10.13.6. Показания к комбинированному и комплексному лечению

</font></b></p>

<br> Многообразие характеристик опухоли молочной железы, факторов прогноза, широкое метастазирование по кровеносной и лимфатической системам явилось основанием для развития комплексных методов лечения, при которых хирургическое вмешательство дополняется лучевым, гормональным и лекарственным воздействием.

<br> <br> При начальных формах РМЖ может быть применено одно хирургическое лечение - модифицированная мастэктомия по Маддену или радикальная резекция (она должна быть дополнена послеоперационной лучевой терапией на оставшуюся часть молочной железы). При неблагоприятных факторах прогноза лечение может быть дополнено химиотерапией.

<br><br> Ниже приведены федеральные стандарты лечения рака молочной железы I и IIa стадии в сокращенном варианте (Стандартные алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований. Москва, 2003).

<br><br> C50.01. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ I СТАДИИ (T1 N0 M0)

<br><br> C50.01.01.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

<br><br> C50.01.01.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

<br><br> Примечание:

<br><br> - проводят при наличии неблагоприятных клинико- морфологических факторов

<br><br> - лучевой, химиотерапевтический и гормонотерапевтический компоненты выполняют по показаниям

<br><br> C50.02.21.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IIа СТАДИИ (T0N1M0, T1N1M0)

<br><br> C50.02.21.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (операция и лучевая терапия или операция и химиотерапия)

<br><br> C50.02.21.2.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (операция, лучевая терапия и химиотерапия)

<br><br> Лечение рака молочной железы I и IIa стадии можно представить в виде схемы (<a name="#img014"> <a href="img014.html"> рис.10.14 </a> </a>).

<br><br> Лечение больных РМЖ IIб и IIIа стадией рака представляет собой сложную задачу, требующей дальнейшего изучения. Приводим федеральные стандарты лечения больных раком молочной железы IIб и IIIа стадии (Стандартные алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований. Москва, 2003).

C50.02.12.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IIb СТАДИИ (T2 N1 M0)

<br> <br>C50.02.12.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (операция и лучевая терапия, операция и химиотерапия)

<br> <br>C50.02.12.2.2.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

<br> <br>C50.02.12.2.2.1.1. Мастэктомия по Пирогову

<br> <br>C50.02.12.2.2.1.2. Мастэктомия по Маддену

<br> <br>C50.02.12.2.2.1.3. Мастэктомия по Пейти

<br> <br>C50.02.12.2.2.2. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ

<br> <br>C50.02.12.2.2.2.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

<br> <br>C50.02.12.2.2.2.1.1. Облучение молочной железы: РОД 5 Гр, 5 фракций до СОД 25 Гр (экв. 40 Гр). Облучение подключично-подмышечной зоны: РОД 4 Гр, 6 фракций до СОД 24 Гр (экв. 35 Гр).

<br> <br>Операцию выполняют в ближайшие 3 дня

<br> <br>C50.02.12.2.2.2.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

<br> <br>C50.02.12.2.2.2.2.1. Послеоперационная лучевая терапия при условии проведения предоперацион­ной лучевой терапии

<br> <br>C50.02.12.2.2.2.2.1.1. Облучение парастернальной и надключичной зон: РОД 2,5 Гр, 16 фракций до СОД 40 Гр (экв. 46 Гр)

<br> <br>C50.02.12.2.2.2.2.1.2. Облучение грудной стенки (при наличии факторов риска): РОД 2,5 Гр до 50 Гр с учетом предоперационной лучевой терапии. Подсчет дозы с учетом ВДФ

<br> <br>C50.02.12.2.2.2.2.1.3. Облучение при полном замещении лимфа-тического узла опухолью, проращении его капсулы, опухолевом росте в жировой клетчатке подключичной и (или) подмышечной зон: доведение дозы на подключично-подмышечную зону до 48-50 Гр с учетом дозы от предоперационного облучения и ВДФ

<br> <br>C50.02.12.2.2.2.2.2. Послеоперационная лучевая терапия при отсутствии предоперационной лучевой терапии

<br> <br>C50.02.12.2.2.2.2.2.1. Облучение зон регионарного метастази­рования: РОД 2,5 Гр, СОД 40 Гр (экв. 46 Гр), 16 фракций (22 дня)

<br> <br>C50.02.12.2.2.2.2.2.2. Облучение грудной стенки РОД 2,5, СОД 35-37,5 Гр (экв.40-43 Гр), 14-15 фракций (18-20 дней)

<br> <br>C50.02.12.2.2.2.2.2.3. Облучение при полном замещении лимфа-тического узла опухолью, проращении его капсулы, опухолевом росте в жировой клетчатке подключичной и (или) подмышечной зон: - облучение подключично-подмышечной зоны: РОД 2,5 Гр до СОД 42,5-45 Гр (экв.48-50 Гр)

<br> <br>C50.02.12.2.2.3. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

<br> <br>C50.02.12.2.2.3.1. Послеоперационная химиотерапия (при наличии неблагоприятных клинико-морфологических факторов) проводят через 2 недели после операции

<br> <br>Примечание - выполняют 6 курсов химиотерапии с интервалом 4 недели

<br> <br>C50.02.12.2.2.3.1.1. Схема лечения CMF

<br> <br>C50.02.12.2.2.3.1.2. Схема лечения CAF

<br> <br>C50.02.12.2.2.4. ГОРМОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ Примечание - проводят при менопаузе более 3 лет

<br> <br>C50.02.12.2.2.4.1. Тамоксифен 20 мг внутрь ежедневно в течение до 2 лет (аналоги - нольвадекс, зитазониум)

<br> <br>C50.02.12.2.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (операция, лучевая терапия и химиотерапия)

<br> <br>C50.02.12.3.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

<br> <br>C50.02.12.2.3.1.1. Мастэктомия по Пирогову

<br> <br>C50.02.12.2.3.1.2. Мастэктомия по Маддену

<br> <br>C50.02.12.2.3.1.3. Мастэктомия по Пэйти

<br> <br> C50.02.12.2.3.2. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ

<br> <br>C50.02.12.2.3.2.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

<br> <br>C50.02.12.2.3.2.1.1. Облучение молочной железы: РОД 5 Гр, 5 фракций до СОД 25 Гр (экв. 40 Гр)

<br> <br>C50.02.12.2.3.2.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

<br> <br>C50.02.12.2.3.2.2.1. Послеоперационная лучевая терапия при условии проведения предоперацион­ной лучевой терапии

<br> <br>C50.02.12.2.3.2.2.1.1. Облучение парастернальной и надключичной зон: РОД 2,5 Гр, 16 фракций до СОД 40 Гр (экв. 46 ) Гр,

<br> <br>C50.02.12.2.3.2.2.1.2. Облучение грудной стенки (при наличии факторов риска): РОД 2,5 Гр до СОД 50 Гр с учетом предоперационной лучевой терапии.

<br> <br>Подсчет дозы с учетом ВДФ

<br> <br>C50.02.12.2.3.2.2.3. Облучение при полном замещении лимфа-тического узла опухолью, проращении его капсулы, опухолевом росте в жировой клетчатке подключичной и (или) подмышечной зон: доведение дозы на подключично-подмышечную зону до 48-50 Гр с учетом дозы от предоперационного облучения и ВДФ

<br> <br>C50.02.12.2.3.2.2.2. Послеоперационная лучевая терапия при отсутствии предоперационной лучевой терапии

<br> <br>C50.02.12.2.3.2.2.2.1. Облучение зон регионарного метастази-рования: РОД 2,5 Гр, СОД 40 Гр (экв. 46 Гр), 16 фракций (22 дня).

<br> <br>C50.02.12.2.3.2.2.2.2. Облучение грудной стенки: РОД 2,5, СОД 35-37,5 Гр (экв.40-43 Гр), 14-15 фракций (18-20 дней).

<br> <br>C50.02.12.2.3.2.2.2.3. Облучение при полном замещении лимфа-тического узла опухолью, проращении его капсулы, опухолевом росте в жировой клетчатке подключичной и (или) подмышечной зон: облучение подключично-подмышечной зоны: РОД 2,5 Гр до СОД 42,5-45 Гр (экв.48-50 Гр)

<br> <br>C50.02.12.2.3.3. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

<br> <br>- представленные схемы химиотерапии – альтернативны

<br> <br>C50.02.12.2.3.3.1. Химиотерапия в предоперационном плане

<br> <br>Примечание - выполняют 2 курса химиотерапии с интервалом 2 недели

<br> <br>C50.02.12.2.3.3.1.1. Схема лечения CMF

<br> <br>C50.02.12.2.3.3.1.2. Схема лечения CAF

<br> <br>C50.02.12.2.3.3.2. Химиотерапия в послеоперационном плане

<br> <br>Примечание - возможные варианты:

<br> <br>- химиотерапию начинают через 2 недели после послеоперационной лучевой терапии

<br> <br>- возможно выполнение химиотерапии од-новременно с лучевой терапией

<br> <br>- выполняют 4 курса химиотерапии с

<br> <br>интервалом 4 недели

<br> <br>C50.02.12.2.3.3.2.1. Схема лечения CMF

<br> <br>C50.02.12.2.3.3.2.2. Схема лечения CAF

<br> <br>C50.02.12.2.3.4. ГОРМОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

<br> <br>Примечание - проводят по показаниям

<br> <br>C50.02.12.2.3.4.1. Тамоксифен 20 мг внутрь ежедневно в течение до 2 лет (аналоги - нольвадекс, зитазониум). Сустанон 250 мг 1 раз в месяц в течение до 2 лет (аналоги -пролотестон, омнандрен)

<br> <br>C50.02.22.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IIб СТАДИИ T3 N0 M0

<br> <br>C50.02.22.2.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (операция, лучевая терапия и химиотерапия)

<br> <br>C50.03.01.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IIIа СТАДИИ T0-3 N2 MO

<br> <br>C50.03.01.2.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

<br> <br>Примечание - возможные варианты:

<br> <br>1 вариант - предоперационная лучевая терапия, операция, послеоперационная лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия

<br> <br>2 вариант - предоперационная химиотерапия, операция, послеоперационная лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия

<br> <br>3 вариант - предоперационная химиотерапия, предоперационная лучевая терапия, операция, послеоперационная лучевая терапия, после-операционная химио-гормонотерапия

<br> <br>Больным с IIб и IIIа стадией рака проводят комбинированное лечение: предоперационную лучевую терапию укрупненными фракциями, радикальную мастэктомию и послеоперационную дистанционную гамматерапию на зоны регионарного лимфооттока. Лучевая терапия может быть заменена или дополнена химиотерапией (<a name="#img015"> <a href="img015.html"> рис.10.15 </a> </a> ).

<br><br> Лечение больных РМЖ IIIб стадии представляет определенные трудности в связи с агрессивностью течения, запущенностью процесса.

<br><br> Ниже приводим федеральные стандарты лечения при IIIб стадии (Стандартные алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований. Москва, 2003)

C50.03.02.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

<br> <br>IIIб СТАДИИ T4 N любая M0

<br> <br>C50.03.02.2.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

<br> <br>Примечание - последовательность компонентов лечения: химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия, при положительном эффекте – операция

<br> <br>C50.03.02.2.3.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ Примечание - операции, выполняют при эффективном химиогормонолучевом лечении

<br> <br>C50.03.02.2.3.1.1. Мастэктомия по Пейти

<br> <br>C50.03.02.2.3.1.2. Мастэктомия по Холстеду

<br> <br>C50.03.02.2.3.1.3. Мастэктомия по Пирогову

<br> <br>C50.03.02.2.3.1.4. Мастэктомия по Маддену

<br> <br>C50.03.02.2.3.1.5. Мастэктомия с прескаленной биопсией

<br> <br>C50.03.02.2.3.2. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ

<br> <br>C50.03.02.2.3.2.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

<br> <br>- лучевую терапию начинают через 2 недели после химиотерапии

<br> <br>C50.03.02.2.3.2.1.1. Облучение молочной железы: РОД 5 Гр, 5 фракций до СОД 25 Гр (экв. 40 Гр).Облучение подключично-подмышечной зоны: РОД 4 Гр, 6 фракций до СОД 24 Гр (экв. 35 Гр).

<br> <br>C50.03.02.2.3.2.1.2. Одновременно - облучение надклчичного метастатического узла локальным полем: РОД 4 Гр, СОД 24 Гр, (экв. 35 Гр). Операцию выполняют в ближайшие 3 дня после окончания лучевой терапии

<br> <br>C50.03.02.2.3.2.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

<br> <br>C50.03.02.2.3.2.2.1. Облучение парастернальной зоны: РОД 2,5 Гр, 16 фракций до СОД 40 Гр (экв. 46 Гр).

<br> <br>C50.03.02.2.3.2.2.2. Облучение надключичной зоны: РОД 2,5 Гр до СОД 45 Гр (экв. 50 Гр) при отсутствии прескаленной биопсии.

<br> <br>C50.03.02.2.3.2.2.3. Облучение грудной стенки при наличии факторов риска РОД 2,5 Гр до СОД 50 Гр с учетом предоперационной лучевой терапии подсчет дозы с учетом ВДФ.

<br> <br>C50.03.02.2.3.2.2.4. Облучение при полном замещении лимфа-тического узла опухолью, проращении его капсулы, опухолевом росте в жировой клетчатке подключичной и (или) подмышечной зон: доведение дозы на подключично-подмышечную зону до 48-50 Гр с учетом дозы от предоперационного облучения и ВДФ

<br> <br>C50.03.02.2.3.3. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

<br> <br>- Представлены альтернативные схемы химиотерапии

<br> <br>C50.03.02.2.3.3.1. Химиотерапия в предоперационном плане

<br> <br>Примечание - выполняют 2 курса химиотерапии с интервалом 2 недели

<br> <br>C50.03.02.2.3.3.1.1. Схема лечения CMF

<br> <br>C50.03.02.2.3.3.1.2. Схема лечения CAF

<br> <br>C50.03.02.2.3.3.2. Химиотерапия в послеоперационном плане

<br> <br>Примечание - начинают через 2 недели после лучевой терапии

<br> <br>- возможно проведение химиотерапии на фоне лучевого лечения

<br> <br>- выполняют 4 курса химиотерапии с интервалом 4 недели

<br> <br>C50.03.02.2.3.3.2.1. Схема лечения CMF

<br> <br>C50.03.02.2.3.3.2.2. Схема лечения CAF

<br> <br>C50.03.02.2.3.4. ГОРМОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

<br> <br>Примечание - проводят по показаниям

<br> <br>C50.03.02.2.3.4.1. Тамоксифен 20 мг внутрь ежедневно в течение до 2 лет (аналоги - нольвадекс, зитазониум)

<br> <br>C50.03.02.2.3.4.2. Сустанон 250 мг 1-2 раза в месяц, в течение до 2 лет (аналоги - пролотестон, омнандрен)

<br> <br>C50.03.02.2.3.4.2. Двусторонняя овариэктомия

<br> <br>C50.03.02.2.3.4.3. Лапароскопическая овариэктомия

<br> <br>C50.03.02.2.3.4.4. Лучевое выключение функции яичника: облучение малого таза – два противолежащих передне-задних поля 13-14х10см - РОД 4 Гр, СОД 12 Гр, 3 фракции (экв. 18 Гр)

<br> <br>C50.03.02.2.3.4.5. Лекарственная кастрация -Золадекс 3,6 мг 1 раз в 28 дней в течение 6-12 мес.

<br> <br>C50.03.02.2.4.2.2. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

<br> <br>(в плане консервативного лечения)

<br> <br>C50.03.02.2.4.2.2.1. Лучевая терапия по схеме динамического фракционирования:

<br> <br>на молочную железу: РОД 4 Гр - 3 фрак­ции, затем РОД 2 Гр до СОД 36 Гр; перерыв 2 недели; после перерыва доведение дозы (РОД 2 Гр) до 60 Гр (с учетом ВДФ); возможно локальное облучение опухоли до СОД 65 Гр (с учетом ВДФ)

<br> <br>Облучение зон регионарного метастазирования: РОД 2,5 Гр до СОД 42,5 Гр (экв. 48 Гр); перерыв 10-14 дней; после перерыва доведение дозы до 60 Гр (с учетом ВДФ) на пораженные лимфатические узлы с локального поля

<br> <br>C50.03.02.2.4.3. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

<br> <br>- проводят 6 курсов химиотерапии с интервалом 4 недели

<br> <br>C50.03.02.2.4.3.1. Схема лечения CMF

<br> <br>C50.03.02.2.4.3.2. - схема лечения CAF

<br> <br>C50.03.02.2.4.4. ГОРМОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

<br> <br>Примечание - проводят по показаниям

<br> <br>C50.03.02.2.4.4.1. Тамоксифен 20 мг внутрь ежедневно в течение до 2 лет (аналоги - нольвадекс, зитазониум)

<br> <br>C50.03.02.2.4.4.2. Сустанон 250 мг 1-2 раза в месяц, в течение до 2 лет (аналоги - пролотестон, омнандрен)

<br> <br>C50.03.02.2.4.4.2. Двусторонняя овариэктомия

<br> <br>C50.03.02.2.4.4.3. Лапароскопическая овариэктомия

<br> <br>C50.03.02.2.4.4.4. Лучевое выключение функции яичника: облучение малого таза –

<br> <br>C50.03.02.2.4.4.5. Лекарственная кастрация

<br> <br>Золадекс 3,6 мг 1 раз в 28 дней в течение 6-12 мес.

<br> <br>C50.06. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ФОРМА любая T N3 M0

<br> <br>C50.06.00.2. ЛЕЧЕНИЕ

<br> <br>C50.06.00.2.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Примечание - возможные варианты лечения:

<br> <br>- вариант 1: химиотерапия (2 курса), лучевая терапия (схема динамического фракционирования), операция. Лечение проводят на фоне гормонотерапии

<br> <br>- вариант 2: химиотерапия (2 курса), лучевая терапия (схема динамического фракционирования). Лечение проводят на фоне гормонотерапии

<br> <br>- возможно проведение химиотерапии на фоне лучевого лечения

<br> <br> Таким образом, больным с IIIб стадией рака показано комплексное лечение с применением лучевой и химиогормональной терапии и радикальной мастэктомии (<a name="#img016"> <a href="img016.html"> рис.10.16 </a> </a>).

<br><br> Лечение рака молочной железы IV стадии представляет собой особо трудную задачу.

<br><br> Мы приводим федеральные стандарты лечения рака молочной железы IV стадии (Стандартные алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований. Москва, 2003)

<br><br> C50.04. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IV СТАДИИ (T любая, N любая M1)

<br><br> C50.04.00.2. ЛЕЧЕНИЕ

<br><br> C50.04.00.2.3. КОМБИНИРОВАНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

<br><br> Примечание - план лечения индивидуальный:

<br><br> вариант 1: химиотерапия, лучевая терапия.

<br><br> Лечение проводят на фоне гормональной терапии.

<br><br> вариант 2: химиотерапия, лучевая терапия, при положительном эффекте - операция.

<br><br> Лечение проводят на фоне гормональной терапии (при положительном гормональном статусе опухоли).

<br><br> Таким образом, IV стадия- симптоматическое лечение: паллиативная лучевая и химиогормонотерапия, при больших распадающихся опухолях – паллиативная операция – ампутация или мастэктомия (<a name="#img017"> <a href="img017.html"> рис.10.17 </a> </a>).

<p align="left"><b><font size=4>