Лейшманиозы

Лейшманиозы – группа протозойных трансмиссивных болезней человека и животных, вызываемых простейшими рода Leishmania, протекающих с поражением внутренних органов (висцеральный лейшманиоз) или кожи и слизистых (кожный, кожно-слизистый лейшманиозы).

Лейшманиозы распространены в странах мира субтропического и тропического поясов. Ежегодно в 80 странах мира регистрируется около 400 000 свежих случаев лейшманиозов. Общее количество инвазированных лейшманиями составляет 40 – 60 млн человек. Лейшманиозы представляют важнейшую социально-экономическую проблему в связи с длительной нетрудоспособностью больных, тяжестью течения, особенно висцерального лейшманиоза и летальными исходами от них при отсутствии специфического лечения. Рубцевание язв при кожном лейшманиозе сопровождается деформацией тканей, особенно на лице, что приводит к его обезображиванию.

В странах умеренного и холодного климата передача лейшманиозов невозможна из-за отсутствия специфического переносчика – москитов, которые распространены только в субтропиках и тропиках. Однако завоз этой патологии на любую территорию вполне возможен, что требует от врача знания основных клинических проявлений лейшманиозов, методов их диагностики и лечения.

Возбудители лейшманиозов – простейшие семейства Trypanosomatidae, рода Leishmania. Они существуют в двух формах: безжгутиковой (амастигота) и жгутиковой (промастигота). Амастиготы паразитируют в клетках СМФ (макрофагах) позвоночных хозяев (человек, собаки, грызуны и др.), промастиготы – в кишечнике переносчика – москита. Внутри клетки паразит превращается в безжгутиковую стадию, которая активно там размножается простым делением, разрушая клетку и внедряясь в следующую. В одной клетке хозяина иногда может находиться до 100 и более возбудителей.

При окраске по Романовскому протоплазма лейшманий окрашивается в голубой цвет, а ядро, кинетопласт и жгутик – в красный или красно-фиолетовый.

Лейшмании культивируются в культурах клеток при температуре +37°С в форме амастигот, на бесклеточных средах – при температуре +22…+27°С в форме промастигот. Для культивирования лейшманий наиболее широко используется среда NNN (по фамилиям авторов Нови-Ниль-Николь), представляющая собой разновидность кровяного агара.

Классификация. С учетом особенностей клинического течения выделяют:

1. Висцеральный лейшманиоз:

   • индийский;

   • средиземноморско-среднеазиатский;

   • восточноафриканский.

2. Кожный лейшманиоз:

   • кожный лейшманиоз Старого Света: антропонозный и зоонозный;

   • кожный и кожно-слизистый лейшманиозы Нового Света.

Лейшманиозы имеют тенденцию к хроническому течению, но возможны острые и затяжные формы. Заболевание может протекать в манифестной форме или субклинически. По степени тяжести выделяют легкие, средней тяжести, тяжелые формы.

Висцеральный лейшманиоз

Выделяют три основных формы висцерального лейшманиоза: индийский (кала-азар, лихорадка дум-дум), средиземноморско-среднеазиатский (детский кала-азар) и восточноафриканский (иногда отдельно выделяют суданский кала-азар).

Индийский висцеральный лейшманиоз (кала-азар)

Возбудитель: Leishmania donovani.

Источник инвазии: только больные люди (антропоноз), у которых в ранний период заболевания возбудитель находится в крови, а в поздний период – в коже (лейшманоид). Переносчиками лейшманий являются самки москитов рода Phlebotomus. Москиты – мелкие двукрылые насекомые, обитающие в субтропических и тропических регионах всех частей света. Кровью питаются только самки. Среди москитов имеется значительное число сухолюбивых видов, заселяющих засушливые районы. Москиты – преимущественно сумеречные и ночные насекомые.

Москит заражается лейшманиями во время кровососания на больном человеке или животном. В кишечнике москита происходит превращение безжгутиковой стадии в жгутиковую с последующим их размножением. Самка москита становится заразной через 6–8 суток после кровососания. Передача жгутиковой стадии позвоночному хозяину происходит в момент укуса. Лейшмании с помощью жгутика активно мигрируют из глотки москита в кровеносное русло позвоночного хозяина.

Кроме трансмиссивного, возможны и нетрадиционные пути заражения. Так, заражение возможно при переливании инфицированной крови, а также при половом контакте с больным висцеральным лейшманиозом. Болеют главные образом взрослые молодого возраста.

Распространение: Индия, Пакистан, Бангладеш, Непал, Китай.

Патогенез. При укусе москита возбудитель проникает в кожу. В дальнейшем наступает генерализация инфекции с проникновением возбудителя в макрофагальные клетки костного мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов, стенки кишечника, надпочечников, легких и т.д. Висцеральный лейшманиоз представляет собой паразитарный ретикулогистиоцитоз. В патогенезе висцерального лейшманиоза значительное место занимают иммунопатологические (аутоиммунные) процессы.

Клиника. Инкубационный период в среднем длится от 6 до 8 месяцев. В течение болезни различают три периода: начальный, разгар болезни и терминальный.

В начальном периоде отмечается слабость, адинамия, снижение аппетита, небольшое увеличение селезенки.

Период разгара начинается с подъема температуры до 39 – 40С. Лихорадка ремиттирующего характера. Подъемы температуры тела сменяются ремиссиями. Длительность лихорадки колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Продолжительность ремиссии – от нескольких дней до 1 – 2 месяцев. Постоянным признаком является гепатоспленомегалия. Лимфатические узлы, в отличие от средиземноморской формы, не увеличены. Кожные покровы приобретают темный цвет, что связано с гипоадренокортицизмом в результате поражения надпочечников. В результате гиперспленизма и поражения костного мозга развивается анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения и агранулоцитоз, постоянный признак – анэозинофилия. Нередко развивается геморрагический синдром. Выраженная гепатоспленомегалия приводит к портальной гипертензии, появлению асцита и отеков.

В терминальном периоде болезни развивается кахексия. При отсутствии лечения прогноз, как правило, неблагоприятный.

Для этой формы лейшманиоза характерен кожный лейшманоид, представляющий собой узелковые и пятнистые высыпания на коже, которые появляются у 5-10 % больных через 1 – 2 года после проведенной клинически эффективной терапии. В этих образованиях содержится большое количество лейшманий, что делает таких людей опасными источниками инвазии на длительное время.

Диагностика. Клинико-эпидемиологические данные, общий анализ крови (анемия, лейкопения, лимфо- и моноцитоз, тромбоцитопения, анэозинофилия, резкое повышение СОЭ). В биохимическом анализе крови возможно нерезкое повышение уровня билирубина, активности АСТ и АЛТ, снижение альбуминов, повышение гамма-глобулинов. Паразитологические методы: обнаружение лейшманий в мазке и толстой капле крови, в мазках пунктатов костного мозга. Возможен посев пунктата костного мозга на среду NNN для культивирования лейшманий; биологическая проба (заражение хомячков). Используются и серологические тесты: РСК, ИФА, РНИФ, РЛА.

Лечение. Госпитализация больных, усиленное питание. Для этиотропной терапии висцерального лейшманиоза применяют препараты пятивалентной сурьмы – Sb (V): пентостам (20 мг/кг в сутки в виде внутримышечных и внутривенных инъекций, курс лечения 20-30 дней); глюкантим, солюсурьмин, стибанол и др.

В случае неэффективности препаратов сурьмы применяют пентамидин или амфотерицин В. Пентамидин (ломидин) применяется в виде 10–15 внутримышечных инъекций через день по 4 мг/кг.

Амфотерицин В (противогрибковый антибиотик) вводится внутривенно медленно через день с постепенным нарастанием дозы с 0,1 мг/кг до 1 мг/кг до курсовой дозы 1,0-2,0 г. Большей эффективностью и лучшей переносимостью обладает амфотерицин В, включенный в липосомы (AmBisome).

Успешно завершились клинические испытания нового перспективного препарата для лечения висцерального лейшманиоза – милтефозин, который применяется перорально. Назначаемый одновременно с противо­лейшманиозными препаратами альфа-интерферон повышает эффективность терапии. При значительной анемии – переливание одногруппной эритроцитарной массы. При возникновении бактериальных осложнений – антибиотики. В случае неэффективности химиотерапии при критических показателях гематологических показателей применяется спленэктомия.

Профилактика. Раннее выявление и лечение больных; отпугивание и уничтожение москитов (репелленты и инсектициды). Специфическая профилактика не разработана.

Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз (детский кала-азар)

Возбудитель - L.donovani infantum. Болеют главным образом дети младшего возраста. Заболевание широко распространено в странах Средиземноморья. Единичные случаи регистрируются в странах Азии и Закавказья, в Китае. Средиземноморско-среднеазиатский лейшманиоз – зооноз. Больные люди не является источником инвазии, так как у них эта форма лейшманиоза протекает, как правило, без кожных проявлений. Источником инвазии служат больные собаки, волки, шакалы и другие виды псовых, при кровососании на которых происходит заражение москитов.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 20 дней до 3-5 месяцев. Клиника сходна с клиникой индийского кала-азара, однако имеет некоторые особенности.

На месте укуса москита возникает первичный аффект в виде уплотненного бледно-розового бугорка, который рассасывается, не оставляя следа. Начало обычно острое, с выраженной интоксикацией, лихорадкой гектического характера. Кожные покровы бледные («фарфоровые»). Кожный лейшманоид нехарактерен. Развивается генерализованная лимфаденопатия. Постоянным признаком является увеличение печени и (в большей степени) селезенки. Выраженная гепатоспленомегалия приводит к портальной гипертензии, появлению асцитов и отеков. В поздних стадиях развивается кахексия. Резко выражены гематологические изменения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), часто развивается геморрагический синдром.

Диагностика. В периферической крови лейшмании практически не выявляются, основной метод специфической диагностики – изучение пунктатов костного мозга.

Лечение не отличается от терапии индийской формы.

Профилактика: уничтожение или санация больных собак, борьба с москитами.

Восточноафриканский лейшманиоз. Возбудитель – L. archibaldi.

Заболевание регистрируется в некоторых странах Восточной Африки (Судан, Кения, Эфиопия, Сомали, Уганда, Чад). Источник инвазии – человек и дикие грызуны. Переносчики – москиты рода Phlebotomus. Чаще болеют дети и молодые люди до 18 лет.

Клиника этой формы отличается от других висцеральных лейшманиозов наличием первичного аффекта в виде папулы и даже язвы, с регионарным лимфаденитом. Возможны поражения слизистых и развитие кожного лейшманиоза после клинического выздоровления. Заболевание отличается склонностью к рецидивам. В крови лейшмании обнаруживаются редко.

Лечение производится теми же препаратами, что и при других формах висцерального лейшманиоза, часто требуются повторные курсы.

Профилактика: выявление и санация больных, борьба с москитами.