Ситуационные задачи

Задача 1. Пациент Н., 20 лет, жалуется на боль в правой щеке, припухлость, ограничение открывания рта и затрудненный прием пищи. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная, Общий анализ крови: лейкоциты - 8-10⁹/л, СОЭ -12 мм/час. При пальпации отмечен отек в околоушно-жевательной области с флюктуацией в центре, гиперемия кожи. Диагноз: поверхностный абсцесс околоушно-жевательной области спра­ва. Больному произведено вскрытие абсцесса. На 4-е сутки состояние больного удовлетворительное, рана очистилась. Назначьте ЛФК.

Задача 2. Больной В., 50 лет, поступил с жалобами на боли в области нижней челюсти. Нижние резцы болят на протяжении 4 дней. При обследовании в подподбородочной области отмечена разлитой отек и гиперемия кожи. Здесь определяется плотный болезненный инфильтрат. Пациенту вскрыт абсцесс подподбородочной области. Через 4 дня состояние его удовлетворительное. Температура тела - 37,2 °С. Общий анализ крови: лейкоцитоз - 8-10⁹/л, СОЭ - 12 мм/час. Назначьте ЛФК.

Задача 3. Больной Р., 28 лет 5 дней назад вскрыт абсцесс подглазничной области. В настоящее время состояние ее удовлетворительное, рана практически очистилась, но инфильтрация тканей сохраняется. Назначьте ЛФК.

Задача 4. Больной А., 47 лет, находится на лечении с диагнозом: Флегмона дна полости рта с распространением в окологлоточное пространство. 7-е сутки после вскрытия гнойника. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела в пределах нормы. Общий анализ крови – 12-10⁹/л, СОЭ - 20 мм/час. Рана заживает вторичным натяжением, отмечается скудное гнойно-сукровичное отделяемое из раны. Имеется контрактура нижней челюсти 2-й степени. Выберите и назначьте методы ЛФК.

Задание на дом: Назначить курс упражнений ЛФК в комплексном лечении острой, подострой и хронической стадий остеомиелита челюстей.

5.Лечебная физкультура в комплексе лечения травм чло

Цель занятия:

• знать лечебные механизмы методов ЛФК и особенности их применения в комплексе лечения больных с травмами ЧЛО;

• уметь обосновывать и самостоятельно назначать ЛФК таким больным

Применение ЛФК при лечении повреждений ЧЛО способствует более быстрому восстановлению нарушенных функций, оптимизации регенерации тканей и профилактике возникновения стойких контрактур челюстей

Ушибы и раны мягких тканей в зоне ротовой щели, носа, глаза, ушей, околоушно-жевательной области и шеи вызывают тяжелые функциональные расстройства. ЛФК назначают на 7-8-й день после снятия швов и при отсутствии воспалительных осложнений. С учетом места повреждения (ротовая щель, нос, веки, ухо и др.) назначают упраж­нения для соответствующей группы мышц. В этих случаях рациональнее комбинировать ЛФК с лечебным массажем и физиотерапией.

В состав комплекса ЛФК включают общеукрепляющие упражнения для мимических, жевательных мышц и мышц дна полости рта, языка, неба (поднятие и опускание нижней челюсти, движение ею вперед и назад, боковые движения, движения языка, губ, щек и т. п.). До периода рубцевания раны применяют упражнениям, дозирующие нагрузку поврежденной области болевыми ощущениями больного. Занятия ЛФК проводят 1-2 раза в день на протяжении 5-10 суток. Затем продолжительность упражнений и амплитуду движения нижней челюсти постепенно увеличивают соответственно болевым ощущениям больного. Они вызыва­ют гиперемию и влияют на тонус тканей жевательного аппарата.

При травмах языка во время ЛФК используют его движения вверх, кзади до дистального отдела неба и вперед; облизывание вестибулярной фронтальных и боковых зубов, боковые движения языка. Ранние гимнастические упражнения предупреждают развитие спаек языка с тканями дна полости рта и ограничение его подвиж­ности.

При повреждении мимических мышц: упраж­нения для мышц губ (насвистывание, отталкивание подвешенного на нитке шарика воздушной струей, пропускаемой через губы, пускание мыльных пузырей, через соломинку, вытягивание губ вперед в «трубочку», задувание свечи и т. д.).

Для мышц, прикрепленных к углу ротовой щели: оскал зубов, дутье через угол ротовой щели и приведение в движение шарика или мячика, подвешенно­го на нитке, при широком открывании рта. При ране приротовой области начинают с упражнений для губ, а затем переходят для щеки и углов рта.

Движения нижней челюсти производят в вертикальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях, постепенно увеличивая амплитуду движений.

Клинические периоды течения травм ЧЛО
Первый период (до 10-15 дней от момента травмы)	Тренировка мягких тканей должна быть осторожной и дозированной по времени и по амплитуде движений, не допускающей появления болевых ощущений Синдром боли служит сигналом для перерыва или прекращения гимнастики. В процессе ЛФК следят за заживлением раны для своевременной коррекции нагрузки Процедуры начинают с 2-3 минут, постепенно увеличивая срок и амплитуду движений. Правильная дозировка ЛФК в этот период способствует рассасыванию кровоизлияний и преду­преждает развитие рубцов.
Второй период (заживление раны и развитие грануляций)	ЛФК направлена на восстановление функции органа и образованию нежного и по­движного рубца. В комплекс включают массаж языком травмированной слизистой оболочки, изолированные упражнения языка в случае его повреждения, активные движения мимических мышц, механотерапия активно-пассив­ными движениями нижней челюсти с помощью аппаратов и гигиенические упражнения
Третий период (восстановление функции и начало сращения челюсти)	Цель ЛФК - восстановление жевания, глотания, речи, мимика и пр. Больным назначают упражнения для восстановления функции мимических и жевательных мышц, лечебно-косметический массаж, что усиливает лимфо- и кровообращение в поврежденных тканях рубцовая ткань становится более мягкой, эластичной, растяжимой, а функция мышц и ВНЧС восстанавливается.

При повреждении околоушно-жевательной, щечной и подчелюстной областей обычно к 12-14-му дню после ПХО наступает заживление раны и можно применять ЛФК (упражнения для жевательных и мимических мышц, разработка подвижности шеи) для предотвращения возникновения рубцовой контрактуры челюстей или (при ранениях подчелюстной области) тугоподвижности шеи.

В период образования грануляций на месте повреждения целесообразно использовать аппликации 10% парафино-масляной эмульсии, улучшающие кровообраще­ние, обмен веществ, оптимизируют заживление.

Повреждение сосудов, мышц, нервов в области крыловидно-челюстного пространства при проведении мандибулярной или туберальной анестезии вызывает образование гематомы, ее инфицирование, возникновение контрактуры челюстей сроком до 2- 3 недель. ЛФК при таких травмах направлена на устранение затрудненного открывания рта. На 3-6-й день после анестезии показаны активные движения нижней челюстью с минимальной амплитудой в медленном темпе (открывание рта, боковые и круго­вые движения с числом повторений 4-6 раз). С 6-х суток начинают выполнять активные движения нижней челюстью с максимальной амплитудой движения и болевым уси­лием, а затем - проведение активно-пассивных движений. Упраж­нения дополняют движениями для мимических мышц (Приложение 1).

При ожогах лица шеи II-III степени ЛФК начинают с 10-12-го дня (эпителизация ожоговой поверхности, уменьшение отека, общее удовлетворительное состояние и др.). Комплекс упражнений в сочетании с массажом и физиотерапией оптимизирует процессы регене­рации и снижает частоту развития рубцовых контрактур, способствует восстановлению мимики лица.

В первом периоде включают содружественные движения мимических мышц, мышц конечностей и мышц шеи; открывание рта с одновременным оттягиванием указательными пальцами обеих рук углов рта в стороны; оскал зубов с подниманием верхней губы и опусканием нижней; набирание воздуха под верхнюю и нижнюю губу; набирание воздуха за обе губы при сомкнутых зубах; вытягивание губ вперед «трубочкой»; вытягивание губ вперед с отведением их вправо, а затем влево; присасывание губ, имитация задувания свечи и надувания мыльных пузырей, вибрационные дви­жения губами с произнесением звукосочетаний «тпру», беззвучное произнесение губами букв «в», «у», «б», «п»; массаж языком слизистой оболочки рта, наращивание складок лба, поднимание и сведение бровей.

Во втором периоде показаны упражнения для мышц губ, включающие насвистывание и отталкивание воздушной стру­ей, пропускаемой через губы подвешенного на нитке шарика; пускание мыльных пузырей через соломинку; упражнения для мышц, прикрепленных к углу ротовой щели; оскал зубов, дутье воздуха через рот, широкое раскрывание рта; набирание воздуха за левую, правую и затем за обе щеки; набрав воздух в рот, перегонять его с одной стороны на другую; втягивание щек внутрь полости рта; максимальный оскал зубов с последующим собиранием губ в «трубочку»; собирание губ в «трубоч­ку» с последующим максимальным оскалом зубов и зажмуриванием глаз; массаж языком слизистой щек; ими­тация пережевывания; попеременное прищуривание правого и левого глаза с максимальным участием мышц скуловой и щечной области.

В третьем периоде (образование послеожоговых рубцов) назначают упражнения: для шеи, мимических мышц, плечевого пояса; дыхательные упражнения, массаж и самомассаж в сочетании с парафиновым лечением и компрессами.

При выраженных рубцовых контрактурах наиболее простыми средствами механического раскрывания рта служат пробки, деревянные и резиновые клинья, кону­сы с винтовой нарезкой, деревянные защипки и др., вставляемые на 2-3 часа между зубами. Лучшие ре­зультаты достигают при помощи аппаратов, построен­ных на принципе активных и пассивных движений че­люсти, вызываемых эластической тягой. Механотерапию проводят после тепловых процедур.

Рубцовые контрактуры челюстей и тугоподвижность шеи нередко возникают после заживления ран лица и шеи травматического и ожогового происхождения. Рубцовые контрактуры челюстей, возникающие при повреждении жевательной, медиальной крыло­видной, височной мышц, часто комбинируются с рубцовыми изменениями кожи. При них наблюдается стойкое сведение челюстей, невозможность производства боковых движений нижней челю­стью (нарушение функции пережевывания пищи), а также страдает речь. Важная роль отводится в терапии этих осложнений ЛФК, лечебному масса­жу и физиотерапии.

При лечении мышечных контрактур челюстей, после иссечения или пересечения рубцов мышцы, следует со 2-го дня после операции начинать ЛФК. Более того, часто возникают рецидивы мышечных контрактур челюстей, если ЛФК не применялась.

Сразу после операции по поводу контрактур обыч­но между большими коренными зубами вставляют ре­зиновую прокладку (пробка) до максимально возмож­ного раскрытия рта. В дальнейшем при проведении ЛФК резиновую прокладку на время занятий извлекают, а после занятий вновь вводят. После снятия швов, кроме методов ЛФК, следует проводить физиолечение до занятия лечебной гимнастики в виде парафинотерапии или озокеритотерапии. В это же время применяют и лечебный массаж.

При наличии выраженной тугоподвижности ВНЧС используют активно-пассивные упражнения: упражнения с бельевой прищепкой, жевание резиновой трубки, резиновой пробки, прокладываемой между зубами (Приложение 2.).

При рубцовых контракту­рах шеи не­редко наступают резко выра­женные функциональные на­рушения (голова подтягивается к гру­дине и крайне затруднены или невозможны ее по­вороты в сторону.

ЛФК после операций по поводу контрактур шеи начинают обычно на 2-3-й день после операции при от­сутствии воспалительных явлений.

После снятия швов длительность и амплитуду уп­ражнений увеличивают, а к 12-14-му дню после операции необходимо проводить комплексное лечение в виде физиотерапии (парафинотерапия, озокеритотерапия), лечебного массажа и упражнений лечебной физической культуры. При таком лечении удается добиться лучшего восстановления функции шеи.

При ожоге назначают упражнения, способствую­щие сохранению подвижности в суставах шейных поз­вонков, профилактике образования рубцов и растяже­нию их, если они образовались. В перерывах между занятиями следует придавать шее положение максимального разгибания. Для этого следят за тем, чтобы в постели больной лежал на спине, без по­душки, с валиком под шеей. Во время ходьбы фиксируют бинтом, шиной и др. голову больного в наклоне назад. До операции, при наличии не­заживающих ран, можно не ограничивать во время занятия амплитуду движения в суставах, но упражне­ния должны выполняться самим больным (активно).

Упражнения при ожогах шеи до операции пересадки кожи проводят в положении сидя (Приложение 3).

При всех изолированных движениях головы надо следить за тем, чтобы плечи были неподвижны. Для этого надо плотно прижаться к спинке стула или вы­полнять упражнения перед зеркалом. При наклоне го­ловы набок надо предложить какой-либо ориентир для глаз, чтобы больной не смешивал наклон головы с ее поворотом. Все упражнения надо выполнять обяза­тельно с закрытым ртом.

После закрытия ожого­вой раны кожными лоскутами или иссечения рубцов и пластики образовавшегося дефекта занятия ЛФК начинают на следующий день после операции с использованием дыхательных и обще тонизирующих упражнений. Упражнения, предусматриваю­щие подвижность в оперированной области, следует применять не ранее 6-7-го дня для того, чтобы не трав­мировать пересаженные лоскуты. В течение первой недели надо заниматься ЛФК, исполь­зуя дооперационные упражнения, а затем постепенно дополнять их более сложными упражнениями, увели­чивая нагрузку.

Упражнения при ожогах шеи на 3-4-й неделе после операции пересадки кожи проводят у гимнастической стенки (Приложение 4).

После каждого занятия повторяют основные движения головой (наклон назад, в стороны, повороты) перед зеркалом, чтобы научиться делать их правильно, без сопутствую­щих обычно движений плечами.

Упражнения проводят на 2—3-й день после операции, при отсутствии воспаления и хорошем самочувствии больного. В это время включают в комплекс ЛФК дыхательные упражнения для мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей в сочетании с движением головы в условиях возможного расслаб­ления мышц и суставов в медленном темпе. Не допус­каются отягощения, рывки, использование гимнасти­ческих приборов. С 12 - 14-го дня после операции используют упражнения с учетом клиники заболевания и нарушений двигательной активности мышц шеи.

Переломы челюстей. После оказания специализированной помощи больным с переломами челюстей, дальнейшая эффективность лечения зависит от своевременного и систематического применения адекватных методов ЛФК. Их использование способствует значительному ускорению формирования и структуризации костной мозоли, восстановлению объема движений в ВНЧС, нарастанию тонуса, мощности и координации жевательных мышц, нормализации качества жизни пострадавшего.

Лечебные упражнения назначают с учетом периодов формирования костной мозоли, вида иммобилизации отломков (одночелюстное или двухчелюстное шинирование, остеосинтез) и клинического состояния больного.

Цель назначения ЛФК при лечении переломов челюстей Профилактика осложнений вызванных длительной иммобилизацией челюстей (гипо- и атрофия жевательных мышц, кожи лица, контрактура ВНЧС, оссификация, мышц, сухожилий капсулы ВНЧС)
Задачи ЛФК
Первый период ЛФК обычно начинается на 2-3-и день после наложения постоянной иммобилизации и длится в среднем 3-4 недели, т.е. до появления начальных признаков формирования первичной костной мозоли			Устранение неблагоприятного влияния гипокинезии и профилактика осложнений, связанных с длительной иммобилизацией челюстей (атрофия жевательной мускулатуры, рубцевание мягких тканей лица, контрактура ВНЧС и др.). Стимуляция рассасывания посттравматической инфильтрации тканей, кровоизлияний, гематом в зоне перелома челюсти; Нормализация трофики мышечно-связачного аппарата, кожи, межсуставного диска ВНЧС Стимуляция процессов формирования первичной костной мозоли
Второй период (начало 3-й недели) – ослабление межчелюстной фиксации, замена двухчелюстной шины на одночелюстую			Предотвращение развития тугоподвижности ВНЧС Стимуляция процессов формирования костной мозоли Нормализация трофики жевательных мышц, связок суставных хрящей Восстановление объема движений в ВНЧС
Третий период (снятие иммобилизации, наступления консолидации перелома и начало формиро­вания полноценной кости) - восстановление функции ЧЛО			Стимуляция реструктуризации первичной костной мозоли во вторичную Восстановление полного объема движений в ВНЧС, силы, тонуса и координации жевательных мышц, функциональных возможностей систем жизнеобеспечения и повышения качества жизни больного, возвращение его к трудовой деятельности
Методы и формы ЛФК, дозирование физической нагрузки
Двигательный режим, методы проведения упражнений, интенсивность и длительность нагрузок зависят от характера перелома, периода лечения, сопутствующей патологии (ЗЧМТ, патология ССС). При отсутствии соматической патологии: в стационаре - свободный режим, а в амбулаторных условиях – щадящий Физические упражнения: гимнастические, спортивно-прикладные, активные и пассивные, дыхательные (динамические и статические) Формы применения физических упражнений: лечебная гимнастика, самостоятельные занятия по спецзаданию перед зеркалом, механотерапия, малоподвижные и подвижные игры, дозированная ходьба, массаж
Особенности применения физических упражнений
Первый период	В первые 3-4 дня после иммобилизации показан полупостельный (палатный), а в затем - свободный двигатель­ный режим. Включает резкие наклоны туловища, прыжки и резкие повороты головы При двучелюстном шинировании выполняют упражнения для жевательных мышц Импульсивное сокращение жевательных мышц при сомкнутых зубах в свободном темпе с интервалом 1-2 с Упражнения выполняют перед зеркалом для мимических мышц, языка, мышц шеи При одночелюстном шинировании, остеосинтезе на 2-3-й день открывают и закрывают рот, выполняют свободные жевательные движения нижней челюстью, а также влево и вправо. Функциональная нагрузка должна проводиться с осторожностью и подкрепляться назначением соответствующей диеты. Занятия лечебной гимнастикой длятся 10-15 мин. Кроме того, больные должны несколько раз в день самостоя­тельно выполнять 5-10 специальных упражнений. Криомассаж всего лица с акцентом на участок повреждения, Самомассаж внутренней зубочелюстной поверхности языком, поглаживание лица В этот период не применяют упражнения для жевательной мускулатуры, общеукрепляющие упражнения, связанные с резкими на­клонами туловища, поворотами головы, прыжками, т.к. они могут привести к смещению костных отломков (Приложение 5).
Второй период иммобилизации	Вводят активные упражнения для жевательных мышц в свободном темпе с неполной амплитудой, не допуская болевых ощущений При одночелюстном шинировании рекомендуют более энергичные упражнения для жевательных мышц. Осторожно используют пассивные движения и элементы механотерапии Криомассаж, самомассаж внутренней зубочелюстной поверхности языком, поглаживание, вибрация и несильное разминание мимических мышц лица, Активные упражнения для мышц шеи и мимических мышц При двухчелюстном шинировании механотерапию и пассив­ные движения нижней челюсти не применяют, чтобы не образовался ложный сустав (приложение 6).
Третий период иммобилизации	Активно-пасивные упражнения с максимальной амплитудой для жевательных мышц: открывание рта, боковые движения нижней челюсти, выдвигание ее вперед Активные упражнения для жевательных мышц: с опорой Механотерапия с помощью «качающихся ложек» Лимберга, жомовых аппаратов с лопатками или ложками, роторасширителем и др. В процедуры массажа включают более активно растирание, разминание и вибрацию Увеличивают интенсивность и длительность общих нагрузок на организм с учетом до функциональных возможностей энергообеспечивающих систем В это время характер пищи становится более жесткой и требует пережёвывания Одно­временно с ЛФК показаны физиотерапия и лечебный массаж (Приложение 7)
6. Оценка адекватности влияния физических нагрузок для контроля безопасности занятий и позитивного кумулятивного эффекта				Величина ЧСС и артериального давления не должны превышать функциональных возможностей организма больного У лиц с сочетанной ЗЧМТ показатели ЧСС и артериального давления не должны быть выше величин в покое Отсутствие боли в ЧЛО
Оценка кумулятивного эффекта применения методов ЛФК на этапах лечения
В конце иммобилизационного периода		Рентгенологическое подтверждение формирование первичной костной мозоли в обычные сроки Отсутствие воспалительного процесса, отека, оссификации мышц, сухожилий, суставной капсулы, контрактуры в ЧЛО Отсутствие снижения функциональных резервов систем жизнеобеспечения
В конце восстановительного периода		Рентгенологическое подтверждение формирование вторичной костной мозоли в обычные сроки Восстановление движения нижней челюсти вперед и в стороны, «рабочего открывания рта» - не менее чем 2 поперечных размера среднего пальца больного Восстановление силы, тонуса, координации и эффективности функционирования жевательных мышц

Переломы верхней челюсти. Методы ЛФК, применяемые при лечении перелома верхней челюсти, в значительной степени совпадают с упражнениями для переломов нижней челюсти. Часто для фиксации отломков верхней че­люсти применяется одночелюстное шинирование, поэтому больным показан такой же комплекс упражне­ний, что и для переломов нижней челюсти с одночелюстной фиксацией.

Огнестрельные переломы челюстей. У больных с огнестрельными ранениями ЧЛО через 3-4 дня после ПХО при отсутствии или стихании воспалительных явлений приступают к ЛФК. Упражнения назначают с учетом периода заживления ран.

Первый период длится примерно 20—25 дней после травмы и зависит от объема повреждений костей и мягких тканей лица. В это время в основном назначаются общеукрепляющие и дыхательные упражнения, а также упражнения для мимических мышц лица. Как отмечалось выше, все специальные упражнения выполняются перед зеркалом. Однако при значительных повреждениях лица не следует это делать, т.к. у таких больных при виде своего обезображивания возникают отрицательные эмоции и нарушения психики.

Второй период, в зависимости от зоны повреждения, продолжается 15—20 дней. В это время, кроме общеукрепляющих и ды­хательных упражнений присоединяют упражнения для жевательных мышц (открывание и закрывание рта, боковые движения нижней челюстью).

В третьем периоде, кроме упраж­нений, направленных на профилактику контрактур и выработку мимики, назначают физиолечение и лечебный массаж.

Таким образом, у больных с огнестрельными ранениями ЧЛО применяют те же комплексы ЛФК, что переломах челюстей мирного времени, но сроки их назначения зависят от периода лечения.

Приложение 1