Посттравматический остеомиелит.

При открытых переломах часто возникает «скелетирование» костных фрагментов, оно протекает в условиях нарушения местного кровообращения и нагноения. Травматические дефекты мягких тканей с обнажением лишенной надкостницы даже не поврежденной кости приводят к некрозу поверхностных слоев костной тка­ни. При этом истинный остеомие­лит не развивается, так как нет воспаления костного мозга, и пра­вильнее считать такое состояние кости травматическим оститом. Истинные и рубцовые дефекты ко­жи, хроническое гнойное воспале­ние поврежденных мягких тканей, некроз костных осколков, некробиоз концов отломков, явления остита и остеомиелита на фоне происходящей в той или иной сте­пени регенерации костной ткани создают своеобразную картину хро­нического посттравматического остеомиелита, по сути дела пред­ставляющего собой длительно не заживающую рану кости в резуль­тате гнойно-некротического ослож­нения открытого повреждения. На рис. представлена структура этой формы хронического остеомиелита.

После открытых переломов он мо­жет протекать в двух вариантах— с состоявшейся консолидацией пе­релома и с несросшимся переломом или ложным суставом. В послед­нем случае остеомиелит следует разделить на формы с распростра­ненной патологической зоной, т. е. свищевыми ходами и большой гнойной полостью по ходу костномозгового канала и затеками в мягких тканях, остеомиелит в виде ограниченного очага в межотломковом пространстве и остеомиелит с рубцово-язвенными изменениями кожи.

Регенерация костной ткани при нагноении открытого перелома происходит быстрее, чем без него, в связи с повышенной васкуляризацией кости при ее воспалении. Эти данные получены в эксперименте на животных, клини­ческие же наблюдения свидетельствуют об обратном: открытые посттравматические переломы срастаются в два раза дольше, консолидация открытых огнестрельных переломов в среднем наступала на 1—1.5 мес позднее закры­тых (Л. С. Кравченко).

Рис.Структура хронического посттравматического остео- миелита (схема) 1 — нагноение вокруг металлическиго

Фиксатора. 2, 3- образование секвестров. 4. вторичный некроз. 5. Инород-

ное тело. 6.Некроз костных фрагментов.7. истинный остеомиелит.

Послеоперационный остеомиелит.

Оказалось, что как стафилококки, так и грамотрицательная микрофлора (особенно протей и синегнойная палочка) наиме­нее чувствительны к широко применяемым антибиотикам. Этим подтверждается ведущая роль госпитальных штаммов микроор­ганизмов.

Таким образом, основным возбудителем послеоперационного остеомиелита являются стафилококк и его ассоциации с грам-отрицательной микрофлорой.

Впервые об инфекционном осложнении после остеосинтеза металлическим стержнем упоминается в работе В. И. Кузьмина (1893). Автор выполнил 2 металлоостеосинтеза, один из кото­рых закончился нагноением раны и возникновением остеомие­лита.

Частые нагноения после остеосинтеза переломов послужили основанием к высказыванию французского хирурга Tavernier, что «нет ни одной хирургической проблемы, при решении ко­торой мнения хирургов так расходятся, как в отношении во­проса о кровавом вмешательстве при переломах длинных труб­чатых костей» [цит. по Г. С. Юмашеву, 1966].

За последние годы увеличивается число гнойных осложне­ний при оперативном лечении закрытых переломов, что свя­зано с расширением показаний к металлоостеосинтезу. При этом операция зачастую выполняется с нарушением принци­пов асептики, травматично, недостаточно опытными хирургами в технически слабо оснащенных хирургических отделениях {Балакина В. С., 1956; Гринев М. В., 1968; Апанасенко Б. Г., 1971]. Ошибки, связанные с недостаточной подготовкой хирургов, составляют 84,9% [Дубров Я. Г. и др., 1968; Paul et а1., 1971]. Основная часть этих ошибок (60,3%) зависит от неправильного подбора металлических конструкций, нарушений принципов асептики, технических ошибок при вы­полнении операции, несоблюдения принципов правильной им­мобилизации оперированной конечности.

Среди всех осложнений, непосредственно связанных с внутрикостным металлоостеосинтезом, первое место занимало на­гноение раны с последующим развитием остеомиелита [Балакиyа В. С., Рубан К. В., 1962; Ткаченко С. С., 1962; Апана­сенко Б. Г., 1965, и др.]. Р1аne, Нinz (1970, 1971), изучив ослож­нения после остеосинтеза закрытых переломов в ортопедической клинике Гейдельберга, отметили остеомиелит в 0,9% случаев. По данным Н. Т. Катеринич (1961), О. В. Боброва (1961), Я. К. Асса (1962). В. В. Корхова (1966), М. В. Гринева (1970), и др., остеомиелит как ослож­нение закрытых переломов составлял от 0,4 до 7,6%. М. В. Вол­ков и соавт. (1970) остеомиелит при оперативном лечении за­крытых переломов отметили в 22,4%, в то время как при кон­сервативном лечении—только у 2 больных на 1162 закрытых перелома, что составило 0,27%.