- •Раздел I. Схема истории болезни по курсу неврологии
- •Раздел 2 Пример учебной истории болезни
- •История жизни
- •Черепно-мозговые нервы
- •VII пара - лицевой нерв (n. Facialis)
- •VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы (n. Vestibulocochlearis).)
- •XI пара - добавочный нерв (n. Accessorius)
- •XII пара - подъязычный нерв (n. Hypoglossus)
- •Двигательная система
- •Чувствительная сфера
- •Координаторная сфера
- •Вегетативная нервная система
- •Тазовые органы
- •Менингеальные симптомы
- •Исследование речевых функций
- •Психическая сфера
- •Предварительный диагноз
- •План обследования
- •1. Клинический анализ крови 10.03.06
- •2. Биохимический анализ крови 10.03.06
- •3. Клинический анализ мочи 10.03.06
- •5. Рентгенография грудной клетки 14.03.06
- •7. Консультация окулиста 11.03.06
- •Ведущий синдром
- •Топический диагноз
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •Дифференциальная диагностика различных видов онмк
- •XIV. План лечения
- •XVI. Прогноз
- •XVII. Профилактика
- •XVIII. Этапный эпикриз
Клинический диагноз и его обоснование
Ишемический инсульт в системе левой средней мозговой артерии, на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, артериальной гипертензии.
Осложнения основного заболевания: -
Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический и постинфарктный
кардиосклероз. Артериальная гипертензия 3, риск4
Клинический диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больной при поступлении на головную боль, умеренной интенсивности, диффузного характера, нарушение речи в виде трудности выговаривания слов, ощущение "каши во рту", слабость в правых конечностях.
2. Истории развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi) из которой следует, что у больной имеется длительный сосудистый анамнез (страдает артериальной гипертензией в течение 20 лет), перенесла инфаркт миокарда в 1989 году. Настоящее заболевание развилось у больной остро, на фоне подъема АД - у больной нарушилась речь, ослабели правые конечности, что указывает на сосудистый генез заболевания.
3. Данных объективного обследования, выявляющего у больной отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, наличие левополушарной очаговой симптоматики в виде правостороннего гемипареза, анизорефлексии D<S, что может иметь место в первые дни инсульта из-за явления диашиза и не противоречит наличию центрального пареза, присутствию стопных патологических симптомов справа.
4. Данных инструментального обследования: отсутствия смещения срединных структур головного мозга при выполнении ЭХО-ЭГ, что делает менее вероятным предположение о каком-либо объемном процессе (кровоизлиянии, гематоме, опухоли), данных УЗДГ, указывающих на изменение гемодинамических показателей ( снижение скорости кровотока) в системе левой внутренней сонной артерии, данных КТ прямо свидетельствующих в пользу ишемической природы инсульта.
Таким образом, пожилой возраст больной (72 года), длительный предшествующий и осложненный сосудистый анамнез (артериальная гипертензия, перенесенный инфаркт миокарда), острое начало заболевания с умеренно выраженными общемозговыми симптомами (головная боль), отсутствием менингеальных симптомов, преобладание в неврологическом статусе очаговой левополушарной симптоматики, данные произведенных дополнительно инструментальных методов обследования не позволяют усомниться в ишемической природе ОНМК. Предположительный патогенетический вариант ишемического инсульта у данной больной - гемодинамический, возникающий при отсутствии полной окклюзии сосуда, чаще в результате атеросклеротического поражения и гемодинамических нарушениях.
Дифференциальная диагностика различных видов онмк
Дифференциальные критерии |
Геморрагический инсульт |
Ишемическнй инсульт |
||
Кровоизлияние в мозг |
Субарахноидальное кровоизлияние |
Тромбоз сосудов мозга |
Эмболии сосудов мозга |
|
Возраст |
45-60 |
20-40 |
60-70 |
любой при наличии источника эмболии |
Продромальные явления |
Может быть, выраженная головная боль |
Могут быть преходящие сосудистые головные боли |
Часто преходящие очаговые неврологические симптомы |
Нет |
Вид больного |
Гиперемия лица, инъекция склер |
Гиперемия лица, блефароспазм |
Бледность |
Бледность |
Начало болезни |
Внезапное, чаще днем после физического или психо эмоционального напряжения |
Внезапное, часто с ощущением "удара" в голову |
Постепенное, чаще ночью, утром |
Внезапное |
Нарушение сознания |
Часто, быстро развивается до глубокой комы |
Часто, кратковременное |
Постепенное развитие, коррелирует с нарастанием очаговой симптоматики |
Часто в дебюте заболевания или может быстро разиться впоследствии, коррелирует с тяжестью очаговой симптоматики |
Головные боли |
Часто |
Часто |
Редко |
Редко |
Двигательное возбуждение |
Часто |
Часто |
Редко |
Редко |
Рвота |
70-80% |
более 50% |
Редко (2-5%) |
Часто (25-30%) |
Дыхание |
Неритмичное, клокочущее Часто ритм Чейна-Стокса |
Шумное, неритмичное |
Редко нарушено при полушарных очагах |
То же |
Пульс |
напряженный, бради- или тахикардия |
Учащен до - 100 в мин |
Может быть учащен, мягкий |
Зависят от заболевания, часто мерцательная аритмия |
Сердце |
акцент 11 тона на аорте |
Патологические изменения редки |
нередко постинфарктный кардиосклероз, признаки "гипертонического" сердца |
Стеноз, недостаточность митрального клапана; аритмия |
АД |
Артериальная гипертензия |
Чаще повышено |
Нормальное или пониженное |
Нормальное, зависит от патологии сердца |
Параличи, парезы конечностей |
Гемиплегия с гипорефлексией, горметоний |
Могут отсутствовать, часто угнетены коленные рефлексы |
Неравномерный гемипарез, может нарастать |
Неравномерный гемипарез. чаще гемиплегия |
Патологические симптомы |
Чаще двусторонние, более выраженные контрлатерально очагу |
Нередко двусторонние |
Односторонние |
Чаще односторонние |
Темп развития |
Быстрый |
Быстрый |
Постепенный |
Мгновенный |
Судороги |
Нечасто |
.10% |
Редко |
Часто как дебют заболевания |
Менингеальные симптомы |
Часто |
Практически всегда |
Редко |
Легкие |
Плавающий взор |
Часто |
Часто |
Редко |
Редко |
|
|
|
|
|
Ликвор |
Кровянистый, давление повышено |
Кроваво- красный |
Бесцветный, прозрачный, давление нормальное |
То же |
Глазное дно |
Редко кровоизлияния, измененные сосуды |
Часто кровоизлияния |
Склеротические изменения сосудов |
Различные изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты) |
ЭХО-ЭГ |
М-эхо смещено, сигналы от гематомы |
М-Эхо не смещено, признаки гидроцефалии |
М-эхо не смещено в остром периоде |
То же |