Висцеральный лейшманиоз
Висцеральный (син. внутренний) представлен тремя основными видами: средиземноморско-среднеазиатским, индийским и восточно-африканским.
Географическое распространение. Висцеральный лейшманиоз распространен в тропическом, субтропическом, и частично умеренном поясе всех континентов за исключением Австралии.
Индийский висцеральный лейшманиоз (кала-азар) распространен в восточных штатах Индии, Бангладеш, Непале, Восточном Китае, странах индокитайского полуострова. Источником заражения москитов являются больные люди, у которых возбудитель часто находится в периферической крови и коже. Болеют подростки и молодые люди, основная заболеваемость приходится на возраст 20-25лет.
Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз (детский)
Возбудитель - Leishmania donovani infantum. Болеют главным образом дети. Заболевание распространено в странах средиземноморья, реже Азии, Закавказье, Китае. Источником инвазии служат больные собаки, волки, шакалы и др. виды псовых, при сосании крови которых происходит заражение москитов. Инкубационный период продолжается от 20 дней до 3-5 месяцев. Постоянным признаком болезни является увеличение печени и селезенки.
Восточноафриканский висцеральный лейшманиоз
Распространен в Судане, Сомали, Кении, Эфиопии, Уганде, Чаде, а также к югу и западу от этих основных очагов. Источник возбудителей – различные дикие животные. Болеют люди всех возрастов. Для этого типа лейшманиоза характерны первичные кожные поражения в виде узлов с изъязвлением, напоминающие кожный лейшманиоз.
Кожный лейшманиоз:
Кожный лейшманиоз Старого Света: антропонозный и зоонозный;
Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы Нового Света.
Эпидемиология. Кала-азар регистрируют на всех континентах, исключая Австралию. Заболевания человека протекают остро и тяжело, с возможными смертельными исходами. Основные резервуары в Евразии и Латинской Америке — грызуны, лисы, шакалы, дикобразы и собаки. В Восточной Индии и Бангладеш (где естественный резервуар — человек) эпидемии лейшманиоза регистрируют каждые 20 лет. Заболеванию наиболее подвержены дети.
Клинические проявления
Промастиготы лейшманий циркулируют в кровотоке и поглощаются тканевыми макрофагами костного мозга, селезёнки, печени и лимфатических узлов. В них паразиты размножаются, вызывая их увеличение (особенно печени и селезёнки) с последующей атрофией.
Основной симптомокомплекс формируется через 3-12 месяцев после заражения. В Азиатском регионе в 75% случаев отмечают появление симптомов через 1 мес. после заражения.
Практически всегда присутствует лихорадка, имеющая неправильный характер. Температура тела может повышаться резко либо постепенно. Лихорадочные приступы продолжаются, постепенно угасая, в течение 2-8 недель, а затем появляются с нерегулярными интервалами.
Другие общие синдромы — мальабсорбция (плохое всасывание) и диарея (понос).
Анемия и тромбоцитопения с последующими кровоизлияниями характерна для большинства случаев. В периферической крови количество лейкоцитов уменьшается ниже 4xlO9/л.
Диагностика аналогична таковой при прочих лейшманиозах. Материал для исследования — биоптаты костного мозга, печени, селезёнки и лимфатических узлов. Данные серологических (сыворотки крови) исследований обычно неспецифичны.
Профилактика висцеральных лейшманиозов включает подворные обходы для раннего выявления заболевших, отстрел бродячих собак и регулярные осмотры ветеринарами домашних животных. Профилактика всех видов лейшманиозов должна включать уничтожение переносчиков, мест их выплода, обработку мест пребывания людей ядохимикатами и меры предохранения от укусов (репелленты, противомоскитные сетки и т.д.).
Ресничные
Balantidium coli
Balantidium coli — самый крупный представитель паразитических простейших человека. Возбудитель первично выделен Мальмстеном из испражнений больного дизентерией (1857); его патогенную роль доказал Н.С. Соловьёв (1910).
Балантидиаз (инфузорная дизентерия) — протозойная инфекция толстой кишки, вызываемая Balantidium coli; для неё характерны диарея с изъязвлениями кишечной стенки (часто протекает бессимптомно).
Морфология
Вегетативная форма. Ресничная инфузория, тело вытянутое, яйцеобразное, длина 30-150 мкм, ширина 30-100 мкм, передвигается с помощью ресничек, нередко вращаясь вокруг своей оси.
Рисунок 1. Balantidium coli (вегетативная форма)
Питается различными пищевыми частицами, включая грибы, бактерии и форменные элементы крови, для заглатывания которых служит цитостом (клеточный рот), окружённый 4-6 длинными ресничками.
Ядерный аппарат представлен большим ядром (макронуклеус) и ядрышком (микронуклеус). У живых представителей иногда различимо без окраски в виде светового бобовидного пузырька.
Цисты округлые, с толстой оболочкой, равномерно окрашиваются раствором Люголя в жёлто-коричневый цвет.
Рисунок 2. Balantidium coli (циста)
Жизненный цикл. Обитатели кишечника свиней, для которых мало патогенны. С испражнениями цисты попадают в окружающую среду, где могут сохраняться несколько недель. При попадании в организм человека в толстой кишке они дают начало вегетативной стадии.
Эпидемиология. Заболевание чаще регистрируют повсеместно, где развито свиноводство. Источник заражения — загрязнённая вода или пища. Больных и носителей не следует расценивать как источники заражения, т.к. в организме человека цисты образуются редко и в незначительных количествах, а заражение вегетативными формами практически невозможно.
Патогенез поражений аналогичен таковым при амебиазе. Некротизирующее действие на стенку кишечника опосредовано токсическими метаболитами и механическим повреждением эпителия. Патологоанатомическая картина язв при балантидиазе в общем не отличима от язв, вызванных Entoamoeba histolytica, но поражения носят более «плоский» характер.
Клинические проявления также похожи на амёбную дизентерию, однако абсцессов в печени не наблюдают (в литературе упомянуто 3 случая обнаружения балантидиев в содержимом лёгочных абсцессов). Подобно амёбной дизентерии балантидиаз часто протекает бессимптомно иногда в течение многих лет (до 20) и выявляется только на вскрытии. Некоторые авторы высказывают предположение, что человек может в течение длительного времени оставаться носителем балантидиев (обитают в просвете кишки). Лишь под влиянием факторов, ослабляющих организм (иммунодефицита, стрессы, нарушения питания), возбудители вызывают повреждения тканей стенки кишечника. Выделяют субклиничекую, острую и хроническую формы. Смертность от балантидиаза составляет 3-20%.
Лабораторная диагностика основана на микроскопии испражнений в подозрительных случаях.
Каплю свежевыделенных испражнений помещают в физиологический раствор на предметное стекло и исследуют под малым увеличением. Балантидии хорошо видны благодаря своим размерам и активному движению.
Возбудитель с испражнениями выделяется периодически, что требует проведения повторных анализов при отрицательных результатах.
При вскрытиях возбудитель выделяют в редких случаях, так как он сохраняется в организме лишь в течение 4-6 ч.
Балантидии можно культивировать in vitro на различных средах для простейших.
Профилактика балантидиаза включает соблюдение правил личной гигиены, особенно при уходе за свиньями, разделке туш и изготовлении пищевых продуктов из свинины.
Trichomonas vaginalis
Среди инфекций, передаваемых половым путем, урогенитальный трихомониаз стоит на первом месте. В настоящее время яркие клинические проявления трихомониаза встречаются редко, преобладают вялотекущие клинически стертые первичнохронические формы. Trichomonas hominis, родственный вид Trichomonas vaginalis, считается комменсалом толстого кишечника, который в последнее время считают одним из возбудителей колита (воспаление толстого кишечника), энтероколитов (воспаление тонкого кишечника) и холециститов (воспаление желчного пузыря).
Микроскопия влажных нативных и фиксированных препаратов в подавляющем большинстве случаев не позволяет диагностировать трихомониаз. Это объясняется неподвижностью и морфологической вариабельностью трихомонад. Под влиянием различных важных факторов, лекарственных препаратов, дисфункций, иммунитета и др. Жгутиковые формы трихомонад переходят в амастиготы (без жгутиковые формы), - теряют подвижность, становятся трудно отличаемы от эпителиальных клеток хозяина, и потому не обнаруживаются при просмотре препаратов.
Трихомонады — простейшие семейства Trichomonadidae. В организме человека обитают Т. tenax (Т. elongata) — комменсал ротовой полости (обычно выделяемый из зубных камней и кариозных дефектов зубов). Т. hominis — комменсал толстой кишки (в больших количествах выделяют при диспептических расстройствах, очевидно, играет определённую роль в осложнениях заболеваний толстой кишки у детей младшего возраста). Т. vaginalis, вызывающая трихомоноз (трихомониаз).
Как влагалищные паразиты Т. vaginalis первично выделены Донне в 1837 г. Для заболевания характерны комплексные поражения различных участков мочеполовой системы, выделяют из влагалища и мочеиспускательного канала женщин, мочеиспускательного канала и предстательной железы мужчин (человек единственный природный хозяин).
Во всем мире до настоящего времени трихомониаз (трихомоноз) остается самой распространенной инфекцией, передаваемой половым путем. В России в 2002 году уровень заболеваемости составил 307 случаев на 100 тыс. населения. Эта инфекция может быть причиной различных по локализации воспалительных процессов мочеполовой (урогенитальной) сферы у мужчин и женщин. Доказана роль Trichomonas vaginalis в неблагоприятном исходе беременности, бесплодия у женщин. У мужчин трихомонады также могут быть одной из причин бесплодия, как правило, вследствие поражения предстательной железы. (При хроническом простатите Т. vaginalis выявляют у 29% больных).
Морфология и культуральные свойства. Возбудитель имеет грушевидное тело 14-30 мкм длиной, удлинённое ядро, смещённое в передний конец и вакуолизированную цитоплазму. На переднем конце имеются 4 жгутика и ундулирующая мембрана, доходящая только до середины тела. Сквозь всё тело проходит осевая нить — аксостиль, выступающая на заднем конце в виде шипика. В пищеварительных вакуолях простейшего располагаются лейкоциты, эритроциты и бактерии, которыми этот паразит питается. Цист не образует. Т. vaginalis хорошо растёт
на искусственных средах.
Эпидемиология. Заболевание передаётся половым путём и распространено повсеместно; в США ежегодно заболевают около 3 млн. женщин. Статистика РФ указывает аналогичные цифры. Заражения при бытовых контактах регистрируют очень редко. В среднем до 25% женщин, ведущих активную половую жизнь, инфицированы трихомонадами. Риск заражения коррелирует (взаимосвязан) с частотой половых контактов. Заболеваемость среди мужчин сопоставима с распространённостью трихомоноза среди женщин.
Клинические проявления. У женщин Т. vaginalis вызывает острый или подострый вагинит. Заболевание носит перемежающийся характер — симптомы угасают при менструациях и беременности, что связано с переходом обычно кислого рН влагалища в щелочной, неблагоприятный для трихомонад. Обычны зуд, жжение, дизурические расстройства, боли при половых актах. Выраженность симптомов варьирует в течение недель и месяцев. Примерно в 75% случаев «свежего» трихомоноза наблюдают серозно-гнойные выделения. Скопления экссудата локализованы на задней стенке свода влагалища. Стенки влагалища гиперемированы, имеют характерный «земляничный» вид. При обследовании наблюдают воспалительные изменения слизистой оболочки влагалища и шейки матки. У мужчин обычны поражения мочеиспускательного канала и предстательной железы, иногда эпидидимит (воспаление придатка яичек). Симптомы обычно стёртые, что связано с удалением значительной части трихомонад при мочеиспускании. Включают дизурические расстройства и незначительные выделения. Хронизация процесса почти в 100% случаев приводит к развитию хронического простатита.
Лабораторная диагностика включает микроскопию нативных и окрашенных метиленовым синим или по Романовскому—Гимзе препаратах. Для этого готовят мазки отделяемого мочеиспускательного канала из осадка центрифугированной мочи. Определенные сложности представляет идентификация неподвижных паразитов, находящихся внутри эпителиальных клеток. Один из основных признаков внутриклеточных форм — ромбовидное ядро (косточка сливы). В хронических случаях возбудитель может исчезать из мочеполового тракта и локализоваться в предстательной железе, что требует микроскопического исследования её секрета. При выявлении трихомонад максимальная точность анализа достигается при комплексном использовании культурального метода (КМ) и ПЦР (полимеразной цепной реакции), а также микроскопией фазово-контрастным методом влажных нативных мазков. При раздельном применении этих методов точность анализа снижается.
Лечение. Основное химиотерапевтическое средство — метронидазол (флагил, трихопол), назначаемый внутрь (более предпочтительны внутривенные вливания) и внутривагинально; эффективность 95%. При его отсутствии можно провести комплекс мероприятий, стимулирующих иммунологическую реактивность. Следует помнить, что метронидазол гепатотоксичен, проявляет тератогенный эффект и его нельзя назначать в I триместре беременности. Также следует помнить о способности трихомонад поглощать более мелкие микроорганизмы, в том числе прочих возбудителей венерических болезней, диагностику которых следует проводить после излечения трихомоноза. Основное условие эффективности терапии — одновременное лечение обоих партнеров.
Трихомонады.
а- трихомонада мочеполовая
б- трихомонада кишечная
в- трихомонада ротовая