Лечение переломов
Различают консервативные и оперативные методы лечения переломов костей. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания.
3.1.Консервативное лечение
Включает закрытую репозицию перелома (при наличии смещения) с последующей фиксацией отломков посредством гипсовых повязок, скелетного вытяжения до формирования костной мозоли.
3.2.Оперативное лечение
Оперативное лечение включает в себя две методики:
- классический остеосинтез (погружной),
- внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (наружный).
Методы оперативного лечения возникли относительно недавно. Так, в России первая операция остеосинтеза была проведена в 1805 году Е. О. Мухиным.
Зачастую переломы губчатых костей не могут быть адекватно восстановлены консервативными методами лечения. Так, например, переломы костей свода черепа требуют проведения металлоостеосинтеза, а переломы верхней или нижней челюсти для адекватного репонирования зачастую нуждаются в аппаратах внешней фиксации.
При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняется открытая одномоментная ручная репозиция. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления отломков, несмотря на сложный характер смещения.
Показания к классическому оперативному лечению
Относительными показаниями к оперативному лечению являются повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты.
К таким повреждениям относятся:
Неудачи в плане закрытой репозиции.
Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плеча или бедра), когда удержать отломки в мышечном массиве крайне сложно.
Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается питание головки бедренной кости.
Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга).
Переломы надколенника со смещением и другие.
Интерпозиция (когда между отломками оказываются мягкие ткани).
Достоинства и недостатки метода.
Бесспорными достоинствами оперативного метода лечения переломов являются идеально точная репозиция отломков и надежная их иммобилизация, позволяющая нагружать конечность намного раньше, чем образуется прочная костная мозоль. Также, нужно помнить, что в некоторых случаях без применения оперативного метода сращения перелома добиться просто невозможно (при интерпозиции мягких тканей, например).
Недостатки метода связаны с его инвазивностью. Это сам риск наркоза и операции, дополнительная травматизация тканей в области перелома, возможность развития инфекции (прежде всего остеомиелита), разрушение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции.
Иммобилизация в основном обеспечивается также во время операции. Отломки соединяются с помощью различных металлических конструкций. При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным (внутрикостным)(рис.104), при расположении конструкций на поверхности кости – экстрамедуллярным (накостным)(рис.103).
Соединение отломков во время оперативного вмешательства металлическими конструкциями дает возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность.
По окончании операции проводится лишь непродолжительная вспомогательная иммобилизация (мягкие повязки, лонгеты).
Для интрамедуллярного остеосинтеза используются металлические спицы, винты стержни различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает очень стабильное положение отломков.
В последнее время широко стали применяться сплавы никеля и титана, обладающие свойством запоминания первоначальной формы, которые называются металлы с памятью.
На современном этапе имплантаты для погружного остеосинтеза изготавливают из биологически и химически инертных материалов — специальных сплавов, содержащих никель, кобальт, хром или титан, не вызывающих развития в тнанях организама металлоза (поглощения клетками организма микрочастиц металла). Имплантаты, изготовленные в соответствии с современными технологиями, в ряде случаев не требуют удаления после консолидации перелома, так как полностью биологически и механически совместимы с тканями организма.
При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломок вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней конструкции специального аппарата.
Более всего распространение получили аппараты типа Илизарова и Гудушаури. При этом, вращая гайки на стяжках между кольцами, можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось отломка (увеличить расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшить по медиальной, например).
Таким образом достигается постепенная аппаратная репозиция отломков и иммобилизация. Кроме того, в процессе лечения на определенных этапах можно делать дозированную компрессию отломков, что ускоряет образование костной мозоли.
Показаниями к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу являются:
сложные переломы длинных трубчатых костей,
явное смещение костных отломков,
ложные суставы трубчатых костей,
переломы с замедленной консолидацией,
переломы, осложненные инфекцией,
необходимость удлинения костей и другие.
Как видно из представленных показаний к применению, внеочаговый компрессионный остеосинтез применяется при достаточно сложных переломах.
Это определяется следующими преимуществами метода:
Воздействие на кость вне зоны повреждения.
Точное сопоставление отломков с возможностью первичного заживления и укорочение сроков лечения.
Функциональность - возможность полного движения в суставах, ранней нагрузки на конечность.
Возможность удлинения конечности.
Возможность лечения ложных суставов компрессией.
Больные с аппаратами достаточно мобильны, часть лечения может проходить в амбулаторных условиях.
Повторные операции
Обычно повторные операции производят через 8-12 месяцев. У пожилых людей при высокой степени операционного риска от повторных вмешательств как правило отказываются. При эпифизарных внутрисуставных переломах для сохранения функции конечности в последние десятилетия широкое распространение получил метод эндопротезирования суставов.
Это в первую очередь касается медиальных переломов шейки бедра у пожилых людей. Здесь первостепенное значение имеет ранняя активизация пациента, являющаяся средством профилактики пролежней, гипостатических пневмоний, тромбозов и эмболии.
Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет активизировать таких больных практически сразу после операции и через 3-4 недели нагружать конечность. Это по существу спасает их от смерти в результате описанных выше осложнений.
Недостатки остеосинтеза
Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены его сложностью и инвазивностью, степень которой, правда, существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе.
К основным недостаткам метода относятся:
Сложность аппаратов и операции.
Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.
Возможность развития инфекции (спицевой остеомиелит).
Таким образом, все приведенные способы лечения переломов в известной степени имеют свои определенные показания. В случае невозможности применить один метод его можно заменить другим.