5) Все перечисленное

99.Неверно в отношении гемостатической терапии при акушерских кровотечениях на фоне острого ДВС-синдрома:

1) стартовое мероприятие - введение ингибиторов протеаз

2) СЗП вводится через 15 минут в/в струйно; в дозе от 10-15 до 20-30 мл/кг массы

3) местные гемостатики (операционная рана, дренажи)

4) с целью восполнения ОЦК – гелофузин, кристаллоиды

5) с целью восполнения ОЦК – любые коллоиды

100.Неверно в отношении гемостатической терапии при акушерских кровотечениях на фоне острого ДВС-синдрома:

1) стартовое мероприятие - введение ингибиторов протеаз

2) СЗП вводится через 15 минут в/в струйно; в дозе от 10-15 до 20-30 мл/кг массы

3) местные гемостатики (операционная рана, дренажи)

4) при 3 стадии тромбоконцентрат вводится по показаниям, при 4-ой обязательно

(1 доза на 10 кг массы)

5) с целью восполнения ОЦК – любые коллоиды

90.Тактика при 2 стадии острого ДВС-синдрома (коагулопатия потребления без активизации фибринолиза) – клинические признаки – коагулопатический характер кровотечения (усиление кровотечения из родовых путей, тканей опрационного поля, кровь образует рыхлые, но спонтанно не лизирующиеся сгустки; повышенная кровоточивость мест инъекций) по Ли-Уайту 5-12 мин.

1) гепарин пробно 15 минут, если усиливается кровотечение – прекратить

2) ингибиторы протеаз

3) через 15 минут СЗП в/в струйно 10-15 мл/кг массы

4) для инфузии – гелафузин, кристаллоиды

5) остановка кровотечения через 40-60 минут, если нет – дефект хирургического

гемостаза

91.Тактика при 3 стадии острого ДВС (коагулопатия потребления с активизацией вторичного фибринолиза. Клинические признаки- коагулопатический и капиллярно-гематомный характер кровотечения ( предыдущее + кровотечение по дренажам, сгустки единичные, рыхлые, спонтанно лизируются; диффузная кровоточивость тканей операционного поля, слизистых, мест инъекций; обильная геморрагическая сыпь на коже, слизистых, возможно образование гематом; матка Кювелера. Время свертывания крови по Ли-Уайту 12-60 минут, быстрый лизис сгустка

Гемостатичесая терапия

1. Ингибиторы протеаз

2. Через 15 минут СЗП 15-20 мл/кг массы в/в струйно

3. Местные гемостатики ( в рану или дренаж на 20-30 минут смесь (е-АКК100-400 мл 5%, сухого тромбина(125-500 ЕД)+дицинон(250-500 мг). Тахокомб.

4. Для инфузии гелофузин, электролиты.

5. По показаниям тромбоконцентрат

6. Эффект через 60-90 минут

92.Тактика при 4 стадии острого ДВС (полное несвертывание крови). Клинически – все выше перечисленное+изливающаяся кровь сгустки не образует, профузное кровотечение из неповрежденных слизистых носа, желудка, верхних дыхательных путей; возможно кровоизлияние в мозг, надпочечники. По Ли-Уайту время свертывания – более 60 минут, тр.- менее 60х 1о*9/л

1) ингибиторы протеаз

2) через 15 минут СЗП 20-30 мл/кг массы

3) местно гемостатики

4) гелофузин, электролитные растворы

5) тромбоконцентрат 1 доза на 10 кг массы

Окончательная остановка кровотечения через 90-120 часов после введения ингибиторов протеаз

Кровотечения в последовом периоде (март 2008).

Что происходит в последовом периоде?

Можно выделить две стадии: отделение плаценты от стенки матки и выделение (рождение) последа.

Происходит за счет сокращения матки (последовые схватки).

Два варианта отделения плаценты(центральный и периферический), последовый период всегда сопровождается кровотечением, так как у человека тип плаценентации гемохориальный, после отделения обнажаются сосуды плацентарной площадки (физиологическая кровопотеря).

• Причины патологического кровотечения в последовом периоде: Нарушение процессов отделения плаценты за счет приращения к стенке матки.

• Нарушение выделения отделившейся плаценты - задержка в матке отделившейся плаценты (причины: слабость изгоняющих схваток или ущемление плаценты в спазмированном маточном зеве)

Приращение плаценты:

В зависимости от площади приращения – различают частичное приращение

( на определенном участке) и полное (по всей площади плаценты)

В зависимости от глубины приращения: ложное – ворсины проникают в губчатый слой децидуа базалис (плотное прикрепление); истинное – ворсины врастают в мышечный слой на разную глубину.

Причины приращения – аборты в анамнезе, воспалительные процессы и др.

Клиника, диагностика и тактика.

Частичное приращение плаценты.

Кровопотеря превышает среднюю физиологическую, а признаки отделения плаценты остаются отрицательными (это говорит о том, что плацента только частично отделилась).

Тактика-срочно под общим обезболиванием провести операцию – ручное отделение плаценты и выделение последа.

Чаще всего ложное- плацента отделяется легко.

Крайне редко – истинное – отделить плаценту от стенки матки не удается, кровотечение усиливается (разволокнение мышечного слоя матки). Следует прекратить попытку отделения. Срочное чревосечение, удаление матки

( может быть большая кровопотеря).

Полное приращение плаценты.

После рождения плода время идет, кровотечения нет, признаки отделения плаценты остаются отрицательными, состояние женщины удовлетворительное. Диагноз - через 30 минут с момента рождения плода.

Тактика: развернуть операционную и провести ручное отделение плаценты, при ложном – легко отделяется пилообразными движениями кисти. При истинном – отделить не удается, при форсировании – начинается обильное кровотечение. Удаление матки.

Уточнить понятие – развернутая операционная. Готовность к операции.

Почему при частичном срочно в родзале? (теряет кровь), а при полном – развертываем операционную (кровь не теряет, женщине ничего не угрожает – а мы не знаем с каким столкнемся, в случае истинного – готовность к чревосечению).

Кровотечение – связанное с задержкой отделившейся плаценты в матке (слабы схватки, реже - ущемление)

Клиника- признаки отделения плаценты (+), кровотечение наружное может быть (краевой вариант) или не быть(центральный – отделилась и перекрыла зев, но внутреннее кровотечение в полость матки при этом всегда есть).

Правило – отделившейся плаценте в матке делать нечего! Тактика – предложить потужиться, при неэффективности – применить наружные методы выделения отделившейся плаценты (Абуладзе, Креде-Лазаревича).

При неэффективности (возможно ущемление) наркоз и повторить метод Креде, при неэффективности – ручное выделение плаценты.

Практическое значение – четко знать течение и ведение последового периода, признаки отделения, приемы выделения. Причина материнской смертности – гибель с последом в матке. Примеры.

Кровотечения в послеродовом периоде.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде (первые сутки или первые два часа)

Поздние – не более 6 недель ( остатки плаценты, плацентарный полип, чаще - эндометрит).

Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Механизм гемостаза послеродовой матки. После рождения последа в матке большая площадь разгермитизированных сосудов плацентарной площадки (15-18 см в диаметре, 10-15 долек, в каждой 10-15 спиральных артерий).

Два момента: стартовый, быстрый - мощные сокращения матки – смещение слоев, перекрытие просвета сосудов; более медленный ( в течение 2 часов) образование тромбов в сосудах площадки (роль физиологической гиперкоагуляции).

Причины кровотечений 4:

1. Остатки плаценты или большого количества оболочек (мешают матке сократиться.

2.Родовой травматизм матери (разрывы мягких тканей родового канала (шейки, влагалища, вульвы, тела матки). Кровотечение при плотной матке.

3.Гипотония и атония матки ( как продолжение слабости, снижена сократительная способность). Матка мягкая, кровь вытекает порциями или постоянно, темная.

4. Нарушение свертывающей системы крови (коагулопатические кровотечения). Заболевания крови, ДВС-синдром при эмболии околоплодными водами, тяжелом гестозе, длительном пребывании в матке мертвого плода, преждевременной отслойке плаценты, любом массивном кровотечении с ГШ (разрыв матки, предлежание плаценты, травматического генеза) и др.). Кровотечение постоянное, кровь образует рыхлые сгустки, быстро лизируется или жидкая, сгустки не образуются.

4. Сочетание причин (гипотония, коагулопатии). И матка дряблая и сгустки не образуются (матка Кювелера).

Диагностика причины и лечение одновременно. Алгоритм действий.

1.Тщательный осмотр последа во всех случаях сразу после его рождения, при малейшем сомнении в целости или явном дефекте – независимо от кровотечения – ручное обследование матки и удаление остатков.

2.При целом последе в случае кровотечения – сразу оценить состояние матки пальпаторно – плотная, дно на средине между пупком и лоном. Если увеличена, мягковатая – гипотония.

3.Оценка величины кровопотери и образования сгустков.

4.Характер кровотечения (порциями, постоянной струйко – алой пульсирующей или темной.

5.Осмотр родовых путей.

6.Оценка общего состояния родильницы, пульса, АД.

Тактика зависит от причины:

1. При дефекте последа – ручное обследование.

2. При разрывах – ушивание.

3. При гипотонии матки – 3 этапа гемостаза.

4. При коагулопатии – то же+коррекция нарушений свертывающей системы.

Кроме остановки кровотечения – контакт с веной и своевременное кровевосполнение – инфузия кровезаменителей.

Мероприятия, направленные на остановку кровотечения при гипотонии матки:

1 этап. Наружный массаж матки, введение сокращающих (в/м, в/в струйно и капельно; метилэогометрин, окситоцин, простагландины), холод.

2 этап. При неэффективности – под в\в наркозом ручное обследование матки и бережный массаж матки на кулаке. Цель – удалить сгустки (мешают сократиться), исключить разрыв матки, бережный массаж!!!

3 этап. При продолжающемся кровотечении (при кровопотере 1 л и более) – готовиться к хирургическому вмешательству. Как промежуточные мероприятия – сдавление брюшной аорты; при возможности – введение внутриматочного гемостатического баллона).

Хирургический гемостаз – поэтапно.

Срочное чревосечение, введение в миометрий простагландинов (динопростон ),5 мг).

Ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на сусудистые пучки (восходящие ветви маточных артерий, собственные связки яичников, круглые маточные связки).

Гемостатические компрессионные швы на матку.

Перевязка внутренних подвздошных артерий (сосудистый хирург).

Ангиографическая эмболизация маточных сосудов (при возможности).

Ампутация или экстирпация матки.

При коагулопатических кровотечениях:

1.Коррекцция гемостаза (ингибиторы протеаз, переливание СЗП, препараты трансаминовой кислоты).

2.При неэффективности – хирургический гемостаз.

При любом кровотечении – мониторинг клинико-лабораторный, крововосполнение, противошоковые мероприятия.