Ситуационные задачи

1. Больной Л., 38 лет, проведены удаление злокачественной опухоли нижней челюсти и футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи. Общее состояние средней степени тяжести. В курс общего и местного лечения включены методы ЛФК. С какого времени целесообразно назначение лечебной физкультуры? Назначьте курс упражнений.

2. Больной К., 22 лет, жалуется на ограничение открывания рта после удаления доброкачественной опухоли околоушно-жевательной области месяц назад. Общее состояние удовлетворительное. Назначьте методы ЛФК при данном виде контрактуры.

3. Больному С., 45 лет, неделю назад удалили опухоль околоушной слюнной железы справа. Рана заживает без признаков воспаления. Назначьте методы ЛФК.

Задание на дом:

Составьте комплекс лечебной гимнастики больному после удаления доброкачественной опухоли верхней губы слева

7. Лечебная физкультура в комплексе лечения больных с заболеваниями нервов лица

Цель занятия:

• знать лечебные механизмы ЛФК и особенности их применения в комплексе лечения больных с заболеваниями нервов лица;

• уметь обосновывать и самостоятельно ЛФК назначать таким больным

При повреждениях и заболеваниях нервов ЧЛО (тройничного, подъ­язычного, лицевого и др.) возникают значительные функциональные расстройства.

Среди повреждений и болезней тройничного нерва наиболее часто встречаются невралгии. У больных длительно страдающих данной патологией, а также после оперативной или химической перерезке ветвей тройничного нерва на фоне потери чувствительности нарушается мимика лица, подвижность нижней или верхней губы, происходит прикусывание мягких тканей губ, языка при жевании и др. Задачами ЛФК в комплексе лечения таких больных являются:

1. Восстановление мимики лица.

2. Устранение возможности прикусывания верхней губы, нарушений чувствительности языка, губы, подбородка, восстановление функции жевания.

Для этого после купирования болевого синдрома назначают следующие упражнения:

1. Собирать губы в «трубочку».

2. Оттянуть верхнюю губу вниз.

3. Поднять нижнюю губу вверх с целью доставания верхней губы.

4. Прищурить глаза с поднятием мышц скуловой области вверх.

5. Попеременно прищуривать левый и правый глаза с поднятием мышц скуловой области.

6. Максимально сместить ротовую щель попеременно то влево, то вправо.

7. Наморщить лоб и поднять брови с последующим опусканием.

8. Круговое движение губами.

Упражнения выполняют в условиях расслабления мышц и ВНЧС с частыми отдыхами, в сочетании с общеразвивающими физическими упражнениями и дыхательными; включаются также движения для языка.

Повреждения подъязычного нерва возникают в результате ранений и при операциях в подчелюстной области (удаление опухолей, экстирпация подчелюстной слюнной железы). Последнее приводит к отклонению языка при его высовывании, его истончению за счет атрофии мышц, а также резкому нарушению функция речи и приема пищи.

При лечении данного заболевания, кроме физиотерапии, назначают комплекс ЛФК для мышц языка в сочетании с массажем (Приложение).

При травме или воспаление лицевого нерва возникает асимметрия и обезображивание лица, за счет пареза или паралича мимических мышц. Больной не может сомкнуть веки, наморщить лоб, надуть щеки, возникает неравномерный оскал зубов, раздражение роговой оболочки глаза, слезоточивость, затруднены прием пищи, жевание, глотание и др.

Задачи ЛФК при данной патологии: стимулировать проводимость нерва, улучшить кровообращение всей воротниковой зоны, лица и шеи на стороне поражения; восстановить функции мимических мышц, предотвратить развитие контрактур и содружественных движений, восстановить правильное произношение.

При неврите лицевого нерва применяют лечение положением, массаж и ЛФК. Последний составляют основании данных клиники и периоде течения процесса. Преимущественно в него включают пассив­ные и активные упражнения, массаж и физиотерапевтические процедуры.

В раннем периоде (1—10-й день) используют лечение положением, массаж и лечебную гимнастику.

Лечение положением включает: 1) сон на стороне поражения; 2) сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти с опорой на локоть в течение 10-15 мин 3-4 раза в день; подтягивать мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх) подвязывая платок или лейкопластырем, стремясь восстановить симметрию лица.

При «лечении положением» соблюдают следующие условия:

а) коррекция и гиперкоррекция мышц здоровой стороны должна осуществляться так, чтобы мышцы-антагонисты больной стороны были свободны в своих действиях и не испытывали тяги здоровых мышц;

б) жесткая фиксация свободного конца лейкопластыря, чтобы здоровые мышцы удерживались в корригирующем положении.

в) предупреждать массажем и питательными кремами раздражение и мацерацию кожи, к которой прикрепляется пластырь.

Для уменьшения глазной щели (лагофтальма) одна или две узкие полоски лейкопластыря прикрепляют к коже века по середине глазной щели и мягко натягивают кнаружи и вверх, а свободный конец фиксируют к неподвижному участку лица. Натяжение пластырем проводят до появления двоения при бинокулярном зрении. Однако чем уже становится глазная щель при натяжении, тем легче она смыкается при непроизвольном моргании. При этом происходит естественное увлажнение глаза слезой, предохраняя роговицу от высыхания и изъязвления. Этот способ «лечения положением» применяют в дневное и ночное время, позволяя полностью закрыть глаз.

Другие методы «лечения положением» проводят в дневное время, когда двигательные функции наиболее необходимы больному для выполнения бытовых, трудовых и лечебных действий. Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят по 30-60 мин 2-3 раза в день, преимущественно во время еды, разговоре, общении с родственниками и врачами. Затем время лечения увеличивается до 2-3 ч в день.

К лечебному массажу приступают после стихания острых явлений. Массаж начинают с воротниковой области и шеи, затем переходят в область лица. Больной сидит с зеркалом в руках, а массажист располагается напротив него, наблюдая за их точностью с помощью зеркала. Приемы массажа (поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация) прово­дят по щадящей методике, они не должны быть гру­быми.

В начале процедуры проводят обучение расслаб­лению. Для наглядности начинают с показа расслабления мышц руки, а затем предлагают в покое расслабить мышцы здоровой половины лица. Для лучшего расслабления массируют их, едва касаясь, приемом непрерывной вибрации ладонной поверхностью трех пальцев (II, III и 1У) осторожно, последовательно охватывая лоб, щеку, подбородок. Направление движений от середины лба до околоушной области, от основания носа и верхней половины щек к углу нижней челюсти, от крыльев носа и нижней части щеки к подчелюст­ным лимфатическим узлам. Эти движения повторяют 1-2 раза на здоровой стороне, а потом одновременно и на пораженной. В первые дни массаж длится 5-7 мин, затем увеличивается до 15-17 мин.

К специальным приемам массажа относят метод обозначения той или иной мышцы или группы мышц. Для этого выполняют продольное растирание и разминание брюшка мышцы в рас­слабленном или в разной степени напряжения. Потряхивание, мелкоточечная вибрация, а также ее кратковременное чувстви­тельное (на грани болевого) прижатие тоже является приемом обозначения мышцы. Его проводят со стороны слизистой оболочки рта, что требует знания располо­жения отдельных мышечных групп (скуловой мышцы, трех групп квадратной мышцы верхней губы, мышцы смеха, треугольной и щечной мышцы). Кроме того, на эти мышцы через кожу, захватывая и те мышцы, которые можно массировать только снаружи - лобные, носовые, верхнего и нижнего века, подбородочную, а также все мышцы шеи - спереди и сзади. Массаж проводят с небольшой интен­сивностью, осторожно, без значительного смещения кожи лица, чтобы не увеличивать глубину и длину основных морщин и носогубной, лобных и других складок. Желательно, чтобы эти приемы чередовались с активными дифференцированными напряжениями этих мышц.

ЛФК назначают при улучшении общего самочувствия больного и появлении движе­ний, а также прекращении западения пищи за щеку. Ее проводят в малых дозах и имеет сугубо избирательный характер. Занятие длится 10-12 мин и повторяется 2 раза в день.

В это время уделяют внимание мышцам здоровой стороны: а) дозированное напряжение и расслабление отдельных мышц (например, скуло­вой, мышцы смеха) и мышечных групп (скуловой, щечной и круговой мышцы глаза); б) изолированному напряжению и расслаблению мышечных групп, обеспечивающих улыбку, смех, внимание, печаль, плач, активно участвуют в артикуляции губных звуков (п, б, м, в, ф, у, о); в) минимально заметным мышечным напряжениям, особенно в мышцах, окружающих ротовую щель,

Упражнения для мышц здоровой стороны имеют предварительный, тренировочный характер и направлены на под­готовку к эффективным занятиям последующем.

Во втором периоде (с 10-12-го дня от начала за­болевания до 2-3 мес.) начинается спонтанное восстановление функции мышц, а также проводится активно ЛФК.

Продолжительность лечения положением возрастает до 4-6 ч в день, чередуясь с занятиями ЛФК и массажем. Увеличивается степень натяжения лейкопластыря, достигая гиперкоррекции, со значительным смещением в больную сторону, чтобы добиться растяжения и тем самым ослабления силы здо­ровых мышц. Благодаря этому здоровые мышцы преобразуются из «соперников» для больных мышц в их «союзников».

Массаж лобных и носовых мышц, круговой мышцы глаза, иннервируемых первой ветвью лицевого нерва, проводят легкими поглаживаниями, растираниями, вибрацией по точкам. В основном усилия, направленные на мышцы лица, носят точечный характер, чтобы смещение кожи было незначительным и не растягивало ее на больной стороне. Основной массаж проводят изо рта, что усиливает кровообращение больных тканей

В этот период ЛФК назначают при уве­личении объема активных движений в пораженных мыш­цах. Все упражнения этого этапа делят на:

а) дифференцированные напряжения отдельных паретичных мышц и мышечных групп: лобных, надбровных, круговой мышцы глаза (2 пучка), скуловой, мышцы смеха, квадратной мышцы верхней губы, треугольной, подбородочной, круговой мышцы рта (2 пучка);

б) дозированные напряжения (расслабления) указанных мышц, т. е. тренировка их в поэтапном сокращении с возрастающей и убывающей силой;

в) осознанное включение перечисленных мышц и мышечных групп в мимические ситуации — улыбку, смех, огорчение, удивление и т. д.;

г) использование дозированного напряжения во время артикуляции различных звуков, слогов, особенно губных, требующих участия разных мышечных групп.

Все упражнения выполняют перед зеркалом с участием инструктора ЛФК и повторяются по укороченной программе самостоятельно 2-3 раза в течение дня.

Массаж и ЛФК назначают ежедневно в течение 2-3 нед. Длительность массажа лица 5-12 мин. Каждое упражнение повторяют 4-5 раз с паузами для отдыха, упражнения для глаз 2-3 раза. Процедуры проводят 2-3 раза в день.

При отсутствии эффекта ЛФК продолжают, а массаж прерывают на 8-10 дней, после чего назначают его повторный курс (20 процедур). Если функция мимических мышц полностью не восстанавли­вается, методика должна быть направлена на ограничение мимики здоровой половины лица, что помогает маскировать и компенси­ровать дефект.

При осложнении заболевания и появлении содружественных движений массаж должен быть весьма щадящим, физические упражнения временно исключают и очень осторожно возобновляют (на 3-5-й день) с целью подавления синкинезий.

В третьем периоде (полное восстановление объема движений при сниженной силе и выносливости мышц) занятия ЛФК направлены на отработку наиболее простых движений с постепенным переходом к более трудным. Задачей ЛФК в это время является увеличение мышечной деятельности для воссоздания максимальной симмет­рии между здоровой и больной сторонами лица. Комп­лексы содержат упражнения для отработки мышечных усилий при раз­личных мимических ситуациях, т.к. в это время часто проявляются контрактуры мимических мышц. Упражнения для мимической мускулатуры лица проводят 2-3 раза в день.

Уроки артикуляционной гимнастики начинают с разучивания произношения буквы «а», а слова, в состав которых она входит. Затем осваивают произношение бук­вы «у», а в последующем изучают произ­ношения гласных букв с равномерным оттягиванием углов рта. Например, буква «и» и произношение ее в сло­ве «пи-ли-грим»; буква «о» (вытягивание губ в «трубочку»); буква «э» (растягивание углов рта). Эти буквы можно произно­сить в составе слов «мо-ло-ко», «э-ки-паж», «э-ле-мент» и др.

При произношении слов больной должен отрабаты­вать движения губ. Нужно учитывать, что при сочета­ниях букв «б», «в», «п», «ф» с буквами «с», «у» боль­ной испытывает затруднения. Например, в словах «бул­ка», «фунт», «пушка» движения губ усваиваются с тру­дом. Постепенно отрабатывая сжимание губ добивают, чтобы при вытягивании губ в «трубочку» у больного на выходе получался свист. Только после этого движение сжимания губ в «трубочку» можно счи­тать отработанным.

Наиболее целесообразно сочетать ЛФК с физиотерапевтическими процедурами. Эффективность лечения пораженного лицевого нерва определяется уве­личением объема движений мимической мускулатуры. Чаще всего в первую очередь отмечается восстановле­ние движений в области лба, в дальнейшем присоеди­няется увеличение подвижности век с одновременным прекращением слезотечения. Наиболее трудно восста­навливается функция мышц губ.

После мышечной пластики при параличе ЛФК начинают на 7-8-й день после операции. При этом нужно учитывать, что пересаженные мышцы иннервируются третьей ветвью тройничного нерва, а мимические здоровой стороны - лицевым нервом. В этой связи, для растяжения и приподнимания угла рта, закрывания глаза на стороне пересаженных мышц, больной должен напрягать жевательные мышцы. Задачей ЛФК в этом случае является выработка рефлекса, зависящего от сознания больного.

В первом периоде (длится до 2-3 месяцев) формируется рефлекс напряжения и расслабления жевательных мышц для выражения мимической настроенности. Вначале, для растяжения углов рта или глаза (при улыбке), больной должен плотно сомкнуть челюсти. Посте­пенно вырабатывается условный рефлекс на растяжение угла рта или глаза напряжением жевательных мышц без смыка­ния челюстей с полуоткрытым и открытым ртом. Для достижения автоматизма проходит период от нескольких месяцев до года и более.

После пластики лицевого нерва с помощью добавочного (п. accessorius) или диафрагмального (п. phrenicus) нервов, первые признаки нервной проводимости и движения мимических мышц появляются к концу 2-го - началу 3-го месяца. Больным физиотерапию, лечебный массаж и ЛФК назначают через 10—12 дней пос­ле операции

Процесс восстановления проводимости нервного ствола условно делят на четыре этапа, которые на про­тяжении курса ЛФК рассматривают как схему, меняющуюся в зависимости от состояния больного.

Первый этап преследует цель противодействовать атрофии денервированных после операции мышц плечевого пояса или диафрагмы, посылать импульсы по добавочному или диафрагмальному нервам и содействовать регенерации их центральных отрезков. Кроме того, проводятся упражнения для мышц плечевого пояса (отведение и сведение плеч, поднимание рук вперед, вверх, круговые движения рука­ми и др.), а также дыхательные упражнения.

На втором этапе развивают содружественные движения. Спустя 4-8 месяцев после операции завершается процесс про­растания пересаженного нерва в лицевые мышцы, в результате чего начинает появляться тонус мышц, а затем возникают содружественные движения при со­кращении мышц плечевого пояса (при пересадке диафрагмального нерва). Первые содружественные движе­ния обычно слабые, но через 2-3 недели они становят­ся более выраженными.

Для восстановления сократительных способностей, измененных от длительного бездействия мимических мышц, силу их сокращения доводят до хороших показателей. Это достигается частыми занятиями (4- 6 раз в день) с проведением гимнастики плечевого поя­са или дыхательных упражнений. Для развития доста­точной силы мимических мышц тренировку необходимо проводить в течение 2-4 месяцев, а у боль­ных, мышцы которых отвечают на гальванический ток слабыми сокращениями - 6-8 месяцев.

На третьем этапе больного обучают произвольным движениям мимических мышц. Гимнастику начинают после выработки содружествен­ных сокращений мимических мышц. В это время ис­ходной позицией должны быть укрепившиеся содруже­ственные движения и основной задачей является обуче­ние вначале общим произвольным, а затем дифференцированным мимическим движе­ниям. Больные перед зер­калом выполняют поднимание плеч, что вызывает содружест­венные сокращения лицевых мышц, одновременно от них требуется волевое усилие, направлен­ное на их сокращение.

После пересадки диафрагмального нерва методика ЛФК заключается в том, что на глубоком вдохе, сопровождающемся выраженным сокращением лицевых мышц, больному предлагается закрыть глаза и оскалить зубы. Многократным повто­рением этих движений достигается возможность воле­вого сокращения лицевых мышц.

Средний срок овладения произвольными движениями мышц лица составляет 5-10 дней. После этого требуется дли­тельная тренировка для увеличения объема движений. Когда больной научится произвольно напрягать мыш­цы при глубоком вдохе, глубину вдоха нужно постепен­но уменьшать, а волевое усилие - увеличивать. Так по­степенно больной овладевает произвольными сокраще­ниями мимических мышц независимо от дыхания.

Следующей задачей является отклонение содружественных движений лица во время углубленного дыхания. Для этого больной перед зеркалом делает неглубокий вдох и волевым усилением удерживает угол рта неподвижным. Когда это удается, глубина вдо­ха постепенно увеличивается и в большинстве случаев на 3-5-й день больной избавляется от нежелательных содружественных движений и при глубоком дыхании. Вначале произвольные сокращения осуществляют одновременно всеми лицевыми мышцами. В дальнейшем после операции необходимо добиваться расчленения движений мимических мышц на движения отдельных мышц. Больной должен закрывать глаза без движений рта или оскаливать зубы без за­крывания глаз.

Расчленение движений отдельных групп мышц обеспечивают специальной тренировкой перед зеркалом с пассивными (с помощью пальцев руки) и волевыми исключениями тех или иных нежелательных содруже­ственных движений.

Кроме того, проводятся упражнения по выработке одновременного сокращения мышц на пораженной и здоровой сторонах лица. Вначале это бывает трудно, но в процессе тренировки у больных появляют­ся новые двигательные навыки.

Для тренировки симметричных сокращений лицевой мускулатуры применяют: поднимание и нахмуривание бровей, закрывание глаз, моргание веками, наморщивание носа, надувание и втягивание щек, вытягивание губ вперед и смещение их в стороны, оскаливании зубов и др. Движения выполняют в быстром или медленном темпе. Для увеличения силы мышц рекомендуют статическое их напряжение (оттянуть угол рта и удерживать его в таком положении 1-3-5 минут).

Кроме мимической гимнастики, больные выполняют артикулярную гимнастику (произносят буквы «о», «у», «и» с утрированным движением губ, быстро произносят сло­ва «о-кош-ко», «ку-куш-ка», «из-зюм», «и-рис» и др.

Когда все перечисленные задания выполняются больным удовлетворительно, следует добиться того, чтобы мышцы пораженной стороны лица сокращались и активно вклю­чались в работу при произношении слов без волевого контроля. Например, чтение книг и стихов вслух, отвлекает его внимание от мимических движений и служит своеобразной проверкой закрепления двигатель­ных навыков.

На четвертом этапе выраба­тывается эмоциональная мимика. Для закрепления выработанных рефлексов, создания автоматизма и эмоциональной мимики необходимо про­ведение тренировки на протяжении ряда лет.

Для восстановления эмоциональной мимики больные должны при разговоре, улыбке, смехе волевым усилием постоянно обеспечивать ак­тивные сокращения мышц пораженной стороны, перио­дически контролируя это и частично помогая осуществ­лять сокращения мышц с помощью пальцев руки.

В занятия необходимо включать игры и упражнения, которые вызывали бы у больных улыбку и смех.

Параллельно с ЛФК лицевых мышц продолжают тренировку мышц плечевого пояса или дыхательной мускулатуры для их нормального функционирования. Все упражнения сле­дует выполнять несколько раз в день.

Контрактура мимических мышц. При лечении больных с невритом лицевого нерва необходимо выявлять доклинические признаки контрактуры. Основным прогностическим признаком возможного появления служит длительность паралича мимических мышц. Если в течение 4 недель и более не появились симптомы их восстановления или они крайне незначительны, то вероятность развития контрактуры очень велика.

При контрактуре мышц лица используют лечение положением и массаж воротниковой области и лица, а также лечебную гимнастику.

В лечебной гимнастике мимические движения проводят одновременно для пораженной и здоровой половины лица с предварительным расслаблением всех мышц в покое.

Лечение положением то же, что и при обычном парезе мимических мышц. В качестве исключения при грубых контр­актурах лейкопластырное натяжение используют в обратном направлении - с больной стороны на здоровую.

Во время ЛФК применяют легкий массаж лица с целью расслабления мышц пораженной стороны. На здо­ровой половине используют поглаживание, растирание, вибрацию, на стороне поражения — поглаживание, легкое растирание и виб­рацию. Массаж лица без одновременной гимнастики не показан. Массаж воротниковой области применяют как самостоятель­ную процедуру с использованием всех приемов, исключая раз­минание.

Обязательно выявление синкинезий, т.е. при напряжении лобной мышцы сокращается мышца смеха и, наоборот; движение круговой мышцы рта вы­зывает сокращение круговой мышцы глаза, напряжение кру­говой мышцы глаза - щечной мышцы и круговой мышцы рта Раннее, настойчивое использование несодружественных упражнений совместно с усилением мышц, во время обучения прикладным навыкам (речь, еда), с сознательным включением в мимические ситуации, совместно с адекватным напряжением мышц здоровой стороны, при различном исходном положении головы и шеи и т. д. позволяет с достаточной степенью эффек­тивности предупреждать, стабилизировать и устранять развитие патологических синкинезий.

Несодружественные упражнения могут быть полупассивными и активными. При полупассивных упражнениях одна групп мышц плотно фиксируется рукой инструктора (или самого больного), а синергичная группа совершает активные движения. Так, активное закрывание или прищуривание глаза должно сопровож­даться фиксацией угла рта с этой же стороны, чтобы избежать их содружественного сближения. И, наоборот, - активное движение угла рта в сторону («улыбка») сопровождается фиксацией от­крытого глаза, чтобы не дать ему содружественно закрыться во время напряжения мышц ротовой щели. Активные движения отличаются от полупассивных только тем, что вместо фиксации рукой инструктора больной совершает активные противонаправленные движения в этой группе мышц. При закрывании глаза напрягает мышцы рта с противоположной стороны, уводя угол рта в здоровую сторону, а при движении угла рта активно «раскрывает» глаз. Другим активным приемом является дифферен­цированное расслабление одной из мышечных групп при одно­временном активном напряжении синергичной группы — расслаблении мышц рта при закрывании глаза и наоборот.

Приложение