Диагноз и дифференциация диагноза

На начальном этапе диагностического поиска необходимо подтвердить наличие гиперкортицизма. При выраженной клинической картине последнего, подтвержденного высокой секрецией 17-ОКС или свободного кортизола с мочой и повышенным уровнем кортизола в крови. Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Иценко-Кушинга.

Синдром Иценко-Кушинга по клиническим проявлениям не отличается от БИК, поэтому в диагностике этих заболеваний этих заболеваний решающее значение имеют топическая диагностика (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография) и функциональные пробы (пробы с дексаметазоном, синактеном).

Пробы с дексаметазоном (большая и малая) не приводят к изменению содержания 17-ОКС и свободного кортизола в моче и крови при синдроме Иценко-Кушинга (кортикостерома). При БИК проба с дексаметазоном вызывает снижение 17-ОКС или кортизола на 50%. При стимуляции надпочечников синактеном (синтетический АКТГ) в первый день введения препарата обнаруживается прирост 17-ОКС и кортизола в 3-5 раз при БИК и отсутствие его повышения при опухоли надпочечника. При кортикостероме при лучевой диагностике как правило имеет место увеличение одного надпочечника и атрофия другого.

Одним из вариантов гиперкортицизма является пубертатно-юношеский диспитуиторизм. Клиническими признаками этого заболевания являются равномерное ожирение, множественные тонкие розовые стрии, транзиторная гипертензия, высокорослость, положительные пробы с дексаметозоном и синактеном. После окончания пубертата примерно у половины пациентов эти симптомы исчезают.

Патанатомия

При БИК нередко повреждения локализуются в паравентрикулярных и параоптических ядрах гипоталамуса, что проводят к диффузной или фокальной гиперплазии кортикотрофов и (или) гиперфункции. Это более чем в 50% случаев приводит к формированию микроаденом из АКТГ-продуцирующих клеток. Часть из них – первичные аденомы гипофиза. Основная масса - смешанно-клеточные (из базофилов и хромофобов), реже – хромофобно-клеточные. В ткани передней доли, окружающей опухоль, наблюдается гиалинизация базофилов, характерная для избытка кортикостероидов любого происхождения. Возможны злокачественные варианты кортикостеромы с агрессивным ростом.

Гиперпродукция АКТГ вызывает увеличение массы адреналовой ткани и усиление функциональной активности клеток за счет увеличения их числа (гиперплазия и гипертрофия).

Микроскопически для надпочечников характерно утолщение пучковой и в меньшей степени сетчатой зоне. Формируются узелки, главным образом, в пучковой зоне, нередко прорастают капсулу надпочечника и образуют грибовидные выросты на поверхности.

Нарушения менструальной и детородной функции при БИК вызваны рано наступающими, но обратимыми атрофическими изменениями в эндометрии с истончением функционального слоя, уменьшением числа желез и кистозным перерождением сохранившихся.

Лечение

Для лечения болезни Иценко-Кушинга (БИК) применяют хирургические, лучевые и лекарственные лечения, используя их комбинации, а иногда и в виде монотерапии.

Хирургическое лечение. В последние годы отечественные нейрохирурги используют микрохирургическую технику для удаления микроаденомы гипофиза. Трансфеноидальным доступом удаляются микроаденомы и небольшие аденомы гипофиза, которые диагностируются с помощью КТ или МРТ. При успешном удалении микроаденомы более чем у 80% больных наступает ремиссия заболевания.

Адреналэктомия является радикальным методом воздействия на гиперплазированный надпочечник. Адреналэктомия проводится как односторонняя, так и двухсторонняя. Сочетание односторонней адреналэктомии с облучением гипофиза при среднетяжелых форма БИК – наиболее эффективный метод лечения. Двухсторонняя адреналэктомия опасна развитием синдрома Нельсона (прогрессированием роста кортикотропиномы с высокой секрецией АКТГ при отсутствии 2-х надпочечников и пожизненным приемом глюкокортикоидов.

Лучевая терапия. К ней относят:

1. облучение гипофиза протонными пучками (дозы до 8-10 гр.)

2. гамма – терапия (источник ионизирующего облучения 60 Со),

3. имплантация в опухоль радиоактивного золота или 90 итрия. Последняя широкого распространения не получила из-за своей инвазивности и осложнений.

Преимуществами протонного облучения по сравнению с гамма – терапией являются возможности локального облучения гипофиза большой дозой, отсутствие повреждений окружающих тканей, однократный сеанс облучения. Однако этот метод имеет определенные ограничения:

• протонотерапии подлежат больные только с эндоселярными аденомами,

• размеры турецкого седла не должны превышать 15 мм при круглой его форме.

Медикаментозная терапия БИК. При БИК применяют фармокопрепараты, подавляющие секрецию АКТГ гипофизом (центрального действия) и функции надпочечников (блокаторы биосинтеза стероидов в надпочечниках). Препараты центрального действия не применяют при БИК до лучевой терапии, т.к. они снижают эффективность последней. Блокаторы стероидогенеза в надпочечниках разделяют:

- на препараты, блокирующие биосинтез кортикостероидов и вызывающие деструкцию кортикальных клеток (хлодитан, митотан)

- препараты, только блокирующие биосинтез стероидов (мамомит, оримитен, элиптен).

Симптоматическая терапия. Поскольку БИК проявляется разнообразными симптомами гиперкортицизма, необходима симптоматическая терапия. Для гипотензивного лечения применяют препараты раувольфии в сочетании с спиронолактонами. При стероидной кардиопатии- препараты калия, анаболики, рибоксин. При стероидном диабете - диета № 9 (1800-2000ккал), пероральные гипогликемизирующие средства, по показаниям – дробную инсулинотерапию, липотропные препараты. Лечение остеопороза проводят длительно с помощью препаратов кальция в сочетании с кальцитонином (миокальцик), кальций Д3-Никомед, оссином и корребероном, остеохином, кальция - Д3-тева.

МСЭ

При полном регрессе симптомов заболевания трудоспособность сохранена. Больным рекомендуется избегать ночных смен и тяжелой физической работы. После адреналэктомии трудоспособность нередко утрачивается.

Профилактика

Предупреждение гипофизарной формы БИК проблематично, поскольку ее причина неизвестна. Для профилактики функционального гиперкортицизма при ожирении и алкоголизме необходимо ликвидировать основное заболевание.

Феохромоцитома (темная, бурая, хромсодержащая клетка, опухоль).

Синонимы - хромоффинома, феохромобластома (злокачественный вариант).

Феохромоцитомой (ФХЦ) называют опухоль, исходящую из хромофинных клеток и секретирующию катехоламины.

У больных развивается синдром, основным признаком которого является приступообразное повышение АД.

Этиология и патогенез

Более чем в 90% случаев феохромоцитому обнаруживают в мозговом слое надпочечников, в котором различают 2 вида хромофинных клеток. Одни вырабатывают адреналин, другие – норадреналин.

Хромофинные клетки мозгового слоя надпочечников и симпатической нервной системы имеют общее происхождение.

Таким образом, хромофинная ткань может расположиться не только в надпочечниках, но и в области симпатических сплетений и ганглий, по ходу пищевода, около солнечного и грудного сплетений, кишечника, широкой связки матки, в миокарде. Феохромоцитомы могут наблюдаться в мочевом пузыре, головном мозге и других органах.

Они могут возникать в любом возрасте. Примерно в 90% случаев опухоль локализуется в одном из надпочечников и в 10% она бывает двухсторонней, поэтому ее иногда называют десятипроцентной.

Частота доброкачественных феохромоцитом примерно в 10 раз превышает частоту злокачественных, однако при вненадпочечниковой локализации опухоли бывают злокачественными почти в 35% случаев.

Выделяют следующие формы феохромоцитомы:

1. пароксизмальную (с гипертоническими кризами на фоне нормального АД).

2. смешанную (на фоне постоянного повышения АД, возникают типичные кризы ещё больше его подъема).

3. постоянную (персистирующую по Дедову И.И.). Постоянная форма характеризуется стойкой, постоянной артериальной гипертензией. Эту форму трудно отличить от эссенциальной АГ. При этом следует учесть, что ФХЦ больные, как правило, худеют (катехоламины стимулируют липолиз, и, кроме того, обычно отсутствует эффект от проводимой гипотензивной терапии.

4. абдоминальную форму (она напоминает картину «острого живота» на фоне гипертонического криза).

5. «немые опухоли» (они обнаруживаются случайно при вскрытии больных, умерших от каких-либо других причин). В анамнезе у таких больных нет указаний на ГБ.

Клиника

Клинически ФХЦ проявляется в виде кризов с повышением АД и его нормализации в межкризовый период. Повышение АД сочетается с симптомами:

• общая слабость,

• потливость,

• сердцебиение,

• раздражительность.

Сочетание АГ с триадой симптомов: головная боль, потливость и тахикардия – имеет при установлении диагноза ФХЦ специфичность - 94% и чувствительность – 90%.

Кроме того, при типичном кризе имеет место

• постуральная гипотензия,

• учащение дыхания,

• «приливы»,

• тошнота,

• рвота,

• одышка,

• в начале криза – появление безотчетного страха,

• судороги,

• набухание шейных вен,

• глюкозурия,

• изменения на ЭКГ по типу острых расстройств коронарного кровотока,

• повышение температуры тела,

• в крови – лейкоцитоз, гиперкалиемия,

• в начале приступа – бледность, мраморность кожи.

Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов и, как правило, заканчивается самостоятельно, нередко сопровождается обильным мочеиспусканием.

Однако криз может осложниться кровоизлиянием в сетчатку, мозговые оболочки, мозг; приводит к развитию инфаркта и к смерти.

Приступ провоцируется

• физической нагрузкой,

• пальпации опухоли,

• давлением на живот,

• обильной едой,

• эмоциональной травмой.

Эндокринно – обменный синдром. Одно из важнейших проявлений ФХЦ - нарушение обмена веществ с повышение уровня сахара в крови, особенно во время криза и иногда транзиторной глюкозурией. У 10% больных выявляется СД.

Гематологический синдром. Во время приступа развивается лейкоцитоз, лимфоцитоз и эритроцитоз, иногда возрастает СОЭ, повышается свертываемость крови и фибринолитическая активность.

Феохромоцитома мочевого пузыря. Эта опухоль, располагающаяся в стенке мочевого пузыря, может вызывать приступы при мочеиспускании. Более чем у 50% больных возникает гематурия и опухоль часто обнаруживается при цистоскопии.