3. Лечебный массаж и особенности его применения в комплексе лечения челюстно-лицевых больных

Цель занятия:

• знать клинико-функциональное обоснование для назначения массажа в ЧЛО;

• уметь обосновывать и самостоятельно назначать процедуры массажа в комплексе лечения челюстно-лицевых больных.

Массаж – наиболее адекватная физиологическая форма ЛФК пассивного воздействия на организм человека. Механическое действие, которое лежит в основе разных приемов массажа, обусловливает возбуждение большого числа рецепторов кожи, мягких тканей и надкостницы. Энергия, вырабатываемая при этом, превращается в специфическую энергию соответствующих рецепторов. Это возбуждение в форме эфферентных импульсов по нервным окончаниям передается в разные отделы ЦНС и синтезируются в сложную реакцию, отвечающую за разнообразные функциональные нарушения в организме.

Лечебный массаж показан при большинстве заболеваний ЧЛО: повреждении мягких тканей лица, переломах челюст­ных костей и их последствиях; одонтогенных воспалительных процессах в стадии стихания; контрактурах челюстей; аномалиях зубочелюстной системы и парадонтопатии; реконструктивно-восстановительных операциях по поводу врожденных и приобретенных дефектов лица.

Противопоказания к назначению массажа являются: острые и подострые состояния, сопровождающиеся выражен­ными реакциями организма (повышение температуры тела, СОЭ, воспалительный отек и обширное кровоизлияние мягких тканей лица); острые гнойные процессы в ЧЛО (абсцес­сы и флегмоны, лимфадениты, острый остеомиелит, острые воспалительные заболе­вания слюнных желез и др.); злокачественные опухоли головы и шеи, гнойничковые заболевания кожи лица, дерматозы, инородные тела вблизи крупных сосудов лица и шеи.

Кожные покровы лица отличаются сложностью структуры и многофункциональностью. Жировая клетчатка, которая смягчает внешние механические действия, расположена неравномерно, что способствует быстрому развитию гематом и отеков на лице. Своевременное индивидуализированное назначение массажа в комплексе лечения больных с патологией ЧЛО может способствовать ускорению рассасыванию воспалительных и травматических инфильтратов, послеоперационного отека в тканях лица, а также предупреждать дистрофические процессы при заболеваниях ЧЛО, восстанавливать утраченные или ослабленные функции.

Использование биологической сущности массажа, его доступность и дешевизна, по сравнению с медикаментозными методами лечения, в значительной степени зависит от уровня знаний челюстно-лицевых хирургов в этой области.

Лечебный и косметический массаж представляет собой метод механического раздражения путем воздействия на кожу трением, давлением и толчками. При этом возникают местные и общие ответные реакции, в которых принимают участие все органы и ткани. Раздражения, поступающие от кожи, мышц, сухожилий, суставов, передаются клеткам коры головного мозга и действуют на деятельность соответствующих его центров, оказывая рефлекторное влияние на все органы и ткани. Более того, при массаже кожа освобождается от наслоения чешуек эпидермиса, остатков сала и пота, улучшается секреторная деятельность сальных и потовых желез, ускоряется ток крови и лимфы, а также растягиваются рубцы и спайки.

Массаж улучшает местный и общий водный, жировой, углеводный обмены, сократительную функцию мышц, повышает их тонус и эластичность, замедляет развитие мышечной атрофии. Усиление притока кислорода в мышцах и раскрытие резервных капилляров, улучшает питание тканей, повышает работоспособность и быстрее восстанавливает после утомления.

Основные приемы массажа — поглаживание, растирание, разминание, поколачивание и вибрация. Для усиления действия массажа сочетают несколько приемов.

Поглаживание проводят в определенном направлении. При поверхностном поглаживании рука массажиста скользит «по воздуху», слегка касаясь кожи больного, оказывая влияние на нервные окончания, снимая боль в коже. Глубокое поглаживание усиливает кровообращение и лимфоотток. Поглаживание выполняют ладонной поверхностью концевой фаланги большого пальца и ла­донной поверхностью II и III пальцев.

Вспомогательным приемом является гребнеобразное поглаживание, производимое костными выступами средних межфаланговых суставов согнутых в кулак пальцев. Более мягкая его форма - поглаживание тыльной поверхностью пальцев, согнутых под прямым углом в пястно-фаланговых суставах.

Растирание выполняют с одинаковой силой в разных направлениях со значительным давлением продольно, поперечно и кругами. В зависимости от размеров массируемого участка растирание производят медленно и непродолжительное время ладонной поверхностью I - II - III пальцев или всей ладонью.

Главная цель приема — сделать подвижными отдельные уплотненные участки лица и облегчить рассасывание образующихся патологических скоплений. Растирание комбинируют с поглаживанием. Эти приемы проводят или одновременно, когда одна рука растирает, а другая поглаживает, или один прием последовательно чередуют с другим.

Разминание - это наиболее сложный по выполнению прием массажа. Разминанию в ЧЛО подвер­гают участки тканей, расположенные над альвеолярными отростками челюстей, в области скуловой кости, в области носовых и лобных отростков верхней челюсти и др. Прием состоит в захватывании тканей, приподнимания и оттягивания их, сдавления и «перетирания». Он способствует увеличению подвижности тканей, освобождению их от спаек и сращений, улучшению кровообращения, повышению сократи­тельной способности мышц.

Разминание мышц производят кистями рук, накладываемыми на масси­руемый участок так, чтобы первые пальцы лежали по одну сторону мышцы, а остальные - по другую. Захватываемые мышцы приподнимают, сдавливают и как бы «выжимают». Кисти рук в это время продвигают скользящими движениями вперед при плотно сжатых ладонях и пальцах. На тех участках, где мышцы трудно захватываются, разминание производят I пальцами.

Поколачивание усиливает приток крови и улучшает питание тканей, снижает возбудимость нервных окончаний. Поколачивание проводят концами одного или нескольких согнутых пальцев, а также ладонной или тыльной поверхностью одной или обеих кистей. При слабых поколачиваниях участвуют только кисти массажиста. При отвесном положении пальцев удар, как правило, распространяется в глубину, а при наклонном - действует поверхностно. Поколачивание пальцами образно называется «пальцевым душем».

Вибрацию используют для снижения повышенной возбудимости нервных окончаний. Она осуществляется путем сообщения через кожу в подлежащие ткани мелких, ритмичных и частых колебательных движений. Вибрационные движения про­изводят концами одного, двух или нескольких пальцев, всей ладонью, а также при помощи специальных аппаратов.

Лечебный массаж делят на подготовительный, детальный и заключительный.

Подготовительный массаж выполняют для освобождения кожи от слущенного эпителия, потовых и сальных выделений, а также для улучшения продвижения венозной крови, лимфы и межтканевой жидкости в массируемой области. Подготовительный массаж производят путем поглаживания широкими штрихами от центра лица к периферии по ходу веноз­ного оттока и лимфатической системы.

Детальный массаж проводят для отдельных частей лица (верхняя, нижняя губа, приротовая область, подглазничная область, надглаз­ничная область и др.).

Заключительный массаж применяют в конце процедуры. Проводят отжимающие приемы и приемы, вызывающие прилив крови, он заканчивается похлопываниями и поколачиваниями.

Гигиенический (косметический) массаж лица состоит из подготовительного и заключительного этапа. Движения в области лица проводят по массажным линиям, расположенным под углом к естественно образующимся морщинам, что способствует их разглаживанию и поддержанию тургора кожи (Рис. 18).

Массаж головы и лица включает массаж кожи, мышц, ВНЧС, нервов. Он состоит из общих поглаживаний по ходу сосудов, которые сочетаются с растираниями и разминаниями. При этом отдельно массируют лоб, висок, края глазницы, брови, щеки, нос, губы, подбородок, уши. Растирания производят перпендикулярно массажным линиям.

Рис. 18. Массажные линии лица

Поглаживание окологлазничной области проводят от внутреннего угла глаза к виску по ходу круговой мышцы глаза. Поглаживание спинки носа выполняют II пальцем в направлении от кончика к переносью. Охватывающее поглаживание проводится I и II пальцами.

Растирание осуществляют захватывая ткани двумя пальцами (подглазничная область) или между пальцами и костью (скуловая, лобная и другие области). В области расположения жевательных мышц растирание и разминание должны быть глубокими, но не переходящими в щипки.

Завершают массаж общим поглаживанием и поколачиванием в виде пальцевого душа подушечками пальцев.

Гигиенический (косметический) массаж предупреждает развитие дряблости и вялости кожи, препятствуя появлению складок и морщин, уменьшая ее отечность.

Массаж начинают мягко и нежно, затем постепенно усиливают и мягко и нежно заканчивается. Частота применения отдельных приемов во время массажа может быть неодинакова. Некоторые приемы иногда следует повторять до 4-5 раз и усиливать. Массаж лица достаточно проводить через день. В пожилом возрасте рекомендуется массировать лицо не чаще 2-х раз в неделю. После массажа в течение 10-15 минут необходим отдых.

Массаж делают обеими руками одновременно по направлению кожных линий либо под острым углом к ним.

Кожные линии на лбу идут от бровей к краю волосяного покрова. Их ход совпадает с направлением роста волос на бровях. На висках эти линии располагаются в виде спирали. На носу они имеют направление от кончика носа к его основанию и щекам. Вокруг глаз кожные линии направлены в сторону носа; на подбородке, особенно в центре его, они располагаются сверху вниз; на щеках - от боковых поверхностей носа и верхней губы назад к уху и вниз к краю нижней челюсти.

Движения рук при поглаживании должны быть ритмичными. Скользящие движения производят с одинаковой скоростью без отрыва пальцев от поверхности кожи. Круговые движения должны быть одинакового размаха. При растирании необходимо соразмерять силу обеих рук. При растирании в форме «пиления» обе руки следует передвигать в стороны на одинаковое расстояние с одинаковой силой нажима. При зигзагообразном растирании размах движений, производимых обеими руками, должен совпадать.

При разминании одной или двумя руками необходимо следить за тем, чтобы кожа захватывалась всеми пальцами с одинаковой силой, а длительность выжимания была равномерной.

Метод самомассажа чрезвычайно прост, удобен, доступен и не требует большой затраты времени. Его назначают после предварительного инструктажа.

Поглаживание лба выполняют кончиками III-IV пальцев в направлении от бровей к волосистой части головы; правой рукой поглаживают правую половину лба, левой - левую.

Поглаживание верхней части щеки осуществляют концами II- III пальцев в направлении от спинки носа к височным областям.

Поглаживание средней части щек производят ладонной поверхностью II-III пальцев от середины верхней губы по направлению к ушной раковине.

Поглаживание нижней части щеки и подбородка проводят ладонной или тыльной поверхностями пальцев от середины подбородка к мочке уха или тыльной поверхностью четырех пальцев обеих рук от середины подбородка, под ним и в стороны - по направлению к ушам.

Поколачивание выполняют концами четырех согнутых пальцев обеих рук одновременно. Правой рукой поколачивают правую половину лица, левой - левую. Под глазами поколачивание делают подушечками III, IV, V пальцев, но не всеми сразу, а каждым по очереди.

Подчелюстную область массируют похлопыванием тыльной стороной пальцев. Похлопывание начинают левой рукой справа налево, затем правой рукой слева направо, повторяя это движение несколько раз. Самомассаж следует проводить систематически.

Схема применения лечебного массажа в ЧЛО

Общие требования к проведению массажа

Массаж проводят по оголенной коже, часто с использованием специальных кремов, вазелина, талька и др. Массаж выполняют сухими руками Не рекомендуется проводить глубокие растирания и разминания Массируемый участок кожи должен быть чистым Массажист должен обрабатывать руки перед каждой процедурой Массажные движения выполняют по ходу лимфатических и венозных сосудов Пациент перед массажом снимает одежду и украшения, макияж Пациент во время массажа должен спокойно дышать, расслабить мышцы лица и шеи

Массаж проводят: по обе стороны от средней линии лица в направлении лимфатических сосудов до нижнего угла нижней челюсти в направлении сосудов носа, глаз, верхней части щек вниз до грудины по передней поверхности шеи

Во время массажа пациент сидит на стуле и затылком упирается в грудь массажиста, который располагается сзади него

Для равномерного воздействия на симметричные участки лица массаж выполняют двумя руками одновременно в направлении силовых линий или под очень острым углом к ним

После массажа больной выполняет пассивные и активные движения головой

Длительность процедуры – 5-15 минут и зависит от характера и стадии болезни, возраста и общего состояния больного

Частота массажа – ежедневно или 2-3 раза в день и зависит от функционального состояния организма, стадии болезни, возраста больного и цели массажа

Курс массажа составляет 5-20 процедур и зависит от характера и стадии болезни, цели массажа. Иногда массаж проводят курсами с небольшими перерывами

После процедуры массажа необходимо отдохнуть 10-15 мин

2. Противопоказания к назначению массажа

Грибковые и гнойничковые болезни кожи Абсцессы, флегмоны, лимфаденит, остеомиелит, воспалительный отек и инфильтрат ЧЛО Инфицированные раны, обширные гематомы мягких тканей ЧЛО Наличие инородных тел вблизи крупных сосудов ЧЛО Обострение патологического процесса

3. Лечебное действие массажа

Стимулирует механорецепторы кожи, специфическая энергия которых передается в ЦНС и нормализует подвижность нервных процессов Стимулирует крово- и лимфообращение, которое влияет на приток питательных веществ и лекарственных средств в ЧЛО, рассасыванию отека, гематом, экссудата Нормализует тонус и эластичность мимических и жевательных мышц Нормализует трофику мышечно-связочного аппарата, предотвращает развитие грубых спаек и рубцов Стимулирует процессы консолидации кости Восстанавливает кровообращение в пересаженном Филатовском стебле

4. Этапы лечебного массажа в ЧЛО

А) Подготовительный: для очищения кожи от слущенного эпителия, секрета потовых и сальных желез, улучшения крово- и лимфообращения в зоне массажа применяется поглаживание широкими штрихами от центра лица к периферии по ходу вен и лимфатических сосудов Б) Детальный: для отдельных частей лица: верхней и нижних губ, приротовой, суборбитальной зоны и др. применяют все приемы массажа Заключительный: для увеличения притока крови к лицу применяют такие приемы как постукивание, похлопывание В) Заключительный

5. Техника выполнения основных приемов ручного массажа

5.1. Поглаживание делают ладонной поверхностью одного или нескольких пальцев одной или обеих кистей. Рука, слегка касаясь, нежно, мягко и ритмично скользит по коже не смещая ее. Темп: 24-26 движений за 1 мин. Движения проводят от середины лица в обе стороны до подбородочных и подчелюстных лимфоузлов по ходу массажных линий. В обратном направлении поглаживания не делают Скольжение выполняют в прямом, кругообразном и спиралевидном направлениях. Сила и скорость движений вначале ограничены, затем постепенно нарастают и в области лимфоузлов ограничиваются. Этим приемом начинают и завершают массаж, а также чередуют между другими его приемами. Поглаживание усиливает крово- и лимфооток, снижает возбудимость нервной системы, выраженность боли, способствует рассасыванию отеков и инфильтратов

5.2. Растирание проводят подушечками II-IV и большого пальцев рук. Смещение и растягивание тканей осуществляют в разных направлениях по массажным линиям. В местах выхода ветвей лицевого и тройничного нервов растирание выполняют по ходу ветвей этих нервов. Движения выполняют не только по ходу лимфатических и кровеносных сосудов, но и против них. Сила растирания зависит от угла наклона пальцев к поверхности кожи (при перпендикулярном положении - она наибольшая). Темп движений -70-80 движений в мин. Прием используют для повышения подвижности тканей, размягчения рубцов, спаек, усиления местного кровообращения, тонуса и сокращения мышц, уменьшения болей при невралгии и невритах тройничного и лицевого нервов, ускоряет крово- и лимфооток, рассасывание отеков и инфильтратов

5.3 Разминание проводят кончиками указательного и большого пальцев, захватывая кожную складку, но не вытягивая ее. Прием выполняют в направлении мышечных волокон плавно, ритмично, не резко, не причиняя боли. Собрав кожу в складку, ее легко сдавливают и прижимают к лицевым костям в темпе 100-120 раз в 1 минуту. Не рекомендуется сильно растягивать кожу и повреждать эластичные волокна. Метод повышает тонус круговой мышцы рта, щечных мышц, активизирует регенераторные процессы ЧЛО.

5.4. Вибрацию проводят подушечками концевых фаланг одного или нескольких пальцев с разной скоростью и амплитудой. Давление на кожу в начале поверхностное, а затем возрастает. Непрерывную вибрацию выполняют в одной зоне. Прерывистую – осуществляют нерезкими похлопываниями или точечными толчками в направлении массажных линий одним или несколькими пальцами в темпе 100-120 раз в 1 минуту. Похлопывание в зоне щек и лба проводят ладонной поверхностью кисти (большой палец прижат). Метод повышает тонус мышц, стимулирует трофику тканей ЧЛО.

6. Самомассаж десен. Перед массажом удаляют зубные камни, очищают десну от налета и слизи тампоном, смоченным перекисью водорода, полощут рот теплой водой. Указательный палец смазывают вазелином или глицерином. Начинают с поглаживания десны в направлении от шеек зубов к верхушкам их корней. Затем проводят круговые растирания по горизонтали вдоль альвеолярного отростка, прерывисто надавливают на десну одним или двумя пальцами. Время процедуры – 20 минут (по 5 минут на обеих поверхностях верхней и нижней челюстей) по 2-3 раза в день. Самомассаж не должен вызывать боль. Противопоказания: абсцесс, геморрагический диатез, опухоли, гемофилии, травма десны.

7. Массаж при пластике филатовским стеблем начинают сразу после его формирования. С помощью льда его массажируют в течение 15-20 минут на протяжении 5-6 дней. С 7-8 дня начинают пережимать ножку, которую планируют отсекать, резиновым жгутом. Начинают с 2-х минут по 2-3 раза в день, увеличивая время пережатия до 2-х часов в течение 2-4 недель (т.е. до операции). С 3-4-й недели (после снятия швов) проводят поверхностное поглаживание в направлении от ножки к середине стебля и наоборот. В дальнейшем добавляются более глубокие поглаживания и растирание стебельчатого лоскута.

8. Массаж льдом (криомассаж). На коже проводят круговые или зигзагообразные движения льдом, который находится в целлофановом мешочке или специальном приспособлении. При этом массажируют не только пораженные участки, но и окружающие их зоны, а также болевые (тригерные) точки. Длительность процедуры - от 2-3 до 5 минут по 2-5 раз в день. Это способствует местной стимуляции крово - и лимфообращения при травмах, воспалительных процессах и после оперативных вмешательств

Схема ООД при назначении лечебного массажа в ЧЛО

Действия	Последовательность их выполнения	Критерии самоконтроля
Обоснуйте и назначьте лечебный массаж	1.Определите показания и противопоказания к массажу	При этом следует учитывать механизм действия массажа
	2.Определите задачи, которые можно решить с помощью этого метода ЛФК	Обратите внимание на место и характер патологического процесса
	3.Выберите зону для проведения процедуры
	4.Определите особенности техники выполнения массажа	Обратите внимание на функциональное состояние больного, характер и стадию болезни, возраст больного
	5.Укажите кратность процедуры в течение дня и всего курса лечения
	6.Назовите критерии оценки эффективности данного лечения

Рекомендуемая литература: Епифанов В.А. Лечебная физкультура и спортивная медицина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 57-78