ГОУ ВПО САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Минздравсоцразвития России

Зав. кафедрой общей хирургии:

профессор Столяров Е. А.

преподаватель:

доцент Батаков Е. А.

История болезни

Бирюкова Владимира Ивановича, 70 лет

Клинический диагноз: обострение язвенной болезни желудка.

Куратор студентка 3 курса

лечебного факультета 324 группы:

Абхадеева Д. Д.

Самара, 2011 г.

Данные расспроса больного.

1. Бирюков Владимир Иванович.

2. 9. 05. 1940 г., 70 лет.

3. Образование среднетехническое.

4. Пенсионер, ветеран труда.

5. Семейное положение – женат, 3 детей.

6. Место постоянного жительства: г. Самара, Ленинский район, ул. Клиническая д.20,кв.29.

7. Дата и время поступления в стационар: 13. 04. 2011 г., 15:46.

8. Дата и время начала курации: 15. 04. 2011 г.,10:00.

9. Дата и время окончания курации: 19. 04. 2011 г.,12:00.

10. Диагноз направившего учебного учреждения: обострение язвенной болезни желудка (13. 04. 2011 г.)

11. Предварительный диагноз: обострение язвенной болезни желудка. (15. 04. 2011 г.)

12. Клинический диагноз:

- основной: обострение язвенной болезни желудка.

- осложнения основного: желудочно-кишечное кровотечение.

- сопутствующий: suspicio neo ventriculi

Жалобы, предъявляемые больным.

На момент курации больной предъявлял жалобы на слабую боль в верхней половине живота (в подложечной области), в правом подреберье. У пациента исчезал аппетит, появлялась изжога, иногда была тошнота и отрыжка.

Наличие ран, язв, грубых рубцов и деформаций.

В правой подвздошной области живота имеется рубец, оставшийся после аппендэктомии в 1972 году. Форма рубца линейная. Продольный размер – 7 см, поперечный размер – 0,7 см.

История настоящего заболевания.

(anamnesis morbi)

Со слов пациента, больным себя считает в течение двух месяцев, когда отмечалась слабость, головокружение. Раньше он не обращал особого внимания на боли в животе, однако сейчас обнаружил, что боли возникают после приема пищи, примерно через 20-30 минут. Так же боли иногда возникали ночью. Лечился амбулаторно, без особого эффекта. После поступления в стационар, во время обследования была обнаружена язва желудка. Причину своего заболевания больной связывает с приемом медикаментозных препаратов, таких как аспирин, тромбо АСС, верапамил.

История жизни.

(anamnesis vitae)

Больной родился в 1940 году,9 мая в Чапаевске. Со слов пациента, материально-бытовые условия в детстве были удовлетворительными. Среднее образование – 7 классов. В 1954 году поступил в среднетехнический Чапаевский техникум на вечернее обучение, закончил обучение в 1957 году, после чего начал работать… Последнее место работы - ОАО Жилищно-коммунальное хозяйство, должность – Заместитель генерального директора.

Численность семьи 14 человек, сам являлся 9 ребенком. Особенностей питания нет, питание регулярное.

Имеются вредные привычки. Курит с момента поступления в техникум. На данный момент выкуривает 1 – 2 сигареты в день. Спиртные напитки не употребляет.

На военной службе не состоял, в военных действиях не участвовал.

Половой жизнью больной начал жить с момента женитьбы (с 1960 г.). В настоящее время половой жизнью не живет.

Аллергологический анамнез.

Непереносимость к лекарственным препаратам не выявлена.