Хронический энтерит

Хронический энтерит – полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит дистрофический процесс в тонкой кишке, приводящий к снижению барьерной и пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, заселению верхних отделов ее большим количеством микроорганизмов, вторичным метаболическим и иммунным нарушениям, а также расстройствам функций нервной системы.

Классификация хронического энтерита (Парфенов А.И., 1981).

1. Инфекции (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз, вирусные инфекции и др.) – поверхностный энтерит с дистрофией энтероцитов; нарушения мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность).

2. Глистные инвазии, лямблии – хронический энтерит без атрофии; нарушения всасывания электролитов, железа, воды, витаминов, белков, жиров, углеводов.

3. Алиментарные факторы (несбалансированное питание и др.) – хронический энтерит с парциальной атрофией ворсин; нарушения моторной функции (гипер- и гипокинетические).

4. Физические и химические повреждения (антибиотики, алкоголь, ионизирующая радиация) – еюнит; илеит; энтерит

5. Болезни желудка, печени, желчных путей, поджелудочной железы.

Классификация хронического энтерита

Этиология	Характеристика
	Анатомо-морфологическая	Функциональная	Клиническая
Инфекции (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз, вирусные инфекции и др.) Глистные инвазии, лямблии Алиментарные факторы (несбалансированное питание и др.) Физические и химические повреждения (антибиотики, алкоголь, ионизирующая радиация) Болезни желудка, печени, желчных путей, поджелудочной железы	Поверхностный энтерит с дистрофией энтероцитов Хронический энтерит без атрофии Хронический энтерит с парциальной атрофией ворсин Еюнит Илеит Энтерит	Нарушения мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность) Нарушения всасывания электролитов, железа, воды, витаминов, белков, жиров, углеводов Нарушения моторной функции (гипер- и гипокинетические)	Степень тяжести синдрома нарушенного всасывания Течение: редко, часто рецидивирующее Фаза болезни: обострение, ремиссия Осложнения: солярит, неспецифический мезаденит

Предварительный диагноз.

Симптомы хронического энтерита можно разделить на две группы – кишечные (энтеральные) и внекишечные.

1. К энтеральным симптомам относятся диарея, стеаторея с большим количеством каловых масс (полифекалия), плохая переносимость лактозы, сахарозы (находятся в молоке и сахаре), трегалозы (содержится в грибах), мальтозы (продукт гидролиза крахмала) и др. Больных беспокоят:

1. вздутие живота;

2. урчание и

3. переливание в животе;

4. при пальпации отмечается болезненность в проекции тощей кишки – слева выше пупка (точка Поргеса), мезентериальных лимфоузлов, шум плеска в петлях кишечника, особенно часто в слепой кишке (симптом Образцова).

2. Внекишечные симптомы более разнообразны. Появление в них связано с дефицитом пластических веществ в организме вследствие нарушенного всасывания. Особенно характерны похудание, снижение трудоспособности, раздражительность, бессонница и другие признаки астенизации, наблюдающиеся уже на ранней стадии болезни. Трофические изменения кожи, слизистых оболочек, ногтей, волос наблюдаются примерно у 50% больных. Судороги мелких мышц, парестезии, положительный симптом «мышечного валика» вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости из-за дефицита кальция отмечается у 2/3 больных. Этот симптом выявляют с помощью легкого удара ребром ладони по двуглавой мышце плеча.

При более значительных нарушениях всасывания в сыворотке крови снижается концентрация калия и кальция. Нарушения всасывания калия иногда приводят к появлению тахикардии, экстрасистолии, на ЭКГ отмечается снижение сегмента S-T, уплощение и двухфазность зубца T, характерные для гипокалиемии.

При диагностике хронического энтерита важно определить степень тяжести синдрома нарушенного всасывания. Различают три степени тяжести этого синдрома (Логинов А.С. и др., 1984).

Степень I: нарушение всасывания проявляется в основном снижением массы тела (не более 5-10 кг), снижением трудоспособности, нерезко выраженными качественными нарушениями питания (симптомы витаминной недостаточности, трофические нарушения, положительный симптом «мышечного валика»). При рентгенологическом исследовании выявляют лишь признаки дискинезии.

Степень II: дефицит массы тела у 50% больных свыше 10 кг. Более многочисленные и значительные качественные нарушения питания (трофические нарушения, гиповитаминозы, дефицит калия и кальция), у некоторых больных гипохромная анемия, обусловленная дефицитом железа, гипофункция половых и других эндокринных желез. При рентгенологическом исследовании отсутствуют изменения в тонкой кишке или наблюдаются симптомы дискинезии.

Степень III: дефицит массы тела свыше 10 кг у большинства больных. У всех больных выражены качественные нарушения питания, симптомы витаминной недостаточности, трофические нарушения, расстройства водно-электролитного обмена, анемия, у ряда больных гипопротеинемия, гипопротеинемические отеки, плюригландулярная недостаточность. При рентгенологическом исследовании – изменения рельефа слизистой оболочки тонкой кишки, выраженные нарушения моторной функции и тонуса кишечника с преобладанием замедленного пассажа бария по тонкой кишке, дистонии и кишечной гиперсекреции.

Т.о., диагностика хронического энтерита основывается на выявлении клинических симптомов нарушенного всасывания у больных с хронической диареей.

Особенности течения хронического еюнита. Если в патологический процесс вовлекается лишь начальный отдел тощей кишки при хорошо сохранившихся компенсаторных возможностях подвздошной кишки, то заболевание может протекать с минимальными кишечными симптомами. Распознаванию хронического еюнита могут помочь симптомы непереносимости ряда пищевых продуктов, расщепление которых происходит в проксимальных петлях тонкой кишки. Чаще всего речь идет о плохой переносимости дисахаридов. Содержащихся в сахаре, молоке, грибах, крахмале, употребление которых сопровождается болью в животе, вздутием, поносом, иногда рвотой. Иногда эти симптомы ошибочно относят к проявлениям панкреатита, холецистита, гастрита.

В ряде случаев хронический еюнит может проявляться клинически лишь Fe-дефицитной анемией, т.к. нарушается всасывание железа.

Особенности течения хронического илеита. При преимущественном вовлечении в патологический процесс подвздошной кишки может нарушаться абсорбция желчных кислот, осуществляемая в норме в дистальном отделе кишечника. В результате избыточное количество их поступает в толстую кишку и вызывает так называемую хологенную диарею, т.к. желчные кислоты стимулируют секрецию ионов натрия, хлора и воды в просвет кишечника и возбуждают его моторную функцию. Кроме того, больных беспокоит боль в правой подвздошной области. Во время ирригоскопии или колоногфиброскопии может выявляться недостаточность барьерфиксирующего илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки). Нарушение его функции ведет к забросу толстокишечного содержимого в подвздошную кишку, обсеменению ее микробной флорой. При длительном рефлюкс-илеите возможно развитие B₁₂-дефицитной анемии вследствие нарушения абсорбции витамина В₁₂. Кроме того, при длительном нарушении всасывания в подвздошной кишке желчных кислот изменяется энтерогепатическая циркуляция их, в связи с чем может развиться ЖКБ.

Больным с хроническим энтеритом проводят бактериологическое исследование кала. Все более широкое применение находит исследование в крови антигенов дизентерии, иерсиниоза и др. Важное значение имеет выявление пролиферации микробов в верхних отделах тонкой кишки с качественным и количественным учетом выделенных микроорганизмов. При хроническом энтерите нарушается состав микробной флоры, населяющей толстую кишку, и резко увеличивается количество микробных тел в просвете тонкой кишки. В кале снижается количество эшерихий и особенно анаэробной флоры, но возрастает число энтерококков, лактобактерий, стафилококков, протея и грибов.

Эндоскопическому исследованию доступны лишь проксимальная часть ДПК при эзофагогастродуоденофиброскопии и терминальный отдел подвздошной кишки при колонофиброскопии. При этих исследованиях можно взять биопсийный материал для гистологического изучения. В биоптатах у большинства больных не обнаруживают морфологического субстрата воспаления.

Для функциональной диагностики хронического энтерита применяют абсорбционные тесты, основанные на определении в крови, моче и слюне принятых внутрь углеводов или других веществ (проба с ксилозой, йод-калиевая проба и др.). В гастроэнтерологических клиниках следует применять метод еюноперфузии

ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Хронический колит – одно из наиболее распространенных заболеваний кишечника, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями и расстройствами функций толстой кишки. Нередко сочетается с воспалительным поражением тонкой кишки (энтероколит).

Впервые выделил хронический колит в самостоятельную нозологическую форму В.П.Образцов (1895).

Этиология и патогенез

Примерно у 30% больных хронический колит развивается после острых кишечных инфекций и в первую очередь дизентерии и сальмонеллеза. Заболеванию нередко предшествуют дисбиоз, возникающий после длительной антибактериальной терапии, а также нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни и другие факторы, нарушающие нормальную функцию кишечника.

Классификация хронического колита

Этиология	Характеристика
	Анатомо-морфологическая	Функциональная	Клиническая
Инфекция (дизентерия, сальмонеллез) Алиментарные факторы (несбалансированное питание и др.) Физические и химические факторы (экзогенные интоксикации соединениями ртути, свинца, фосфора, мышьяка и др., бесконтрольное применение антибиотиков, слабительных) Болезни органов пищеварения Неврогенные факторы	Поверхностный колит Атрофический колит Тифлит Проктосигмоидит Тотальный колит	Нарушения моторики (гипер- и гипомоторная дискинезия) Нарушения транспорта (гиперсекреция ионов и воды, повышенная и пониженная абсорбция ионов и воды в толстой кишке) Нарушения секреции слизи (избыточная и сниженная секреция слизи)	Фаза болезни: обострение, ремиссия Осложнения: солярит, неспецифический мезоденит, копростаз, кишечная непроходимость

Предварительный диагноз

Клиническая картина заболевания имеет много общего с функциональными расстройствами кишечника.

1. Характерны боль ноющего или спастического характера в животе, чаще в левой подвздошной области.

2. Нарушения стула.

3. При пальпации живота определяются болезненные, спастически сокращенные или расширенные участки толстой кишки.

4. К частым симптомам относятся вздутие живота, урчание в нем, повышенное образование газов. Длительные запоры сменяются частым скудным жидким или полуоформленным стулом. Характерны периоды так называемого «запорного поноса», когда после первых плотных порций кала появляется обильный жидкий зловонный стул.

С помощью эндоскопических методов (ректороманоскопия, колонофиброскопия) выделяют признаки воспаления, дистрофии и атрофии толстой кишки. Стенки кишки гиперемированы, отечны, с налетом слизи. При выраженном обострении она становится рыхлой, легко ранимой, с единичными эрозиями, петехиями. В этих случаях требуется тщательный дифференциальный диагноз с латентной формой неспецифического язвенного колита. При атрофии слизистая оболочка бледная с сетью просвечивающих через нее мелких сосудов, из-за отсутствия слизи стенка кишки выглядит сухой, тонус кишки часто снижен.

Верификация диагноза, дифференциальный диагноз

Гистологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки позволяет выявить диффузные воспалительные или атрофические изменения. Перечисленные выше симптомы хронического колита не являются патогногмоничными и могут наблюдаться при всех заболеваниях органов пищеварения. Прежде всего сложности возникают при дифференциальной диагностике с функциональными расстройствами толстой кишки. Общность симптомов и отсутствие грубых структурных изменений стенки кишки при хроническом колите явились основанием для объединения хронического колита с функциональными заболеваниями в один синдром раздраженной толстой кишки (Федоров В.Д. и др., 1985). Однако большинство авторов, занимающихся этой проблемой, отстаивают традиционную точку зрения и дифференцируют колиты от функциональных расстройств толстой кишки. Часто приходится ориентироваться в основном на данные осмотра слизистой оболочки во время ректороманоскопии, т.к. гистологическое исследование биоптатов в повседневной клинической практике проводится недостаточно. В связи с этим рекомендуется шире дополнять эндоскопическое исследование гистологическим особенно в случаях, когда имеются видимые глазом морфологические изменения.

Значительные трудности возникают и в процессе дифференциальной диагностики хронического колита с хроническим энтеритом. У больных хроническим колитом всасывание не нарушено и масса тела часто даже превышает нормальную. В сложных ситуациях для исключения заболеваний тонкой кишки рекомендуется гистологическое исследование слизистой оболочки залуковичного отдела 12-ти перстной кишки, назначать функциональные абсорбционные тесты.

Особенно ответственна дифференциальная диагностика хронического колита с опухолью толстой кишки. Тщательное рентгенологическое и эндоскопическое обследование больных с симптоматикой колита является одной из форм активного поиска онкологических заболеваний.