10.6. Пути метастазирования

</font></b></p>

<br> При раке молочной железы метастазирование происходит по молочным ходам железы; по лимфатическим щелям, капиллярам и сосудам; по кровеносным сосудам. В зависимости от пути метастазирование происходит в разные ткани и органы.

<br><br> <b> Метастазирование при раке молочной железы: </b>

<ol>

<li> Регионарное (лимфогенное в лимфатические узлы): </li>

<ol>

<li> Подмышечные;</li>

<li> Подлопаточные;</li>

<li> Подключичные;</li>

<li> Надключичные;</li>

<li> Парастернальные.</li>

</ol>

<li> 2. Отдаленное (лимфогематогенное): </li>

<li> Контрлатеральные подмышечные лимфоузлы;</li>

<li> Контрлатеральные надключичные лимфоузлы;</li>

<li> Мягкие ткани, кожу;</li>

<li> Печень;</li>

<li> Легкие;</li>

<li> Кости: тела позвонков, тазовые, бедренные и др.;</li>

<li> Плевру;</li>

<li> Яичники;</li>

<li> Головной мозг и др. органы.</li>

</ol>

<br><br> Лимфогенное метастазирование рака может происходить в различных направлениях (<a name="#img003"> <a href="img003.html"> рис.10.3 </a> </a> ):

<ul>

<li> пекторальный путь (60-70%) – к парамаммарным лимфатическим узлам и далее подмышечным; </li>

<li> подключичный путь (20-30%) – к подключичным лимфатическим узлам; </li>

<li> парастернальный путь (10%) – к парастернальным узлам; </li>

<li> перекрестный путь (5%) – в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в другую молочную железу; </li>

<li> позадигрудинный путь (2%) – к медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные; </li>

<li> транспекторальный путь (редко) – к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам; </li>

<li> лимфоотток по лимфатическим путям Герота (встречается редко) – к эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости; </li>

<li> внутрикожный путь (редко) - по брюшной стенке к паховым лимфатическим узлам. </li>

</ul>

<br><br> Наиболее часто при раке молочной железы отдаленные метастазы гематогенным путем поражают кости, легкие, печень, кожу. Метастазы рака в легкие бывают в виде одиночных или множественных узлов. По данным Демидова В.П. (2000) метастатическое поражение костей при раке молочной железы выявляется при первичном лечении больных в 1,3-6%, а на аутопсии обнаруживаются в 44-70% наблюдений; а частота метастазов рака в печень, выявленных скинированием до радикального лечения составляет около 1,5%, а на аутопсии от 35 до 67%.

<p align="left"><b><font size=4>

10.7. Деление на стадии

</font></b></p>

<br> Классификация рака молочной железы по распространенности процесса способствует составлению индивидуального рационального плана лечения, выбора комплекса методов лечения и оценки отдаленных результатов.

<br><br> <b> Отечественная клинико-морфологическая классификация по стадиям (1985) </b>

<ul>

<li> <b> I стадия </b> - опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют. </li> <br> <br>

<li> <b> IIa стадия – </b> опухоль от 2 до 5 см в диаметре, не прорастает окружающую ткань или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая жировую клетчатку и спаянная с кожей (симптом морщинистости, "площадки"). Регионарные метастазы отсутствуют. </li> <br> <br>

<li> <b> IIб стадия – </b> опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) метастазами на стороне поражения, смещаемыми подмышечными и (или) параcтернальными. </li> <br> <br>

<li> <b> IIIа стадия – </b> опухоль более 5 см в диаметре, не прорастает окружающую ткань или опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (симптом умбиликации, "лимонной корки" ограниченный отек, возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регионарные метастазы отсутствуют. </li> <br> <br>

<li> <b> IIIб стадия – </b> опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных, подлопаточных, подключичных, парастернальных узлах на стороне поражения; опухоль той же или меньшей степени распространения с метастазами в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения. Метастазы в надключичной области могут сочетаться с другими метастазами. </li> <br> <br>

<li> <b> IVа стадия – </b> местно-распространенная опухоль с наличием диссеминации по коже (сателлиты) или обширным изъязвлением, или фиксированная к грудной клетке, или тотальным отеком молочной железы. Все острые формы рака молочной железы, рожеподобные, маститоподобные, панцирные. Регионарные метастазы не определяются. </li> <br> <br>

<li> <b> IVб стадия – </b> опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с одиночными ограниченно смещаемыми или множественно смещаемыми надключичными (или несмещаемыми) регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами, в том числе лимфогенными контрлатеральными. </li>

</ul>

<br><br> С 1953г. разрабатывается Международная классификация злокачественных опухолей по системе ТNM, последняя версия вышла в 1997 году.

<br><br> <b> Международная классификация по системе TNM (1997)</b>

<ul>

<li> Т - Первичная опухоль: </li>

<ul>

<li> TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли; </li>

<li> T0 – первичная опухоль не определяется; </li>

<li> Tis – преинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома in situ, или болезнь Педжета без наличия опухолевого узла; <br> Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по ее размерам. </li>

<li> Т1 – Опухоль до 2 см в наибольшем измерении: </li>

<ul>

<li> Тmic (микроинвазия) – до 0,1 см в наибольшем измерении </li>

<li> T1a – до 0,5 см в наибольшем измерении, </li>

<li> T1b – до 1 см в наибольшем измерении, </li>

<li> T1c – до 2 см в наибольшем измерении, </li>

</ul>

<li> T2 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении, </li>

<li> T3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении, </li>

<li> T4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. <br> Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мыщцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц. </li>

<ul>

<li> Т4а – распространение на грудную стенку; </li>

<li> Т4b – отек (включая «лимонную корочку») или сателлиты в коже железы; или изъязвление кожи молочной железы, </li>

<li> T4c – признаки, перечисленные в 4а и 4b; </li>

<li> T4d – воспалительная форма рака; </li>

</ul>

</ul>

<li> N – Регионарные лимфатические узлы: </li>

<ul>

<li> NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов; </li>

<li> N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; </li>

<li> N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения; </li>

<li> N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах (е), фиксированных друг с другом или с другими структурами, на стороне поражения;</li>

<li> N3 – метастазы во внутренних лимфатических узлах (е) молочной железы на стороне поражения. </li>

</ul>

<li> М – Отдаленные метастазы: </li>

<ul>

<li> МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; </li>

<li> М0 – нет признаков отдаленных метастазов; </li>

<li> М1 – имеются отдаленные метастазы. </li>

<br> Категории М1 и pM1 могут быть дополнены в зависимости от локализации отдаленных метастазов:Легкое PUL; Костный мозг MAR; Кости OSS; Плевра PLE; Печень HEP; Брюшина PER; Головной мозг BRA; Надпочечник ADR; Лимфатические узлы LYM; Кожа SKI;Другие OTH

</ul>

</ul>

<br><br> <b> TNM – Патологическая классификация </b>

<ul>

<li> pT- Первичная опухоль </li>

Патологическая классификация требует исследования первичной опухоли, по краю произведенной резекции не должно быть опухолевой ткани. Если по краю резекции имеется лишь микроскопическое распространение опухолевой ткани, то случай может классифицироваться как pT. pT – категория соответствует Т-категориям. <br><br>

<li> pN – Регионарные лимфатические узлы. </li>

Для определения патологической классификации необходимо иссечение и исследование хотя бы нижних подмышечных лимфатических узлов (уровень 1). В подобном эксцизионном материале должно содержаться не менее 6 лимфатических узлов.

<ul>

<li> pNX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (узлы не удалены для исследования); lli

<li> pN0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; </li>

<li> pN1 – выявлены метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения; </li>

<ul>

<li> pN1a – только микрометастазы (не более 0,2 см); </li>

<li> pN1b – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах более 0,2 см; </li>

<ul>

<li> pN1b1 – метастазы до 2 см в наибольшем измерении в 1-3 лимфатических узлах; </li>

<li> pN1b2 - метастазы до 2 см в наибольшем измерении в 4 и более лимфатических узлах; </li>

<li> pN1b3 – метастазы до 2 см в наибольшем измерении, прорастающие капсулу лимфатического узла; </li>

<li> pNb4 – метастазы в лимфатических узлах более 2 см в наибольшем измерении; </li>

</ul>

</ul>

<li> pN2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные друг с другом или другими структурами; </li>

<li> pN3 – метастазы во внутренних лимфатических узлах (е) молочной железы; </li>

</ul>

<li> pМ – Отдаленные метастазы </li>

pМ – категории соответствуют М-категориям.

<li> G – Гистопатологическая дифференцировка </li>

<ul>

<li> GX – степень дифференцировки не может быть устиановлена;</li>

<li> G1 – высокая степень дифференцировки;</li>

<li> G2 – средняя степень дифференцировки;</li>

<li> G3 – низкая степень дифференцировки;</li>

<li> G4 – недифференцированные опухоли.</li>

</ul>

<li> R – Классификация </li>

Наличие или отсутствие резидуальных опухолей после лечения обозначается символом R:

<ul>

RX – недостаточно данных для определения резидуальной опухоли; </li>

<li> R0 – резидуальная опухоль отсутствует;</li>

<li> R1 – резидуальная опухоль определяется микроскопически;</li>

<li> R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.</li>

</ul>

</ul>

<br><br> <b> Группировка по стадиям </b>

<table width=”100%” border=”1”>

<tbody>

<tr>

<th> Стадия </th>

<th> T </th>

<th> N </th>

<th> M </th>

</tr>

<tr>

<td> Стадия 0 </td>

<td> Tis </td>

<td> N0 </td>

<td> M0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Стадия I </td>

<td> T1 ¹ </td>

<td> N0 </td>

<td> M0 </td>

</tr>

<tr>

<td rowspan="3"> Стадия IIa </td>

<td> Т0 </td>

<td> N1 </td>

<td> M0 </td>

</tr>

<tr>

<td> T1 ¹ </td>

<td> N1 ² </td>

<td> M0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Т2 </td>

<td> N0 </td>

<td> M0 </td>

</tr>

<tr>

<td rowspan="2"> Стадия IIb </td>

<td> Т2 </td>

<td> N1 </td>

<td> M0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Т3 </td>

<td> N0 </td>

<td> M0 </td>

</tr>

<tr>

<td rowspan="4"> Стадия IIIa </td>

<td> T0 </td>

<td> N2 </td>

<td> M0 </td>

</tr>

<tr>

<td> T1 ¹ </td>

<td> N2 </td>

<td> M0 </td>

</tr>

<tr>

<td> T2 </td>

<td> N2 </td>

<td> M0 </td>

</tr>

<tr>

<td> T3 </td>

<td> N1, N2 </td>

<td> M0 </td>

</tr>

<tr>

<td rowspan="2"> Стадия IIIв </td>

<td> Т4 </td>

<td> Любая N </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Любая Т </td>

<td> N3 </td>

<td> M0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Cтадия IV </td>

<td> Любая Т </td>

<td> Любая N </td>

<td> M1 </td>

</tr>

</tbody>

</table>

<br> Примечание. ¹ Т1 включает Т1 mis., ² Прогноз больных с pN1a аналогичен прогнозу больных с pN0.

<p align="left"><b><font size=4>