Подготовка к операции и обезболивание

Каждый больной, подвергающийся пластической операции по поводу хронического остеомиелита, должен быть тщательно об­следован для выяснения состояния внутренних органов. Это особенно касается пожилых больных с длительными сроками заболевания (известно, что гематогенным остеомиелитом не­редко болеют всю жизнь). Вследствие хронической гнойной ин­токсикации, наиболее выраженной при бессвищевых формах остеомиелита позвоночника, таза и бедренной кости, у таких больных всегда имеется нарушение функции паренхиматозных органов, особенно почек, сосудистой системы и сердца.

Все больные перед операцией обследовались по принятой в клинике методике (клинические анализы крови, мочи, проба по Зимницкому, электролиты, белки и белковые фракции крови. протромбин, протромбииовый индекс, ЭКГ и флюорография легких), а затем осматривались терапевтом, оториноларинголо-гои и, при необходимости, другими специалистами.

Предоперационная подготовка включала в себя общеукрепляющую терапию; симптоматическую н специфическую тера­пию при наличии сопутствующих заболеваний; коррекцию элект­ролитных и белковых нарушений; улучшение показателей крас­ной крови при анемии; антибактериальную терапию антибио­тиками в сочетании с сульфаниламидными препаратами с уче­том чувствительности микрофлоры; индивидуальный подбор кро­ви для переливания (около 15% всех больных). У тяжелых септических больных с резко пониженным иммунитетом для предоперационной подготовки в комплексе с другими меро­приятиями использовалась гипериммунизированная антиста­филококковая плазма. Ее переливание производилось и в бли­жайшем послеоперационном периоде, что способствовало бла­гоприятному течению последнего. У ослабленных больных в предоперационном и ближайшем послеоперационном перио­дах применялись анаболические стероиды (ретаболил. неро-бол) и терапия кортикостероидами (гидрокортизон, кеналог).

Премедикация проводилась по общепринятой методике: на ночь накануне операции и утром назначались снотворные, тран­квилизаторы, антигистаминные препараты и наркотические анальгетики при болевом синдроме. За 30—40 мин до начала операции внутримышечно вводились 0,5—I мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 1 % раствора димедрола, 1 мл 1 % раствора промедола.

По нашим наблюдениям, у данной категории больных хо­рошо зарекомендовали себя синтетические морфиноподобные препараты—дипидолор,лексир.

Подготовка области тела или конечностей, подвергаемых операции, несложна. Необходимо обратить внимание на экзе­матозное поражение кожи, которое чаще встречается при сви­щевых формах хронического остеомиелита и обычно свидетель­ствует о некоторой активизации воспалительного процесса в гнойном очаге наряду с наличием «костного» запаха. Наилуч­шим средством защиты кожи от разъедающего действия гноя является смазывание окружности свищей пастой Лассара или применение влажновысыхающих повязок с 0,25% раствором серебра нитрата. Даже упорно существующие экземы не явля­ются противопоказанием к радиканой операции. Обычно уже в первые дни после операции экзематозная поверхность подсы­хает, и дерматит прекращается. Это связано с ликвидацией источника постоянного нагноения. Поэтому во время операции недопустимо удаление экзематозно измененной кожи, если она

жизнеспособна.

Определяющую роль в подавлении воспалительных явле­ний играет предварительно начатая целенаправленная антибио-тикотерапия за 1—2 дня до операции. Накануне операции боль­ной должен достаточно пить и очистить кишечник с помощью клизмы. Применение слабительных недопустимо из-за опасно­сти обезвоживания организма. Утром перед операцией должны быть выбриты волосы, на оперируемой конечности не только вокруг свища, но но всей окружносгн и длине сегмента конеч­ности. Если предполагается трансмиопластика, то волосы долж­ны быть сбриты на обеих конечностях, а также в областях, ма­лодоступных гигиеническому уходу после соединения конечно­стей и наложения гипсовой повязки (лобковая область, подмы­шечная впадина). Больному должны быть разъяснены цель оперативного вмешательства и обоснование применения той или иной оперативной техники, этапы и длительность иммобилиза­ции, общие сроки лечения.

Выбор метода обезболивания зависел от локализации очага остеомиелита, характера и длигелыюсти оперативного вмеша­тельства, величины кровопотсри (определялась гравиметриче­ски и с использованием синего красителя Эванса). возраста больных, наличия сопутствующей патологии и с учетом психо­логического фона многократно опсрированны.х пациентов.

В нашей клинике широко использовалась эпидуральная анестезия (ЭА) п сочетании с препаратами для нейролсптанал-гезии (НЛА) и седуксеном. ЭЛ выполнялась в поясничном от­деле позвоночника в строго асептических условиях «пломбиро­ванным» желатинолем (5—7 мл) 2,5% раствором тримскаина с добавлением 3—5 капель адреналина. Для идентификации эпидурального пространства использовали признак сутраты сопротивления». Общая доза «пломбированного» раствора со­ставляла от 22 до 35 мл в зависимости от возраста и массы тела больных. Анестезия развивалась через 20—30 мин после введения «тест-дозы» (5 мл). Продолжительность операции со­ставляла от 40 мин до 3 ч. Катетеризация перидурального про­странства не производилась из-за опасности инфицирования по­следнего. В течение оперативного вмешательства фракционно вводились фентанил, дроперидол и седуксен по 1—1,5 мл для поддержания и усиления аналгезии и нейролспсии. Достоинства ЭА очевидны: 1) обеспечивается эффективное обезболивание;

2) вызывается релаксация мышц нижних конечностей; 3) со-

храняется самостоятельное адекватное дыхание у больных;

4) уменьшается степень анестезиологического и операционного риска; 5) у ослабленных больных и больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, дыхания и обменными нарушениями расширяется возможность оперативных вмешательств; 6) сохраняется психическая и дви­гательная активность больных, что является профилактикой многих послеоперационных осложнений.

Необходимо подчеркнуть, что ЭА у больных хроническим остеомиелитом требует строжайшего соблюдения асептики и антисептики.

Этот вид регионарного обезболивания широко использовался при операциях по поводу остеомиелита костей таза, бедренной кости и особенно при трансмиопластике, итальянской и кожно-мышечной пластике. Необходимость оперировать сразу на обеих нижних конечностях (на одной производить хирургическую об­работку очага остеомиелита, а на другой—подготовить к пе­ресадке пластический материал) делает ЭА наиболее удобным видом обезболивания. «Присутствие» бодрствующего больного облегчает наложение сложной гипсовой повязки, соединяющей обе конечности.

Из осложнений при эпидуральной анестезии у 2 больных наблюдались длительные (б и 9 сут) парестезии нижних конеч­ностей, у 6 больных — задержка самостоятельного мочеиспу­скания до 1 сут. Гнойных осложнений не было.

Внутривенный наркоз кеталаром применялся продолжитель­ностью от 20 мни до 2 ч. После премедикации, за 10 мин до введения кеталара, вводили 20—40 мг седуксена. Наркоз про­водился внутривенным медленным (60—90 с) введением 5% раствора кеталара из расчета 2—2,5 мг/кг массы тела больного. Поддержание наркоза осуществлялось фракционным введением Уз—'А первоначальной дозы кеталара. Хирургическая стадия наркоза наступала через 1—2 мин. Для уменьшения стимули­рующего влияния кеталара на сердечно-сосудистую систему (повышение артериального давления и учащение пульса на 20—30% от исходного уровня после введения первоначальной дозы) перед индукцией в наркоз, кроме седуксена, применяли