26.2.4.2. Тромбоцитопатии

Нарушения функциональной актиности тромбоцитов (тромбоцитопатии) бывают первичными и вторичными.

Первичные тромбоцитопатии обусловлены генетическими нарушениями рецепторного аппарата тромбоцитов или дефицитами пулов тромбоцитов, хранящихся в гранулах. В этих случаях снижается интенсивность адгезии и агрегации тромбоцитов.

Тромбоцитопатии, связанные с дефицитом тромбоцитарных факторов (чаще 3 и 4), проявляются нарушением реакции высвобождения и снижением их адгезивной и агрегационной активности. При этом даже на фоне нормального количества тромбоцитов может нарушаться тромбоцитарно-сосудистый гемостаз, что проявляется значительным удлинением времени кровотечения, особенно из сосудов микроциркуляторного русла.

Вторичные тромбоцитопатии возникают при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (салицилаты, бруфен, бутазолидин), антидепрессантов (ингибиторы МАО), сердечных гликозидов, адреноблокаторов, антибиотиков (левомицетин, карбенициллин, большие дозы пенициллина), тиазидных диуретиков, антигистаминных средств. Механизм действия этих лекарственных средств сводится к уменьшению образования и истощению пулов хранения некоторых тромбоцитарных факторов.

Быстрое истощение этих пулов хранения происходит в тромбоцитах консервированной крови уже в течение первых суток после ее приготовления.

Клинически тромбоцитопатии проявляются подкожными кровоизлияниями, десневыми (удаление зубов, использовании жесткой зубной щетки), носовыми, менструальными кровотечениями.

Механизмы развития двс-синдрома

В основе механизмов развития ДВС-синдрома лежит резко выраженная активация коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза с присоединением вторичного массивного повреждения эндотелия.

Основные пути реализации этих механизмов следующие:

1) Внешний механизм активации коагуляции осуществляется при массивном поступлении в кровь ф.III у больных с обширными ожогами, распадом опухолей, эмболией околоплодными водами, с преждевременной отслойкой плаценты, синдроме мертвого плода. Выраженные количества ф.III высвобождаются при массивном цитолизе, который вызван гибелью лейкоцитов (сепсис, терапия цитостатиками) или эритроцитов (кризы гемолитических анемий). Центральная роль в активации коагуляции при сепсисе, воспалении, аутоиммунных процессах отводится действию цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6 .

2) Внутренний механизм активации коагуляции отмечается при первичном выраженном диффузном поражении сосудистых стенок и активации ф. XII под влиянием эндотоксинов. Это наблюдается при сепсисе, выраженных риккетсиозных, вирусных и бактериальных инфекциях, а также повреждениях эндотелия иммунными комплексами. Значительная активация ф.XII приводит к одномоментной стимуляции системы коагуляции и фибринолиза, а, следовательно, и разнонаправленному действию на гемостаз в целом. Показано, что на механизм активации внутреннего пути существенное влияние оказывают цитокины (ИЛ-1).

3) Прямая активация факторов протеолитическими ферментами, в том числе трипсином при остром панкреатите (активирует ф.X и тромбин), а также продуктами распада клеток и токсинами микроорганизмов.

4) Первичная активация тромбоцитов отмечается при тропической малярии, при синдроме Шенлейна-Геноха, характеризующемся сильным воздействием на тромбоциты растворимых комплексов АГ-АТ. При выраженном повреждении эндотелия отмечается инициация внутрисосудистой агрегациии тромбоцитов (контакт с коллагеном и другими активаторами агрегации), что наблюдается, например, при менингикоковом сепсисе.

В процессе агрегации и гибели тромбоциты выделяют большие количества ф.III, что поддерживает гемокоагуляцию по внешнему пути.

5) Повреждение эндотелия инициируется иммуными комплексами, которые активирует каскад системы комплемента. С3а и, особенно, С5а компоненты системы комплемента усиливают образование свободных кислородных радикалов путем активирования нейтрофилов и выделения ИЛ-1, ФНО из моноцитов. Активированные нейтрофилы выделяют серинэластазу, которая непосредственно повреждает эндотелий. Наиболее демонстративны эти повреждения при сепсисе. Повреждение эндотелия возможно также за счет «осмотического удара», отмечаемого при гипергликемиях.

В клинике эти механизмы ДВС, как правило, сочетаются между собой.

Смертность при развитии острого ДВС-синдрома составляет 30-50%.

По течению выделяют острый и хронический ДВС-синдром. Последний протекает стадийно, но всегда начинается с гиперкоагуляции, которая со временем активирует процессы фибринолиза.

1-ая стадия - гиперкоагуляция. Продолжительность этой стадии в среднем 15-20 минут. При стремительном течении ДВС-синдрома она может резко сокращаться. Выраженно генерализованное внутрисосудистое свертывание крови сопровождается усиленным потреблением не только факторов свертывания, но и антикоагулянтов и тромбоцитов (в процессе их необратимой агрегации). Гиперкоагуляция характеризуется тем, что кровь сворачивается в игле, то есть имеет место тяжелая гипотромбопластинемия генерализованного характера. В тоже время быстрое нарастание концентрации тромбина в плазме приводит к образованию из фибриногена большого количества фибрин-мономеров. Последние из-за относительного дефицита ф.XIII частично не успевают полимеризоваться и соединяются с молекулами фибриногена, что еще больше препятствует процессу полимеризации фибрина.

На эндотелии обычно образуются рыхлые тромбы. В их состав входят фибрин, имеющий гелеобразуню консистенцию, агрегаты тромбоцитов, эритроцитов, а при сепсисе и - лейкоцитов. Эти тромбы легко отрываются и циркулируют в виде тромбоэмболов и, следовательно, закупоривают мелкие сосуды, нарушая, таким образом, микроциркуляцию в органах и тканях. В клинике ведущими симптомами являются похолодание конечностей, резкая бледность кожных покровов, одышка с инспираторным компоненентом, что определяет развитие тяжелой гипоксии тканей и метаболического ацидоза.

2-ая стадия - коагулопатия потребления. Стадия 2а характеризуется истощением факторов свертывания крови вследствие их усиленного потребления без избыточной активации фибринолиза. В условиях кислородного голодания нарастает выделение из сосудистой стенки тканевого тромбопластина, происходит дальнейшая активация свертывания крови, вновь потребляются прокоагулянты и усиливается кровоточивость. Стадия 2б характеризуется прогрессирующей активацией фибринолиза в сочетании с нарастающей гипокоагуляцией. Активация фибринолиза имеет адаптивное значение, так как она способствует частичному освобождению микроциркуляторного русла от микротромбов и устранению ишемии тканей. В плазме уменьшается количество тромбоцитов, постепенно снижается концентрация фибриногена. Клинически эта стадия характеризуется появлением кровоточивости в зонах повреждения (операционная рана, полость матки, места инъекций.

З-я стадия - гипокоагуляция. Характеризуется истощением всех факторов свертывания и антикоагулянтов, выраженной гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, а также патологическим усилением фибринолитической активности (вторичный гиперфибринолиз). Одновременно идет и фибринолиз, и фибриногенолиз, что приводит к росту в десятки и сотни раз ПДФ в крови. Активации калликреин-кининовой системы плазмы, вызванная, в частности, наличием активированных форм ф.XIIa, приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и снижению ее тонуса. Накопление активированных протеаз, в том числе поздних компонентов системы комплемента С₅-С₉, вызывает повреждение мембран эритроцитов и появление в периферическом кровотоке полигональных плотных эритроцитов и шизоцитов.

Клинически стадия характеризуется прогрессирующими кровотечениями в зонах повреждения и в ранее интактных тканях (слизистые глаз, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, дыхательных путей).

4-ая стадия - стадия исходов (стадия остаточных проявлений блокады сосудов микротромбами).

При фармакологической коррекции нарушений в системе гемостаза у больных с синдромом ДВС следует учитывать стадийность его развития и переход от внутрисосудистого свертывания к кровоточивости.

ДВС-синдром может явиться одной из причин развития полиорганной несостоятельности, характеризующейся развитием острой почечной недостаточности, гемолитико-уремического синдрома (синдрома Гассера), респираторного дистресс-синдрома, острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса-Фредриксена).

26.3.2. Хронический ДВС-синдром

Хронический ДВС-синдром достаточно часто встречается у больных с на различных стадиях опухолевого процесса, с хрониосепсисом, на начальном этапе почечной недостаточности (в том числе в условиях камнеобразования), при пневмониях, при замедлении кровотока в системе воротной вены, гриппе и других ОРВИ. Хронический ДВС-синдром характеризуется длительной локальной гиперкоагуляцией и флеботромбозами в венах нижних конечностей, реже в венах малого таза и верхних конечностей (синдром Труссо). Хронический ДВС-синдром чаще развивается у больных со злокачественными опухолями легкого, яичников, карциномой молочной железы, карциномой простаты,диссеминированнной нейробластомой, метастатической аденокарциномой желудка, карциномой толстой кишки. Процесс метастазирования плотных опухолей в 75% случаев сопровождается мигрирующими флеботромбозами.

Для клинициста появление признаков персистирующего флеботромбоза на фоне нормального соматического статуса и состоятельности венозного русла всегда должно служить основанием для дополнительного обследования больного и исключения онкологической патологии.

Хронический ДВС-синдром развивается при хронической печеночной недостаточности с выраженной гипокоагуляцией, при микротромбоваскулитах (гемолитикоуремическом синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре).

Гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера) отмечается при вирусной, бактериальной инфекции у детей и родивших их женщин. Образующиеся микротромбы, состоящие в основном из тромбоцитов, закупоривают микрососуды почек и инициируют развитие острой преренальной почечной недостаточности и острой надпочечниковой недостаточности. Смертность больных составляет свыше 70%. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковиц) фактически повторяет картину гемолитико - уремического синдрома: лихорадка, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность, микроангиопатическая гемолитическая анемия. Внутрисосудистое свертывание крови отмечается во всех органах.

При болезни Шенлейна-Геноха развитие ДВС-синдрома обусловлено формированием генерализованного микротромбоваскулита, в основе которого лежит повреждение микрососудов циркулирующими иммунными комплексами и активированными компонентами системы комплемента. Мембраноатакующий комплекс приводит к осмотическому лизису клеток, в том числе и эндотелиальных, что активирует внутренний путь свертывания крови и тромбоцитарно-сосудистый гемостаз. Маркером эндотелиального повреждения служит рост уровня ф.W., что используется в клинике. Фактором, индуцирующим ДВС-синдром при гипертонической болезни, при гемодинамическом стрессе вероятнее всего является повреждение мембран эндотелиоцитов.

Микро- или макроангиопатии у больных сахарном диабетом являются условием развития хронического ДВС-синдрома. Этому способствует гиперкоагуляция в сочетании с гипофибринолизом и высокой реактивностью тромбоцитов.­

Определенное значение в патогенезе ДВС-синдрома имеет длительное локализованное внутрисосудистое свертывание крови в различных органах, которые, как правило, повреждены воспалительным процессом. Это особенно характерно для гломерулонефрита, острых пневмоний, некоторых диффузных повреждений паренхимы печени, метроэндометритов, сальпингоофоритах . В патогенезе этих состояний отмечают стадию гиперкоагуляции различной продолжительности и выраженности, которая определяется степенью повреждения тканей и последующим хроническим высвобождением тканевого тромбопластина, а также хроническим повреждением эндотелия иммунными комплексами. Сосуды микроциркуляторного русла этих органов постепенно заполняются микротромбами, что способствует истощению коагуляционного потенциала и активации фибринолиза с развитием в дальнейшем гипокоагуляции. Отмечена возможность развития ДВС-синдрома при циркулировании в кровотоке значительного количества стрептококков, которые могут поступать в системный кровоток из микрососудов, в том числе и зубо-челюстной системы при проведении определенных лечебных стоматологических вмешательств. Стрептококки вызывают внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов, способствуют формированию и «рассылке» микротромбов, в том числе в микрососуды миокарда. У больных могут отмечатся случаи инфаркта миокарда и даже развития септического шока.