(По с. В. Радлинскому, 1996)

Естественный зуб человека и, в частности, наблюда­емая визуально его коронковая часть представляют со­бой полупрозрачное оптическое тело, состоящее, в ос­новном, из двух различных по проницаемости тканей: более прозрачной и светлой эмали и менее прозрачного и темного дентина.

Сочетание эмали и дентина создает различия во внеш­нем виде разных частей коронки зуба:

• шейки, где тонкая пластинка эмали сочетается с большой массой дентина;

• тела, где толщина эмали увеличивается, а количе­ство дентина значительно уменьшается;

• края зуба, где тонкая пластинка дентина сочетает­ся с двумя пластинками эмали.

Сочетание эмали и дентина создает различия во внеш­нем виде анатомически разных зубов у одного человека:

• светлых резцов, в которых эмаль сочетается с не­большим количеством дентина;

• более желтых клыков, в которых то же количество эмали сочетается с большим количеством денти­на;

• более темных моляров, в которых количество ден­тина еще более увеличивается по отношению к эмали.

Как полупрозрачное оптическое тело, коронка зуба человека обладает еще и изменчивостью внешнего вида в меняющихся условиях освещения (различная сила све­та, спектр, положение источника света и наблюдателя в пространстве). У каждого человека зубы в разных усло­виях будут выглядеть по-разному. Диапазон изменчиво­сти внешнего вида зубов зависит от индивидуальной про­зрачности коронковой части зубов:

• более прозрачные зубы обладают большей изменчи­востью при изменении условий их освещенности (становятся, например, более темными при выклю­чении светильника стоматологической установки);

• менее прозрачные зубы обладают меньшей измен­чивостью при изменении условий освещения.

Таким образом, задача стоматолога состоит не толь­ко в том, чтобы достичь при реставрации зубов индиви­дуального внешнего вида соответственно цветовому эта­лону и зубной формуле, но и в том, чтобы внешний вид реставрированных зубов был идентичен изменчивому внешнему виду естественных зубов при любых услови­ях освещения. Это достигается повторением природно­го строения зуба материалами различных цветовых от­тенков и прозрачности (эмалевыми и дентинными или опаковыми). Наиболее полная имитация внешнего вида коронки зуба возможна при достижении соответствия ему реставрационной модели по четырем параметрам: форме, цвету, прозрачности и микроформе поверхности.

Наиболее оптимальным сочетанием материалов, по­зволяющих достичь такой цели и сочетающих в себе надежность, эстетичность и простоту техники исполь­зования, является следующая их триада: многоцелевой композит, компомер и адгезивная система 4-го или 5-го поколений (многоцелевая). Так, например, реставраци­онную программу "Dentsly" сейчас составляют субмикронный композит "Spectrum ТРН", компомер "Dyract", "Dyract АР" и универсальная система "Prime & Bond 2.1". Аналогичные системы материалов производятся и другими фирмами производителями, на­пример, "ЗМ" предлагает для этой цели гибридный ком­позит "Valux Plus", компомер "F-2000", стеклоиономер "Vitremer", адгезивную систему 5-го поколения "Single Bond" (см. табл.1).

Конструкция переднего зуба и особенности ее выполнения

II соответствии с планом реставрации по параметрам ИМИТАЦИИ конструкцию переднего зуба выполняют из Че I Мрех фрагментов: центральная часть, оральная повер-ИНйСТМ, вестибулярная поверхность и режущий край яуЙа Обычно в первую очередь стремятся восстановить центральную часть зуба в топографических границах Дентинм, что связано с особенностями полимеризации еветоотиерждаемых материалов. Лучше всего ее выпол­нить онякоными оттенками А2, A3, 5, которые являются 1влв§ близкими по цвету к дентину. В депульпирован-НОМ лубе, где требуется имитация яркого околопульпар-НОГО дентина и пределах контуров полости зуба, следует Поместить опаковые оттенки Bl, В2. В выборе оттенка ДЛИ подчеркивания цветового перехода шейки в тело зуба Следует руководствоваться схемой вестибулярной повер­хности, хотя в большинстве случаев применяются толь­ко желтые оттенки стандартной прозрачности.

При формировании оральной поверхности зубов с ИИ1К0Й прозрачностью на ней можно расположить допол­нительный объем опаковых оттенков вместо оттенков Стандартной прозрачности. Нет особой необходимости ЮССоадииить цвет шейки зуба, поэтому восстанавлива­ются только оттенки тела и края. Контактная поверх­ность воссоздается из прозрачного оттенка, что подчер­кивает объем всей коронки. Для создания плотных меж-•увНМК контактов обязательно применяется расклини-ИНИб аубон.При восстановлении шейки зубов опреде­ленную пользу может принести применение специаль­ных рнспнторов, с помощью которых десна отодвигает­ся ОТ края полости и контурных полосок (например, "Coilloui-Strip") и которые помогают хорошо сформиро­вать шейку зуба. На вестибулярной поверхности оттен-КИ шейки, тела и края зуба перекрывают друг друга

чешуеобразно, что обеспечивает плавный переход цве­тов. Необходимо точно воспроизвести цветовые грани­цы частей коронки (четкие или размытые), форму цве­товых частей. В зависимости от степени прозрачности реставрируемых зубов большая или меньшая часть вес­тибулярной поверхности покрывается прозрачным

оттенком (рис. 14).

При реставрации режущего края, особенно в полос­тях IV класса по Блэку, его центральную часть восста­навливают с применением оттенка обычной прозрачно-

ИМ, имитируя дентиновую пластинку. Затем оральную ЧИСТЬ дополняют слоем прозрачного оттенка, имитируя ирйЛЦМую чмиль, которая покрывается прозрачным ком-

ИО*МП!М

При проведении эстетических реставраций, в частно-IfH вплицоиок фронтальных зубов, необходимо учиты-ШТвоптические эффекты, возникающие при отражении #УШ смтй от поверхности реставрации. Любая поверх-IHWTb, ■ том числе и блястящая поверхность зуба, отра-ИМ9Т Свет. От ширины отраженного пучка и зависит наше НрМСТйИЛсиие о величине предмета. Плоские зубы ка-(НутвЯ Шире и длиннее, выпуклые — уже и короче. Кро-И§ fttfO, светлые тона лучше отражают свет и поэтому fttWMV ауоы выглядят большими, а темные — меньши-

IHli

Hi следует забывать о том, что существуют опреде-4ЦМММ# признанные соотношения ширины и длины зу-itlt Это кнснется прежде всего резцов (фронтальных которые наиболее видимы при разговоре, улыб-Ш) И Пр. Соотношение ширины центральных резцов и ШрМНЫ боковых — 1,3:1 и ширина этих зубов составля-Щ ЙЮТИТСТвенно 8-9 мм и 6-7 мм. При этом соотно-МИНИ9 ширины и длины резцов должно быть 0,8:1. При |Ц|ЦИт1ЛЬНой ширине диастемы для достижения эстети-ЩйИОГО §ффекта приходится формировать искусствен­ном Ш4Л1> между зубами за счет удаления твердых тка-ММ ЩИТральных резцов — их дистальных участков. Зак-РМТИ# широкой щели будет происходить за счет цент-|ИМЫШХ резцов, а добавочных — за счет пропорциональ-МН) расширения боковых. Таким образом, произойдет рЧМ1М@Мернос увеличение всей группы резцов.

Конструкция бокового зуба и особенности ее выполнения

Реставрационная конструкция бокового зуба также состоит из четырех фрагментов: центральная часть, кон­тактные поверхности, вестибулярная и оральная повер­хности, жевательная поверхность.

В топографических границах дентина все дефекты зубных тканей восстанавливают опаковыми оттенками. Важным моментом считается создание опорных поверх­ностей для восстановления контактных пунктов. Для этого используются порции композита оттенков тела, края зуба и прозрачного оттенка в пределах формы ко­ронки зуба. Их объем и положение легко определить по коронкам зубов, расположенных рядом, так как вести­булярные, жевательные и оральные поверхности зубов в зубном ряду создают окклюзионную кривую (см. рис. 14).

Для восстановления контактных поверхностей необ­ходимо применять матрицы, кольца, матрицедержатели и пр. При работе со светоотверждаемыми материалами нельзя применять непрозрачные матрицы, поскольку это может вызвать недостаточную полимеризацию материала в области .шейки зуба. Каждый контактный пункт формируется минимально из трех порций: прише-ечная — оттенок шейки, вестибулярная и оральная — прозрачный оттенок. Обязательным является расклини­вание зубов с помощью клиньев для получения в после­дующем плотного контакта между зубами. Для раскли­нивания рекомендуются специальные светопроводящие клинья, например, "Lichtkeile Soft" и другие — гибкие, способствующие полимеризации всей контактной повер­хности реставрации. Они обычно выпускаются несколь­ких размеров:ультраузкие, маленькие, средние и боль­шие. При расклинивании клинья вводятся с обеих сто­рон восстанавливаемого зуба в межзубные промежутки.

^то обеспечивает определенную сепарацию зубов, необ­ходимую дли введения и фиксации матрицы и последую­щего обеспечения тесного контакта восстанавливаемо-ИМуПя и соседних зубов. При сочетанных дефектах зуб-HMN ткиней различной локализации стремятся перевес­ти ИМ В дефект I класса по Блэку в процессе проведения ВевТЙИрйЦИИ. Окклюзионная поверхность имеет лучший МВДЯТИННЫЙ доступ и ее легче восстановить.

ПВИДеоповая стенка кариозной полости II класса яв-AttfON критическим участком и если на ней недостаточ­на ёНОНденсировать материал, то автоматически возни-ЙМТ Дефект реставрации. Для полноценного конденси-

Ш1ИИЯ рекомендуется использовать штопферы с ма-ЬКИМИ круглыми гладкими головками. Не следует

ЖЙМШЙТЬ толщину вносимых слоев материала более HI I ММ, Засвечивание слоев должно, по возможнос-fHi Ирснюдитьсн со стороны, расположенной ближе к |1ШКе »уби и как можно ближе к полости. С этой це-ЛуЧШе использовать световоды небольшого диамет-» 1"3 ММ. Последующие слои накладываются и по-Муютси как обычно. Последний слой композита 'рЯНОети реставрации хорошо контурировать с по-ИНРТрумоптов, имеющих головки конической I ЧТИ обеспечивает хорошую конденсацию мате-I уделение из него пузырьков воздуха, получение " 4И0Й Анатомической формы с моделированием *i ЯМОК, фиссур и пр. Последнее позволяет избе-УМЛеНИИ большого избытка композита при моде-"ЧНИ И финировании реставрации. ■It (Мнительной поверхности бокового зуба вос-ИЯЯетси но таким же правилам, что и эмаль ре-Мрйй переднего зуба. Каждый жевательный бу-"||Жруетеи отдельно, направляя световой луч по йвККЛЮ.чиоппой поверхности. Первыми восста­ну бугорки, более доступные для правильной ИММИИ, а последним — самый труднодоступный ,Ы№«ие(тибулнрный бугорок.

Трудности восстановления боковых зубов связаны с "чувствительностью" композитов к методике и техноло­гии пломбирования, т.е. они требуют точного и полного выполнения всех требований инструкции завода-изгото­вителя, что трудно обеспечить в боковых участках (осо­бенно без использования коффердама).

После проведенной окончательной обработки и поли­рования реставрации рекомендуется засвечивание поли-меризационной лампой в течение приблизительно 40 с для обеспечения полной полимеризации композита со­зданной реставрации. В некоторых комплектах компо­зиционных материалов имеются специальные ненапол-ненные смолы (типа адгезивных систем) для окончатель­ного покрытия (глазуровки) реставрации. Это заполня­ет имеющиеся микропоры на поверхности и улучшает маргинальное прилегание материала к твердым тканям зубов.

Особенности пломбирования кариозных полостей различных классов

При пломбировании кариозных полостей композици-1ЖНЫМИ материалами необходимо соблюдать ряд этапов, (ЦТОВМе включают следующие:

li Подготовка пациента и выбор цвета пломбировоч­ного материала. |₍ Обезболивание. ; |i Препарирование кариозной полости. - 4t Наложение коффердама (возможно и до препари-ч рования).

%t ПМОЖепие изолирующей прокладки (при необхо­димости). Обработка адгезивной системой. §МОЛНение полости композиционным материалом (| Случае применения светоотверждаемых мате-рИалон — послойное).

Нательная обработка и полировка реставрации. НЫв этапы совпадают при пломбировании кари-ВОЛОСТей разных классов, но все же имеют неко-

ееобешюсти.

ТИ I КЛАССА. При препарировании кари-РШОСТОЙ, особенно при обработке эмалевого края, О помнить о довольно сильной жевательной Которую испытывают зубы в боковых участках , Соадание скоса эмали зависит от вида приме-ИОМПОзиционного материала и может не прово-использовании материалов с адгезивными И, образующими прочную связь с твердыми

ЦнмЯиижк.'ж пломбирования кариозных полостей различных классов

тканями зубов. Применение изолирующей прокладки тоже зависит от вида материала и наличия или отсут­ствия в применяемом композите адгезивной системы 4-го — 5-го поколений.

Внесение композиционного материала химической полимеризации желательно одной-двумя порциями с не­большим избытком на поверхности пломбы. Заполнение полости фотокомпозитом производится послойно, косы­ми слоями, максимально прилегающими к стенкам по­лости. Фиксацию формы материала проводят с помощью лампы через твердые ткани боковой стенки, направляя лучи максимально от шейки зуба к жевательной поверх­ности (чтобы обеспечить приклеивание материала ко дну кариозной полости). Окончательную полимеризацию наложенного слоя материала проводят со стороны же­вательной поверхности. Следующий косой слой накладывается у противоположной боковой стенки ка­риозной полости и засвечивание материала проводится аналогично.

Часть кариозной полости, соответствующая утрачен­ному дентину, заполняется композитом опаковых оттен­ков, из которого формируются и основания утраченных бугров жевательной поверхности. Для достижения боль­шего косметического эффекта под фиссурами жеватель­ной поверхности испбльзуют эмалевые оттенки матери­ала желто-коричневой гаммы. Жевательную поверхность формируют эмалевыми оттенками избранных ранее цве­тов. Такое сочетание оттенков материала позволяет ими­тировать естественную желтизну фиссур жевательной поверхности(см.рис. 14).

ПОЛОСТИ II КЛАССА. При пломбировании поло стей II- класса самым сложным является создание кон­тактных пунктов и хорошей маргинальной адаптации ма териала к придесневой стенке кариозной полости. Обя зательным является расклинивание зубов специальны ми распаторами или клиньями (деревянными или про цжчнымн в зависимости от вида применяемого компо­зиционного материала). Клинья также фиксируют метал­лическую или прозрачную матрицу.

Композит химической полимеризации вносится с из­бытком \\ подготовленную полость одной-двумя порция­ми* Снстоотнерждаемый материал вносится послойно, ИМЫМИ слоями, максимально прилегающими к боковой IflMNt (рис. 15, а, б). Фиксация формы материала про-МДИТСЯ через боковую стенку с максимальным отведе-NNIM Световода к шейке (направление луча света от шей-ИЯ N ЖМйтелыюй поверхности для обеспечения присое­динении мятериала к придесневой стенке). Окончатель-ПОЛИМеризация данного слоя проводится со стороны МНОЙ полости. Для усиления действия света поли-ЦИомпой лампы можно использовать зубное зер-Которым отражают свет на дистальную поверх-(ИКтйнриции.

ТЫЙйН сложность присоединения светоотвержда-(ИШпоэита к придесневой стенке рекомендуется реставрации, прилегающей к десне, выполнить из рщ, стеклоиономерного цемента или композита К6Г0 отверждения. Следующий косой слой на-ИШРК'И у противоположной боковой стенки и от-UtTCfl аналогично (рис. 15, в). Принцип заполне-НОЙ полости материалом различных цветовых И степени прозрачности, формирования жева-(ЮМрхности аналогичны полостям I класса. Ка контактной поверхности производится без КЛИНьев. Для проверки надежности созданно-НОГО пункта в него вводится матрица, а кли-тси. Матрица должна фиксироваться в меж-Межутке и выниматься с некоторым усили-обрнботки и полировки созданной контак-Юсти проверяется с помощью зубных нитей флоссов): нить должна свободно, без задер-1Т» по поверхности.

if И Ш ИIV КЛАССОВ. Пломбирование ка-

ИннЛмиия.'/и ппомбирования кариозных полостей различных классов

|1Интих полостей III и IV классов связано с трудностя­ми эстетического восстановления фронтальных зубов и енядинии контактных пунктов (обязательно расклинива­ние аубон и применение матрицы). Восстановить есте­ственный оттенок и прозрачность зуба можно, если обя-ЯйТвЛЬНо использовать опаковые цвета (пломбы, выпол-ИйННЫо из композита только эмалевых оттенков, выгля­дит* более темными при естественном освещении вслед-tftMff просвечивания темного фона полости рта). Обще-

SiNNTMM является восстановление утраченного денти-МОПаковых оттенков композита (рис. 15, г, д, е). Зас-(МНИе чтих порций проводится в первую очередь 1МШ11» для лучшего присоединения материала ко Кариозной полости. Особо внимательно и тщатель-Цябатываются порции композита, прилегающие к 1НеиоЙ стенке. Отсвечивание этих порций для фик-(N формы проводят со стороны шейки зуба через I Используя прозрачные клинья. Если край кариоз-МСТИ близко прилежит к десне, нужно очень ос-(0 работать инструментами во избежание травми-I Iff тканей и возникновения нежелательной кро-

ети.

ЮССтановлении утраченной эмали нужно по­ра аличии цветовых оттенков тела, шейки и ре-Края зуба. Обязательно учитывается степень [ТИ зубов, поскольку при высокой прозрачно-|ШИЙ край восстанавливают из прозрачного от-ШОЗИта. При сохранении вестибулярной стен-ГН веновной ее объем заполняется опаковыми IN) Контактная и язычная поверхности выполня-МйЛеных оттенков. Обработка и проверка со-I Контактной поверхности проводится также, как 1ТЯХ И класса. I рекомендуется для улучшения косметическо-ТЯ реставрации скашивать эмалевый край ка-ЛОЛоети на вестибулярной поверхности зуба. (Нении ее композитом в этом месте образуется

постепенный его переход на твердые ткани, что улучша­ет косметический эффект и маскирует линию перехода "композит-эмаль". Можно сверху линию перехода пере­крыть прозрачными резцовыми оттенками композита.

ПОЛОСТИ V КЛАССА. Выбор пломбировочного ма­териала для заполнения полостей V класса довольно об­ширен, поскольку здесь успешно применяются стекло­иономерные цементы, компомеры и композиты. Приме­нение стеклоиономеров и компомеров получило широ­кое распространение вследствие простоты использова­ния: не требуют протравливания, обладают хорошей ад­гезией к дентину, позволяют быстро востановить де­фект, дают хороший косметический эффект. Появление компомеров с улучшенными свойствами, например "Dyrakt АР" ("Dentsply"), еще более укрепляет позиции этого вида материалов.

При использовании композитов очень важна изоля­ция кариозной полости от ротовой жидкости, особенно зубов нижней челюсти. Утраченная часть дентина вос­станавливается из опаковых оттенков, засвечивание на фиксацию формы целесообразно проводить через ткани зуба. Очень тщательно припасовывают порции компози­та к придесневой стенке, используя засвечивание через зуб и со стороны шейки для обеспечения качественного присоединения материала. При внесении и пластичес­кой обработке порций композита нужно очень осторож­но обращаться с прилегающей десной во избежание ее травмирования и кровоточивости. Аналогичную осто­рожность необходимо соблюдать и при окончательной обработке и полировании пломбы.