I мКрытия диастеы: вМения; 6 — после реконструкции; мы* контуры восстановления формы зубов

ГЫчпо занимает только часть контактной повер-Пронодится изоляция зубов коффердамом, кис-|^§Тр*вливание, обработка адгезивной системой. РМ наложение, начиная с оральной стороны, опа­

ковых оттенков композита, замещающих утраченный или восстанавливаемый дентин. Реконструкция эмали проводится по схеме реставрационной конструкции не реднего зуба (шейка, тело, край) по оральной и вестибу лярной поверхностям. При формировании углов режу щего края рекомендуется у женщин их слегка заокруч лить, тогда как у мужчин предпочтительнее более при мые углы. Для создания плотного контактного пупки рекомендуется расклинивание зубов. Проводятся окоп нательная обработка, шлифование и полирование ре коп струкций.

При втором варианте, когда поперечные размеры .чу бов больше оптимальных, поступают, как при рекопп рукции зубного ряда при скученности зубов, т.е. нес кол i. ко уменьшают размеры всех резцов до рассчитанных оптимальных величин.

Скученность зубов. При этих аномалиях положении суммарная ширина фронтальных зубов больше прош женности альвеолярного отростка, что обычно comci.i ется с поворотами зубов по оси и их наклонами.

После расчета оптимальных размеров зубов их ре конструкцию проводят в зависимости от конкретною вида аномалии его положения. Оперативная подготовил состоит в удалении эмали до расчетного размера коро нок. Поверхности, с которых удаляется эмаль, и степень ее сошлифовывания определяются конкретным видом аномалии (поворот,, наклон и пр.). Если при препаровке вскрывается эмалево-дентинное соединение, в дет пне дополнительно создается углубление для формирова пни пространства под искусственную эмаль.

Обязательна изоляция зубов коффердамом, посколь ку при скученности зубов почти всегда отмечается гин­гивит или пародонтит(локализованный, генерализован ный) и имеется очень высокая степень опасности поил дания крови на твердые ткани зубов.После кислотною протравливания и обработки адгезивной системой про* водят послойное восстановление по оральной и неси

ft Поверхностям (шейка, тело, край зуба) и кон-МПоверхностям. Для расклинивания рекоменду-ЦВНЬ тонкие клинья производства,например, Уеон" (Швейцария). Для сохранения правильных Mj воронки дополнительной порцией композита МО сместить латеральное зенит шейки зуба. '|Т0УКЦИЯ зубного ряда заключается в про-BH0M исправлении различных аномалий соот-0 Конкретным размерам зубной дуги пациен-ИШМТНЫМ методикам (наклоны, повороты, тре-рГIt рекомендуется проводить симметрично от Р Меняльных контактных пунктов (например,

t| направлению к центру. Завершается рекон-Юовтвнонлснием или созданием срединной ЩНИЧеской практике очень важным является pt безукоризненно правильной пропорциональ-Щфронтальных зубов.

в-

и..

140

141

Применение композиционных материалов для герметизации фиссур

Очень действенным способом экзогенной профиллк тики кариеса является герметизация фиссур боковых зубов. Одними из наиболее эффективных видов герме тиков являются герметики, изготовленные на основе композиционных материалов как химической, так и сне товой полимеризации. Они хорошо фиксируются в фи< сурах зубов и сохраняются в них до 5 лет (Р. Патерсон и др., 1995; Л. А. Хоменко исоавт., 1993, 1997; W. P. Rock. 1984, и др.).

Перед нанесением герметика зубы тщательно очини ются профессиональными пастами, не содержащими фтор. Зубы изолируют от слюны, высушивают и Прово дят кислотное протравливание жевательной поверхпос ти. Не допуская попадания слюны на жевательную по верхность, смывают кислоту водой и высушивают I |и большое количество герметика наносят на фиссуры И распределяют в них с помощью зонда. Если это герме тик световой полимеризации проводят его отвержл<чши в течение 40-60 с светом полимеризационной лам п ы to тем проводится проверка и при необходимости коррек­тировка окклюзии.

Ошибки и осложнения, возникающие при использовании позиционных материалов

0Й Из наиболее распространенных ошибок при МОИМ н и и композиционных материалов является 1НИе микронаполненных композитов для восста-ЩЩ Жевательных поверхностей в полостях II клас-$ущих краев фронтальных зубов. В этих участ-ПОДпергаются очень значительному жеватель-1Л1НИК>, которому не может в достаточной мере 'Т0ИТ1. прочность м профилированных компози-удктнтс возникают переломы или отломы та-■рцций зубов. Во избежание подобных ослож-ТМринии такого типа необходимо выполнять Аридных композиционных материалов. Нвпоминает эту ситуацию восстановление ОЙ (окклюзионной) поверхности зуба, если 8И наложенного композита меньше 1 мм. Это Принести к разламыванию такой тонкой ре-ПОД воздействием значительного жевательно-I Поэтому при восстановлении жевательных Необходимо обеспечить (например, если "При препарировании зубов) толщину накла­ди композита не менее 1 -1,5 мм. Естествен­ных реставраций используются только гиб-jOiHUHOHiibie материалы. *| поверхностного слоя, ингибированного вНИТИе, уплотнение, пересыхание) приво-МЮ склеивания наложенных на него пос-iiQiK композита и разламыванию реставра-реяультат может быть получен при игно-ВИЛн направления лучей полимеризацион­

■

ной лампы при фиксации формы направленной полиме­ризацией со стороны поверхности, к которой приклей вается данная порция композита. Для устранения этою дефекта необходимо повторное нанесение адгезивной системы (при отсутствии попадания на поверхность р<> товой жидкости и пр.) и ее полимеризация, в результате чего образуется поверхностный слой, ингибированный кислородом.

Сохранение под приклеиваемой порцией компози-i.i после ее пластической обработки поверхностного слоя, ингибированного кислородом, значительно ухудшает ее присоединение к нижележачим полимеризованным ело ям композиционного материала. Для удаления этого пн гибированного слоя необходима повторная, более пил тельная пластическая обработка нанесенного слои мл териала. Его очень тщательно и методично, начинай с центра, прижимают штопфером к нижележащему слою, выдавливая недополимеризованный материал к крлим порции. Если же и в результате этого порция компо ан ш не прилипает к поверхности предыдущего слоя, неоо.чо димо нанести адгезивную систему и вновь создать понер хностный слой, ингибированный кислородом.

Попадание на склеиваемую поверхность ротовой или десневой жидкости требует для своего устранении по вторного кислотного протравливания в течение 10-20 с, нанесения адгезивной системы с последующим образованием поверхностного слоя, ингибиронлшкии кислородом. В тяжелых случаях при сильном затри те» нии ротовой жидкостью для более надежного рс-.гульни та можно рекомендовать удаление загрязненною попер* хностного слоя при помощи бормашины.

При склеивании слоев композита через полимерн.ш» ванный поверхностный слой в толще полимерианилин го материала виднеется светлая полоса, отражают^ свет. Необходимо удалить полимеризованный поверни стный слой до устранения этой полосы, нанести а/н енГ ную систему и полимеризовать ее, создавая слон, шн" бированный кислородом.

ОшиПки и осложнения, возникающие при использовании композиционных материалов

Нимрйиильное направление света при фиксации фор-МММиитя также приводит к отсутствию склеивания Композита. Для исправления этого недостатка уда-Йвлимеризованный неприклееный слой композита А» устранения видимой белой полосы, наносят "1Мую систему и полимеризуют ее, создавая слой, 'ронянный кислородом. На него приклеивают порцию композита, правильно направляя луч 1ИМеризационной лампы со стороны приклеива-^рхности.

яНЧескни техника коррекции в процессе выполне-*?1врйции или при появлении через некоторое ИЯНйКоп расслоения зависит от того, в пределах рунтур реставрированного зуба осуществляет-UHH. Если она проводится только в пределах I, ТО достаточно нанести адгезивную систему "И Полимеризацию ее, образовав тем самым no­li слой, ингибированный кислородом. Если !ГИВает и твердые ткани зуба, то нужно про-ГНое протравливание эмали в течение необ-М§ни (например, 30 с), нанести адгезивную Вести полимеризацию с образованием по-СЛОЯ, ингибированного кислородом. Кор-реставрированного зуба рекомендуется ГДВ с кислотным протравливанием его по-течение 30 с независимо от того, в каких ?Т проведена коррекция. Неприятных осложнений после проведения '■раций в недепульпированных зубах яв-|рйиионная чувствительность зубов. Она ЯТЬСЯ в виде кратковременных болей, воз-, |01Действием термических раздражите-ТЯЖелых случаях развитием различных ИЛИ хронического пульпита. Причинами I ТЯКой чувствительности может быть це-*ЧМХ но своей природе факторов, воздей-§^б При его реставрации. Обычно выделя-* Группы факторов:

• оперативная травма при препарировании твердых тканей;

• токсическое влияние композиционного материала,

• кислотное протравливание дентина;

• недостаточно качественная (неполная) световая iк > лимеризация композита;

• сокращение (усадка) композиционного материала при полимеризации;

• микроподтекание с последующим внедрением ми к роорганизмов в пульпу;

• неправильное проведение окончательной обраГнп

ки реставрации. Препарирование твердых тканей зубов, иногда ли вольно значительное, необходимое для полноценной ре ставрации, нужно проводить с соблюдением всех правил, под обезболиванием, применяя охлаждение бора и тнер дых тканей зубов во избежание перегрева пульпы. 11 у ж но помнить о кумулятивном эффекте предыдущих при паровок и пломбирований, что при последующем суммн ровании может очень легко вызвать воспаление пульпы Токсическое влияние композиционного материал*: более выражено при использовании композитов химичес­кого отверждения и в меньшей степени светового ()ио может быть устранено путем применения адгезивны! систем последних (4-го—5-го) поколений, правильного наложения полноценных изолирующих прокладок ИИ различных соответствующих материалов.

Кислотное протравливание (кондиционирование) (вми тина при несоблюдении правил своего проведении МО» жет быть причиной раздражения пульпы. В послг/иш! время для кондиционирования применяются слабым |ЦУ створы кислот, сокращено время этой процелуры А§ 15-20 с. Последующее применение адгезивов, coi/m^l щих гибридную зону, практически предотвращаем иепЛр гоприятное влияние кислот на пульпу. Если же не мр меняются эти адгезивные системы, то перед нрофлвЛ'

ХИМИЯМ пульпа должна быть надежно изолирована про-ШрЙДММИ и обычно в таких случаях протравливание ден-"ЦИ* рекомендуется инструкцией завода-изготовите-■ММого композита. Цилиточно качественная полимеризация матери-(ИИодит к появлению в его толще избытка неполи-ЩННЫХ мономеров. Избежать этого осложнения ) ЛИШЬ при безусловно точном выполнении реко-lIMHoro изготовителем режима полимеризации IMTM. Одной из причин недостаточно качественной |риаииии композита может быть применение изо-ЦИХ прокладок из непроницаемых для света мате-НЙПример, фосфат-цемента. Довольно трудно Ifk Наличия избытка мономеров при применении MfOi химического отверждения, поэтому при их 111НИИ обязательно необходимо использовать ШИО прокладки.

1НИе (усадка) композиционного материала (•рияации является одной из особенностей ком-"чбвжать которой можно при правильном при-■ременных адгезивных систем, послойном на-) Полимеризации слоев материала толщиной не I ММ, правильном направлении лучей света по-аиной лампы. В композитах химического от-Иолимеризация происходит во всей толще I Первоначально начинаясь у стенок полости. "It усадка материала происходит в основном WHOCTH и легко компенсируется при изна-СВИИИ порции материала в полость с некото-Щ.

ММ9 микроподтеканий, полостей, нарушение НИ Полостей наблюдается при неправильном ЧГваивной системы с последующим ее раз-ЯИМеризации основного материала. Частой ОГО осложнения может быть неправильное J Луча света (перпендикулярно поверхности йрИВЛа) при полимеризации. Возникающая при этом полимеризационная усадка композита пропс ходит у склеиваемой поверхности, разрывая адгезивную систему и отрывая материал от стенок полости. Дефо к ты внутри материала могут возникнуть при неправиль ном проведении пластической обработки порции ком но зита, когда внутри нее остаются неудаленные пузырьки воздуха. Часто происходит отрыв светоотверждаемою композита от химически отверждаемого материала ию лирующей прокладки, которая еще не успевает к момеп ту полимеризации порции композита достаточно прочно приклеиться к твердым тканям (дентину) зуба. Избежим, этого можно применяя для прокладок светоотверждл»' мые материалы (стеклоиономерные цементы, ком поме ры и пр.), прочно присоединяющие к дентину тотчас нос

ле засвечивания.

Неправильная, грубо проводимая без необходимою охлаждения окончательная обработка и полировка рее таврации может приводить к перегреву пульпы и ратин тию воспаления в ней. Поэтому выполнять ее нужно, со блюдая все правила, желательно при постоянном ох.шок дении водой (из системы охлаждения бора или вол я поп» пистолета стоматустановки).

Довольно часто может быть послеоперативпая чув­ствительность реставрированного зуба. Если чувстнн kmim ность выражена не очень сильно, жизнеспособность пул»» пы при ЭОД в пределах нормы, то она довольно oucipej. ликвидируется самостоятельно. При развитии тех илИ иных симптомов пульпита возникает неприятная пеопкН* димость последующего соответствующего его лечении

Возможно возникновение или обострение хрошмиц»* кого гингивита в краевой десне, прилегающем! к ин<()М# реставрированного зуба или реставрации. Это може'" быть связано с наличием вдесневом желобке ису/млм^ ного при обработке затвердевшего адгезива или члсцС композита, следствием травмы при окончательном оп| ботке и полировке реставрации, образованием "с i у ими ки" в месте перехода композита в цемент.

Использование позиционных материалов я шинирования зубов и становления небольших •фектов зубного ряда

ИЛексном лечении заболеваний пародонта важ-0 занимает шинирование подвижных зубов. С ЬЮ уменьшается подвижность зубов с пора-'Мродонтом, улучшаются окклюзионные взаи-НИй путем предварительного устранения трав-й окклюзии и последующей фиксации зубов в Минимально травмирующем ткани пародон-Дает возможность равномерно распределить давление на все зубы зубного ряда. С по-Ировиния создаются выраженные условия по­денных тканей пародонта. Это позволяет ТИвно проводить медикаментозное лечение Иного пародонтита. Наконец, создавая от-Покой зубам, шинирование обеспечивает ГХНфиятные условия для заживления ран 4вНога хирургического лечения генерали-цонтита.

;ИТ0 подразделение методов шинирования И постоянные. Временные шины наклады-Цнительно короткий срок — 3-4 недели, период медикаментозного или хирурги-*ИИ. В последующем во многих клиничес-; рекомендуется заменять на постоянные. . шины чаще всего изготавливаются из ли-ОКИ, которая укрепляется и маскирует-ПОМоши акриловых пластмасс. Для по-'ИрОвйния широко используются металли-И. полукоронки, штифты, балки, съемные

металлические многозвеньевые шины и другие металл и ческие конструкции. Если для временных шин характер на относительная хрупкость и недолговечность их коп струкции, то постоянные шины часто недостаточно пол ноценны в косметическом отношении.

Композиционные материалы позволяют значительно улучшить прочность и эстетичность шинирующих коп струкций. Применяемые по показаниям, эти шипи но многих клинических случаях могут по своей долговеч ности и надежности фиксации зубов быть альтернат вой постоянным металлическим шинам. Композиты мо гут применяться как для непосредственного шимироп/i ния в полости рта, так и для лабораторного изготовле ния шин на моделях зубными техниками. Послелннм методики являются прерогативой ортопедической ( ю матологии, поэтому здесь будет уделено большее ним мание шинам, изготавливаемым непосредственно к ми­лости рта. По своим конструктивным особенностям ни шины могут быть экстракоронковыми и внутрикороико> выми, т.е. с помощью препарирования твердых гканмЙ зубов шина вводится в толщу коронок шинируемых ц> бов. Применение композиционных материалов для и но* товления внутрикоронковых шин позволяет таким ши» нам сохраняться в полости рта на протяжении мпо|ИЦ лет, что фактически" превращает такие методы пшиирО! вания из временных в постоянные. По состоянию пи i*tf годняшний день шины, накладываемые сроком не бол 3-4 недель (время необходимое для медикамеп i о ниГ или хирургического лечения, например) на зубы Ыч ; предварительного препарирования в клинических i л чаях когда последующее постоянное шинирование нем лесообразно, можно рассматривать как времени' шины. В тех же случаях, когда в последующем пред матривается замена временной шины на постоипну целесообразно избрать конструкцию из ком по.чм мiюнМ материалов, которая будет служить несколько ле|, f фактически являться постоянной шиной. Она мо

IfK Наготовлена в одно посещение больного уже во вре-1МЛИ даже до медикаментозного (хирургического) ле-ИМИ, Это часто может избавить пациента от неоднок-NMriX Посещений ортопеда-стоматолога, что необходи-НММфимср, при изготовлении постоянных несъемных Р Обычно при изготовлении таких шин из компози-Мвбходима выраженная в той или иной степени пре-■М |убон.

■IMI того, временные шины, изготовленные из ли-НйЦЛ проволоки, комбинированные (с акриловыми ■швеями) или только из одной акриловой пластмас-BptT ряд существенных недостатков. Обычно они Hplf сравнительно большой объем, поскольку ак-И|1 Пластмассы не имеют достаточной прочности. ^■МвМ не обладают достаточной адгезией к твер-^■МЯМ хубов, поэтому под изготовленными из них Ив!(вшиваются остатки пищи, микроорганизмы Приводит к развитию под временной шиной, ВШ|Лк короткие сроки ее эксплуатации — 3-4 не-^^ШМПЛЬно выраженной деминерализации твер-

^^НМйИй композиционных материалов для изго-ВЩшв€М0ИНЫх шин позволяет избежать многих ^^НрМТКОИ. Вследствие значительной механичес-ВЖЯИИ композита изготовленная из него экстра-^^^НиИИа имеет меньший объем. Она значитель-^^НмрИКрспляется к зубам в результате приме-ВЩВрЩ кислотного протравливания твердых тка-^^^КШДНаивной системы. Не последнее место ВЩЯимраженные косметические качества ком-i^^HP Материалов. Высокие физико-механичес-ВЩНроМПОзитов позволяют применять для ши-^^^ВрЩтичсски все материалы химического и ВЩвМ1>1КДания, используемые для пломбирова-^^^ИйУИИ зубов. В настоящее время разработа-BAVpM системы композиционных материалов ^^^ВрйК шинирования зубов —"Ribbond"

("Kerr"), "GlasSpan" и др. Временная стабилизация (а тем более постоянная) должна проводиться только пос­ле устранения очагов травматической окклюзии и уста­новления подвижных зубов в наиболее оптимальные (в зависимости от индивидуальных особенностей прикуса больного) положение. Перед шинированием обязатель­но проводится удаление зубных отложений с шинируе­мых зубов и их очищение с помощью профилактических паст. Довольно простое временное шинирование можно провести с помощью композиционного материала введен­ного в небольшом количестве в межзубные промежут­ки. Такая шина показана при незначительной подвиж­ности (I степени) зубов и отсутствии значительного их смещения. Шина может быть изготовлена из компози­ционного материала химического или светового отвер­ждения. Межзубные промежутки избранных для шини­рования зубов обрабатываются шлифовальными полос­ками (штрипсами), если возможно то и дисками или уз­кими конусными борами. С их помощью удаляется без-призменный слой эмали на этих участках зубов, что не­обходимо для лучшей адгезии композита. Избранные для шинирования зубы изолируются ватными валиками или коффердамом. Проводится кислотное протравливание участков эмали контактных поверхностей зубов со сто­роны межзубных промежутков. Травильный гель смыва­ется водой, протравленные поверхности высушиваются воздухом. Чтобы избежать попадания избытка компози­ционного материала на десну в межзубные промежутки вводятся клинья (осторожно без разклинивающего дей­ствия).

При применении композита химического отвержде­ния ассистент замешивает адгезивную систему и неболь­шое количество композиционного материала. Врач быс­тро, до затвердения материала, обрабатывает адгезивом контактные поверхности зубов в 2-3 межзубных проме­жутках и небольшой гладилкой вносит в них композит, формируя шину (материал должен на 2-3 мм не дохо-

1ДМ УВШИШ десны). Аналогично последовательно за-"ЩМТСИ И остальные межзубные промежутки. После *"*1ИИИ ми гериала проводится окончательная обра-I Полировка шины. Внесенный в межзубные про-'"* Мй'геринл должен лишь очень незначительно IMrT* ИЯ межзубных промежутков в вестибулярную ItjNQ (небную) сторону (рис. 33).

в менении композитов светового отверждения IWtHHUo поверхности зубов в небольшом ко-ЦЦИОСИгсн адгезив, осторожно разравнивается, ОД елибой струей воздуха и полимеризует-ЪНОДИМости избыток адгезива перед полиме-IMOMOt быть предварительно удален флоссами. КОЙ Промежуток вносится порция композита, '"IttH Н формируется. Полимеризация с языч-вУЛйрной сторон. Аналогично заполняются ЙМежутки. В дальнейшем проводится окон-|ВЯботкй и полировка шины. "ЧЯЮТ условия прикуса и необходима более 11ЦИИ .чубов данная конструкция дополня-~~1Иием шины и на язычной поверхности

зубов (шина Т. Novotny из композита). Обычно ширина полоски композиционного материала 2-3 мм, толщина не более 1 мм. За счет хорошей адгезии композита она прочно прикрепляется к твердым тканям зубов. Если при­меняется фотополимерный материал, то такая шина со­здается последовательными слоями в виде полосок ма­териала длиной не более 2-3 мм. Для лучшей адгезии фиксация формы наложенной порции композита прово­дится через твердые ткани зубов с вестибулярной сто­роны. Окончательная полимеризация данной порции про­водится с язычной (небной) стороны. После окончатель­ной обработки шины ей придается форма полуэллипса (на сечении), чтобы она не препятствовала движениям языка пациента (рис. 34).

Такие шины дают довольно надежную стабилизацию зубов в горизонтальной плоскости, но жевательное дав­ление, действующее в вертикальном направлении, они позволяют распределить на шинированные зубы в мень­шей степени. В таких клинических случаях необходима более надежная фиксация с перекрытием шиной режу-щих'краев зубов. Иногда для усиления фиксации или ус­транения косметических дефектов композиционным ма­териалом можно перекрыть и вестибулярные поверхно­сти шинируемых зубов.

Д ля создания так"ой шины необходима предваритель­ная препаровка зубов. Под проводниковой или инфильт-рационной анестезией препарируются режущие края зубов на необходимую толщину шины. Во избежание растрескивания или разрушения материала шины ее тол-

Шипи на этих участках должна быть не менее 1 -1,5 мм в ЯйНисимости от состояния прикуса пациента. Для более лучшего косметического эффекта шины можно несколь­ко — на 0,5 мм отпрепарировать вестибулярную поверх­ность зубов с образованием полукруглой выемки в мес-Tt> перехода композита в эмаль зубов. На язычной (неб-МОЙ) поверхности зубов эмаль препарируется на пред­полагаемую ширину создаваемой шины но не менее !"3 мм и глубиной 0,5-0,7 мм. В месте планируемого Перехода композиционного материала на твердые ткани вуоов тоже создается полукруглая выемка (рис. 35). Кон-ТМКТНые поверхности зубов обрабатываются дисками или ШЛИфопальными полосками (штрипсами) чтобы снять ЙМПризменный слой эмали (0,1-0,2 мм).

П одобную шину трудно создать из композита хими­ческой полимеризации, поэтому предпочтительнее све-ТООТВерждаемые гибридные материалы. Шинируемые |убы изолируются с помощью коффердама. Обработан­ные Поверхности протравливаются травильным гелем, ЯреМЫнаются водой и высушиваются. Чтобы композици-1ННЫЙ материал не затекал ниже требуемого уровня ШИНЫ (ныше на 2-3 мм шеек зубов) в межзубные проме­жутки вводятся клинья. Они должны достаточно плотно И N1 Требуемую высоту заполнять межзубные промежут­ки, НО не раздвигать (не расклинивать) зубы. На протрав-Af ИНЫе поверхности наносится тонким слоем адгезив и рМПределяется по поверхности слабой струей воздуха.

Избыток адгезива из межзубных промежутков можно удалить с помощью дентальных нитей (флоссов). Поли­меризация адгезива фотополимеризатором.

Композиционный материал избранного оттенка не­большими порциями (не более 2-3 мм в длину) наносит­ся на обработанные поверхности зубов и формируется должным образом. Для лучшей фиксации уложенной порции композита проводится ее облучение с вестибу­лярной стороны зубов, окончательная полимеризация с язычной (небной) стороны. Аналогично последователь­но выполняется шина на всем требуемом ее протяжении. Окончательная обработка, припасовка по прикусу и по­лировка шины (рис. 36).

Е сли необходимо более прочное соединение зубов друг с другом, то могут использоваться комбинирован­ные шины. В их конструкцию дополнительно введены предварительное лигатурное связывание зубов, метал­лические полоски, балочки, проволока; специальные тка­ни—■ "Ribbond" ("Kerr"), ленты и скрученные нити-шнур-ИИ >— "GlasSpan".

При изготовлении экстракоронковой комбинирован­ной шины проводится предварительное лигатурное свя-йЫпиние включенных в шину зубов. Оно осуществляет­ся но обычной традиционной методике лигатурного свя-1МИИНИЯ. Затем такие зубы и лигатура протравливают­ся, обрабатываются адгезивом и покрываются компози­ционным материалом. Изготовленная шина обрабатыва­вши и полируется (рис. 37). Если планируется изготов­ление такой комбинированной шины из светоотвержда-•МЫХ композиционных материалов, то более целесооб­разно несколько изменить порядок действий. Вначале ШНДЮченные в шину зубы изолируются с помощью коф­фердама, а затем проводится лигатурное их связывание И формирование шины из композита. Такая последова­тельность действий вызвана тем обстоятельством, что ряд зубов (6-8 зубов) связанных предварительно лига-Турой невозможно изолировать с помощью коффердама.

Н еобходимо отметить, что даже при применении ком-ЯМИТОВ такие экстракоронковые шины все-таки имеют достаточно значительный объем, что может иногда вы-MiieTh определенные неудобства у пациентов. В неко­

торых случаях, например, при глубоком прикусе, такую конструкцию шины изготовить на нижних фронтальных зубах довольно трудно, а иногда и невозможно, так как она препятствует привычному смыканию зубов больно­го. Несмотря на великолепные эстетические качества композиционных материалов иногда довольно трудно за­маскировать сравнительно тонким слоем композита ли­гатурную проволоку. Выходом из такого положения, а особенно в случаях, когда замена временной шины на постоянную нежелательна вследствие косметических требований, может быть изготовление комбинированных внутрикоронковых шин.

В таких случаях проводится предварительное препа­рирование шинируемых зубов. На язычной поверхности бором создаются полости по форме планируемой шины шириной обычно 2-3 мм и глубиной 1-1,5 мм (рис. 38, а). Глубина препарируемых полостей зависит от размера и толщины дополнительных фиксирующих элементов шины (лигатура, металлические балочки или проволока и т.д.). Избранный для фиксации элемент, например, металлическая проволока из нержавеющей стали толщиной 0,7-1,0 мм припасовывается по длине и форме планируемой шины. Она должна свободно, не ка­саясь краев препарированных полостей укладываться по всей длине шины. По бокам проволоки и над ней должно быть достаточно места (не менее 0,5-1,0 мм) для разме­щения композиционного материала (рис. 38, в).

Зубы изолируются коффердамом и проводится кис­лотное протравливание отпрепарированных полостей. Затем они промываются водой и высушиваются. На про­травленные поверхности наносится и полимеризуется адгезивная система (в случаях обнажения при препари­ровании дентина он обрабатывается праймером). Подо­гнанная для шины проволока (балочка, лигатура и др.) протравливается кислотой, промывается водой и высу­шивается. Затем на нее наносится тонкий слой адгезива и полимеризуется, подготовленный таким образом фик­

\ Комбинированная внутрикоронковая шина с проволокой: (Мфированные полости в шинируемых зубах; б—на дно (уложена порция композита; в — в полости уложена ИМ проволока; г — полости закрыты композиционным

сирукмций элемент не должен быть чем-либо загрязнен до момента своего непосредственного использования. На ДНО подготовленных полостей укладывается и распреде­ляется тонкий слой избранного оттенка композита (рис. 38, б). В него осторожно погружается подготовлен-Нян (покрытая полимеризованным адгезивом) проволо-Ki, Полимеризация (фиксация формы) проводится с ве­стибулярной стороны зубов у каждого зуба, включенно­го И шину. Окончательная полимеризация (тоже у каж­дого зуба) проводится с язычной (небной) стороны. Ос-ТМШессн пространство послойно и последовательно за­полняется композиционным материалом и полимеризу-•ТСИ но общепринятой методике. Проводится формиро-1ЯНИС, припасовка по прикусу, окончательная обработ-N1 И полировка шины (рис. 38, г). При изготовлении та-N014) типа шины из композиционных материалов хими­ческого отверждения зубы изолируются, подготовлен­ные полости протравливаются. Припасованный заранее отрезок проволоки обрабатывается травильным гелем и высушивается. Замешивается адгезивная система и ком­позиционный материал. В полости вносится тонкий слой адгезива, небольшое количество композита на дно, в него укладывается проволока и полости с избытком заполня­ются композиционным материалом. Все это нужно про­водить достаточно быстро в течение 1-1,5 минут до на­чала отверждения материала. В дальнейшем проводит­ся формирование, припасовка по прикусу и полирование шины.

Шины подобной конструкции очень надежны и эффек­тивны при фиксации боковых зубов (см. рис. 43). Углуб­ление для шины при этом создается на жевательных по­верхностях зубов.

К омбинированные шины помимо фиксации подвиж­ных зубов позволяют провести и возмещение небольших дефектов (1-2 зуба) зубных рядов (рис. 39, а). Утрачен­ные зубы могут быть восстановлены из гарнитура ис­кусственных пластмассовых зубов для съемных проте­зов или же изготовлены непосредственно на шине из ком­позиционных материалов.

Перед шинированием подбираются из гарнитура и припасовываются искусственные зубы. В дальнейшем при лигатурном связывании зубов проволочная лигату­ра продевается через отверствия проделанные в соответ­ствующих местах искусственного зуба и он оказывает­ся, таким образом, укрепленным в дефекте зубного ряда (рис. 39, б, в). Лигатура на зубах и промежутки между искусственным зубом и зубами пациента закрываются композиционным материалом химического или светово­го отверждения (рис. 39, г).

На зафиксированном металлическом каркасе внутри-коронковой комбинированной шины недостающие зубы могут быть восстановлены из композиционного матери­ала непосредственно в полости рта. В этих случаях пред­почтительнее использовать светотверждаемые компози­ты. Зубы изолируются коффердамом, подготавливают­ся полости и металлический каркас шины (проволока, белочка и др.), который укрепляется композиционным Материалом в полостях зубов. В промежуточной части такой шины-протеза отсутствующий зуб восстанавлива­ется по обычной методике реставрации коронки зуба с Использованием опаковых и эмалевых оттенков компо-1ИТа. Формирование зуба и шины, припасовка по прику-ву, окончательная обработка и полирование (рис. 40).

П о аналогичной методике можно восстановить не­большие дефекты (1 -2 зуба) зубного ряда своеобразны­ми мостовидными протезами во фронтальном участке зубного ряда и отсутствующие премоляры также при отсутствии заболеваний пародонта. В качестве металли­ческого каркаса используется проволока из нержавею­щей стали диаметром 0,7-1,0 мм, балочки и др. Для пре­дотвращения или уменьшения влияния вращающего мо­мента нагрузки на искусственный зуб металлический каркас изготовляют из двух параллельных отрезков про­волоки. На контактных поверхностях ограничивающих дефект зубов препарируются кубовидной формы полос­ти размером примерно 2x2x2 мм. Положение облегчает­ся при наличии кариозных полостей на соответствующих поверхностях зубов. Из двух кусков проволоки припа­совывается и формируется каркас протеза (рис. 41, а, б). Зубы изолируются коффердамом, отпрепарированные полости протравливаются, промываются водой и высу­шиваются. На дно и стенки полостей зубов наносится йдгозивная система (праймер и адгезив) и полимеризу­ется. Металлический каркас протравливается кислотой (травильным гелем), высушивается, на него наносится и полимеризуется адгезив. На дно отпрепарированных полостей наносится и формируется небольшая порция композиционного материала. На него осторожно укла­дывается металлический каркас, который должен занять Прянее подготовленное ему место и положение. Уложен­ные порции композита полимеризуются обычным обра­зом (фиксация формы и окончательная полимеризация) И при этом жестко фиксируется каркас протеза. Полос-ТИ обычным образом заполняются слоями композицион­ного материала соответствующих оттенков. Каркас по-СЛОйно покрывается композитом опаковых и эмалевых ОТТОНков, при этом создается соответствующий зуб. Проподнтся формирование, припасовка по прикусу, Окончательная обработка и полирование протеза (рИС. 41, в).

В последнее время разработаны специальные ленты, НИТИ, шнурки, которые используются для введения в со-"II Композитных шин. Они изготовлены из прочных органических нитей, апретированных специальным I30M для прочного соединения с органической мат­ки композиционных материалов. Представителями систем являются "Ribbond", "Connect" ("Kerr"), Span" и др. Они могут использоваться для изго-•Ния различных конструкций экстракоронковых и рИКоронковых шин, восстановления небольших де-I аубных рядов в сочетании со светоотверждаемы-:позиционными материалами. В системе "Ribbond" "Connect", например, применяется специальная Прочная лента шириной 2 мм. Для изготовления ;НОронковой шины зубы очищаются, если нужно •И И шлифовальными полосками снимается без-ШННЫЙ слой эмали. Необходимая длина полоски ;П$Г отмеряется на зубах при помощи полоски из ЯЛЬНой фольги. Ее накладывают на язычную повер­

х ность шинируемых зубов и осторожно вдавливают в межзубные промежутки (рис. 42, а). Отрезают отмерен­ный отрезок фольги, расправляют и по нему отмеряют нужную (обычно на 1 мм короче полоски фольги) длину полоски "Ribbond". Ее отрезают специальными ножни­цами и помещают на чистую пластинку до момента ис­пользования. Шинируемые зубы изолируют кофферда­мом, проводят кислотное протравливание поверхностей зубов, на которые будет накладываться шина. Промыва­ют водой и высушивают. На протравленные поверхнос­ти наносится адгезив, разравнивается струей воздуха и полимеризуется. Для предотвращения затекания излиш­ков композита в межзубные промежутки можно ввести (без расклинивания) клинья. Дальше наносится тонкий слой композиционного материала (предпочтительно ре­комендуются жидкие композиты, например "Revolution" ("Kerr")) по всей длине планируемой шины (рис. 42, б).

Виутрикоронковая шина со шнурком "Glas-Span":

К "Clas-Span" помещен в подготовленые полости; ГОТОВОЙ шины

Приготовленную полоску "Ribbond" увлажняют адге-зивом (избыток отжимают) и укладывают в предвари­тельно наложенный слой композита на соответствую­щие поверхности зубов. Придерживая (инструментом, пальцами в резиновых перчатках) один конец полоски в нужном положении инструментом, например, маленькой гладилкой укладывают полоску в межзубные промежут­ки, плотно прижимают к поверхностям всех остальных зубов (рис. 42, в, г). В конечном итоге полоска должна Плотно прилегать к твердым тканям соответственно кон-Турам зубов и заходить в межзубные промежутки. Края И концы полоски закрываются выдавленным композици­онным материалом, избыток его удаляется. Проводится световая полимеризация шины с вестибулярной и языч­ной стороны, каждый зуб засвечивается в течение 30-40 секунд. Затем поверхность полоски покрывают Тонким слоем композита (можно также использовать Жидкие композиционные материалы) и разглаживают его Инструментом. Световая полимеризация проводится ана­логичным образом у каждого шинируемого зуба. Прово­ди ТС Я формирование шины, припасовка по прикусу, окон-|рТадьная обработка и полирование. ' Аналогичным образом применяются ленты и малые урки системы "GlasSpan". В этой системе предлага-Я Также оплетенные шнурки сравнительно большо-ДИвметра, которые могут использоваться для внутри­

коронковых шин. Отмеряется необходимая длина шнур ка по длине отпрепарированной на зубах выемки. При помощи кисточки его смачивают адгезивом, удаляя n.i быток кисточкой или инструментами. Полости протраи ливаются, обрабатываются адгезивной системой и поли меризуются. На дно полостей наносится и плотно укла дывается небольшое количество композита. В него ос торожно инструментами укладывается подготовленный

Урок (рис. 43, а). Светополимеризация аналогично у ЮГ» зуба в течение 30-40 секунд. В последующем 'Юдится послойное заполнение полостей композици­ям материалом. Формирование, припасовка, оконча-§М1и обработка и полировка шины (рис 43, б), вследствие своей значительной прочности ленты, КИ "Ribbond", "Connect" и "GlasSpan" используют-Мачестве основы для восстановления утраченных

_■к

Рис. 45. Промежуточные части мостовидных протезов на основе шнурков "GlasSpan"

■идный протез из композита на основе шнурка ^т| 0 — до протезирования; б —отпрепарированные I *~ предварительно изготовленная промежуточная видного протеза; г — промежуточная часть протеза 11 полостях зубов; д — вид готового протеза

зубов. Они могут изготавливаться на фиксированном экстракоронковой или внутрикоронковой шине (рис. 4-1) или предварительно до шинирования на шнурке. Если шинирование зубов не проводится то на контактных по верхностях зубов препарируются полости в которые у к ладывается полоска или шнурок как описано при шипи ровании. На полоске в месте дефекта зубного ряда фор мируется послойно искусственный зуб. Он также може i быть предварительно изготовлен и припасован на шпур ке (рис. 45). Формирование, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полирование протеза (рис.46).

Гарантийные обязательства И проведении реставраций Зубов из композиционных материалов

ИрЫТые недостатки проведенных реставраций зубов Проявиться как в ближайшие, так и в отдаленные ИХ существования. Это приводит к тому, что га-яКНМе обязательства врача-стоматолога на прове-~Ю ИМ работу должны распространяться как мини-Mi несколько лет. На практике можно встретить, Непосредственная гарантия дается пациенту на три выполнением в пределах этого срока всех коррек-ТЯирации за счет врача или стоматологического ^НИЯ. В некоторых случаях гарантия продолжа-N1 более длительный срок, но при этом исправле-Илонпых недостатков реставрации проводится вчет пациента.

'ОМ случае после выполнения реставрации па-рШКОМендуется тщательный уход за полостью рта 1НИСМ всех гигиенических правил. Особое вни-рццается на саму реставрацию, которая регу-Телыю очищается зубной щеткой и зубными нтальными флоссами). Стоматологу рекомен-■Одить контроль состояния реставрации и со-ГИГисны полости рта каждые полгода. Во вре-рЙСещений обязательно проводится профессио-*ЧИСТка зубов и удаление зубных отложений, а ОДИМости - полировка и коррекция реставра-Нно важным является первый такой осмотр, именно в первые 6 мес существования рес-Проивляется большинство имеющихся в ней Дефектов.