Основные принципы пломбирования зубов композиционными материалами

Подготовленный к пломбированию зуб с отпрепари­рованной полостью тщательно изолируют от ротовой жидкости (предпочтительно с помощью коффердама), после чего приступают непосредственно к восстановле­нию его анатомо-функциональной целости, используя композиционный материал. -Вне зависимости от вида применямого композиционного материала пломбирова­ние состоит из ряда общих этапов:

1. Кислотное протравливание.

2. Изоляция пульпы.

1. Обработка твердых тканей зубов адгезивной сис­темой.

2. Внесение композиционного материала и его поли­меризация.

3. Окончательная обработка и полировка реставра­ции (пломбы).

Кислотное протравливание

Существует несколько вариантов кислотного про­травливания твердых тканей зубов в зависимости от при­меняемых адгезивных (связующих) систем. При исполь­зовании некоторых видов композиционных материалов (в основном с адгезивными системами третьего поколе­ния) проводится только протравливание эмали. Тогда на поверхности дентина остается смазанный слой, который при применении определенных адгезивных систем ис­пользуется для прикрепления к нему композиционного материала. При этом пробки смазанного слоя закрыва­ют вход в дентинные канальцы, предотвращая проник-

Основные принципы пломбирования зубов композиционными

материалами

новение адгезива и композита вглубь и гибридная зона не образуется. Одной из отрицательных сторон этого способа протравливания является то, что создаются ус­ловия для микроподтекания, разгерметизации и разви­тия вторичного кариеса под пломбой. С другой стороны, как положительное свойство этого варианта протравли­вания является отсутствие послеоперационной гипере­стезии.

При втором варианте (так называемое тотальное про­травливание) кислота (гель) наносится на эмаль и остает­ся на ней в течение 20-30 с, после чего в течение 15 с про­водится протравливание дентина кислотой (гелем) или дру­гим рекомендуемым для данного материала дентинным кондиционером. Отсчет времени начинается после завер­шения нанесения кислоты на эмаль. Затем в течение 20-30 с полость промывается водой и высушивается в тече­ние 10 с струей воздуха, направленной вдоль входного от­верстия полости. За это время полностью высушивается эмаль, а дентин остается со следами влаги ("влажный", "искрящийся" дентин). Положительными сторонами это­го варианта протравливания является то, что смазанный слой на поверхности дентина и его пробки в устьях дентин­ных канальцев удаляются полностью. Этим достигается раскрытие дентинных канальцев и относительная стериль­ность поверхности дентина. Вследствие раскрытия дентин­ных канальцев увеличивается проницаемость дентина, ко­торая становится достаточной для образования гибридной зоны при последующем применении адгезивной системы четвертого-пятого поколений. Если же после тотального протравливания не используются адгезивные системы, со­здающие гибридную зону, то возможны некоторые ослож­нения, выражающиеся в том, что при загрязнении протрав­ленного дентина инфекция может попадать непосредствен­но в пульпу и вызывать послеоперационную чувствитель­ность, пульпит и т.д. Для их предотвращения обязательно используют праймер адгезивной системы, надежно заку­поривающий дентинные канальцы.

Техника тотального протравливания эмали и дентина. Для кислотного протравливания эмали и ден­тина в современных материалах в основном используют­ся травильные гели. Перед нанесением геля поверхность эмали и дентина высушивается. Гель выдавливается из специального шприца на поверхность эмали, полностью покрывая ее, но не захватывая дентин. Протравливание эмали продолжается в течение 20 с (отсчет времени пос­ле полного покрытия краев эмали гелем). Затем гель на­кладывается на дентин и кисточкой распределяется по его поверхности. Экспозиция травильного геля на дентин — 10 с. Протравленные поверхности тщательно промы­ваются водой в течение 15-30 с, избегая прямого попада­ния водяной струи на дентин. После этого полость высу­шивается (избегать попадания прямой струи воздуха на поверхность дентина) до образования так называемого влажного, искрящегося дентина. Он имеет влажную по­верхность и влажный вид, на нем нет избытка (луж) вла­ги, дает блики при попадании на него зайчика света. Про­травленная эмаль в это время становится матовой и при­обретает цвет мела. Протравленная поверхность должна оставаться сухой и чистой. Если на поверхность твердых тканей зубов попадает слюна, ее необходимо протравить снова в течение 15-30 с, хорошо промыть и высушить. Молочные зубы и зубы с высоким содержанием фтора требуют более длительного времени травления — до 60-90 с (первые вследствие большего содержания неоргани­ческих веществ, вторые - повышенной концентрации фто-рапатита в эмали). В последующем восстанавливаемый зуб необходимо очень тщательно изолировать от попада­ния в него слюны или другой влаги. Для достижения этой цели наиболее лучшую и надежную изоляцию обеспечи­вает применение коффердама.

Протравливание прокладок и основ из стекло-иономерных цементов. Кислотное протравливание пе­ресушенного стеклоиономерного цемента недопустимо, так как оно приводит к созданию под пломбой депо кис­лоты и развитию серьезных осложнений. При протрав­ливании кислотой нормально отвердевшего стеклоионо-мера химического отверждения, который используется как изолирующая прокладка под композиционный мате­риал, нужно учитывать, что между цементом и дентином в первые часы существует более слабая связь, чем меж­ду стеклоиономером и фотокомпозиционным материа­лом. В дальнейшем при световой полимеризации компо­зита (особенно при неправильном направлении светово­го луча, например, сверху перпендикулярно поверхнос­ти нанесенного слоя материала) возможен отрыв про­кладки от поверхности дентина. В этом случае композит как бы "тянет" стеклоиономер за собой, под изолирую­щей прокладкой образуется свободное микропростран­ство и возникает реальная угроза развития вторичного кариеса. Чтобы предотвратить это явление, следует по возможности максимально использовать метод направ­ленной световой полимеризации, т.е. направлять свето­вой луч максимально приближенно направлению от при­крепляемой поверхности дентина к слою композицион­ного материала. Практическое выполнение этого требо­вания довольно сложно, особенно на дне глубоких кари­озных полостей. Более реальным выходом из этой ситу­ации является применение в качестве изолирующей прокладки светоотверждаемых стеклоиономерных це­ментов, поскольку они очень быстро твердеют под воз­действием света. После светового отверждения цемен­та образуется прочная его связь с поверхностью денти­на, позволяющая избежать отрыва стеклоиономера при полимеризации композиционного материала.

Изоляция пульпы

Композиционные материалы, особенно Химического отверждения, могут оказывать раздражающее действие па пульпу зуба. Для предотвращения такого влияния используют изолирующие прокладки из самых разнооб­разных материалов. Это могут быть цинк-фосфатные цементы, стеклоиономерные цементы, лаки, кальцийсо-дсржащие материалы и т.п. Для использования с фото­композитами в основном рекомендуются проницаемые для света светоотверждаемые материалы (чаще всего стеклоиономерные цементы) или компомеры. Нельзя применять в качестве прокладок под фотокомпозиты ци 11 к-фосфатные цементы: они не закупоривают дентин-ные канальцы, подними возникают полости при полиме­ризации композита, они непроницаемы для света и по­лому затрудняют полимеризацию материала.

Отсутствие достаточной адгезии композиционного материала к дентину (недостаточно герметическая про­кладка, отрыв прокладки от поверхности дентина при полимеризации композита, наличие на поверхности ден­тина смазанного слоя, не удаленного при протравлива­нии кислотой, отсутствие использования адгезивной си­стемы и т.п.) приводит к тому, что при полимеризации композита происходит его усадка и возникают микропро­ст рлпства между поверхностью дентина и композитом. При этом в них возникает отрицательное давление, вы­зывающее движение жидкости в дентинных канальцах с последующим натяжением отростков одонтобластов и паже продвижением одонтобластов в дентинные каналь­цы. Это приводит к растяжению или даже разрыву не­рвных волокон, окружающих одонтобласты. Все это яв­ляется причиной послеоперационной гиперестезии и создает условия для микроподтекания, разгерметизации п образования вторичного кариеса. Во избежание подоб­ных осложнений необходимо обязательно применять

адгезивную систему для закупоривания открытых после протравливания дентинных канальцев и создания гиб­ридной зоны.

Адгезивные системы четвертого-пятого поколений надежно запечатывают дентинные канальцы и при их применении можно ограничиться лишь выборочным (пятнами) покрытием кальцийсодержащими материала­ми участков дентина, наиболее близко прилегающих к пульпе. С этой целью используются лечебные проклад­ки типа "Dycal" ("Dentsply"), "Life" ("Kerr"), "Calcimol" ("Voko") и др. Обычно они производятся на основе пре­паратов химического отверждения, но в последнее вре­мя появляются и их светоотверждаемые варианты, что более предпочтительно при использовании фотокомпо­зитов.

Идеальные материалы для защиты пульпы должны отвечать целому ряду требований: быть биологически совместимыми и не раздражать пульпу, стимулировать образование вторичного дентина; быть жесткими, твер­дыми и непружинящими с достаточной механической прочностью при сдавливании; не растворяться в кисло­тах, механически или химически связываться с денти­ном и композиционным материалом, быть рентгенокон-трастными, обладать противокариозным действием (на­пример, выделять фтор или кальций), быть удобными для клинического применения. В настоящее время наиболее оптимальными свойствами обладают стеклоиономерные цементы химического или светового отверждения и ком­померы. Это такие цементы, как "Vitrebond", "Vitremer" ("ЗМ"), "Chemfil Superior" ("Dentsply"), "Fuji II LC" ("GC"), "Ionoseal" ("Voko") и многие другие.