10.9. Дифференциальный диагноз

</font></b></p>

При дифференциальной диагностике рака молочной железы от других заболеваний определяющее значение играет цитологическое исследование пунктата из уплотнения и выделений из соска. Рак молочной железы необходимо дифференцировать от доброкачественных новообразований молочной железы (различных узловых форм мастопатий, фиброаденом, липом, лимфогранулем, галактоцелле, ангиомотозных опухолей, сарком). Необходимо проводить комплексное обследование и на основе данных клиники, маммографии, ультразвуковой диагностики, цитологии проводить дифференциацию этих заболеваний. Необходимо дифференцировать маститоподобные формы рака, отечно-инфильтративную форму рака молочной железы и острый мастит. Мастит имеет острое и короткое начало, сопровождается болями и поддается противовоспалительному лечению, чаще встречается у молодых женщин и бывает связан с лактацией.

<p align="left"><b><font size=4>

10.10. Обследование больных

</font></b></p>

<br> Важным методом диагностики рака молочной железы является объективное обследование. Диагностика должна быть комплексной, включающей несколько методов исследования.

При подозрении на рак основными методами являются:

<ol>

<li> Клинический – осмотр, пальпация;</li>

<li> Рентгенологический – безконтрастная маммография, дуктография (галактография), чрезгрудинная флебография, пневмоцистография, компьютерная томография; </li>

<li> Морфологический – цитологическая (пункционная, трепанбиопсия), экспресс биопсия при секторальной резекции; </li>

<li> Ультразвуковой. </li>

</ol>

<p align="left"><b><font size=3>

10.10.1. Методика пальпации молочных желез и лимфатических узлов

</font></b></p>

<br> <b> Пальпация </b> является доступным, наиболее простым методом диагностики рака молочной железы (<a name="#img009"> <a href="img009.html"> рис.10.9 </a> </a>).

<br><br> Пальпацию молочных желез необходимо проводить в вертикальном и горизонтальном положении больной, раздетой до пояса. Пальпацию молочных желез проводят поверхностную и глубокую, в направлении от соска к периферии по всем квадрантам молочной железы. Пальпацией определяют локализацию опухоли, ее размеры, границы, отношение к окружающим тканям. Узловые формы рака пальпируются как плотные образования, твердость их уменьшается от центра к периферии. Опухоли нередко связанны с подкожной клетчаткой и кожей, реже с подлежащей мышечной фасцией и грудной стенкой, поэтому плохо смещаются при пальпации. При осмотре можно заметить изменениями со стороны кожи молочной железы в виде утолщения, отека, изменения сосудистого рисунка, покраснения, гиперемии, эти признаки могут быть присущи отечным, диффузным формам РМЖ. Лимфатические узлы с метастазами при пальпации плотные, порой увеличенные в размере, при прорастании опухолью капсулы узлы становятся малоподвижными, иногда сливаются в конгломерат.

<p align="left"><b><font size=3>

10.10.2. Методы специального исследования

</font></b></p>

<br> <b> Маммография </b> обладает высокой диагностической достоверностью при раке молочной железы, достигающей 83-95% (В.П. Демидов, 2000). Обычно производят исследование молочной железы в двух взаимно перпендикулярных, стандартных проекциях - прямой и боковой. Маммографию следует проводить с помощью специальных рентгеновских аппаратов – маммографов. В работах Л.Д. Линденбратена (1965, 1997), А.П. Баженовой (1985), В.П. Демидова (2000) описаны рентгенологические признаки рака молочной железы. При рентгенодиагностике опухолевой патологии молочной железы различают первичные и вторичные признаки злокачественности. Первичным признаком рака является наличие опухолевидной тени и микрокальцинатов, тень опухоли может иметь неправильную форму - звездчатую или амебовидную, с неровными, нечеткими контурами, характерной радиарной тяжистостью (<a name="#img010"> <a href="img010.html"> рис.10.10 </a> </a>). Часто опухолевый узел сопровождается "дорожкой" к соску и втяжением последнего, утолщением кожи железы, иногда ее втяжением. Одним из наиболее достоверных и ранних рентгенологических признаков рака молочной железы является наличие микрообызвествлений, являющихся отражением отложения солей в стенке протока. Симптомы со стороны кожи, соска, окружающих опухоль тканей, усиленную васкуляризацию относят к вторичным (косвенным) рентгенологическим признакам рака молочной железы.

<br><br> <b> Дуктография </b> осуществляется введением контрастного вещества в молочные протоки, а затем проведением маммографии. Дуктографию проводят при секретирующей и кровоточащей молочной железе, она помогает проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными новообразованиями и раком молочной железы.

<br><br> <b> Ультразвуковая (эхографическая) диагностика </b> рака молочной железы показана у женщин молодого возраста до 35-40 лет, у которых рентгенологическая диагностика затруднена из-за плотного однородного фона железы, наблюдаемого у 57% больных (В.П. Демидов, 2000). Метод неинвазивный, не требующий больших материальных затрат, имеющий большую пропускную способность, не имеющий противопоказаний, что позволяет использовать его в качестве скринингового. Ультразвуковое исследование используется чаще всего для дифференцирования солидных и кистозных образований и реже для первичной диагностики рака молочной железы, хотя по данным литературы, с помощью ультразвукового исследования удается выявить рак молочной железы в 65-92% случаев.

<br><br> При любом подозрении на злокачественный процесс в молочной железе необходимо всем больным проводить <b> пункционную биопсию, </b> взятие мазков и затем <b> цитологическое исследование пунктата </b> из опухоли или выделений из соска. Верификация рака является необходимым этапом установления диагноза рака. Достоверность цитологического метода исследования при раке молочной железы составляет 80-96%.

<br><br> <b> Комплексная диагностика – </b> сочетание клинического, маммографического, цитологического, ультразвуковой методов диагностики – дает наиболее высокий процент правильных заключений. Суммарно по всем стадиям заболевания клиническое исследование дает 88% правильных ответов, рентгенологическое - 79%, цитологическое - 90%, а комплексное - 95%. При неэффективности этих методов может быть произведена биопсия опухоли или секторальная резекция с экспресс-биопсией. Только морфологическое исследование позволяет определять тактику лечения.

<br><br> Мы приводим федеральные стандарты обследования при подозрении на рак молочной железы. (Стандартные алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований. Москва, 2003).

C50.00. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

<br> <br>C50.00.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий)

<br> <br>C50.00.1.1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

<br> <br>C50.00.1.1.1. Врачебный осмотр

<br> <br>C50.00.1.1.2. Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки

<br> <br>C50.00.1.1.3. Маммография (при возрасте женщины более 35 лет)

<br> <br>C50.00.1.1.4. Ультразвуковое исследование молочной железы (при возрасте женщины 35 лет и моложе) и зон регионарного метастазирования

<br> <br>C50.00.1.1.5. Взятие выделений из соска для цитологического исследования

<br> <br>C50.00.1.1.6. Пункция опухолевого образования

<br> <br>C50.00.1.1.7. Радионуклидное исследование скелета

<br> <br>C50.00.1.1.8. Ультразвуковое исследование печение

<br> <br>C50.00.1.1.9. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

<br> <br>C50.00.1.1.10. ЭКГ стандартная

<br> <br>C50.00.1.1.11. Консультация анестезиолога

<br> <br>C50.00.1.1.12. Консультация гинеколога

<br> <br>C50.00.1.1.14. Консультация заведующего отделением

<br> <br>C50.00.1.1.15. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта

<br> <br>С50.00.1.1.16. Врачебный осмотр в приемном отделении

<br> <br>(в случае госпитализации)

<br> <br>C50.00.1.2. ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

<br> <br>C50.00.1.2.1. Пункция лимфатического узла

<br> <br>C50.00.1.2.2. Трепанобиопсия молочной железы

<br> <br>C50.00.1.2.3. Бесконтрастная аксиллография

<br> <br>C50.00.1.2.4. Рентгенография костей

<br> <br>C50.00.1.2.5. Ультразвуковое исследование органов малого таза

<br> <br>C50.00.1.2.6. Дуктолактография

<br> <br>C50.00.2.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

<br> <br>Примечание - исследования, упомянутые в п.п. C50.00.1.3.1., C50.00.1.3.2., C50.00.1.3.3., C50.00.1.3.4., C50.00.1.3.5., выполняют до начала обследования

<br> <br>C50.00.1.3.1. Исследование крови на резус-фактор

<br> <br>C50.00.1.3.2. Исследование крови на австралийский антиген

<br> <br>C50.00.1.3.3. Определение группы крови

<br> <br>C50.00.1.3.4. Реакция Вассермана

<br> <br>C50.00.1.3.5. Определение антител к ВИЧ

<br> <br>C50.00.1.3.6.1. Анализ крови общий (3 раза - до операции, на 2-й день после операции, за 2 дня до выписки)

<br> <br>C50.00.1.3.6.2. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю

<br> <br>на протяжении курса лечения

<br> <br>C50.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий (3 раза - до операции, на 2-й день после операции, за 2 дня до выписки)

<br> <br>C50.00.1.3.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

<br> <br>C50.00.1.3.8. Анализ крови биохимический (2 раза: до операции, после операции)

<br> <br>C50.00.1.3.9. Биохимическая коагулография

<br> <br>C50.00.1.3.10. Цитологическое исследование пунктата опухоли молочной железы и другого цитологического материала (плановое)

<br> <br>C50.00.1.3.11. Цитологическое исследование (интраоперационное) удаленного при операции материала (по показаниям)

<br> <br>C50.00.1.3.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов

<br> <br>C50.00.1.3.13. Цитологическое исследование отделяемого из сосков

<br> <br>C50.00.1.3.14. Изготовление и исследование патоморфологического препарата (срочное)

<br> <br>C50.00.1.3.15. Полное изготовление и исследование патоморфологического препарата (плановое)

<br> <br>C50.00.1.3.16. Консультация, пересмотр стекол патоморфологических препаратов

<br> <br>C50.00.1.3.17. Определение гормональных рецепторов в удаленной опухоли

<p align="left"><b><font size=4>