Внесение композиционного материала и его полимеризация

Заполнять подготовленную кариозную полость ком­позитом химической полимеризации рекомендуется од-ной-двумя порциями, тщательно прижимая материал ко дну и стенкам во избежание образования в нем пу­зырьков воздуха. Материал вносится в полость с неко­торым избытком, который после затвердения обрабаты­вается до необходимой формы и полируется. Это необ­ходимо для удаления с его поверхности ингибиропнпно го кислородом слоя, который недостаточно полимерию ван и может со временем разрушаться и поглощать пи щевые пигменты. В композиционных материалах хими­ческого отверждения полимеризация происходит во всей толще материала, начинаясь чаще всего у более теплых стенок полости. Таким образом, композит вначале соеди­няется с твердыми тканями зуба, а полимеризационная усадка образуется на поверхности пломбы и легко уст­раняется путем внесения материала с некоторым избыт­ком (рис. 10).

Светоотверждаемые композиционные материалы обычно выпускаются в непрозрачных шприцах (содер­жащих примерно по 3-4 г материала) или в специаль­ных капсулах по 0,25 г композита. Необходимое количе­ство материала выдавливается из шприца (обычно на спе­циальную пластинку, которая прикрывается специаль­ной прозрачной крышечкой красного цвета) и вносится небольшими порциями в полость зуба. При использова­нии композитов, расфасованных в капсулы (карпулы), необходимое его количество выдавливается из них с по­мощью специального приспособления ("пистолета") не­посредственно в полость. Там материал обрабатывается инструментами, плотно прижимается к поверхности и ему придается требуемая форма. Рекомендуется моде­лирование материала проводить при рассеянном свете, выключив светильник стоматологической установки. Вносимые слои не должны превышать толщину более 2-3 мм во избежание большой усадки материала при по­лимеризации светом, степень которой возрастает с уда­лением от источника излучения света. Необходимо так­же учитывать направление усадки композита, которое идет в сторону луча света. Поэтому глубокие слои плом­бировочного материала, находящиеся на большем рас­стоянии от источника излучения, подвергаются значи­тельной усадке, тогда как в поверхностном слое она бу­дет минимальной.

Таким образом, чем толще слой полимера, тем боль­ше усадка, что ведет к деформации пломбы и образова­нию микропустот. Учитывая то, что усадка направлена и сторону света, никогда нельзя начинать засвечивание порции материала перпендикулярно ее поверхности, так как вследствие полимеризационной усадки материал будет отрываться от твердых тканей дна полости или

90

91

ранее наложенного слоя композита. Начинать полиме­ризацию необходимо со стороны дна кариозной полости или ее стенок, т.е. со стороны поверхности, к которой планируется наибольшее прикрепление данной порции композита. Послойная и пофрагментарная световая по­лимеризация ("засвечивание") позволяет избежать де­формаций, которые ведут к возникновению отрывов или разрывов слоев композиционного материала, что в пос­ледующем чревато развитием вторичного кариеса, раз­рушением и выпадением пломбы. Обычно кариозная по­лость заполняется материалом с избытком, и образован­ный на ее поверхности ингибированный кислородом слой необходимо сошлифовать при окончательной (финиш­ной) обработке пломбы (рис. 11, 12).

Внесение и пластическую обработку светоотвержда-емого композита рекомендуется производить инструмен­тами (штопферами, гладилками) с тефлоновым или ти­тановым покрытием. При заполнении полости необходи­мо стремиться не к горизонтальному (по отношению ко дну полости), а к более вертикальному, косому располо­жению слоев материала, располагая их ближе к стенкам полости. Световая полимеризация проводится лампой со стороны стенки (точнее, через нее) полости, к которой должна прикрепиться данная порция материала, пред­почтительно направляя луч света более аксиально от шейки зуба к его режущему краю (жевательной поверх­ности). Следующий косой слой материала накладывают со стороны противоположной боковой стенки и отсвечи­вание проводится через нее. В дальнейшем, последова­тельно чередуя накладываемые таким образом слои ма­териала, заполняют всю кариозную полость с некоторым избытком. Такой порядок внесения композита позволя­ет добиться наилучшего его приклеивания к стенкам и дну полости, предотвращает отрыв от твердых тканей или ранее внесенных слоев при полимеризации. Если внесе­ние слоев и их полимеризация проведены правильно, то после полировки на поверхности и в глубине реставра­ции не отмечается белых полос, образующих вследствие полимеризационной усадки при отрыве одного слоя ком­позита от другого. Вся реставрация при просвечивании ее светом должна выглядеть однородной, монолитной, без видимой границы между композитом и твердыми тка­нями зуба.

Нанесение композиционного материала на более плоские поверхности, например, при покрытии вестибу­лярных поверхностей, рекомендуется начинать слоями со стороны шейки зуба. Засвечивание присоединенной порции материала проводят через твердые ткани, окон­чательную полимеризацию слоя со стороны шейки зуба, чтобы усадка была направлена к десневому краю. Это позволит предотвратить образующийся при усадке отрыв композита от придесневого края полости или шейки зуба. Дополнительное засвечивание для полной полимериза­ции проводят, направляя световод лампы перпендикуляр­но поверхности создаваемой реставрации.

П ри пломбировании небольших полостей достаточно применить материал основных цветовых оттенков (эма­левых цветов). При сильно разрушенной коронке зуба глубокие слои, соответствующие утраченному дентину, восстанавливаются при реставрации дентинными (опа­ковыми, менее прозрачными) цветами материала. Закан­чивается пломбирование нанесением так называемых оттенков режущего края (инцизиальных), которые при­дают зубу ощущение глубины и прозрачности, характер­ные живой эмали. В зависимости от естественной сте­пени прозрачности зуба его режущий край кажется бо­лее или менее темным при изменении освещенности зуба.

Каждый последовательно вносимый слой композици­онного материала подвергается определенному циклу обработки, который должен быть выполнен наиболее тщательным образом.Пломбирование кариозных полос­тей и выполнение реставраций зубов светоотверждаемы-ми композиционными материалами включают целый ряд этапов, требующих довольно значительного количества времени (до 2-3 ч в зависимости от сложности работы). Примерное распределение времени, необходимого для разных этапов реставрации, показано в табл. 2.

Формирование реставрации из композиционного материала (по С. В. Радлинскому, 1996)

Формирование реставрационной конструкции состо­ит из склеивания композиционного материала с зубны­ми тканями и фрагментов реставрационного материала, отличающихся между собой по цвету, прозрачности и объему (послойная техника формирования больших ре­ставраций). При такой адгезивной технике использует­ся склеивание фрагментов композита, компомера с ис­пользованием слоя,ингибированного кислородом.Такой поверхностный слой образуется в результате полимери-зационной усадки композита и по составу напоминает ненаполненную адгезивную систему. Доступный для проникновения воздуха, поверхностный слой полностью ингибируется кислородом, т.е. реакция полимеризации в этом слое уже невозможна (образование полимерной матрицы происходит только через кислородную связь, а она в этом слое связана кислородом воздуха).

Визуально в клинике такой слой на поверхности ком­позита блестящий, "влажный", легко снимается инстру­ментом, ватным шариком. Со временем он уплотняется, теряет свою текучесть, как бы подсыхая, становится пе­ресушенным. Считается, что кислород не проникает в наполненную часть композита, но тем не менее после завершения склеивания композиционной реставрацион­ной конструкции необходимо всю доступную поверх­ность реставрации обработать финишными инструмен­тами для обнажения прочного, хорошо полимеризован-ного композита.

Слой, ингибированный кислородом, являясь побоч­ным продуктом полимеризации, играет и очень важную положительную роль, создавая условия для качествен­ного соединения вносимой порции композита с ранее полимеризованной поверхностью (адгезивной системы или композита). При пластической обработке внесенной порции композита ингибированный слой полностью вы­тесняется и в последующем утилизируется. При поли­меризации обработанной порции композита поверхнос­тный слой без доступа кислорода полимеризуется и об­разует прочную связь слоев композита. Недопустимо, если между слоями композита окажется уже полимери-зованный поверхностный слой, например, при формиро­вании контактного пункта с помощью матрицы с после­дующим наложением на эту поверхность еще одного слоя композита. Эти слои не соединяются друг с другом и эта линия становится местом механической слабости рестав­рации, прокрашивания пигментами и последующего рас­слоения под влиянием жевательной нагрузки.

Рекомендуется внесение в полость светоотверждае-мого композиционного материала и формирование рес­таврации зуба проводить в определенной последователь­ности (С. В. Радлинский, 1996). Выделяются следующие этапы подклеивания порции композита: проверка нали­чия поверхностного слоя, ингибированного кислородом; внесение порции композита, контрольный тест на при­клеивание; пластическая обработка внесенной порции

а б

композита, контрольный тест; фиксация формы направ­ленной полимеризацией; окончательная полимеризация порции композита.

После обработки адгезивной системой (праймирова-ние, нанесение адгезива и их полимеризация) на повер­хности твердых тканей зубов образуется блестящая пленка адгезива. Ее поверхность выглядит слегка влаж­ной за счет ингибированного кислородом поверхностно­го слоя и может быть легко удалена инструментом, но этого не рекомендуется делать. На эту поверхность на­носится слой композита выбранного оттенка и слегка прижимается к ней инструментом. Если поверхность обработана адгезивной системой качественно, то эта порция композита прилипает и не тянется за инструмен­том (карпулой). Если же она не приклеивается к подго­товленной поверхности, значит склеиваемая поверх­ность загрязнена десневой или ротовой жидкостью или на ней отсутствует слой, ингибированный кислородом. Вносимую порцию композита следует удалить и повто­рить адгезивную подготовку склеиваемой поверхности.

Чтобы провести пластическую обработку внесенной и приклеенной порции композита, ее распределяют ин­струментом (небольшим штопфером) по подготовленной поверхности так, чтобы под ней не оказалось пузырьков воздуха. Рекомендуется начинать эту обработку с цент­ра порции композита и концентрическими движениями, "приштопывая порцию",передвигаться к ее краям. При этом на склеиваемой поверхности происходит вытесне­ние слоя, ингибированного кислородом внесенным ком­позитом, избыток которого концентрируется вокруг вне­сенной порции. Далее с помощью штопфера, гладилки проводится обработка всей поверхности внесенной пор­ции композита с определенным давлением, что обеспе­чивает выдавливание ингибированного кислородом слоя и склеивание с поверхностью в определенной точке, ко­торая в этот момент находится поддавлением. Если тем­пература воздуха в кабинете выше 24°С, то композици­а - фиксация кламмера коффердама; б - заправка платка коффердама; в - зубы изолированы коффердамом; г - полимеризация порции композита; Д, е - обработка порции композита; ж - вид зубов после полирования

омный материал становится менее плотным и такое проч­ное приклеивание композита к поверхности очень зат­руднено или даже невозможно.

Результат пластической обработки внесенной порции композита определяется следующим контрольным тес­том: при попытке отделить порцию композита от склеи­ваемой поверхности с помощью инструмента поверх­ность деформируется, но не отделяется. Тогда порции композита следует придать нужную форму и приступить к полимеризации. Если же порция композита отделяет­ся от склеиваемой поверхности, то это значит, что меж­ду ними все еще остается поверхностный слой, ингиби-рованный кислородом. Пластическую обработку в таком случае следует продолжить до получения полного скле­ивания этих слоев.

Фиксация формы внесенной порции композита на­правленной полимеризацией проводится полимеризаци-онной лампой (рис. 13 г). Начальное отверждение пор­ции композита проводят, направляя луч света через скле­иваемую поверхность. Поскольку полимеризация свето-отверждаемого материала начинается в месте первого соприкосновения луча света и композита, то материал, полимеризуясь у склеиваемой поверхности (твердые ткани зубов, ранее наложенный слой композита) проч­но соединяется с ней. Полимеризационная усадка мате­риала образуется при таком направлении луча света на свободной, обращенной в полость, поверхности матери­ала и в последующем легко компенсируется наложени­ем следующей порции композита. Обычно на такую фик­сацию затрачивается половина времени, необходимого, согласно инструкции изготовителя, для полной полиме­ризации данного слоя композиционного материала. Про­веряя зондом, нужно убедиться, что поверхность компо­зита твердая.

Окончательную полимеризацию порции композита и образование поверхностного слоя, ингибированного кис­лородом, проводят, располагая световод полимеризаци-

г д

а - до лечения;

б - после препарирования;

в - после лечения.

г - до лечения; Д - после лечения

б - после лечения

а - до лечения;

Рис. 23. Полное восстановление коронки зуба

Зак. 1005

97

онной лампы на минимально возможном расстоянии и перпендикулярно к поверхности данной порции. Время полимеризации определяется инструкцией фирмы-изго­товителя и обычно составляет оставшуюся половину времени после фиксации слоя композита. Нанесенный, приклеенный к предыдущей порции, слой в результате этого полимеризуется полностью, а на его внешней по­верхности образуется поверхностный слой, который вновь ингибируется кислородом и, таким образом, созда­ются условия для внесения новой порции композита. В последующем такой цикл действий повторяется в коли­честве, необходимом для полного заполнения полости или создания реставрации зуба. На завершающем этапе материал накладывается и полимеризуется в несколько большем объеме, чем это было бы необходимо для вос­становления дефекта твердых тканей. Такой избыток материала необходим потому, что поверхностный его слой ингибирован кислородом и его необходимо удалить при окончательной обработке реставрации.

Если во время работы используются прозрачные мат­рицы, композит под ними отвердевает без доступа кис­лорода, образуя гладкую, блестящую поверхность, прак­тически лишенную слоя ингибированного кислородом. К такой поверхности слой композита не может прикле­иться. Чтобы приклеить следующий слой, необходимо перед этим поверхность обработать финишными бора­ми, покрыть адгезивом и заполимеризовать его. В про­тивном случае образуется линия слабости реставрации. Не рекомендуется формировать поверхность реставра­ции под матрицей и оставлять ее необработанной. Под матрицей, хотя и в меньшем количестве, но образуется слой, ингибированный кислородом, и если его не удалить с помощью финишной обработки и полирования, то та­кая "гладкая" поверхность со временем нарушается и окрашивается пигментами пищи.

После финишной обработки реставрации, когда ее поверхность становится гладкой, признаком хорошего соединения фрагментов является монолитность рестав­рированного зуба на поверхности и в глубине при раз­личных направлениях освещения (прямой, боковой и проходящий свет), а также отсутствие видимой грани­цы между натуральными и искусственными зубными тканями по цвету и прозрачности (см. рис. 13).

Если же при каком-либо направлении света на повер­хности или в глубине реставрированного зуба обозначи­лась оптическая граница (не регистрируемая зондом, а только видимая, как трещина в стекле, в виде белой по­лоски), то это свидетельствует об отсутствии склеива­ния по определенной поверхности, чаще всего по линии соединения искусственных и натуральных зубных тка­ней. Причиной этого может быть неправильное направ­ление света при фиксации формы с помощью направлен­ной полимеризации.