2.2.9. Конфликты в стоматологической практике

Анализ состояния практической стоматологии свидетельствует об ускоряющемся росте числа конфликтных ситуаций между медицинскими учреждениями и пациентами, между стоматологом и пациентом, несмотря на несколько возросший в последние годы уровень стоматологической помощи, внедрение современных технологий лечения и материалов, оснащение все большего количества стоматологических учреждений новейшим оборудованием и инструментами. Стоматолог, администрация стоматологического учреждения находятся в постоянном состоянии риска при контактах с пациентами. Все конфликты, возникающие в медицине, можно условно разделить на две группы: конфликты, произошедшие вследствие врачебных

*Термином «терапевтическое взаимодействие» мы обозначаем отношения врача и пациента, возникающие в процессе любого стоматологического лечения

Рис. 6. Схема взаимодействия врачей и пациентов

ошибок, и конфликты, возникающие из-за личностных особенностей врача и пациента.

К объективным причинам врачебных ошибок относят:

- непостоянство отдельных постулатов, в результате чего меняется диагностика заболевания и его лечение. Особенно быстро такие изменения происходят в последнее время;

- несовершенство медицинской техники и применяемых технологий;

- недостаточно четкую организацию работы лечебного учреждения и все, что с этим связано.

Субъективные причины врачебных ошибок:

- отсутствие достаточного опыта врача;

- несовершенствование врачом своих знаний;

- ошибки, связанные с общением.

Эти субъективные причины врачебных ошибок, а также личностные особенности некоторых пациентов являются причинами конфликтов второго вида, конфликтов, в которых чисто медицинские действия врача второстепенны, не имеют решающего значения. Даже если стоматолог все сделал правильно с точки зрения медицины, юридические и психологические ошибки во взаимодействии с пациентом могут привести к серьезным последствиям для врача и всего медицинского учреждения (рис. 6).

Накопленный стоматологами опыт свидетельствует, что конфликты, связанные с неумением общаться с пациентом и завоевывать его доверие, возникают в настоящее время гораздо чаще всех остальных. Эти конфликты возникают тогда, когда врач не способен создать доверие к себе и предлагаемой им технологии или методу лечения.

Кроме того, возможны конфликты, возникающие по вине психически нездоровых пациентов или заведомых квируллянтов, для которых конфликт - источник доходов. Поведение врачей в таких случаях должно быть строго регламентировано служебной инструкцией, основывающейся на этическом кодексе стоматолога и российском законодательстве, а также системой страхования профессиональной деятельности.

Пациент Б., 49 лет, инвалид II группы по общим заболеваниям. Отказывался лечиться в условиях стоматологической поликлиники. В анамнезе больного: бронхиальная астма, лекарственная непереносимость. Под предлогом «острой боли» вызывал врача на дом одновременно с предста-

вителем санэпиднадзора и работником медицинской техники. Кроме врачей поликлиники его лечили на дому ассистенты МГМСУ. После визита врача пациент тут же находил способы для удаления пломбы, наложенной на 3/по поводу среднего кариеса. С жалобой на некачественную стоматологическую помощь обращался в Департамент здравоохранения, Министерство здравоохранения. В поликлинику пришла копия ответа на рассмотренную жалобу: в ней предлагалось оказать пациенту Б. необходимую стоматологическую помощь при показаниях в условиях стационара психиатрической больницы ? 14. После этого жалобы прекратились.

Данная проблема касается не только российских стоматологов. Обследование 25 тысяч пациентов в ФРГ показало, что каждый восьмой пациент может написать жалобу. Это совпадает с российскими данными. Судебные иски пациентов к врачам-стоматологам в 1999-2000 годах распределились следующим образом [А. Ю. Малый] (рис. 7):

Рис. 7. Распределение судебных исков к врачам-стоматологам

71 % - врачи-ортопеды;

26 % - врачи-терапевты;

3 % - врачи-хирурги.

При этом надо учитывать, что жалобы пациентов не всегда могут быть обоснованны. Все это требует научного анализа и выработки конкретных рекомендаций по управлению рисками как самостоятельного направления в стоматологии и тем более в условиях широкого развития в стране страховой медицины, в которой понятие управления рисками хорошо разработано.

Пациентке Г., 23 лет, проводилось комплексное стоматологическое лечение в негосударственной клинике в г. Москве. В частности, было проведено препарирование 7, 5, 3, 13, 15, 17 под металлические керамические коронки с намерением протезирования металлокерамического мостовидного протеза, с опорами на данные зубы. Параллельно с ортопедическим лечением было произведено удаление 16 по показаниям. Через день после удаления лечащий врач уехал в недельный отпуск, заранее предупредив пациентку. За этот период времени у пациентки появились жалобы на боли в области удаленного зуба, с чем она обратилась в другую частную клинику, где после рентгенологического обследования установили наличие в лунке 16 переднего корня. После возвращения врача из отпуска пациентка пришла с жалобой на качество стоматологического лечения в данном учреждении.

Итог: врач вернул деньги за удаление зуба и 50 % от стоимости металлокерамического протеза (с вычетом суммы технической работы). Таким образом, конфликт, связанный с ошибкой врача, был разрешен.

Пациентка К., 63 лет, обратилась в клинику ортопедической стоматологии МГМСУ с просьбой дать заключение по поводу качества изготовления для нее в частной клинике металлокерамического мостовидного протеза с опорами на имплантаты и естественные зубы в области 17, 16, 26, 27, 14, 13, 22, 25. Со слов больной, в молодости ее естественная зубная дуга была шире формы дуги каркаса мостовидного протеза. При осмотре мостовидного протеза установлено наличие равномерных фиссурно-бугорковых контактов зубов с обеих сторон. Взаимоотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей по ортогнотическому типу. Опорные коронки протеза плотно прилегают в области шейки к опорным зубам и имплантатам, заходя под десну на 0,5-0,7 мм.

Итог: пациентку осмотрели три стоматолога-ортопеда, каждый из которых указал на хорошее качество изготовления протеза и необоснованность претензий пациентки к лечащему врачу.

Понятие риска в стоматологии можно определить как вероятность наступления неблагоприятного развития отношений между стоматологом или медицинским учреждением и пациентом в ходе оказания последнему стоматологической помощи или по ее результатам. Кроме того, в медицинской практике возможны конфликты, когда врач становится не участником, а свидетелем или арбитром.

Управление рисками в стоматологии - это объективная оценка вероятности наступления конфликтной ситуации между стоматологом, медицинским учреждением и пациентом, а также проведение мероприятий по минимизации такой вероятности. Проблема управления рисками в стоматологии сегодня - одна из важнейших задач в системе защиты профессиональных интересов стоматологов. Это самый недорогой способ сохранения денежных средств системы здравоохранения, конкретного медицинского учреждения и врача, а также улучшения качества оказания стоматологической помощи населению.