Ситуационные задачи

1. У больного 26 лет, острый правосторонний отит осложнился я артритом ВНЧС. На 4-й день после начала лечения состояние больного улучшилось, Температура тела нормальная. Гиперемии и отека в зоне ВНЧС нет. Назначьте ЛФК.

2. У пациента 42 лет Установлен диагноз: Болевая дисфункция ВНЧС. Назначьте методы ЛФК в комплексе лечения данного больного.

3. Больной К. 38 лет 7 дней назад получил удар в область ВНЧС справа. Беспокоят боли ноющего характера. При обследовании девиации не определяется, открывание рта до 3,5см. На рентгенограмме костной патологии не выявлено. Установите предварительный диагноз. Назначьте комплекс ЛФК.

4. Больному Х., 25 лет, установлен диагноз «Острый бактериальный артрит слева». Составьте план ЛФК.

5. Больному К., 20 лет 1,5 месяца проведена операция по поводу двустороннего анкилоза ВНЧС. Назначьте комплекс ЛФК.

Задание на дом: Составьте комплекс ЛФК больному Н. 35 лет с односторонним фиброзным анкилозом справа

9. Лфк в комплексе лечения больных подвергшихся восстановительным операциям в чло

Цель занятия:

• Знать лечебные механизмы методов ЛФК и особенностях их применения в комплексе лечения больных после восстановительных операций в ЧЛО

• Уметь обосновывать и самостоятельно назначать ЛФК таким больным

Врожденные и приобретенные дефекты и деформации ЧЛО сопровождаются грубыми функциональными нарушениями носового дыхания, речи и жевания. Ликвидация данной патологии осуществляется восстановительными операциями. В до операции и с первых дней лечения больным показана ЛФК, которая в значительной мере повысят эффективность хирургических вмешательств. Целенаправленное использование биологической сущности, доступности, дешевизны методов ЛФК в составе комплексного лечения таких больных в значительной мере зависит от челюстно-лицевого хирурга.

При хирургическом лечении детей с врожденным незаращением верхней губы и неба до операции необходимо: 1) облегчить адаптацию к больничной обстановке; 2) улучшить функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем; 3) обучить носовому дыханию; 4) обучить упражнения, необходимым в послеоперационном периоде.

Для их достижения применяют утреннюю и лечебную гимнастику, задания для самостоятельного выполнения, массаж. Для общей и специальной тренировки используют общеукрепляющие, дыхательные и специальные упражнения, улучшающие физическое состояние ребенка и оказывающие влияние на небно-язычно-губной мышечный комплекс. Обучение всем упражнениям проводят перед зеркалом индивидуальным методом.

Устранение врожденных расщелинах верхней губы в основном производят детям в возрасте до одного года. В этой связи выполнение специальных комплексов для верхней губы практически невозможно, но таким детям показана общеукрепляющая гимнастика с акцентом на выработку правильного носового дыхания, сосания и др.

Детям с врожденными расщелинами неба ЛФК назначают для:

1. восстановления основных функций центральной нервной системы, ее регуляторных механизмов, вызванных заболеванием;

2. восстановления физиологического акта дыхания, его ритма, глубины и пользования носовым дыханием;

3. предупреждения морфологических изменений в легких в результате имеющегося у детей с врожденными расщелинами неба ослабленного дыхания;

4. ликвидации застойных явлений легочной ткани и дыхательных путей с устранением проявлений гипоксемии и в ряде случаев гипоксии в результате неправильного дыхания;

5) общей тренировки организма, повышение тонуса больных, оздоровления их нервно-психической сферы, улучшения физического развития.

ЛФК применяют на протяжении стационарного лечения и затем в домашних условиях, под наблюдением обученных методам занятий родителей при консультации специалистов ЛФК. Ее проводят несколько раз в течение дня. Помимо гимнастики, назначают гигиеническую гимнастику, самостоятельные занятия по рекомендованным комплексам физических упражнений, пребывание на свежем воздухе, влажные обтирания и др.

ЛФК в предоперационном периоде способствует восстановлению дыхания и вместе с этим ликвидации хронических воспалительных процессов в носоглотке, помогает устранить вторичные патологические изменения в других системах и органах.

После ураностафилопластики долго сохраняется расстройство функции дыхания. Для ее нормализации необходимо в течение 4-6 месяцев регулярно заниматься ЛФК с использованием разнообразных дыхательных упражнений.

В зависимости от общего состояния детей ЛФК проводят из исходного положения сидя или стоя.

Обучение правильному дыханию (не форсируя вдоха) в положении сидя:

• поднять руки вверх с медленным углубленным дыханием и опустить их вниз;

• сложить руки на животе, надавливать на него до полного выдоха;

• упражнения с гимнастической палкой; упражнения с мячом (бросание и ловля);

• повороты туловища в стороны (до отказа) с отведением рук в стороны (таз фиксирован)

• медленные энергичные круговые движения в плечевых суставах согнутых рук;

• отведение назад согнутых в локтевых суставах рук (лопатки сведены)

• приведение согнутых рук вперед (руки скреще­ны на груди, голова опущена).

Обучение правильному дыханию (не форсируя вдоха) в положении стоя:

• поднять руки вверх, пальцы переплетены, повернуть ладонями вверх, потянуться и вернуться в исходное положение;

• приседания с поддержкой за спинку стула или кровати;

• упражнения с гимнастической палкой (поднимание, опускание, повороты);

• наклоны туловища в стороны; руки попеременно скользят вдоль туловища до подмышечной впадины

• упражнения с мячом, медицинболом (можно в игpe)

• упражнения на гимнастической стенке.

Упражнения с произношением звуков.

• дыхание с подсчетом (вслух, про себя)

• дыхание с поперемен­ным вдохом через пра­вую и левую ноздрю

• дыхание с форсиро­ванным выдохом

• дыхание с выпячиванием живота' на выдох и втягиванием его на выдохе.

По показаниям применяют пальцевой массаж мягкого неба

Если после операции мягкое небо заметно увеличивается, то лечебный комплекс для тренировки мышц мягкого неба, верхней губы и языка позволяет быстро восстановить носовое дыхание, развить мимику, улучшить подвижность и эластичность мягкого неба (Приложение 1). С 20-25-го дня после операции восстановлением функции речи должны за­ниматься логопеды.

ЛФК после восстановительных операций в ЧЛО. Многие дефекты и деформации в ЧЛО устраняют оперативным путем с использованием местных тканей, филатовского стебля, лоскутами на микрососудистом анастомозе, костной пластики и др.

Лечебная гимнастика при местнопластических операциях направлена на повышение жизненного тонуса больного, улучшение крово- и лимфообращения в ЧЛО, восстановление функции жевания, речи и мимики лица. В занятия включают статические и динамические дыхатель­ные упражнения, упражнения для мелких и средних мышечных групп нижних конечностей в положении лежа или сидя. Специальные упраж­нения подбирают в зависимости от локализации оперативного вмешательства и функциональных нарушений ЧЛО.

Все рубцовые дефекты и деформации лица в зависимости от локализации условно делят на:

• рубцовые деформации и дефекты верхней губы;

• рубцовые деформации и дефекты нижней губы;

• рубцовые деформации и дефекты угла рта и щеки;

• рубцовые деформации и дефекты век и подглазничной области.

ЛФК после пластики дефектов встречными тре­угольными лоскутами при отсутствии осложнений начинают на 2- 3-й день после операции, а после пластики свободным кожным лоскутом или филатовским стеблем - через 10-12 дней после опе­рации.

При пластических операциях местными тканями в области верхней и нижней губ показаны следующие специальные упраж­нения: открывание и закрывание рта, оттягивание углов рта с помощью указательных пальцев, оскал зубов, поднимание ниж­ней губы, опускание, набирание воздуха под обе губы и отдельно под каждую, вытягивание губ вперед и с отведением их влево, а затем вправо; втягивание губ, имитация задувания свечи, наду­вание мыльных пузырей, боковые движения нижней челюсти с оттягиванием углов рта, выдвижение нижней челюсти вперед; произношение гласных и согласных.

Рубцовые деформации щечной области часто сочетаются с деформациями углов рт и при этом проводят надувание и втягивание щек, надувание и перемещение воздуха из одной щеки в другую, подтягивание щечно-скуловой области вверх, массиро­вание языком слизистой оболочки щеки.

При пластике местными тканями век и подглазничной области назначают следующие движения: закрыть, прищурить, зажмурить и широко открыть глаза; поднять надбровные дуги; прищурить глаз с подтягиванием скуловой области вверх, нахмуриться. Упражнения проводят перед зеркалом 3-4 раза в день. Каждое упражнение повторяют 8-10 раз. После снятия швов в области раны назначают лечебный массаж.

При замещении дефектов век свободной пересадкой кожи ЛФК начинают с 12-14-го дня после операции. Своевременное ее начало в комбинации с физиотерапией и массажем позволяет получить хорошие косметические и функциональные результаты в короткие сроки.

При формировании филатовского стебля возникает натяжение кожи на материнской почве, а также боли из-за вынужденного положения больного, а также отмечается поверхностное дыхание, нарушается объем движений в плечевом поясе (приложение 2).

ЛФК назначают через 3-4 дня после формирования филатовского стебля (при отсутствии осложнений) причем до снятия швов, т. е. с 7-8-го дня после операции начинают упражнения без значительных нагрузок, с последующем ее увеличением. Эти действия позволяют добиться восстановления функции в ближайшие 2 недели. Кроме того, филатовский стебель при этом полу­чает значительно лучшее кровоснабжение, что крайне важно для последующего использования его.

Со 2-го дня после переноса стебельчатого лоскута на руку начинают ЛФК для улучшения кровообращения в стебле, предупреждения грубых послеоперационных рубцов в месте его формирования и тугоподвижности в суставах верхней конечности. Значительные трудности проведения ЛФК вызваны относи­тельно жесткой фиксацией руки бинтованием или гипсовой повязкой, что ограничивает выполнение активных методов ЛФК.

В раннем послеоперационном периоде используют статические и динамические дыхательные упраж­нения, движения для верхнего плечевого пояса, мышц шеи и туловища не резко в положении сидя и медленном темпе. Больные выполняют упражнения для кисти, лучезапястного сустава во всех направле­ниях с полной амплитудой; для локтевого сустава и плече­вого сустава конечности, носящей филатовский стебель, упраж­нения выполняют с неполной амплитудой движения в пределах длины филатовского стебля. Массаж назначают на 2-й день после операции в области локтевого и плечевого суставов для снятия боли статически напряженных мышц. Поглаживание, разминание и растирание проводят нежно, а вибрацию более энергично.

При перемещении филатовского стебля к месту дефекта угол сгибания в локтевом суставе и отведения в плечевом суставе значительно уменьшается, что резко ограничивает ампли­туду движения в этих суставах и способствует усилению боли в них. С помощью ЛФК и массажа на этом этапе лечения функция суставов верхней конечности восстанав­ливается в более короткий срок. Дыхательные и общеукрепляю­щие упражнения проводят в исходном положении сидя и стоя. Специальные упражнения выполняют для кисти в полном объеме, в локтевом и плечевом суставе — с малой амплитудой в пределах возможного и с учетом фиксации руки. Для мышц плеча и предплечья применяют упражнения в изометрическом режиме.

После перенесения стебля к месту дефекта рука освобождается, но не следует первые дни опускать ее вниз, т.к. могут возникнуть резкие боли, усиливающие напряжение мышц плеча и предплечья. С этой целью больному рекомендуют еще в течение 2-3 дней руку фиксировать на косынке. Показаны активные движения в локтевом и плечевом суставах с помощью здоровой руки больного. Через 7-10 дней больной может начать выполнять упражнения у гимнастической стенки, с набивными мячами, гимнастической палкой, гантелями, эспандерами с посте­пенно возрастающей физической нагрузкой.

После снятия швов с филатовского стебля комплекс ЛФК расширяют за счет таких же упражнений, которые используют при пластических опера­циях местными тканями.

Кроме того, при формировании филатовского стебля и его миграции к дефекту нарушаются функ­ции тех органов (брюшная стенка, грудная клетка), где берется кожа, а также органов, через кото­рые происходит его миграция.

Раннее и энергичное применение ЛФК и лечебный массаж при формировании стебля и его пересадке позволяют сохранить функцию органов, уменьшить болевые ощущения, быстрее на­ладить кровообращение, а также в относительно короткие сроки восстановить подвижность в плечевом и локтевом су­ставах.

ЛФК после закрытия дефектов ЧЛО стебельчатым лоскутом позволяет:

1. Создать благоприятные условия для приживления пересаженных тканей, улучшить крово- и лимфообращение в стебле.

2. Сохранить двигательную функцию статически отягощенных мышц в местах приживления филатовского стебля, устраняя возникающие болевые ощущения.

3. Сохранить и восстановить нарушенную функцию дыхания.

Комплекс ЛФК состоит из движений суставов плечевого пояса, рук из различных исходных положений: поднятие плеч, отведение их назад, вра­щение в различных направлениях, отведение рук пооче­редно в стороны, вверх, назад, наклоны туловища впе­ред, назад, вправо, влево, вращение туловищем в различных направлениях. Для повышения нагрузки включают упражнения с гимнастическими снарядами (палками, булавами, гантелями, медицинболом, надувными мячами и др.).

В начальном периоде важно обучить больного способам расслаблять мышцы и суставы. Лечебная гимнастика применяется в первый день после операции. После возвращения больного из операционной рекомендуется тут же произвести массаж мышц той конечности, на которую перенесена ножка стебля, что уменьшит боль и способствует улучшению обме­на. При массировании исключается область швов и ножки стебля Для этого отступают на 3—5 см от операционных швов. Массаж проводят 1 раз в день, а при резких болях — 2 раза. С первых же дней назначают упражнения для мышц кисти и плеча, а при возможности — для всего плечевого пояса (Приложение)

После замещения дефектов верхней губы и носа стебельчатым лоскутом ЛФК способствует восстановлению функции речи и приема пищи. Начинают ЛФК после снятия швов (на 7—8-й день после операции). В комплекс ЛФК включают общеукрепляющие упражнения в сочетании с движениями для мимических и жевательных мышц. К ним относят движения для мимиче­ских мышц: наморщивание бровей, с одновременным подниманием мышц щечной области вверх, улыбаться с закрытым ртом, движeниe головы вниз с одновременным вибрированием губами (вибрационные движения возможно производить с помощью самого больного или другого лица), произношение букв «о», «и», надувание щек — перемещая воздух с одной стороны на дру­гую, стремление опустить углы рта вниз при закрытом рте, произношение букв «п», «ф», «р», «в», высовывание языка с облизыванием верхней губы, содружественно выпячивание обеих губ вперед, выпячивание верхней гу­бы с помощью языка, упражнения на открывание рта в сочетании с движением верхних конечностей и туло­вища, дыхательные упражнения через нос.

Эти упражнения проводят симметрично для здоровой и больной области лица. В соот­ветствии с нарушением функции мышц в области пересаженных тканей амплитуда движения на здоро­вой стороне ограничивается. Во время занятий используют медленный темп выполне­ния с частыми паузами для отдыха; следует обращать внимание на воспитание навыка расслаблять мышцы. Комплекс ЛФК сочетают с нежным массажированием места выше расположения пересаженных тканей; а после 4—5 процедур добавляют размина­ние, чередуя вибрацию с поглаживанием.

Кроме того, поводят дыхательные упражнения, статические и динамические с движениями конечностей и корпуса тела, а также комбинированные движения головы, конечностей с открыванием рта и движениями нижней челюсти в различных направлениях. Пассивные и активно-пассивные движения для верхней губы комбинируют с мимическими движениями. Заканчи­вать лечебную гимнастику дыхательными упражнениями.

ЛФК целесообразно сочетать с массажем лица, подбородка, шеи и плеча, тепловыми процедурами.

Дефекты подглазничной области и век, щечной области и углов рта, замещенные филатовским стеблем представляют трудности для восстановления подвижности угла рта, что связано с отсутствием части круговой мышцы рта, щечной мышцы и мышц, поднимающих и опускающих верхнюю и нижнюю губы. Методы ЛФК в легкой форме начинают с 7-8-го дня после операции (активные), c 15—16-го дня после операции следует применять ак­тивно-пассивные, энергич­ные упражнения в сочетании с лечебным массажем и физиотерапией. Перед ЛФК можно проводить тепловые физиопроцедуры.

При рубцовых деформациях языка нарушен прием пищи, речь, а восстановление функции после пластических операций во многом зависит от своевременного и энергичного проведения ЛФК. Упражнения начинают с 12-14-го дня после операции, т.к. более раннее применение ее может привести к расхождению швов. Не следует проводить ЛФК при нали­чии воспалительных явлений в области языка и на дне полости рта.

Для восстановления движений языка рекомендуется систематически проводить упражнения по 4-6 раз в день. При подборе упражнений в составе комплексов лечебной гимнастики обращается внимание на сочетание выполнения упражнений для языка с общеразвивающими движениями головы, конечностей, ту­ловища. По показаниям используется пальцевой массаж в полости рта. Упражнения для восстановления движения языка (См. в теме №)

Довольно часто встречается врожденное укороче­ние уздечки языка, вызывающее нарушение его функции (выдвижение вперед и приподнимание вверх). После устранения укорочения уздечки языка, как и после восстановительных операций, следует проводить ЛФК.

После пластики или замещении дефектов кости нижней челюсти следует отметить, что чем раньше начнет функционировать пересаженная кость, тем активнее происходят процессы ее регенерации. В этой связи целью ЛФК является:

1. восстановление функциональных нарушений органа в результате взятия трансплантата;

2. улучшения регенеративных процессов в зоне пересаженного трансплантата.

Для успешного применения ЛФК в послеоперационном периоде важную роль играет вид фиксации фрагментов нижней челюсти. Наиболее удобными являются способы фиксации отломков минипластинками, одночелюстными капповыми аппаратами. При отсутствии осложнений в этих случаях ЛФК можно начать с 10-12-го дня после опе­рации. Упражнения с 10-12-го по 30-й день после операции назначают щадящие, в медленном темпе; активные — до появления болей. Если для костной аутопластике трансплантат взят из ребра или гребешка подвздошной кости, то в комплекс ЛФК включают упражне­ния для восстановления их функ­ции. Через месяц после опера­ции можно применить легкий лечебный массаж. При снятии фиксирующих аппаратов через 1,5-2 месяца после костной пласти­ки следует продолжить занятия ЛФК еще в течение 2—3 недель.

Для составления комплексов физических упражнений мо­жет быть рекомендована ориентировочная схема, позволяющая достичь поставленной цели:

Вводная часть (сидя): дыхательные упражнения - статические и динамические с движением головы, рук и корпуса тела, упражнения для суставов кистей рук.

Основная часть (сидя, стоя): комбинированные движения головы, рук, туловища с одновременным рас­крыванием рта и движениями нижней челюстью в различных направлениях в сочетании с движениями мимических мышц.

Заключительная часть: упражнения на расслабле­ние мышц области лица, плечевого пояса, конечностей. Дыхательные упражнения.

ЛФК и лечебный массаж позволяют более быстро получить функциональный эффект, улучшить кровообращение и соз­дать благоприятные условия для регенеративных процессов, а также восстановить функцию поврежденных органов после взятия трансплантата.

В тех случаях, когда нижняя челюсть весь послеопера­ционный период остается неподвижной и активные упражнения проводить невозможно. В этой связи, при двучелюстной фиксации фрагментов нижней челюсти после костной пластики ЛФК начинают через 10-12 дней после операции, но характер упражнений несколько иной. В частности, назначают упражнения для мимических мышц, мышц шеи и др. С 30-го дня после операции показан лечебный массаж, значительно улучшающий кровообращение в опериро­ванной области. Физиолечение в это время не показано из-за возможности провокации воспалительного процесса. Упражнения для повреж­денных органов после взятия трансплантата кости на­значаются те же, что и при одночелюстной фиксации фрагментов нижней челюсти.

После снятия фиксирующих аппаратов курс ЛФК проводят по описан­ной выше схеме в течение 2-3 недель. (Приложение)

В заключение следует отметить, что проведение ЛФК, массажа и физиотерапии возможно лишь при отсутствии склонности к образованию келоидных рубцов, что может быть опре­делено уже к моменту снятия швов. Если при снятии швов отмечается расширение рубца и его синюшность, то следует отменить применение функционального ме­тода лечения до окончательного выяснения возможно­сти образования келоидных рубцов.

Функциональные нарушения при врожденных и приобретенных дефектах и деформациях ЧЛО			Нарушение функций жевания, носового дыхания, речи, психологического статуса, развитие воспалительных процессов в полости рта, гайморовой пазухе, верхних дыхательных путях и др.
Особенности использования методов ЛФК в комплексном лечении данной категории больных			Учитывают уровень физического и психического развития больного. У детей применяют упражнения основанные на безусловных рефлексах (рефлекс глотания, плавания и др.)
Задачи ЛФК в разные период восстановительных операций
Предоперационный период		Научить упражнениям для мимических мышц, языка, мягкого неба Научить носовому и диафрагмальному дыханию Снизить психо-эмоциональное напряжение, вызванное предстоящей операцией Оценить функциональные возможности систем жизнеобеспечения организма Активизировать иммунную систему и обмен веществ
Ранний послеоперационный период (до снятия швов)		Стимуляция рассасывания послеоперационной инфильтрации тканей. Профилактика воспалительных осложнений и отторжение трансплантированных тканей, а также образование грубых рубцов Нормализация кровообращения в тканях, подвергшихся перемещению Стимуляция выведения из организма препаратов, применяемых во время наркоза и в послеоперационном периоде Восстановление послеоперационного снижения сосудистого тонуса, АД, микроциркуляции Нормализация мышечного тонуса вокруг оперированных тканей Профилактики тромботических осложнений Нормализация вентиляционных нарушений, тонус и подвижность нервных процессов, психо-эмоционального состояния Профилактика ограничения движений в ВНЧС Стимуляция моторно-эвакуационной функции органов ЖКТ
Поздний послеоперационный период (после снятия швов и до выписки из стационара)		Профилактика образования грубых рубцов Восстановление речи, носового дыхания за счет улучшения подвижности губ, мягкого неба, восстановления анатомического строения ЧЛО Стимуляция послеоперационного снижения функциональных возможностей систем жизнеобеспечения
Отдаленный послеоперационный период (от момента выписки из стационара до 6-12 мес)		Нормализация утраченных функций ЧЛО (носовое дыхание, жевание, речи и др.) Профилактика образования грубых рубцов и спаек путем их рассасывания Стимуляция функционирования систем энергообеспечения организма
Методы и формы ЛФК, дозирование физической нагрузки
Двигательный режим, методы проведения упражнений, интенсивность и длительность нагрузок зависят от психо-эмоционального состояния больного, периода лечения, сопутствующей патологии. При отсутствии соматической патологии: в стационаре - свободный режим, а в амбулаторных условиях – щадящий Физические упражнения: гимнастические, спортивно-прикладные, активные и пассивные, дыхательные (динамические и статические) Формы применения физических упражнений: лечебная гимнастика, самостоятельные занятия по спецзаданию перед зеркалом, механотерапия, малоподвижные и подвижные игры, дозированная ходьба, массаж (ручной, льдом)
Особенности использования ЛФК после восстановительных операций в ЧЛО
Упражнения для мимических и жевательных мышц выполняют в свободном темпе с неполной амплитудой, повторяя их 4-6 раз подряд и не менее 5 раз в день Упражнения для мягкого неба: полоскания горла теплой водой с произношением звуков «гр-гр-гр», закинув голову назад; произношением звуков «хр-хр-хр»; «а-а-а»; «и-о»; «е-о» при зажатых носовых ходах; свободный подъем и опускание неба перед зеркалом; покашливание с открытым ртом. Каждое упражнение повторяют 5-8 раз и неменее 5 раз в день Массаж неба начинают с 18-20-го дня после уранопластики. Поглаживание, растирания и разминание проводят пальцами в направлении спереди назад. Через 5-7 дней можно проводить вибромассаж вибромассажером. Массаж стебля Филатова начинают с 3-4-го дня после снятия швов. В начале выполняют поверхностное поглаживание в направлении от ножек стебля к его середине. С 3-4-й процедуры проводят более глубокое поглаживание с растягиванием стебля. После распластывания стебля массаж проводят с использованием классических приемов (поглаживание, растирание, разминание, вибрация)
Оценка кумулятивного эффекта применения методов ЛФК на этапах лечения
В ранний послеоперационный период	Общая нагрузка не должна ускорять пульс больше чем на 10-15 % от уровня покоя Локальная нагрузка не должна причинять боль
В поздний послеоперационный период	Общая нагрузка считается адекватной, если не ускоряет пульс более чем на 60-70 % от уровня покоя Локальная нагрузка не должна причинять боль

Приложение 1