Поздний гестоз

Гестозы относятся к наиболее распространенным и тяжелым осложнениям беременности, опасным для жизни и здоровья беременной и новорожденного. В структуре материнской смертности в России ПГ занимают ведущее место. В последние годы отмечен значительный рост этой патологии - до 110,6‰, что обусловлено неудовлетворительным состоянием здоровья женщин, и в первую очередь ростом экстрагенитальных заболеваний (мочеполовой системы - до 79,9‰, системы кровообращения - до 54,7‰, анемии - до 166,3‰). Исследования последних лет показали, что 65% беременных имеют различные исходные нарушения здоровья.

ПГ - это не заболевание, а осложнение беременности, обусловленное снижением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, уменьшением перфузии жизненно-важных органов (почки, печень, головной мозг), патологическим повышением коагуляционных свойств крови. В настоящее время большинство авторов отводят основную роль в развитии ПГ нарушению синтеза и дисбалансу простаноидов материнского и плодового происхождения в сочетании с отсутствием должных иммунологических изменений, необходимых для развития плода .

В современной литературе поздний гестоз определяется как иммунологи­ческая агрессия со стороны плода в сочетании с отсутствием иммунологиче­ской толерантности со стороны матери.

Простаноиды – это «местные клеточные гормоны», к которым относятся пер­вичные, или классические, простагландины класса Е и F, а также простациклины, тромбоксаны и лейкотриены.

Простаноиды продуцируются всеми органами и тканями, а также фор-менными элементами крови. Во время беременности матка, плацента, плод начинают продуцировать специфические простаноиды, которые определяют адаптацию организмов матери и плода друг к другу. Связующим звеном между ними является плацента, от состояния которой и зависит течение беременности. Они определяют сосудистый тонус, состояние общей и регионарной гемодинамики и микроциркуляции.

В организме беременной женщины основная роль отводится балансу двух классов ПГ. Это ПРОСТАЦИКЛИН (ПП2) и ПГЕ, которые проду-цируются сосудистой стенкой артерий, вен, эндотелием легких, плодовой частью плаценты, водными оболочками, тканями плода, капиллярами ворсин, клетками почек, печени и мозга матери и плода. Таким образом, с на-ступлением беременности продукция этих ПГ существенно возрастает за счет плода. Они обладают антиагрегантными и дезагрегантными свойствами, и особенно значительно воздействуют на микроциркуляторное сосудистое русло, снижая периферическое сопротивление и АД. Они улучшают рео-логические свойства крови, усиливая кровоток в жизненно важных органах - сердце, мозге, печени, почках, надпочечниках и, что особенно важно для беременной - в матке и плаценте. Физиологическое повышение ПГ этой группы во время беременности обеспечивает оптимальные условия для развивающегося плода. Простациклин не инактивируется в легких и способен действовать как циркулирующий гормон.

ПГ-антагонистами являются тромбоксан (ТхА2) и ПГ F2. Источниками их образования являются в первую очередь тромбоциты, в основном "возбужденные", матка, строма ворсин материнской части плаценты, а также поврежденные клетки и ткани. Эта группа простаноидов обладает мощным агрегационным эффектом и является вазоконстрикторами. Под их воздействием снижается, а нередко и прекращается, капиллярный кровоток, ухудшается микроциркуляция, они вызывают гипертензию, гиперкоагуляцию, повышают проницаемость сосудистой стенки. Физиологический смысл этого класса простаноидов - ограничение кровопотери в родах, неизбежной при гемохориальном типе плацентации.

При нормально протекающей беременности соотношение этих двух клас-сов групп простаноидов очень тонко и четко сбалансировано таким обра-зом, что преобладает первая фракция. Возрастание уровня прогестерона с 1 триместра существенно стимулирует выработку простациклина и ПГЕ2. Это нужно для создания комфортных условий для интенсивно развивающегося плодного яйца. Более того, трофобласт, внедряясь в функциональный слой эндометрия, воздействует на спиральные маточные артерии и лишает их мышечной оболочки, делая сосуды субплацентарной зоны нечув-ствительными к воздействию вазоконстрикторных агентов. Вот почему даже при повышении системного артериального давления микроциркуляция плаценты практически не изменяется. Создаётся "зона покоя" на всей площади плаценты.

При патологически протекающей беременности (воздействие вред-ных факторов, стрессов, экстрагенитальных заболеваний и т.д.) возникает дисбаланс простаноидов. С одной стороны, подавляется выработка плацентарного простациклина, с другой - снижается подавление наработки плацентарного тромбоксана. Соотношение групп простаноидов меняется в пользу Тех и ПГ F2. . Казалось бы, это не столь существенно, т.к. сосуды плаценты неспособны реагировать констрикцией на эти агенты. Однако и на этом уровне происходит "сбой» - неполноценный трофобласт лишен своей обычной активности, и мышечные элементы в сосудах субплацентарной зоны сохраняются или, исчезнув, образуются вновь. Постоянная "игра сосудов" приводит к нарушению кровотока и перфузии в плаценте, ишемии, кро-воизлияниям, образованию кист, а в итоге - к преждевременному её созре-ванию.

Таким образом закладывается фундамент гестоза. Пусковым моментом ПГ, по-видимому, является первичная неполноценность трофобласта, выражающаяся в неспособности его активно врасти в стенки спиральных артерий субплацентарной зоны и, уничтожив эластические и мышечные клетки, обеспечить функциональную де-нервацию матки.

Вторая составляющая ПГ - нарушение системы иммунитета, которая осуществляет надзор за совместимостью организмов матери и плода. В любом организме, в т.ч. и у беременной женщины, иммунная система призвана распознавать "своё-чужое", уничтожая чужое. Почему же при беременности этот механизм не срабатывает, и зародыш - наполовину "чужой", не отторгается. Этому способствует подавление клеточного иммунитета, т.н. "физиологическая иммунодепрессия" и плацентарный барьер. Природа очень мудро предусмотрела возможность агрессии антигенов плода по отно-шению к матери и поставила физиологический заслон в виде плаценты. Нормально сформированная плацента в течение всей беременности по-стоянно пропускает антигены матери к плоду, оставаясь непроницаемой для антигенов плода, оберегая иммунную систему матери от их воздействия и предотвращая образование антител к тканям плода.

Более того, без стимулирующего действия антигенов матери плод неспособен нормально развиваться. Так, несмотря на все усилия, ни одному исследователю не удалось добиться развития плода долее 14-16 недели вне организма матери. Особенно важна материнская антигенная стимуляция в средне- и позднефетальном периодах.

В норме микроканалы сосудов плаценты, пропуская антигены матери, закрыты для антигенов плода. Система гистосовместимости НЬА вырабаты-вает специфические антитела, которые на границе трофобласта и дециду-альной оболочки образуют защитный барьер в виде фибриноидного слоя, пе-рекрывающий эти каналы.

Если же плацента развивается в неблагоприятных условиях (эк-страгенитальные заболевания, стрессы, вредные факторы среды и производства и т.д.), микроканалы начинают пропускать антигены плода. Особенно опас-ным это становится в сроке беременности 20-22 недели. В это время у плода начинают вырабатываться особенно активные и специфичные антигены, необходимые для формирования головного мозга. Они по своим свойствам начинают приближаться к антигенам взрослого человека. Проникая через ми-кроканалы в кровоток матери, они активизируют "дремлющую" иммунную систему матери. Возникают иммунные комплексы, и первой ареной их воз-действия является плацента. Оседая на стенках сосудов плаценты, они начи-нают активно снижать выработку простациклина. В течение какого-то времени ИК разрушаются в печени, но со временем, особенно если печень нездорова, они начинают оседать на стенках сосудов органов-мишеней (печень, почки, мозг, лёгкие), вызывая "простациклиновую недостаточность", которая пред-шествует клиническим проявлениям гестоза за 2-3 недели.

Параллельно развитию универсального эндотелиоза начинается воздействие ИК на тромбоциты. Фиксируясь на них, ИК приводят тромбоциты в состояние "возбуждения", что сопровождается выбросом тромбоксана и серо-тонина. Прессорная фракция простациклинов значительно возрастает, а по ме-ре прогрессирования процесса снижается количество тромбоцитов и изме-няются их свойства.

Не избегают воздействия ИК и эритроциты. Нагруженные антителами, эритроциты теряют свою эластичность, оболочка их становится жёсткой. Они теряют способность деформироваться и уже неспособны проникнуть в капилляр, диаметр которого меньше диаметра эритроцита. Снижается ки-слородная ёмкость крови, теряется способность полноценного обмены 02 и СО. К лимфоцитам же вообще начинают нарабатываться антитела. Постепенно процесс из регионарного переходит в генерализованный. ИК проникают в свободный кровоток матери и начинают реагировать с антигенами органов-мишеней (почек, печени, мозга). Возникает тотальный дисбаланс простаноидов. Повышается периферическое сосудистое сопротивление, снижается микроциркуляция, развивается тканевая гипоксия. Создаются "порочные круги", которые приводят к универсальному поражению практически всех органов и систем и в итоге к полиорганной недостаточности. Таким образом, в основе возникновения гестоза лежит нарушение фор-мирования плаценты с нарушением плацентарного барьера для антигенов плода и развитием иммунологической агрессии и поражением сосудисто-тромбоцитарного звена и нарушением баланса простаноидов .В соответствии с современными представлениями последовательность развития гестоза представляется следующим образом:

1. на 20-22 неделе гестации у плода появляются специфические очень активные антигены, необходимые для формирования структур высших отделов ЦНС, свойственные только человеку (у приматов они отсутствуют);

2. при повышенной проницаемости микроканалов сосудов плаценты у беременных из групп риска эти антигены свободно проникают в кровоток матери и активируют иммунную систему матери;

2. иммунные комплексы фиксируются на эндотелии сосудов, тром-боцитах и эритроцитах, снижая выработку простациклина эндотелием поражённых сосудов и вызывают одновременно повышенную продукцию тромбоксана возбужденными тромбоцитами. Тромбоцитарный фактор стиму-лирует восстановление гладкомышечных элементов в стенках сосудов, делая их чувствительными к вазопрессорам, что приводит к регулярному спас-тическому сокращению сосудов субплацентарной зоны;

3. нарушение проницаемости сосудов и постоянно возрастающий дисбаланс простаноидов приводит к многочисленным нарушениям в системах микро-циркуляции и гемостаза.

ПАТОГЕНЕЗ ПОЗДНЕГО ГЕСТОЗА

Каскад формирования многочисленных "порочных кругов" при ПГ начинается с плаценты. Эндотелиоз сосудов субплацентарной зоны при-водит к формированию плацентарной недостаточности. Иммунные комплексы замуровывают отдельные ворсины, выключая их из процессов обмена. Рост плаценты замедляется, а дополнительно образующиеся ворсины формируются неполноценными и неспособны осуществлять адекватную перфузию. Происходит преждевременное (опережающее) созревание плаценты, которое возможно выявить при УЗИ. Макроскопически плацента небольших размеров с участками инфарктов - белых и красных. Существенно сни-жается продукция специфических белков беременности, за выработку которых отвечает плацента, а это, в свою очередь, приводит к срыву механизмов иммунологической толерантности матери. Сама плацента становится иммунологически активной, к ней начинают вырабатываться специфические антитела. И в конце концов это может привести к отторжению плаценты как чужеродного органа – преждевременной ее отслойке.(ПОНРП). Таким образом, тотальная маточно-плацентарная апоплексия при гестозе - это свидетельство патологии исключительной тяжести.

Вторым, не менее типичным, звеном поражения при гестозе являются почки. И совершенно недаром в течение многих лет гестоз называли нефропатией. Почки поражаются раньше и тяжелее остальных органов. Эти поражения могут иметь первичный характер, если до беременности пациентка была здоровой, или вторичный - в том случае, когда гестоз наслаивается на уже имеющееся заболевание почек. Отложение ИК на стенках сосудов нефрона приводит к микротромбообразованию. Ишемия почки вызывает усиленную наработку ренина, который, соединяясь с белками плазмы, превращается в ангиотензин II. Сильнейший прессорный амин, ангиотензин П вызывает жесто-чайшую периферическую вазоконстрикцию и артериальную гипертензию. Так появляется первый симптом из знаменитой триады Цангемейстера –арте-риальная гипертензия.

Не менее важным звеном патогенеза является повышение прони-цаемости сосудистой стенки. Сосудистое русло покидает белок - вначале мелкодисперсные его фракции - альбумины. Белок уходит в интерстиций, а через клубочковый аппарат почки вообще покидает организм. Появляется протеинурия - ещё один компонент триады Цангемейстера. По мере прогрес-сирования гестоза нарушается концентрационная способность почек, снижается диурез, т.к. снижается клубочковая фильтрация и задерживается натрий. Осо-бенно существенно снижается диурез в дневное время в вертикальном положе-нии. Возникает никтурия, олигурия, появляется жажда (больные "тонут изну три").

Снижение уровня белка приводит к снижению коллоидо-осмотиче-ского давления. В периферических отделах сосудистой системы, где осуще-ствляется основной тканевой обмен, складывается крайне неблагоприятная си-туация. В норме в прекапиллярных отделах артериол жидкость покидает со-судистое русло. Объем жидкости, выходящий из сосуда, определяется величи-ной гидростатического давления, т.е. давлением в сосуде, а оно, в свою оче-редь, зависит от периферического сосудистого тонуса. Проходя по капилляру, кровь попадает в венозный посткапиллярный отдел, где жидкость должна вер-нуться в кровеносное русло, унося из тканей продукты обмена. При этом объём возврата чётко соответствует объёму жидкости, покинувшей русло. Это обе-спечивается коллоидо-осмотическим давлением, ведущую роль в котором игра-ют белки плазмы. Таким образом, объём циркулирующей крови остаётся неиз-менным. При гестозе в условиях периферического сосудистого спазма, обу-словленного дисбалансом простаноидов и повышением системного АД вследствие выброса ангиотензина, русло покидает большее количество жидкости. В венозный же отдел возвращается далеко не весь объём жидкости, и "невозврат" тем больше, чем более выраженная гипопротеинемия. Создаётся ситуация на-копления жидкости в тканях - появляется последний компонент триады Цан-гемейстера - отёки. Снижение объёма циркулирующей крови в основном происходит за счет снижения ОЦП. Дефицит может достигать существенных величин - 1500-1700 мл. Это влечет за собой уменьшение венозного возврата. Возбуждаются волюмо-рецепторы правого предсердия - выбрасываются кате-холамины. Сосудистый спазм возрастает, параллельно почки начинают задер-живать натрий, что увеличивает реабсорбцию воды, снижая диурез. Порочный круг замыкается, артериальная гипертензия становится постоянной и высокой.

По мере течения гестоза, особенно при длительном его течении, резко ослабляется кровоснабжение почек, что создает реальную угрозу развития острой почечной недостаточности.

Не менее серьезным является формирование ещё одного "порочного круга" - в системе гемостаза. Нарушение деформабильности эритроцитов ведет к нарушениям реологии крови, снижению её текучести, стазу эритроцитов и формированию микросгустков в капиллярной сети органов-мишеней. Раздражение сосудистой стенки влечёт спазм сосуда в этом месте. Появление же в кровотоке фибрина включает в действие систему фибринолиза. Плазминоген под действием фибрина превращается в плазмин. Он, в свою очередь, нападает на нити фибрина, разбивая их. В периферической сети появляются продукты деградации фибрина, и проходимость сосудистого русла восстанавливается. По мере течения гестоза, и чем он длительнее протекает, тем этот процесс более выражен, начинает постепенно снижаться уровень фибриногена. Это связано не только с повышенным его потреблением, но и со снижением его выработки печенью. Ведь печень тоже является при ПГ органом-мишенью. По мере развития в ней аутоиммунного эндотелиоза белковообразовательная функция её снижается.

Вместе с тем снижается и наработка фибриногена. Развивается хронический ДВС-синдром. Процесс внутрисосудистого свёртывания крови в хронической форме протекает достаточно длительно - недели, иногда месяцы, и чаще всего приходится на середину или конец III триместра. До поры до времени ценой напряжения защитно-приспособительных механизмов удается поддерживать равновесие, но не по типу "стойкого оловянного солдатика", а по типу "Ваньки-встаньки". Факторы, которые расходуются на микротромбо-образование, синтезируются вновь, проходимость сосудистого русла вос-станавливается за счет плазминогена. Однако это состояние может изменить-ся. Любая агрессия - боль, стресс, операция, даже родостимуляция, могут спро-воцировать переход в подострую форму, которая имеет крайне неустойчивый характер и может реализоваться в острую форму.. Клинически переход в подо-струю форму проявляется в виде органной недостаточности - почечной, печё-ночной, а также в форме таких тяжелейших осложнений, как ПОНРП, кровоизлияния в мозг, преэклампсии и эклампсии, в родах могут развиться тяжелые кровотечения.

При гестозе в условиях глубокого нарушения микроциркуляции и хронической тканевой гипоксии в той или иной степени всегда вовлекается печень. Нарушается синтез белков, в первую очередь альбуминов. При длительном течении гестоза нарушается синтез и депонирование гликогена, извращаются процессы окисления и восстановления, печень переходит на неэкономный анаэробный гликолиз. Существенно на-рушается липидный обмен - повышается содержание общих липидов, хо-лестерина. Активизируется перекисное окисление липидов, снижается антиоксидантная защита. Продукты перекисного окисления липидов, явля-ясь очень токсичными, повреждают мембраны клеток, замыкая ещё один порочный круг. Все это создает угрозу развития печёночной недо-статочности. Морфологической основой её являются дистрофические изме-нения паренхимы печени с развитием о. желтой атрофии, либо жиро-вое перерождение гепатоцитов - о. жировой гепатоз, либо более легкая форма в виде нарушения обмена холестерина - гиперхолестеринемия.

Конечной стадией гестоза являются необратимые дистрофические изменения в жизненно важных паренхиматозных органах, на фоне которых развиваются тяжелейшие осложнения, от которых пациентка и погибает. Даже родоразрешенные, они остаются опасными в плане развития тяжелых гнойно-воспалительных осложнений вследствие выраженного иммунодефицита, а также развития тромбозов.

В свете вышесказанного становится понятным, что для акушера-гинеколога очень важным является:

а. своевременная диагностика начальных форм гестоза;

б. правильная оценка истинной степени тяжести гестоза;

в. раннее выявление исходных фоновых заболеваний;

г. правильная ориентация в возможности сохранения или необходимости прерывания беременности