Акушерское пособие при головном предлежании.

С момента врезывания головки плода всё должно быть готово к приёму родов: кровать Рахманова застилается из акушерского комплекта: большой защитной простынёй окрашенной стороной под роженицу и на неё адсорбирующую подстилку для впитывания околоплодных вод и крови.

Кровать А.Н. Рахманова отличается от обычной тем, что:

-она выше (удобно оказывать акушерскую помощь во втором и третьем периодах родов)

-состоит из двух смещающихся половин. Ножной конец кровати можно вдвинуть под головной; при этом таз роженицы располагается на краю головного конца кровати (так называемая поперечная кровать), ноги роженицы согнутые в тазобедренных и коленных суставах, упираются в специальные полукольца кровати. Наружные половые органы доступны для оказания акушерских пособий. Держится она за специальные приспособления или за края кровати, так ей удобно регулировать потуги. Высоту изголовья кровати можно изменять.

Матрац родильной кровати тоже состоит из двух половин (подушки - польстеры), которые обшиты клеёнкой. При ведении второго и третьего периодов подушка с ножного конца кровати удаляется, что создаёт удобства для действий акушерки, принимающей роды.

Комплект акушерский – одноразовый, стерильный состоит из:

- двух больших защитных простыней (140x80 cм)

-двух малых защитных простыней (70x80 см)

-одной подстилки адсорбирующей (60x60 см).

Малые защитные простыни используют для защиты промежности и для переноса ребёнка к месту его обработки. Вторую большую защитную простыню расстилают на каталку для перевода после родов в послеродовое отделение.

У первородящих врезывание головки продолжается 10-20 мин, у повторнородящих – меньше. Во время прорезывания головки приступают к акушерскому пособию – приёму родов. Помощь необходима, т.к. при прорезывании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала. Вследствие этого у роженицы могут быть разрывы промежности, а у плода - нарушение мозгового кровообращения. Правильно оказанное пособие значительно снижает возможность этих осложнений.

Акушерское пособие при головном предлежании слагается из манипуляций, совершаемых в определённой последовательности.

Первый момент – профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32 см) вместо прямого размера (35 см), как это бывает при разогнутой головке. При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы промежности.

Для восприпятствия преждевременному разгибанию головки, акушерка кладёт левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четырех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно задерживая её разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.

Эти манипуляции следует строго выполнять ладонной поверхностью пальцев руки, а не кончиками пальцев, так как давление последних может повредить головку. Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точки фиксации.

Второй момент – - уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необходимо уменьшить силу циркуляторно давящих на неё мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет «заимствования» из области половых губ. Это достигается следующим образом. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом её напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; В них остается нормальным кровообращение, что повышает их сопротивляемость разрывам.

Третий момент выведение головки из половой щели вне потуг. В паузах между потугами устраняют растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца, производят так называемый «заём тканей». Для этого в паузах между потугами ткань из области клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка; кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняется её избыточное растяжение. Как только начинается новая потуга, «заём тканей» прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевременное разгибание головки плода.

Как только начинается новая потуга, то растяжение вульвы прекращают и опять предотвращают преждевременное разгибание головки левой рукой, как это было описано в первом моменте.

Эти две манипуляции повторяют до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдёт под лобковую дугу и не образуется соответствующая точка фиксации.

Четвёртый момент – регулирование потуг. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки желательно продолжить в начале следующей потуги. Для этого роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время задерживается продвижение головки. После окончания паузы, в начале потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая её. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая её вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса, захватив обеими руками плечевой пояс и туловище приподнимают кверху, соответственно проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода.

Третий период – последовый. Это время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 минут.

В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено на уровне пупка. Появляющиеся вскоре выраженные сокращения матки называются последовыми схватками. Начиная с первой последовой схватки, отделяется плацента. Отделение плаценты происходит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте её прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка).

Плацента не способна сокращаться в отличии от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведёт к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-плацентарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращение матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей её вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки называется вариантом выделения последа по Шультце.

Реже наблюдается краевое отделение плаценты, которое называется выделением последа по Дункану. Отделение плаценты начинается не с центра, а с краю. Поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз и, отслаивая на своём пути оболочки, не образует при этом ретроплацентарную гематому. Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой схваткой происходит отслойка всё новых и новых её участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, один из краёв которой свисает в полость матки. Отслоившаяся плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде, с обращённой наружу материнской поверхностью.

Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количество теряемой крови обычно не превышает 0,5 % массы тела роженицы.