285 Токсоплазмоз

Токсоплазмоз — паразитарная патология из группы прото-зойных зоонозов, вызываемая внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii, для которого характерна способность про­никать практически во все ткани организма, следствием чего является полиорганность поражений и полиморфизм клиничес­ких проявлений.

Лат. — toxoplasmosis.

Англ. — toxoplasmosis.

Краткие исторические сведения. Первые сообщения о токсо-плазмозе были получены лишь в 1908 г., когда почти одновременно A.Splendore в Бразилии у кроликов и С. Nicolle и L. Manceaux в Се­верной Африке у грызунов гонди выделили этот паразит (они и да­ли ему название «Toxoplasma gondii»). Патогенность токсоплазм для человека была доказана несколько позже— в 1914 г. (A.Castellani, 1914).

В последующие годы постепенно накапливалась информация о характере поражений, вызываемых токсоплазмами в организме че­ловека. В 1923 г. J. Janku впервые обнаружил токсоплазм у 11-месяч­ного ребенка с врожденной патологией глаз, а в 1939 г. поступило со­общение о случае энцефаломиелита, при котором токсоплазмы были выделены из мозговой ткани (A. Wolf, D. Cowen, B.H. Paige).

Однако лишь в 1970 г. удалось изучить сложный жизненный цикл токсоплазм, протекающий со сменой хозяев.

Актуальность. Токсоплазмоз встречается повсеместно. Прове­денные в различных странах исследования показали, что большин­ство взрослого населения инфицировано токсоплазмами, а в отдель­ных регионах зараженность почти поголовная.

Контролировать эту патологию сложно, так как распространение ее в природе происходит без участия человека — более чем у 300 ви­дов млекопитающих и 60 видов птиц обнаружены токсоплазмы в ор­ганизме.

Легкость заражения, хроническое течение делают токсоплазмоз весьма актуальным для человека. Протекать данная патология мо­жет как с тяжелыми полиорганными поражениями, так и латентно, но предсказать особенности дальнейшего развития процесса невоз­можно — это своего рода «мина замедленного действия». Особенно опасен токсоплазмоз для лиц с иммунодефицитом любого генеза, в организме которых в результате неконтролируемого размножения токсоплазм может развиться генерализованное поражение органов, что даже может стать причиной смерти.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

286

Токсоплазмоз является серьезной проблемой для беременных, так как внутриутробное заражение может привести к гибели плода, дефектам его развития, рождению больного ребенка.

Этиология. Токсоплазмы относятся к классу споровиков (Spo-гохоа), отряду Coccidia. В организме человека они встречаются в ви­де трех основных форм:

• трофозоиты—паразиты, свободно одиночно располагающие­ся в тканях зараженного организма;

• псевдоцисты — клетки зараженного организма, содержащие огромное количество быстро делящихся токсоплазм — maxu-зоитов;

• цисты — группа медленно делящихся или покоящихся токсо­плазм — брадизоитов, окруженных собственной общей обо­лочкой.

Трофозоиты имеют полулунную форму, размеры 2—4x4—7 мкм при внутриклеточном расположении; при расположении вне клетки они бывают несколько крупнее — длиной до 10 мкм.

Токсоплазма имеет довольно сложную внутреннюю структуру (рис. 17).

Располагающийся на переднем конце коноид, напоминающий присоску, способствует проникновению токсоплазмы в клетку. По­могает этому процессу и секрет, который вырабатывают органеллы, находящиеся у основания коноида. Одним из компонентов выделяе­мого секрета является гиалуронидаза. В клетку токсоплазмы прони­кают, совершая вращательные движения.

Внутри токсоплазмы имеются плотные гранулы, их содержимое освобождается в особые мелкие вакуоли, которые затем располага­ются на поверхности паразита. Считают, что они функционируют как экскреторно- секреторные антигены (J.E. Smith, 1995).

Токсоплазмы весьма чувствительны к действию высоких темпера­тур (погибают через 10 мин при температуре 55 °С ), высушиванию, УФО. Быстро гибнут в 50 % растворе спирта, 1 % растворе фенола. Хорошо переносят низкие температуры: при температуре 4—5°С в молоке остаются жизнеспособными несколько суток, в донорской крови — до 30 сут, а при замораживании до — 70°С в физиологичес­ком растворе с сывороткой и глицерином — в течение нескольких месяцев.

Отдельные штаммы токсоплазм различаются по степени вирулен­тности, хотя и сохраняют антигенную однородность. Менее виру­лентные штаммы отличаются большей устойчивостью во внешней среде, при попадании в организм человека или животного они вы­зывают чаще субклинический процесс. Степень чувствительности животных к токсоплазмам неодинакова (например, заражение крыс

ТОКСОПЛАЗМОЗ

287

Рис. 17

Схема строения токсоплазмы — электронная микроскопия (из книги Л.К. Коровицкого с соавт. «Токсоплазмоз», 1966):

Я— ядро клетки; Яд — ядрышко; П— круглый полюс (наружная часть коноида); Ф— фибриллы (скелетная основа организма); Г— аппарат Гольджи (органоид, принимающий участие в секре­торной функции клетки, синтезе гликопротеидов и полисахаридов, внутриклеточном переваривании); М— митохондрии (органоиды, со­держащие ферменты системы пере­носа электронов и окислительного фосфорилирования, участвующие в генерации и аккумуляции энергии); Т— токсонемы (парные структуры секреторного типа); О— осмо-фильные включения; Ее — эндо-плазматические сеточки(органоид из системы канальцев, вакуолей и цистерн, обеспечивающий транс­порт веществ в цитоплазме)

штаммами, высоковирулентными для мышей, может вызвать у них лишь незначительное повышение температуры).

Жизненный цикл токсоплазм сложен, он включает такие основ­ные этапы развития:

• шизогония (бесполый цикл, проходит в организме животных и птиц);

• эндодиогония (внутриклеточное размножение в процессе ши­зогонии);

• гаметогония (половой цикл, проходит только в организме пред­ставителей семейства кошачьих);

— спорогония (созревание, образование инвазивных форм). Токсоплазмы проникают в желудок, а затем кишечник человека

в виде ооцисты (зрелая форма, содержащая спорозоиты). В тонкой кишке под действием пищеварительных ферментов оболочка ооцист растворяется и освободившиеся спорозоиты проникают в эпители­альные клетки, где начинают быстро размножаться путем продоль­ного деления. Уже через несколько часов протоплазма зараженной клетки заполняется огромным количеством (до 1000 и более) токсо-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

288

плазм — тахизоитов, таким образом образуется псевдоциста. При разрушении (разрыве) клеточной оболочки псевдоцисты тахизоиты попадают в окружающую среду и внедряются в соседние клетки, со­вершая там очередной цикл развития. С током крови (чаще в фаго­цитах, где происходит незавершенный фагоцитоз) они заносятся в другие органы, в клетках которых также происходит их активное размножение по той же схеме. Токсоплазмы могут поражать прак­тически все клетки, кроме безъядерных эритроцитов.

По мере формирования иммунного ответа число циркулирующих свободных токсоплазм уменьшается, а затем они полностью исчеза­ют из крови. Но это не означает освобождения организма от парази­тов — они переходят к другой форме существования. В пораженной клетке резко замедляется процесс размножения токсоплазм (такие медленно делящиеся токсоплазмы называются брадизоитами). Бра-дизоиты образуют свою, более плотную оболочку, которая надежно защищает их от всех неблагоприятных воздействий, в том числе от медикаментозного, — формируется циста, имеющая сначала двух-контурную оболочку (она состоит из оболочки клетки, в которой находятся паразиты, и собственной). Постепенно оболочка клетки разрушается, и цисты, имеющие теперь лишь собственную оболоч­ку, свободно лежат в ткани. Размеры цист бывают весьма значи­тельными — до 200 мкм, каждая из них может содержать несколько тысяч паразитов. Циста в неактивном состоянии сохраняется года­ми, но при определенных условиях, приводящих к снижению реак­тивности организма, циста может разрушаться, а выходящие из нее трофозоиты, внедряясь в новые клетки, превращаются в тахизоиты. В результате их активного размножения во вновь инфицированных клетках наступает обострение процесса.

Цисты могут подвергаться обызвествлению, в таких случаях они уже не способны будут в дальнейшем вызывать рецидив болезни.

В одном и том же зараженном организме можно при определен­ных условиях одновременно обнаружить свободные трофозоиты, цисты, псевдоцисты.

Схематически бесполый цикл развития токсоплазм в организме человека и животных и обусловленные этим некоторые особеннос­ти патогенеза токсоплазмоза представлены на рис. 18.

Представители семейства кошачьих занимают особое место в цикле развития токсоплазм и распространения этих паразитов в природе, поскольку в их организме происходит как половой, так и бесполый цикл развития токсоплазм.

Бесполый цикл развития происходит аналогично таковому у дру­гих животных.

При половом цикле развития (гематогонии) в отдельных инфици­рованных клетках из внедрившихся в них паразитов формируются

ТОКСОПЛАЗМОЗ

289

Заражение

(в организм проникают

зрелые ооцисты, каждая из которых

содержит 4 спорозоита)

_Т

Разрушение оболочки ооцист

V

Освобождение паразитов (спорозоитов)

_{I й}

Внедрение паразитов в ближайшие ■<-клетки, размножение **

_I

Формирование псевдоцисты с тахизоитами

Разрушение псевдоцисты

Постепенное уменьшение, а затем и полное

исчезновение

внеклеточных

паразитов

Стимуляция защитных реакций (неспецифических и специфи­ческих)

1,

J

Часть парази­тов, внедряясь в клетку, фор­мирует цисты, содержащие брадизоиты

Освобождение паразитов (тахизоитов)

t

Ларазиты разносятся по всему орга­низму, оседая в различных органах

\

Клинические проявления болезни (или субклиническое течение актив­ного процесса)

Стихание активности процесса

Действие про­воцирующих факторов

Рис. 18

Схема шизогонии:

Разрушение цисты

Выход в окружающие ткани паразитов

19 — 2-3077

рецидив

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

290

мужские и женские половые клетки (гамонты). Мужские гамонты многократно делятся, образуя в конечном результате множество микрогамет. Из женской половой клетки формируется, созревая, лишь одна макрогамета. В результате слияния микро- и макрога­меты образуется незрелая ооциста, с фекалиями попадающая во внешнюю среду. Кошки начинают выделять ооцисты с фекалями во внешнюю среду уже на 3—4-й день после заражения, иногда не­сколько позже (на 15—20-й день). В почве, куда попадает ооциста, она созревает, при этом в ней образуются 2 спороцисты, каждая из которых содержит 2 спорозоита. Длительность созревания ооцист в почве зависит от внешних условий (температура, влажность), но обычно этот процесс длится не более 2—4 дней. Созревание прекра­щается при температуре ниже 4 °С и выше 37 °С.

Дальнейшее развитие паразита может пойти по типу шизогонии (если ооциста попадает в организм человека или животного) или гаметогонии и шизогонии одновременно, если заражается кошка (цикл развития в организме кошек представлен на рис. 19).

Ооцисты имеют овальную форму, диаметр 10—12 мкм, отлича­ются повышенной устойчивостью к действию различных неблаго­приятных факторов. При комнатной температуре во влажной среде сохраняются год и более, меньше — в сухой среде (несколько меся­цев). Больше, чем другие формы токсоплазм, устойчивы к действию дезинфицирующих растворов. Плохо переносят высушивание, за­мораживание (ниже — 20 °С) и нагревание (более 67 °С).

Размножение токсоплазм происходит только внутриклеточно — в цитоплазме зараженной клетки, поэтому для выделения токсоплазм обычно заражают либо культуры клеток, либо эмбрионы, либо лабо­раторных животных.

Хорошо окрашиваются различными красителями (эозин, метиле-новый синий). Но наиболее часто используют окраску по Романов­скому—Гимзе. При этом протоплазма паразита окрашивается в го­лубой цвет, а ядро — в рубиново-красный.

Эпидемиология. Основной хозяин токсоплазм — представители семейства кошачьих. В наших условиях наибольшую роль в эпид-процессе играют кошки (домашние и бродячие). Заражение кошек может произойти при поедании инфицированного сырого мяса, со­держащего цисты больных токсоплазмозом мышей и крыс, а также при поедании загрязненных выделениями кошек продуктов, содер­жащих ооцисты. Заразившиеся кошки могут в течение 1—3 нед вы­делять во внешнюю среду с фекалиями ооцисты, инфицируя объек­ты окружающей среды.

Проконтролировать процесс новых заражений кошек и, следо­вательно, очередного периода выделения ооцист практически не-

ТОКСОПЛАЗМОЗ

291

Заражение

Ооцисты, цисты

Разрушение оболочек клеток, содержащих паразиты

_i

Инфицирование клеток ^эпителия тонкой кишки >

Бесполый цикл (шизо­гония, см. рис. 18)

Половой цикл (гаметогония)

Из внедривших­ся паразитов формируются

Мужские гамонты						Женские гамонты
1	'					>'
Ми кро га­меты			'			Макрогаметы
		'			1
		Сливаются
		\		'
		Ооцисты
			1	1

Попадают во

внешнюю среду

с фекалиями

i

Созревают.

Каждая ооциста

содержит 4 спо-

розоита

Рис.19

Схема гаметогонии

19*

Такие ооцисты становятся инвазивными

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

2Q2

возможно, особенно если домашняя кошка ведет свободный образ жизни.

Заболевание у кошек может протекать как в бессимптомной форме (чаще), так и с тяжелым поражением нервной системы, лихорадкой.

Чувствительны к заражению, кроме человека, многие теплокров­ные животные (в том числе собаки, свиньи, лошади, крупный рогатый скот, овцы, козы), а также домашние и дикие птицы. Как и в организ­ме человека, у них обнаруживают пролиферативные формы (трофо-зоиты), псевдоцисты и цисты. Контакт с больными животными (кро­ме кошек) опасности не представляет ни для человека, ни для других животных. Но мясо больных животных, недостаточно обработанное, при употреблении его в пищу может вызвать заболевание.

Человек заражается главным образом алиментарным путем. При этом возможны два варианта заражения:

• при употреблении в пищу продуктов, на которых могут нахо­диться зрелые ооцисты. Чаще всего это овощи, ягоды, расту­щие на почве, загрязненной фекалиями кошек. Ооцисты могут находиться в питьевой воде (описаны даже групповые вспышки заболевания, связанные именно с таким фактором передачи), на кошачьей шерсти, поэтому общение с таким животным без последующего тщательного мытья рук также может привести к заражению. Переносить на пищу ооцисты могут тараканы, му­хи;

• при употреблении в пищу плохо термически обработанных мя­са и субпродуктов от зараженных домашних и диких живот­ных, в органах и тканях которых имеются цисты и псевдоцис­ты. Есть отдельные сообщения о возможности заражения при употреблении в пищу сырого молока от животных с острой ста­дией болезни, но пока убедительных доказательств этому нет. Обнаруживали токсоплазмы в яйцах. Травоядные животные заражаются, поедая траву, на которой находятся ооцисты. В ор­ганизм плотоядных животных, как и в организм человека, ток­соплазмы попадают не только в виде ооцист, но и в виде цист, псевдоцист.

Таким образом, в природе постоянно происходит «обмен» различ­ными формами токсоплазм между основным хозяином (представи­тели семейства кошачьих) и промежуточным (теплокровные живот­ные и птицы) — рис. 20.

Внутриутробное инфицирование плода (вертикальная переда­ча) — второй возможный путь передачи инфекции. Следствием та­кого заражения может быть гибель плода, формирование различных дефектов развития и т.д. Но сейчас получены данные, что через не­поврежденную плаценту токсоплазмы практически не проникают, К тому же наиболее опасен острый токсоплазмоз, возникающий у

ТОКСОПЛАЗМОЗ

293

Представители семейства кошачьих

Шизогония

Гаметогония

Поедание

зараженного

мяса

Образова­ние цист в <*-различных органах

Внутриутробное -заражение

Выделение С загрязнен- ооцист с ной пищей

фекалиями

Шизогония

Теплокровные

животные и птицы

Рис. 20

Основные пути циркуляции токсоплазм в природе

беременных при первичном заражении. Повторные инфицирова­ния и рецидивы значительно менее опасны у иммунокомпетентных женщин, поскольку и мать, и плод защищены имеющимися антите­лами, да и паразитемия у них не бывает такой интенсивной, как при первичном инфицировании.

Возможно заражение реципиента при переливании ему крови донора с нераспознанной, скрыто протекающей паразитемией, по­скольку в цитратной крови, хранившейся при температуре 4 °С , ток­соплазмы могут сохраняться до 1,5 мес.

Не меньшую опасность представляет пересадка органов и тканей (печень, сердце, костный мозг) от серопозитивных доноров сероне-гативным реципиентам. В ткани таких органов токсоплазмы могут находиться в цистах и псевдоцистах.

Описаны случаи лабораторного заражения сотрудников, работа­ющих с культурами токсоплазм. В этих случаях не исключалась воз­можность заражения при прямом контакте с инфицированным ма­териалом. Таким же путем могут заразиться люди, разделывающие туши зараженных животных (мясники, охотники).

Существует по этой же причине повышенный риск заражения не­которых категорий медицинских работников. Так, имеются данные, что зараженность медицинского персонала акушерских отделений примерно в 1,5—2 раза выше, чем даже хирургических, так как в

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

294

околоплодных водах инфицированных женщин содержится особен­но большое количество токсоплазм.

Восприимчивость к токсоплазмозу всеобщая, различий, связан­ных с полом, генетическими особенностями, не выявлено.

Есть данные о том, что дети легче заражаются токсоплазмозом. Но, по-видимому, связано это с тем, что у детей больше возможнос­тей для инфицирования (игра с животными, несоблюдение правил гигиены и т.д.) К тому же у них чаще, чем у взрослых, бывают мани­фестные формы.

Классификация. Единой общепринятой классификации токсо­плазмоза нет. Пожалуй, единственное, на чем сходятся все, занима­ющиеся проблемой токсоплазмоза, что по способу заражения можно выделять такие формы токсоплазмоза:

• приобретенный;

• врожденный.

Врожденный и приобретенный токсоплазмоз по длительности за­болевания может протекать как острый и хронический

Что же касается классификаций отдельных клинических форм, то их существует великое множество, нередко очень громоздких.

Очень удачной, на наш взгляд, терминологией пользовались R.E. McCabe и J.S. Remington (1985). Они выделяли:

— токсоплазмоз — как болезнь. В этом случае должны обязатель­ но быть какие-либо клинические признаки помимо выявляе­ мых специфических серологических реакций.

Болезнь может протекать:

• остро;

• хронически — в этом случае выделяют стадии: рецидива и ре­миссии (латенции);

• токсоплазмозную инфекцию (toxplasma gondii infection). О та­кой форме можно говорить, если появление специфических ан­тител (сероконверсия) не сопровождается никакими клиничес­кими проявлениями (это та форма, которая в некоторых клас­сификациях рассматривается как первично-латентная). Но, ве­роятно, при протозойных заболеваниях будет логичнее термин не «инфекция», а «инвазия».

Токсоплазмозная инфекция может быть острой (при этом име­ются четкие проявления первичной сероконверсии) и хронической. При хронической токсоплазмозной инфекции процесс может обос­тряться, но он обычно протекает субклинически, ничем не манифес-тируясь.

Таким образом, токсоплазмоз и токсоплазмозная инфекция име­ют одинаковые этапы развития, но основные различия в том, что токсоплазмозная инфекция не имеет никаких клинических прояв­лений, появление их — показатель перехода в токсоплазмоз (по ана-

ТОКСОПЛАЗМОЗ

295

логии с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, цитомегаловируснои болезнью и цитомегаловируснои латенцией и т.д.).

Мы приводим эту классификацию для того, чтобы ориентировать врача, который будет знакомиться с зарубежной литературой.

Пока же в нашей стране остается наиболее признанной класси­фикация А.П.Казанцева (1985), в которой фигурирует единое назва­ние — токсоплазмоз. Но при обследовании больного практическому врачу вряд ли удается так тонко, как предусматривает эта класси­фикация, детализировать все особенности течения токсоплазмоза, тем более, что такие попытки при дефиците диагностических воз­можностей нередко вносят путаницу в структуру диагноза. Поэтому представляем упрощенный вариант классификации.

С учетом длительности заболевания и выраженности клиничес­ких проявлений можно выделить такие формы токсоплазмоза:

• острый (первичное заражение сопровождается развитием кли­нической симптоматики);

• первично-латентный (первичное заражение проявляется толь­ко сероконверсией, клинические проявления отсутствуют);

—вторично-латентный (период ремиссии, следующий за острым токсоплазмозом);

• первично-хронический (полисимптомная клиническая карти­на и наличие специфических антител выявляются у больных, у которых отсутствовали проявления острого токсоплазмоза, т.е. ему предшествовало первично-латентное течение); однако о достоверности такого диагноза приходится обычно говорить с большой осторожностью: клинические проявления острого токсоплазмоза могли быть оценены как проявление другого за­болевания;

• вторично-хронический (его возникновению предшествовал острый токсоплазмоз, документально подтвержденный; таким образом, это уже рецидив болезни);

Первично-хронический и вторично-хронический могут протекать с рецидивами и ремиссиями (латенцией).

Приведенную выше классификацию можно представить в виде схемы (рис. 21), которая облегчит понимание логической связи меж­ду отдельными формами.

В настоящее время как особый вариант течения болезни описыва­ют токсоплазмоз у больных СПИДом и с иммунодефицитом другого генеза.

По тяжести течение токсоплазмоза бывает:

• легкое;

• средней тяжести;

• тяжелое.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

296

Врожденный Приобретенный

токсоплазмоз токсоплазмоз

Первично-латентный — --*-Острый »-Вторично-латентный

>'

"

Первично- -^ ^Вторично-

хронический \ / хронический

_{I 1}

Обострения _ч ^Ремиссии

Рис. 21

Клинические формы токсоплазмоза

В МКБ-10(1995) в основу классификации положен органный прин­цип. Так, выделяют:

• токсоплазмозную окулопатию (токсоплазмозный хориорети-нит);

• токсоплазмозный гепатит;

• токсоплазмозный менингоэнцефалит;

• легочный токсоплазмоз;

• токсоплазмоз с поражением других органов (токсоплазмозный миокардит, миозит).

На наш взгляд, главным недостатком этой классификации, как и многих других статистических классификаций, является отсут­ствие информации о давности и активности процесса, а это — один из важнейших факторов, определяющих эффективность лечения и возможность вынашивания и рождения ребенка.

Поэтому при выявлении у больной (больного) токсоплазмоза диаг­ноз лучше детализовать, дополнив статистические сведения инфор­мацией о давности и остроте процесса, что обеспечит преемствен­ность в ведении таких пациентов.

Примерная формулировка диагноза. 1 .Острый токсоплазмоз, ме­нингоэнцефалит (Т. gondii в ликворе), тяжелое течение.

2. Вторично-латентный хронический токсоплазмоз (IgM — отр., IgG — 1:200—1:200). Атрофия зрительного нерва правого глаза.

3. Первично-латентная токсоплазмозная инфекция (IgG — 1:200). Диагноз обязательно должен быть убедительно аргументирован

соответствующими лабораторными исследованиями.

Патогенез. Основной путь заражения— пероральный. Токсо-плазмы в тонкий кишечник поступают с загрязненной пищей, содер­жащей ооцисты.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

297

При растворении оболочек ооцист пищеварительными фермен­тами освобождающиеся паразиты внедряются в клетки эпителия кишки, где происходит их активное размножение с образованием псевдоцист. При разрушении псевдоцист находившиеся в них тахи-зоиты внедряются в новые соседние клетки, распространяясь, таким образом, как круги по воде, затем — в мезентериальные лимфоуз­лы (следствие этого — отек и увеличение их), проникают в кровя­ное русло, лимфатические сосуды и разносятся по всему организму. Способствуют распространению (генерализации) инфекции свой­ства тахизоитов инвазировать все клетки, кроме эритроцитов, в том числе макрофаги, в которых происходит незавершенный фагоци­тоз. Избирательную тропность токсоплазмы проявляют к нейронам головного мозга, миоцитам исчерченных мышц, сердечной мышце, структурам глаза, клеткам ретикуло-эндотелиальных органов. Та­ким образом, происходит активное размножение токсоплазм в раз­личных органах.

Макрофаги оказываются неспособными ограничить и локализо­вать процесс — они сами становятся объектом агрессии. В резуль­тате в зоне внедрения и размножения токсоплазм формируются некротические очаги с лимфогистиоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией на периферии их (впоследствии такие некротичес­кие участки могут обызвествляться); довольно крупные очаги мож­но обнаружить при УЗИ и рентгенографии, но они неспецифичны (в отличие от обызвествленных цист). Могут возникать нарушение кровообращения в зоне поражения, отек тканей, а при значительной распространенности процесса — нарушение функции органа.

У иммунокомпетентных лиц первичное инфицирование может остаться клинически бессимптомным, что объясняется быстротой формирования защитных реакций.

Процесс размножения токсоплазм приостанавливается, а затем и полностью прекращается с появлением специфических антител (ко­нец 1-й — начало 2-й недели). К этому же периоду появляются а-ин-терферон, ИЛ-2 и другие факторы, губительно действующие на ток­соплазм. В результате из крови исчезают тахизоиты, а затем разру­шаются и псевдоцисты вместе с содержащимися в них паразитами. Лизис инфицированных токсоплазмами клеток обеспечивают глав­ным образом лимфоциты CD8 и CD4. Повышается и активность мак­рофагов, которые приобретают способность уничтожать проник­шие в них тахизоиты. Уцелеют лишь те клетки, в которых паразиты успели сформировать собственную оболочку. В дальнейшем оболоч­ка самой клетки разрушается, а сформировавшаяся циста оказыва­ется надежно защищенной своей оболочкой.

Острый процесс стихает. Наступает стадия ремиссии (латенции). Сформировавшийся в острой фазе нестерильный иммунитет держит

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

298

под контролем дальнейший процесс. Он не защищает от возможного повторного инфицирования, но проникшие в организм токсоплазмы быстро уничтожаются, способствуя поддержанию напряженности иммунитета на достаточно высоком уровне.

Одновременно происходит сенсибилизация организма продук­тами жизнедеятельности и гибели токсоплазм, что проявляется ре­акцией гиперчувствительности замедленного типа; она в последую­щем будет служить надежной пожизненной меткой инфицирования токсоплазмами (не болезни!).

Предсказать дальнейшее развитие событий невозможно. Токсо­плазмы в «дремлющем» состоянии (брадизоиты) могут сохраняться неопределенно долго в цистах, иногда — пожизненно. Постепенно цисты обызвествляются, находящиеся в них брадизоиты погибают.

Но действие различных неблагоприятных факторов (интеркур-рентные заболевания, радиация, беременность, нарушение питания, нерациональная химиотерапия, в том числе попытки лечения латен­тной формы токсоплазмоза, и т.д.) может сопровождаться угнетени­ем функции Т- и В -лимфоцитов, активности макрофагов. Следстви­ем этого бывает рецидив болезни — при этом выходящие из разру­шающихся цист брадизоиты, внедряясь в новые клетки, приобрета­ют свойства тахизоитов и начинают активно в них размножаться. Если процесс сопровождается клиническими проявлениями, то они характеризуются полиморфизмом симптомов, но прежде всего про­являются реакцией со стороны глаз, нервной системы, сердца, что обусловлено особой тропностью токсоплазм к этим тканям, боль­шим количеством находящихся в них псевдоцист. К тому же сказы­вается предшествующая сенсибилизация.

Стихание процесса на фоне очередной активизации защитных реакций тоже не приводит к полному освобождению организма от паразитов, а лишь к очередной латенции.

С каждым новым рецидивом (если таковые возникают) увеличи­вается реальная возможность формирования грубых остаточных яв­лений в виде хориоретинита, атрофии зрительных нервов, диэнце-фального синдрома и др.

Свои особенности имеет развитие болезни у лиц с иммунодефи­цитом. Отсутствие иммунной защиты в результате резкого угнете­ния функции Т- и В-лимфоцитов приводит к неконтролируемому процессу размножения токсоплазм в организме, развитию генера­лизованного поражения органов. Процесс быстро прогрессирует и даже может стать причиной смерти больного.

Врожденный токсоплазмоз. Вероятность инфицирования плода определяется прежде всего периодом болезни у матери (острый, ла­тентный, рецидив). При остром токсоплазмозе особой роли не игра­ет выраженность клинических проявлений у матери, так как глав-

ТОКСОПЛАЗМОЗ

299

ное — отсутствие антител в ее крови и выраженная на этом фоне па-разитемия. Имеет значение и состояние плаценты: неповрежденная плацента — мощный защитный барьер против токсоплазм.

Риск рождения ребенка с врожденным токсоплазмозом от инфи­цированной иммунокомпетентной матери относительно невелик: при выявленной зараженности 20—30 % женщин заболеваемость де­тей составила б—7 на тысячу новорожденных (К.Н.Токаревич, 1979). Особенности клинических проявлений врожденного токсоплазмоза определяются периодом заражения плода.

Клиника. Приобретенный токсоплазмоз. Первичное инфицирова­ние в подавляющем большинстве случаев (считают, что более чем в 95 %) протекает субклинически, проявляясь только сероконверсией (в таких случаях ставится диагноз первично-латентный токсоплаз­моз). Но примерно у 10—20 % первично инфицированных при тща­тельном изучении анамнеза и внимательном осмотре можно выявить некоторые клинические признаки, которые в большинстве своем не являются строго специфичными, а поэтому нередко вводят врача в заблуждение, маскируя токсоплазмоз.

Наиболее частое проявление острого приобретенного токсоплаз­моза — локализованный шейный лимфаденит. При этом у больного постепенно, обычно без выраженной интоксикации, на фоне нор­мальной температуры тела или субфебрилитета начинают увеличи­ваться шейные лимфатические узлы. Через несколько недель они могут достигать 2—2,5 см в диаметре. В большинстве случаев такие лимфатические узлы эластичны, не спаяны между собой, при паль­пации практически безболезненны. В последующем они начинают уменьшаться в размерах; процесс этот (до полной нормализации) весьма длительный, может протекать несколько месяцев. Но воз­можно атипичное течение токсоплазмозного лимфаденита, когда лимфатические узлы становятся плотными, болезненными, могут спаиваться между собой и даже нагнаиваться.

Так как больших неудобств и боли увеличенные лимфатические узлы обычно не вызывают, больные чаще всего к врачу не обраща­ются.

Описаны случаи и более тяжелого течения острого токсоплазмо­за— с высокой лихорадкой, интоксикацией, профузными потами, макуло-папулезной сыпью, болями в животе (на фоне увеличения мезентериальных лимфатических узлов), выраженным миозитом, увеличением печени и селезенки. В процесс могут вовлекаться нерв­ная система (энцефалит, менингоэнцефалит), сердце (миокардит, перикардит). Таким образом, процесс развивается по типу диссеми-нированной болезни. Вероятность поражения отдельных органов, очередность появления разных симптомов — процесс индивидуаль­ный и непредсказуемый.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

300

Но такое течение у иммунокомпетентных лиц бывает очень редко. Поэтому больных с подобной клиникой следует тщательно обследо­вать для выяснения другой возможной отягощающей причины, пре­жде всего необходимо исключить скрытый иммунодефицит любого генеза.

В глазные клиники могут обращаться больные с признаками хори-оретинита (обычно односторонннего) — единственным проявлени­ем острого приобретенного токсоплазмоза.

Иногда единственным проявлением острого токсоплазмоза может быть упорная высокая лихорадка. В этом случае только паразитоло-гические и серологические исследования помогут уточнить этиоло­гию заболевания, проходящего иногда под диагнозом «длительная лихорадка неясного генеза».

Вторично-латентный токсоплазмоз, возникающий после острой фазы, не сопровождается признаками, характерными для активной фазы болезни. Некоторые резидуальные явления (увеличение лим­фатических узлов при их медленном рассасывании и склерозирова­нии, диэнцефальные нарушения и др.), выявляющиеся у больных, не дают оснований говорить об остроте процесса и назначать лечение.

Первично-хронический токсоплазмоз начинается обычно посте­пенно — с общего недомогания, слабости, снижения работоспособ­ности, потливости, иногда— небольшого субфебрилитета, сниже­ния аппетита, неопределенной боли в животе, сердцебиений, боли в области сердца, в мышцах и суставах.

Жалобы бывают столь обильны и красочны, что некоторые боль­ные производят впечатление неврастеников или даже агровантов.

Однако при осмотре уже на ранних стадиях болезни можно вы­явить и объективные признаки болезни — генерализованную лим-фаденопатию, тахикардию, приглушенность сердечных тонов, нестабильность АД, болезненность мышц при пальпации. У женщин может возникать нарушение менструального цикла. Возможны дис-пептические явления, вздутие живота. Увеличиваются печень, селе­зенка. Очень частым, нередко ведущим симптомом бывает хориоре-тинит. Возможны приступы головных болей, а при прогрессирова-нии заболевания — возникновение эпилептиформных приступов, снижение интеллекта.

Таким образом, огромный полиморфизм клинических проявле­ний может привести больного к специалисту любого профиля. Но все же при первично-хроническом токсоплазмозе клиника может быть хотя и яркой, но с явным преобладанием признаков поражения какого-либо одного органа или системы.

Значительно более выражены полиорганность нарушений при вторично-хроническом токсоплазмозе.

Хронические формы протекают циклически, с рецидивами и

ТОКСОПЛАЗМОЗ

301

ремиссиями. Длительность ремиссий определяется характером по­вреждений органов, эффективностью проводимой в острый период терапии, состоянием реактивности организма, наличием и характе­ром сопутствующей патологии. На течение процесса оказывает вли­яние и вирулентность штамма токсоплазм, вызвавших заболевание.

В период ремиссий состояние больных улучшается, многие пато­логические проявления стихают или даже полностью исчезают (в случае, если еще не сформировались стойкие морфологические де­фекты в органах).

Очередной рецидив (обострение) болезни, спровоцированный любыми факторами, может протекать легко, с менее выраженной симптоматикой. Однако возможно не только возвращение всех ра­нее наблюдавшихся проявлений болезни, но и появление новых. К тому же постепенно формируются более отчетливые резидуальные явления, что делает клинику еще более «пестрой».

Токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных и у лиц с иммунодефици­том иного генеза протекает тяжело.

Первичное инфицирование токсоплазмами при ВИЧ-инфекции характеризуется генерализацией процесса с мультиорганными по­ражениями. Процесс может развиваться стремительно, с быстро прогрессирующим поражением нервной системы, сердца, гемоди-намическими нарушениями, дыхательной недостаточностью (для иммунокомпетентных больных поражение легких, дыхательная не­достаточность не характерны). При развитии раннего токсоплазмоз-ного энцефалита в течение ближайших месяцев наступает смерть. Он может начинаться подостро — с неврологических нарушений (в большинстве случаев) или остро, внезапно, по типу острого нару­шения мозгового кровообращения — с нарушения речи, гемипаре-зов. У больных рано появляются спутанность сознания, нервно-пси­хические и двигательные нарушения, менингеальные знаки, а при прогрессировании процесса — эпилептиформные приступы, пора­жение черепных нервов. Если процесс затягивается, у некоторых больных появляются тремор, паркинсонизм, возможны деменция, тяжелые нервно-психические расстройства.

У ВИЧ-инфицированных гораздо чаще, чем у иммунокомпетент­ных больных, возникают поражения спинного мозга, проявляющи­еся нарушением чувствительности, иногда — расстройством функ­ции тазовых органов, двигательными расстройствами.

Поражение пищеварительного тракта проявляется периодичес­кой или постоянной болью в животе, вздутием кишечника, призна­ками секреторной недостаточности желудка, кишечника, поджелу­дочной железы. У некоторых больных развивается острый гепатит, снижается секреция антидиуретического гормона, что приводит к развитию несахарного диабета (diabetes insipidus).

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

302

Сердечная недостаточность проявляется тахикардией, падением АД. Эти явления могут прогрессировать настолько быстро, что у ле­чащего врача создается впечатление об инфекционно-токсическом шоке.

Поражение легких характеризуется одышкой, кашлем, может по­являться жидкость в плевральной полости.

У ВИЧ-инфицированных возможно и развитие хориоретинита, но встречается он реже, чем у иммунокомпетентных больных. Основ­ные проявления поражения глаз — боль в глазах, снижение остроты зрения. Поражение бывает одно- или двусторонним.

Чем больше выражена полиорганность поражений, чем быстрее прогрессирует энцефалит, тем быстрее наступает финал.

Токсоплазмоз может тяжело протекать и у лиц, которым прово­дилась иммуносупрессивная терапия при пересадке органов и тка­ней. У них также возможна генерализация процесса с полиорганны­ми поражениями. Токсоплазмоз может стать причиной отторжения трансплантата.

Врожденный токсоплазмоз. Особенности течения определяются прежде всего сроками заражения плода.

Если заражение произошло в I триместре беременности, то вели­ка угроза гибели плода, самопроизвольного аборта.

Если же плод все же выживает или инфицируется позже (II три­местр), прежде всего поражается его нервная система— велика ве­роятность рождения ребенка с микроцефалией, гидроцефалией, эпилепсией, страбизмом и другими расстройствами, которые ста­новятся заметными сразу же при рождении. Возможны и другие, самые разнообразные дефекты развития внутренних органов, ко­нечностей и т.д. Инфицированный ребенок при рождении может и не иметь никаких клинических проявлений болезни — они стихают к моменту родов. Лишь при рентгенографии черепа иногда обнару­живают кальцификаты, расположенные в веществе мозга. В более поздние сроки нередко выявляется отставание такого ребенка в умс­твенном и физическом развитии, у него нередко возникают эпилеп­тические припадки, прогрессируют тяжелые поражения глаз, вплоть до атрофии зрительного нерва.

Заражение в более поздние сроки (III триместр) приводит к раз­витию генерализованного процесса и рождению ребенка с острыми проявлениями токсоплазмоза — лихорадкой, распространенной сы­пью различного характера (пятнистая, розеолезная и даже петехи-альная на фоне тромбоцитопении), генерализованной лимфаденопа-тией, гепатоспленомегалией с желтухой и без нее. У ребенка с пер­вых дней жизни могут возникнуть стойкая диарея, специфическая токсоплазмозная пневмония, анемия. Часто бывает хориоретинит, иногда обнаруживают атрофию зрительного нерва. Беспокойство

ТОКСОПЛАЗМОЗ

303

паи резкая заторможенность могут быть проявлениями энцефалита. Возможны судороги, парезы и параличи. Без лечения большинство таких детей погибают в первые недели или даже дни жизни.

Инфицированный в различные сроки беременности ребенок мо­жет родиться без признаков токсоплазмоза, практически здоровым (первично-латентная форма). Однако в дальнейшем, через несколь­ко лет, у него токсоплазмоз может проявиться в первично-хроничес­кой форме, течение которой возможно самое различное — от позд­но (в 5—8 лет) проявившегося хориоретинита или прогрессирующе­го слабоумия до генерализованных форм с полиорганными пораже­ниями (они проявляются в более ранние сроки).

Но возможны и такие случаи, когда внутриутробное инфицирова­ние ребенка распознается лишь по наличию внутричерепных каль-цификатов и положительных серологических реакций с токсоплаз-мозными диагностикумами.

Осложнения. Полиорганность поражений определяет и возмож­ное появление множественных осложнений.

Наиболее тяжелые осложнения формируются при длительном течении токсоплазмоза с частыми рецидивами (клинически выра­женными или даже субклиническими). У таких больных нередко формируются выраженный стойкий астеновегетативный синдром, миокардиодистрофия, выявляются прогрессирующее снижение ин­теллекта (вплоть до слабоумия), стойкие психоневрологические рас­стройства, эпилептиформные приступы. Токсоплазмоз может при­вести к слепоте за счет атрофии зрительного нерва.

У женщин токсоплазмоз может стать причиной нарушения мен­струального цикла, невынашивания беременности.

Исходы. Острый приобретенный токсоплазмоз у иммунокомпе-тентных лиц протекает как самолимитирующаяся инфекция, бо­лезнь в подавляющем большинстве случаев даже без лечения пе­реходит в стадию латенции. Но непредсказуемость дальнейшего течения процесса не позволяет, несмотря на это, делать оптимисти­ческие прогнозы. Постепенно формирующиеся в результате реци­дивов, даже протекающих субклинически, резидуальные явления могут стать причиной инвалидизации.

Токсоплазмоз входит в число СПИД-индикаторных заболеваний (см. том 2) и может быть одной из непосредственных причин смерти.

У детей с врожденным токсоплазмозом, родившихся даже без вы­раженной физической патологии, велик риск прогрессирования за­болевания в дальнейшем со снижением остроты зрения (особеннос­тью врожденного токсоплазмоза является двусторонний процесс), интеллекта.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. В период латенции изменений нет. При ост-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

304

ром токсоплазмозе и в периоды обострений количество лейкоцитов остается нормальным или бывает несколько сниженным (лейкопе­ния), увеличено число лимфоцитов и моноцитов, могут появляться единичные мононуклеары (но не более 1—3%). СОЭ нормальная или несколько увеличена.

Анализ мочи без особенностей.

Спинномозговая жидкость при развитии токсоплазмозного энце­фалита прозрачная, иногда ксантохромная, вытекает под повышен­ным давлением. Определяется незначительный лимфо- и моноци-тарный цитоз (до 100—120 клеток в 1 мл), слегка повышено содержа­ние белка. У новорожденных с врожденным токсоплазмозом содер­жание белка может быть весьма значительным.

Биохимические методы исследования. Выбор их для обследования больных определяется периодом болезни и особенностями течения (желтуха, миокардит и т.д.). Но главное, что закономерно для всех форм токсоплазмоза, — отрицательные острофазовые реакции, это помогает в дифференциальной диагностике с гнойно-септическими процессами.

Иммунологические тесты помогают уточнить остроту процесса: при остром токсоплазмозе и рецидивах изменяется соотношение CD4/CD8 (оно становится меньше 1). Но этот тест неспецифичный, он выявляется при всех заболеваниях, протекающих с иммунодефи­цитом.

Дополнительные методы обследования. Выбор их определяется характером поражений. Информативны радиологические методы (радиография, компьютерная томография, ультрасонография), поз­воляющие обнаружить косвенные признаки токсоплазмоза — каль-цификаты в мягких тканях и веществе мозга, которые могут быть одиночными и множественными, мелкими и достаточно крупными, видными невооруженным глазом. При врожденном токсоплазмозе у некоторых новорожденных определяют одно- или двустороннее расширение желудочков мозга.

Гистологические исследования могут оказать существенную по­мощь не только в верификации диагноза, но и при уточнении степе­ни активности процесса. Исследовать можно мышечную ткань, лим­фатические узлы, при необходимости — биоптаты мозга, пунктаты костного мозга. При свежем токсоплазмозе выявляют очаги некроза с лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией по периферии очагов.

При наличии хориоретинита целесообразно обследование у оку­листа. Хориоретинит чаще встречается при врожденном токсоплаз­мозе, чем при приобретенном. При поражении зрительного (желто­го) пятна развивается потеря центрального зрения. Визуально ост­рое поражение определяется в виде напоминающих вату желтова-

ТОКСОПЛАЗМОЗ

305

то-белых пятен, окруженных зоной гиперемии. Старые поражения (единичные или множественные) имеют вид четко очерченных ат-рофических сероватых бляшек и темных пятен пигмента. В стекло­видном теле определяется воспалительный экссудат, затрудняющий исследование глазного дна. Воспаление диска зрительного нерва (папиллит) может приводить к его последующей атрофии.

Специфическая диагностика. Паразитоскопия. При остром токсо-плазмозе тахизоиты могут быть обнаружены в биологических жид­костях — крови, асцитической, плевральной, а при наличии токсо-плазмозного энцефалита — в спинномозговой жидкости. Исследуют полученный после центрифугирования осадок, окрашенный по ме­тоду Романовского—Гимзы, при этом среди форменных элементов крови бывают хорошо видны крупные полулунной формы токсо-плазмы (рис. 22).

Паразитоскопическому методу исследования подлежит и биоп-сийный материал. Облегчает обнаружение паразитов в биоптатах метод пероксидазно-антипероксидазной иммуногистохимической окраски и прямая и непрямая РФА.

Значительно более надежный метод — выделение культуры ток-соплазм. Исследуемый материал (биологические жидкости, биопта-ты и пунктаты тканей) вводят в тканевые культуры (7—8-дневные

Рис. 22

Toxoplasma gondii. Мазок крови (по А.И. Коротяеву и С.А. Бабичеву, 1998)

20 ~ 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 306

куриные эмбрионы). При наличии токсоплазм в тканевых культурах появляются белесоватые бляшки; зараженные клетки и отдельные тахизоиты обнаруживаются при специальном окрашивании (на 3— 6-й день).

Надежнее выделение токсоплазм путем заражения животных. При внутрибрюшинном введении их новорожденным мышам (5—7 дней) через 6—10 сут наступает их смерть. В асцитической жидкос­ти погибших животных обнаруживают в большом количестве токсо-плазмы. Целесообразно проводить исследования параллельно на не­скольких животных, так как не все они погибают, некоторые могут выжить за счет образования у них защитных антител (рекомендует­ся проверить, имеются ли эти антитела).

Для выявления специфической сенсибилизации к токсоплазмозу ставится внутрикожная проба с токсоплазмином (проба становится положительной через 4—6 нед после заражения и считается поло­жительной, если на месте введения 0,1 мл токсоплазмина появляется гиперемия и инфильтрат не менее 10 мм в диаметре). Специфичес­кая сенсибилизация сохраняется пожизненно, пожизненно положи­тельной будет и проба. Однако снижают ее ценность возможность ложно положительных реакций при других заболеваниях (туберку­лез, сифилис и др.) и ложноотрицательных — при иммунодефици-тах.

Наиболее широкое распространение получили серологические ме­тоды исследования.

В настоящее время существует множество различных сероло­гических методов, позволяющих верифицировать диагноз. Но при этом вступает в действие правило: чем больше методов предлагается для диагностики заболевания, тем менее надежен каждый из них.

Существующие методы можно разделить на несколько групп в за­висимости от того, какие маркеры они определяют.

В крови инфицированных уже к концу 1-й недели после зараже­ния можно обнаружить противотоксоплазменные антитела класса IgM. Количество этих антител достигает своего пика через 3—4 нед, затем начинает снижаться, а через несколько месяцев они исчезают. Таким образом, это белки острой фазы. Но иногда появление анти­тел класса IgM запаздывает (а у больных с иммунодефицитом они могут вообще не выявляться), иногда же такие антитела в достаточ­но высоких концентрациях могут персистировать год и более. Таким образом, безоговорочно ориентироваться на IgM при постановке диагноза не следует. Наиболее часто их выявляют с помощью РНИФ и ELISA. Снижает диагностическую ценность методов то, что их ре­зультаты могут быть ложноположительными при наличии в крови больного ревматоидного фактора и противонуклеарных антител. IgM могут отсутствовать при наличии изолированного токсоплаз-

ТОКСОПЛАЗМОЗ

307

мозного хориоретинита, a IgG при этом определяются обычно в невысоких титрах — 1:8 — 1:16. Для суждения об остроте процесса только уровень анти-IgM существенной роли не играет, к тому же отсутствует корреляция между выраженностью этого процесса и уровнем антител. Ценным показателем острого токсоплазмоза яв­ляется сероконверсия — появление IgM у прежде серонегативного пациента или нарастание титров антител этого класса при исследо­вании в динамике (с интервалом в 3 нед) не менее чем в 2 раза.

Антитела класса IgG появляются несколько позднее (через 1 — 2 нед), через 6—8 нед концентрация их достигает максимума, а за­тем постепенно снижается. В последующие годы они выявляются пожизненно, иногда в высоких титрах, и таким образом могут свиде­тельствовать лишь о том, что обследуемый был инфицирован токсо-плазмами, но судить о давности и остроте процесса не позволяют.

Кроме РНИФ, ELISA хорошо зарекомендовали себя реакция Сэ-бина—Фельдмана (высокоспецифичная и высокочувствительная реакция, однако широкое ее применение ограничено прежде всего техническими сложностями), РА. Но при постановке и этих реакций возможны ложноположительные и ложноотрицательные (редко) ре­зультаты. Считается, что отсутствие IgG ставит под сомнение нали­чие токсоплазмоза у больного. У больных с ВИЧ-инфекцией титры антител могут быть очень низкими.

В последние годы в качестве дополнительных методов, используе­мых для подтверждения диагноза, применяют методики, позволяю­щие определять специфические антитела классов IgA и IgE.

Определение антител класса IgA против токсоплазм методом ELISA особенно информативно при обследовании новорожденных для исключения врожденного токсоплазмоза (метод более чувстви­тельный, чем определение IgM в пуповинной крови).

IgE выявляются более кратковременно, чем IgM, поэтому они на­дежнее для определения остроты процесса у взрослых, детей стар­шего возраста с врожденным токсоплазмозом и токсоплазмозным хориоретинитом.

Таким образом, к оценке лабораторных показателей, полученных при обследовании больных на токсоплазмоз, нужно подходить очень осторожно, так как диагноз определит характер лечебной тактики. При оценке полученных результатов следует учитывать такие фак­торы:

• паразитологические находки даже в период наиболее выра­женной паразитемии составляют не более 10—50 %;

• при проведении паразитологических и серологических иссле­дований очень важно четкое соблюдение всех технических правил. Существует множество факторов, которые могут вли­ять на результаты; обязательно следует учитывать степень ве-

20*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

308

роятности получения ложноположительных и ложноотрица-тельных результатов в каждом случае;

— отсутствует четкая корреляция между уровнем специфических антител и выраженностью клинических симптомов;

—прежде чем окончательно сформулировать диагноз, необходи­мо повторить исследования с интервалом 3 нед. При этом сле­дует использовать ту же тест-систему и ту же методику, что и первоначально, поскольку тесты отличаются по степени чувс­твительности к определенным антигенам. Даже условия, в ко­торых производят исследования, могут оказывать существен­ное влияние на результат. Лучше параллельно ставить иссле­дования с сыворотками, взятыми с интервалом 3 нед. Если воз­никают хоть малейшие сомнения в достоверности результатов, исследование необходимо повторить;

• целесообразно не ограничиваться одной методикой, а исполь­зовать несколько, что позволит избежать ошибок (в некоторых странах существуют специальные рекомендации по созданию стандартных «панелей», куда входят 4—5 тестов);

• должны быть унифицированные методики обследования па­циентов, их оценка; спорные случаи должны решаться в рефе-ренс-лаборатории.

ПЦР — один из самых современных методов, позволяющий об­наруживать ДНК токсоплазм в крови, спинномозговой, асцитичес-кой жидкости, биоптатах. Она обладает 100% специфичностью, а вот сведения о ее чувствительности различаются весьма существен­но (11—77%). В значительной мере это определяется клинической формой токсоплазмоза, материалом, который берется для исследо­вания.

Таким образом, в настоящее время бесспорным доказательством диагноза «острый токсоплазмоз» могут считаться :

• обнаружение паразитов (тахизоитов) в биологических жидкос­тях и тканях;

• выявление ДНК токсоплазм.

Серологические, гистологические, иммунологические, радиоло­гические методы в определенных вариантах и сочетаниях могут под­тверждать диагноз (при грамотной осторожной их интерпретации), но не все и не при всех условиях могут давать информацию об ост­роте процесса.

Существуют некоторые различия при оценке полученных при об­следовании больных данных у таких категорий больных:

• иммунокомпетентные;

• больные с иммунодефицитом (прежде всего ВИЧ-инфициро­ванные);

• с врожденным токсоплазмозом;

ТОКСОПЛАЗМОЗ

309

— беременные.

Часто выделяют еще одну категорию — больные с токсоплазмоз-ным хориоретинитом. Изолированный хориоретинит встречается крайне редко, обычно он сочетается с другими проявлениями токсо-плазмоза. Но все же такие формы описываются и, как правило, этио­логия их остается неуточненной, поскольку специфические антите­ла класса IgM обычно не обнаруживаются, a IgG могут определяться в очень низких концентрациях. При постановке диагноза для вери­фикации остроты процесса у таких больных наибольшее значение приобретает выявление вирусной ДНК методом ПЦР в жидкости пе­редней камеры глаза.

Токсоплазмоз можно выявить у плода еще в пренатальный период при исследовании амниотической жидкости (обнаруживается ДНК токсоплазм). Метод обладает очень высокой чувствительностью. Но при этом необходимо очень тщательно изучать целесообразность осуществления такой небезопасной процедуры — она имеет свои оптимальные сроки проведения, как и особенности оценки сероло­гических реакций в различные сроки (все это должно быть изложе­но подробно в соответствующих инструкциях женских консульта­ций и гинекологических стационаров).

Очень ответственный этап — подтверждение или исключение токсоплазмоза у беременных, определение степени активности про­цесса, поскольку от этого зависит вероятность инфицирования пло­да и тактика дальнейшего ведения беременности.

Очень важно, чтобы женщина обратилась в женскую консульта­цию как можно раньше — это позволит грамотно провести ее об­следование. Особого внимания и наблюдения заслуживают сероне-гативные женщины: сероконверсия у них в любые сроки беремен­ности чревата большой вероятностью заражения плода. Имеет зна­чение и нарастание титров антител классов IgM и IgG более чем в 2 раза. В тех случаях, когда первое исследование проведено поздно, высокие титры антител, образовавшихся к этому времени, уже мо­гут иметь тенденцию к стабилизации или даже снижению, а это не позволит определить сроки заражения беременной и степень риска для плода.

Безусловно, мы привели здесь лишь самые общие принципы, ка­сающиеся как верификации самого диагноза «токсоплазмоз», так и определения периода болезни, что очень важно для выбора врачеб­ной тактики по отношению к пациенту.

Обоснование диагноза. Об остром токсоплазмозе можно думать при наличии таких признаков:

• постепенное начало (преимущественно);

• нередко — лихорадка (чаще субфебрильная);

• лимфаденопатия (преимущественно бывают увеличены шей-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 310

ные лимфатические узлы), хотя возможна и генерализованная лимфаденопатия;

• полиморфизм жалоб (часто);

• явления хориоретинита (одно из наиболее частых, но не абсо­лютно обязательных проявлений);

• отсутствие эффекта от применения антибактериальных средств;

— нормоцитоз или лейкопения с лимфо- и моноцитозом.

Указание на общение с кошкой — важный, но вовсе не обяза­тельный элемент при обосновании диагноза. Таким образом, в боль­шинстве случаев отсутствуют клинические специфические проявле­ния у больного, которые позволили бы говорить о токсоплазмозе с высокой степенью вероятности. Тем большее значение приобрета­ют внимательное отношение к жалобам больного, стремление выяс­нить их причины.

Диагноз подтверждают выявление тахизоитов или ДНК токсо-плазм в исследуемом материале, сероконверсия.

Еще труднее без специфических исследований бывает обосно­вать диагноз «хронический токсоплазмозе, поскольку полиорган-ность поражений при отсутствии лихорадочной реакции или при незначительной ее выраженности, очень постепенное начало могут привести больного к врачу любой специальности. Поэтому следует учитывать и такие особенности болезни:

— генерализованная лимфаденопатия;

• прогрессирующее снижение зрения, характерные изменения в структуре глаз (при хориоретините);

• увеличение печени и селезенки (часто);

• наличие кальцификатов во внутримозговых и мягких тканях;

• полиорганность поражений, выявляемых на фоне полиморф­ных жалоб;

• отсутствие выраженных гематологических изменений, несмот­ря на длительность течения;

• уменьшение соотношения CD4/CD8 лимфоцитов.

Следует помнить и о возможности изолированного поражения органа (токсоплазмозный миокардит, хориоретинит), что, безуслов­но, затрудняет этиологическую расшифровку такой патологии. Се­рологические реакции в данных случаях бывают малоинформатив­ны. Они помогают иногда подтвердить наличие инфекции, но не ука­зывают на степень ее активности.

Для врожденного токсоплазмоза с ранними сроками инфицирова­ния характерна триада:

• гидроцефалия;

• хориоретинит;

• внутримозговые кальцификаты.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

311

Достоверным подтверждением внутриутробного заражения яв­ляется наличие противотоксоплазмозных IgM у плода, так как мате­ринские IgM через плаценту не проходят. Но при очень ранних сро­ках заражения у новорожденного могут отсутствовать IgM, их нали­чие — чаще свидетельство заражения в более поздние сроки.

Еще раз стоит обратить внимание на необходимость очень дели­катного отношения к интерпретации клинических и особенно ла­бораторных показателей, полученных при обследовании больных в различные периоды болезни.

Дифференциальный диагноз. Практически невозможно предста­вить все варианты течения токсоплазмоза, а следовательно, объем дифференциально-диагностических мероприятий, которые необхо­димо провести врачу, — он будет строго индивидуальным и, к сожа­лению, нередко весьма громоздким.

Острый токсоплазмоз может давать клинику очень многих ин­фекционных заболеваний — инфекционного мононуклеоза, тифа (брюшного и сыпного), энцефалитов различного генеза, вирусного гепатита, сепсиса и др. Но все-таки наиболее постоянным призна­ком острого токсоплазмоза бывает лимфа денопатия, что позволит несколько сузить рамки дифференциально-диагностических иссле­дований.

В первую очередь необходимо будет исключить инфекционный мононуклеоз, цитомегалию, туберкулез, туляремию, фелиноз, а так­же такие заболевания, как острый лейкоз, саркоидоз, лимфограну­лематоз. Во всех случаях при проведении дифференциального диа­гноза учитываются также характер органных поражений, эффек­тивность специфической терапии и лабораторные показатели; для уточнения диагноза может понадобиться биопсия увеличенного лимфатического узла.

В тех случаях, когда ведущим в клинике является поражение нерв­ной системы, дифференциальный диагноз проводят с менингоэнце-фалитами другой этиологии — вирусными, бактериальными (в пер­вую очередь туберкулезным), органическими поражениями ЦНС (опухоль, кровоизлияния). При этом особое внимание обращают на наличие или отсутствие полиорганных поражений, столь характер­ных для токсоплазмоза, признаков хориоретинита, особенности из­менений в ликворе.

Хориоретиниты токсоплазмозной природы приходится диффе­ренцировать от поражений глаз цитомегаловирусной, герпетичес­кой, сифилитической природы, а также от поражений, вызванных гнойной инфекцией. В диагностике могут помочь достаточно ха­рактерные изменения в структуре глаза; иногда возникает необхо­димость в паразитоскопическом исследовании жидкости передней камеры глаза. Однако следует помнить, что серологические реакции

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

312

могут оказаться малоинформативными при изолированном токсо-плазмозном хориоретините.

Сходные по характеру поражения плода могут возникать при ток-соплазмозе, цитомегалии, краснухе, герпетической инфекции, си­филисе, листериозе. Сложность дифференциации заключается и в том, что возбудители TORCH-синдрома при краснухе, цитомегалии, герпетической инфекции, как и токсоплазмоза, могут обусловить развитие хориоретинита, а краснуха и цитомегалия — сопровож­даться к тому же появлением кальцификатов в веществе мозга.

Еще сложнее бывает дифференциальный диагноз при наличии патологии у лиц с иммунодефицитом, так как у них возможно одно­временное инфицирование двумя и даже более возбудителями, вы­зывающими сходную клиническую симптоматику (например, ток-соплазмами и цитомегаловирусами или обострение герпетической инфекции на фоне токсоплазмоза и т.д.). В этих случаях необходи­мо уточнить степень активности процесса, вызываемого каждым из возбудителей.

Лечение. Больной токсоплазмозом может быть госпитализирован в любое отделение, так как при обычном общении опасности для ок­ружающих он не представляет. Тем не менее, осторожность следует соблюдать медицинским работникам, прежде всего персоналу аку­шерских и гинекологических стационаров при проведении манипу­ляций женщинам с острым токсоплазмозом.

Лечению подлежат больные с острым токсоплазмозом и хрони­ческим в стадии обострения, т.е. те, у кого имеются тахизоиты в ор­ганах и крови. Псевдоцисты и цисты резистентны к медикаментам.

Этиотропная терапия. Лечение больных лучше проводить в стаци­онаре, поскольку противопаразитарные средства, применяемые для лечения токсоплазмоза, обладают широким спектром токсического действия. Поэтому необходимо контролировать не менее 2—3 раз в неделю гематологические показатели, делать анализы мочи, учи­тывая нефротоксичность многих препаратов, а также способность сульфаниламидов вызывать кристаллурию. Возможны общетокси­ческие (тошнота, рвота) и аллергические реакции. Врач, приступа­ющий к лечению больного токсоплазмозом, должен еще раз, не на­деясь на память, самым тщательным образом ознакомиться с прила­гаемыми к препаратам инструкциями и схемами лечения, изучить анамнез своего пациента, провести детальное обследование (обяза­тельно исследовать функцию печени и почек), чтобы выбрать опти­мальную схему лечения, позволяющую свести риск возникновения осложнений к минимуму.

Универсальной общепризнанной схемы лечения токсоплазмоза нет. Выбор препаратов, их комбинации, дозы определяются многи-

ТОКСОПЛАЗМОЗ

313

ми условиями — наличием и степенью иммунодефицита, возрастом пациента, характером сопутствующей патологии и т.д. Но объединяет все схемы следующее:

• основой их является пйриметамин (син.—хлоридин, тинду-рин, дараприм);

• необходима комбинация 2—3 препаратов (одним из них обяза­тельно должен быть пйриметамин); она будет гораздо эффек­тивнее, чем монотерапия, но вероятность возникновения ток­сических реакций при этом увеличивается.

Пйриметамин тормозит размножение токсоплазм, губительно действует на тахизоиты, хорошо всасывается в пищеварительном тракте и медленно выводится из организма (период полувыведения составляет 4—5 дней). Концентрация в ликворе составляет 10—25 % от концентрации в сыворотке крови, что должно учитываться при лечении больных токсоплазмозным менингоэнцефалитом. Да и в крови концентрация препарата может значительно варьировать при одинаковой дозе, полученной разными больными.

Наиболее часто пйриметамин назначают в комбинации с сульфа­ниламидными препаратами (сульфадимезин, сульфадиазин), дейс­твующими синергично с пириметамином, увеличивающими прони­цаемость для него гематоэнцефалического барьера.

Схемы, применяемые в разных клиниках, отличаются длительнос­тью, тактикой подбора препаратов — используются цикловые мето­ды лечения, схемы со сменой препаратов (кроме пириметамина).

Нам кажется достаточно простой и удачной схема лечения, кото­рую приводят J.G. Montoya, J.S. Remington (2000).

Комбинация пириметамина с сульфадиазином:

• 1-й день — ударная доза (пйриметамин—100—200 мг/сут в 2 приема, сульфадиазин — 75 мг / кг в сутки, эту дозу, делят на 4 приема; максимальная суточная доза — до 4—6 г);

• в последующие дни доза пириметамина: при всех формах ток-соплазмоза для иммунокомпетентных — 25—50 мг/сут, для больных СПИДом — 50—75 мг/сут; доза сульфадиазина одина­кова для всех — по 500 мг 4 раза в сутки. При назначении суль­фаниламидов необходимо следить, чтобы больной пил доста­точно жидкости с целью профилактики кристаллурии.

Длительность курса лечения (непрерывного) — 2—4 нед, при СПИДе — 4—6 нед.

Учитывая длительность периода полувыведения пириметамина (4—5 сут), есть предложения по назначению этого препарата с более длительными интервалами (2—4 дня).

Часто назначают комбинацию из 3 препаратов, добавляя одно из следующих средств — азитромицин, кларитромицин, тетрациклин, спирамицин и др. Механизм их действия, усиливающего антипара-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 314

зитарное влияние двух основных, недостаточно изучен, но эффект отчетливый, хотя и возрастает вероятность возникновения токси­ческих реакций. В отдельных случаях их используют как альтернати­ву сульфадиазину.

Лечение беременных женщин осуществляют дифференцирован­но, учитывая поставленную цель, а именно:

• назначение медикаментов инфицированной матери с целью предотвращения передачи инфекции плоду;

• назначение препаратов в условиях достоверной инфицирован­ное™ плода.

В первом случае наиболее эффективным оказался спирамицин (3 г в сутки). Он не проходит через плаценту, поэтому безопасен для плода, но более чем на 60 % снижает риск передачи ему инфекции.

Во втором случае можно назначать комбинацию пириметамина (25 мг/сут) и сульфадиазина (4 г/сут). Такая терапия может быть аль­тернативной, если в силу каких-либо причин прервать беременность нельзя. Но следует учитывать, что пириметамин нельзя назначать первые 12—14 нед беременности, так как препарат обладает терато­генным действием; поэтому в таких случаях приходится ограничи­ваться одним сульфадиазином.

Патогенетическая терапия. Из патогенетических средств наибо­лее важное значение имеет фолиевая кислота, способная частично нейтрализовать неблагоприятное действие пириметамина на кост­ный мозг, ее назначают вместе с пириметамином внутрь после еды 2—3 раза в день.

Неоднозначно отношение к глюкокортикоидам. Безусловно, они уменьшают выраженность аллергических реакций, но они же, яв­ляясь иммунодепрессантами, могут способствовать более активной репликации токсоплазм. Существует прямо противоположная пози­ция — назначать при токсоплазмозе одновременно с антипаразитар­ными средствами у-интерферон — медиатор формирования резис­тентности организма против токсоплазм. Особенно эффективно его действие при сочетании с антибактериальными препаратами (азит-рамицин, клиндамицин и др.). Сочетанное же назначение преднизо-лона и у-интерферона нецелесообразно, учитывая их антагонисти­ческое действие.

Спорной является и целесообразность включения в схему лече­ния вакцинотерапии (токсоплазмином) при хроническом токсоплаз­мозе, УФО-облучения.

Необходимость применения других препаратов определяется особенностями течения болезни. Дополнительная нагрузка — вита­мины (кроме фолиевой кислоты), антиоксиданты и другие препара­ты — может оказаться обременительной для больных.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

315

Профилактика. Общая профилактика заключается в создании не­обходимых условий содержания домашних кошек, соблюдении пра­вил личной гигиены при общении с ними. Обязательно тщательно промывать овощи, употребляемые в пищу сырыми, не выпускать ко­шек туда, где растут ягоды и овощи, которые могут быть загрязнены их выделениями. Не пробовать сырой мясной фарш; мясо при при­готовлении доводить до полной готовности. Необходимо хозяйкам иметь отдельные доски для разделки сырого мяса и готовых блюд. Особую осторожность при разделке сырого мяса следует соблюдать охотникам, работникам мясокомбинатов. Помнить о возможности профессионального заражения сотрудников медучреждений, рабо­тающих с больными токсоплазмозом.

Необходимо избегать пересадки органов и тканей от серопози-тивных доноров серонегативным реципиентам. В тех случаях, если это все же произошло, рекомендуется профилактическое лечение реципиентов — после трансплантации в течение б нед они должны получать пириметамин.

Профилактика врожденного токсоплазмоза — это прежде всего предотвращение возможности инфицирования женщины перед за­чатием или во время беременности. Вопрос о прерывании беремен­ности может ставиться при доказанной инфицированности женщин в эти сроки.

Специфическая профилактика не разработана.

Критические состояния в клинике инфекционных

болезней

■Lb рактическому врачу приходится нередко встречаться с ситуациями, когда от его оперативности, умения своевременно со­риентироваться в возникших критических обстоятельствах зависит жизнь больного. Часто в первые минуты врач может рассчитывать главным образом на интуицию, свой профессиональный опыт и опи­раться на стандартные схемы лечения, традиционно применяющие­ся в таких ситуациях. В дальнейшем, когда самые неотложные меры осуществлены, врач имеет возможность скорректировать лечебную тактику, использовав дополнительные диагностические методы, позволяющие оценить характер и тяжесть возникших нарушений, уточнить патологические механизмы, участвующие в их развитии.

У больных с инфекционной патологией спектр внезапно возни­кающих и быстро прогрессирующих критических состояний чрез­вычайно велик: шок (гиповолемический, анафилактический, ИТШ), острая недостаточность почечная (преренальная и ренальная), пече­ночная, сердечная, ДВС-синдром и др. Возможна комбинация син­дромов таких критических состояний, что значительно затрудняет их распознавание и коррекцию (острая почечная недостаточность и ДВС-синдром при лептоспирозе; преренальная, а позднее и реналь­ная недостаточность на фоне дегидратационного шока при холере; острая сердечная и дыхательная недостаточность при дифтерии; ос­трая почечная недостаточность и мозговая кома при тропической малярии; острая надпочечниковая недостаточность на фоне ИТШ и ДВС-синдрома при менингококцемии; ДВС-синдром и острая пе­ченочная недостаточность при фульминантных формах ВГ и т.д.). Критические состояния могут быть спровоцированы нерациональ­ной или даже ошибочной терапией (отек легких и мозга на фоне из­лишне интенсивной инфузионной терапии, особенно проводимой

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ₃₁₇

без учета функционального состояния почек; развитие ИТШ у боль­ных сепсисом на фоне введения бактерицидно действующих препа­ратов; почечная недостаточность при лечении тяжелой тропической малярии хинином; желудочные кровотечения с последующим раз­витием геморрагического шока на фоне приема салицилатов, кор-тикостероидов; анафилактический шок при несоблюдении правил введения препаратов, обладающих аллергогенными свойствами, и т. д.). Противопоказаны адреналин для стабилизации давления при гиповолемическом шоке, полиглюкин — при отеке легких (усиление отека), желчегонные средства — при ВГ в разгар болезни (усиление желтухи) и т.д.

В данном разделе приводится информация о наиболее часто воз­никающих у больных с инфекционной патологией нарушениях, ко­торые можно отнести к числу критических, требующих неотложной квалифицированной врачебной помощи, об основных патогенети­ческих механизмах, участвующих в их развитии. Это, как мы пола­гаем, позволит врачу легче сориентироваться в возникшей ситуа­ции, быстрее и увереннее действовать при выборе лечебной тактики в конкретном случае с учетом патогенеза основного заболевания, на фоне которого возникли грубые нарушения, требующие немедлен­ной коррекции, и не усугублять при этом тяжести течения основно­го заболевания. Терапия возникших нарушений, особенно при их комбинации, и основного заболевания не должна быть взаимоотя-гощающей.

К встрече с весьма нежелательными, но вероятными осложнения­ми течения болезни или лечения должен быть готов любой врач, так как времени на размышления, обращение к справочной литературе нередко не остается. Надеемся, что наши рекомендации и советы, проверенные на практике, будут полезны коллегам.

Хотелось бы обратить внимание на особенности интерпретации клинических и лабораторных показателей при оценке тяжести воз­никших нарушений, эффективности проведенных мероприятий. И если в отношении трактовки клинических проявлений особых про­тиворечий в литературе нет, то могут возникать определенные слож­ности при изучении результатов лабораторных исследований. Дело в том, что не всегда их можно сравнивать с привычными стандартами, с приведенными в учебниках и руководствах нормами. Полученные результаты могут зависеть от особенностей используемой лабора­торной техники, реактивов, методик, условий, в которых проводи­лись исследования, и т.д. Чтобы избежать возможных ошибок при сопоставлении результатов, полученных при обследовании больного в динамике, целесообразно соблюдать ряд правил:

— все исследования необходимо проводить в одной и той же лабо­ратории в течение всего периода наблюдения за больным;

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

318

• в процессе наблюдения пользоваться одними и теми же лабора­торной техникой, методикой, реактивами;

• необходимо ознакомиться с нормами лабораторных показате­лей для используемых аппаратуры и методик исследования (на­пример, существуют различия в показателях активности АлАТ при использовании кинетического и колориметрического ме­тодов, а также при исследовании неразведенных и разведен­ных сывороток).

В разделах, посвященных описанию отдельных критических со­стояний, приведены лабораторные показатели, которые позволяют наиболее полно оценить каждое из них, нормальные величины пред­ставлены в основном в системе СИ. Но характеризуют динамику этих показателей не абсолютные величины, а направленность изме­нений с учетом глубины и тяжести возникших нарушений:

Т — умеренное увеличение;

ft — значительное увеличение; ТТТ— резкое увеличение;

•I — умеренное снижение (уменьшение);

•li — значительное снижение; 4Д4,— резкое снижение.

Такая ориентация на направленность и степень изменений воз­никших нарушений, представленные в соответствующих разделах в таблицах, могут оказать врачу существенную помощь при оцен­ке глубины и тяжести развившейся патологии. Если же выявляют­ся несоответствия (отсутствует представленная в таблице корреля­ция м"ежду изменениями отдельных показателей), следует подумать о причине этого и прежде всего — о возможности дополнительных патогенетических механизмов, оказывающих влияние на течение патологического процесса.

шок

319

_Шок

(общие понятия)

Понятие «шок» в медицинской литературе впервые появилось в работе F. Le Dran в 1743 г. для обозначения «состояния организма после проникновения в него снаряда (травматического поврежде­ния)». J. Lyatta в 1795 г. употребил термин «шок» (от англ. shock — ударять) в клинической практике в том смысле, в котором он исполь­зуется в настоящее время.

Однако до сих пор не существует общепринятого определения со­стояния, называемого шоком, что отражает недостаточность изуче­ния всех аспектов этой проблемы на современном этапе развития ме­дицины. R. Raven в 1952 г. писал: «Сложность явлений при состоянии шока нельзя ограничивать и вынуждать подчиняться одному лишь определению, и возможно, что никакой набор не в состоянии опре­делить шок». A.L. Deloyers (1964) высказался так: «Шок легче распоз­нать, чем описать, и легче описать, чем дать ему определение».

Шок является скорее собирательным понятием, которым пользу­ются клиницисты, когда характеризуют особые состояния жизнен­но важных функций организма, возникшие вследствие экстремаль­ного воздействия на него и проявляющиеся комплексом патологи­ческих процессов в виде синдрома полиорганной недостаточности. Удачным патогенетическим определением шока можно считать сле­дующее «Шок — это состояние, при котором повсеместное длитель­ное уменьшение тканевой перфузии приводит к генерализованному нарушению функции клеток» (Е. Braunwald, 1988). Для клинициста более приемлемо определение шока как «остро развивающегося, угрожающего жизни патологического процесса, обусловленного действием на организм сильного патологического раздражителя и характеризующегося тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ» (с изм., БМЭ, 1984).

Неопределенность существует и в вопросе классификации видов шока. Большинство созданных до настоящего времени систематик грешат громоздкостью, неубедительностью предложенного крите­рия разделения, малоприменимы в клинической практике. Наиболее подходящей для клинических целей является классификация шоков Е. Braunwald, G.Williams (1987), согласно которой выделяют:

1. Гиповолемический шок.

2. Кардиогенный шок, причины:

• инфаркт миокарда;

• нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия, фибрилля­ция, тяжелая брадикардия);

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

320

• тяжелая застойная сердечная недостаточность с низким сер­дечным выбросом;

• механические кардиальные факторы:

• острая митральная или аортальная недостаточность;

• разрыв межжелудочковой перегородки.

3. Шок из-за препятствий кровотоку, причины:

• эмболия легочной артерии;

• напряженный пневмоторакс;

• тампонада сердца;

• расслаивающая аневризма аорты;

• внутрисердечные причины (шаровидный тромб клапана, мик-сома предсердия).

4. Нейропатический шок, причины:

• медикаментозные нарушения (анестезия, терапия ганглиобло-каторами и другими гипотензивными средствами, интоксика­ция барбитуратами и др.);

• повреждения спинного мозга;

• ортостатическая гипотензия (первичная вегетативная недоста­точность, периферические нарушения).

5. Инфекционно-токсический шок (спровоцированный грамотри-цательной септицемией или вызванный другими возбудителями).

5. Анафилактический шок.

5. Шок вследствие эндокринной недостаточности (аддисонова бо­лезнь, микседема).

5. Шок в результате острой аноксии.

В основу этой классификации положено разделение шоков на группы с однотипным первичным пусковым фактором. В случае гиповолемического шока — это катастрофическое уменьшение ОЦК, вызванное различными причинами. При кардиогенном шоке пусковым фактором является тяжелое повреждение сердца, нару­шение его работы. Шок из-за препятствий кровотоку связан с ме­ханическим препятствием движению крови в сосудистой системе, Нейропатический шок возникает в результате первичного генера­лизованного воздействия на нервную регуляцию сосудистого рус­ла. В основе инфекционно-токсического шока лежит запредельное влияние на организм попавших в кровь токсинов и других факто­ров агрессии бактерий. Повсеместное разрушение лаброцитов (туч­ных клеток) и выход в кровь большого количества биологически ак­тивных медиаторов является причиной анафилактического шока Серьезное нарушение работы эндокринных органов может тоже привести к развитию своеобразного шока. И наконец, в генезе анок-сического шока основная роль принадлежит причинам, приводящим к первичному фатальному нарушению газообмена.

В последние десятилетия широко дискутировались вопросы как

шок

321

терминологии, так и клинико-лабораторных критериев стадий шо­ка. Так, довольно распространенная классификация стадий шока Е. Mares и I. Suteu (1956) различает следующие этапы его развития:

1-я стадия — компенсированного шока (кортикального возбужде­ния);

2-я стадия — декомпенсированного, но обратимого шока (корти­кального торможения);

3-я стадия — декомпенсированного, необратимого шока (терми­нального шока).

Однако стадийные термины «компенсированный» и «декомпен-сированный» на современном этапе понимания сущности шока ста­ли не только неточными, но и даже опасными заблуждениями, так как слишком тесно связаны с количественными значениями АД и пульса, диагностическое значение которых минимально. Ведь не­редко эти клинические показатели, используемые в качестве крите­рия стадий шока, могут быть искажены вследствие выраженной ли­хорадки, вегетативных нарушений, свойственных многим болезням, особенно инфекционным. Тенденция к необратимости процесса по­является уже в начальный период шока, поэтому само понятие «ком­пенсированный шок» обманчиво и опасно.

Этап необратимости обозначает тот момент в процессе развития шока, когда активация регулирующих систем не может улучшить состояние, а организм в целом является потенциально некурабель-ным, хотя как биологическая система еще существует. Вместе с тем, в клинике трудно установить момент перехода к необратимости, так как это состояние определяется на клеточном, субклиническом уровне. Поэтому клинически определяемая необратимость часто бывает ложной, потому что игнорируется факт наличия первично­го поражения или заболевания, которое обусловило развитие шо­ка. Об основном диагнозе и необходимости эффективного лечения пускового фактора, т.е. явившегося причиной развития шока и под­держивающего его прогрессирование и необратимость, часто забы­вают. Они отодвигаются на второй план, а в лечении отдается пред­почтение воздействию на некий комплексный неспецифический синдром. Именно поэтому, вероятно, стоит отказаться от терминов «компенсированный шок» и «декомпенсированный шок», так как они акцентируют внимание на шоке лишь как на общей патофизио­логической реакции. И хотя стадийный диагноз «необратимый шок» и может быть истинным, его целесообразно использовать в клини­ческой практике исключительно лишь для возможного повышения интенсивности лечения, т.к. ошибка в определении терминальной стадии может стоить жизни больному. Гипотензия как симптом во­обще имеет второстепенное значение. Состояние шока, кажущееся «компенсированным», согласно критериям АД, уже может сопро-

21 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

322

вождаться выраженной микроциркуляторнои недостаточностью и вследствие этого — фатальной гипоксией клеток.

Необходимо различать также понятия «орган при шоке» и «шоко­вый орган». В первом случае речь идет о функциональных наруше­ниях, связанных с некоторой гиповолемией, достаточно легко уст­ранимой инфузионной терапией. При «шоковом органе» вначале гипотензия, а в дальнейшем всевозможные токсические продукты и формирующаяся по различным причинам выраженная гипоксия совокупно приводят к органическому поражению данного органа с дегенеративно-дистрофическими изменениями в нем, что ухудшает прогноз при шоке.

Разный удельный вес занимает шок в инфекционной патологии. Наибольшее значение в практике врача-инфекциониста имеют ин-фекционно-токсический, дегидратационный и анафилактический шоки, которые будут рассмотрены далее.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

323

Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) — это неотложное состояние, возникающее под влиянием живого возбудителя и его биологически активных веществ, которое выражается комплексом патологических сдвигов в деятельности всех фи­зиологических систем вследствие чрезмерных или неадекват­ных компенсаторных реакций и нарушением жизненно важных функций организма — системного кровообращения, дыхания, ЦНС, свертывания крови, эндокринной системы, в основе кото­рых находятся тяжелые нарушения микроциркуляции, метабо­лизма и гипоксия тканей. Синоним: септический шок.

Лат.— shock infectiotoxicum.

Англ. — septic shock.

Краткие исторические сведения. Довольно долго шок обозна­чал лишь те изменения, которые происходят в организме при огне­стрельных ранениях и травмах. В 1879 г. G. Mapother опубликовал работу, в которой впервые коснулся патофизиологических наруше­ний при шоке (в том числе и при лихорадочных болезнях), связав их с вазоконстрикцией. В 1896 г. J. Lister заявил, что применение анес­тетиков устраняет не только боль, но и шок. В 1901 г. Н. Park четко описал фазы шока и предложил препараты для лечения, в том числе солевые растворы. До 1950 г. в литературе рассматривались только травматический, операционный, анафилактический и дегидратаци-онный шок. В фундаментальных работах G. Selye и D. Wiggers (1950) были сформулированы основные патофизиологические и класси­фикационные понятия шока, впервые выделен шок «вследствие сеп­тицемии». В 1955 г. L. Spink с сотрудниками проводит исследования бактериального шока, данные которых быстро стали общепризнан­ными в мире.

Активные исследования по изучению механизмов развития шока, которые проводятся в ведущих клиниках разных стран, обусловлены тем, что пациенты с ИТШ составляют от 15 до 33% от общего числа больных, находящихся на лечении в отделениях реанимационного профиля. Несмотря на гигантские шаги, которые сделала интенсив­ная терапия в своем развитии и совершенствовании за последние 50—60 лет, лечение ИТШ остается глобальной проблемой. И если в 1909 г. летальность при шоке составляла 41 %, то в 1985 г. — 40 %, т.е. в течение XX в. не произошло существенного прогресса в решении этой важной проблемы.

21*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

324

Этиология. ИТШ может осложнять течение различных болезней, вызванных живым возбудителем. Довольно часто он встречается при заболеваниях, относящихся к ведению инфекциониста, — при генерализованной форме менингококковой инфекции, сальмонел-лезах, шигеллезе, вызванном палочкой Григорьева—Шиги, чуме, сибирской язве, болезни легионеров, гипертоксической форме диф­терии и др. Шок при сепсисе выделяют как особое понятие — «сеп­тический шок». Он нередко встречается в практической деятельнос­ти акушеров и гинекологов (шок при осложнениях беременности, родов, абортов), хирургов (при различных гнойных заболеваниях), урологов (при обструктивных заболеваниях мочевыводящих путей). Необходимо отметить, что практически при любом заболевании, со­провождающемся бактериемией, возможно развитие ИТШ.

Механизм поражающего действия у каждого вида возбудителей достаточно индивидуален и определяется имеющимися фактора­ми патогенкости, которые являются биологически активными ком­понентами возбудителя, воздействующими на организм человека. Поэтому если течение чумы в 40—70 % случаев осложняется ИТШ, что связано с наличием у этого возбудителя более чем 20 мощных факторов агрессии, то при сальмонеллезах этот вид шока встречает­ся лишь в 3—6 % случаев, так как у сальмонелл значительно меньше агрессивных факторов и их шокогенные свойства слабее.

ИТШ является следствием развития в организме человека ин­фекционного процесса в виде болезни. Возбудители и их токсины, биологически активные вещества взаимодействуют с клетками и ферментами иммунной системы. Это взаимодействие протекает по определенным принципам и осуществляется на молекулярном и мо-лекулярно-клеточном уровнях. Вместе с тем, активность иммунной системы, выраженность реакции взаимодействия определяются прежде всего генотипом индивидуума, некоторыми другими факто­рами. Таким образом, при условии однотипности возбудителя, выра­женность взаимодействия обусловливается во многом активностью иммунной системы. При прочих равных условиях течение болезней в молодом возрасте чаще осложняется развитием ИТШ, нежели у пожилых лиц, у которых реактивность иммунной системы слабее, Взаимодействие между внешними и внутренними факторами про­исходит в основном в микроциркуляторном русле, изменения кото­рого в дальнейшем и предуготовляют развитие ИТШ.

Классификация. Группы шока представлены в разделе «Шок». Вне зависимости от этиологического фактора ИТШ принято делить на определенные стадии (фазы, этапы) развития. Наиболее удач­ной считается современная классификация ИТШ по R.M. Hardaway (1963):

Стадия 1. Обратимый шок, имеющий 3 фазы развития:

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙШОК ₃25

1. Ранний обратимый шок.

2. Поздний обратимый шок.

3. Устойчивый обратимый шок. Стадия 2. Необратимый шок.

Фаза 1.1. характеризуется нормальным АД, спазмом в микроцир-куляторном русле (бледная кожа и слизистые оболочки, олигурия) и клеточной гипоксией в тканях.

Фаза 1.2. отличается снижением АД, дилатацией микроциркуля -торного русла и депонированием в нем крови, нарастанием гипок­сии клеток, началом ферментативного метаболизма в клетках тка­ней наиболее чувствительных и уязвимых органов.

Фаза 1.3. — устойчивый обратимый шок с «безразличным» АД, развитием ДВС-синдрома не менее 2-й стадии. Вследствие выражен­ной гипоксии клетки становятся поставщиками недоокисленных ме­таболитов, распространяющихся по всему организму, грубо изменя­ющих КОС. Появляются признаки нарушения функции отдельных органов — полиорганная недостаточность.

В стадии 2 (необратимый шок) АД часто весьма снижено, раз­вивается глубокий ДВС-синдром с грубыми расстройствами мик­роциркуляции и свертывания крови, выраженный внутриклеточ­ный ацидоз приводит к дезорганизации и гибели клеток. Все вместе обусловливает появление тяжелой необратимой системной полиор­ганной недостаточности. Расширение зон некроза и плазматическая генерализация предваряют наступающую гибель всего организма.

Патогенез. Развитие ИТШ обусловлено проникновением в кровь большого количества чужеродных бактерий и их токсинов. Самым важным классом бактериальных антигенов являются липополисаха-риды (ЛПС) грамнегативных бактерий, которые составляют основу так называемого эндотоксина — основного пускового фактора раз­вития ИТШ. Эндотоксины мало диффундируют в окружающую сре­ду — большая часть их высвобождается только после гибели бакте­риальной клетки. Они являются соматическими антигенами и про­являют необычайно мощную биологическую активность, вследствие чего и получили название эндотоксинов. Токсический эффект ЛПС определяется эндогенными медиаторами, которые активно проду­цируют клетки лимфоретикулярной системы, вступившие в контакт с ЛПС. Массивная стимуляция клеток этой системы приводит к ос­вобождению большого количества провоспалительных медиаторов, которые имеют ведущее значение в развитии лихорадки, артериаль­ной гипотензии, повреждения тканей при этом виде шока.

ЛПС расположен на поверхности мембраны грамнегативных бактерий. Внешняя О-сторона состоит из серии олигосахаридов, которые определяют серологическую специфичность и большую вариабельность. Токсичность ЛПС, вероятнее всего, обусловлива-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

326

ет лигшд А, структура которого практически однотипна у всех грам-негативных бактерий. ЛПС сначала связывается с сывороточным белком и образует ЛПС-связанный белок. Этот комплекс в свою очередь связывается с поверхностным клеточным рецептором CD_U макрофагов и сегментоядерных лейкоцитов, активирует эти клетки, стимулирует продукцию цитокинов и других медиаторов системно­го воспалительного ответа и шока (комплемента, вазоактивных ме­диаторов, метаболитов арахидоновой кислоты, кининов, фактора активации тромбоцитов, гистамина, эндотелинов, эндорфинов, фак­торов коагуляции, активных кислородных радикалов). Кроме того, эндотоксин оказывает прямое цитотоксическое, а также миокардио-депрессивное действие.

Большинство грампозитивных бактерий не содержи! а мембра­нах эндотоксин. У них чаще имеется липосахаридная капсула, кле­точная стенка содержит фосфолипиды, пептидогликаны, теихоевые кислоты. Такие бактерии могут содержать специфические антигены (стафилококковый протеин А, стрептококковый протеин М). Эти, а также некоторые другие компоненты микробной клетки способны стимулировать продукцию цитокинов, активировать альтернатив­ные пути комплемента, изменяют активность макрофагов и лимфо­цитов, связываются с гуморальными факторами. Существует много разновидностей грампозитивных бактерий и соответственно осо­бенностей компонентов клеточной мембраны. Комплекс ответных реакций на инвазию грампозитивной микрофлоры значительно бо­лее сложный по сравнению с эндотоксиновой. Идентифицировано большое количество токсинов, которые, воздействуя на моноциты, вызывают выброс цитокинов, активируют метаболизм арахидоно­вой кислоты с образованием лейкотриенов и простагландинов, кас­кад системы комплемента, тромбоциты, факторы коагуляции, уве­личивают проницаемость клеточных мембран. Так называемый ток­син 1 вызывает синдром септического шока действуя подобно эндо­токсину, а также инициирует воспалительную реакцию.

В ответ на стимуляцию сегмектоядерныо лейкоциты, моноциты, макрофаги секретируют большое количество веществ группы про-воспалительных факторов (цитокины, у-интерферон, комплемент, вазоактивные медиаторы, метаболиты арахидоновой кислоты, ки-нины, фактор активации тромбоцитов, гистамин, эндотелины, эн-дорфины, факторы коагуляции, активные кислородные радикалы). Одновременно ЛПС и факторы агрессии грампозитивных бактерий стимулируют выделение и группырегуляторных белков противовос­палительного эффекта.

Дисбаланс между уровнем продукции веществ, производных этих двух групп, в сторону значительного преобладания провоспалитель-

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

327

ных факторов приводит к развитию синдрома системного воспали­тельного ответа — патогенетической основы ИТШ.

Стимуляция комплемента обусловливает продукцию анафилоток-синов СЗа и С5а, которые вызывают вазодилатацию, повышение со­судистой проницаемости, стимулируют агрегацию тромбоцитов, аг­регацию и активацию нейтрофилов.

Дальнейшее высвобождение дериватов арахидоновой кислоты, активных кислородных радикалов, лизосомальных ферментов вы­зывает локальные вазоактивные эффекты на уровне микроциркуля­ции, оказывает цитотоксический эффект на клетки эндотелия сосу­дов и как следствие — повышение проницаемости капилляров.

Образование свободных радикалов и других метаболитов пере­кисного окисления липидов составляет неотъемлемую часть систем­ного воспалительного ответа. Свободные радикалы и метаболиты образуются в процессе синтеза простагландинов и леикотриенов из арахидоновой кислоты.

Одновременно происходит разрушение микробов активирован­ными макрофагами, нейтрофилами, фагоцитами вследствие мие-лопероксидазных реакций, которые, в свою очередь, усиливают ад­гезию нейтрофилов в зоне повреждения с сосудистым эндотелием. Вследствие активации нейтрофилы продуцируют токсичные кис­лородные метаболиты и лизосомальные ферменты, способные пов­реждать ткани, клеточные мембраны, органеллы путем перекисного окисления липидов, денатурировать ферменты, структурные белки, ядра и т.д.

Мощная стимуляция провоспалительными цитокинами нейтрофи­лов активирует процесс их взаимодействия с эндотелием сосудов.

Перед миграцией нейтрофилов в ткани происходит их адгезия с сосудистым эндотелием и стимуляция его клеток, которые бесконт­рольно начинают продуцировать ряд медиаторов, наиболее важны­ми среди которых являются фактор агрегации тромбоцитов и чрез­вычайно мощный вазодилататор NO. Вызываемое им расширение сосудов не чувствительно к действию вазопрессоров. Базальная про­дукция его является важным фактором регуляции сосудистого тону­са и передачи сигналов между нейронами.

В ответ на развитие синдрома системного воспалительного отве­та (ССВО), дилатационных процессов в микроциркуляторном русле происходит снижение общего периферического сосудистого сопро­тивления (ОПСС) и значительное уменьшение объема перфузии. Под влиянием медиаторов ССВО возникает спазм пре- и посткапил­ляров, открываются короткие артериовенозные шунты, посредством которых кровь устремляется мимо капиллярной сети из артериаль­ного русла прямо в венозное. Уменьшаются преднагрузка и соот­ветственно — постнагрузка, угнетается сократительная способность

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

328

миокарда. Это улавливается специфическими рецепторами, актива­ция последних и является пусковым фактором нейроэндокриннойре­акции, в результате которой увеличивается секреция АДГ, гормона роста, адреналина и норадреналина. Повышение продукции АКТГ, ишемическая активация ренин-ангиотензинной системы стиму­лируют освобождение надпочечниками кортизола и альдостерона. Высвобождение катехоламинов с развитием тахикардии и увеличе­нием СВ, воздействие АДГ, кортизола и альдостерона, приводящее к задержке Na⁺ и воды, обеспечивают некоторую оптимизацию гемо­динамики — временно несколько увеличивается пред- и постнагруз­ка, минутный объем сердца (МОС), ОПСС. Это расценивается как гипердинамическая реакция циркуляции.

Через мембраны капилляров к сосудистую систему поступает ин-терстициальная жидкость. Ее приток происходит лить в первую ста­дию шока и осуществляется двухфазно. Вначале в сосудистое русло мигрирует жидкость с низким содержанием белка, а после развития начальной гиповолемии поступает интерстициальный транссудат уже с достаточной концентрацией белка.

Ухудшение микроциркуляции вызывает развитие гипоксии тка­ней. Активируется в связи с дефицитом кислорода анаэробный ме­таболизм. Хотя подобный тип метаболизма невыгоден для организ­ма, он позволяет кратковременно улучшить условия гемодинамики и оптимизировать обмен углеводов в миокарде и мозге. Однако имен­но нарушения микроциркуляции и связанная ней прогрессирующая гипоксия тканей органов и будут в дальнейшем основными фактора­ми, способствующими прогрессированию шока.

Нейроэндокринная стимуляция лимбической системы вызыва­ет беспокойство и возбуждение больного, иногда у него возникает страх смерти. Последнее особенно характерно для ИТШ при стафи­лококковом сепсисе. Конечным эффектом нейроэндокринных воз­действий являются повышение ОПСС, перераспределение систем­ного кровотока, усиление работы миокарда, задержка воды и солей почками, повышение уровня глюкозы в крови, переход интерстици-альной жидкости из тканей в сосуды.

Если на этом этапе развития патологического процесса принять меры к устранению причины развития ИТШ (этиотропная терапия), восстановить ОЦК и микроциркуляцию, то дальнейшее развитие его прекращается. Этот этап соответствует фазе 1.1. ИТШ— ранне­му обратимому шоку.

Но тогда, когда бактериальная стимуляция превалирует над вос­становительными процессами, а лечебные мероприятия недостаточ­ны, то развитие шока продолжается.

Увеличивающиеся гшюволемия, гипоксия и ацидоз усиливают ка-техоламиновую стимуляцию микроциркуляции, что приводит к еще

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙШОК

329

большей вазоконстрикции на периферии. И эта быстро протекаю­щая адаптационная реакция усугубляет начавшиеся реологические расстройства — сладж-синдром, ДВС-синдром (см. главу «ДВС-син-дром при инфекционных болезнях»). Вследствие развивающихся локальных гипоксических нарушений обмена веществ существенно усиливается ацидоз, накапливаются тканевые метаболиты, которые вызывают расширение прекапилляров, в то время как посткапилля­ры остаются спазмированными. Происходит своеобразное «закачи­вание» крови в микроциркуляторное русло с повышенной прони­цаемостью стенок и выпотеванием плазмы крови в интерстициаль-ное пространство, что приводит к дополнительным потерям ОЦК. Капиллярное русло расширяется и депонирует до 10 % ОЦК.

Вазоконстрикция никогда не охватывает все периферические сосуды равномерно. В одних органах она более выражена, в дру­гих — вообще может отсутствовать, что зависит от наличия а-адре-норецепторов. Наиболее выражена вазоконстрикция в печени, под­желудочной железе, кишечнике, почках, коже, мышечной системе, наименее — в сердце, мозге. Более того, последние два органа при шоке получают крови значительно больше, чем в норме. Такое изме­нение кровообращения обозначают термином «централизация кро­вообращения». В процессе симпатоадреналовой реакции повышает­ся тонус не только периферических сосудов, но и крупных — проис­ходит равномерное распределение крови венозного русла на фоне уменьшения ОЦК. Эта фаза патогенеза примерно соответствует фазе 1.2. — позднему обратимому шоку.

Легкие являются наиболее уязвимым органом при шоке. Они оп­ределяют состояние оксигенации крови и, следовательно, возмож­ность выживания больного. Через них проходит весь объем цир­кулирующей крови. Легкие являются естественным фильтром для циркулирующих при шоке в плазме крови клеточных агрегантов, липидов, токсического детрита и синтетических субстанций. Все они, осаждаясь в легочных капиллярах, частично или полностью их закупоривают, вызывают воспалительную инфильтрацию, которая сопровождается повышением проницаемости. Это состояние ста­новится почвой для развития интерстициального отека легких, ко­торый существенно ухудшает перфузию кислорода и диоксида уг­лерода, усиливая, таким образом, гипоксию. Такие вазоактивные ве­щества, как гистамин, серотонин и кинины, инактивируются в лег­ких, при этом повреждаются стенки капилляров, возникают микро-эмболии. Активированная фракция комплемента С5а стимулирует агрегацию нейтрофилов, следствием которой в дальнейшем стано­вится развитие легочно-артериальной гипертензии и отека легких. Развивающийся ДВС-синдром также существенно ухудшает функ­цию легких, вызывая возникновение внутрилегочного шунтирова-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

330

ния, которое обусловливает тяжелую гипоксию — до 30 % крови, со­ставляющей минутный объем сердца, направляется через артерио-венозный шунт. При ИТШ отмечается повышение уровня диоксида углерода. Если нормальное значение Ра С0₂ равное 40 мм рт.ст., уве­личивается только на 2 мм рт. ст., ритм и глубина дыхания удваива­ются для выделения избытка диоксида углерода.

Работа сердца имеет решающее значение для прогноза ИТШ. Благодаря тому, что вследствие централизации кровообращения в мозг и сердце поступает максимальное количество крови, в тече­ние определенного времеш; сохраняются минимально необходи­мый сердечный выброс и минутный обт.ем. Однако метаболичес­кий фон, на котором миокард в условиях шока испытывает высокую нагрузку, неблагоприятный, а при отсутствии эффективного лече­ния он постепенно ухудшается: уменьшается ОЦК, снижается Ра0₂ и повышается РС0₂, нарастают токсическое воздействие, ацидоз. Снижается преднагрузка, повышается иостнагрузка, минимально необходимый ОЦК удается сохранить за счет тахикардии. Обычно в этой фазе снижается АД, по оно все же выше необходимого уровня почечной фильтрации.

С уменьшением ОЦК и спазмированием почечных сосудов разви­вается своеобразная почечная ишемия— уменьшается фильтраци­онное давление, развивается олигурия, нарушается концентрацион­ная функция. В спазмировании предклубочковых сосудов участву­ют ренин-ангиотензинная система и, возможно, простагландины. В ткани почек развиваются дистрофические нарушения. Существует определенная зависимость — чем выраженнее ацидоз, тем меньше почечный кровоток. На этом этапе развития шока почки еще актив­но участвуют в механизмах компенсации метаболического ацидоза. Они выделяют протоны (Н⁺), удерживая гидрокарбонат.

Печень имеет высокий уровень метаболической активности и иг­рает важнейшую роль в процессе очищения организма. В нормаль­ных условиях печеночным кровоток составляет 25—30 % сердечного выброса, а значит, находится в большой зависимости от системного кровотока. При уменьшении ОЦК открываются прямые внутрипе-ченочкые шунты через печеночные синусоиды.

Вследствие уменьшение поступления кислорода в печени нару­шается обмен веществ — истощаются запасы гликогена, снижается синтез альбумина, факторов свертывающей и противосвертываю-щей систем крови, угнетаются синтез мочевины и дезактивация ток­сических метаболитов, снижается уровень энергетических фосфа­тов (АТФ, АДФ, КФ) и т. д.

Поджелудочная железа также страдает при развитии шока, пос­кольку имеет высокую метаболическую активность. Увеличивается

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

₃₃₁

продукция инсулина и глюкагона, выделяется ряд факторов, имею­щих миокардиодепрессивное действие.

Существенные изменения возникают и со стороны пищевари­тельного тракта. Развивается эрозивный гастрит, который сам по себе может вызвать дополнительную кровопотерю. Слизистая обо­лочка кишечника обычно меньше подвержена повреждающему действию резко сниженного кровотока при шоке, однако при его выраженности возможен дополнительный прорыв кишечного барь­ера (так называемая транслокация) и инвазия бактериальной микро­флоры и ее токсинов. Следствием этого может стать внезапное раз­витие еще и гематогенного сепсиса.

В первой фазе шока отмечается распространенное возбуждение ЦНС и связанные с ним усиление функционирования сердечно-со­судистой системы, одышка, интенсификация обмена веществ и де­ятельности эндокринных желез (гипофиз, надпочечники). Эти из­менения в основном являются приспособительными. В дальнейшем наступает так называемая торпидная фаза — торможение различ­ных отделов ЦНС, в частности, вследствие торможения сосудодви­гательного центра угнетается рефлекторная регуляция сосудистой системы.

Гипогликемия и гиперинсулинемия в начальный период шока — нормальная реакция, обусловливающая поддержание анаболичес­кой направленности метаболизма. Однако она не может противо­стоять в условиях гипоксии катаболическим реакциям, вызванным гиперпродукцией катехоламинов, кортизола и глюкагона. В резуль­тате развивается гипергликемия, которая в таком состоянии имеет положительное значение, так как поддерживает возможность пок­рытия высокого метаболизма в миокарде и мозге. Таким образом, перестройка метаболизма углеводов при шоке происходит в ущерб периферическим тканям, но в пользу церебрального и частично ми-окардиального метаболизма.

При шоке повышается уровень триглицеридов и жирных кислот в крови. Эта приспособительная реакция направлена на поддержа­ние достаточного энергетического потенциала организма для по­крытия резко возросших его потребностей. Однако действенными являются лишь некоторые пути их превращения и то в течение ко­роткого времени.

Немедленно после развития шока усиливается катаболизмбелков с повышением синтеза мочевины и увеличением количества аро­матических аминокислот, которые являются «сырьем» для синтеза нейромедиаторов (в том числе и ложных) — адреналина, норадрена-лина, серотонина, дофамина и некоторых других.

Резкое повышение уровня обмена веществ требует и существен­ного увеличения количества кислорода, который необходим для по-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

332

лучения макроэргов. Поэтому важнейшим для полноценного функ­ционирования клеток является достаточное снабжение кислородом.

Продолжающееся снижение ОЦК приводит к открытию все но­вых артериовенозных шунтов и к дальнейшему уменьшению пе­риферического кровотока, что вызывает нарастание гипоксии тка­ней и клеток. Аэробный, наиболее эффективный путь образования АТФ и других фосфатергических соединений в условиях дефицита кислорода частично или полностью переключается на анаэробный. Эффективность последнего значительно меньше, более того, в про­цессе образования АТФ образуются кислые продукты, которые су­щественно изменяют реакцию внутриклеточной среды. А ведь мно­гие биохимические процессы внутри клеток происходят при опре­деленных значениях рН. Клинически этот этап примерно соответ­ствует фазе 1.3.— устойчивому обратимому шоку.

Временная гипоксия клеток — вполне физиологическое явление в организме. Сама по себе гипоксия является толчком для усиления кровоснабжения активно функционирующей зоны. Однако если та­кого усиления кровообращения не происходит, то гипоксия приоб­ретает патологический, повреждающий характер. Чувствительность различных клеток к гипоксии разная, она зависит от функциональ­ной активности и некоторых других причин. Различна и восприим­чивость к повреждающему действию гипоксии отдельных органов. Наиболее страдает от этого ЦНС (астроциты переносят гипоксию без серьезных последствий не более 15с), наименее — кожа, мыш­цы (последние имеют некоторый запас кислорода в виде соединения с миоглобином). Печень может нормально функционировать в усло­виях гипоксии более 1 ч. В целом устойчивость к гипоксии зависит от уровня снабжения органа кислородом и содержания гликогена.

При гипоксии повышается проницаемость клеточной мембраны для глюкозы и запускаются механизмы обусловленных катехола-минами процессов анаэробного гликолиза, обеспечивающих мини­мальные потребности клетки в фосфатергических соединениях. Но в условиях шока компенсация гипоксии невозможна, поэтому по­степенно прекращаются высокоэнергетические реакции в связи с дефицитом АТФ, нарушается функционирование внутриклеточного K⁺-Na⁺-насоса. Вследствие этого возникает внутриклеточный отек, поражающий лизосомы и митохондрии, что способствует механи­ческому повреждению лизосомальных мембран и высвобождению ферментов. Недостаточная протективная функция мембран в конеч­ном счете приводит к гибели клетки. В этом процессе большое зна­чение имеет также нарушение обмена внутриклеточного кальция, Кроме непосредственного действия гипоксии влияет также первич­ное изменение внутриклеточного метаболизма аминокислот, жир­ных кислот, углеводов, но этот механизм до конца не изучен.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

₃₃₃

Нарушение водно-электролитных взаимоотношений также изме­няет характер ответа клетки на воздействие различных биологичес­ки активных веществ — катехоламинов, кортизола, инсулина и т.д.

Следует указать и на то, что все нарушения, возникающие при шоке на уровне клетки, являются вторичными по отношению к рас­стройствам микроциркуляции и находятся в прямой зависимости от них.

В тканях, а затем и в крови нарастает уровень кислых метаболитов и особенно молочной кислоты (лактата), что приводит к системному ацидозу. Умеренное повышение ее концентрации вызывает спазм гладких мышц, ухудшая, таким образом, доставку кислорода к клет­кам и усиливая гипоксию. Высокие концентрации лактата блокиру­ют влияние катехоламинов на а- и Р-адренорецепторы микроцирку­ляции, вызывая явления пареза. Глубокий ацидоз существенно ме­няет все сосудистые реакции организма, ухудшает кровообращение и может привести к необратимым изменениям. Таким образом, ста­дия устойчивого обратимого шока переходит в стадию необратимого шока.

Если ишемическая гипоксия в микроциркуляторном русле являет­ся обратимой, то следующий этап (застойная гипоксия—аноксия) — необратим, так как имеются уже грубые клеточные морфологичес­кие поражения. Прогрессирующий ацидоз, являющийся показате­лем клеточного метаболического истощения, достигает критической точки — прекращения ферментативных процессов, в результате исчезает архитектоника клеток, происходит их полная дезорганиза­ция, что и обусловливает появление очагов некроза, которые в даль­нейшем сливаются и становятся генерализованными.

Печень. При глубоком шоке кровоток по воротной системе может снижаться до 40—50 % от необходимого, что приводит к нарушению фильтрационной и детоксикационной функции печени. Клетки РЭС не в состоянии изымать из кровотока естественный плазменный де­трит, бактерии, биологически активные вещества, которые в даль­нейшем попадают в легкие и сердце, усугубляя их повреждение. Возможно, именно этот момент является главной причиной пере­хода шока в необратимую фазу. Существует определенная зависи­мость между кровотоком в печени и уровнем ацидоза — чем выра-женнее ацидоз, тем меньше печеночный кровоток. В печени разви­ваются дистрофические изменения.

Легкие. За счет исключительно высокого шунтирования крово­обращения (до 51%) значительно уменьшается количество функци­онирующих капилляров, сокращается дыхательная поверхность, нарушается диффузия газов, что приводит к гипоксемии и гипер-карбоксемии. Нарушается образование сурфактанта, возникают диссеминированные ателектазы, формируются генерализованный

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

334

интерстициальныи отек и кровоизлияния в альвеолы, в результате чего легкие становятся влажными и жесткими. Внешнее дыхание при этом малоэффективно, одышка резко усиливается.

Достаточно часто при ИТШ развивается респираторный дистресс-синдром взрослых, который значительно ухудшает газообмен в лег­ких, быстро приводит больного к критическому состоянию.

Почки. Сохраняющийся и (или) увеличивающийся дефицит по­чечного кровотока приводит к развитию «шоковой» почки с явле­ниями олигурии или анурии. Ишемия вызывает прогрессирующий некроз канальцев вследствие гломерулярной, а затем и тубулярной недостаточности с образованием цилиндров в дистальных каналь­цах. В крови увеличивается уровень мочевины и креатинина. При определенном низком уровне АД в почечной артерии прекращает действовать механизм компенсации ацидоза, что благоприятствует его прогрессированшо. Следует помнить, что даже после нормализа­ции АД (выведения из состояния шока) еще достаточно длительное время сохраняется спазм почечных сосудов и выражены проявле­ния ОПН.

Изменения со стороны сосудистой системы и микроциркуляции. Под постоянным влиянием ацидоза, различных биологически актив­ных веществ быстро прогрессирует ДВС-синдром с аккумуляцией большого количества плазмы крови и ее форменных элементов в микроциркуляторном русле. В результате развиваются микротром­бозы и тотальная тканевая гипоксия, причиной которой становится невозможность утилизировать доставленный кислород, а также не­посредственное токсическое поражение метаболически активных клеток. Оба феномена прогностически неблагоприятны. При этом клетки эндотелия неконтролированно продуцируют мощный вазо-дилататор NO, причем вызываемая им вазодилатация не чувстви­тельна к действию катехоламинов (см. рис. 23).

Изменения со стороны миокарда. Несмотря на максимально воз­можный объем кровоснабжения, сердце продолжает функциони­ровать в тяжелых условиях. Постоянно возрастающие гипоксемия, ацидоз, токсическое воздействие различных метаболитов, миокар-диодепрессивное действие эндотоксина, секреторных фракций под­желудочной железы создают крайне неблагоприятные условия фун­кционирования миокарда. В нем также развивается токсически и гипоксически обусловленная дистрофия. На фоне падения перифе­рического сопротивления в очередной раз уменьшается венозный возврат, в связи с чем уменьшается и сердечный выброс, так как в данных условиях компенсаторные возможности для его увеличения отсутствуют. Падает кровоснабжение миокарда и мозга.

Изменения со стороныЦНС. Уменьшение ниже минимально необ­ходимого уровня сердечного выброса и минутного объема сердца не-

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

335

медленно сказывается на ЦНС. При Ра С0₂, равном 60—80 мм рт. ст., вентиляция доходит до 60 л/мин. С этих значений давления диоксид углерода начинает действовать наркотически на нейроны коры головного мозга. Постепенно угнетаются сердечный и дыхатель­ный рефлексы, развивается торможение сосудодвигательного цен­тра. При снижении АД до 40—50 мм рт. ст. исчезают условные реф­лексы.

Общие закономерности развития ИТШ представлены на рис. 23. Клиника. Фаза 1.1. ИТШ достаточно кратковременна и клиничес­ки не всегда обнаруживается. Под действием эндотоксина и факто­ров ССВО развивается гипердинамическое состояние и перифери­ческая вазодилатация. Обычно эта стадия проявляется выраженным речевым и двигательным возбуждением, беспокойством. Может появиться умеренно выраженная жажда. Сосудистый тонус сохра­нен, чаще всего отмечается генерализованный артериолоспазм, в связи с чем кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Кожа на ощупь теплая, иногда слегка влажная, изредка — розовая. Пульс учащен, напряжен, причем частота пульса несколько превышает не­обходимую при повышении температуры тела. Наполнение шейных вен удовлетворительное. Зрачки сужены, дыхание достаточно глу­бокое, ритмичное, несколько учащенное на фоне лихорадки. Чаще всего при этой фазе шока АД не снижается или даже чуть повы­шается. Тоны сердца становятся громкими. Дефицит ОЦК компен­сируется поступлением крови из депо, тахикардией, за счет чего и возрастает сердечный выброс. Но систолическая и диастолическая функции желудочков часто угнетены, несмотря на высокий сердеч­ный выброс. Диурез снижается, но часовой дебит мочи еще не ме­нее 40 мл/ч. ЦВД — в пределах нормы или снижено незначительно. В крови — незначительный метаболический ацидоз, гиперкоагуля­ция, гипергликемия.

В большинстве случаев у врача складывается впечатление полно­го благополучия, и состояние больного не вызывает опасений. Это находит свое отображение и в диагностических рассуждениях — фаза шока 1.1. практически никогда не фиксируется в диагнозе.

Фаза 1.2. шока. Дальнейшие увеличение гиповолемии, замедле­ние капиллярного кровотока, развитие ДВС-синдрома, торможение симпатической нервной системы, метаболические расстройства, па­рез прекапиллярных сфинктеров приводят к переходу шока в сле­дующую фазу. Она характеризуется постепенным уменьшением сердечного выброса и минутного объема сердца, развитием спазма периферических сосудов и функционированием артериовенозных шунтов. Относительно адекватный кровоток сохраняется лишь в сердце и мозге. Отмечаются постепенное снижение АД и увеличе­ние тахикардии. Критическим становится снижение систолическо-

336-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Взаимодействие бактерий и/или их фрагментов с макрофага­ми и нейтрофилами, гиперреактивность

Поступление

медиаторов воспаления

в кровь

Вазодилатация

Гиповолемия

Повреждение эндотелия капилляров

Ишемия органов и тканей

ДВС-синдром

Анемия

Централизация кровообращения

Гипоперфузия и гипоксия органов и тканей

Острая

дыхательная

недостаточность

Острая

почечная

н е д остаточ ность

I Дистрофические изменения •! органов и тканей

Полиорганная н е достаточ ность

Смерть

Рис. 23

Общие закономерности развития ИТШ

,/

~^

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

₃₃₇

го АД — ниже 60 мм рт. ст., при котором почти прекращается почеч­ная фильтрация и существенно нарастает гипоксия почек. С этого момента начинается отсчет времени, длительность которого опре­деляет в дальнейшем возможность выведения из шока. Тоны серд­ца становятся глухими или несколько ослабленными. Пульс — час­тым и слабым, шейные вены постепенно спадаются. Измерение АД в этой фазе шока становится затруднительным, ЦВД существенно снижается. Психомоторное возбуждение постепенно меняется на угнетение сознания. Усиливается бледность кожи — она приобрета­ет мраморный оттенок, становится холодной и влажной, с выражен­ным периферическим цианозом — отмечается синюшность кончика носа, губ, ушей, концевых фаланг пальцев, лицо становится серо-ци-анотичным.

Резкое снижение давления кислорода — ниже 50 мм рт. ст. в арте­риях обусловливает возникновение состояния гипоксии-гиперкап-нии. Развивается явная, постепенно усиливающаяся одышка, дыха­ние в легких становится жестким. Легочная вентиляция может пре­вышать 20 л/мин.

Однако такая вентиляционная компенсация уже недостаточна для устранения ацидоза тканей. Уменьшается диурез, он становится ни­же 20 мл/ч. Вследствие прогрессирования ДВС-синдрома может по­явиться различная, прежде всего геморрагическая сыпь. Снижается температура тела до субфебрильной или нормальной, но общее со­стояние больного не улучшается.

Фаза 1.3. шока. Состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться. Нарастает тахикардия, АД уже может не определяться, пульс обычно настолько мягкий и частый, что его подсчет практи­чески невозможен. Тоны сердца глухие, резко ослаблены. Частота дыханий превышает 30 в 1 мин, дыхание поверхностное и неэффек­тивное. В терминальной стадии шока, когда рН снижается до 7,25 и ниже, может появиться дыхание по типу Куссмауля. Возникают при­знаки начинающегося отека легких — жесткое дыхание, единичные влажные хрипы в нижних отделах легких. Постепенно влажных хрипов становится все больше, они распространяются на остальные участки легких. Цианоз нарастает, распространяется по всему телу, часто становится тотальным. Температура тела падает до субнор­мальной. Углубляются симптомы гипоксии мозга, развивается сопо­розное состояние, постепенно переходящее в кому.

В фазе 1.3. еще возможно вывести больного из шока, но затем следует 2-я, необратимая стадия ИТШ, из которой вывести больно­го уже невозможно, так как дистрофические изменения в паренхи­матозных органах становятся необратимыми. Клинически их разли­чить крайне сложно.

Концепция необратимости шока. Широко распространено мне-

22 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

338

ние, что клиническая диагностика шока чрезвычайно проста и до­ступна практически каждому врачу. Это действительно гак, если идет речь о поздних стадиях шока или о наличии шока вообще. В си­туации, когда необходимо определить тактику лечения, усгановить причину развития ИТШ, оценить синдромы, которые его выража­ют, диагностика становится значительно сложнее. Полноценность такой диагностики определяется уровнем подготовленности врача, собственным клиническим опытом, а также качеством объективной информации, которую можно получить при клиническом, лабора­торном и инструментальном обследовании больного. В современ­ных условиях именно это часто становится решающим фактором. Большое значение приобрели так называемые инвазивные методы диагностики, так как другие менее точны. Даже банальное изме­рение АД во многих случаях может давать значительную ошибку в сравнении с истинным, а при наличии нестабильной гемодинами­ки — практически у всех. При артериальной гипотензии истинные значения систолического давления могут быть занижены в среднем на 20—35 мм рт. ст., а у больных с сердечной недостаточностью —да­же на 40—60 мм рт. ст. Подобное связано с тем, что тоны Короткова возникают за счет самого кровотока, при снижении же АД они теря­ют звучность и первые слабые звуки могут быть не зафиксированы. Поэтому у больных с низким АД «манжеточный» метод определения желательно не применять.

Согласно современным медицинским воззрениям, нецелесооб­разно прекращать лечебные мероприятия, даже если необратимость шока у больного достаточно очевидна. Ведь понятие «необратимос­ти» шока во многом также зависит от уровня диагностических и ле­чебных возможностей, а также наших знаний об этом состоянии. Для этого необходимо поставить диагноз смерти мозга.

Вместе с тем, в клинической практике чаще встречаются состоя­ния, при которых скрытые причины могут симулировать необрати­мость шока. Наиболее частые причины подобных ситуаций следую­щие:

• недостаточный объем вводимой жидкости;

• гипоксия в связи с недостаточной ИВЛ;

• токсичность лекарственных препаратов и усиление их дей­ствия в случае гюлипрагмазии;

• неадекватная коррекция сдвигов КОС;

• недиагностированный ДВС-синдром:

• необоснованное лечение белковыми препаратами (альбумин, плазма) в условиях ьлражения капиллярных мембран легких, усиления интерстициального отека легких и гипоксии.

Постреанимационные повреждения. Период, следующий за вос­становлением системного АД, может сопровождаться сохраняю-

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

339

щейся ишемией и прогрессирующим повреждением органов. При ИТШ могут развиваться 3 основных синдрома постреанимационно-го повреждения — невосстановленный органный кровоток, репер-фузионное повреждение, кислородная задолженность.

Невосстановленный органный кровоток характеризуется устой­чивым низким обеспечением кровью внутренних органов, в част­ности пищеварительного тракта, что может привести к нарушению барьерной функции слизистой оболочки кишечника и попаданию кишечной микрофлоры в системный кровоток. Часто развивается ишемия мозга, которая вызывается вазоконстрикцией его сосудов и сохраняется в течение нескольких часов. В отдаленные сроки невос­становление кровотока клинически проявляется как синдром поли­органной недостаточности, который нередко приводит к летальному исходу.

Реперфузионное повреждение возникает при восстановлении кро­воснабжения органов. Но во время ишемии накапливаются токси­ческие вещества, которые после возобновления кровотока разносят­ся по всему организму, попадая даже в отдаленные органы. Это ак­тивные формы свободного кислорода, продукты перекисного окис­ления липидов. Они способны резко повысить проницаемость мемб­ран не только на клеточном, но и тканевом уровне. Установлено, что повышение оксигенации тканей мозга после ишемии (вследствие реанимационных мероприятий) приводит к увеличению содержа­ния перекисных соединений. Попытки антиоксидантной терапии реперфузионного повреждения дали весьма противоречивые резуль­таты, что свидетельствует о возможном значении и некоторых дру­гих веществ (оксид азота).

Кислородная задолженность — дефицит кислорода, возникаю­щий во время ишемии тканей. Он должен быть компенсирован в постишемический период. Больные, неспособные на такую компен­саторную реакцию, имеют высокий риск повреждения жизненно важных органов, что приводит к фатальному исходу. Поэтому даже после стабилизации гемодинамики необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на существенный рост содержания кислорода в крови.

Методы диагностики. Общеклинические методы имеют для диаг­ностики самого шока и его стадий второстепенное значение. Общий анализ крови отражает бактериальный характер повреждения — от­мечаются лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. В случаях глубокого шока возможна даже и лейкопения. Достаточно остро при ИТШ стоит проблема вязкости крови, так как усиливаются агре-гационная способность не только тромбоцитов, но и эритроцитов. С другой стороны, со снижением гематокрита уменьшается и кис-лородтранспортное свойство крови. Поэтому принято расценивать

22*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

340

наиболее благоприятным уровень гематокрита около 0,33—0,35 (с возможными колебаниями от 0,30 до 0,40). В общем анализе мочи возможна цилиндрурия, эритроцитурия.

Диагностика и оценка метаболических расстройств с помощью биохимических методов исследований. Наиболее распространена диагностика метаболических расстройств по изменению КОС и об­мена глюкозы. Глубина, характер и форма расстройств КОС зависят от стадии развития шока. В начальной стадии может отмечаться рес­пираторный алкалоз, который достаточно быстро сменяется метабо­лическим ацидозом различной глубины, причем преимущественно за счет лактата. В крови нарастают явления и респираторного алка­лоза.

Имеется достаточно выраженная корреляция между уровнем лак­тата и эндотоксина, а также обратная зависимость между уровнем глюкозы и эндотоксина. Предлагают даже использовать как про­гностический критерий и терапевтический ориентир соотношение глюкоза/лактат. Да и само определение концентрации лактата мо­жет служить важным прогностическим фактором. Так, повышение его концентрации от 2,1 до 3 ммоль/л снижает вероятность выжива­ния с 90 до 10 %, а концентрация, превышающая 7—8 ммоль/л всегда является критической. Высокий уровень лактата может сосущество­вать с метаболическим алкалозом (при введении оснований) или ды­хательным алкалозом (при гипервентиляции).

Необходимость коррекции ацидоза определяется уровнем ткане­вой перфузии. Уровень рН ниже 7,25 опасен, так как вызывает де­прессию миокарда и снижает его сократительную чувствительность к катехоламинам. При шоке коррекцию ацидоза гидрокарбонатом натрия следует проводить очень осторожно, так как в условиях алка­лоза ухудшается кислородтранспортное свойство крови из-за сме­щения кривой диссоциации гемоглобина влево и способствует на­коплению натрия в организме на фоне сниженной перфузии почек. Вследствие этого возможно развитие истинного гиперосмолярного синдрома.

Содержание глюкозы в крови, особенно в начальном этапе, мо­жет быть повышенным (из-за гииеркатехоламинемии), нормальным и даже сниженным.

Коагуляционный статус. Закономерно развивается ДВС-синд-ром, диагностика которого подробно описана в соответствующем разделе.

Оценка водно-электролитного состояния и функции почек. Выра­женность нарушения водно-электролитного состояния, как прави­ло, соотносится с тяжестью состояния больного и глубиной шока. Необходимо определять концентрацию электролитов в крови и моче не менее 2 раз в сутки, почасовой и суточный диурез, суточную экс-

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

₃₄₁

крецию электролитов, осмолярность плазмы и мочи, уровень креа-тинина и мочевины, а также их клиренс. В 1.2.—1.3. фазе шока сни­жается уровень калия, повышается — натрия. В артериальной кро­ви уменьшается концентрация диоксида углерода, гидрокарбонатов плазмы, так как почечная компенсация невозможна.

Оценка сердечного выброса. Это наиболее важная и одновремен­но наиболее сложная проблема диагностики шока. Получение объ­ективной информации возможно лишь при применении инвазив-ных методов. Наиболее информативным считается термодилюци-онный метод с применением плавающего катетера Свена—Ганса. Кроме получения информации о сердечном выбросе, эта методика позволяет определять так называемое давление заклинивания легоч­ной артерии (ДЗЛА), то есть, по существу, уровень давления в левом предсердии, что характеризует преднагрузку. Этот метод также поз­воляет быстро определить тип гемодинамического ответа у больно­го — гипердинамический или гиподинамический, что крайне важно для прогноза течения шока. Чаще гипердинамический ответ соот­ветствует фазам 1.1.—1.2. ИТШ, гиподинамический — фазе 1.З.-—2-й стадии ИТШ, хотя могут быть и исключения.

В табл. 11 приведены критерии размежевания этих двух типов ге­модинамики при ИТШ (по Г.А. Рябову, 1988, с изм.).

Таблица 11. Клинические и биохимические показатели при раз­личных типах гемодинамики

Показатель	Норма	Гипер-	Гипо-
		динамический	динамический
Пульс	60—80 в 1 мин	ттт	t
АД	120/70 мм рт. ст.	N	44
ЦВД	6—12 см вод. ст.	Nit	4
Систолический	2,5—3,5 л/(минхм2)	тт	4
индекс (СИ)
ДЗЛК	10—12 мм рт. ст.	4, N	4, N
ОПСС	1200—2500 динхс/(см3хм2)	4-4-4-	44
чд	12—18 в 1 мин	tttt	ft
Диурез	1500 мл/сут	п	4
Ра02	90—100 мм рт. ст.	4	4
РаС02	36—46,6 мм рт. ст.	4Т	tt
Доставка 02	520—720л/(минхм2)	44	4
рН	7,35—7,45	4, N	4
Лактат арте-	2—4 м моль/л	4, N	Т4
риальный

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

342

Продолжение табл. 11

Показатель	Норма	Гипер­динамический	Гипо-динамический
Реакция на		т	тт
нагрузку жид-
костью (250—
500 мл солево-
го раствора)
Кожа	Теплая, сухая	Теплая,	Холодная,
		сухая	влажная
К+	3,5—5,5 ммольЛ	1	! I
Глюкоза/	2—3 раза	1—11	'^/'w' ~-—" ^г ^Г V*
лактат

Гемодинамический профиль определяют следующие показатели:

Систолический индекс (СИ) — отношение величины сердечного выброса (СВ), определенного методом термодилюции, к площади по­верхности тела (ППТ): СИ = СВ / ППТ л/(минхм²);

доставку кислорода (Д0₂) определяют умножением полученного значения СИ на содержание кислорода в артериальной крови (SaOJ: Д0₂=СИх 3а0₂мл/(минхм²);

потребление кислорода (VO ) — количество его, поглощаемое тка­нями из капилляров в течение 1 мин. Показатель получают умноже­нием полученного ранее значения СИ на артериовенозный градиент по кислороду (Sa0₂—Sv0₂):V0₂ = CHx(SaO,,—SvO.,) мл/(минхм²).

Оценка транспорта кислорода и уровня гипоксии. Это одна из важнейших проблем диагностики шока. Гипердинамическое состо­яние сердечно-сосудистой системы на начальном этапе ИТШ обус­ловливает как повышение доставки кислорода, так и увеличение его потребления. Однако расход кислорода снижается, так как умень­шается экстракция его на периферии (артериовенозные шунты). В норме артериальная кровь, превращаясь в венозную, отдает в тка­ни 23—27 % содержащегося в ней кислорода. В фазе 1.1. шока тка­ням временно удается извлекать до 60 % кислорода и даже больше. Увеличение элиминации кислорода в тканях может свидетельство­вать как о повышении его потребления, так и об уменьшении его до­ставки. Высокое поглощение кислорода тканями в сочетании с низ­ким кислородным потоком свидетельствует о возможности неблаго­приятного исхода. Усиление потребления кислорода в сочетании с повышенным кислородным потоком является признаком, благопри­ятным для исхода шока. Однако при шоке существенно нарушается

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

₃₄₃

периферический кровоток и возникает шунтирование. Поэтому да­же при высоких показателях кислородного снабжения наблюдается гипоксия с высоким кислородным долгом.

Гипоксия при шоке может быть вызвана 4 основными причинами:

• гипоксемия в результате поражения легких;

• циркуляторная гипоксия вследствие существенного снижения сердечного выброса;

• анемия, (ДВС-синдром);

• высокое потребление кислорода, которое не покрывается из­быточной его доставкой, даже если оно близкое к норме (гипер­динамическая фаза ИТШ).

Финальная форма гипоксии чаще всего возникает вследствие не­способности тканей потреблять доставленный кислород (блокада микроциркуляторного русла и токсическое поражение метаболи­чески активных клеток). Чем меньше артериовенозная разница по кислороду, тем хуже прогноз. Однако при клинической оценке сни­женного периферического потребления кислорода тканями следует учитывать не только величину Pv0₂, которая в этой ситуации может быть нормальной или даже повышенной, но и длительность развития шокового состояния, показатели легочной оксигенации, сердечного выброса и некоторые другие. Поэтому резкое падение потребления кислорода, которое ранее было чрезвычайно высоким, может быть не благоприятным признаком, а свидетельством продолжающегося ухудшения, скорого летального исхода.

Серьезной является проблема вязкости крови, т.к. усиливает­ся агрегация и эритроцитов. С проведением дилюции и снижени­ем гематокрита снижается и кислородтранспортное свойство кро­ви. Поэтому наиболее благоприятным считается уровень Ht около 0,33—0,35 (с колебаниями от 0,30 до 0,40).

Вместе с тем, в последние годы для оценки адекватности достав­ки кислорода в клетку применяют измерение рН внутри слизистой оболочки желудка при помощи желудочной тонометрии. Считают, что этот показатель является более надежным индикатором оксиге­нации и лучшим прогностическим признаком исхода, чем гемодина-мические показатели и расчетные данные утилизации кислорода.

Критерии диагноза. Чрезвычайно важно определить не только развитие шока как такового, но и его стадию, ибо лишь в этом случае возможно назначение адекватного лечения. Критерии ИТШ:

• наличие лихорадки и токсикоза в дебюте заболевания;

• тахикардия превышает уровень лихорадки, в дальнейшем на­ступает нормализация температуры тела;

• снижение АД;

• появление акроцианоза, одышки, олигурии;

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

344

• изменение сердечного выброса, минутного объема сердца, АЗЛК, ОПСС;

• развитие ДВС-синдрома;

• лейкоцитоз или лейкопения и палочкоядерный сдвиг более 10 %;

• снижение объема кислорода, высокий уровень лактата, выра­женный метаболический ацидоз.

Дифференциальный диагноз. ИТШ необходимо отличать от дегид-ратационного, геморрагического, анафилактического, кардиоген-ного видов шока, от тяжелых форм брюшного и сыпного тифов.

При дегидратационном шоке, как и при ИТШ, наблюдается про­грессирующее нарушение гемодинамики.

Дегидратационный шок имеет следующие отличия:

• начальными ведущими проявлениями выступают рвота и диа­рея;

• потеря воды и солей носит прогрессирующий и доминирую­щий характер;

• уменьшение скорости расправления кожной складки, сухость слизистых оболочек, снижение фонации;

• нехарактерна лихорадка;

• быстро развиваются судороги мышц, имеющие восходящий ха­рактер;

• сознание практически не теряется;

• нет проявлений токсикоза (головной боли, ломоты в теле, ми-алгий);

• отмечается прогрессирующее увеличение количества эрит­роцитов, гемоглобина, гематокрита, относительной плотности плазмы;

• рано появляются аритмии, нарушения ритма на ЭКГ;

• не характерен нейтрофилез.

Геморрагический шок при внутреннем кровотечении, как и ИТШ, сопровождается снижением АД, тахикардией. Но он имеет следую­щие особенности;

• как правило, особенно в начальный период, отсутствуют лихо­радка и токсикоз;

• часто появляется влажность ладоней;

• нарастает бледность кожи;

• часто есть связь с закрытой травмой брюшной полости;

• отмечается прогрессирующее уменьшение количества эритро­цитов, гемоглобина, гематокрита.

При анафилактическом шоке, как и при молниеносной форме ИТШ, наблюдается бурное нарушение гемодинамики. Но этот вид шока характеризуется;

— катастрофическим нарушением АД и пульса сразу же после введения лекарственного вещества или же укуса насекомыми;

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

₃₄₅

• отсутствием лихорадки и токсикоза в начальный период;

• жалобами больного на выраженное затруднение дыхания и связанную с этим одышку;

• более быстрым прогрессированием процесса, чем при разви­тии ИТШ;

• отсутствием выраженного лейкоцитоза и нейтрофилеза.

При кардногенном шоке также, как и при ИТШ, отмечаются сни­жение АД, учащение пульса. Но при этом:

• часто возникает в пожилом возрасте, при инфаркте миокарда, на фоне длительно существовавшей ИБС;

• физическое перенапряжение, наличие психоэмоциональных перегрузок в ближнем анамнезе;

• ведущие —болевой синдром, ощущение перебоев, дискомфор­та в области сердца;

• быстрое появление выраженного цианоза;

• отсутствие лихорадки и токсикоза;

• отсутствие выраженного лейкоцитоза и нейтрофилеза;

• на ЭКГ появление признаков ишемии миокарда, разнообраз­ных нарушений ритма.

При брюшном тифе возможно тяжелое течение с выраженным угнетением сознания и гипотензиеи, что может симулировать позд­нюю стадию ИТШ. В отличие от него при тяжелом течении брюшно­го тифа:

• нет предшествующей фазы психомоторного возбуждения;

• повышение температуры имеет тенденцию к длительному раз­витию лихорадочной кривой постоянного типа;

• характерна брадикардия, в том числе и абсолютная;

• максимальное развитие лихорадки, угнетения сознания и гипо-тензии наблюдается поздно, на 2—3-й неделе болезни;

• выражена бледность кожи;

• отсутствует тахипноэ;

• в крови наблюдаются лейкопения и лимфоцитоз.

Нужно отметить, что в редких случаях при брюшном тифе может развиться истинный ИТШ и геморрагический шок, но в разные фа­зы заболевания.

Гипотензия при сыпном тифе, психомоторное возбуждение, на­личие ДВС-синдрома сближают его с ИТШ. Но гипотензия при этом связана с воспалительным процессом в кровеносных сосудах, а не с повреждающим действием токсинов, как в случае ИТШ. При сып­ном тифе:

• больной имеет завшивленность или был в контакте с подобны­ми лицами;

• не выражено тахипноэ;

• частота пульса не коррелирует со степенью снижения АД;

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

346

• психомоторное возбуждение явно преобладает над процессами угнетения ЦНС, сопровождается выраженным галлюцинозом;

• сыпь носит розеолезно-петехиальный характер, по типу звезд­ного неба;

• нарушения отделения мочи чаще обусловлены характерной па­радоксальной ишурией;

• в крови нет нейтрофилеза.

Лечение. Это чрезвычайно сложная проблема даже для специа­лизированных стационаров. Объем помощи зависит от стадии, на которой больной поступает в стационар. Кроме того, глобальное значение имеют сроки оказания врачебной помощи. Не потому ли в странах, где первую медицинскую помощь оказывают так называе­мые парамедики (при шоке качество и сроки оказываемой квалифи­цированной врачебной помощи имеют основное значение), эффек­тивность препаратов и вообще лечение шока оцениваются только на фазе 1.З., когда действенность даже высококвалифицированных ме­роприятий оказывается достаточно условной.

Обязательное лечение основного заболевания. При этом следу­ет учитывать так называемый эндотоксиновый потенциал бакте­рицидных антибиотиков, которые нельзя назначать при ИТШ, ибо они, увеличивая образование эндотоксина, могут существенно утя­желять течение шока. Поэтому возможно применение бактериоста-тических препаратов, а также с осторожностью — бактерицидных с наименее низким эндотоксинообразующим потенциалом. К послед­ним относятся имипенем, фторхинолоны, амикацин. Лечение основ­ного заболевания прерывать нельзя!

Непосредственное лечение шока. Терапия любой стадии включает в себя лечение, которое проводилось на предыдущих стадиях шока.

Принципиальные моменты в лечении ИТШ:

• на поздних стадиях шок протекает со сниженным сердечным выбросом и нарушенной общей периферической тканевой пер­фузией или с нормальным (повышенным) сердечным выбросом и нарушенным распределением периферического кровотока;

• рекомендуется достижение сверхнормальных показателей Д0₂ и V0₂, учитывая значительное ускорение метаболических про­цессов. Поддерживать высокий уровень V0₂ позволит усиле­ние сердечного выброса (насколько это возможно), величина СИ должна на 50 % превышать нормальные значения. Важным критерием является уровень лактата, которым определяется должное количество кислорода. Его необходимо поддерживать в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л;

• гемодинамический статус при шоке постоянно меняется, поэто­му терапию необходимо постоянно контролировать и переоце­нивать;

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

347

— систолическое АД следует удерживать на уровне 80—85 % от «рабочего».

Стабилизацией гемодинамики лечение шока не заканчивается. Вследствие возможности развития постреанимационных поврежде­ний необходимо продолжать лечение, направленное на повышение оксигенации тканей.

Фаза 1.1. шока. Основным патогенетическим механизмом являет­ся патологическое перераспределение жидкости в организме и раз­витие дефицита ОЦК. Поэтому основой лечения шока в первой фазе является восстановление ОЦК с применением кристаллоидов — со­четания 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хло­рида, глюкозо-инсулино-калиевого (ГИК) раствора. Внутривенная инфузия ГИК смеси улучшает гемодинамику у пациентов с сердеч­ным индексом ниже 4 л/(минхм²), механизм ее действия на клеточ­ном уровне не ясен.

Вместе с тем, нет единой точки зрения на характер инфузион-ной среды. Одни отдают предпочтение кристаллоидам, другие — коллоидам, причем по кислородтранспортным свойствам они при­мерно равны. Каждый из указанных способов восполнения имеет свои достоинства и недостатки. Так, чрезвычайно велика опасность инфузии коллоидных растворов при выраженном синдроме ка­пиллярного просачивания, который часто наблюдается при ИТШ. Формирующийся при этом отек легких является главным компонен­том синдрома дыхательной недостаточности, наиболее трудно под­дающимся лечению.

Однако на поздних стадиях развития шока синдром капиллярного просачивания выражен всегда и практически все виды инфузион-ных сред становятся опасными. Поэтому имеет смысл применения комбинации вышеуказанных кристаллоидных препаратов в сочета­нии с 20—25 % раствором сывороточного альбумина, плазмой, рас­творами желатины, декстранов (реополиглюкин, полиглюкин), пер-фтораном в соотношении 3:1, 2:1.

При наличии гипотензии олигурия не служит противопоказа­нием для продолжения введения жидкости. С целью предупреж­дения развития отека легких, когда ЦВД достигает примерно 10— 11 см вод. ст., а давление в легочной артерии—■ 16—18 см вод. ст., следует вводить салуретики с целью усиления диуреза. При ЦВД на уровне 12—14 см вод. ст. продолжение введения жидкости может вызвать быстрое развитие отека легких.

Определенными критериями длительности инфузионной те­рапии могут служить стабилизация систолического АД на уровне 90—100 мм рт. ст. (при «рабочем» 120—130 мм рт. ст.), ЦВД— 8— 10 см вод. ст., достижение скорости мочеотделения свыше 20 мл/ч.

Основным салуретиком, применяемым в неотложной терапии,

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

348

является фуросемид. Непосредственно диуретический эффект фу-росемида проявляется через 20 мин после введения и длится около 2 ч, причем он может быть причиной стойкого снижения скорости клубочковой фильтрации, вплоть до 10 мл/мин. Начинать введение фуросемида необходимо с дозы 40 мг, при отсутствии эффекта в те­чение 1 ч препарат вводят повторно.

Но этот препарат обладает специфическим действием на кровооб­ращение, отличным от общеизвестного диуретического. Он может вызывать нежелательные эффекты при лечении шока. Внутривенное введение фуросемида (1мг/кг) приводит к быстрому нарастанию пе­риферического сопротивления и снижению сердечного выброса. Эффект возникает через 5 мин после введения препарата и про­должается около 30 мин. Вазоконстрикция может быть вызвана ак­тивацией ренин-ангиотензинной системы. Раньше диуретического эффекта изменяется давление наполнения желудочков сердца, как в сторону повышения, так и в сторону снижения. Предсказать направ­ление изменения невозможно.

Следует помнить, что нестероидные противовоспалительные средства способны блокировать действие фуросемида и некоторых других диуретиков, а также о возможности перекрестной аллергии между фуросемидом и сульфаниламидами.

Важным элементом лечебных мероприятий является поддержа­ние дыхательной функции. В связи с этим с самого начала важно обеспечить свободное дыхание и поступление кислорода через но­совой катетер, маску или трахеостому, чтобы предупредить разви­тие ацидоза и гипоксии.

Восстановление микроциркуляции и ликвидация гипоксии тка­ней являются важнейшим элементом лечения шока. По сути, оттого, насколько быстро удастся это сделать, во многом зависят результа­ты лечения шока. Уже на данном этапе показано лечение ДВС-син-дрома или его профилактика (см. соответствующий раздел) с обяза­тельным применением ингибиторов протеаз в дозе 500—1500 МЕ/кг в сутки.

Коррекция КОС осуществляется 3 % раствором натрия гидрокар­боната. В большинстве случаев его вводят для того, чтобы довести рН крови до 7,3 для оптимизации диссоциации оксигемоглобина.

Фаза 1.2. шока. Одними из основных препаратов на этой стадии являются глюкокортикостероиды (ГКС). Как предполагают, они бло­кируют высвобождение арахидоновой кислоты из клеточных мемб­ран, повышают сердечный выброс, вызывают периферическую ва-зодилатацию, усиливают фагоцитоз, положительно влияют на систе­му макрофагов (ретикулоэндотелиальную), перенос кислорода гемо­глобином, снижают активность лизосомальных ферментов, оказыва­ют дезагрегационное действие на тромбоциты, усиливают клиренс

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК ₃₄д

эндотоксинов. ГКС угнетают комплементобусловленную активацию сегментоядерных клеток. Если учесть, что активация неитрофилов является одним из центральных патогенетических моментов, опре­деляющих развитие синдрома капиллярного просачивания в легких и, следовательно, острой дыхательной недостаточности, то становит­ся понятной их роль в лечении шока. Именно они значительно сни­жают выраженность острой дыхательной недостаточности.

Следует подчеркнуть, что эффективность ГКС сохраняется до фазы 1.3. шока. Кроме того, необходимо учитывать, что массивная ГКС-терапия благоприятствует развитию инфекционного фактора, может способствовать возникновению желудочно-кишечных кро­вотечений, снижает толерантность организма больного в критичес­ком состоянии к нагрузке глюкозой. Все это ограничивает длитель­ность их применения.

Опыт свидетельствует в пользу раннего назначения больших доз ГКС в течение относительно короткого периода времени — 24—48 ч. Наиболее эффективным является преднизолон, суточная доза кото­рого может достигать 30 мг/кг в сутки, возможно применение дек-саметазона в дозе до 3 мг/кг в сутки. Препараты должны вводиться внутривенно капельно и струйно. Несмотря на более быструю эли­минацию при внутривенном введении, чем при внутримышечном, первое предпочтительнее вследствие нарушения всасывания из мы­шечного депо при шоке. После выведения из шока препарат обычно быстро отменяют.

Показано применение дофамина. Он является предшественни­ком норадреналина, прямо стимулирует дофаминовые рецепторы и опосредованно активирует а- и р-адренорецепторы, причем эффект стимуляции зависит от дозы. Дофамин вызывает расширение по­чечных, мозговых и мезентериальных сосудов и, вместе с тем, воз­действуя на дофаминовые рецепторы гладких мышц, обусловливает спазм легочных вен, что приводит к повышению давления в легоч­ных капиллярах. Однако в последнее время появились сообщения

0. недостаточной эффективности малых доз дофамина (5 мкг/кг в

1. мин) с целью профилактики почечной недостаточности. Введение больших доз вызывает вазоконстрикцию за счет стимуляции пери­ферических а-адренорецепторов. Поэтому при сохранении сердеч­ного выброса дофамин применяется в малых дозах — 1—2 мкг/кг в 1 мин, при снижении его — в средних дозах (3—10 мкг/кг в 1 мин), что приводит также к увеличению сердечного выброса. Следует помнить, что дофамин несовместим с гидрокарбонатом натрия и другими щелочными растворами. Механизм действия дофамина в средних дозах делает его ценным противошоковым препаратом.

При сниженном сердечном выбросе и высоком уровне перифе­рического сопротивления показано применение добутамина. Это

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 350

синтетический катехоламин, введенный в клиническую практику в 1978 г. Он уменьшает периферическое сопротивление, что улучшает условия функционирования сердца и приводит к снижению пред- и постнагрузки на него, причем ЧСС, как правило, остается неизмен­ной, но у пациентов с явлениями гиповолемии наблюдается тахикар­дия. Добутамин также существенно увеличивает сердечный выброс, но это увеличение дозозависимо. По сравнению с дофамином добу­тамин обладает более выраженной кардиотонической активностью и реже вызывает желудочковые аритмии. Обычная доза составляет 5—15 мкг/кг в 1 мин при внутривенном медленном капельном вве­дении. Добутамин несовместим с растворами щелочной реакции. Даже кратковременные инфузии добутамина хмогут обеспечить про­должительное улучшение сердечной деятельности (до 4 нед), но ме­ханизм этого явления пока не ясен.

Фаза 1.3. шока является критической. Терапия прессорными ами­нами, которая проводится на этой стадии развития шока, является терапией отчаяния. По сути, они дают время (иногда недостаточное) для ликвидации тех нарушений микроциркуляции и гипоксии орга­нов и тканей, которые развиваются при шоке. Поэтому обязательно проведение лечебных мероприятий предыдущих этапов развития шока.

С лечебной целью может применяться гиперосмотический (7,5 %) раствор натрия хлорида. Механизм его положительного действия за­ключается в снижении выраженности интерстициального отека мио­карда, уменьшении субэндокардиальной ишемии и, следовательно, повышении сократительной способности миокарда.

Сосудосуживающие препараты используют для устранения вазо-дилатации и повышения АД. Однако при шоке фазы 1.3. вазоконс-трикция может быть опасной по следующим причинам:

• вазопрессорные средства могут вызвать лактацидемию из-за очень сильного спазма артериол на периферии;

• чрезмерный спазм на периферии приведет к усугублению мик­роциркуляции, гипоксии тканей и метаболизма, что может ока­заться фатальным;

• катехоламины стимулируют метаболизм и тем самым сводят к минимуму свой благоприятный эффект, обусловливающий увеличение сердечного выброса;

• адреналин способен повышать содержание лактата в крови вследствие гликогенолитического действия.

Дофамин применяют в дозе 10—20 мкг/(кгхмин) и более внутри­венно капельно. В такой дозе он будет повышать АД без чрезмер­ной вазоконстрикции, усиливая одновременно почечный кровоток, уменьшая риск почечных осложнений. Однако у некоторых боль­ных может развиться нечувствительность к препарату. Как побоч-

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

₃₅₁

ное действие достаточно часто формируется тахиаритмия, а в очень больших дозах дофамин может вызвать выраженную вазоконстрик-цию. Возможно уменьшение его эффективности после нескольких дней введения вследствие истощения запасов норадреналина, вы­свобождаемого препаратом из гранул пресинаптических мембран.

Добутамин вводят в дозе 15—20 мкг/(кгхмин) внутривенно ка-пельно. В сочетании с инфузией жидкости добутамин увеличивает реальное потребление кислорода больше, чем дофамин, не говоря уже о больных, нечувствительных к последнему. Как правило, добу­тамин вызывает в этой ситуации повышение АД. Развитие гипотен-зии во время инфузии добутамина может быть следствием нераспоз­нанной гиповолемии.

При лечении шока может применяться также и норадреналин в случае неэффективности лечения дофамином. Однако риск разви­тия выраженной вазоконстрикции после введения норадреналина существенно ограничивает его применение. Некоторые специалис­ты считают, что норадреналин значительно эффективнее способ­ствует улучшению гемодинамики и потребления кислорода в орга­нах брюшной полости и почках, чем дофамин.

Норадреналин является стимулятором а-адренорецепторов, но при введении малых доз (менее 2 мкг/мин) может оказывать кардио-стимулирующее действие посредством активизации Pj-адреноре-цепторов. В более высоких дозах стимулирующее действие на (3,-ад-ренорецепторы в значительной степени нивелируют рефлекторные механизмы. Норадреналин вызывает вазоконстрикцию всех сосу­дов, включая почечные, однако добавление к нему малых доз дофа­мина— 1 мг/(кгхмин) способствует сохранению почечного кровото­ка, хотя последнее сейчас оспаривается.

Инфузию норадреналина начинают со скоростью 5 мкг/мин, уве­личивая ее до достижения необходимого эффекта. Следует помнить, что эффективные дозы весьма различны, особенно при тяжелом шоке. Средняя терапевтическая доза находится в пределах 0,5— 1 мкг/мин, или 30—70 мкг/мин. Следует помнить о несовместимос­ти норадреналина с изотоническим раствором натрия хлорида или раствором «Лактасоль» (рингер-лактат).

При длительной инфузии препарата может развиться гангре­на конечностей, при его попадании в ткани, даже при достаточной фиксации иглы в вене, происходят некроз и изъязвление больших участков тканей. Возможно появление почечной недостаточности, а также иных проявлений периферической вазоконстрикции.

В случае неэффективности сосудосуживающих препаратов по­казано применение налоксона. Эндогенные опиоиды причастны к нарушениям гемодинамики при шоке. Эффект налоксона, специфи­ческого антагониста опиатов и опиоидных пептидов, при ИТШ изу-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

352

чался в эксперименте и клинических условиях, но результаты были достаточно противоречивы. Повышение АД отмечалось при введе­нии малых доз препарата, тогда как большие дозы заметно не влия­ли на него. Не удалось выявить клинические факторы, которые бы предсказывали благоприятный эффект налоксона. Препарат являет­ся достаточно безопасным в применении, среди побочных действий выявлены лишь повышение болевой чувствительности и увеличение содержания катехоламинов в крови в послеоперационный период.

Начальная доза налоксона при внутривенном струйном введении 2 мг (5 ампул). Эффект наступает в течение 3—5 мин. Дозу можно удваивать каждые 15 мин до достижения 10 мг. Получив эффект при подобном введении, можно продолжить нагнетать препарат путем капельной инфузии (при этом ежечасная доза составляет ²h струй­ной).

ИВЛ показана во многих случаях фазы 1.3. шока, но основным по­казанием является неэффективное внешнее дыхание. Ее необходи­мо начинать при Ра0₂ ниже 60 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом или ниже 80 мм рт. ст.— при дыхании кислородом, а РаС0₂ при этом выше 56 мм рт. ст.

Применение сердечных гликозидов с целью увеличения СИ мало­эффективно, так как они требуют увеличения количества кислоро­да, доставляемого в миокард, что практически невозможно.

В период восстановленного системного АД (в результате комплекс­ной медикаментозной терапии на предыдущем этапе) необходимо контролировать степень ишемии органов и тканей и компенсиро­вать имевшуюся тканевую ишемию, т.к. высокий V0₂ еще не гаран­тирует компенсацию предыдущей ишемии и соответствие уровню метаболизма. Поэтому развитие ишемии тканей может продолжать­ся. В этой ситуации важным показателем удовлетворения метаболи­ческих потребностей является уровень лактата (молочная кислота образуется в тканях при неудовлетворительном снабжении кисло­родом и поступает в кровь). Как правило, в артериальной крови при физическом покое уровень лактата в норме ниже 2 ммоль/л, а в ус­ловиях стресса — не превышает 4 ммоль/л. Печень преобразует мо­лочную кислоту очень активно и даже ее тяжелое заболевание само по себе не приводит к накоплению лактата в крови.

Подходы к лечению этой фазы шока представлены на рис. 24.

Если V0₂ меньше 110 мл/(минхм²), то увеличения сердечного выброса достигают введением кристаллоидов. Инфузионная те­рапия проводится до тех пор, пока ДЗЛК не возрастет до уровня > 18 мм рт. ст., при котором высока опасность развития отека легких. Она всегда предпочтительнее для восстановления периферического кровообращения, чем лекарственные средства, влияющие на гемо-

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

353

ДЗЛА/СВ/ОПСС

Низкое •*-

Инфузионная

терапия,

добутамин

-*- НОРМА <-

т —V0,

2

т

НОРМАЛЬНОЕ

АД

Высокое

Наблюдение

Содержание лактата в сыворотке крови

~*~ < 4 ммоль/л

> 4 ммоль/л

Инфузионная терапия, добутамин

Рис.24

Подходы к лечению шока после стабилизации гемодинамики (по PL Marino, 1996)

динамику. Если же инфузионное лечение не может быть продолже­но, то для повышения сердечного выброса назначают добутамин.

Если V0₂ снижается, то тактику дальнейшего лечения определяет уровень лактата в артериальной крови: при концентрации его выше 4 ммоль/л увеличения сердечного выброса достигают инфузионной терапией или введением добутамина.

Подобный подход позволяет уменьшить риск повреждения орга­нов в восстановительный период.

Профилактика. Поскольку в настоящее время не определены убедительные критерии, позволяющие в каждом конкретном слу­чае спрогнозировать возможность развития ИТШ, то основное зна­чение принадлежит профилактике конкретных болезней, часто ос­ложняющихся этим видом шока. Общие меры по предупреждению тех инфекционных заболеваний, которые нередко сопровождаются формированием в своем течении ИТШ, изложены в соответствую­щих разделах руководства. Раннее начало этиотропного лечения, адекватное и интенсивное наблюдение больных, у которых имеет­ся подозрение на возможность развертывания ИТШ, своевременная диагностика его на ранней стадии позволяют вовремя вмешаться в течение данного осложнения и добиться благоприятного исхода.

23 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

354

Дегидратационный шок

Дегидратационный шок — патологическое состояние, раз­вивающееся в результате катастрофического уменьшения объема циркулирующей жидкости из-за нарастающей потери организмом воды и электролитов (дегидратации и деминерали­зации) в результате рвоты и диареи, что характеризуется вы­раженными изменениями водно-электролитного баланса, кис­лотно-основного состояния, сердечной деятельности, сосудис­того и мышечного тонуса, функции почек, развитием гипоксии.

Лат. — shock dehydratationum.

Анг. — dehydration shock.

Дегидратационный шок является разновидностью гиповолеми­ческого шока и развивается в результате внешних потерь жидкости.

Гиповолемический шок — это патологическое состояние, разви­вающееся при катастрофическом уменьшении объема циркулирую­щей крови (ОЦК) в организме.

Потеря ОЦК может происходить в результате разных причин. Это отражено в классификации Е. Braunwald и G. Williams (1987), соглас­но которой различают гиповолемический шок:

в результате внешних потерь жидкости:

• кровотечение (геморрагический шок);

• дегидратация (потери в результате рвоты и диареи);

• потери через почки (сахарный и несахарный диабет, избы­точный прием мочегонных препаратов);

• потери через кожу (ожоговая болезнь, раневая болезнь, ги­пертермия, избыточное потоотделение);

в результате секвестрации жидкости внутри организма:

• переломы (травматический шок);

• асцит (перитонит, панкреатит, цирроз печени);

• кишечная непроходимость;

• распространенные отеки;

• гемоторакс;

• гемоперитонеум.

Как видно из приведенной классификации, некоторые варианты гиповолемического шока сопровождаются потерей не только воды и электролитов, но и форменных элементов крови (кровотечения, гемоторакс, гемоперитониум). Не все варианты гиповолемическо­го шока имеют равное значение в практике инфекциониста. С не­которыми из них он даже может ни- разу в своей деятельности и не

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ ШОК

355

встретиться (например, с травматическим шоком). С другой сторо­ны, гиповолемия развивается при довольно большом количестве ин­фекционных заболеваний. Но развивающийся в подобной ситуации дефицит ОЦК редко приводит к шоковым нарушениям гемодинами­ки и довольно легко купируется, в том числе и банальным приемом жидкости.

Гиповолемический шок вследствие кровопотери может ослож­нять течение брюшного тифа и паратифов, некоторых геморраги­ческих лихорадок (Ласса, Марбург, Эбола, желтой). Но лечебные мероприятия в этой ситуации давно определены, восполнение ОЦК осуществляется компонентами крови, что подробно изложено в раз­делах, посвященных этим заболеваниям.

Однако в инфекционной патологии наиболее часто встречается и максимальное значение имеет вариант гиповолемического шока — дегидратационный шок, который может развиться при многих ин­фекционных заболеваниях. Этому шоку посвящен данный раздел.

Гиповолемический шок из-за почечных потерь может осложнить период полиурии ОПН в случаях тяжелого лептоспироза, ГЛПС и некоторых других инфекционных заболеваний. Принципы развития этого состояния, его лечения изложены в главах, посвященных этим заболеваниям, а также ОПН (см.) при инфекционных болезнях.

При тяжелом течении малярии, когда гиповолемия развивается в результате как высокой лихорадки, так и профузного потоотделения может понадобиться ее медикаментозная коррекция. Но лишь в ред­ких случаях это осложнение требует реанимационно-интенсивной терапии, так как все-таки не доходит до состояния истинного шока, который может возникнуть только при церебральной форме маля­рии. Принципы и особенности лечения шока в подобной ситуации изложены в главе «Малярия».

Довольно редко при инфекционных болезнях встречается гипо­волемический шок вследствие секвестрации жидкости. Он может развиться на стадии декомпенсированного цирроза печени как фи­нала течения хронических вирусных гепатитов, когда появляется асцит. Патогенез этого явления, принципы терапии сформулирова­ны в разделе «Вирусные гепатиты». При тяжелом течении кожной формы сибирской язвы может наблюдаться гиповолемический шок в результате распространенного отека. В главе «Сибирская язва» по­дробно рассмотрены такие состояния.

Гиповолемия может иметь значение в развитии поздних стадий и других видов шока, к примеру инфекционно-токсического, ана­филактического (см. соответствующие разделы). Как важный и не­редко ведущий компонент при некоторых заболеваниях она иногда может участвовать в формировании смешанного шока, как, напри-

23»

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

356

мер, при одновременном развитии инфекционно-токсического и де-гидратационного шока в отдельных случаях сальмонеллезов.

Краткие исторические сведения. Проблема дегидратаций стояла перед человечеством давно. Еще Гиппократ в V в. до н. э. в своих тру­дах приводил примеры клинических состояний, сопровождавшихся обезвоживанием. Появление холерных пандемий в XIX в. привело к новому витку клинического интереса к дегидратациям. Т. Lyatta в 1832 г. впервые применил солевой раствор для лечения больного холерой. С. Rokitansky в своих работах в 40-е годы XIX в. большое значение придавал «обескровливанию» в результате сгущения кро­ви, определяя пусковой механизм этого как «изнурительный экс-судативный процесс в результате поноса и рвоты». F. Pachini в 50-е годы того же века сообщал о первостепенном значении нарушения водного обмена при ряде патологических состояний, в том числе и инфекций.

Классические исследования расстройств водно-солевого обмена были предприняты в 80-е годы XIX в. в Лондоне S. Ringer. В резуль­тате проведенных изысканий был создан раствор для коррекции дегидратаций, ставший надолго основным при лечении данных со­стояний. Дальнейшее развитие этого направления в XX в. произош­ло благодаря работам D. Gemble, который провел фундаментальные экспериментальные исследования нарушений обмена жидкости у детей при различных патологических состояних. Работы в середи­не XX в. были продолжены D. Derrow, предложившим схему лечения дегидратаций. Особое значение для терапии дегидратационного шо­ка имели фундаментальные работы R, Phillips в 40—60-е годы XX в. Он показал, что испражнения при кишечных инфекциях, особенно при холере, носят изотоничный плазме крови характер. R. Phillips впервые определил спектр теряемых электролитов и предложил вос­полнять их потери парентеральным введением сбалансированных полиионных растворов.

Актуальность. Ежегодно в мире около 2 млрд людей болеют ост­рыми кишечными инфекциями. По статистическим подсчетам, бо­лее 60 % этих инфекций сопровождается ощутимыми нарушениями водно-солевого обмена, а около 15 % — развитием шоковых реакций на их основе. Особенно это относится к холере, эшерихиозам, саль-монеллезам, ротавирусным поражениям у детей, при которых дегид-ратационный шок является ведущей причиной смерти.

Диарейный синдром и рвота — характерные проявления кишеч­ных инфекций, поэтому наиболее часто приходится иметь дело с дегидратационным шоком как осложнением течения заболеваний из этой группы инфекций. Однако частота развития подобного ос­ложнения разная. Так, при холере, энтеротоксигенных эшерихио-зах дегидратационный шок встречается в 30—40 % случаев. Реже

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ ШОК

357

этот вид шока осложняет течение сальмонеллезов, шигеллеза Зонне, пищевых токсикоинфекций, вызванных условно-патогенными воз­будителями, в отдельных вспышках достигая 3—7 %. Казуистичен дегидратационный шок при кампилобактериозе, кишечном иерси-ниозе, псевдотуберкулезе, шигеллезах, вызванных другими видами шигелл, вирусных поражениях кишечника.

Большое значение в реализации потенции развития дегидратаци-онного шока имеют особенности самого больного. Так, низкие воз­можности адаптационных механизмов регуляции у новорожденных приводят к тому, что ротавирусы способны вызвать у них в боль­шинстве случаев дегидратационный шок, тогда как у взрослых по­добное осложнение — казуистика. Инволюционное снижение ком­пенсаторных процессов приводит к тому, что у лиц пожилого и стар­ческого возраста скорее и в большем проценте случаев развивается дегидратационный шок, чем у молодых. Несовершенство регуляции водно-солевого обмена у детей младшего возраста способствует так­же быстрому и частому развитию этого вида шока. Более чувстви­тельны к потерям жидкости тучные люди, так как их организм со­держит меньше жидкости. При прочих равных условиях дегидрата­ционный шок быстрее развивается у женщин, так как у них сниже­но содержание воды в организме в сравнении с мужчинами.

Классификация. Иногда выделяют компенсированный дегидра­тационный шок (при отсутствии изменений гемодинамики в покое), субкомпенсированный (при снижении систолического АД до уров­ня фильтрационного для данного организма) и декомпенсированный (при снижении систолического АД ниже уровня фильтрационного). Однако данная классификация не удовлетворяет клиницистов тем, что в основу ее положены нарушения гемодинамики, которые могут изменяться не только из-за дегидратации и деминерализации, но и при воздействии других факторов (влияние токсинов на сосудистую иннервацию, поражения сердечной мышцы и др.).

В клинической практике для характеристики степеней обез­воживания при кишечных инфекциях удобны классификации В.И.Покровского и ВОЗ (1974, 1992) — см. «Холера». Считают, что II—IV степени дегидратации по В.И. Покровскому и выраженное, тяжелое обезвоживание согласно оценке ВОЗ соответствуют разви­тию дегидратационного шока.

Патогенез. Прежде чем перейти к изложению непосредственно патогенеза дегидратационного шока, считаем необходимым напом­нить о некоторых показателях, обеспечивающих нормальное функ­ционирование человеческого организма [кислотно-основное состо­яние — КОС, водно-электролитный обмен), раскрыть понятие «диа-рейный синдром», охарактеризовать варианты дегидратации.

Важнейшим условием нормальной жизнедеятельности организма

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

358

является поддержание на должном уровне КОС. Кислотно-основное состояние (равновесие)— это процесс, который сопровождается не­прерывным образованием и выделением кислот. Равновесие биоло­гических систем макроорганизма непосредственно связано с сохра­нением нормального рН крови и тканей и достигается активными физико-химическими процессами, направленными на сохранение этой константы. Изменения КОС связаны с малейшими сдвигами в в одно-электролитном обмене. Любое повреждение органа или сис­темы, нарушающее транспорт водорода, приводит к изменению рН. Поддержание нормальной концентрации ионов водорода (Н ⁺ ) име­ет решающее значение для работы ферментативных систем клетки. При нормальной рН концентрация Н⁺ составляет около 40 нмоль/л. Уменьшение рН ниже 6,8 и увеличение выше 7,7 соответствуют пре­делам его нелетальных изменений в организме, при этом концентра­ция Н⁺ изменяется от 20 до 160 нмоль/л. Поддержание постоянства КОС достигается содружественной работой буферных систем, лег­ких, почек.

Буферные системы — это биологические жидкости организма, которые поддерживают рН на нормальном уровне. Любая буфер­ная система состоит из смеси слабой кислоты и ее соли, образован­ной сильным основанием (щелочью). Попадание в систему сильной кислоты приводит к реакции буферных систем, в результате чего образуется слабая кислота. При попадании в систему сильного ос­нования образуется слабое основание. Такие процессы регуляции приводят к тому, что рН или не изменяется, или же происходят его минимальные сдвиги. Среди буферных систем организма основ­ное значение принадлежит гидрокарбонатной (53 % буферной спо­собности). Кроме нее имеются гемоглобиновая (35%), протеиновая (7 %) и фосфатная (5 %) системы.

Реакции в буферных системах приводят к образованию диоксида углерода (углекислого газа, СО,,), избыточное количество которого выводят легкие. В сутки образуется до 2х10⁶/л диоксида углерода и почти такое же количество выделяется наружу при дыхании. В ре­зультате этого процессы образования диоксида углерода и его выве­дения легкими находятся в стабильном равновесии.

Роль почек в процессе регуляции КОС велика, но изучена еще не­достаточно. Известно, что почки участвуют в восстановлении гид­рокарбонатного буфера. При снижении его концентрации в крови проксимальные канальцы реабсорбируют буфер. Происходит также незначительная экскреция Н⁺ с мочой. Более значительное выведе­ние водорода происходит в связанной форме в виде кислот, образо­вавшихся при работе фосфатного буфера. Однако действие этого механизма непродолжительное. Образование в почечных канальцах аммиака также способствует выведению из организма Н ⁺ : аммиак в

ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ ШОК

359

моче соединяется с Н⁺ и выводит их наружу, не давая возможности реабсорбироваться. К сожалению, почки лишь постепенно увеличи­вают концентрацию выводимых кислот в моче, что является причи­ной медленной компенсации.

Если рН крови сдвигается в кислую сторону, то говорят об ацидо­зе, если в щелочную, то об алкалозе. Данные об изменениях рН арте­риальной крови приведены в табл. 12.

Таблица 12. Общая характеристика изменений рН артериальной крови у человека

Показатели рН крови	6,8—7,28	7,29—7,34	7,35—7,45	7,46—7,56	7,56—7,7
Трактовка	Декомпен-	Субком-	Норма	Декомпен-	Субком-
полученного	сирован-	пенсиро-		сирован-	пенсиро-
показателя	ныи	ванныи		ныи	ванныи
	ацидоз			алкалоз

Примечание. Значения рН ниже 6,8 и выше 7,7 несовместимы с жизнью.

По механизму возникновения различают ацидоз и алкалоз мета­болический и респираторный (дыхательный). В основе метаболи­ческих изменений КОС лежат изменения количества оснований во внеклеточной жидкости. При респираторных нарушениях основное значение имеет степень содержания диоксида углерода в организме. Характеристика этих нарушений приведена в табл. 13.

Чаще всего в результате возникновения какого-либо нарушения КОС постепенно появляются и другие виды его расстройства, поэ­тому врач в основном имеет дело со смешанными нарушениями (на­пример, дыхательный и метаболический ацидоз). Смешанный ха­рактер нарушений вызывает значительные затруднения в диагнос­тическом процессе и требует от врача более внимательного отноше­ния к подобному состоянию.

Водный баланс. Человеческий организм в основном состоит из воды. У новорожденных общее количество ее составляет около 80 % массы тела. Уменьшается объем воды в пожилом возрасте. Женский организм содержит жидкости меньше, чем мужской, — в среднем у здорового мужчины вода составляет около 60 %, а у здоровой жен­щины — до 50 % массы тела. У людей с избыточной массой тела со­держится иногда до 42 % воды, а у лиц с пониженным питанием — до 75 %. В жировой ткани приблизительно 30 % воды, тогда как в обез­жиренной массе — 72—73 %. Этим объясняется тот факт, что тучные

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

360

Таблица 13. Характеристика метаболических и респираторных изменений КОС

Состояние	Основное характеризующее свойство	Наиболее частые причины
Метаболичес­кий ацидоз Метаболичес­кий алкалоз Респиратор­ный ацидоз Респиратор­ный алкалоз	Дефицит оснований во внеклеточной жид­кости Избыток оснований во внеклеточной жид­кости Избыточное накопле­ние диоксида углеро­да в организме. Чаще всего из-за нарушения функции внешнего дыхания Выделение из организ­ма диоксида углерода выше уровня его про­дукции	Гиповолемия Почечная недостаточность разного генеза Интенсивная потеря соляной кислоты из желудка в резуль­тате выраженной рвоты Гипокалиемия Лечение большими дозами кор-тикостероидов и диуретиков Избыточное введение гидро­карбоната в организм Отек легкого Тяжелые пневмонии Поздние стадии шока («шоковое» легкое) Истерия Некоторые заболевания ЦНС Гипертермия Тромбоэмболия легочной артерии ОПЭ

люди тяжелее переносят потери воды, нежели те, у которых масса тела нормальная или сниженная.

Примерно ²/з водной среды организма сосредоточено в клетках, что составляет внутриклеточное пространство; ^]/з приходится на внеклеточное пространство, которое в свою очередь разделяется на внутрисосудистый, интерстициальный и трансцеллюлярный (меж­клеточный) секторы. Внутрисосудистый сектор — это плазма кро­ви, имеющая постоянный катионно-анионный состав и содержащая белки, удерживающие жидкость в сосудистом русле. На него прихо­дится количество воды, равное приблизительно 4—5 % массы тела. Интерстициальный сектор — это среда, в которой расположены и активно функционируют клетки. Количество этой жидкости состав­ляет около 15 % массы тела. Трансцеллюлярный сектор — это жид-

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ ШОК

361

кость, которая располагается в полостях организма, в том числе и в пищеварительном тракте, она составляет 1—2 % массы тела.

Водный баланс в организме поддерживается адекватным поступ­лением воды в соответствии с ее потерями и регулируется различны­ми механизмами, среди которых основное значение имеет runoma-ламо-гапофизарно-надпочечниковый и ренальныи.

Система гипоталамус—гипофиз—надпочечники реагирует на из­менения осмолярности плазмы крови, включая механизм образова­ния антидиуретического гормона и альдостерона, что уменьшает или усиливает диурез в зависимости от степени увеличения или умень­шения осмолярности плазмы. Большое значение имеет ренальныи механизм регуляции, связанный с непосредственным образованием мочи в почках.

Процессы регуляции водного баланса очень сложны, многообраз­ны, тесно взаимосвязаны с функционированием других органов и систем и быстро изменяются в зависимости от меняющегося дейс­твия факторов внешней среды. Не все компоненты этого равновесия до конца изучены.

Суточная потребность организма в воде зависит от множества факторов: массы тела, возраста, пола, температуры окружающей среды, психоэмоционального состояния человека и др., поэтому ко­леблется довольно в широких пределах, чаще всего составляя 1—3 л в сутки. Количество выпиваемой воды приблизительно соответству­ет диурезу, а количество воды, образуемой эндогенно в результате переваривания пищи, примерно равно потерям вследствие дыхания и потоотделения. Нормальным показателем неощутимых потерь во­ды у взрослого человека с массой тела 70 кг является 1 л в сутки.

Для понимания механизмов развития дегидратационного шока важное значение имеет представление о кишечной составляющей регуляции водного обмена. Каждые сутки в пищеварительный тракт поступает приблизительно 9 л жидкости. Из этого количества около 2 л приходится на долю выпитой жидкости. Остальное количество составляют секрет слюнных, желудочных, поджелудочной, панкре­атических желез и желчь, необходимые для обеспечения нормаль­ного пищеварения. Большая часть этой жидкости абсорбируется в верхних отделах кишечника. Приблизительно 1 л жидкости, содер­жащей непереваренные остатки пищи и продукты распада клеток, проходит через илеоцекальный клапан в толстый кишечник. После экстенсивного процесса пищеварения и абсорбции в тонкой кишке сохраняется очень небольшая питательная ценность этой жидкости. Основная функция толстой кишки заключается в формировании из данной жидкости плотных каловых масс. Эту функцию в норме обеспечивают несколько процессов: абсорбция жидкости и электро­литов, перистальтические сокращения (перемешивание, отжимание

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

влаги и прохождение каловых масс к прямой кишке) и, наконец, де­фекация.

В средних широтах северного полушария содержание раститель­ных волокон в употребляемой пище низкое, поэтому средняя суточ­ная масса кала составляет менее 200 г, из которых 60—80 % прихо­дится на воду. Таким образом, ежесуточно в толстой кишке в норме абсорбируется 80—90 % поступающей в нее воды и 800 мг натрия. Абсорбция жидкости происходит пассивно, осмотически, в основ­ном в восходящей и поперечной ободочной кишках, вслед за актив­ным транспортом ионов натрия и хлора. В обмен на хлор происходит секреция гидрокарбоната, который под действием кишечных бакте­рий превращается в диоксид углерода.

Термин «диарея» обычно обозначает частые или жидкие испраж­нения. Основываясь на вышеописанных физиологических законо­мерностях, диарею для проживающих в наших районах можно опре­делить, как выделение более 200 г испражнений в сутки при низком содержании растительных волокон в употребляемой пище.

Диарею можно классифицировать по типам лежащих в ее основе механизмов. Краткая характеристика диарейного синдрома приве­дена в табл. 14, которая представляет собой модифицированную на­ми таблицу S. Goldfinger (1987).

Таблица 14. Характеристика типов диарейного синдрома

Тип диареи

1. Секреторная

Механизм

t секреции воды и электролитов I абсорбции во­ды и электроли­тов

Разные пусковые факторы (ток­сины бактерий, гастрин, кальци-тонин, проста-гландины, вазо-активный пептид кишечника и др.)

Характеристика испражнений

Светлые, водя­нистые, состоя­щие в основном из воды и элект­ролитов, нет ней-трофильных лей­коцитов

Основные причины

Холера

Энтеротоксиген-ные эшерихиозы Синдром Золлин-гера-—Эллисона Медуллярный рак щитовидной железы Синдром «пан­креатической холеры» Отравление бледной поган­кой

Ворсинчатая опухоль прямой кишки

ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ ШОК ₃₆₃

Продолжение табл. 14

Тип диареи	Механизм	Характеристика	Основные
		испражнений	причины
2. Экссудативная	Нарушение аб-	Гнойные. Обя-	Большинство
	сорбции в тол-	зательно присут-	шигеллезов
	стой кишке, ги-	ствуют нейтро-	Дизентерие-
	бель клеток не-	фильные лейко-	подобные эшери-
	кротизирован-	циты и кровь (яв-	хиозы
	ной слизистой	но или скрыто)	Протозойные бо-
	оболочки и изли-		лезни кишечни-
	яние коллоидов		ка (амебиаз, ба-лантидиаз и др.) Некоторые глист­ные инвазии (трихоцефалез, стронгилоидоз) Неспецифиче­ский язвенный колит
3. Осмотическая	Накопление не-	Светлые, обиль-	Вирусные гаст-
	абсорбируемых	ные, не содержат	роэнтериты
	молекул в про-	нейтрофильных	Лямблиоз
	свете кишечни-	лейкоцитов	Цестодозы
	ка, что приводит		Тяжелые формы
	к снижению аб-		аскаридоза
	сорбции за счет		Дефицит лак-
	увеличения ос-		тазы
	мотического гра-		Панкреатичес-
	диента		кая недостаточ­ность
4. Обуслов-	Уменьшение пло-	Изменчивые	Субтотальная
ленная анатоми-	щади поверхнос-		колонэктомия
ческими наруше-	ти, на которой		Желудочно-тол-
ниями	происходит аб-		стокишечный
	сорбция		свищ
5. Обусловлен-	Снижение вре-	Изменчивые	Гипертиреоз
ная расстрой-	мени контакта		Синдром раздра-
ством двигатель-	жидкости с по-		женного кишеч-
ной функции	верхностью, где происходит аб­сорбция		ника

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

364

Продолжение табл. 14

Тип диареи	Механизм	Характеристика испражнений	Основные причины
6. Смешанная	Вызванная соче-	Изменчивые	Сальмонеллезы
	танием механиз-		Шигеллез Зонне
	мов		Некоторые эше-рихиозы Кишечная ин­фекция у боль­ных с анатоми­ческими наруше­ниями и т.д.

Сравнительное содержание белка и электролитов в плазме кро­ви и кишечном транссудате (испражнениях) приведено в главе «Холера».

В зависимости от того, что происходит — потери жидкости или ее избыточное поступление, различают состояния дегидратации и ги­пергидратации. В соответствии с формирующейся в результате этих процессов осмолярностью плазмы крови дегидратация и гипергид­ратация могут быть гипертоническими, нормотоническими (изото­ническими) и гипотоническими. Конечно, в клинической практике основное значение имеет дегидратация, так как организм может без особых проблем вынести увеличение объема внеклеточной жидкос­ти на 200 %, тогда как острое уменьшение этого объема более чем на 20 % приводит к смерти. Поэтому остановимся на характеристике дегидратаций.

Гипертоническая дегидратация развивается в результате потери гипотонической жидкости при трахеобронхите, пневмонии, гипер­термии, профузном поте, гипо- и изостенурии при многих хрони­ческих заболеваниях почек, в стадии полиурии периода реконвалес-ценции острой почечной недостаточности, при избыточном диурезе у больных сахарным и несахарным диабетом, назначении высоких доз осмодиуретиков. При этом уменьшается объем жидкости внут­риклеточного пространства, так как во внутрисосудистом секторе вода еще достаточно удерживается за счет увеличения осмолярнос-ти плазмы крови. Нарушения кровообращения возникают лишь при крайне выраженном обезвоживании, при бессознательном состоя­нии больного в результате невозможности приема жидкости.

Изотоническая дегидратация развивается вследствие потерь жидкости со рвотой, диареей, через различные свищи из органов пищеварительного тракта; в результате неумеренного лечения не-

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ ШОК

365

осмотическими диуретиками, задержки жидкости в кишечнике при непроходимости, перитоните; при обильной секреции с раневой или ожоговой поверхности, при массивной кровопотере. Главным обра­зом изменяется объем жидкости внеклеточного пространства, при этом уменьшается объем внутрисосудистого и интерстициального секторов. Однако осмолярность плазмы крови не изменяется.

Гипотоническая дегидратация (соледефицитный эксикоз) раз­вивается при потерях солей в случае нерационального лечения изо­тонической дегидратации бессолевыми растворами (например, 5 % раствором глюкозы), особенно улиц с заболеваниями сердца, почек, печени, при обильном насыщении организма жидкостью (чаем, во­дой), а также после успешной реанимации при утоплении в пресной воде, при обильном промывании желудка обычной питьевой водой, голодании. Вследствии гипотонии (гипоосмолярности) плазмы кро­ви вода уходит из интерстициального сектора в клетки, в результате появляется определенная гипергидратация клеток. Для этого состо­яния характерно превышение скорости выведения воды из организ­ма над процессами восстановления водного баланса.

Значение электрически заряженных частиц (электролитов) для существования организма неоценимо. Они играют ведущую роль в гомеостазе, создавая мембранные потенциалы, участвуют в обме­не веществ и воды, утилизации кислорода, переносе и сохранении энергии, деятельности органов и клеток. Основное значение в пато­генезе нарушений электролитного обмена принадлежит натрию, ка­лию, хлору, кальцию, магнию.

Натрий — важнейший катион внеклеточного пространства, кото­рый является основным фактором, поддерживающим осмотическое давление в нем. Даже незначительный дефицит натрия не воспол­няется другими катионами, поэтому в такой ситуации немедленно изменится осмотическое давление и объем внеклеточной жидкос­ти. Увеличение концентрации натрия в интерстициальном секто­ре приводит к выходу воды из клеток, и наоборот, уменьшение — к перемещению воды в клетки. Нормальная концентрация натрия в плазме крови составляет 135—150 ммоль/л, уменьшение ее ниже 135ммоль/л расценивается как гипонатриемия, а увеличение выше 150 ммоль/л — как гипернатриемия.

Калий является основным катионом клеток. Большая часть его (98 %) концентрируется внутри клетки в виде непрочных соедине­ний с белками, углеводами, креатинином, фосфором и небольшое количество — в виде свободных ионов. Вне клеток калий находит­ся преимущественно в ионизированной форме. Калию принадле­жит ведущая роль в поляризации клеточной мембраны, что являет­ся важнейшим фактором обмена клетки с окружающей средой. Он также участвует в белковом обмене, утилизации гликогена клетка-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 366

ми, процессах нервно-мышечного возбуждения и фосфорилирова-ния. Велико его значение в слаженной работе сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, почек. Нормальная концент­рация калия в плазме крови составляет 3,5—5,5 ммоль/л, концен­трация ниже 3,5 ммоль/л расценивается как гипокалиемия, выше 5,5 ммоль/л — как гиперкалиемия.

Кальций — катион внеклеточного пространства. Биологическая активность присуща только ионам кальция. Они оказывают влияние на возбудимость нервно-мышечной системы, проницаемость мем­бран, свертывание крови. В норме концентрация кальция в плазме крови равна 2,1—2,6 ммоль/л. Концентрация ниже 2,1 ммоль/л рас­ценивается как гипокальциемия, выше 2,6 ммоль/л — как гипер-кальциемия.

Магний также, как и калий, является клеточным катионом. В клетке его концентрация значительно выше, чем вне ее. Он играет важную роль в ферментативных процессах — утилизации кислоро­да, гликолизе, выделении энергии. В норме концентрация магния в плазме крови составляет 0,8—1,2 ммоль/л. Гипомагниемия — это концентрация магния ниже 0,8 ммоль/л, гипермагниемия — кон­центрация выше 1,2 ммоль/л.

Хлор — основной анион внеклеточной жидкости, участвует в по­ляризации клеточных мембран, находясь при этом в равновесных отношениях с натрием. В норме его концентрация в плазме крови составляет 100—106 ммоль/л. Соответственно гипохлоремия диа­гностируется при концентрации его ниже 100 ммоль/л, а гиперхло-ремия — при увеличении выше 106 ммоль/л.

Клинические проявления дисбаланса электролитов приведены в табл. 15.

Таким образом, необходимо отметить, что патологические прояв­ления, возникающие при дегидратационном шоке, многогранны и затрагивают большое количество органов, систем, механизмов регу­ляции и адаптации.

Наиболее тяжелые поражения развиваются в случаях изотони­ческой дегидратации, которая в свою очередь быстро нарастает при секреторной или смешанной диарее. Тяжелые степени подобного процесса и приводят к развитию дегидратационного шока. Наиболее ярко этот вид шока развивается при холере. Подробно патогенез хо­леры изложен в соответствующей главе.

В энтероците происходит постоянный биохимический процесс пе­рехода аденозинтрифосфата (АТФ) в аденозинмонофосфат (АМФ), в результате которого клетка получает энергию. Этот цикл имеет ес­тественные фазы, катализируется ферментами. В первой фазе АТФ превращается в 3,5 циклический аденозинмонофосфат (3,5 цАМФ) и катализируется аденилатциклазой, вторая фаза — из недоокис-

ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ ШОК

367

Таблица 15. Характеристика нарушений баланса основных электролитов

		Болезни,		Болезни,
Электро­лит	Дефицит	при кото­рых наблю­дается дефицит	Избыток	при кото­рых наблю­дается избыток
Натрий	Обусловлен со-	Все забо-	Обусловлен нару-	Все забо-
	путствующими	левания,	шениями водного	левания
	нарушениями	что при-	обмена	и состоя-
	водного обмена	водят к	Жажда, гипертер-	ния, со-
	Усталость, апа-	гиперто-	мия, тахикардия,	провож-
	тия, головокру-	нической	повышение АД,	дающие-
	жение, ортоста-	или изо-	появление отеков,	ся гипер-
	тические кол-	тоничес-	заторможенность	гидрата-
	лапсы, снижение	кой де-	В дальнейшем спу-	цией
	систолического	гидрата-	танное сознание,
	АД В дальнейшем ступор,судороги, кома	ции	кома
Калий	Астенизация,	Стеноз	Повышение то-	ОПНи
	сонливость, ади-	верхних	нуса скелетных	ХПН
	намия, мышечная	отделов	мышц, рвота, по-	Лептоспи-
	слабость, тета-	пищева-	нос, психотичес-	роз
	ния, тенденция к апноэ, на ЭКГ уплощение зубца X удлинение ин-	рительно­го тракта ОКИ Гиперкор -	кие расстройства, нарушение чувс­твительности, бра-дикардия, на ЭКГ	Стресс Острый гемолиз Тяжелые
	тервала 0—X та­хикардия, экстра-систолия и дру-	тицизм Панкреа­титы	высокий и узкий зубец Т, депрес­сия сегмента 5—Г	травмы, ожоги Болезни с
	гие нарушения	Свищи	и зубца Р, расши-	декомпен-
	ритма, остановка	пищевари-	рение комплекса	сирован-
	сердца в систоле	тельного	ORS с удлинением	ным аци-
		тракта Альдосте-ронизм Хроничес­кий пие­лонефрит	интервала Р—R, мерцание желу­дочков и остановка сердца в диастоле	дозом

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

368

Продолжение табл. 15

		Болезни,		Болезни,
Электро­лит	Дефицит	при кото­рых наблю­дается де­фицит	Избыток	при кото­рых наблю­дается из­быток
Кальций	Повышение	Гипопара-	Снижение нервно-	Гиперпа-
	нервно-мышеч-	тирео-	мышечной прово-	ратирео-
	ной возбудимос-	идизм	димости, слабость,	идизм
	ти, резкая сла-	Дефицит	заторможенность,	Миелом-
	бость, головокру-	витами-	на ЭКГ укоро-	ная бо-
	жение, тетания,	на D	чение интервала	лезнь
	спазмофилия, на	Панкреа-	О—Т, повышение	Болезнь
	ЭКГ уплощение	тическая	АД, возможность	Педжета
	зубца Т, депрес-	недоста-	различных сердеч-	Гипер-
	сия сегмента S—Т	точность	ных нарушений	витами-ноз D
Магний	Повышенная	Хроничес-	Гипотензия, сон-	Почечная
	нервно-мышеч-	кий алко-	ливость, отсут-	недоста-
	ная возбуди-	голизм	ствие сухожиль-	точность
	мость, судороги,	Цирроз	ных рефлексов,	Тяжелый
	страх, рвота, де-	печени	угнетение дыха-	сахарный
	прессия, психо­тические рас­стройства, иногда ларинго- и брон-хоспазм, сниже­ние АД	Острый панкреа­тит	ния, кома	диабет
Хлор	При небольших	См. дефи-	Проявляется	См. избы-
	потерях наблюда-	цит калия	обычно теми же	ток на-
	ются те же явле­ния, как при де­фиците калия, а также симптомы алкалоза и де­гидратации, при больших потерях могут появляться судороги		признаками, как при избытке на­трия	трия

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ ШОК

369

ленной формы получается АМФ и катализатор — фосфодиэстера-за. В норме этот процесс сбалансирован и регулируется особой сиг­нальной белковой системой клетки. Образовавшийся в первой фазе реакции 3,5 цАМФ переходит тут же в АМФ.

При холере, холероподобныхэшерихиозахосновное значение име­ет действие экзотоксина, встраивающегося в сигнальную систему клетки и изменяющего ее работу в сторону активизации образова­ния 3,5 цАМФ. При действии же энтеротоксинов, присущих, напри­мер, сальмонеллам, шигелле Зонне и др., подобный патологический процесс запускается опосредованно, путем стимуляции выработки простагландинов. В результате этого развивающаяся диарея менее бурная, нарастает более постепенно, чем при холере. Кроме того, возбудителям, имеющим преимущественно энтеротоксин, свойс­твенно повреждать непосредственно клетки кишечника, что снижа­ет активность патологического секреторного процесса. Холерный же вибрион, некоторые штаммы патогенной кишечной палочки не обладают инвазивными свойствами, поэтому клетки кишечника не погибают. Особую быстроту развития дегидратационного шока при холере и тяжесть его течения объясняют еще и тем, что кроме экзо­токсина эндотоксин холерного вибриона обладает сосудорасширя­ющим действием на уровне сосудистого русла кишечника, что уве­личивает возможности патологической секреции. Дискутируется также вопрос о возможности активации эндотоксином синтеза про­стагландинов, что усиливает активность патологического секретор­ного процесса, непосредственно запускаемого холерогеном.

Несоответствие степени нарушения гемодинамики количеству потерянной жидкости при некоторых кишечных инфекциях (к при­меру, тяжелые формы шигеллеза) может быть обусловлено утратой воды в результате обильного испарения с кожи за счет гипертермии при минимальном восполнении потерь на догоспитальном этапе. Наблюдаемое в ряде случаев сальмонеллеза выраженное наруше­ние гемодинамики при относительно небольших потерях жидкости должно насторожить врача в отношении возможности развития ин-фекционно-токсического шока, присущего этому заболеванию.

Необходимо помнить, что появление при кишечных инфекциях (особенно при пищевых токсикоинфекциях) у отдельных больных выраженной гипотензии при отсутствии адекватных потерь жид­кости объясняется нейрососудистым действием токсинов. Поэтому подобная гипотензия не должна рассматриваться в этой ситуации как проявление дегидратационного шока и требует другой терапии.

Очень редко дегидратационный шок развивается при осмотичес­кой диарее, например при ротавирусном гастроэнтерите у детей. В этом случае вследствие накопления в просвете кишок крупных молекул нерасщепленных углеводов уменьшается абсорбция жид-

24 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

370

кости и она скапливается в просвете кишечника за счет увеличения осмотического давления в нем.

Итак, в результате повышенной активности аденилатцикла-зы в кишечной клетке накапливается недоокисленный продукт — 3,5 цАМФ, что вызывает патологический сброс в кишечник из кро­веносного русла изотонической жидкости в виде воды и электроли­тов. Если в начале процесса избыточная жидкость частично абсор­бируется в толстом кишечнике (каловые массы еще сохраняют при дефекации свою консистенцию), то в дальнейшем очень быстро по­является водянистая диарея. Скорость ее нарастания и обильность обусловлены особенностью этиологического фактора, а также со­путствующей патологией, возрастными особенностями макроорга­низма. Рвота усугубляет патологический процесс. Очередность ее появления, обильность, частота, как и при диарее, обусловлены вы­шеуказанными факторами.

Вначале патологическая секреция достаточно компенсирует­ся — происходит рефлекторная централизация кровообращения, т.е. уменьшение емкости сосудистой системы за счет сужения сосу­дов кожи, костей и др., что сохраняет адекватное кровоснабжение жизненно важных органов (сердца, мозга). Показатели гемодина­мики сохраняются на достаточном для организма уровне, в некото­рых случаях даже повышается АД. Потери жидкости из внутрисосу-дистого сектора замещаются за счет относительно большого объема интерстициального сектора. Снижение уровня натрия в крови, уве­личение онкотического давления плазмы крови за счет того, что из нее не теряются белки, приводит к поступлению жидкости с элект­ролитами в просвет кровеносной системы, что также компенсирует гемодинамику. Кроме того, стимулируется выработка антидиурети­ческого гормона (АДГ), что вызывает торможение диуреза. В почках реабсорбируется калий, а затем и жидкость в целом. Усиленно начи­нают работать буферные системы, избыточное количество образуе­мого диоксида углерода выводится легкими.

Продолжение потерь жидкости из внутрисосудистого сектора через пищеварительный тракт приводит к тому, что для их воспол­нения объема интерстициального сектора становится недостаточ­но. Появляются нарушения гемодинамики, сначала определяемые в вертикальном положении больного, возможна преходящая ортоста-тическая гипотензия. Однако в дальнейшем довольно быстро стойко снижается АД, что заставляет больного лечь в постель. Именно вы­являемые стойкие нарушения гемодинамики и знаменуют переход от «простой» дегидратации к развитию уже соответствующего вида шока.

Недостаточность кровообращения закономерно сочетается с ухудшением кровоснабжения органов и систем, нарушением выве-

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ ШОК

371

дения накопившихся шлаков, появлением, несмотря на усиленный расход буферных систем, метаболического ацидоза. При выражен­ной рвоте у больных старческого возраста могут преобладать явле­ния алкалоза. За счет нарастающего дефицита ОЦК уменьшается венозный возврат к сердцу, что усугубляет нарушения кровоснаб­жения органов. В результате дефицита электролитов снижается со­кратительная способность миокарда, нарастают нарушения в прово­дящей системе сердца, что в ряде случаев уже на этом этапе развива­ющегося дегидратационного шока может вызвать остановку сердца, особенно у лиц с компрометацией его сопутствующими болезнями (ИБС, ревматизм, пороки сердца и т.д.).

Дальнейшее нарастание потерь жидкости сопровождается про-грессированием патологического процесса — появлением неэффек­тивной для жизни гемодинамики, что обусловливает выход из строя мощной компенсаторной почечной системы в результате острой по­чечной преренальной недостаточности. Далее появляется и реналь-ная недостаточность в результате сильнейшего спазма почечных со­судов, резкого снижения почечного кровотока, что вызывает некроз паренхимы органа. Нарастает циркуляторная гипоксия, быстро при­водящая к гипоксии гистотоксической. Развивается полиорганная недостаточность.

Исчерпывается «запас» буферных систем, что вызывает деком-пенсированные нарушения КОС (метаболический ацидоз). Если в ряде случаев в начале развития дегидратационного шока и наблю­дался алкалоз, то на поздних стадиях он сменяется ацидозом. Легкие не справляются с выведением диоксида углерода, что приводит к развитию «шокового» легкого, респираторного ацидоза, дыхатель­ной гипоксии, еще больше усугубляющих патологический процесс. Отек органов, как правило, незначителен, не наблюдается их набу­хания.

На поздней стадии шока смерть наступает вследствие прекраще­ния сердечной деятельности в результате резкого дисбаланса и де­фицита отдельных электролитов или ОПН. Упрощенно схема пато­генеза дегидратационного шока представлена на рис. 25.

Клиника. Начальные клинические проявления дегидратации и де­гидратационного шока зависят от особенностей действия того или иного этиологического фактора и описаны подробно в соответству­ющих разделах. В дальнейшем на первый план выступают клиничес­кие симптомы, обусловленные той или иной степенью дегидратации и деминерализации.

Для гипертонического варианта дегидратации характерны про­явления, обусловленные внутриклеточным дефицитом воды. Появ­ляются жажда, слабость, апатия, сонливость или беспокойство, сме­няющиеся спутанностью сознания, галлюцинациями, судорогами,

24*

372-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Запускающие факторы

Токсины кишечных бактерий

Экзотоксины

Эндотоксины

Редко кишечные вирусы (у новорожденных)

Опосредованное воздействие

Непосредственное воздействие

на ферментную систему

энтероцита, накопление

в нем 3,5 цАМФ

Нейросо-

судистые

нарушения

Накопление крупных

углеводных молекул

в просвете кишечника,

Т осмотического

давления

Диарея, гиповолемия, гипокалиемия, |_ сгущение крови |

Перегрузка сердца

Нарушение микроцир­куляции

Ч

Циркулятор-ная и ткане­вая гипоксия

Запуск компенсаторных механизмов (централизация

кровообращения, Т АДГ,

^диуреза, Твыведения С0₂

легкими)

Одышка

I

Гемическая и дыхательная гипоксия

Декомпенсация компен­саторных механизмов, «порочный круг»

I Токсическое действие на ЦНС

Тахикардия, аритмии

Острая сердечная недостаточность

Jl

Субкомпенсированный метаболический ацидоз

I

Декомпенсированный метаболи­ческий и респираторный ацидоз

\,

Рис. 25

Патогенез дегидратационного шока при кишечных инфекциях

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ ШОК

373

комой. Кожа и слизистые оболочки сухие, язык красный, затрудне­но глотание из-за малого количества слюны, повышена температура тела. При высоких уровнях дегидратации появляется олигурия, час­то с высокой относительной плотностью мочи. АД в норме и только при тяжелой дегидратации снижается, уменьшается сердечный вы­брос.

Клиническую картину изотонической дегидратации определяют особенности потерь и развитие быстро нарастающих нарушений кровообращения. При легких степенях развивается склонность к ор-тостатическому коллапсу, в горизонтальном же положении АД еще в норме. В дальнейшем АД прогрессивно снижается, нарастает тахи­кардия, появляется олигурия, характерно снижение тонуса мышц и тургора кожи, при потерях электролитов — судороги. Формируются продольные складки на языке.

В результате развития гипотонической дегидратации снижают­ся ОЦК, систолический выброс, падает АД, нарастает тахикардия. Симптомы во многом напоминают признаки изотонической дегид­ратации, однако нарушения прогрессируют быстрее, часто потеря сознания происходит в ранних стадиях из-за быстрого развития оте­ка мозга.

Принято считать, что при дегидратации I степени по В.И. Покров­скому дегидратационного шока еще нет — он проявляется при де­гидратации II—IV степени. Но у лиц с дегидратацией даже малых степеней на фоне гипертермии, тяжелой сопутствующей патологии, сопровождающейся секвестрацией жидкости в организме (хрони­ческая сердечная недостаточность, цирроз печени), может при этом нарушиться и без того хрупкий баланс работы сердечно-сосудистой системы и наступит смерть, хотя явления шока еще не развились.

Соотношение степеней дегидратации и основные клинические проявления приведены в главе «Холера». По существу, проявле­ния дегидратационного шока представляют собой крайнее развитие проявлений того или иного варианта дегидратации параллельно с на­растающими нарушениями гемодинамики.

На начальном этапе развития дегидратационного шока наруше­ния кровообращения минимальны, в вертикальном положении боль­ного можно обнаружить скоропреходящую гипотензию, появляется небольшая жажда. Если действие шокогенных факторов продолжа­ется, то развиваются и выраженные нарушения гемодинамики — снижение АД, тахикардия, аритмии и фибрилляция желудочков. Вследствие выведения избыточного количества недоокисленных продуктов через легкие появляется одышка. Компенсаторно снижа­ется диурез — возникает олигурия. Наблюдаются бледность кожи, похолодание конечностей, что связано с компенсаторным спазмом периферических сосудов. В дальнейшем развивается акроцианоз,

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

374

который быстро сменяется обширным цианозом кожи. Появляются судороги отдельных, преимущественно периферических скелетных мышц, однако по мере усиления дегидратации и деминерализации их частота и распространение нарастают. При прогрессировании шока судороги носят генерализованный характер, сопровождаются выраженной болью.

Наряду с судорогами изменения тургора кожи являются харак­терными проявлениями клинического течения дегидратационно-го шока при острых кишечных инфекциях. Они свидетельствуют о значительном обеднении жидкостью интерстициального секто­ра внеклеточной жидкости. По мере прогрессирования процесса складка кожи все медленнее расправляется, а в тяжелых случаях она не расправляется. Руки больного напоминают высушенные кис­ти прачек — кожа сухая, с крупными складками, бело-синюшная. Вместе с тем, у больных старческого возраста наблюдается естест­венное снижение тургора кожи, что может затруднять клиническую диагностику.

У больного заострены черты лица, глаза западают в орбиты. Сухие слизистые оболочки и язык создают трудности при разгово­ре. Голос становится осиплым, в тяжелых случаях возникает афо­ния. Нарастают анурия, почечная недостаточность. Дыхание частое, поверхностное, неэффективное. Однако отека легких, как правило, нет. Если он и развивается, то чаще всего в результате неадекватно­го лечения. Довольно часто до самого финала сохраняется сознание, что является косвенным признаком отсутствия отека-набухания мозга при дегидратационном шоке. Вместе с тем, у больных с со­путствующей хронической токсической энцефалопатией (при алко­голизме, наркомании, ХПН, сахарном диабете, в пожилом возрасте) нередко наблюдаются нарушения сознания и даже его отсутствие.

В табл. 16. представлены причины, вызывающие основные клини­ческие проявления дегидратационного шока.

Дегидратационный шок может развиться как внезапно, в течение нескольких минут (например, при холере), так и спустя несколько суток от начала заболевания (например, при сальмонеллезах) на фо­не продолжающейся диареи, особенно при неоказании адекватной помощи.

Осложнения. Даже если в результате лечения гемодинамику уда­лось компенсировать, то иногда больной может все-таки погибнуть из-за наступившего некроза почечной паренхимы и развившейся почечной недостаточности, чему способствуют поздно начатое ле­чение или же проводившаяся ранее неадекватная, неправильная те­рапия. Аритмии чаще всего возникают при наличии у больного фо­новых поражений сердца. Обездвиженность пациента в результате необходимости проведения регидратационной терапии способству-

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ ШОК

375

Показатель	Причина
Нарушение гемоди-	Уменьшение ОЦК за счет потери воды и элект-
намики (снижение	ролитов, прогрессирующее снижение венозного
АД, тахикардия)	возврата к сердцу
Диарея	Действие токсинов бактерий на ферментную
	систему энтероцитов, на нервно-мышечный ап-
	парат кишечника
	Накопление крупных молекул углеводов в про-
	свете кишечника с увеличением осмотического
	давления в нем (в основном при вирусных ки-
	шечных инфекциях у новорожденных)
Рвота	Действие токсинов бактерий на нервно-мышеч-
	ный аппарат пищеварительного тракта
	Переполнение кишечника жидкостью при его
	парезе (например, при холере)
	В поздних стадиях — за счет дисметаболических
	нарушений
Судороги	Дефицит электролитов
	Накопление в мышцах недоокисленных продук-
	тов, ацидоз
Снижение тургора	Уменьшение объема интерстициального сектора
кожи, «руки прач-	внеклеточного водного пространства
ки», сухость слизис-
тых оболочек, осип-
лость голоса, сниже-
ние тонуса глазных
яблок, подчеркну-
тость черт лица
Олигурия, анурия	Компенсаторные реакции
	Преренальная, а затем и ренальная ОПН
Бледность, в дальней-	Перераспределение крови, спазм периферичес-
шем цианоз кожи,	ких сосудов
похолодание конеч-
ностей
Сердечная слабость,	Гипоксия
аритмии	Дисэлектролитяые нарушения

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

376

ет присоединению гипостатическои пневмонии, а иногда у тяжелых больных возможна даже аспирация содержимого желудка при рво­те с последующим развитием гнилостно-некротического процесса в легких.

Осложнения, появление которых возможно при терапии шока, изложены в главе «Холера».

Исходы. Чем более выражена дегидратация, чем позднее начата терапия, тем более серьезен прогноз. Вероятность летального ис­хода определяется не только глубиной и длительностью шока, но и этиологией основного заболевания, фоновой патологией, возрастом больного и т.д. Смерть больных чаще наступает от остановки сердеч­ной деятельности. Частой причиной летального исхода может быть ОПН или декомпенсация тяжелых фоновых заболеваний сердца, почек, печени. Залповая экстрасистолия может привести к смерти больного даже в разгар дегидратационного шока.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Ввиду того что при дегидратациях и дегидра-тационном шоке закономерно сгущение крови, в общем анализе ее наблюдается эритроцитоз, увеличение количества гемоглобина, лей­коцитоз. Особенно важным является определение гематокрита как показателя обезвоживания. Его показатели выше нормы свидетель­ствуют о дегидратации. Но при изотонической дегидратации вслед­ствие кровопотери гематокрит снижается]

Вместе с тем, необходимо помнить, что в настоящее время в по­пуляции часто встречаются (особенно среди женщин) фоновые ане­мии различного генеза. При этом изначально низкий уровень гема­токрита при обезвоживании может дойти до нормальных показате­лей, что служит основанием для диагностической ошибки. Поэтому в неясных случаях — рекомендуется проводить исследование отно­сительной плотности плазмы крови, менее подверженной влиянию сопутствующих заболеваний. В норме этот показатель равен 1024— 1030. Считается, что увеличение его на единицу выше верхней гра­ницы нормы соответствует потере приблизительно 1 л жидкости. Изменения в формуле крови диктуются этиологическим фактором, вызвавшем дегидратационный шок, а также зависят от фоновых за­болеваний.

В общем анализе мочи по мере прогрессирования почечной недо­статочности наблюдаются протеинурия невысокой степени, цилин-друрия. При развитии ренальной ОПН нередко в осадке можно уви­деть все виды цилиндров.

При биохимическом исследовании особое значение приобретает определение уровней основных электролитов крови, дефицит кото­рых в плазме является подтверждением дегидратаций и дегидрата­ционного шока.

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ ШОК

377

Особенно важно контролировать уровень калия, так как его де­фицит или избыток (в случае развития дегидратационного шока на фоне ХПН) грозит сердечными нарушениями. Наличие при шоке «шоковой» почки диктует необходимость контроля креатинина, ос­таточного азота, мочевины крови. Изменения билирубина, АлАТ, АсАТ не характерны. Изменения в коагулограмме и тромбоэласто-грамме в сторону повышения свертываемости появляются только в терминальных стадиях этого вида шока.

Основные показатели, за которыми необходим контроль при раз­витии у больного дегидратационного шока, приведены в табл. 17. В ней же указана направленность изменений этих показателей, ха­рактеризующих тяжесть возникших нарушений.

При определении КОС отмечаются изначально признаки ацидоза или (значительно реже) алкалоза. По мере прогрессирования шока ацидоз (или алкалоз) становится декомпенсированным, часто появ­ляется и респираторный ацидоз.

Дополнительные методы. ЭКГ отражает явления гипокалиемии (см. табл. 15). На поздних этапах вследствие развития ОПН может иногда появиться гиперкалиемия, что также отражается и на ЭКГ.

Для оценки степени тяжести и определения направлений даль­нейшей терапии желательно исследование некоторых показателей гемодинамики, что подробно изложено в главе «Холера».

Специальные исследования необходимы для расшифровки этио­логии заболевания, при котором развился дегидратационный шок. Они представлены в соответствующих главах раздела «Заболевания преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи».

Критерии диагноза. Диагноз дегидратационного шока основан на таких данных:

• эпиданамнез, подтверждающий возможность заражения теми или иными кишечными инфекциями;

• наличие поноса и рвоты с большими потерями жидкости;

• появление судорог мышц;

• признаки уменьшения содержания внеклеточной жидкости (снижение тургора кожи, сухость слизистых оболочек, заост­рение черт лица, уменьшение фонации);

• выраженные циркуляторные расстройства (тахикардия, сни­жение АД, бледность кожи, цианоз);

• выявление сгущения крови с признаками эритроцитов, увели­чения количества гемоглобина, гематокрита.

Дифференциальный диагноз. Дегидратационный шок необхо­димо дифференцировать от других вариантов гиповолемического шока (в частности, от геморрагического в результате желудочно-кишечного кровотечения), а также от инфекционно-токсического, анафилактического, кардиогенного шока, от некоторых пищевых

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

378

Таблица 17. Направленность изменений основных лабораторных по­казателей при дегидратационном шоке

Показатели	Норма	Изменения
Общий объем жидкос-	42—75 % от массы тела	^L* —-~"~ ^L'^L' ~""— ^k^k'v'
ти в организме	в зависимости от конс­трукции (меньше — у лиц с ожирением, больше — у худых)
рН артериальной крови	7,35—7,45	Ф—^Ф—4"^Ф, очень редко на ранних этапах t но затем сновав
Натрий в плазме крови	135—150 моль/л	*J^ ——— ^к^к —~~"~ ^к^к^к
Калий —"—	3,5—5,5 ммоль/л	i ii iii, ИНОГ- Да на поздних этапах Т
Кальций —"—	2,1—2,6ы:*оль/л	^L —— '^^*^' —~"~~ ^К^К^^
Магний —"—	0,8—1,2 ммоль/л	4,_4,i—Ш
Хлор —"—	100—106 ммоль/л	^L* —-~— фХ —-— ^L'^^^L'
Относительная плот-	1024—1030	t
ность плазмы крови
Гемоглобин	120—140 г/л у женщин 140—160 г/л у мужчин	t
Гематокрит	0,38—0,46 у женщин 0,42—0,50 у мужчин	Т
Креатинин крови	44—100 мкмоль/л у женщин 44—120 мкмоль/л у мужчин	Tt
Мочевина крови	2,5—8,3 ммоль/л	trr
ЦВД	6—12 см вод. ст.	I
оцк	65 мл/кг у женщин 70 мл/кг у мужчин	I

токсикоинфекций, панкреатита, кишечной непроходимости, пери­тонита.

При геморрагическом шоке s результате желудочно-кишечного кровотечения также наблюдается прогрессирующее нарушение ге­модинамики, так как это один из вариантов гиповолемического шо-

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ ШОК

379

ка. На догоспитальном этапе больной может указать на наличие по­носа, ибо «мелена» всегда вызывает усиление перистальтики. Часто больные просто не замечают разницу в окраске испражнений или вообще не обращают на это внимание.

Геморрагический шок при желудочно-кишечном кровотечении имеет следующие отличия:

• испражнения имеют характер «мелены», рвотные массы по ти­пу «гематемезис»;

• малая частота дефекаций не соответствует тяжести развиваю­щейся гииотензии;

• скорость расправления кожной складки уменьшается;

• часто появляется влажность ладоней;

• отсутствуют судороги мышц;

• в анамнезе у больного нередко длительно существующая яз­венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хрони­ческий колит;

• уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокри-та.

Инфекционно-токсический шок имеет сходные проявления в виде нарастающих нарушений гемодинамики, нередко — сгущение кро­ви. Его отличает:

• выраженный токсикоз (наличие головной боли, ломоты в теле, миалгий) с самого начала заболевания, еще до развития шока;

• преобладание признаков токсикоза над диареей в тех случаях, когда инфекционно-токсический шок развивается при острых кишечных инфекциях;

• стремительное нарастание нарушений сознания вплоть до ко­мы при тяжелом шоке;

—- при появлении судорожного синдрома он приобретает сразу же центральный генерализованный характер;

• довольно быстрое расправление кожной складки;

• в общем анализе крови появление абсолютного лейкоцитоза;

• минимальное увеличение гематокрита, количества эритроци­тов.

При анафилактическом шоке бурное нарушение гемодинамики связано с резким увеличением емкости сосудистого русла, а не с по­терей ОЦК. Общими с дегидратационным шоком являются наруше­ние гемодинамики и сосудистая гиповолемия. Этот вид шока отли­чается:

• наступлением катастрофических нарушений гемодинамики сразу же после введения лекарственного вещества или же уку­са насекомыми;

• иногда может наблюдаться небольшое послабление стула, явно не соответствующее тяжести состояния больного;

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

380

• жалобами больного на выраженное затруднение дыхания и связанную с этим одышку;

• отсутствием, как правило, судорог;

• обычной скоростью расправления кожной складки;

• отсутствием признаков сгущения крови, особенно на ранних этапах.

При кардиогенном шоке, как и при дегидратационном, наблюда­ются выраженные изменения гемодинамики. Однако при этом виде шока выявляются такие признаки;

• частое появление как осложнения преимущественно в пожи­лом возрасте, при развитии инфаркта миокарда, на фоне дли­тельно существовавшей ишемической болезни сердца;

• в анамнезе психоэмоциональные перегрузки, физическое пе­ренапряжение;

• нередко внезапный болевой синдром, ощущение перебоев, дискомфорта в области сердца;

• быстрое появление выраженного цианоза;

• если и появляется риота, то частота ее явно не соответствует тя­жести состояния;

• отсутствие судорог периферического характера;

• не изменяются лабораторные показатели, свидетельствующие о сгущении крови;

• на ЭКГ — признаки инфаркта миокарда, разнообразные нару­шения ритма.

При некоторых пищевых токсикоинфекциях (ПТИ) может на­ступать острая гипотензия без развития дегидратационного шока. Гипотензия появляется в результате патологического действия ток­синов бактерий на сосудистую систему нередко еще до появления диареи. Такое часто встречается при стафилококковой ПТИ. Но при этом:

• в эпиданамнезе имеется указание на употребление в пищу мо­лочных продуктов, кондитерских и других скоропортящихся изделий, содержащих белки, причем инкубационный период бывает очень короткий, он может исчисляться минутами;

• выражены слабость, головокружение, склонность к коллапсу, лабильность пульса;

• снижение АД явно не соответствует потерям жидкости в ре­зультате рвоты и поноса;

• не страдает быстрота расправления кожной складки;

• иногда сразу же наблюдаются выраженные судороги, связан­ные с потерей хлора з результате рвоты, но их частота и рас­пространенность явно не соответствуют объему потерянной в результате рвоты и поноса жидкости;

• на начальном этапе признаков сгущения крови не отмечается.

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ ШОК

381

Некоторые формы панкреатита носят название «панкреатичес­кой холеры». При этом, как и при дегидратационном шоке, наблю­даются признаки обезвоживания, снижение АД, тахикардия. Но для таких состояний характерны следующие особенности:

• развитие заболевания связано с обильным употреблением жирной, жареной пищи, алкоголя;

• очень выражен болевой синдром, нередко боль отдает в спину;

• тяжесть состояния явно не соответствует частоте дефекаций;

• рвота нередко преобладает над поносом;

• испражнения часто сохраняют каловый характер, нередко «ма-зеподобные», при копрологическом исследовании выявляют признаки выраженного нарушения пищеварения;

• снижена пульсация брюшного отдела аорты;

• часто после диареи появляются выраженное вздутие Живота, нарушение отхождения газов из кишечника, снижение перис­тальтики;

• повышен уровень амилазы мочи, иногда — крови;

• в крови абсолютный лейкоцитоз, нейтрофилез;

• при УЗИ обнаруживают увеличение и изменение паренхимы поджелудочной железы.

При кишечной непроходимости, как и при дегидратационном шо­ке, также могут наблюдаться гипотензия и тахикардия в результате депонирования кишечного транссудата внутри кишок. Однако при этом:

• возникает боль, нередко весьма интенсивная, локализующаяся в области препятствия, приведшего к непроходимости;

• появившиеся в начальный период болезни жидкие испражне­ния сохраняют в дальнейшем каловый характер;

• начальная диарея быстро сменяется запором, аускультативным нарушением перистальтики;

• на фоне нарушения перистальтики нарастает интоксикация, появляется рвота токсического происхождения;

• выражен и нарастает лейкоцитоз абсолютного характера, на­блюдается значительный нейтрофилез;

• при рентгенологическом исследовании брюшной полости вы­являются чаши Клойбера (уровни жидкости) в кишечнике.

Как и при дегидратационном шоке, явления острой гипотензии и тахикардии могут наблюдаться при перитоните. При этом поте­ри жидкости обусловлены экссудацией ее в брюшную полость. Характерными для перитонита являются:

— выраженная, часто резко, постоянного характера боль в живо­ те. Быстро появляется мышечное защитное напряжение, а за­ тем и разнообразные симптомы раздражения брюшины;

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

382

• выраженность боли, нарастающей интоксикации явно не соот­ветствуют частоте рвоты и поноса;

• рвота часто появляется уже при выраженном развитии болез­ни, на высоте интоксикации;

• выражен абсолютный лейкоцитоз, нейтрофилез.

Лечение. Терапия при гипертонической дегидратации заключает­ся в нормализации осмолярности плазмы крови путем инфузии 5 % раствора глюкозы без добавления солей. Рассчитывать объем вводи­мой жидкости необходимо по формуле:

количество вводимой жидкости = (концентрация Na в плазме — 142): 142 х массу тела в кг х 0,2.

Лечение изотонической дегидратации диктуется причиной — при кровопотере переливают кровь, при ожоговых поражениях — плаз­му крови и изотонические солевые растворы, в остальных случа­ях — изотонические сбалансированные солевые растворы с учетом необходимости коррекции расстройств КОС.

При лечении гипотонической дегидратации необходимо устра­нить дефицит натрия. Объем вводимого натрия рассчитывают по формуле:

общий дефицит Na = (142 — истинная концентрация Na в плазме) х массу тела в кг х 0,1.

В зависимости от сдвигов КОС его вводят или в виде растворов натрия хлорида (алкалоз), или в виде растворов натрия гидрокарбо­ната (ацидоз).

Вопрос о начальных лечебных мероприятиях решается в зависи­мости от причин, приведших к развитию дегидратационного шока. Так, на ранних этапах шока при сальмонеллезах, пищевых токсико-инфекциях, шигеллезе Зонне неотложным мероприятием являет­ся механическое удаление токсинов из пищеварительного тракта, как это изложено в разделах «Лечение» в соответствующих главах. В этих же случаях, если позволяет состояние больного, в качестве патогенетического средства для подавления синтеза простагланди-нов в кишечнике целесообразно назначить их ингибиторы — индо-метацин, ибупрофен, диклофенак в обычных терапевтических дозах на 1—2 сут. В последующем решают вопрос о целесообразности их дальнейшего использования, строго учитывая присущие им проти­вопоказания и побочные эффекты. На поздних этапах шока при вы­шеназванных болезнях промывание желудка и кишечника проводят или параллельно с регидратационной терапией, или после проведе­ния стартовой регидратации, когда появляется возможность их осу­ществить.

При холере, некоторых вариантах течения эшерихиозов, вирус­ных гастроэнтеритах пусковой механизм развития шока иной, в связи с чем механическое удаление токсинов из пищеварительного

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ ШОК

383

тракта нецелесообразно. Поэтому основное значение будет иметь регидратационная терапия, которая при ее правильном проведении позволит организму «собрать силы» для того, чтобы справиться с за­пустившими шок факторами (холероген, экзотоксины кишечной па­лочки, вирусы).

Если решить вопрос об этиологическом факторе, запустившем каскад механизмов развития дегидратационного шока, не представ­ляется возможным, то главным является выведение из шока стан­дартными методами, а уже потом проводят необходимую дифферен­циацию.

Вопрос о необходимости назначения этиотропных средств при большинстве кишечных инфекций (кроме, разве что, шигеллезов) довольно дискутабелен и требует в каждом случае индивидуального решения о целесообразности их применения.

Отсутствие выраженных нарушений со стороны клеток при де-гидратационном шоке, относительная сохранность объема внут­риклеточного водного пространства обусловливают достаточно хо­рошие возможности лечения. Вместе с тем, отсутствие адекватной терапии на ранних этапах шока, неправильно проводимое лечение, бурное развитие этого вида шока при некоторых заболеваниях (хо­лера), наличие тяжелых сопутствующих болезней делают прогноз довольно серьезным.

Госпитализировать больных с дегидратационным шоком необхо­димо в ближайшие к месту выявления случая отделения — интенсив­ной терапии, общей или инфекционной реанимации. Недопустима длительная транспортировка в инфекционные стационары, которую часто объясняют надобностью строгой изоляции инфекционного больного. Больные кишечными инфекциями могут быть помещены и в обычные палаты, так как их заразность небольшая, но при этом ужесточаются требования к обеззараживанию их выделений.

При резком нарушении гемодинамики и обезвоживании с наличи­ем шока любой степени лечение следует начинать на месте. Решать вопрос о возможности транспортировки больного для дальнейшей терапии в стационаре следует только после четкой стабилизации гемодинамики. Кроме того, в период транспортировки необходимо продолжать начатое ранее лечение, при этом строго учитывать объ­емы введенных солевых растворов и потерь.

Первостепенной задачей лечения больных с явлениями дегидра­тационного шока является немедленное восполнение потерь жид­кости и электролитов, возникших до поступления в стационар (в течение первых двух часов)! Терапия дегидратационного шока про­водится только парентерально^. В случае медленно развивающегося шока возможно капельное введение в периферические вены, однако на поздних этапах шока, при бурно развивающемся патологическом

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

384

процессе необходимым условием является струйное введение в ка­тетеризированную центральную вену предварительно подогретых до температуры 36—38 °С сбалансированных солевых растворов. Скорость введения (от 80 до 120 мл/мин) устанавливается индиви­дуально в зависимости от степени обезвоживания. При тяжелом де-гидратационном шоке рекомендуется также такой метод: за первые 15 мин перелить струйно не менее 1,5 л сбалансированных солевых растворов, за следующие 45 мин с уже меньшей скоростью — 3,5— 4 л их же. За второй час терапии — все то количество, что осталось от необходимого (рассчитанного по формуле) для полного воспол­нения потерь, которые были до начала лечения. По мере улучшения клинических и лабораторных показателей переходят на капельное введение, необходимое для восполнения текущих потерь жидкости. В каждом случае целесообразность этого метода, как и возможнос­ти отмены внутривенного введения и перехода на оральный прием растворов (см. главу «Холера»), после выведения из шока решают строго индивидуально с учетом всех клинических и лабораторных показателей! Довольно часто при раннем прекращении внутривен­ной терапии возможен рецидив шока, поэтому целесообразно еще некоторое время (от нескольких часов до суток) не прекращать па­рентеральное введение, ограничив лишь количество вводимых рас­творов.

Как отмечалось, основным в лечении дегидратационного шока яв­ляется парентеральная регидратлция и реминерализация интерсти-циального и внутрисосудистого сектора внеклеточного водного про­странства организма. Поскольку потери из организма представляют собой практически воду с растворенными в ней электролитами, то и сущностью лечения является восполнение этих трат солевыми рас­творами. Требования, предъявляемые в настоящее время к ним, сле­дующие:

• растворы должны содержать основные электролиты — натрий, хлор, калий, кальций, магний в легко усваиваемой форме;

• растворы обязательно должны иметь буферные свойства;

• осмолярность вводимых растворов должна быть такова, что он довольно быстро будет попадать из сосудистого русла в меж­клеточное пространство;

• состав растворов должен быть сбалансирован по отдельным электролитам;

• вода в растворе дол лен а бьггъ апирогенной;

• предпочтительнее введение растворов, изготовленных про­мышленным путем, а не ex tempore.

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИШОК

385

В настоящее время в отечественном здравоохранении для парен­теральной регидратации и реминерализации используют растворы, состав которых приведен в таблице в главе «Холера».

Не рекомендуется использовать при дегидратационном шоке для первичной регидратации изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера—Локка, так как они являются или не-, или малосба-лансированными. Так, в 1 л раствора Рингера—Локка содержится 9 г натрия хлорида и всего лишь по 0,2 г калия хлорида и натрия гидро­карбоната, что делает такой раствор неподходящим для адекватного восполнения потерь организма при дегидратационном шоке. В край­нем случае, допускается введение комплекса растворов (например, изотонический раствор натрия хлорида + 3,5 % раствор калия хло­рида + 5 % раствор натрия гидрокарбоната). Однако необходимость одновременного введения такого количества растворов в разные ве­ны в случае тяжелого шока, расчет необходимого количества этих растворов по довольно сложным формулам, что трудновыполнимо в ургентных ситуациях, большая вероятность побочных реакций дела­ют такой подход явно нецелесообразным.

Для начальной регидратации предпочтительнее использовать рас­творы «Квартасоль», «Трисоль». Однако необходимо помнить, что изредка на далеко зашедших этапах дегидратационного шока у лиц с ХПН в анамнезе возможна гиперкалиемия. В такой ситуации до получения результатов исследования калия в плазме крови и про­ведения ЭКГ целесообразно назначение растворов «Дисоль» или Рингера—Локка. После получения результатов проводят коррекцию в зависимости от изменений — или продолжают введение этих рас­творов, или назначают такие, которые содержат больше калия.

В ряде случаев возникает необходимость переливания очень большого количества солевых растворов из-за продолжения потерь жидкости в стационаре с диареей и рвотой, например при холере. Отдельным больным, по материалам холерных госпиталей, прихо­дилось за сутки вливать 40—60 л солевых растворов. Конечно, вве­дение такого количества сопровождается побочными эффектами. Наиболее часто возникает ознобоподобная реакция с выраженным ощущением холода, обычно тогда, когда флакон с раствором был сла­бо подогрет или успел охладиться до введения. Ни в коем случае не­льзя прекращать вливание! В этой ситуации нужно медленно ввести во внутривенный катетер 5—10 мл 10 % раствора хлорида кальция, вызывающего чувство жара. Введение кальция является патогенети­ческим, особенно в тех случаях, когда переливаемые растворы его не содержат. Больного также согревают — укрывают дополнитель­ными одеялами, обкладывают грелками.

Необходим тщательный уход за внутривенным катетером, так как

"25 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

386

введение такого количества растворов чревато развитием флебитов и нагноений.

Расчет адекватного количества вводимой жидкости, электролитов по формулам, приводящимся во многих руководствах по реанима­тологии, возможен только тогда, когда можно быстро исследовать необходимые для расчета показатели. Формулы расчетов приведе­ны и в главе «Холера». К сожалению, в большинстве стационаров в нашей стране нет возможности часто взвешивать больного в посте­ли, экстренно определять электролиты (для пламенной фотометрии требуется до 30 мин), а тем более нет специальных диагностикумов, позволяющих определить объем внеклеточной жидкости. Поэтому важнейшими для контроля адекватности проводимой регидратации и реминерализации являются: строгий учет потерь жидкости боль­ным (количество испражнений и рвотных масс, выделяемой мочи), наблюдение за частотой пульса и дыхания, динамикой АД, быстро­той расправления складки кожи, степенью увлажнения слизистой оболочки ротовой полости, тонусом глазных яблок.

Одним из основных клинических показателей, свидетельству­ющих о достаточной реминерализации, является уменьшение час­тоты и распространенности судорог скелетных мышц. Контролем эффективности терапии является показатель ЦВД (норма — 6— 12 см вод. ст.). Если на начальном этапе лечения тяжелого шока ЦВД измерить невозможно из-за жизненноважной необходимос­ти постоянного введения большого количества растворов, то после проведения стартовой терапии абсолютно необходимо его изме­рение. Повышение ЦВД до 7—10 см вод. ст. — свидетельство пра­вильного проведения регидратации. Если же оно поднялось выше 12 см вод. ст., то это признак слабости правого желудочка, что мо­жет быть результатом нераспознанной ранее сердечной патологии, и при дальнейшем быстром введении растворов может привести к отеку легких. При продолжении терапии ЦВД необходимо исследо­вать максимально часто.

Большое значение для оценки адекватности терапии имеет кон­троль гематокрита, относительной плотности плазмы крови. На ос­новании результатов исследований плазмы на электролиты вносят коррективы в проводимое лечение, хотя необходимо помнить, что с момента взятия крови на исследование уже прошло время и, ско­рее всего, концентрация их уже изменилась. Вот почему важным для контроля уровня калия является ЭКГ (ранее указывалось об элект­рокардиографических признаках гипо- и гиперкалиемии).

Особую осторожность з проведении дальнейшей терапии необ­ходимо соблюдать при анурии на фоне значительного увеличения креатинина, мочевины, остаточного азота крови. Это свидетельству­ет о развитии на фоне дегидратационного шока ОПН. Особенности

ДЕГИДРА1АЦИОННЫИ ШОК

387

ее терапии изложены в главе «Острая почечная недостаточность». Если после проведения соответствующей терапии и даже примене­ния мочегонных препаратов диурез отсутствует, может встать воп­рос о проведении экстракорпоральной детоксикации.

Введение с целью регидратации 5—10% растворов глюкозы яв­ляется одной из причин гипонатриемии, осмотической гипотензии внеклеточного пространства, снижения диуреза. Гипоглюкоземия при дегидратационном шоке не имеет решающего значения — вы­раженных энергетических потерь не наблюдается. Поэтому введе­ние растворов глюкозы на этапе стартовой терапии этого вида шока оправдано лишь у больных с сопутствующим декомпенсированным инсулинзависимым сахарным диабетом. Однако и в этом случае ко­личество глюкозы должно быть только жизненно необходимым. По выведению из шока при наличии показаний (анорексия) могут быть назначены растворы глюкозы с целью коррекции энергетического обмена.

Абсолютно неоправданно применение для терапии дегидратаци-онного шока крупномолекулярных объемзамещающих растворов. Производные декстранов (полиглюкин, реополиглюкин), желатина (желатиноль), поливинилпирролидона (неогемодез, гемодез) каза­лось бы возмещают потери ОЦК и восстанавливают гемодинамику, однако при этом они привлекают в сосудистое русло жидкость из и без того обедненного интерстициального сектора внеклеточного пространства, что усугубляет нарушения КОС, усиливает каскад на­рушений функций клеток. Еще менее подходят такие плазмозаме-щающие средства, как раствор альбумина, сухая и замороженная плазма. Они резко увеличивают и без того значительно повышен­ное онкотическое давление крови, что приводит к тому, что в про­свет сосудистого русла буквально устремляется вода из пустого ин­терстициального сектора. На 1 г альбумина выходит до 25 мл воды. К чему это приводит— ясно из вышеприведенного. Высказывания о возможности введения объемзамещающих и солевых растворов одномоментно могут позволить только те врачи, которые никогда на практике не сталкивались с лечением таких больных и поэтому не представляют этот процесс.

Практикуемое на догоспитальном этапе введение адреномимети-ков (адреналина и норадреналипа) с целью «поднять давление любой ценой» следует также признать абсолютно неправильным! Они вы­зывают сужение периферических сосудов (норадреналин больше) и за счет этого повышение АД. Однако при развившемся дегидрата­ционном шоке это уже давно произошло и, к сожалению, спазм раз­вился в почечных сосудах. Поэтому введение адреномиметиков при­водит к еще более сильному нарушению почечного кровотока и, как правило, заканчивается некрозом паренхимы почек.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

388

На ранних этапах шока с целью улучшения гемодинамики, что может дать необходимый запас времени для проведения регидра-тационной терапии, можно использовать дофамин (допамин). Он не ускоряет ЧСС и, самое главное, даже несколько расширяет сосуды почек и спазмирует их в коже и скелетных мышцах, что приводит к удержанию АД на достаточном уровне.

Целесообразность назначения сердечных гликозидов спорна. Основное их лечебное действие заключается в усилении сократи­тельной способности миокарда. При дегидратационном шоке мио­кард изначально не страдает, да и в дальнейшем нарушения работы сердца связаны с дисэлектролитными и гипоксическими нарушени­ями при сохранении функциональной потенции кардиомиоцитов. За счет удлинения диастолы сердечные гликозиды улучшают при­ток крови к правым отделам сердца, однако при снижении венозно­го возврата, что наблюдается при шоке, это их свойство решающего значения не имеет. Кроме того, сердечные гликозиды, пригодные для парентерального введения, выводятся через почки, поэтому спо­собны быстро кумулироваться в организме при явлениях почечной недостаточности, которая неизменно в той или иной форме сопро­вождает течение дегидратационного шока. Кумуляция их может привести к развитию аритмий, которые и без того являются спутни­ками этого вида шока, а передозировка — к развитию брадикардии, что неблагоприятно в случае снижения ОЦК.

Глюкокортикостероиды издавна считаются «протишоковыми» средствами. Их противошоковый эффект связывают с укреплением мембран, поддержанием «гормональной» составляющей гемодина­мики. Однако при дегидратационном шоке в укреплении нуждаются мембраны энтероцитов, которые мало чувствительны к этому классу веществ. Механизм повышения их проницаемости чаще всего свя­зан не с воспалением, а с нарушением работы ферментных систем внутри клетки. Кроме того, парентеральное введение, только и воз­можное при шоке, не позволяет доставить необходимые концентра­ции препаратов в клетки кишечника. В отличие от других видов шо­ка снижение АД при дегидратационном шоке обусловлено не нару­шениями «гормональной» составляющей, а истинным уменьшением ОЦК, поэтому назначение глюкокортикостероидов в данном случае спорно. Введение их может быть рекомендовано только при подоз­рении на развитие некроза почек с целью стабилизации мембран клеток, а также при довольно редком развитии острой надпочечни-ковой недостаточности.

Нет необходимости в назначении противосудорожных средств — при дегидратационном шоке судороги связаны с дисэлектролитны­ми и дисметаболическими нарушениями, а не с первичной судорож­ной активностью ЦНС. Кроме того, некоторые противосудорожные

ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ ШОК

389

препараты вообще противопоказаны при гиповолемии (например, дроперидол).

После выведения из шока проводят ту терапию, которая необходи­ма при инфекционных заболеваниях, приведших к нему. Подробно это изложено в соответствующих главах.

Профилактика. Мероприятия по предупреждению инфекцион­ных болезней, которые приводят к развитию дегидратационного шо­ка, описаны в соответствующих главах раздела «Заболевания пре­имущественно с фекально-оральным механизмом передачи». Врачи поликлинического звена, «скорой помощи» должны помнить, что частота развития этого вида шока связана с возрастом, полом, конс­титуцией, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. Поэтому при первых проявлениях кишечных инфекций необходимо срочно госпитализировать в стационар младенцев и пожилых, тучных лиц, пациентов с заболеваниями сердца, печени, почек, у которых про­гнозируется развитие этого осложнения, и обязательно проводить начальную регидратацию на догоспитальном этапе.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

390

Анафилактический шок

Анафилактический шок — это комплекс патологических сдвигов в организме в результате развития генерализованной аллергической реакции немедленного типа с последующим выс­вобождением различных медиаторов, вызывающих резкое уве­личение емкости сосудистого русла, повышение проницаемос­ти сосудов, нарушение работы ЦНС, обструкцию дыхательных путей, спазм гладких мышц.

Лат. — shock anaphylacticum.

Англ. — anaphylactic shock, anaphylaxis.

Название этого вида шока происходит от греческих слов «ana» — обратный и «phylaxis» — защита.

Краткие исторические сведения. Упоминание о смерти египет­ского фараона Мензеса от ужаления осы или шершня в 2641 г. до н.э., возможно, является первым описанием анафилактического шока у человека.

Впервые анафилактическую реакцию у собак на повторное введе­ние им экстракта из щупальцев актиний открыли в 1902 г. P. Portiern С. Richet, тогда же предложив термин «острая системная анафилак­сия». В 1905 г. Г.П. Сахаров описал аналогичную анафилактическую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок.

С началом использования иммунных лошадиных сывороток с ле­чебной и профилактической целью аллергические реакции, сходные с описанным ранее экспериментальным феноменом анафилаксии, были отмечены у людей и стали обозначаться как анафилактичес­кий шок. До 40-х годов XX в. лечебные сыворотки считались основ­ным этиологическим фактором этого вида шока. Но уже в 1949 г. G. Waldbott сообщил о первом смертельном исходе от шока после введения пенициллина.

Актуальность. С каждым годом увеличивается число анафилакти­ческих реакций, особенно на лекарства, наиболее часто — на пени­циллин, при лечении которым они отмечаются у 0,5—1,6 % больных. Анафилактический шок с летальным исходом бывает в 1 случае на 7,5 млн инъекций пенициллина.

В середине 80-х годов XX в. частота смертельных исходов от ана­филактического шока при использовании рентгенконтрастных пре­паратов возросла до 9 случаев на 1 млн урографических исследова­ний.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

391

Довольно часто анафилактический шок развивается после уку­са перепончатокрылыми насекомыми. Как считают, в 10 % случаев смерть от «острой сердечной недостаточности» в летний период в США наступает вследствие этого.

Резкое увеличение во всем мире за последние 30 лет частоты ана­филактического шока является результатом общего роста заболева­емости аллергическими болезнями в целом, которыми страдают до 10% населения земного шара. Это связывают с бурным развитием химической промышленности, загрязнением окружающей среды, широким использованием гербицидов, инсектицидов, с нарастаю­щим применением лекарственных средств как при лечении людей, так и в животноводстве, растениеводстве.

Существует мнение, что увеличение аллергических заболеваний в промышленно развитых странах во многом связано с ликвидаци­ей или резким уменьшением циркуляции некоторых инфекций. Предполагается, что иммунный ответ на сильные антигены возбуди­телей инфекционных заболеваний конкурентно тормозит развитие аллергических реакций организма на более слабые антигены. Не ис­ключается, что неспецифическая сенсибилизация возрастает и в ре­зультате увеличения количества профилактических прививок.

Этиология. Анафилактический шок может возникнуть как вслед­ствие истинной системной анафилаксии — опосредованной дегра-нуляции лаброцитов (тканевых базофилов, тучных клеток) и базо-филов крови в результате реакции антиген—антитело, так и вслед­ствие анафилактоидной реакции, т.е. разрушения тех же клеток из-за непосредственного воздействия на них веществ без участия ком­плекса антиген—антитело.

Большинство таких химических соединений (в том числе и ле­карственных препаратов) имеют относительно простую молекуляр­ную структуру, не могут непосредственно индуцировать выработку антител (аллергенов) и приобретают антигенные свойства лишь пос­ле связывания с белками организма. После этого они могут индуци­ровать выработку антител—реагинов, а при повторном введении в организм — анафилактический шок вследствие развития истинной системной анафилаксии. Однако некоторые вещества (в том числе и те, что названы выше) могут вызывать и прямую дегрануляцию лаброцитов и базофилов крови — анафилактоидную реакцию, кото­рая может возникнуть при первом же в жизни введении препарата и, приобретя системный характер, приводит к анафилактическому шоку. Такие вещества называются гаптенами. Системная анафилак­сия и анафилактоидная реакция клинически неразличимы.

Полноценными аллергенами (истинными антигенами) являются обычно сложные высокомолекулярные соединения, способные не­посредственно индуцировать синтез реагинов.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

392

Наиболее часто анафилактический шок возникает при введении лекарственных и диагностических препаратов, при укусе жалящими насекомыми, редко — при приеме пищевых продуктов. Почти лю­бой лекарственный или профилактический препарат может сенси­билизировать организм человека и вызвать анафилактический шок при повторном его введении. Одни лекарства вызывают шок чаще, другие — реже, что связано как с их химическим строением, так и с особенностями метаболизма в организме человека. В табл. 18 приве­дена информация о медикаментах и препаратах, наиболее часто вы­зывающих анафилактический шок.

Таблица 18. Лекарственные препараты, часто вызывающие ана­филактический шок с разными первоначальными пусковыми меха­низмами

Анафилактический шок, развивающийся чаще всего вследствие
острой системной анафилаксии	анафилактоидной реакции
(обусловленной 1дЕ или IgG 4)	(1дЕ-независимой)
Антибиотики:	Антибактериальные вещества:
пенициллины	ванкомицин
цефалоспорины	фторхинолоны
тетрациклины	эритромицин
полимиксины	линкомицин
канамицин	сульфаниламиды
левомицетин	стрептомицин
амфотерицин В	нитрофураны
Донорские иммуноглобулины	Рентгеноконтрастные вещества
	Нестероидные противовоспали-
	тельные препараты
Плазма, сывороточный альбумин,	Декстраны
Интерфероны, интерлейкин-2	Поливинилпирролидоны
Моноклональные антитела	(гемодез, неогемодез)
	Реополиглюкин
Гормональные вещества (инсулин,
кортикотропин, вазопрессин, гор-
моны гипофиза, паращитовидных
желез)
Аллергогенные экстракты	Миорелаксанты
Вакцины	Местные анестетики
Диагностические аллергены	Тиопентал натрий
(тулярин, токсоплазмин,
бруцеллин и др.)

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

393

Анафилактический шок, развивающийся чаще всего вследствие
острой системной анафилаксии	анафилактоидной реакции
(обусловленной 1дЕ или IgG 4)	(1дЕ-независимой)
Гетерогенные лечебные сыворот-	Протамин-сульфат
ки (противостолбнячная, проти-
водифтерийная, антирабическая
идр-)
Сыворотки-противоядия
Лечебные иммуноглобулины (про-	Гепарин
тивосибиреязвенный, противо-	Витамины группы В
лептоспирозный, антилимфоци-
тарный и др.)
Ферментные препараты	Аминокапроновая кислота
(химопапаин, трипсин, химо-	Опиоиды (морфий и др.)
трипсин, пенициллиназа, аспара-
гиназа, стрептокиназа, контри-
кал, трасилол, гордокс)
Латекс (медицинские перчатки)

Примечание. Светлым курсивом выделены препараты и лекарства, часто ис­пользуемые в профилактике, диагностике и лечении инфекционных болезней.

В настоящее время анафилактический шок чаще всего возника­ет при лечении антибиотиками, в первую очередь р-лактамными, из которых наиболее аллергогенен пенициллин из-за особенностей его строения и метаболизма в организме. Описаны случаи развития ана­филактического шока при анамнестически первом в жизни введе­нии пенициллина. Этот феномен объясняют предшествовавшей ла­тентной сенсибилизацией больных к пенициллину в результате его попадания в организм с пищевыми продуктами, при вдыхании пыли, содержащей молекулы пенициллина.

У лиц с аллергией на пенициллин существует опасность развития анафилактического шока и на введение полусинтетических пени-циллинов (ампициллина, амоксициллина, оксациллина) или цефа-лоспоринов, молекулы которых тоже содержат (3-лактамное кольцо.

В клинике инфекционных болезней анафилактический шок встречается особенно часто как из-за широкого применения по­тенциально высокоаллергогенных препаратов {антибиотики, сыво­ротки и др.), так и из-за выраженного аллергического компонента в патогенезе многих инфекций. Полными, или истинными, аллергена-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

394

ми являются лечебные гетерогенные сыворотки, иммуноглобулины, диагностические препараты, нередко используемые для лечения и диагностики инфекционных болезней. Описано развитие анафилак­тического шока даже при постановке внутрикожных проб. Поэтому вышеназванные препараты должны применяться лишь по самым строгим показаниям.

Замена гетерогенных сывороток человеческими иммуноглобу­линами уменьшила частоту анафилактического шока, но он может иногда развиться и при их применении, что объясняется плохой очисткой от балластных веществ. В результате загрязнения препа­ратов различными аллергенами анафилактический шок может воз­никнуть при переливании сывороточного альбумина, плазмы, фиб­риногена, эритроцитарной массы.

Анафилактический шок при введении вакцин обусловлен глав­ным образом примесями белков, которые использовали для выра­щивания вирусов или бактерий, необходимых для приготовления этих профилактических препаратов. Другие ингредиенты, исполь­зуемые для приготовления вакцин (например, антибиотики), так же могут быть причиной анафилактического шока при вакцинации. С улучшением технологии культивирования возбудителей, очистки вакцин, с заменой части из них синтетическими химическими пре­паратами частота анафилактического шока при вакцинации умень­шилась.

Анафилактический шок может возникнуть при некоторых гель-минтозах, особенно в фазе миграции личинок гельминтов в крови. В большинстве случаев анафилактический шок с тяжелым течением и высокой летальностью возникал у детей до 15 лет во время мигра­ционной фазы аскарид. Аналогичные случаи описаны и у отдельных больных трихинеллезом, стронгилоидозом, вухерериозом, цисти-церкозом. Часто развивается этот вид шока при разрывах эхино­кокковых и альвеококковых пузырей в результате одномоментного массивного поступления продуктов жизнедеятельности гельминта в кровь.

Анафилактический шок на пищевые продукты также встречается редко, обычно он связан с наличием в пище примесей антибиоти­ков, ароматизаторов, химических красителей, гербицидов. Самыми опасными продуктами в этом отношении являются яйца, молоко, орехи, бобы, арахис, изделия из измельченного зерна (кукурузные хлопья), ракообразные и рыба (особенно треска). При острых ки­шечных инфекциях описаны случаи развития анафилактического шока на введение регидратационных смесей, содержавших как ле­чебный компонент шелуху зерен.

Классификация. Общепринятой клинической классификации анафилактического шока нет.

анафилактический шок

395

По степени тяжести выделяют легкую, средней степени тяжести, тяжелую и молниеносную формы анафилактического шока, что со­ответствует классификации анафилактического шока по степеням тяжести:

I степень — легкая форма шока;

II степень — средней тяжести форма;

3. степень — тяжелая форма;

4. степень — крайне тяжелая форма (молниеносная).

В зависимости от преобладания клинических симптомов возмож­но выделение сосудистого, кардиального, церебрального, респира-торно-пульмонального, абдоминального вариантов течения анафи­лактического шока.

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе необходимо ука­зать наиболее вероятную причину развития шока.

1. Анафилактический шок (на введение столбнячного анатокси­на), тяжелая форма, церебральный вариант.

2. Анафилактический шок (на инъекцию пенициллина) средней степени тяжести, сосудистый вариант.

Патогенез. Анафилактический шок относится к аллергическим реакциям немедленного типа. Наследственная предрасположен­ность к анафилаксии отсутствует. На лекарственные препараты она возникает одинаково часто как у больных атопическими заболева­ниями, так и у здоровых.

Выделяют иммунологическую, патохимическую и патоморфоло-гическую стадии анафилактического шока.

Иммунологическая стадия развивается при повторном контак­те сенсибилизированного организма с аллергеном, который связы­вается с реагинами (по крайней мере, с двумя — преимущественно с IgE, реже— с IgG4), фиксированными на поверхности мембран лаброцитов и базофилов.

Реагины одним концом молекулы соединяются со специфически­ми рецепторами клеток-эффекторов (в первую очередь, лаброци­тов), а другим — с соответствующими участками молекул аллергена. Последний, чтобы вызвать реакцию гиперчувствительности немед­ленного типа, должен иметь два и более мест связывания. Иммунный ответ может подавляться избытком одновалентных молекул антиге­нов (свободного препарата или его метаболитов) из-за конкуренции за одни и те же рецепторы с поливалентными молекулами того же лекарственного средства или соединения. Поэтому вероятность, ско­рость, сила развития аллергических реакций на лекарства опреде­ляются соотношением концентраций свободного и связанного с но­сителем гаптена. Существенно могут влиять и некоторые ферменты плазмы крови, способные удалять гаптены с молекул белков-носите­лей.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

396

В результате связывания поливалентных антигенов с реагинами образуются «мостики», стягивающие рецепторы мембран клеток-эффекторов, что вызывает их дегрануляцию с освобождением боль­шого количества биологически активных веществ.

Особенности клиники анафилактического шока в какой-то ме­ре объясняются преимущественным распределением лаброцитов в организме. Наибольшая их концентрация под эпителием верхних дыхательных путей, в подслизистом и слизистом слоях пищевари­тельного тракта, коже, костном мозге, нервной системе, в соеди­нительной ткани вокруг артериол и венул. У разных индивидуумов распределение лаброцитов и количество базофилов в крови могут значительно варьировать, что, возможно, объясняет наличие раз­личных вариантов течения анафилактического шока и определяет при всех их ведущую закономерность поражения сердечно-сосу­дистой, центральной нервной и дыхательной систем. Кроме того, и расположение плазматических клеток, продуцирующих IgE, так же может определять выраженность поражений различных систем при анафилактическом шоке. Эти клетки в большом количестве встреча­ются в лимфоидной ткани миндалин, мезентериальных и периброн-хиальных лимфоузлах, непосредственно в слизистых оболочках ды­хательных путей и кишечника.

Патохимическая стадия начинается с активации лаброцитов и ба­зофилов вследствие стягивания на их мембранах рецепторов (при связывании поливалентным антигеном двух и более соседних моле­кул IgE) и дегрануляции этих клеток с освобождением медиаторов. Причем активироваться может только часть мембраны лаброцита (например, обращенная к просвету сосуда).

Анафилактический шок развивается лишь при системной дегра­нуляции лаброцитов и базофилов. Их же местная дегрануляция но­сит защитный характер (например, при паразитарных заболевани­ях). Она или ничем не проявляется, или вызывает местные симпто­мы немедленной аллергии.

Некоторые препараты (йодсодержащие контрастные вещест­ва, опиаты, декстраны, миорелаксанты) могут вызывать системную дегрануляцию лаброцитов и базофилов как непосредственно, так и вследствие действия на лаброциты активированных лекарствами фрагментов системы комплемента. Могут действовать одновремен­но оба механизма такой анафилактоидной реакции, вызывая шок, клинически ничем не отличимый от анафилактического. Поскольку и патохимическая, и патофизиологическая стадии генерализован­ной анафилактоидной реакции и острой системной анафилаксии также ничем не отличаются, клиническая дифференциация ана­филактического и анафилактоидного шоков нелогична, в отличие от иммунологической дифференциации анафилактической и ана-

анафилактический шок

397

филактоидной реакций. Последняя обычно характеризуется лишь более легким течением. Поэтому в дальнейшем мы рассматриваем патогенез и клинику анафилактического шока независимо от того, вследствие анафилактоидной реакции или системной анафилаксии он развился.

Считается, что именно медиаторы лаброцитов и базофилов игра­ют основную роль в патогенезе анафилактического шока, быстрота и тяжесть развития которого зависят от количества освобождаемых медиаторов и их соотношений. Среди них выделяют медиаторы, де­понированные в гранулах лаброцитов и сразу же освобождающиеся при их активации (гистамин, гепарин, серотонин, протеазы и др.), и медиаторы, синтезируемые лишь после активации клеток (фактор активации тромбоцитов, лейкотриены, простагландины и др.).

Синтез медиаторов требует затрат энергии клетками, поэтому блокада энергообразования тормозит дальнейшие синтез и выброс медиаторов анафилаксии. Активация лаброцитов и эозинофилов со­провождается уменьшением содержания в них цАМФ, поэтому пре­параты, увеличивающие его концентрацию (адреналин), патогене­тически являются необходимыми и первоочередными при оказании неотложной помощи.

Часть первичных медиаторов анафилаксии вызывает миграцию в очаги дегрануляции лаброцитов других клеток — эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов, которые, в свою очередь, выделяют ве­щества, обозначаемые как вторичные медиаторы анафилаксии. Некоторые из них (лейкотриены С4, D4, Е4, простагландин F2a) вы­зывают бронхоспазм, гиперсекрецию в дыхательных путях, повы­шенную проницаемость сосудов и их расширение на периферии, другие (к примеру, простагландин Е2) вызывают обратный эффект либо разрушают первичные медиаторы, как, в частности, гистамина-за разрушает гистамин. Таким образом, на клеточном уровне сущес­твует система обратных связей, регулирующая активность лаброци­тов и базофилов. Лишь грубое нарушение этой регуляции вызывает анафилактический шок.

Вследствие системной дегрануляции лаброцитов и базофилов анафилактический шок развивается в первые 30 мин после введения аллергена. А системная активация эозинофилов, моноцитов и тром­боцитов тем же аллергеном приводит к развитию отсроченной фа­зы анафилактического шока — обычно через 4—8 ч. Таким образом, для системной реакции необходимо все же определенное время, по­этому говорить о смерти от шока «на конце иглы» неверно.

Одновременно или последовательно (что, возможно, определяет быстроту развития и тяжесть шока) происходит первичная и инду­цированная медиаторами лаброцитов и базофилов вторичная ак­тивация других клеток иммунной системы: макрофагов, В-лимфо-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

398

цитов, плазматических клеток, эозинофилов, нейтрофилов с осво­бождением ими медиаторов как усиливающих, так и угнетающих анафилаксию. Суммарный эффект этих медиаторов и определяет быстроту развития, тяжесть, клинический вариант анафилактичес­кого шока.

В тканях органов-мишеней (прежде всего респираторного тракта и сосудов) под воздействием медиаторов анафилаксии активирует­ся синтез простагландинов, прежде всего группы F, которые вызы­вают снижение в клетках содержания цАМФ и затем спазм гладких мышц бронхов, кишечника, матки, мочевого пузыря, гиперсекре­цию назофарингеальной и бронхиальной слизи. Однако одновре­менно происходит накопление в тканях простагландинов Е, которые способствуют накоплению в клетках органов-мишеней анафилак­сии цАМФ и вызывают обратный действию простагландинов груп­пы F эффект. Суммарное воздействие на организм этих факторов зависит от соотношения их исходного содержания в тканях, а также от количества предшественников и ферментов их синтеза.

Патофизиологическая стадия. Вследствие комплексного действия перечисленных медиаторов анафилаксии на клетки-мишени сни­жается сосудистый тонус, катастрофически увеличивается емкость венозного русла и развивается сосудистый коллапс (сердце обычно вовлекается вторично). Одновременно повышается проницаемость капилляров микроциркуляторного русла, что вызывает выход жид­кой части плазмы крови из сосудов в ткани с развитием отеков и се­розного воспаления. Развиваются бронхо- и ларингоспазм, отек сли­зистых оболочек верхних дыхательных путей, гиперсекреция сли­зи. Последнее может стать причиной их обтурации. Спазм гладких мышц пищеварительного тракта и отек слизистых оболочек, гипер­секреция приводят к дисфагии, тошноте, рвоте. Может наблюдаться и кратковременная диарея. Возможны схваткообразная, резкая боль внизу живота, спазмы мочевого пузыря и матки с появлением кровя­нистых выделений, кожный зуд, крапивница, отеки губ, лица, поло­вых органов.

Уменьшается венозный возврат крови к сердцу без существен­ного снижения сократительной способности миокарда, снижается ОЦК, падает АД, температура тела, ниже нормы, возникает компен­саторная тахикардия, нарастает одышка. К развивающейся цирку-ляторной гипоксии и метаболическому ацидозу в тканях присоеди­няются дыхательные гипоксия и алкалоз, что еще более нарушает функции жизненно важных органов и тканей. Может развиться ин­фаркт миокарда, закономерно появление ОПН.

Взаимосвязь основных клинических проявлений с действием от­дельных медиаторов анафилаксии представлена в табл. 19.

анафилактический шок

399

Таблица 19. Проявления и причины анафилактических реакций (G.J. Lawlor Jr., H.M. Rosenblatt, 1995)

Локализация пора­жения	Клинические проявления	Медиаторы анафилаксии
Кожа Слизистые обо­лочки Верхние дыха­тельные пути Бронхи Пищеваритель­ный тракт Сердечно-сосу­дистая система ЦНС	Крапивница, эритема, отек Отек век, заложенность и зуд в носу, отек Квинке, гипе­ремия или бледность, цианоз Чиханье, обильные выделе­ния из носа, отек гортани, глотки, языка, дисфония, свистящее дыхание Одышка, бронхоспазм, повы­шенная секреция слизи Усиление перистальтики, рвота, дисфагия, тошнота, схваткообразная боль в жи­воте, понос Тахикардия,артериальная гипотензия, сердечная недо­статочность Беспокойство, слабость, су­дороги	Гистамин, лейкотрие-ны, простагландины Гистамин, лейкотрие-ны, простагландины Гистамин, лейкотрие-ны, простагландины Гистамин, лейкотрие-ны, простагландины, фактор активации тромбоцитов Гистамин, лейкотрие-ны, простагландины Гистамин, лейкотрие-ны Возможно, гистамин и серотонин

Таким образом, наиболее характерными для анафилактического шока являются следующие патофизиологические изменения:

• расширение кровеносных сосудов, преимущественно органов брюшной полости, слизистых оболочек и кожи, с увеличением емкости кровеносного русла и развитием относительной гипо­волемии;

• повышение проницаемости капилляров, что приводит к абсо­лютной гиповолемии из-за поступления большого количества жидкой части плазмы в ткани;

• спазм гладких мышц бронхов, бронхиол, трахеи, гортани, отек их слизистых оболочек с параллельным развитием бронхиаль­ной и назофарингеальной гиперсекреции с последующей об­струкцией дыхательных путей и респираторной гипоксией;

• нарушение регуляторной функции ЦНС как в результате пря-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

400

мого действия медиаторов анафилаксии, так и вследствие ги­поксии;

• аллергическое воспаление кожи и слизистых оболочек с разви­тием их отека и гиперсекреции желез;

• спазм гладких мышц пищеварительного тракта, мочевого пу­зыря, матки, усиление желудочной и кишечной перистальтики, секреции у части больных.

Смерть может наступить от острой сердечно-сосудистой и дыха­тельной недостаточности, отека легких и мозга, механической ас­фиксии из-за ларинго- и бронхоспазма, гиперсекреции слизи.

Внезапную смерть от остановки сердечной деятельности при уку­се насекомыми сейчас рассматривают как кардиальныи вариант молниеносного анафилактического шока, а такую же смерть при явлениях отека-набухания головного мозга — как его церебральный вариант.

Суммарная схема всех стадий патогенеза анафилактического шо­ка приведена на рис. 26.

При патологоанатомическом исследовании погибших от анафи­лактического шока обычно обнаруживают отек и спазм гладкомы-шечных элементов гортани, трахеи, бронхов, легких, повышенное содержание слизистого секрета, вплоть до полной обтурации им просвета дыхательных путей. В головном мозге — отек-набухание, мелкие геморрагии в его вещество. Застойные явления во внутрен­них органах, отек кожи и расширение ее сосудов. Описанные явле­ния могут не успеть возникнуть при молниеносной форме анафи­лактического шока.

При гистоморфологическом исследовании препаратов внутрен­них органов определяются эозинофильные инфильтраты в стенках альвеол, бронхиол, бронхов и трахеи, невоспалительный отек парен­химы легких, почек, миокарда (нередко с признаками его инфаркта), вещества мозга, расширение и полнокровие венозной части капил­ляров. При смерти от анафилактического шока в первые часы выяв­ляют дегрануляцию лаброцитов, отек дермы и признаки активации эндотелия сосудов. При смерти в более поздние сроки дополнитель­но к этому появляются инфильтрация органов-мишеней нейтрофи-лами, эозинофилами, базофилами, лимфоцитами, мононуклеарами, кровоизлияния, повреждения сосудистой стенки с отложениями фибрина и формированием картины васкулита, признаки выражен­ной гипоксии клеток и тканей.

Патогенез основных симптомов анафилактического шока пред­ставлен в табл. 20.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

401

I. Иммунологическая стадия

Связь аллергена после его повторного введения и предшествовавшей сенсибилизации с реагинами (IgE) на поверхности мембран клеток-эффек­торов (прежде всего лаброцитов и базофилов) с последующей их системной активацией и дегрануляцией

II. Патохимическая стадия

Выброс и синтез лаброцитами и базофилами медиаторов анафилаксии. Отсроченная фаза: активация эозинофилов, нейтрофилов, тромбоцитов

III. Патофизиологическая стадия

Воздействие медиаторов на ткани и органы-мишени: сосуды, гладкие мышцы бронхов, кишечника, матки, мочевого пузыря, на миокард, ЦНС

Повышение проницаемости и расширение периферических сосудов, нару­шения микро­циркуляции

Увеличение

емкости

венозного

русла,

уменьшение

возврата

крови

Нарушение

нервной

регуляции

сосудистого

тонуса,

угнетение

ЦНС

Бронхоспазм, ларингоспазм, ги­персекреция слизи,

отек слизистых оболочек верхних дыхательных пу­тей, отек легких

Гипоксия тканей, метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз, падение

АД, отек-набухание мозга, острая дыхательная недостаточность, острая

почечная недостаточность —» смерть

Рис. 26

Патогенез анафилактического шока

26 — 2-3077

402-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Таблица 20. Патогенез основных клинических симптомов ана­филактического шока

Симптомы

Основные причины их развития

Снижение АД

Снижение тем­пературы тела Бронхоспазм

Гиперсекреция слизи

Ларингоспазм, отек гортани

Чиханье, рино-рея

Свистящее ды­хание Одышка

Акроцианоз

Олигурия

Тахикардия

Паретическое расширение сосудов, увеличение ве­нозной емкости сосудистого русла Уменьшение венозного возврата крови к сердцу Повышение проницаемости капилляров с развити­ем абсолютной гиповолемии

Иногда — снижение сократительной способности миокарда

Резкое нарушение микроциркуляции в сосудах Угнетение обменных процессов Прямое и опосредованное воздействие медиаторов анафилаксии на гладкие мышцы бронхов Прямая стимуляция медиаторами анафилаксии сек­реции клетками эпителия дыхательных путей Спазм гладких мышц, отек слизистых оболочек из-за прямого и опосредованного действия медиаторов анафилаксии

Воздействие медиаторов анафилаксии на слизистую оболочку носа с гиперсекрецией, отеком слизистых оболочек

Отек слизистых оболочек дыхательных путей Гиперсекреция с последующей обструкцией Бронхо- и ларингоспазм

Гиперсекреция слизи с обтурацией дыхательных путей

Циркуляторная гипоксемия

Следствие дыхательной и острой сосудистой недо­статочности, нарушений микроциркуляции, ткане­вой гипоксии и ацидоза

Критическое снижение почечного кровотока, гипок­сия и ацидоз в тканях почек

Прямое повреждение медиаторами ткани почек Чаще — компенсаторная реакция на острую сосу­дистую недостаточность, гипоксию и ацидоз тканей Дыхательная недостаточность Реже — следствие поражения миокарда

анафилактический шок

403

Симптомы

Основные причины их развития

Возбуждение, потеря созна­ния, судороги, мозговая кома. Возможно пря­мое воздействие медиаторов на ЦНС Боль внизу жи­вота, метрорра-гии Зуд кожи, ур-тикарная сыпь, отеки типа Квинке Задержка мочи Боль в животе, диарея

Отек-набухание головного мозга вследствие сниже­ния мозгового кровотока, нарушений микроцирку­ляции, повышения проницаемости сосудов, ацидоза и гипоксии Непосредственное воздействие медиаторов анафи­лаксии на мышцы матки и влагалища, повышение проницаемости их сосудов Прямое действие гистамина и других медиаторов на кожный эпителий и микроциркуляторное рус­ло кожных покровов, отек кожи и ее аллергическое воспаление Спазм мышц мочевого пузыря Острая почечная недостаточность Спазм гладких мышц пищеварительного тракта Усиление перистальтики и секреции

Клиника. Проявления анафилактического шока отличаются раз­нообразием клинических симптомов, которые могут зависеть от пу­ти введения аллергена (и гораздо в меньшей степени — от его дозы), от преморбидного фона и возраста больных. Наиболее тяжелое те­чение шока (нередко — молниеносное) отмечается у больных с сер­дечно-сосудистыми заболеваниями, улиц, страдающих рецидивиру­ющей крапивницей, бронхиальной астмой, особенно длительно по­лучавших (3-адреноблокаторы или ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента, — при их применении происходит выраженное расширение периферических сосудов, что при действии анафилак-тогенного фактора приводит к параличу периферического кровото­ка. Смертельный исход чаще отмечается у больных старше 20 лет.

Основные симптомы анафилактического шока можно объеди­нить в клинические синдромы, представленные в табл. 21, при этом характерно обязательное наличие и сочетание сосудистого, респи-раторно-пульмонального и церебрального синдромов независимо от тяжести.

26*

404-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Таблица 21. Клиническая характеристика и частота развития основных синдромов, возникающих при анафилактическом шоке

Синдромы

Частота возникновения

Краткая характеристика синдромов

Острая сосудис­тая недостаточ­ность (кардио-васкулярный синдром)

Острая дыха­тельная недо­статочность (бронхопульмо-нальный, респи-раторно-пульмо-нальный)

Острая цереб­ральная недоста­точность (цереб­ральный)

Абдоминальный

Аллергическое поражение кожи и слизистых обо­лочек

Всегда

Очень часто

Часто, а его минималь­ные проявле­ния — всегда

Часто после приема аллер­гена внутрь

Всегда — при нетяжелых формах, при тяжелых — по выходу из шока

Резкая слабость, головокружение, бледность кожи, акроцианоз, сни­жение температуры тела, АД и ЦВД, тахикардия, приглушенность тонов сердца, олигурия

Одышка, затрудненное дыхание, приступообразный мучительный кашель, стридорозное, клокочущее дыхание, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, рассеян­ные сухие свистящие хрипы, тоталь­ный цианоз, пена изо рта, отек сли­зистых оболочек трахеи, гортани до механической асфиксии

Возбуждение, страх смерти, затор­моженность, спутанность сознания и его полная потеря, тонические и клонические судороги, парезы, па­раличи, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, нарушения рит­ма сердечной деятельности, оста­новка сердца и дыхания

Тошнота, рвота, дисфагия, боль в животе без определенной локализа­ции, послабление стула, болезнен­ность и спазм петель тонкого кишеч­ника, в меньшей степени — толстого

Сильный зуд, покраснение кожи, па­пулезная, крупнопятнисто-папулез­ная и уртикарная сыпь, отеки типа Квинке лица, губ, половых органов, слизистых оболочек носа, ротоглот­ки, гиперемия и отек конъюнктив, склер, слезотечение, чиханье, рино-рея, першение в горле, поверхност­ный приступообразный кашель

анафилактический шок

405

Синдромы	Частота возникновения	Краткая характеристика синдромов
Ренальный син­дром Печеночный синдром (острый аллергический гепатит)	Всегда — при тяжелой фор­ме, возмо­жен — при средней тя­жести АФ Редко, лишь при тяжелой форме	Боль в пояснице, снижение ди­уреза, положительный симптом Пастернацкого, протеинурия, ци-линдрурия, эритроцитурия, анурия, уремическая кома Увеличение печени, ее болезнен­ность с незначительным повышени­ем показателей цитолиза, очень ред­ко — желтуха и острая печеночная недостаточность

Абдоминальный синдром встречается редко, но иногда может до­минировать в клинической картине (абдоминальный вариант ана­филактического шока) и быть причиной серьезных диагностических ошибок («ложный острый аллергический живот»).

Печеночный синдром редок, чаще отмечаются осложнения шока со стороны печени иммунного характера.

Преобладание синдрома аллергического поражения кожи и сли­зистых оболочек в клинике шока и начало анафилаксии с его прояв­лений прогностически благоприятно.

Основными критериями тяжести анафилактического шока в пер­вую очередь являются продолжительность скрытого периода, выра­женность и длительность продромального (начального) периода, со­судистого, церебрального, респираторно-пульмонального и реналь-ного синдромов. Дополнительные критерии — наличие и степень манифестации абдоминального синдрома, синдрома аллергического поражения кожи и слизистых оболочек. Необходимо отметить, что при определении тяжести анафилактического шока не следует ори­ентироваться исключительно на гемодинамические показатели, так как у молодых смерть наступает в 70 % случаев от дыхательной не­достаточности вследствие отека гортани, ларинго- и бронхоспазма с последующей обструкцией дыхательных путей и асфиксией, а так­же от отека легких.

В течении анафилактического шока выделяют такие периоды:

• скрытый («инкубационный») — от момента поступления ал­лергена до начала клинических проявлений;

• продромальный — от появления первых клинических симпто­мов до развернутой картины шока;

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 406

• разгара;

• восстановительный.

Скрытый («инкубационный») период шока может быть от не­скольких секунд (смерть «на конце иглы» при молниеносной форме до 30 мин) до 6—8 ч.

Длительность скрытого периода соответствует длительности иммунологической и иммунохимической стадий развития шока. «Поздний», «отсроченный» шок обусловлен, возможно, преоблада­ющей системной активацией не лаброцитов и базофилов, а моноци­тов, эозинофилов и неитрофилов с превалированием в начальной фазе медиаторов, ингибирующих анафилаксию, и последующим ис­тощением этих регуляторных механизмов.

Существует зависимость длительности скрытого периода от спо­соба введения аллергена (лекарства): при внутривенном введении он наиболее короток, при приеме per os — обычно наиболее про­должителен. В последнем случае позднее развитие шока может быть обусловлено и тем, что его вызывает не само лекарство, а высоко-аллергогенные метаболиты в организме, а также преобладанием не иммуноопосредованных (анафилактоидных) реакций.

Для легкой формы анафилактического шока характерен длитель­ный латентный («инкубационный») период — от 2 до 6—8 ч, что ча­ще наблюдается при приеме лекарств внутрь, реже — при внутри­мышечном их введении. Это же бывает и при внутривенном вве­дении, если аллергеном является не само лекарство, а продукты его продолжительного метаболизма в организме. В таких случаях и внутрикожные, подъязычные предварительные пробы всегда отри­цательны и лишены смысла перед введением препарата (например, перед введением цефалоспоринов, но не пенициллина!).

Для продромального периода легкой формы анафилактического шока характерны проявления в виде ощущения тепла, покалывания в конечностях, слабости, беспокойства, сильного зуда, уртикарной сыпи, отеков типа Квинке. Появляется приступообразный кашель, затрудненный выдох, царапанье в горле, обильное слезотечение, заложенность в носу с последующим обильным серозным отделяе­мым, несильная, разлитая боль в животе с легким послаблением сту­ла, тошнота.

При осмотре больных выявляют гиперемию лица, склерит, конъ­юнктивит, отечность слизистых оболочек ротоглотки и гортани, уча­щенное дыхание, сухие хрипы, небольшую тахикардию и приглу­шенность тонов сердца.

Все эти явления длятся от нескольких десятков минут до 1 ч, если не оказывается медицинская помощь.

В период разгара легкой формы анафилактического шока преды­дущие жалобы усиливаются. Появляются бледность и похолодание

анафилактический шок

407

кожи конечностей без акроцианоза, небольшая одышка, тахикар­дия (пульс 90—100 в 1 мин), АД нормальное или слегка снижено. Выслушиваются небольшая приглушенность тонов сердца, в лег­ких — сухие свистящие хрипы. 1ДВД, диурез не снижены.

Восстановительный период легкой формы шока может длиться от нескольких часов до 1—2 сут с полным восстановлением гемоди­намики, дыхания, исчезновением признаков аллергического пора­жения кожи и слизистых оболочек, абдоминального и ренального синдромов.

Дольше всего (до нескольких дней) могут сохраняться (а иногда и усиливаться) зуд кожи, сыпь, отеки. Осложнения очень редки и име­ют преимущественно иммунный характер (артриты, нефрит, мио­кардит). Слабость, повышенная утомляемость сохраняются не более 2—3 дней.

Нередкие случаи самопроизвольного выхода больных из тако­го состояния больше характерны для анафилактоидных реакций. Летальных исходов при легкой форме этого вида шока, как правило, не бывает.

Иногда после выхода из анафилактического шока могут появиться сильный озноб, значительно повыситься температура тела, вновь на­расти сильная слабость, одышка, удушье, боль в области сердца, сни­жение АД. Такие приступы (рецидивы шока) могут повторяться до 3—4 раз. Это связывают с распространением медиаторов анафилак­сии из мест их скопления в тканях при улучшении гемодинамики, с вторичной дегрануляцией эозинофилов, тромбоцитов, моноцитов и недостатком антагонистов сосудорасширяющих соединений, т. е. по существу формируется отсроченный шок более тяжелой степени.

Средней тяжести анафилактический шок, в отличие от его легкой формы, характеризуется более коротким скрытым периодом и от одной до нескольких минут выраженным продромальным периодом, меньшим зудом кожи, слабой распространенностью экзантемы и других проявлений аллергического синдрома, более бурным нача­лом.

В период разгара шока больные чаще, чем при легкой форме, ис­пытывают сильное беспокойство, страх смерти, может быть крат­ковременная потеря сознания, отдельные судороги. Более выраже­ны одышка, головокружение, головная боль, разлитая боль в области сердца и в животе, тошнота, рвота, послабление стула, чувство стес­нения за грудиной, нехватки воздуха, приступообразный кашель. У женщин возможны схваткообразные болезненные сокращения матки, метроррагия. Обычно развивается олигурия.

При осмотре: больные возбуждены, кожные покровы бледные, холодные, с небольшим акроцианозом. Не характерны, в отличие от легкой формы, кожно-слизистые проявления аллергического синд-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

408

рома. Более выражены одышка, достигающая 30 вдохов в 1 мин, та­хикардия — до 100—ПО в 1 мин, умеренно снижены АД (100/60— 90/50 мм рт. ст.) и ЦВД (40—50 мм вод. ст.).

Восстановительный период более продолжителен — от 1 до 4 сут, характеризуется относительной артериальной гипотензией, лабиль­ностью пульса, иногда рецидивами бронхоспазма, отдельных кож­ных проявлений анафилаксии. Нередки осложнения — миокардит, нефрит, артриты, реже — почечная недостаточность, демиелинизи-рующие поражения нервной системы.

Летальные исходы возможны чаще от осложнений иммунного генеза, которые могут развиваться уже после 4—5-го дня от начала шока.

Тяжелая форма анафилактического шока отличается коротким (от нескольких десятков секунд до нескольких минут, редко — до 10— 15 мин) скрытым периодом, бурным началом с очень коротким про­дромальным периодом, его сглаженностью, отсутствием или слабой выраженностью аллергического синдрома поражения кожи и сли­зистых оболочек, который чаще и сильнее проявляется при выходе из шока. Выраженное возбуждение, страх смерти быстро сменяют­ся ощущением безысходности, заторможенностью, спутанностью сознания. Уже в начальный период превалируют одышка, бронхо- и ларингоспазм, бледность и акроцианоз, похолодание кожных покро­вов, тахикардия, приглушенность тонов сердца, снижение АД.

Для периода разгара характерны потеря сознания, выражен­ные дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Черты лица заострены, резкая бледность кожных покровов, цианоз, хо­лодный липкий пот, нередко — пена изо рта, стридорозное дыха­ние. Одышка более 40 в 1 мин, тахикардия свыше 120 в 1 мин, час­то — с нарушениями сердечного ритма, выраженная глухость сер­дечных тонов, АД ниже 70/40—60/30 мм рт. ст., ЦВД снижено до 20—10 мм вод. ст. Как проявления отека-набухания головного моз­га и раздражения его оболочек, внутричерепной гипертензии часто отмечаются тонические и клонические судороги, парезы, параличи, Нередко бывают непроизвольные дефекация и мочеиспускание, развивается анурия.

Если больные в сознании, что при тяжелой форме шока отмечает­ся редко, то могут появляться резкая схваткообразная боль по все­му животу, вплоть до картины острого живота, а у женщин сильные частые спазмы матки, обильные кровянистые выделения из половых путей.

Очень часты, даже при своевременно начатой интенсивной тера­пии, летальные исходы при явлениях прогрессирующей сердечно­сосудистой, дыхательной недостаточности, отека-набухания голо­вного мозга, ОПН.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

₄₀₉

Восстановительный период продолжителен, до недели и более, часты рецидивы в виде повторных, внезапных снижений АД, уси­ления респираторно-пульмонального и аллергического синдромов. Иногда гибель больного может наступить на фоне рецидива.

Гораздо более часто и раньше, чем при нетяжелых формах, уже на 2—4-е сутки, развиваются смертельные осложнения. Раньше разви­ваются и тяжелее протекают в первую очередь осложнения иммун­ного генеза, но часто появляются ОПН, гнойно-септические процес­сы.

Молниеносная форма анафилактического шока возникает пос­ле внутривенного введения лекарства, укуса насекомым, при попа­дании аллергена во время оперативных вмешательств (внезапная смерть на операционном столе). Характеризуется крайне непродол­жительным скрытым периодом — от нескольких секунд до 1 мин, от­сутствием продромального периода и синдрома аллергических сли-зисто-кожных поражений, галопирующим развитием сосудистой недостаточности с потерей сознания, судорогами, острой дыхатель­ной недостаточностью. Обычно молниеносная форма заканчивается внезапной смертью от остановки сердца «на конце иглы». В таких случаях диагноз анафилактического шока устанавливают лишь рет­роспективно. Реже причиной смерти являются острая дыхательная недостаточность с отеком легких и (или) механической асфиксией вследствие отека верхних дыхательных путей, гиперсекреции, брон-хоспазма, ларингоспазма или острая церебральная недостаточность («мозговая смерть»).

Осложнения при анафилактическом шоке могут быть специфи­ческие, связанные с теми же патогенетическими механизмами, ко­торые обусловливают и сам шок, а также неспецифические.

К ранним специфическим осложнениям, которые обычно являют­ся непосредственной причиной смерти при шоке, относят:

• отек легких;

• механическую асфиксию вследствие отека дыхательных путей и гиперсекреции бронхиальной слизи, ларингоспазма;

• отек-набухание головного мозга;

• ОПН;

— нарушения сердечного ритма с остановкой сердца.

Поздние осложнения носят преимущественно иммунный харак­тер, они обусловлены развитием и прогрессированием аутоиммун­ных процессов, пусковым фактором которых был шок. К ним отно­сят миокардиты, перикардиты, бронхиальную астму и астматичес­кий бронхит, гломерулонефрит, демиелинизирующие поражения нервной системы, энцефалит, аллергический гепатит, рецидивиру­ющую крапивницу. Эти осложнения чаще и раньше (уже с 4—5-го дня) развиваются при тяжелой форме шока, но не редки и после лег-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

410

кой формы, хотя в этом случае протекают легче, обычно без леталь­ных исходов.

Исходы зависят от тяжести анафилактического шока, возраста больных, преморбидного фона и, главное, напрямую связаны со своевременностью оказания медицинской помощи и ее адекват­ностью.

Молниеносная форма характеризуется почти 100% летальнос­тью. При тяжелой форме она может достигать 60—70 % у пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и обычно насту­пает в первые 30 мин. У детей и молодых летальность при тяжелой форме существенно ниже, при этом до 70% ее случаев обусловлено острой дыхательной недостаточностью вследствие отека слизистых оболочек верхних дыхательных путей, гиперсекреции, бронхо- ила-рингоспазма. У пожилых непосредственной причиной смерти чаще являются нарушения сердечного ритма, отек мозга.

При характеристике исходов следует помнить о наличии рефрак­терного периода от 2—3 до 5 нед после перенесенного анафилакти­ческого шока, в течение которого аллергические реакции немедлен­ного типа угнетены, и у больного может не возникнуть никакой ре­акции даже на тот препарат, который вызвал шок. Это способству­ет неправильной диагностике причины, вызвавшей шок, что может повлечь за собой назначение этого же препарата несколько месяцев или лет спустя. Такая ошибка обычно приводит к повторному шоку еще более тяжелому, с высокой летальностью.

Исходы шока зависят и от характера его осложнений. Наиболее они неблагоприятны при развитии отека легких, отека-набухания головного мозга, ОПН, а также при раннем, с 4—5-го дня, развитии иммунных осложнений в виде миокардита, энцефалита, восходящих параличей типа Ландри, гломерулонефрита.

Описана гибель отдельных больных даже через 2 нед после выхо­да из анафилактического шока от аллергического энцефаломиело радикулоневрита, тяжелого миокардита с сердечной недостаточнос­тью. Тяжелый аллергический гепатит развивается нечасто, но может быть пусковым фактором развития хронического аутоиммунного ге­патита, а изредка и приводить к появлению фатальной острой пече­ночной недостаточности.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Изменения не носят специфического характера, но имеют ряд осо­бенностей.

Общий анализ крова характеризуется нормальными показате­лями красной крови и гематокрита при легкой и среднетяжелой форме шока. При тяжелой форме и при затяжном течении (более 1 сут) нетяжелых форм выявляют умеренное повышение гематокри­та вследствие гемоконцентрации. Количество лейкоцитов также

анафилактический шок

411

увеличивается в 1 -е сутки по этой причине, а при легкой и средне-тяжелой формах оно незначительно повышено лишь в первые ча­сы. Одновременно могут отмечаться нейтрофилез, анэозинофилия (обычно при тяжелой форме), которые затем сменяются лейкопе­нией с относительным лимфоцитозом и небольшой эозинофилией (уже со 2-х суток болезни). Нередко такие же изменения отмечают и в 1-е сутки болезни при легкой форме, особенно при выраженном синдроме аллергического поражения кожи и слизистых оболочек. СОЭ нормальная, увеличивается лишь при появлении осложнений, особенно аутоиммунных или септических. Тромбоцитопения для легкой формы не характерна, но умеренно выражена при более тя­желых формах, не всегда пропорционально их тяжести. Необходимо отметить, что при молниеносной форме нередко изменения вообще не успевают развиться.

Изменения в общем анализе моча характерны для ОПН (см. соот­ветствующий раздел). Они минимальны при легкой форме и резко выражены при тяжелой, при которой очень быстро развивается ану­рия. Длительные протеинурия, цилиндрурия и эритроцитурия в вос­становительный период шока обычно свидетельствуют о развитии аутоиммунного гломерулонефрита.

Биохимические анализы крови. Изменения характеризуются пре­жде всего гипопротеинемией за счет гипоальбуминемии, которая пропорциональна тяжести и еще в большей степени — длительнос­ти шока. Она связана с выходом альбуминов крови в ткани через стенки сосудов с последующим снижением онкотического давле­ния плазмы крови и развитием относительной гипергаммаглобули-немии. Пропорционально тяжести шока и повышение уровня креа-тинина, мочевины, остаточного азота, аммиака плазмы крови, отра­жающее тяжесть ОПН и ее стадию. Повышение билирубина в кро­ви, активности АлАТ отмечается редко, обычно оно незначительное и наблюдается либо при тяжелой форме шока, либо при развитии его иммунных осложнений. Чаще отмечают небольшое повышение АсАТ в сочетании с повышением КФК, АДГ, что является следствием поражения мышцы сердца ишемического или аллергического харак­тера, а также связывают с ухудшением кровоснабжения, гипоксией тканей. В начальный период шока может возникать транзиторная гипергликемия. Часто отмечается гиперкалиемия, что объясняется цитолизом клеток органов-мишеней и присоединением ОПН.

Показатели коагулограммы мало информативны, так как разви­тие ДВС-синдрома при анафилактическом шоке отмечают нечасто. В начальный период шока на показатели коагулограммы может вли­ять повышение содержания гепарина в крови, которое снижается в восстановительный период.

Показатели КОС крова изменяются пропорционально тяжести

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

412

шока и характеризуются снижением буферной емкости плазмы кро­ви, рН, гипоксемией. Вначале показатели КОС отражают метаболи­ческий и циркуляторныи ацидоз, дыхательную гипоксию, к которым при тяжелом течении или при доминировании респираторно-легоч-ного синдрома присоединяются дыхательный алкалоз и гиперкап-ния. У больных с анафилактическим шоком следует контролировать те же лабораторные показатели, что и у больных ИТШ (см. соответс­твующий раздел).

Инструментальные методы исследования. Наиболее показатель­на ЭКГ, изменения которой не всегда пропорциональны тяжести шока и могут отражать острую ишемию миокарда, развивающий­ся миокардит, электролитные нарушения при ОПН. В 1-е сутки шо­ка обязателен мониторинг, в дальнейшем — ежедневный контроль ЭКГ для исключения развития инфаркта миокарда, угрожающих нарушений ритма. В таких случаях необходима и эхокардиоскопия. Какие-либо специфические изменения ЭКГ у больных анафилакти­ческим шоком не отмечаются.

Специфическая диагностика причин анафилактического шока на­ходится в стадии научных разработок и большинству лечебных уч­реждений нашей страны недоступна.

Высокоспецифическим и высокочувствительным методом рет­роспективной диагностики является определение специфических IgE, выявляемых с помощью кожных тестов и (или) иммунолабора-торных проб. Кожное тестирование остается методом выбора в слу­чаях развития анафилактического шока на яды насекомых и пени­циллин (ноне нацефалоспорины!). Присутствие специфических IgE подтверждают путем кожного тестирования с подозреваемым ал­лергеном, начиная с высоких разведений. Но оно применимо только для выявления аллергии немедленного типа к истинным аллергенам, а не к гаптенам. Лишь немногие лекарственные препараты образу­ют аллергогенные комплексы с белками кожи или полимеризуются в плазме крови с образованием молекул, содержащих несколько ан­тигенных детерминант, и поэтому могут использоваться для кожно­го тестирования.

Разработаны тест-системы для определения специфических IgE в крови больных методом ИФА. Такое определение гораздо более бе­зопасно и менее трудоемко по сравнению с кожным тестированием, его используют для ранней диагностики анафилактического шока, но этот метод значительно дороже.

Случаи шока с преобладанием только мозговой симптоматики с летальным исходом в течение нескольких секунд или минут («мол­ниеносная мозговая смерть») не доступны даже дорогостоящей ла­бораторной диагностике из-за быстротечности анафилаксии. В по­добных ситуациях анафилактический шок является таким диагно-

анафилактический шок

413

зом, который исключительно необходимо поставить по клиничес­ким данным.

Критерии диагноза. Анафилактический шок характеризуется:

• отчетливой связью с введением лекарственного препарата не­посредственно перед резким ухудшением состояния больного (или укусом пчелы и т.д.), даже если больной ранее этот препа­рат не получал;

• отягощенным аллергологическим анамнезом (но не всегда!);

• быстрым развитием полиорганных нарушений;

• наличием синдрома аллергического поражения кожи и слизис­тых оболочек в виде зуда кожи, уртикарной или пятнисто-папу­лезной сыпи, отеков типа Квинке, слезотечения, конъюнктиви­та, ринореи наряду с падением АД, тахикардией, похолоданием конечностей;

• сочетанием острой сосудистой недостаточности с респиратор-но-пульмональным синдромом в виде бронхо- иларингоспазма, отека гортани, легких;

• отсутствием вначале и на высоте сосудистой недостаточности повышения температуры тела или признаков дегидратации;

• сочетанием кардиоваскулярного и респираторно-пульмональ-ного синдромов со спастическими сокращениями матки и кро­вянистыми выделениями из половых путей у женщин, абдоми­нальным синдромом;

• появлением на выходе из шока аллергического синдрома пора­жения кожи и слизистых оболочек или его усилением у части больных.

Дифференциальная диагностика. При размежевании анафилак­тического шока и состояний, подобных ему по клинической картине и развивающихся внезапно, иногда возникают существенные труд­ности в связи с крайним дефицитом времени из-за быстроты развер­тывания проявлений шока и разнообразия его симптоматики.

При инфаркте миокарда, приступе сердечной аритмии, как и при анафилактическом шоке, могут появляться чувство страха смерти, боль в грудной клетке, падение АД, тахикардия. Иногда в подобных ситуациях в ближайшее время перед началом проявлений был при­ем медикаментов в связи с хроническими заболеваниями сердца, что создает трудности в размежевании, так как возникает подозрение в развитии анафилаксии на лекарства. Но в отличие от анафилакти­ческого шока при этих состояниях:

• слабо выражены или часто отсутствуют респираторно-легоч-ный, церебральный и особенно абдоминальный синдромы;

• отсутствуют кожный зуд, уртикарная сыпь, отеки типа Квинке, ринорея, чиханье, слезотечение, изменения конъюнктив;

• отсутствует нейтрофильный лейкоцитоз в первые часы, в по-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

414

следующем не появляются лейкопения, лимфоцитоз и эозино-филия;

— наличие изменений, особенно ритма, на ЭКГ, повышение ак­ тивности АсАТ, КФК, ЛДГ пропорционально степени пораже­ ния сердечной мышцы.

Сосудистый коллапс (обморок), возникающий после болезненных парентеральных вмешательств, как и анафилактический шок, на­чинается внезапно, с резкой слабости, снижения АД, выраженной бледности кожных покровов, сильной тошноты. Он отличается от кардиоваскулярного варианта анафилактического шока тем, что:

• у больных выражена брадикардия;

• появляется обильное потоотделение одновременно со сниже­нием АД;

• отсутствуют цианоз, зуд кожи, уртикарная сыпь и отеки, за­труднение дыхания;

— АД стабилизируется без введения симпатомиметиков.

Возможность анафилаксии на введение инсулина, особенно жи­вотного, требует дифференциации гипогликемической комы при пе­редозировке инсулина от анафилактического шока на инсулин. Для них общими проявлениями будут быстрая потеря сознания, сниже­ние АД. Отличают вышеназванное состояние от анафилактического шока:

— незначительность снижения АД;

• отсутствие нарушения дыхания, одышки, гиперсекреции слизи в дыхательных путях и их отека;

• минимальность или отсутствие болей в животе, тошноты, рво­ты, кожных проявлений аллергии;

• наличие характерной резко повышенной потливости;

• появление возбуждения, чувства голода, тремора, которые обычно предшествуют потере сознания;

• коматозное состояние с клоническими и тоническими судоро­гами, быстро проходящее после введения глюкозы;

• выраженная гипогликемия, в то время как при анафилаксии возникает транзиторная гипергликемия.

Перфоративная язва желудка, как и анафилактический шок, начи­нается остро, с появления боли в верхней половине живота, внезап­ной слабости, бледности, тахикардии и снижения АД. В отличие от анафилактического шока при этом:

• есть язвенный анамнез, отсутствует связь с введением ле­карств;

• начинается с острой, кинжальной боли в надчревье, лишь позд­нее и менее значительно снижается АД;

• быстро развиваются симптомы перитонита и доминируют над

анафилактический шок

415

нарушениями гемодинамики при отсутствии полиорганности поражений; —отсутствуют респираторно-легочный, церебральный и карди-альный синдромы;

• не возникают кожный зуд, уртикарная сыпь, отеки, ринорея, чиханье, слезотечение;

• нарастают нейтрофильный лейкоцитоз и лимфопения с пер­вых часов болезни пропорционально ее тяжести;

• при рентгенологическом исследовании выявляется свободный газ в брюшной полости.

При внематочной беременности, как и при анафилактическом шо­ке, возможно развитие коллаптоидного состояния с резким падени­ем АД, тахикардией, глухостью сердечных тонов, бледностью кожи и акроцианозом на фоне резкой, схваткообразной боли внизу живо­та и кровянистых выделений из влагалища. Но ее от анафилактичес­кого шока отличают:

• отсутствие связи болезни с введением лекарства;

• нет продромальных явлений в виде зуда кожи, слезотечения, заложенности носа и чиханья, чувства удушья, комка в горле, уртикарной сыпи, бронхо- и (или) ларингоспазма;

• не характерен кардиальный и церебральный синдромы;

• наличие нейтрофильного лейкоцитоза, лимфопении с первых часов болезни с последующим их нарастанием;

• положительный результат тестов на беременность;

— имеются характерные данные ультразвукового исследования. Анафилактический шок имеет некоторое сходство с карциноид-

ным синдромом, при котором наблюдаются также снижение АД, та­хикардия, боль в животе. При этом в отличие от анафилактического шока:

— отсутствует связь с введением лекарств;

• преобладают симптомы сосудистого коллапса над полиорган­ными нарушениями;

• увеличивается СОЭ, выражена анемия;

• повышается в крови уровень серотонина и в моче 5-гидрокси-индолуксусной кислоты.

Иногда патологическая реакция на лекарства, нередко со сход­ными с анафилактическим шоком симптомами, может быть обус­ловлена и неиммунологическими, часто генетически обусловленны­ми причинами. Ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты, являясь ингибиторами синтеза некоторых простагландинов, у больных с бронхиальной астмой и по-липозом носовых ходов чаще вызывают не анафилактический шок, а клинически сходную с ним тяжелую реакцию непереносимости неиммунологического типа, связанную с нарушением обмена про-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 416

дуктов арахидоновои кислоты. Подобную реакцию может вызывать и пищевой краситель тартразин, который используют для окраски оболочек некоторых пероральных лекарств. В этих ситуациях кли­ническое размежевание сложно, поэтому в подобных случаях необ­ходимо немедленно начинать терапию, как при истинном анафилак­тическом шоке.

Принципы дифференциальной диагностики анафилактического шока с дегидратационным, инфекционно-токсическим шоком при­ведены в соответствующих разделах.

Лечение. Общие принципы лечения больных анафилактическим шоком:

• лечебные и диагностические мероприятия должны проводить­ся немедленно, независимо от профиля лечебного учрежде­ния;

• недопустима транспортировка больных до выхода из шока, не­отложные мероприятия следует оказывать на месте, однако за­тем, даже при легкой форме, больные должны наблюдаться в отделении реанимации;

• все препараты должны вводиться парентерально или ингаляци-онно для особо оговоренных (сальбутамол);

• следует соблюдать строгую очередность оказания неотложной помощи, при этом недопустимо слепое следование известным схемам лечения, оно должно быть индивидуальным — необхо­димо учитывать возраст больных, преморбидный фон, тяжесть состояния, характер ранее проводившегося лечения.

Очередность неотложных мероприятий и принципы интенсивной терапии определяются тяжестью шока.

Следует прекратить введение препарата, который мог вызвать шок, при этом доступ к вене должен быть сохранен, если препарат вводился внутривенно.

Необходимо максимально быстро оценить степень проходимости дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики, Иногда по жизненным показаниям необходима трахеостомия и пе­ревод больного на ИВЛ. При остановке дыхания и кровообращения (молниеносный анафилактический шок) немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации.

Больного следует уложить горизонтально, приподнять нижние ко­нечности, тепло укрыть, обложить грелками и постоянно давать кис­лород.

Если анафилактогенный препарат вводился внутримышечно или попал в организм в результате укуса насекомых, следует обколоть место инъекции или укуса (за исключением головы, шеи, кистей и стоп) 0,3—0,4 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (эпи-нефрина) и приложить лед. В этом же случае выше места инъек-

анафилактический шок

417

ции или укуса накладывают жгут, ослабляя его на 1—2 мин каждые 10 мин.

Параллельно необходимо развести 0,1—0,3 мл 0,1 % раствора ад­реналина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводить внутривенно 5—10 мин. При необходимости дополнительно ввести 0,1—0,3 мл 0,1 % раствора адреналина в 200—300 мл изотоническо­го раствора натрия хлорида внутривенно капельно, иногда повторяя введения каждые 10—15 мин, но не более 3 раз, чтобы общая доза 0,1 % раствора адреналина не превысила 1 мл.

Если не удается быстро получить доступа к вене, следует немед­ленно ввести в плечо или бедро подкожно 0,2—0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, при необходимости повторять такое введение каждые 15—20 мин под контролем АД, частоты пульса. В ситуациях, когда срочная венепункция не получается, нужно адреналин ввести эн-дотрахеально.

При отсутствии адреналина можно внутривенно ввести норадре-налин (норэпинефрин), растворив 4—8 мг препарата в 1000 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, максимальная скорость инфузии полученного раствора 2 мл/мин у взрослых.

При неэффективности терапии адреналином и норадреналином следует использовать дофамин (допамин), 200 мг которого раство­ряют в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводят с начальной скоростью 1—2 мг/мин.

Растворы «запасных» адреномиметиков для вливания необходи­мо срочно готовить параллельно проводимому введению первона­чального, чтобы в любой момент иметь возможность заменить его в случае неэффективности.

Одновременно с введением этих препаратов больному нужно дать увлаженный кислород 5—10 л/мин с помощью маски или носо­вого катетера и поддерживать свободную проходимость дыхатель­ных путей.

Следует помнить, что до выхода из шока транспортировка боль­ных категорически противопоказана, необходимо не больного транспортировать к аппарату для ИВЛ, а аппарат — к больному.

При сохраняющейся артериальной гипотензии (контролировать АД каждые 3—5 мин) внутривенно струйно вводят 250 мл 5 % рас­твора альбумина или 300 мл нативной плазмы, а затем 1000 мл подог­ретых до температуры тела солевых растворов (раствор Рингера— Локка или «Ацесоль») и одновременно внутривенно вводят гидро­кортизон из расчета 7—10 мг/кг (500—700 мг), а затем 5 мг/кг внут­ривенно, при необходимости — каждые 6 ч.

Можно назначать и другие кортикостероиды из расчета на пред-

27 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

418

низолон до 5—10 мг/кг, продолжительность лечения при этом не должна превышать 2—3 сут.

При развитии отека легких, мозга проводят мероприятия, изло­женные в соответствующих разделах руководства. Препаратом вы­бора является дексаметазон в дозе 0,5—1 мг/кг в сутки внутривенно. При судорожном синдроме, сопровождающемся сильным возбуж­дением, возможно введение внутривенно 2,5—5 мг (1—2 мл) дропе-ридола.

Характер первоначально вводимых растворов зависит от тяжес­ти шока. При тяжелом и молниеносном анафилактическом шоке для наиболее быстрого увеличения ОЦК внутривенно струйно сначала вводят 200—400 мл нативной плазмы или 250 мл 5 % раствора сыво­роточного альбумина, а затем глюкозо-солевые растворы в количес­тве до 3000 мл/м² в сутки. Инфузия их должна осуществляться че­рез катетер с максимальным диаметром. Скорость введения долж­на быть достаточной для поддержания систолического АД не ниже 100 мм рт. ст.

При сохраняющемся бронхоспазме (но при уменьшении тахикар­дии и артериальной гипотензии) внутривенно вводят 10 мл 2,4 % рас­твора эуфиллина, хотя в последнее время отдают предпочтение вве­дению Р₂-адреностимуляторов (гексапреналин) внутривенно и (или) ингаляционно (сальбутамол). Эуфиллин (аминофиллин) вводят внут­ривенно из расчета 4—6 мг/кг в течение 15—20 мин, обычно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Далее, в зависимости от тяжести бронхоспазма и обструк­ции верхних дыхательных путей, эуфиллин вводят со скоростью 0,2—1,2 мг/кг в час или 4—5 мг/кг в течение 20—30 мин каждые 6 ч.

Антигистаминные препараты вводят также внутривенно. При со­храняющейся артериальной гипотензии лучше использовать суп-растин (1 мл 2% раствора) или тавегил (2 мл).

При проведении неотложных мероприятий по выведению из ана­филактического шока необходимо учитывать многообразие его кли­нических вариантов, преморбидный фон, из-за которых возможна замена одних препаратов другими, коррекция доз в зависимости or индивидуальной чувствительности. Однако общие принципы и по­следовательность оказания неотложной помощи при анафилакти­ческом шоке должны быть соблюдены.

Лечение после купирования основных проявлений шока зави­сит от его тяжести. При тяжелой форме продолжают внутривенное введение жидкости, кортикостероидов, бронхолитиков, антигиста-минных препаратов в течении 1—3 сут (в зависимости от состояния больного). Необходима профилактика (или лечение) ОПН (см. соот­ветствующий раздел) и других ранних осложнений.

При анафилактическом шоке средней тяжести лечение при-

анафилактический шок

419

нципиально не отличается от вышеприведенной терапии тяжелой формы, лишь обычно не требуются реанимационные мероприятия (трахеостомия, интубация, ИВЛ), доза кортикостероидов меньше (до 5 мг/кг преднизолона в сутки), количество внутривенно вводимых растворов тоже обычно меньше (до 2000 мл в сугки), реже прихо­дится повторно вводить адреналин и тем более заменять его дофами­ном. Больные должны находиться в отделении реанимации не менее 3 сут.

При легкой форме шока лечение отличается от терапии молние­носной и тяжелой форм часто возможностью эффективно справить­ся с развившимся патологическим состоянием подкожным введени­ем адреналина, внутримышечным — кортикостероидов с меньшей их дозой (2,5 мг/кг в сутки по преднизолону), таким же введением антигистаминных препаратов, применением бронхолитиков в инга­ляциях. И все же после устранения основных симптомов шока боль­ные должны быть госпитализированы в отделения интенсивной те­рапии или реанимации минимум на сутки из-за возможности реци­дива, иногда и более тяжелого.

Профилактика. Мероприятия по профилактике анафилактичес­кого шока аналогичны соответствующим действиям по предупреж­дению аллергических реакций немедленного типа. Основные прин­ципы этого следующие:

• необходим тщательный сбор аллергологического анамнеза пе­ред назначением любого лечебного или диагностического пре­парата, особенно внутривенно, так как выявление аллергоген-ного препарата может быть основано исключительно на тща­тельно собранном анамнезе;

• все случаи аллергии на препараты следует строго документи­ровать, доступ к такой документации должен быть максималь­но быстрым (случаи тяжелых аллергических реакций заносят в специальный паспорт, постоянно находящийся с пациентом);

• при наличии аллергических реакций в анамнезе на препарат его назначают лишь по жизненным показаниям и при невоз­можности заменить другим, при этом проводят кожное тести­рование или определяют специфические IgE (например, к пе­нициллину) в сыворотке крови для окончательного решения вопроса о возможности назначения препарата;

• степень риска развития серьезных побочных явлений после введения сывороток и иммуноглобулинов животного проис­хождения не должна превышать степень возможного положи­тельного эффекта; поэтому при инфекциях (лептоспироз, си­бирская язва), где этот эффект достоверно не доказан, от вве­дения подобных препаратов следует воздержаться;

• до постановки кожных проб на чувствительность к гетероген-

27*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

420

ному белку, предшествующих введению сывороток или имму­ноглобулинов, следует оценить степень риска развития шока на эти пробы, поэтому должен быть тщательно собран аллер-гологический анамнез; постановку проб необходимо прово­дить только в стационаре в присутствии врача и при наличии средств для оказания неотложной помощи.

• при наличии положительных кожных проб и невозможности отказаться от введения препарата или заменить его другим он должен вводиться в отделении реанимации или интенсивной терапии после предварительной гипосенсибилизации и введе­ния кортикостероидов, антигистаминных препаратов, при на­личии внутривенного катетера, аппарата для ИВЛ и т.д., по жиз­ненным показаниям — даже под наркозом;

• перед введением некоторых высокоаллергогенных препаратов (рентгенконтрастные вещества, протамина сульфат) по жиз­ненным показаниям при наличии аллергии на них в анамнезе или у сенсибилизированных больных необходима превентив­ная лекарственная терапия глюкокортикостероидами и анти-гистаминными средствами;

• не следует вообще увлекаться одновременным назначением большого числа лекарств, внутривенное или внутримышечное их введение должно осуществляться только по строгим показа­ниям, особенно у больных с лекарственной аллергией в анам­незе;

• недопустимо назначение препаратов, имеющих сходную хими­ческую структуру с ранее вызвавшими шок (цефалоспорины после шока на пенициллин) или которые могут дать перекрест­ную реакцию (сульфаниламиды после шока на новокаин).

Лица, страдающие аллергическими заболеваниями, должны оста­ваться не менее одного часа в медицинском учреждении после па­рентерального введения лечебного или диагностического препара­та, особенно после введения сывороток, иммуноглобулинов, вакцин, антибиотиков, рентгенконтрастных препаратов; нельзя транспорти­ровать таких больных в другой стационар немедленно после введе­ния.

Больные, перенесшие анафилактический шок, обязаны иметь при себе специальную карточку с указанием препарата, его вызвавшего, времени и тяжести развития шока, других препаратов, на которые отмечались аллергические реакции (во многих странах мира таким больным выдают специальные наборы для оказания неотложной по­мощи); таким пациентам все препараты должны назначаться лишь по строгим показаниям, при возможности — внутрь, а не паренте­рально.

Больных, у которых была точно установлена причина анафилак-

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

421

тического шока (например, укус насекомого, пищевой продукт или лекарство), следует обучить обращению с «агентами риска», мерам предосторожности. Пациентов с лекарственной аллергией следует информировать обо всех препаратах, которые могут давать пере­крестные аллергические реакции. Лиц, принимающих |3-адренобло-каторы или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, не­обходимо информировать о повышенном риске развития у них ана­филактического шока, на различные агенты.

В некоторых странах медики в общеобразовательных школах проводят специальные занятия с учителями и обслуживающим пер­соналом по предупреждению и лечению анафилактического шока, а школьникам из групп риска выдают специальные памятки для лич­ного пользования.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

422

Острая дыхательная недостаточность

(общие положения)

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — синд­ром, при котором максимальное напряжение всех компенса­торных систем организма неспособно обеспечить его адек­ватное насыщение кислородом и выведение углекислого газа (А.П.Зильбер, 1984).

Лат. — acute resp/ratorium inssuficienta.

Англ. —acute respiratory failor.

ОДН является компонентом любого критического состояния, да­же если первичного поражения легких не было. Проблема ОДН ак­туальна не только в пульмонологической и неврологической клини­ках, но и в клинике инфекционных болезней.

Из всех критических состояний, наблюдающихся при инфекци­онных болезнях, ОДН встречается наиболее часто — она возника­ет при ОРЗ бактериальной и вирусной природы (грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекции), дифте­рии, детских капельных инфекциях; при заболеваниях, сопровож­дающихся поражением нервной системы, при ботулизме, полиомие­лите, столбняке, бешенстве. Частой причиной ОДН является респи­раторный дистресс-синдром взрослых, возникающий при сепсисе, тяжелом течении гриппа, ветряной оспы и пневмоний.

Последние десятилетия ознаменовались выходом в свет фундамен­тальных работ J. Comroe, М.К. Sykes, M.W. McNicol, E.J.M. Campbell (1974), H.H. Карнаева и Л.Л. Шика, S.A. Sarin (1980), Г.А.Рябова (1988), А.П. Зильбера (1995) и других, которые значительно обогати­ли наши представления о физиологии дыхания, этиологии и патоге­незе дыхательной недостаточности, методах диагностики и лечения этого синдрома. Лечение больных с ОДН продолжает оставаться ак­туальной клинической проблемой. Несмотря на некоторые научные и клинические успехи в этой области, летальность при ОДН, незави­симо от вызвавшей ее причины, остается высокой.

Дыхательная система тесно связана с другими системами орга­низма: нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной и т.д. Поэтому ОДН может быть обусловлена не только патологическими измене­ниями в органах дыхания, но и нарушениями в других органах (на­пример, нарушение регуляции дыхания при бульбарных расстрой-

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

423

ствах, циркуляторная недостаточность вследствие недостаточности кровообращения и др.).

С учетом этого выделяют легочные и внелегочные причины ОДН.

Основные легочные факторы, способствующие развитию ОДН:

• обструкция дыхательных путей (обструктивная ОДН);

• поражение бронхов и легких [бронхолегочная ОДН);

• нарушение вентиляции из-за плохой растяжимости легких (рестриктивная ОДН);

• нарушение процессов диффузии {альвеолярно-капиллярная, блок-диффузионная ОДН);

• нарушения легочного кровообращения. Внелегочные факторы:

• поражение ЦНС (центрогенная ОДН);

• поражения нервно-мышечного аппарата (нервно-мышечная ОДН);

• поражения грудной клетки и диафрагмы (торакодиафрагмаль-наяОДН);

• другие экстралегочные причины (левожелудочковая недоста­точность, сепсис, дисбаланс электролитов, дефицит энергии, избыток жидкости, уремия и др.).

На рис. 27 представлены основные типы ОДН, причины ее воз­никновения и возможная взаимосвязь этих причин.

Классификация. По течению различают острую и хроническую дыхательную недостаточность. ОДН — декомпенсированое состоя­ние, при котором быстро прогрессируют гиноксемия или дыхатель­ный ацидоз, снижается рН крови.

М.Н. Аничков (1975) ОДН разделяет на первичную и вторичную. Первичная связана с нарушениями механизмов доставки кислоро­да из внешней среды в альвеолы легких. Чаще всего она возникает при некупированном болевом синдроме, нарушении проходимос­ти дыхательных путей, поражении легочной ткани и дыхательного центра, при эндо- и экзогенных отравлениях с нарушениями про­ведения нервно-мышечных импульсов. Вторичная ДН обусловлена нарушением транспорта кислорода от альвеол к тканям организма. Причинами ее возникновения могут быть нарушения центральной гемодинамики, микроциркуляции, кардиогенный отек легких, тром­боэмболия легочной артерии и т.д.

В зависимости от выраженности и наличия гипоксии, гипоксе-мии, гипо- или гиперкапнии ДН подразделяют на гипоксемическую, гипо- и гиперкапническую. Клиническая картина при этом опреде­ляется их выраженностью, которая зависит от степени расстройств вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии, нарушения мета­болизма, влияния на функции жизненно важных органов и систем.

424-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Поражение органов дыхания

Поражение сердца

ОДН

Поражение

костно-мышечного

аппарата грудной

клетки

Поражение центров нервной

регуляции

Другие причины

Острый стеноз гортани (инородные тела, воспа­лительный процесс)

У у

Острая Травма,

левожелудоч- паралич ковая недо- мышц

статочность (инфаркт миокарда, гипертоничес­кая болезнь)

Воспаление, кровоиз­лияние, действие токсинов и лекарств, отек мозга

Нарушение микроцир­куляции, токсическое действие на окислитель­но-восста­новительные процессы в тканях

Нарушение вентиляци-

онно-перфузионного

соотношения

(отек легких)

Уменьшение

функционального

объема легких

(пневмония,

пневмоторакс,

гемоторакс)

ОБСТРУК-ТИВНЫЙ ТИП ОДН

РЕСТРИК-ТИВНЫЙ ТИП ОДН

ДИФФУ­ЗИОННЫЙ ТИП ОДН

НЕРВНО-ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ ТИП ОДН

Рис. 27

Легочные и внелегочные причины, приводящие к развитию ОДН

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

425

По выраженности нарушений газообмена, отражающих в ка­кой-то мере стадию развития ДН, выделяют:

• латентную ДН, когда повышенная работа дыхания еще спо­собна обеспечивать нормальный газовый состав крови;

• парциальную ДН, характеризующуюся гипоксемией, т.е. сни­жением Ра02 до 80 мм рт. ст. и ниже и концентрации оксиге-моглобина до 95 % и ниже;

• глобальную ДН, при которой, кроме гипоксемии, отмечается и гиперкапния — РаС0₂ увеличивается до 45 мм рт. ст. и выше.

Существуют различные критерии разделения ОДН по степени тяжести. Один из подходов к градации степеней тяжести предпола­гает выделение умеренной, выраженной и запредельной ОДН при значениях Ра0₂ соответственно 79—65; 64—55; 54—45 мм рт. ст. и Ра0₂ соответственно 46—55; 56—69; 70—85 мм рт. ст., а также респи­раторной комы, развивающейся обычно при Ра0₂ниже 45 мм рт. ст. и РаС0₂выше 85 мм рт. ст. (табл. 22).

Таблица 22. Зависимость степени ОДН от парциального давле­ния С0₂ и 0₂ в артериальной крови (по Ю.Н. Шанину и др., 1980)

Состояние	РаС02, мм рт. ст.	Ра02, мм рт. ст.
Норма	36—44	80—96
Умеренная ОДН	46—55	79—65
Выраженная ОДН	56—65	64—55
Запредельная ОДН	70—85	54—45
Гиперкапническая кома	90—130	44—35

Поскольку выполнение лабораторных исследований, позволяю­щих определить содержание в крови кислорода и диоксида углерода (углекислого газа), требует времени и к тому же пока не всегда до­ступно лечебным учреждениям, о тяжести развившейся ОДН можно судить по клиническим проявлениям (табл. 23).

Как видно из приведенных в табл. 22 и 23 данных, 4 степени ОДН могут иметь разные названия, отражая одну и ту же стадию болез­ни. Это должен учитывать врач при изучении медицинской литера­туры.

Физиология и патофизиология дыхания. Основная функция лег­ких — обмен кислорода и диоксида углерода между внешней сре­дой и организмом — достигается сочетанием вентиляции, легочного кровообращения и диффузии газов.

К показателям легочной вентиляции относятся дыхательный объ­ем (ДО), частота дыханий (ЧД) и минутный объем дыхания (МОД).

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

426

Таблица 23. Клинико-лабораторные показатели ОДН в зависи­мости от степени тяжести

Клинические признаки	I степень ОДН (компенсиро­ванная)	II степень ОДН (субкомпенсиро- ванная)	III степень ОДН (декомпенсиро- ванная)	IV степень ОДН (асфиксия)
Сознание	Сохранено	Сохранено, но больной возбужден	Затуманено	Отсутствует, судороги
Частота ды-	16—20	24—36	Больше 40	Дыхание
ханий	Одышка			Чейна—
за 1 мин	усиливается при нагруз­ке			Стокса
Участие	Раздувание	Активное	Резко	Резко выра-
вспомога-	крыльев	участие	выражено	жено либо
тельных ды-	носа			возможно
хательных				полное рас-
мышц				слабление
Цвет кожи	Незначи-	Выражен	Разлитой	Мраморность
	тельный цианозносо-губного тре­угольника	цианоз носо-губного треу­гольника	цианоз	кожи
Цианоз ко-	Отсутствует	Слабо	Выражен	Значительно
нечностей		выражен		выражен
Показатели	Стабильные	АД в норме	АД до 80—	АД до 40-
АД (систо-		или повыше-	90 мм рт. ст.,	50 мм рт. ст. и
лическое)		но, пульс до	пульс до 120	ниже, пульс
и пульса		100		нитевидный
(в 1 мин)
Диурез	Не изменен	Несколько снижен	Олигурия	Олигоанурия
РаС02, мм	36—45	46—55	56—69	70—85
рт. ст.
Ра02, мм	80—96	79—65	66—55	54—45
рт. ст.				.

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 427

Эффективность легочной вентиляции определяется величиной аль­веолярной вентиляции, т.е. разностью между МОД и минутным объ­емом вентиляции мертвого пространства.

Снижение альвеолярной вентиляции может быть следствием уменьшения МОД или увеличения объема мертвого пространства. Определяющим фактором является ДО, его отношение к непостоян­ной величине физиологического мертвого пространства. Последнее включает анатомическое мертвое пространство и объем вдыхаемого воздуха, вентилирующего альвеолы, в которых кровоток отсутству­ет или значительно уменьшен. Таким образом, альвеолярную венти­ляцию следует рассматривать как вентиляцию перфузируемых кро­вью альвеол.

Диффузионная способность легких— скорость, с которой газ проходит через альвеолярно-капиллярную мембрану на единицу градиента парциального давления газа. На диффузионную способ­ность легких могут влиять такие факторы: поверхность диффузии (поверхность функционирующих альвеол, соприкасающихся с фун­кциональными капиллярами), составляющая в норме около 90 м²; расстояние диффузии, зависящее от толщины слоев, через которые диффундирует газ; функциональное состояние последних (отек, фиброз) и характеристика тканей на пути диффузии. В норме тол­щина легочной мембраны составляет 0,5 мкм, а поскольку средний диаметр эритроцита равен среднему диаметру легочных капилляров (7 мкм), то при прохождении по капиллярам эритроциты плотно при­легают к мембране и путь диффузии в самом эритроците длиннее пу­ти через мембрану. Обычно поглощение кислорода зависит от легоч­ного кровотока, но в некоторых случаях диффузионная способность легких становится определяющей (отек легких).

У здорового человека, дышащего воздухом, парциальное давле­ние кислорода в альвеолярном газе (РА0₂) и в артериальной крови (Ра0₂) отличаются примерно на 10 мм рт. ст. Однако при ОДН аль-веолярно-артериальная разность (РА0₂ —Ра0₂) может значительно превышать указанную величину. Основным фактором, влияющим на (А—а) Р0₂, является веноартериальное шунтирование в легких. Нарушение диффузии и изменения РаС0₂ также воздействуют на этот показатель.

Ритм и глубина дыхания регулируются дыхательным центром, расположенным в продолговатом мозге и получающим импульсы от моста мозга, блуждающего и языко-глоточного нервов. Наибольшее значение в регуляции дыхания имеет газовый состав артериальной крови. Хеморецепторы продолговатого мозга особенно чувствитель­ны к изменениям РаС0₂ — даже при небольшом (5 мм рт. ст.) его по­вышении легочная вентиляция возрастает в 3 раза.

Колебания Ра0₂ также вызывают изменения дыхания, но с помо-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

428

щью импульсов, идущих к продолговатому мозгу от каротидных и аортальных телец. Первые расположены в начальной части артери­альной системы головного мозга, вторые — в начальной части всей артериальной системы. Падение Ра0₂ ниже 70 мм рт. ст. приводит к увеличению V_E и умеренной гипокапнии, что поддерживает Ра0₂на уровне, близком к физиологическому. При значительном снижении Ра0₂ дыхательный центр становится менее чувствительным к диок­сиду углерода и основную роль в поддержании гипервентиляции иг­рает гипоксическая стимуляция дыхания. Дыхательный центр при этом приспосабливается к более низкому уровню РаС0₂, это же, по-видимому, происходит при длительной гипервентиляции, обуслов­ленной гипоксией.

Хеморецепторы продолговатого мозга, каротидных и аортальных телец чувствительны и к изменениям концентрации Н⁺ спинномоз­говой жидкости и крови. Возможно, что дыхание регулируется кле­точными Н ⁺ , поскольку при острых его нарушениях концентрация Н⁺ в клетках снижается или повышается параллельно изменениям РаС0₂.

Произвольный контроль дыхания осуществляется через кортико-медуллярный путь. Дыхательные пути являются важной рефлексо­генной зоной для реализации таких защитных реакций, как чиханье и кашель. Механорецепторы в легких через систему блуждающего нерва обеспечивают обратную связь между легкими и дыхательным цетром (М.И. Навратили др., 1967).

В большинстве случаев в основе ДН лежит гиповентиляция аль­веол легких, приводящая к снижению Р0₂ и повышению РС0₂ в аль­веолярном воздухе, снижению градиента давления этих газов на альвеолярно-капиллярной мембране и, следовательно, газообмена между альвеолярным воздухом и кровью легочных капилляров. Это происходит в тех случаях, когда альвеолярная вентиляция (скорость обновления состава воздуха в альвеолах) снижается из-за патоло­гического уменьшения ДО и МОД либо вследствие патологическо­го увеличения функционального мертвого пространства (ФМП) — вентилируемого пространства, в котором не происходит газообмен. Избыточное повышение МОД или уменьшение ФМП, напротив, приводят к гипервентиляции альвеол, проявляющейся альвеолярной гипокапнией, при этом существенного прироста содержания кисло­рода в крови не отмечается, т.к. кровь практически полностью насы­щена им и при нормальном уровне вентиляции.

Некоторые патологические состояния, сопровождающиеся ги­первентиляцией, могут приводить к вымыванию диоксида углеро­да из организма и развитию гипокапнии, влияющей на активность дыхательного центра, что усугубляет тяжесть состояния пациента Гипокапния вызывает спазм мозговых сосудов и снижение внутри-

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

429

черепного давления. При тяжелой и длительной гипокапнии может произойти ишемическое повреждение мозга.

Отношение вентиляция/кровоток. Эффективность легочного га­зообмена в значительной степени зависит от распределения вдыха­емого воздуха по альвеолам в соответствии с их перфузией кровью. Альвеолярная вентиляция у человека в покое составляет примерно 4 л/мин, а легочный кровоток — 5 л/мин. В идеальных условиях в единицу времени альвеолы получают 4 объема воздуха и 5 объемов крови; таким образом, отношение вентиляция/кровоток равно ^4/5, или 0,8.

Нарушения отношения вентиляция/кровоток — преобладание вентиляции над кровотоком или кровотока над вентиляцией — ве­дут к нарушениям газообмена. Наиболее значительные изменения газообмена возникают при абсолютном преобладании вентиляции над кровотоком (эффект мертвого пространства) или кровотока над вентиляцией (эффект веноартериального шунта). В нормальных условиях легочный шунт не превышает 7 %. Этим объясняется тот факт, что в норме насыщение артериальной крови кислородом мень­ше 100 % — оно равно 97,1 %.

Примером эффекта мертвого пространства может быть эмболия легочной артерии. Шунтирование крови в легких возникает при тя­желых поражениях легочной паренхимы, респираторном дистрес-синдроме, массивной пневмонии, ателектазах и обтурации дыха­тельных путей любого генеза. Оба эффекта приводят к артериаль­ной гипоксемии, устранить которую часто невозможно даже при применении высоких концентраций кислорода.

Значение кривой диссоциации оксигемоглобина (HbOj. Кислород в крови присутствует в двух формах — физически растворенный и химически связанный (SO ) с гемоглобином. Зависимость между Р0₂ и S0₂графически выражают в виде кривой диссоциации оксигемог­лобина (КДО), имеющей S-образную форму. Такая форма КДО со­ответствует оптимальным условиям насыщения крови кислородом в легких и освобождения кислорода из крови в тканях. При Р0₂, рав­ном 100 мм рт. ст., в 100 мл крови растворено всего 0,3 мл кислоро­да. В альвеолах Р0₂ составляет около 100 мм рт. ст. Основная часть кислорода переносится в связанном с гемоглобином состоянии. Для полного насыщения 1г гемоглобина связывает 1,34 мл кислорода. Если концентрация гемоглобина в крови 150 г/л, то содержание S0₂ составляет, 150 г/лх 1,34 мл/г = 201 мл/л. Эта величина называется кислородной емкостью крови. Поскольку содержание кислорода в смешанной венозной крови (Cv0₂) 150 мл/л, то 1 л крови, проходя­щей через легкие, должен присоединить 50 мл кислорода для пре­вращения ее в артериальную. Соответственно 1 л крови, проходя­щей через ткани организма, оставляет в них 50 мл кислорода. Только

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

430

около 3 мл кислорода на 1 л крови переносится в растворенном со­стоянии.

Смещение КДО является важнейшим физиологическим меха­низмом, обеспечивающим транспорт кислорода в организме. Цир­куляция крови от легких к тканям и от тканей к легким обусловлена изменениями, которые воздействуют на сродство кислорода к гемо­глобину. На уровне тканей из-за снижения рН это сродство умень­шается (эффект Бора), благодаря чему улучшается отдача. В крови легочных капилляров сродство гемоглобина к кислороду увеличива­ется из-за снижения РаС0₂и возрастания рН по сравнению с анало­гичными показателями венозной крови, что приводит к повышению насыщения артериальной крови кислородом.

В нормальных условиях 50% S0₂ достигается при Р0₂ около 27 мм рт. ст. Эта величина обозначается Р₅₀ (например, до 30— 32 мм рт. ст.), что соответствует смещению КДО вправо и свиде­тельствует о снижении взаимодействия гемоглобина и кислорода. Благодаря S-образной форме КДО при довольно значительном сни­жении фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом возду­хе (до 0,15 вместо 0,21) перенос кислорода существенно не наруша­ется. При снижении РаО,₂до 60 мм рт. ст. Sa0₂ снижается примерно до 90 % уровня, но цианоз при этом не развивается. Однако дальней­шее падение Ра0₂ сопровождается более быстрым падением Sa0₂ и содержания кислорода в артериальной крови. При падении Ра0₂ до 40 мм рт. ст. Sa0₂ снижается до 70%, что соответствует Р0₂и S0₂B смешанной венозной крови.

Описанные механизмы не являются единственными. Внутрикле­точный органический фосфат — 2,3-дифосфоглицерат (2,3-ДФГ) — входит в молекулу гемоглобина, изменяя ее сродство к кислороду. Повышение уровня 2,3-ДФГ в эритроцитах уменьшает сродство ге­моглобина к кислороду, а снижение его концентрации — увеличива­ет. Некоторые синдромы сопровождаются выраженными изменени­ями уровня 2,3-ДФГ. Например, при хронической гипоксии содер­жание 2,3-ДФГ в эритроцитах возрастает и соответственно умень­шается сродство гемоглобина к кислороду, что дает преимущество в снабжении тканей последним. Массивные трансфузии консервиро­ванной крови могут ухудшить высвобождение кислорода в тканях.

Таким образом, к факторам, приводящим к возрастанию сродства гемоглобина к кислороду и смещению КДО влево, относятся увели­чение рН, уменьшение РаС0₂концентрации 2,3-ДФГ и неорганичес­кого фосфата, снижение температуры тела. И, наоборот, уменьше­ние рН, увеличение РаС0₂, концентрации 2,3-ДФГ и неорганическо­го фосфата, повышение температуры тела приводят к уменьшению сродства гемоглобина к кислороду и смещению КДО вправо.

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

431

Важнейшие показатели дыхания, характеризующие их нормаль­ный уровень, представлены в табл. 24.

Таблица 24. Нормальные величины функциональных проб легких (J. Comroe и соавт., 1961, с сокр.)

Показатель	Обозначение	Величина
Жизненная емкость (ЖЕЛ)	VC	4800 мл
Остаточный объем (ОО)	RV	1200 мл
Функциональная остаточная емкость	FRC	2400 мл
(ФОЕ)
Общая емкость легких (ОЕЛ)	TLC	6000 мл
Дыхательный объем (ДО)	VT	500 мл
Частота дыхания (ЧД)	I	12 мин"'
Минутный объем дыхания (МОД)	vE	бОООмлхмин-1
Мертвое пространство (МП)	VD	150 мл
Альвеолярная вентиляция (АВ)	VA	4200 млхмин _1
Отношение вентиляция/кровоток	VA/Q	0,8
Физиологический шунт/МОС	Qs/QT	Менее 7%
Парциальное давление кислорода в альве-	PA02	104 мм рт. ст.
олярном газе
Парциальное давление диоксида углерода	PAC02	40 мм рт. ст.
в альвеолярном газе
Парциальное давление кислорода в арте-	Pa02	95 мм рт. ст.
риальной крови
Насыщение артериальной крови кислоро-	Sa02	97,1%
дом
Парциальное давление диоксида углерода	PaC02	40 мм рт. ст.
в артериальной крови
Растяжимость легких	CL	0,2 лхсм вод. стг1
Растяжимость легких и грудной клетки	CT	0,1 лхсм вод. ст.-1
Диффузионная способность легких для	DL02	20 млхмин-'мм
кислорода		рт. стГ1

Данные приведены для здорового человека (поверхность тела 1,7 м²) в покое в положении лежа при дыхании воздухом. Легочные объемы и показатели вентиляции даны по BTPS, диффузионная спо­собность легких — по STPD.

Нарушение вентиляции альвеол, перфузии легочных капилляров и диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану явля­ются ведущими механизмами ОДН.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

432

Адекватность вентиляции зависит от следующих факторов:

1. состояния центральной регуляции дыхания;

2. активности дыхательных мышц;

3. целости и подвижности грудной клетки;

4. проходимости дыхательных путей;

5. податливости (растяжимости) легочной ткани;

6. внутрилегочного распределения газа соответственно степени перфузии различных отделов легкого.

Три первых фактора вентиляции можно назвать внелегочными; если при их патологии и возникает поражение легких, то уже вто­рично. Остальные связаны с поражением самих легких. При адек­ватной альвеолярной вентиляции поддерживается определенная концентрация газов альвеолярного пространства, обеспечивающая нормальный газообмен с кровью легочных капилляров.

К нарушениям проходимости дыхательных путей (обструктив-ные расстройства), приводят различные причины:

• обструкция дыхательных путей мокротой (обычно на фоне ухудшения реологических свойств мокроты, нарушения муко-цилиарного транспорта и поражения кашлевого механизма) и инородными телами;

• спазм, отек и воспаление дыхательных путей на различных уровнях — от ротовой полости до бронхиол;

• экспираторное закрытие дыхательных путей (ЭЗДП) — возни­кает при бронхоастматическом состоянии, обструктивной эм­физеме легких, неправильном режиме ИВЛ.

ОДН может быть обусловлена рестриктивными расстройствами, которые имеют также название «патология податливости». В ее ос­нове лежат:

• потеря эластичности волокон;

• отек интерстициальной ткани легких при старении, перерож­дении и т.п.;

• недостаток сурфактанта — поверхностно-активного вещества, выстилающего внутреннюю стенку альвеол и облегчающего растяжение альвеолы при ее минимальном объеме.

К неадекватной вентиляции легких может приводить также на­рушение внутрилегочного распределения газов при уменьшении перфузии отдельных легочных зон (пневмонии, ателектаз легкого и т.д.).

Расстройства вентиляции обычно сочетаются с нарушениями вентиляционно-перфузионного соотношения, т.е. отношения объ­ема вентиляции к объему кровотока в легких. При гипервентиляции этот коэффициент превышает 1, при ги по вентиляции он меньше 0,8. Нормальное соотношение интегральных величин (МОД и минутного объема кровотока в легких) не исключает выраженного вентиляци-

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

433

онно-перфузионного несоответствия в отдельных группах альвеол вследствие неравномерности нарушений вентиляции и кровотока в разных зонах легких, что при бронхолегочной патологии, особен­но при обструктивной ДН, отмечается практически во всех случаях. Кроме того, альвеолярная вентиляция, соответствующая произведе­нию ЧД и разницы между ДО и ФМП, утрачивает пропорциональ­ность с МОД при изменении каждой из этих величин. Так, если в норме при ФМП, равном 0,175 л, ДО, равном 0,4 л, и ЧД 16 в 1 мин, МОД, равный 6,4 л/мин, обеспечивает обмен воздуха в альвеолах со скоростью 1бх(0,4—0,175) = 3,6 л/мин, то при сохранении такой же величины МОД в случае уменьшения ДО в 2 раза (т.е. до 0,2 л) и уча­щении дыхания тоже в 2 раза (до 32 в 1 мин) альвеолярная вентиля­ция снижается, причем значительно — до32х(0,2—0,175) = 0,8 л/мин, т.е. в 4,5 раза, так как МОД расходуется в основном на вентиляцию ФМП.

Нарушение кровотока в легких как причина вентиляционно-пер-фузионного несоответствия и ведущий патогенетический фактор развития ДН наблюдается при респираторном дистресс-синдроме взрослых, тромбоэмболии легочных артерий, в острой фазе кру­позной или массивной очаговой пневмонии, а также при ингаляции веществ (в т.ч. некоторых средств для ингаляционного наркоза), от­крывающих артериовенозные анастомозы в легких. При тромбоэм­болии легочных артерий выключение кровотока в вентилируемых участках легких приводит (если МОД не возрастает) к увеличению ФМП со снижением вентиляции кровоснабжаемых альвеол, а при рефлекторном увеличении МОД нередко возникает гипокапния от гипервентиляции. Однако последняя не устраняет полностью гипок-семию, обусловленную уменьшением площади диффузии кислоро­да, из-за выключения кровотока. При крупозной пневмонии в фазе прилива кровоток в пораженной доле легкого значительно превы­шает вентиляцию альвеол, в которых снижена также диффузия кис­лорода. В результате кровь, проходящая через участок воспаления, не артериализуется и, оставаясь венозной, примешивается к крови, поступающей в артерии большого круга кровообращения. Таков же патогенез гипоксемии, обусловленной патологическим открытием артериовенозных анастомозов в легких.

Причины нарушения (ограничения) диффузии газов через альвео-лярно-капиллярную мембрану:

• уменьшение поверхности диффузии (поверхность функциони­рующих альвеол, соприкасающаяся с функционирующими ка­пиллярами, в норме составляет 90 м²);

• расстояние диффузии (толщина слоев, через которые диф­фундирует газ) может быть увеличено в результате измене­ний тканей на пути диффузии (утолщение стенок альвеол и ка-

28 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 434

пилляров, их отек, коллапс альвеол, заполнение их жидкостью и т.д.).

Нервно-паралитические нарушения регуляции дыхания возника­ют при поражении нервно-мышечных синапсов, обеспечивающих сокращение дыхательных мышц, при этом наблюдается их паралич, что приводит к развитию ОДН. Ритм и глубина дыхания регулиру­ются дыхательным центром. Как отмечалось, наибольшее значение в регуляции дыхания имеет газовый состав артериальной крови: по­вышение РаС0₂ немедленно вызывает увеличение объема вентиля­ции (хеморецепторы продолговатого мозга); колебания Ра0₂ также изменяют дыхание (с помощью импульсов, идущих к продолговато­му мозгу от каротидных и аортальных телец). Хеморецепторы про­долговатого мозга, каротидных и аортальных телец чувствительны и к изменениям концентрации Н⁺ спинномозговой жидкости и крови. Эти механизмы регуляции могут быть нарушены при поражениях ЦНС, введении щелочных растворов, ИВЛ в режиме гипервентиля­ции, увеличении порога возбудимости дыхательного центра.

Таким образом, каждый тип ОДН сопровождается изменением основных функциональных показателей. Их направленность пред­ставлена в табл. 25.

Таблица 25. Изменения нормальных функциональных проб лег­ких в зависимости от вида ОДН

Показатель	Обструктив-	Рестриктив-	Диффузион-	Нейропара-литическая
	ная ОДН	ная ОДН	ная ОДН	одн
Жизненная емкость	11	1	1	1
(ЖЕЛ)
Остаточный объем	—	1	—	—
(ОО)
Общая емкость легких	11	1	1	1
(ОЕЛ)
Дыхательный объем	11	—	1	1
(ДО)
Частота дыхания (ЧД)	тт	т	ТТ	т
Минутный объем ды-
хания (МОД)
Мертвое пространство	1	—	тт	1
(МП)
Альвеолярная вентиля-	1	—	—	—
ция (АВ)

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₄₃₅

Продолжение табл. 25

Показатель	Обструктив-	Рестриктив-	Диффузион-	Нейропара-литическая
	ная ОДН	ная ОДН	ная ОДН	одн
Отношение вентиля-	—	1	44	—
ция/кровоток
Парциальное давление	и	4	Т	4
кислорода в артериаль-
ной крови (Ра02)
Насыщение артериаль-	1	4	4	4
ной крови кислородом
(Sa02)
Парциальное давле-	t	Т	Т	Т
ние диоксида углерода
в артериальной крови
(РаС02)
Растяжимость легких	—	1	4	—
Растяжимость легких и	—	4	4	4
грудной клетки
Диффузионная способ-	—	4	4	—
ность легких для кис-
лорода
Диффузионная способ-	—	4	4	—
ность легких для диок-
сида углерода

Достаточное обеспечение тканей кислородом зависит также от функционального состояния эритроцитов, являющихся основными его переносчиками.

Нарушения транспорта кислорода к тканям. Как указывалось ранее, в 100 мл артериальной крови содержится приблизительно 20 мл кислорода. Если минутный объем сердца (МОС) в норме в по­кое 5 л/мин, а потребление кислорода 250 мл/мин, то это значит, что ткани извлекают 50 мл кислорода из 1 л циркулирующей крови. При тяжелой физической нагрузке потребление кислорода достигает 2500 мл/мин, МОС возрастает до 20 л/мин, но и в этом случае остает­ся неиспользованным кислородный резерв крови. Ткани берут при­мерно 125 мл кислорода из 1 л циркулирующей крови. Содержание кислорода в артериальной крови 200 мл/л достаточное для обеспе­чения потребностей тканей в кислороде.

Однако при апноэ, полной обструкции дыхательных путей, дыха-

28*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

436

нии аноксическои смесью кислородный резерв истощается очень быстро — уже через несколько минут нарушается сознание, а через 4—6 мин наступает гипоксическая остановка сердца.

Одним из основных проявлений ОДН является дефицит кислорода в организме, т.е. гипоксия. Она вызывает нарушение обменных про­цессов в клетках, дистрофические изменения в органах. Кроме того, при гипоксии изменяются окислительно-восстановительные про­цессы, снижается аэробный и увеличивается анаэробный гликолиз, что вызывает накопление в организме недоокисленных продуктов обмена (Н.П.Чернобровый и соавт., 1989). В настоящее время выде­ляют следующие 4 основные формы гипоксических состояний.

1. Гипоксическая гипоксия— обусловлена расстройствами ды­хания центрального и периферического генеза, снижением Р0₂ во вдыхаемом воздухе, нарушением взаимодействия между вентиляци­ей легких и кровотоком в легочных сосудах. Ее основной причиной является снижение или полное прекращение поступления кисло­рода (гиповентиляция, апноэ). К этому же виду гипоксии приводят изменения химических свойств гемоглобина (карбоксигемоглобин, метгемоглобин).

2. Гемическая гипоксия— возникает при уменьшении содержа­ния гемоглобина в крови ниже 100 г/л (анемическая форма) или при нарушении его способности переносить кислород. Уровни ге­моглобина ниже 50 г/л, гематокрита (Ht) ниже 0,20 представляют большую угрозу для жизни больного даже в случае, если МОС не снижен. Главной отличительной чертой анемической гипоксии яв­ляется снижение содержания кислорода в артериальной крови при нормальных Ра0₂и Sa0₂.

3. Циркуляторная гипоксия. Данный вид гипоксии связан с неспо­собностью сердца доставлять кислород к органам и тканям (застой­ная и ишемическая формы). При этом кислородные параметры арте­риальной крови не изменены, однако Pv0₂ значительно снижено.

Возможно сочетание трех форм гипоксии — гипоксической , цир-куляторной и анемической, если ОДН развивается на фоне сердеч­но-сосудистой недостаточности и острой кровопотери.

4. Тканевая (гистотоксическая) гипоксия — обусловлена неспо­ собностью клеток тканей утилизировать доставленный им кисло­ род (некоторые отравления, повреждение ферментов, авитаминозы ит.п.).

Первые 3 формы гипоксии вызывают и венозную гипоксию, являющуюся достоверным показателем снижения Р0₂ в тканях. Парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови — важный показатель гипоксии. Уровень Pv0₂, равный 30 мм рт. ст., определен как критический.

Различают также состояние недостаточного содержания кислоро-

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₄₃₇

да в крови — гипоксемию. Она является основным критерием дыха­тельной недостаточности. Выделяют легкую, умеренную и тяжелую степени гипоксемии:

• при легкой степени цианоз отсутствует, насыщение гемоглоби­на кислородом — не менее 80 %, Ра0₂ — более 50 мм рт. ст.;

• при умеренной гипоксемии отмечается цианоз, насыщение гемоглобина кислородом — 60—80 %, Ра0₂ — более 30—50 мм рт.ст.;

• при тяжелой гипоксемии наблюдается выраженный цианоз, насыщение гемоглобина кислородом — менее 60 %, Ра0₂ — ни­же 30 мм рт.ст.

ОДН часто сопровождается развитием гиперкапнии— избыточ­ным накоплением диоксида углерода в крови и тканях. Диоксид углерода является естественным стимулятором дыхательного цен­тра, но избыточное его накопление угнетает дыхательный центр. Гиперкапния приводит также к нарушению диссоциации гемоглоби­на, гиперкатехоламинемии, артериолоспазму и повышению ОПСС.

При инфекционных болезнях причины, приводящие к развитию ОДН, могут быть самыми разнообразными (табл. 26), возможна и комбинация различных неблагоприятных факторов.

Таблица 26. Причины развития ОДН при инфекционных болезнях

Вид патологии	Характер поражения
Нарушения трахеоброн-хиальной проходимости (обструктивная ОДН) Парез дыхательных мышц (нервно-паралити­ческая ОДН) Уменьшение активной дыхательной поверхнос­ти альвеол(рестриктив-ная ОДН) Утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны (диффузионная ОДН)	Острый стеноз гортани (дифтерия, ОРВИ) Стенозирующийларинготрахеобронхит (ОРВИ) Бронхоспазм (столбняк, бешенство лекарственная аллергия) Паралич дыхательных мышц (ботулизм, полиомиелит) Бульбарные расстройства (полиомиелит, энтеровирусная инфекция) Воспалительные процессы в легких с на­рушением вентиляционно-перфузионного баланса (пневмония вирусно-бактериаль-ная),РДСВ Отек легких

Патогенез ОДН подразделяют на вентиляционную и паренхима­тозную (Ю.Н. Шанин, А.Л. Костюченко, 1995). К вентиляционной от-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

438

носят дыхательную недостаточность, развивающуюся в результате поражения дыхательного центра любой этиологии, нарушения пе­редачи импульсов в нервно-мышечном аппарате, повреждения груд­ной клетки, легких и т.п. Она определяется недостаточной вентиля­цией всех или большинства респиронов; в результате затрудняют­ся как оксигенация крови, так и выведение диоксида углерода; это приводит к артериальной гиперкапнии и гипоксемии. Нарастание РаС0₂ происходит линейно по отношению к вентиляции и может оп­ределяться как в артериальной крови, так и во вдыхаемом воздухе. Паренхиматозная форма может быть обусловлена патологией дыха­тельных путей, нарушениями диффузии газов и кровотока в легких, местными изменениями в паренхиме легких и возникающим несо­ответствием между вентиляцией и кровотоком в сосудах респиро­нов.

Основой патогенеза обструктивной ДН является сужение просве­та бронхов, причинами которого могут быть бронхоспазм, аллерги­ческий или воспалительный отек, а также инфильтрация слизистой оболочки бронхов, закупорка их мокротой, склероз бронхиальных стенок и деструкция их каркаса с утратой упругих свойств. В по­следнем случае наблюдается так называемый клапанный механизм обструкции — спадение стенок пораженного бронха во время ус­коренного (форсированного) выдоха, когда статическое давление воздуха на стенки бронха падает и становится ниже внутриплев-рального. Сужение просвета бронхов вызывает возрастание сопро­тивления в них воздушному потоку и снижение скорости последне­го пропорционально IV«степени уменьшения радиуса бронхов (т.е. при уменьшении радиуса, например, в 2 раза, скорость воздушного потока снижается в 16 раз). Поэтому дыхательный акт обеспечива­ется значительным дополнительным усилием дыхательных мышц, но при выраженной бронхиальной обструкции оно недостаточно для увеличения разницы между давлением в плевральной полости и атмосферным давлением, адекватной возросшему сопротивлению воздушному потоку. Этим определяются два важных признака об­струкции — значительная амплитуда дыхательных колебаний внут-риплеврального давления и снижение объемной скорости воздуш­ного потока в бронхах, особенно выраженное в фазе выдоха, когда патологическое уменьшение просвета бронхов дополняется естест­венным экспираторным их сужением; выдох при обструктивной ДН всегда затруднен.

Некоторое уменьшение прироста бронхиального сопротивления на выдохе достигается непроизвольным смещением дыхательной паузы в инспираторную фазу (за счет использования резерва вдо­ха) в результате более низкого расположения диафрагмы и инспи-раторного напряжения дыхательных мышц грудной клетки. В таком

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

439

случае выдох завершается и последующий вдох начинается при не­котором инспираторном растяжении альвеол, т.е. при увеличении объема остаточного воздуха, которое вначале имеет функциональ­ный характер, а по мере атрофии альвеолярных стенок (в том числе из-за сдавления капилляров высоким внутригрудным давлением на выдохе) становится необратимым вследствие развития эмфиземы легких. Увеличение объема остаточного воздуха и ФМП, уменьше­ние скорости воздушного потока в бронхах приводят к гиповентиля-ции альвеол со снижением Р0₂и повышением РС0₂в альвеолярном воздухе и в крови.

Расстройства газообмена усугубляются неравномерностью на­рушений вентиляции, т.к. степень обструкции бронхов при частом сочетании различных ее причин у одного больного неодинакова в разных отделах легких. Этим объясняется известная трудность кор­рекции нарушений газообмена у больных с обструктивной ДН даже с помощью ИВЛ. Существенно усложняет патогенез обструктивной ДН повышение работы дыхания, особенно значительное на выдохе, длительность которого по отношению к длительности вдоха может составлять 3:1 и более (при норме 1,2:1). Это означает, что около 16 ч в сутки дыхательные мышцы совершают тяжелую работу по преодо­лению экспираторного сопротивления бронхов, на которую может расходоваться до 50 % и более всего поглощенного организмом кис­лорода. Столь же длительно высокое внутригрудное давление воз­действует на стенки сосудов легких, сжимая капилляры и вены. Это механическое воздействие, а также спазм артериол в зонах их резкой гиповентиляции (так называемый рефлекс Эйлера—Лильестранда) обусловливают значительное возрастание сопротивления кровото­ку и вторичную гипертензию малого крута кровообращения с раз­витием в дальнейшем легочного сердца. В клинике инфекционных болезней это происходит при нарушении трахеобронхиальной про­ходимости — сопротивление воздуху возникает на уровне верхних (синдром крупа, острый стеноз гортани или стенозирующий ларин-готрахеит, ларингоспазм) или нижних отделов дыхательных путей (острый бронхоспазм).

Механизмы вентиляционных нарушений зависят от вида ДН. В большинстве случаев центрогенной и при нервно-мышечной ДН ведущую роль играет снижение МОД за счет уменьшения ДО, уре-жения дыхания или его аритмии с появлением периодов апноэ (при дыхании Чейна—Стокса, биотовском). Исключение составляет ред­кий вариант ДН, развивающийся в связи с поверхностным дыхани­ем при центрогенном тахипноэ (например, у больных истерией), когда из-за учащения дыхания до 60 и более в 1 мин МОД может возрастать, но альвеолярная вентиляция резко снижается, т.к. ДО уменьшается до величины, сопоставимой с объемом ФМП.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 440

Нервно-паралитические расстройства дыхания возникают в ре­зультате полного или частичного выключения (паралича, пареза) ды­хательных мышц. Развиваются они при ботулизме и паралитической форме полиомиелита.

Ботулотоксин является классическим блокатором механизма нервно-мышечной передачи в мионевральных синапсах, что при­водит к возникновению параличей (офтальмоплегия, фоноплегия, фарингеальныи паралич и др.). Прогностически наиболее грозным является парез дыхательных мышц. Поначалу нарушения дыхания возникают при физическом напряжении, а в дальнейшем они сохра­няются и в покое. Компенсаторно резко возрастает работа дыхания, что сопровождается увеличением потребности в кислороде и при­ближает фазу декомпенсации с развитием прогрессирующей гипок­сии. Особенности характеристики ОДН определяются развитием инспираторной одышки. Это удается оценить и при аускульптации легких на основании отчетливого удлинения фазы вдоха. Парез диа­фрагмы сопровождается преимущественно нарушением механизма вдоха, поскольку выдох в значительной степени является немышеч­ным актом. Недостаточность вдоха вызывает резкое уменьшение величины дыхательных объемов. Компенсаторно возрастает ЧД до 40—50 в 1 мин. Это, в свою очередь, сопровождается дальнейшим уменьшением дыхательного объема, который при тяжелом тече­нии ботулизма снижается в среднем в 2 раза (В.В. Никифоров и др., 1988) и начинает приближаться к объему мертвого пространства. Дыхание превращается в бесполезное, маятникоподобное движе­ние воздуха в верхней части дыхательных путей, недостигающего альвеол и не участвующего в газообмене. Такое возрастание ЧД рез­ко увеличивает энергозатраты, растет «кислородная цена» дыхания. Возрастающая потребность в кислороде существенно усугубляет развитие кислородного голодания. Возникает «порочный круг», оп­ределяющий прогрессирующий характер нервно-паралитической ОДН, развивающейся при ботулизме. Наряду с нарастанием одыш­ки и цианоза возникает аритмия дыхания с появлением вторичных апноэ. В дальнейшем развивается гипоксическая кома с полной по­терей сознания. Наступает состояние клинической смерти, из кото­рого больных удается вывести, если срочно проводятся реанимаци­онные мероприятия.

ОДН является основной причиной смерти и обусловлена она па­резом дыхательных мышц. Положение усугубляется нарушением проходимости дыхательных путей, так как парез надгортанника и мягкого нёба способствует затеканию слюны в дыхательные пути, аспирации рвотных масс, а парез брюшных мышц не позволяет пол­ностью использовать защитную роль кашлевого рефлекса.

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

441

При полиомиелите патогенетически различают 3 группы факто­ров, определяющих ОДН:

1. связанные с нарушением механизма дыхания;

2. расстройства, обусловленные механической закупоркой дыха­тельных путей;

3. вызванные нарушением диффузии газов через альвеолы в слу­чае развития отека легких, пневмонии, ателектазов.

Снижение МОД или ограничение резервов его прироста в ответ на нагрузку является также патогенетической основой торакоди-афрагмальной ДН в тех случаях, когда она развивается вследствие ограничения подвижности грудной клетки (из-за боли, при болез­ни Бехтерева, фибротораксе) без существенных изменений объема грудной полости и емкости легких. В других случаях, когда торако-диафрагмальная ДН связана с патологическими образованиями в грудной полости, уменьшающими ее объем и общую емкость легких (например, плевральный выпот, асцит, высоко поднимающие диа­фрагму) , патогенез нарушений дыхания и газообмена включает те же механизмы, что и при рестриктивной форме бронхолегочной ДН.

Рестриктивная ДН обусловлена уменьшением легочной парен­химы (при фиброзах, после пульмонэктомии) и общей емкости лег­ких (ОЕЛ), что приводит к снижению площади диффузии газов. Несмотря на уменьшение при этом ЖЕЛ, прежде всего резервов вдоха и выдоха, вентиляция функционирующих альвеол обычно не снижается, т.к. уменьшен и общий объем вентилируемого про­странства. Поскольку диффузионная способность диоксида угле­рода примерно в 20 раз выше, чем кислорода, уменьшение площади диффузии ограничивает в основном поступление в кровь кислорода, приводя к гипоксемии, в то время как РС0₂в альвеолах часто опре­деляется на нижней границе нормы, и при любом приросте вентиля­ции (например, во время физической нагрузки) легко развивается дыхательный алкалоз. Патологические процессы, вызывающие рес-триктивную ДН, приводят, как правило, к уменьшению растяжимос­ти легких, поэтому акт вдоха требует большего, чем в норме, усилия работы дыхательных мышц, что обусловливает инспираторный ха­рактер одышки. Нарушение координации вентиляции и перфузии представляет основной механизм развития рестриктивной ОДН. В клинике инфекционных болезней респираторный дистресс-синд­ром взрослых описан при сепсисе, тяжелом течении гриппа, ветря­ной оспе, пневмониях.

Патогенез диффузионной ДН состоит в нарушении проницаемос­ти альвеолярно-капиллярных мембран для газов, что наблюдается только при грубых морфологических изменениях стенок альвеол — их утолщении за счет отека, инфильтрации, наложений фибрина, склероза, гиалиноза. Патологические процессы, приводящие к та-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

442

ким изменениям, обычно сопровождаются также значительными нарушениями вентиляции и кровотока в легких, поэтому диффузи­онная ДН не бывает изолированной. Однако нарушения диффузии могут быть ведущими в патогенезе ДН при РДСВ, пневмониях, рако­вом лимфангите и фиброзах легких, обычно сочетаясь с рестриктив-ной ДН. Из-за выраженных различий в проницаемости мембран для кислорода и диоксида углерода диффузионная ДН характеризуется в основном тяжелой гипоксемией (без гиперкапнии), устраняемой только значительным повышением Р0₂в альвеолах (ингаляция высо­коконцентрированных смесей кислорода или чистого кислорода).

В ответ на гипоксемию и гипоксию при любом типе ДН развива­ются компенсаторные реакции систем организма, участвующих в газообмене. Наиболее закономерны эритроцитоз и гипергемогло-бинемия, повышающие кислородную емкость крови, а также уве­личение минутного объема кровообращения, которые наряду с ин­тенсификацией тканевого дыхания способствуют повышению мас-сообмена кислорода в тканях. Однако при значительном нарушении газообмена в легких эти реакции не способны заметно повлиять на развитие тканевой гипоксии, в то время как увеличение объема кро­вообращения и связанное с эритроцитозом повышение вязкости крови сами становятся патогенными факторами развития легочного сердца.

При тяжелой гипоксии нарушается окислительное фосфорили-рование в тканях со снижением синтеза АТФ и креатинфосфата, активируется гликолиз, накапливаются недоокисленные продукты обмена, что приводит к метаболическому ацидозу и нарушениям электролитного обмена, возможность коррекции которых почками в условиях их гипоксии снижена. КОС особенно резко нарушено при декомпенсированном дыхательном ацидозе у больных с прогресси­рующей гиперкапнией. Сопутствующие гипоксии и ацидозу потеря клетками калия (нередко с повышением его концентрации в крови) и дефицит АТФ резко нарушают деятельность всех органов, обус­ловливают возникновение сердечных аритмий, набухание голов­ного мозга и могут быть причиной развития респираторной (респи-раторно-ацидотической) комы.

Клинические проявления. Основными клиническими проявлени­ями ОДН являются одышка и диффузный цианоз, на фоне которых отмечаются симптомы расстройства деятельности различных орга­нов и систем организма, обусловленные гипоксией. Клинический диагноз устанавливают по особенностям одышки и динамики кли­нических проявлений, зависящих от причины и темпов развития ды­хательной недостаточности (табл. 27).

ОДН характеризуется быстрым нарастанием гипоксии головно­го мозга с ранним появлением психических расстройств, которые

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

443

Таблица 27. Критерии разграничения разных типов ОДН, встре­чающихся при тяжелых формах инфекционных болезней

Клинические признаки			Типы ОДН
	Обструкт ивная		Рестрик-	Диффу-	Нервно-паралитические
		Острый
	Синдром	бронхо-	тивная	зионная	расстройства
	крупа	спазм			дыхания
Инспираторная	+	—	±	+	+
одышка
Экспираторная	—	+	чь	—	—
одышка
Свистящее ды-	—	+	—	—	—
хание
Ортопноэ	—	+	±	+	—
Сухой присту-	+	+	—	—	—
пообразный ка-
шель
Влажный ка-	—	—	+	+	—
шель
Пенистая мок-	—	—	—	+	—
рота
Очаговые изме-	—	—	+	+	—
нения в легких
Симметричные	—	—	—	+	—
незвонкие хри-
пы в легких
Нарушение речи	—	—	—	—	+
Парезы разных	—	—	—	—	+
групп мышц

Примечание. (—) — Признак отсутствует; (+) — признак наблюдается; (±) — признак отмечается непостоянно.

в большинстве случаев начинаются с выраженного возбуждения и беспокойства больного («дыхательная паника»), а впоследствии сме­няются угнетением сознания, вплоть до комы. Фаза психического возбуждения может отсутствовать при ОДН вследствие поражения ЦНС (при черепно-мозговой травме, стволовом инсульте, отравле­нии барбитуратами и наркотиками). Ее распознавание облегчается наличием грубых неврологических нарушений, обусловленных ос-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

444

новным заболеванием. В таких случаях наблюдается либо редкое и поверхностное дыхание (олигопноэ), либо дыхательная аритмия с периодами апноэ, во время которых цианоз нарастает, несколь­ко уменьшаясь в периоды появления дыхания (при дыхании типа Чейна—Стокса, биотовском).

В соответствии с тяжестью возникших нарушений выделяют, как уже было сказано, степени тяжести ОДН.

При ОДН I степени даже незначительная физическая нагрузка вызывает одышку, тахикардию, цианоз носогубного треугольника, напряжение крыльев носа; АД нормальное, Ра0₂ снижено до 80— 65 мм рт. ст.

При ОДН II степени одышка и тахикардия сохраняются в покое (соотношение частоты дыхания к частоте пульса— 1:2,5), выявля­ется стойкий акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, кожа бледная, АД повышено, наблюдаются эйфория, беспокойство, мо­гут быть вялость, адинамия, гипотония мышц. МОД повышается до 150—160 %. Резерв дыхания снижается на 30%, Ра0₂ — до 64—51 мм рт. ст., РаС0₂в норме или незначительно повышено (до 46—50 мм рт. ст.), рН в норме или снижен незначительно. При вдыхании 40% кислорода состояние значительно улучшается, парциальное давле­ние газов крови нормализуется.

ОДН III степени характеризуется выраженной одышкой. В дыха­нии участвуют вспомогательные мышцы. Отмечаются аритмия ды­хания, тахикардия, соотношение частоты дыхания к частоте пуль­са— 1:2, АД снижено. Аритмия дыхания и апноэ приводят к сни­жению его частоты. Наблюдаются бледность, акроцианоз, или об­щий цианоз кожи и слизистых оболочек, или мраморность кожи. Появляются заторможенность, вялость, адинамия; Ра0₂ снижается до 50 мм рт. ст., РаС0₂повышается до 75—100 мм рт. ст., рН снижен до 7,25—7,20. Вдыхание 40% кислорода не дает положительного эф­фекта.

При ОДН IV степени (гипоксическая кома) сознание отсутствует, кожа землистого цвета, губы и лицо цианотичны, на конечностях и туловище синюшные или синюшно-багровые пятна. Дыхание судо­рожное, рот открыт. Частота дыханий снижается и становится поч­ти нормальной или даже уменьшается до 8—10 в 1 мин за счет дли­тельных апноэ. Отмечается тахикардия или брадикардия, пульс ни­тевидный, АД резко снижено или не определяется, Ра0₂ниже 50 мм рт. ст., РаС0₂более 100 мм рт. ст.; рН 7,15 или ниже.

В случае развития гипокапнии (РаС0₂ниже 35 мм рт. ст.) вслед­ствие гипервентиляции, которая у детей наблюдается чаще, чем у взрослых, отмечаются вялость, сонливость, бледность и сухость ко­жи, гипотония мышц, тахи- или брадикардия, алкалоз (рН выше 7,45),

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 445

щелочная реакция мочи. При нарастании гипокапнии возможны об­мороки, отмечается гипокальциемия, приводящая к судорогам.

Клинические проявления интерстициального отека легких ха-рактерезуются не столько признаками отека, сколько прогресиро-ванием ОДН, нарастанием одышки и цианоза. Возникают чувство сжатия грудной клетки, недостатка воздуха, беспокойство, отрывис­тый сухой кашель. При переходе в альвеолярную фазу отека кашель становится влажным, количество мокроты быстро увеличивается. Больной стремится сесть (ортопноэ). Вдох затруднен, требует уси­лий. Начинают выявляться характерные физикальные изменения: тимпаническии перкуторный звук, рассеянные мелкопузырчатые хрипы, в дальнейшем разноколиберные, преимущественно в ниж­них отделах легких.

Паралич дыхательных мышц у больных ботулизмом проявляется прогрессирующим снижением ДО с параллельным повышением ЧД, вплоть до выраженного тахипноэ; больные беспокойны, пытаются найти положение, облегчающее вдох; лицо часто гиперемировано, кожа влажная; диффузный цианоз усиливается постепенно; обыч­но имеются признаки паралича других мышц (двоение в глазах, рас­стройства глотания и др.).

Появляется постоянное ощущение сжатия в груди, недостатка воздуха. Дыхание очень частое (40—60 в 1 мин), поверхностное. Парез диафрагмы и межреберных мышц сказывается преимущес­твенно в фазе вдоха. Одышка сочетается с диффузным цианозом. В результате пареза мышц мягкого нёба и надгортанника, подавле­ния глотательного и кашлевого рефлексов легко возникает аспира­ция жидкости и пищи в дыхательные пути с развитием аспирацион-ной пневмонии.

Для ОДН при обтурации дыхательных путей инородным телом ха­рактерно резкое психическое и двигательное возбуждение; с первых секунд появляется и быстро прогрессирует диффузный цианоз, бо­лее всего выраженный на лице; сознание утрачивается в ближайшие 2 мин, возможны судороги; дыхательные движения грудной клетки и живота становятся хаотичными, затем прекращаются.

При ларингостенозе вследствие острого воспаления (например, при дифтерийном крупе) или аллергического отека гортани воз­никает резкая инспираторная одышка, появляется так называемое стридорозное дыхание с затрудненным шумным вдохом. В фазе вдоха отмечается втяжение кожи в яремной, надключичной и под­ключичной ямках, в межреберьях; часто наблюдается охриплость голоса, иногда афония; по мере прогрессирования стеноза дыхание становится поверхностным, появляется и быстро нарастает диф­фузный цианоз, наступает асфиксия (подробнее см. «Дифтерия», «Анафилактический шок»).

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

446

При ОДН в зависимости от ее причины кома может развиться в интервале от нескольких минут (при асфиксии) до нескольких часов (реже — дней) от начала развития ДН. Кроме потери сознания ха­рактерны нарастающие одышка и цианоз, тахикардия, аритмия сер­дца, возможна фибрилляция его желудочков. Смерть наступает от остановки дыхания или нарушения сердечной деятельности.

Диагностика респираторной комы основывается на выявлении признаков прогрессирующей ОДН и основного заболевания, с ко­торым связано ее развитие. Всегда определяется диффузный циа­ноз, иногда резко выраженный («чугунный»), но при значительной гиперкапнии лицо больного становится багровым, покрыто крупны­ми каплями пота. При исследовании легких перкуторно обнаружи­ваются либо обширные поля притупления (при пневмонии, ателек­тазах, плевральном выпоте, пневмосклерозе), либо признаки резко выраженной эмфиземы (при обструктивной ОДН); выслушиваются обильные хрипы либо, напротив, выявляется феномен «немого лег­кого» (при астматическом статусе). В крови определяются полиците-мия, лейкоцитоз, гиперкапния, резкое снижение Р0₂, рН и щелочно­го резерва.

Диагностика ОДН основана на клинических признаках, показате­лях парциального давления газов артериальной крови и рН.

Признаки ОДН.

• острое нарушение дыхания (олигопноэ, брадипноэ, тахипноэ, апноэ, патологические ритмы);

• прогрессирующая артериальная гипоксемия (РаС0₂ < 50 мм рт.ст. при дыхании воздухом);

• прогрессирующая гиперкапния (Ра С0₂ > 50 мм рт.ст.);

• рН<7,3.

Все эти признаки выявляются не всегда. Диагноз ставят при нали­чии хотя бы двух из них.

В диагностике гипоксемической формы ОДН следует обращать внимание на характер дыхания: инспираторный стридор наблю­дается при нарушении проходимости верхних дыхательных путей; экспираторная одышка — при бронхообструктивном синдроме; па­радоксальное дыхание — при травме грудной клетки; прогрессиру­ющее олигопноэ (поверхностное дыхание, снижение МОД) с воз­можностью апноэ — при параличах, парезах. Другие клинические признаки вначале почти не выражены — определяется тахикардия с умеренной артериальной гипертензией, возможны неспецифи­ческие неврологические проявления (неадекватность мышления, спутанность сознания и речи, заторможенность и т.д.), цианоз не выражен. Лишь при прогрессировании гипоксии цианоз становится интенсивным, внезапно нарушается сознание, затем наступает кома (гипоксическая) с отсутствием рефлексов, падает АД и наступает ос-

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

447

тановка сердца. Продолжительность гипоксемической ОДН может колебаться от нескольких минут (при аспирации, асфиксии, синдро­ме Мендельсона) до нескольких часов и дней (РДСВ).

В отличие от гипоксемической гиперкапническая ОДН сопровож­дается многими клиническими проявлениями, зависящими от сти­муляции адренергической системы в ответ на повышение РаС0₂. Нарастание РаС0₂ приводит к стимуляции дыхательного центра, следствием которой должно быть значительное повышение всех параметров внешнего дыхания. Однако этого не происходит из-за патологического процесса. Если в данном случае проводится актив­ная оксигенация, то может наступить апноэ в результате депрессии дыхательного центра. Повышение АД при гиперкапнии обычно бо­лее значительно и стойко, чем при гипоксии. Оно может возрастать до 200 мм рт. ст. и более. Мозговые симптомы тем более выражены, чем медленнее развивается гиперкапния. При легочном сердце ар­териальная гипертензия менее выражена и переходит в гипотензию в связи с декомпенсацией правых отделов сердца. Очень характер­ными симптомами гиперкапнии являются значительная потливость и заторможенность. Если помочь больному откашляться и ликвиди­ровать бронхиальную обструкцию, то заторможенность исчезает. Гиперкапнии также свойственна олигурия, которая всегда есть при выраженном дыхательном ацидозе.

Декомпенсация состояния наступает в тот момент, когда высо­кий уровень РаС0₂ перестает стимулировать дыхательный центр. Признаками декомпенсации служат резкое снижение МОД, рас­стройство кровообращения и развитие комы, которая при прогрес­сирующей гиперкапнии представляет собой С0₂-наркоз. РаС0₂ при этом достигает 100 мм рт.ст., но кома может наступить раньше из-за имеющейся гипоксемии. В этой стадии необходимо не только про­водить оксигенацию, но и ИВЛ для элиминации диоксида углерода. Развитие шока на фоне коматозного состояния означает начало быс­трого повреждения клеточных структур мозга, внутренних органов и тканей.

Клинические признаки прогрессирующей гиперкапнии:

• нарушения дыхания (одышка, постепенное уменьшение ДО и МОД олигопноэ, бронхиальная гиперсекреция, невыражен­ный цианоз);

• нарастающая неврологическая симптоматика (безразличие, аг­рессивность, возбуждение, заторможенность, кома);

• сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, стойкое повы­шение АД, затем декомпенсация сердечной деятельности, ги-поксическая остановка сердца на фоне гиперкапнии).

Основные критерии диагностики ОДН и оценки степени ее вы­раженности — клинические. Первостепенное значение имеет появ-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

448

ление одышки. Одышка рассматривается как интегральное клини­ческое проявление функциональной недостаточности системы ды­хания, включения компенсаторно-приспособительных механизмов, показатель усиленной работы дыхательных мышц, напряжения ме­ханизмов центральной регуляции дыхания. Возникновение одышки в зависимости от степени физической нагрузки либо в покое тради­ционно учитывается в градации степени ОДН.

Менее информативный признак ОДН — цианоз, появление кото­рого зависит от содержания эритроцитов, изменений реологических свойств крови и состояния микроциркуляции. Для ОДН характерен так называемый центральный диффузный цианоз, не столько сине­го, сколько пепельно-серого оттенка. При этом кожа больного оста­ется теплой. Острое развитие центрального цианоза манифестирует быстрое прогрессирование ОДН.

Из лабораторных методов исследования основное значение в диагностике ОДН имеет газовый состав артериальной крови (см. табл. 22). Важное значение имеют также показатели КОС. При раз­витии метаболического ацидоза возникает необходимость в допол­нительном определении содержания в крови молочной и пировиног-радной кислот, средняя норма которых составляет соответственно (1035,0±72,2) ммоль/ли (89,1 ±6,3) ммоль/л.

Общие принципы лечения ОДН. Принципы лечения ОДН бази­руются на динамичном определении параметров внешнего дыхания, газового состава крови и КОС. Полученные данные необходимо со­поставить с параметрами транспорта кислорода, функциями сердеч­но-сосудистой системы и других органов.

Общие мероприятия:

• частые изменения положения тела;

• возвышенное положение головы и грудной клетки;

• физиотерапия на область грудной клетки;

• частые глубокие вдохи и кашель. Предупреждение и лечение инфекций:

• адекватный баланс жидкости с поддержанием тканевой перфу­зии;

• назначение при повышенном сопротивлении дыхательных пу­тей бронхорасширяющих средств;

• применение кортикостероидов. Если показана ИВЛ:

• использование респираторов различной модификации;

• поддержание оптимальной растяжимости легких;

• создание минимальной Fi0₂ для поддержания адекватных Ра0₂ (не менее 60 мм рт. ст.) и Pv0₂ (не менее 30 мм рт. ст.);

• обеспечение минимального давления в дыхательных путях во время вдоха;

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₄₄д

— адекватное увлажнение вдыхаемой смеси.

Лечение больных с ОДН должно быть комплексным, включаю­щим при необходимости коррекцию нарушений газообмена, кис­лотно-основного и электролитного баланса, этиотропную и пато­генетическую терапию, применение симптоматических средств. Объем и очередность лечебных воздействий определяются причи­ной и темпами ее развития.

При ОДН с быстрым прогрессированием больные после оказания им возможной помощи на месте (ингаляция кислорода, введение бронхолитика) часто нуждаются в проведении интенсивной тера­пии в условиях стационара. Обязательной госпитализации подле­жат все больные с ОДН, причина и проявления которой на месте не ликвидированы. Первоочередным должно быть немедленное устра­нение причины ОДН (например, удаление инородного тела из дыха­тельных путей при механической асфиксии) или воздействие на ве­дущее звено ее патогенеза. Патогенетическая терапия предполага­ет: введение бронхолитиков или глюкокортикоидов и дренирование бронхов при бронхиальной обструкции; применение дыхательных аналептиков при угнетении дыхательного центра; сибазона или мор­фина (урежает и углубляет дыхание) — при центрогенном тахипноэ, холиномиметиков — при миастеническом кризе (см. «Миастения»), обезболивание при травме грудной клетки и др. Во многих случаях при ОДН необходима ИВЛ, на фоне которой проводят остальные ле­чебные мероприятия.

При обтурационной ОДН часто бывает необходимо удаление из бронхов слизи (мокроты) электроотсосом или с помощью бронхо-скопа. При ОДН I u II степени слизь удаляется с кашлем или элек­троотсосом после ее разжижения, которое достигается ингаляцией щелочных растворов (2 % раствор натрия гидрокарбоната, минераль­ные воды), протеолитических ферментов (химотрипсин кристалли­ческий, фибринолизин) или муколитических препаратов (ацетил-цистеин). Для уменьшения отека слизистой оболочки бронхов при воспалительных и аллергических заболеваниях на одну ингаляцию добавляют 12—15 мг гидрокортизона гемисукцината. Способствуют отхождению слизи отвары трав в ингаляциях и внутрь. Для устране­ния бронхоспазма, уменьшения легочной гипертензии и повышения диуреза показан эуфиллин, который при бронхиальной обструкции воспалительного происхождения назначают по 5—7 мг/кг в сут­ки внутрь и внутримышечно, а при бронхиальной астме— до 15— 20 мг/кг в сутки внутримышечно или внутрь. Кислородную терапию проводят сразу же после восстановления проходимости бронхов. Она должна быть длительной, до устранения ДН.

При ОДН III—IV степени необходима интенсивная терапия и ре­анимация с подачей кислорода через аппарат ИВЛ, а при восстанов-

29 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

450

лении самостоятельного дыхания — метод спонтанного дыхания под положительным давлением или гипербарическая оксигенация. При ОДН I и II степени увлажненный 40 % кислород подается через но­совой катетер, маску или под положительным давлением и лишь при ОДН III—IV степени на короткое время показаны более высокие его концентрации.

При декомпенсированном дыхательном ацидозе необходимо про­водить коррекцию КОС путем внутривенного введения 4 % раствора натрия гидрокарбоната, аскорбиновой кислоты.

При ОДН нередко происходит большая потеря жидкости, поэтому для восстановления водно-электролитного обмена назначают повы­шенное количество жидкости либо в виде питья (морсы, соки, рас­творы глюкозы, щелочные минеральные воды), либо внутривенно капельно (растворы глюкозы, солевые растворы, препараты калия), внутримышечно — кокарбоксилазу, АТФ.

Лечение больных с респираторной комой начинают с перевода на ИВЛ, без которой проведение кислородной терапии противо­показано из-за угрозы остановки дыхания, т.к. деятельность дыха­тельного центра при выраженной гиперкапнии регулируется по низкому Р0₂ крови (рефлекторно с каротидных хеморецепторов). Используют кислородно-воздушные или кислородно-гелиевые (при бронхиальной обструкции) смеси, содержащие 40—80 % кислорода. При возможности применяют высокочастотную вспомогательную вентиляцию легких под положительным давлением 1—2 атм с часто­той циклов 100—150 в 1 мин, при ее использовании гипоксемия и ги-перкапния ликвидируются быстрее. К перспективным способам ле­чения гипоксии относят экстракорпоральную малопоточную оксиге-нацию крови и эритроцитоферез. Проводят интенсивную терапию основного заболевания. В большинстве случаев показано введение преднизолона гемисукцината (60—120 мг внутригенно). С целью де­зинтоксикации и улучшения реологических свойств крови внутри­венно капельно вводят изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы общим объемом до 1,5 л, а при обезвоживании — до 2,5 л в сутки. Для улучшения усвоения кислорода тканями в эти растворы через каждые 6—8 ч добавляют кокарбоксилазу (по 100— 200 мг), цитохром С (по 15—20 мг); внутримышечно вводят 1—2 мл 1 % раствора рибофлавин-мононуклеотида. В связи с декомпенсиро-ванным дыхательным ацидозом внутривенно капельно вводят 400 мл 4—5 % раствора натрия гидрокарбоната, а для компенсации потерь внутриклеточного калия — 1—3 г калия хлорида или панангина (по 10—20 мл) в 400 мл 5 % раствора глюкозы с добавлением инсулина (6—8ЕД). При необходимости промывают бронхи, устанавливают эндотрахеально зонд для отсасывания мокроты. Терапию проводят под контролем динамики рН, Р0₂, РС0₂, гематокрита и концентра-

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ции электролитов в крови. Эти показатели определяют каждые 3— 4 ч, после выведения из комы — каждые 12 ч в течение 2—3 сут. В процессе лечения ОДН возможны такие осложнения:

• сердечные аритмии (политопная суправентрикулярная тахи­кардия и др.), которые связывают с гипоксией и повышением рН крови. Они могут возникать в результате действия различ­ных препаратов, обладающих кардиотоксическим свойством;

• левожелудочковая недостаточность. Следует помнить, что ги­поксия приводит к повышению давления в легочной артерии. При исходной патологии сердечно-сосудистой системы на фо­не гипоксии в клинической картине может доминировать лево-желудочковая декомпенсация. Сердечные гликозиды назнача­ют лишь при восстановленном газовом составе крови. В случае застоя в малом круге кровообращения или общей гипергидра­тации необходимо применять салуретики, контролируя при этом концентрацию калия и других электролитов в крови;

• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — нередкое трудно-диагностируемое осложнение;

• желудочно-кишечные кровотечения. Они возможны при обра­зовании стрессовых язв на слизистой оболочке желудка и ки­шечника.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

452

Острая дыхательная недостаточность при нарушении

трахеобронхиальной проходимости

Такой тип ОДН возникает при сопротивлении дыханию на уровне верхних и нижних дыхательных путей — обструктивная ОДН. Она возникает при синдроме крупа, остром стенозе гортани, стенозиру-ющем ларинготрахеите, ларингоспазме, бронхоспазме, при обтура-ции дыхательных путей инородными телами, скоплением слизистого и гнойного секрета при нарушении процесса откашливания или при повышении секреции слизи, при обезвоживании (сгущении секрета и образование пробок в дыхательных путях).

Синдром крупа является одной из причин ОДН. Препятствие по­току воздуха возникает на уровне голосовой щели — самого узкого места верхних дыхательных путей — за счет воспалительных изме­нений (отек, пленки при дифтерии) либо спазма мышц гортани, час­то ларинготрахеит сочетается с ларингоспазмом.

Из бактериальных инфекций, играющих роль в возникновении крупа, следует отметить дифтерию и скарлатину. Особую опасность представляет дифтерия гортани, при которой оторвавшаяся пленка может внезапно перекрыть голосовую щель и вызвать рефлектор­ную остановку дыхания.

Основной этиологической причиной развития синдрома крупа на современном этапе являются ОРВИ, что определяет правомер­ность термина «вирусный круп». Наиболее частыми возбудителя­ми являются миксовирусы парагриппа, особенно I группы, и грип­па. Относительно реже круп возникает при аденовирусной и рес-пираторно-синцитиальной инфекциях, а также при кори, ветряной оспе и др. Нередко круп возникает при респираторной инфекции, вызванной ассоциацией вирусов. Первостепенное значение имеет присоединение вторичной бактериальной флоры, но вирусы в дан­ном случае играют роль пускового фактора. Возникающие у боль­ных острый ларингит, ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит име­ют смешанное (вирусно-бактериальное) происхождение, при этом из мокроты закономерно высевается кокковая флора — стафило­кокки, стрептококки.

Патогенез. Ведущим в патогенезе нарушений трахеобронхиаль-

ОДН ПРИ НАРУШЕНИИ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

453

ной проходимости является активный воспалительный процесс, со­провождающийся повреждением мерцательного эпителия, выстила­ющего слизистые оболочки верхних дыхательных путей и выполня­ющего дренажную (очистительную) функцию. При остром ларин-готрахеите усиленная секреция слизи в условиях мукоцилиарнои недостаточности приводит к задержке в дыхательных путях секрета, накоплению вязкой слизи, а блокада носовых ходов и дыхание через рот неувлажненным воздухом определяют ее быстрое высыхание. Образуются плотные корки, закупоривающие просвет гортани и трахеи. Преимущественно поражается подскладочное пространство (участок гортани от истинных голосовых связок до трахеи), в фи­зиологических условиях являющееся самым узким и самым уязви­мым местом дыхательных путей. Важное значение в формировании крупа имеют воспалительный отек-набухание слизистой оболочки, а также развивающееся при остром ларинготрахеите нарушение координации нервно-мышечного аппарата гортани, определяющее легкость возникновения спастических реакций.

Критическое уменьшение просвета трахеи, бронхов соответ­ствует развитию крупа или острого стеноза гортани. Его нараста­ние приводит к обструктивной ОДН, вплоть до полной асфиксии. Критическое повышение сопротивления в дыхательных путях опре­деляет неизбежное увеличение работы дыхания. Возрастают энер­гозатраты, увеличивается «кислородная цена» дыхания. Создается «порочный круг», определяющий быстрое прогрессирование об­структивной ОДН.

В том случае, если поражается все трахеобронхиальное дерево, симптомы нарастают очень быстро — от момента появления первых признаков ОДН до смерти от асфиксии проходит не более 2—3 сут. Особую угрозу представляет наличие пленок в трахее — двигатель­ное беспокойство, кашель способствуют их отделению, и они могут, «сев» на бифуркацию трахеи, вызвать моментальную обтурацию и смерть.

При некоторых инфекционных болезнях, преимущественно ней-роинфекциях, острый стеноз гортани обусловлен не воспалением слизистой оболочки гортани и трахеи, а резчайшим ларингоспаз-мом. Так, при тяжелых формах генерализованного столбняка судо­рожный приступ может привести к асфиксическому кризу — пол­ному закрытию голосовой щели с остановкой дыхания и наступле­нием смерти. В развитии ОДН при столбняке основную роль играют спастические сокращения дыхательных мышц (диафрагма, межре­берные мышцы), а также нередкое присоединение аспирационной пневмонии.

Клиника. Отличительной особенностью крупа при дифтерии яв­ляется постепенное (2—4 дня) нарастание признаков стеноза горта-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

454

ни на фоне умеренной лихорадки, интоксикации — переход осип­лости голоса в полную афонию и грубого лающего кашля — в без­звучный, сиплый. Тяжесть состояния определяется степенью выра­женности обструктивной ОДН, обусловленной сужением просвета гортани в результате отека слизистой оболочки, образования в ней фибринозных налетов и нарушения подвижности истинных голосо­вых складок (следствие поражения дифтерийным токсином мышц, обеспечивающих движение черпаловидных хрящей).

Клинически принято различать 3 стадии крупа.

/ стадия— катаральная (компенсированная). Общее состояние больного изменяется мало. Появляются беспокойство, осиплость голоса, учащенное дыхание, цианоз носогубного треугольника, гру­бый кашель; раздувание крыльев носа и незначительное втяжение податливых мест грудной клетки заметны только при возбуждении. Гипоксия выражена незначительно. Изменения РаС0₂ непостоян­ны. В связи с компенсаторной гипервентиляцией легких может даже развиться гиперкапния.

II стадия — стенотическая. Вначале сознание сохранено, но бес­ покойство становится постоянным. Дыхание шумное, свистящее, с участием вспомогательных мышц, втяжением податливых мест грудной клетки. Отчетливый цианоз носогубного треугольника, Тахикардия 140—160 в 1 мин. Прогрессирует гипоксемия, часто в сочетании с некоторым повышением РаС0₂. Постепенно состоя­ ние больных становится тяжелым. Сознание временами спутанное. Дыхание стенотическое, с затрудненным и удлиненным вдохом, слышно на расстоянии (вместе с тем, при аускультации легких ед­ ва прослушивается). Резко выражено втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании. Разлитой цианоз. Отчетливые при­ знаки сосудистой недостаточности. Холодный пот. Частота сердеч­ ных сокращений— 180—200 в 1 мин. Несмотря на резко возрос­ шую работу дыхания, нарушения газообмена прогрессируют: Ра0₂ становится ниже 70 мм рт. ст., РаС0₂ достигает 50 мм рт.ст. и выше. Стабилизации возникающих нарушений способствует неизбежное при крупе дыхание через рот, приводящее к высыханию слизистых оболочек, превращению воспалительного экссудата в плотные кор­ ки, уменьшающие или даже закупоривающие просвет дыхательных путей.

III стадия — асфиксическая. Сознание отсутствует. Зрачки рас­ ширены. Судороги. Наблюдаются отдельные дыхательные движе­ ния. Разлитой интенсивный цианоз. Пульс едва прощупывается. Переход тахикардии в брадикардию предшествует остановке сер­ дца. Непосредственной причиной смерти чаще является не полная обструкция дыхательных путей, а гипоксический отек-набухание го­ ловного мозга с развитием комы.

ОДН ПРИ НАРУШЕНИИ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

455

При вирусном крупе, осложняющем течение ОРВИ, признаки острого стеноза гортани сочетаются с характерными клиническими проявлениями респираторной вирусной инфекции (лихорадка, ин­токсикация, диффузное воспаление верхних дыхательных путей). В результате воспалительных изменений дыхательные пути сужа­ются на уровне подсвязочного пространства, анатомическим ориен­тиром которого является перстневидный хрящ. Симптомы сужения обычно возникают через несколько дней после начала заболевания. На фоне нормальной или слегка повышенной температуры тела раз­вивается одышка.

Дифференциальная диагностика проводится с:

• анафилаксией— возникает как специфическая реакция по ти­пу антиген—антитело или реакция повышенной чувствитель­ности к определенным, чаще всего лекарственным веществам. Реакция возникает немедленно и протекает с картиной выра­женного ларинго- и бронхоспазма, прогрессирующего удушья, иногда — на фоне вазомоторной атонии.

• обтурацией дыхательных путей инородным телом— чаще все­го локализуется в трахее или в одном из бронхов. Попадание в дыхательные пути даже небольшого инородного тела (рыбья кость, горошина) может вызвать сильнейший ларинго- и брон-хоспазм и привести к летальному исходу. Застревание инород­ного тела в заглоточном пространстве может полностью обту-рировать вход в гортань. Это приводит к афонии, апноэ, быст­рому нарастанию цианоза. В случае частичной обструкции ды­хательных путей возникают кашель, одышка, стридор, втягива­ние надключичных областей при вдохе и цианоз.

Дифференциальная диагностика приведена в табл. 28, которая поможет разграничить разные типы ОДН по данным клинического обследования больных. При всех видах ОДН развиваются одышка, цианоз той или иной степени выраженности в зависимости от ее стадии, поэтому данные симптомы в таблицу не включены. Диффе­ренциально-диагностическое значение признаков также сугубо ори­ентировочное. Приходится учитывать нередкое развитие сочетан-ных вариантов ОДН, в генезе которых участвуют разные факторы.

Стенозирующий ларинготрахеобронхит. Тяжелые диффузные воспалительные процессы в дыхательных путях с нарушением их проходимости могут возникать в любом возрасте. Они захватывают практически все трахеобронхиальное дерево с развитием ларинго-трахеобронхита. Значительное набухание слизистой оболочки в сочетании с гиперсекрецией, нарушением дренажной функции и скоплением вязкой слизи резко увеличивает сопротивление дыха­нию. Этому способствует обычно присоединяющийся бронхоспазм.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

456

Таблица 28. Дифференциальная диагностика при стенозе гортани

Признаки		Заболевания
	Дифтерия гортани	Стенозирую- щий ларинго- трахеоброн- хит	Инородные тела гортани	Ботулизм	Столбняк
Развитие	Прогресси-	Возникает	Возникает	Прогрес-	Приступ
симпто-	рующий	внезапно,	внезапно,	сирую-	во время
мов сте-	стеноз	чаще в ноч-	на фоне	щий па-	судорог
ноза	(кашель,	ное время	полного	рез дыха-
	асфиксия)	на фоне ОРВИ	здоровья	тельных мышц
Темпера-	Повышена	Повышена	Нормаль-	Нормаль-	Повы-
тура тела			ная	ная	шена
Интокси-	Умеренная	Выражен-	Отсут-	Умерен-	Выражен
кация		ная	ствует	ная
Кашель	Грубый,	Грубый,	Сухой,	Отсут-	Отсут-
	сухой, по-	лающий,	приступо-	ствует	ствует
	том без­звучный	влажный	образный
Насморк	Отсут-	Характерен	Отсут-	Отсут-	Отсут-
	ствует		ствует	ствует	ствует
Окраска	Бледность,	Гиперемия,	Цианоз	Блед-	Блед-
кожи	цианоз	цианоз		ность, цианоз	ность, цианоз
Длитель-	Длитель-	Может про-	Прекраща-	Длитель-	Длитель-
ность сте-	ный	ходитьсамо-	ется после	ный, при-	ный, при-
ноза		стоятельно	удаления	ступооб-	ступооб-
			инород­ного тела	разный	разный
Отек сли-	Умерен-	Выражен-	Отсут-	Отсут-	Отсут-
зистых	ный	ный	ствует	ствует	ствует
оболочек
Гипере-	Умеренная	Резкая	Отсут-	Отсут-	Отсут-
мия			ствует	ствует	ствует
слизис-
тых обо-
лочек
Налеты	Харак-	Отсут-	Отсут-	Отсут-	Отсут-
	терны	ствуют	ствуют	ствуют	ствуют

ОДН ПРИ НАРУШЕНИИ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ₄₅₇

Обтурация бронхов приводит к ателектазам отдельных участков лег­ких.

Данный вид ОДН возникает в основном при тяжелых формах грип­па. Протекает с резко выраженной одышкой (число дыханий дости­гает 30—40 и более в 1 мин) и разлитым цианозом. Прогрессирующая ОДН сочетается с признаками диффузного трахеобронхита. Кашель мучительный, с трудноотделяемой вязкой гнойной мокротой, иног­да приступообразный, с переходом в асфиксический криз. При аус-культации легких дыхание местами ослабленное, местами жесткое. Трахеобронхит часто сочетается с бронхиолитом и бронхопневмо­нией.

Стенозирующий ларинготрахеобронхит может развиться и при тяжелых формах кори, натуральной и ветряной оспы.

В клинике инфекционных болезней признаки острого бронхо-спазма выявляются главным образом у детей младшего возраста с аллергией в анамнезе, при тяжелом течении гриппа и других респи­раторных вирусных инфекций — парагриппа, респираторно-синци-тиальной, аденовирусной, кори и др. Развивается картина острого бронхита или бронхобронхиолита с выраженным астматическим компонентом. Появляются мучительный, надсадный кашель, прак­тически без отделяемого, тяжелые, повторяющиеся приступы уду­шья продолжительностью от нескольких минут до часов. Грудная клетка в значительной мере фиксирована в состоянии вдоха, ее ды­хательные экскурсии резко ограничены. Дыхание шумное, со свис­тящими хрипами, слышными на расстоянии. Кожные покровы циа-нотичные, влажные. Тахипноэ обычно сочетается с тахикардией.

При некоторых инфекционных болезнях (преимущественно нейроинфекциях — столбняке, бешенстве) острый стеноз гортани обусловлен не воспалением слизистой оболочки гортани и трахеи, а резчайшим ларингоспазмом. Так, при тяжелых формах генерализо­ванного столбняка судорожный приступ может привести к асфикси-ческому кризу — полному закрытию голосовой щели с остановкой дыхания и наступлением смерти. В развитии ОДН при столбняке существенную роль играют спастические сокращения дыхательных мышц, а также нередкое присоединение аспирационной пневмо­нии.

Тяжелый болезненный спазм мышц гортани возникает при па­роксизмах бешенства — лицо больного становится синюшным, раз­вивается тяжелейшая одышка с затрудненным свистящим вдохом (стридор), напряжением всех вспомогательных дыхательных мышц и судорожным сокращением диафрагмы.

Лечение. Основные этапы — восстановление ларинготрахеоброн-хиальной проходимости (противовоспалительная, противоотечная, антигистаминная, антиспастическая терапия, механический отсос

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

458

слизи), подавление возбудителя, борьба с вторичной инфекцией, де­зинтоксикация, обеспечение хорошей аэрации, кислородная тера­пия. При необходимости — катетеризация трахеи, эндотрахеальная интубация или даже трахеостомия с переходом на ИВЛ. При резко выраженной ОДН спонтанное дыхание становится недостаточными единственным жизнеспасающим мероприятием является ИВЛ.

Лечение острого ларинготрахеобронхита с синдромом крупа на­правлено на восстановление проходимости дыхательных путей, сня­тие интоксикации. Так как при ОРВИ воспалительный процесс с яв­лениями отека обусловлен не только инфекционно-аллергическим процессом, вызванным вирусом, но и присоединившейся бактери­альной инфекцией, чаще всего стафилококковой, лечение включает специфическую этиотропную терапию: противовирусные препара­ты и антибиотики. Эффективным может оказаться дополнительное применение противоотечных (лазикс) и отвлекающих мер (горчич­ные ножные ванны).

Дезинтоксикационная терапия не только снимает токсикоз, но и останавливает прогрессирование отека дыхательных путей; она включает дозированное введение в вену изотонического раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы.

В целях очищения дыхательных путей от вязкой мокроты назна­чают паро-кислородно-медикаментозные аэрозоли. Так, на одну ингаляцию в аэрозоль вводят 4 мл 4 % натрия гидрокарбоната, 25— 50 мг дезоксирибонуклеазы, растворенной в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида, 25—50 мг преднизолона, 5 мл 2,4 % раство­ра эуфиллина, 1 мл 1 % раствора димедрола и 5 мл раствора хлоро-филлипта. Аэрозоль способствует разжижению мокроты, предуп­реждает образование корок, закупоривающих дыхательные пути. Отсутствие эффекта от аэрозольной терапии является показанием к проведению под наркозом ларингоскопии и удалению обтуриру-ющих корок. Интубацию или трахеостомию производят при отсут­ствии эффекта от предыдущей терапии.

Эффективность лечебных мер при остром стенозе гортани зави­сит прежде всего от своевременности их применения. Интенсивную терапию ДН надо начинать не с трахеостомии и даже не с интубации трахеи, а с непрерывной аэрозольной ингаляции сосудосуживаю­щих, антиаллергических и противовоспалительных средств.

Аэрозольную ингаляцию следует начинать с нафтизина (санори-на), который при нанесении на слизистую оболочку вызывает быс­трое и достаточно стойкое сужение сосудов. Благоприятный, хотя и временный эффект от такой аэрозольной ингаляции при стенозе верхних дыхательных путей наступает очень быстро — в первые 2-3 мин. Сосуды слизистой оболочки суживаются, что вызывает вне-

ОДН ПРИ НАРУШЕНИИ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

459

запное, хотя и не слишком выраженное, расширение просвета дыха­тельных путей в области стеноза.

Сразу же после ингаляции нафтизина дают аэрозоль 1 % гидро­карбоната натрия, который размягчает сгустки мокроты, пленки фибрина и облегчает их откашливание. В результате этого еще боль­ше расширяется просвет верхних дыхательных путей, закрепляя благоприятный эффект аэрозольной ингаляции нафтизина. В ком­плекс аэрозольной терапии должны входить глюкокортикостероид-ные гормоны (преднизолон и др.), снижающие отек, воспаление и аллергию, а также муколитические препараты (трипсин, химопсин, ацетилцистеин).

Если консервативная терапия оказалась неэффективной, необхо­димо переходить к более энергичной тактике, предполагающей тра-хеостомию или переведение больных на ИВЛ.

Лечение ларингоспазма при столбняке, бешенстве, ботулизме, по­лиомиелите достаточно подробно изложено в соответствующих гла­вах руководства (см.).

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 460

Респираторный дистресс-синдром взрослых

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — тя­желая, прогрессирующая дыхательная недостаточность, раз­вивающаяся на фоне различных, угрожающих жизни критичес­ких состояний и характеризующаяся развитием гипоксии, ре­зистентной к оксигенотерапии.

Лат.— disfunctiones respiratirium syndrome in adultorium.

Англ. — adult respiratory distress syndrome (ARDS).

Острое повреждение легких и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)представляют серьезную проблему клинической медицины. Клиницисты находятся в постоянном изучении причин развития острого респираторного дистресс-синдрома и поиске но­вых методов его диагностики и лечения. На основании работ 1967— 1975 гг. возникла концепция, что ОРДС должен рассматриваться как крайнее проявление процесса, именуемого «острое повреждение легких». Имеется значительный прогресс в установлении провоци­рующих факторов и патогенеза, однако до сих пор не существует единой оценки диагностических критериев, которые могут быть ис­пользованы для верификации этого состояния и уточнения его фа­зы. Поэтому имеющиеся в литературе сведения о РДСВ достаточно противоречивы, а данные, свидетельствующие о наличии этого син­дрома, не всегда убедительны. Затрудняют анализ и сопоставление приведенной в научной литературе информации многообразие па­тологических состояний, которые являются пусковыми механизма­ми РДСВ.

Традиционно диагноз «острый респираторный дистресс-синд­ром» ставится на основании характерной клинической картины и ее динамики, двухсторонней инфильтрации легких, выявляемой на рентгенограмме, и тяжелой гипоксемии при отсутствии признаков кардиогенного отека.

Значительная дискуссия развернулась относительно различий между острым повреждением легких и ОРДС, на основе величины индекса оксигенации (Pa0₂/Fi0₂). Американо-европейская согласи­тельная конференция по проблеме ОРДС (1992) рекомендует счи­тать, что этот уровень при ОРДС должен быть < 150 мм рт. ст., тог­да как при остром повреждении легких (ОПЛ) — в пределах > 200 и < 300 мм рт. ст. Так как ОРДС является крайним проявлением ОПЛ, то у больных при истинном ОРДС всегда выявляется также та или иная степень полиорганной недостаточности.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ

ОРД С включает 2 вида — респираторный дистресс-синдром ново­рожденных (РДСН), имеющий целый ряд особенностей, и респира­торный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).

Представление о РДСВ является относительно новым и еще не вполне очерченным. Термин «Adult respiratory distress syndrome» (ARDS) предложили D. Ashbaugh и соавторы в 1967 г. В литературе до сих пор употребляется еще около 20 названий этого синдрома («шоковое легкое», «влажное легкое», «посттравматическая легоч­ная недостаточность», «легкие Дананга», «синдром дыхательных расстройств» и т.д.), что отражает как его широкое распростране­ние, так и наличие противоречий в понимании сущности РДСВ. Представление о связи глубокой, прогрессирующей легочной па­тологии с перенесенной травмой впервые появилось в период аме­риканской агрессии во Вьетнаме; недаром одно из первых названий синдрома— «легкие Дананга». В дальнейшем стало очевидно, что травма — не единственная причина дыхательной недостаточнос­ти — синдром часто развивается у больных с анафилактическим и септическим шоком, после массивных кровопотерь, при перитони­те, панкреатите и других тяжелых заболеваниях. Стало очевидным, что для возникновения РДСВ обязательно крайне тяжелое состоя­ние больного, обусловленное прежде всего нарушением системно­го кровообращения и полиорганной дисфункцией. Вероятно поэто­му, стараясь подчеркнуть его неспецифичность, но пытаясь в то же время сохранить представление об особенностях его патогенеза у взрослых, этот синдром стали называть «респираторный дистресс-синдром взрослых».

РДСН — это поражение легких, при котором требуется слишком большое усилие для их расправления при вдохе новорожденного. Слабые мышцы новорожденного не могут долго развивать такое усилие, постепенно объем вдоха снижается и ребенок погибает, ес­ли не применяются ИВЛ и другие методы интенсивной терапии. На вскрытии обнаруживают выраженные ателектазы и специфичес­кую пленку, покрывающую внутреннюю поверхность некоторой части альвеол и бронхов, — так называемую гиалиновую мембрану. РДСН является следствием ишемии легочной ткани, в основе кото­рой лежат 2 основных генетических механизма, усиливающих еще больше гипоксию:

1. нарушение при ишемии легких продукции сурфактанта — фос-фолипидов, снижающих поверхностное натяжения альвеол при уменьшении их размеров (выдох) и позволяющих поэтому приложить меньше усилий для увеличения их объема (вдох);

2. ишемия легких увеличивает проницаемость альвеолярно-ка-пиллярной мембраны, фибриноген плазмы крови проникает в

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

462

альвеолы и образует пленку — гиалиновую мембрану. Таким образом, гиалиновая пленка — следствие, а не причина РДСН. В основе подтверждения РДСВ при различных состояниях лежат критерии, предложенные А.В. Cooper и соавторами (1999):

1. Сепсис — при наличии двух и более из перечисленных ниже пя­ ти факторов:

• температура тела больного > 38,5 °С или < 36 "С;

• количество лейкоцитов в периферической крови > 12х10⁹/л или < 3,5хЮ⁹/л или >20 % незрелых форм;

• выделение патогенной культуры из крови (чаще это грамот-рицательная микрофлора, смешанная, стафилококковая, ана­эробная);

• большой внутриполостной гнойник;

• плюс один или более из следующих трех факторов:

• системная артериальная гипотензия более 2 ч

(при АД_сист < 90 мм рт.ст.; 40 < АД_с < 85 мм рт.ст.), необходи­мость применения инотропных препаратов для поддержания АД_с > 85 мм рт.ст,;

• системное сосудистое сопротивление < 800 динхсхсм"⁵ (при наличии катетера Свена—Ганса в легочной артерии);

• метаболический ацидоз (BE < —5 ммоль/л).

2. Документированная аспирация желудочного содержимого.

3. Контузия легких: локализованный инфильтрат, появившийся на рентгенограмме в течение 6 ч после тупой травмы груди.

4. Массивные гемотрансфузии: замещение более 40—50 % ОЦК в течение 24 ч — инфузия 5 стандартных доз (450 мл) цельной крови, которая в настоящее время практически не применяется, или более 4—5 стандартных пакетов эритроцитарнои массы (200 мл эритроци­тов и лейкоцитов + 100 мл плазмы).

5. Множественные переломы: переломы двух и более трубчатых костей.

6. Пневмония: наличие инфильтрата на рентгенограмме, плюс лю­бые 3 из следующих четырех факторов:

• наличие гнойной мокроты;

• патогенные культуры в посевах мокроты или крови;

• температура тела больного > 38,5 °С или < 36 °С;

• количество лейкоцитов в периферической крови > 12х10⁹/л или < 3,5хЮ⁹/л или > 20 % незрелых форм.

7. Ингаляционные повреждения, приводящие к развитию гипо-ксемии в течение 3—6 сут.

8. Ожог более 28 % поверхности тела 11—111 степени.

9. Острый панкреатит при уровне амилазы, трехкратно превыша­ющем верхнюю границу нормы.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ

463

10. Передозировка некоторых лекарственных препаратов (опиа­ты, барбитураты, некоторые сердечно-сосудистые средства).

11. Шок: системная артериальная гипотензия более 2 ч (АД <90 ммрт.ст.; 40<АД_с <85 ммрт.ст., необходимость примене­ния инотропных препаратов для поддержания ДД > 85 мм рт.ст.).

Легкие больного, находящегося в критическом состоянии, явля­ются наиболее уязвимым местом для инфекции. В большинстве слу­чаев бактериальная инфекция играет главную роль в патогенезе за­болевания, хотя развитие РДСВ возможно и при действии неинфек­ционных факторов, но лишь на конечных стадиях. Выделяют следу­ющие пути проникновения инфекции в легкие:

• из первичного очага инфекции (панкреатит, перитонит, инфи­цированная рана и т.д.);

• из окружающей атмосферы (госпитальная инфекция);

• гематогенный — кровь больного сепсисом;

• активация собственной кишечной микрофлоры, ставшей для больного высоковирулентной.

При наличии септического фокуса в виде абсцесса, перитонита и других на фоне генерализации процесса обязательно вовлекаются в этот процесс легкие, играющие роль одного из главных барьеров, в котором происходит аккумуляция микроорганизмов. Сроки возник­новения поражения легких зависят от состояния больного, характе­ра, локализации первичного очага и вида инфекции.

Больным, перенесшим тяжелый шок и находящимся в критичес­ком состоянии в течение нескольких дней, угрожает опасность про­никновения инфекции в легкие из собственного пищеварительного тракта. Наличие микроорганизмов в ротоглотке, верхних дыхатель­ных путях и в кишечнике — норма для здорового человека. Обычно эти микроорганизмы не патогенны, но они становятся высоковиру­лентными, когда в силу тех или иных причин попадают в ткань лег­ких и кровеносное русло. После наложения трахеостомы флора при­обретает особую вирулентность уже через несколько дней. Больные в критических состояниях чрезвычайно восприимчивы и к госпи­тальной инфекции, которая для здорового человека не опасна.

Длительное лечение соматических больных антибиотиками ши­рокого спектра действия без учета чувствительности флоры иногда не только не способно приостановить инфекционный процесс в лег­ких, но и повышает активность бактерий, находящихся вне сферы действия данного препарата. В этой связи особенно опасно раннее проникновение в легкие колибациллярной инфекции, в результате чего РДСВ приобретает молниеносное течение, приводящее к гибе­ли еще до развития дыхательной недостаточности. Число легочных осложнений у больных в реанимационных отделениях резко возрас­тает, когда в этих отделениях появляется даже один крайне тяжело-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

464

больной с устойчивым инфекционным процессом. Стафилококковая инфекция, хотя и часто встречается, является самостоятельной ин­фекционной проблемой. Она проявляется в виде стафилококковой пневмонии лишь спустя несколько дней после начала заболевания, когда в организме образовалось уже несколько популяций бакте­рий. На поздних стадиях заболевания может выделяться и грибковая флора. В дебюте болезни самостоятельного значения она, как прави­ло, не имеет. Обычно из крови, мокроты, кала, половых органов вы­севается и белая кандида. Если применялись антибиотики широко­го спектра действия и особенно в сочетании с глюкокортикоидами, риск серьезных грибковых поражений значительно повышается. Нормальная колибациллярная флора препятствует проникновению грибов в организм. Клинические наблюдения свидетельствуют, что предпосылкой для развития грибковой инфекции является полное расстройство и подавление собственной нормальной микрофлоры кишечника длительным применением антибиотиков.

Интерес к РДСВ растет, тем более, что летальность при его раз­витии остается высокой. В США РДСВ выявляется ежегодно у 150 тыс. больных; частота его не снижается, остается высокой и леталь­ность (последние 20 лет она составляла 50 % и выше). В США в 1995— 1996 гг. РДСВ отмечался в 75 случаях на 100 000 населения в год, в то время как в Великобритании он регистрировался в 4,5 случаях на 100 000 населения в год. Частота развития РДСВ только при тяжелых травматических повреждениях колеблется от 2 до 5 %. Последние исследования, проведенные в Европе, показывают, что РДСВ встре­чается с частотой 1,5—10,5 на 100 000 населения в год. В Берлине (Германия), мегаполисе с населением 3,4 млн, в 1999 г. частота РДСВ составляла 3 на 100 000 населения в год.

Патогенез. C.J. Van der Merwe и соавторы (1985) рассматривают РДСВ как некоронарогенный отек легких в связи с повышением проницаемости альвеолярных капилляров, развивающейся вторич­но вследствие гетерогенной группы заболеваний, а не в результате левожелудочковой недостаточности.

Обращает внимание то, что механизмы, лежащие в основе этих изменений, варьируют от прямого повреждения мембраны альвео­лярных капилляров до закупорки микрососудистого русла тромбо­цитами и/или полиморфноядерными гранулоцитами. РДСВ являет­ся морфофункциональной основой тяжелого повреждения легких, развивающегося и при повреждении собственно ткани легких, в том числе при пневмонии, абсцедировании, ателектазе, пневмотораксе и др.

Основным отличием патогенетического механизма РДСВ явля­ется повышение проницаемости легочных капилляров, а не значи­тельное повышение капиллярного давления, как это происходит при

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ ₄₆₅

кардиогенном отеке легких. Повреждение мембран альвеолярных капилляров является инициирующим фактором РДСВ независимо от вызвавшей его причины.

В каждом конкретном случае особенности развития РДСВ в значи­тельной степени определяются природой повреждающего фактора.

На первых этапах развития РДСВ включаются компенсаторные механизмы, в т.ч. и механизмы поверхностного натяжения легких. Величина поверхностного натяжения экстрактов или смывов с аль­веолярной поверхности легких, а также отечной жидкости, выте­кающей из легких, составляет около 40—50 дин/см, т.е. ниже, чем у плазмы крови. Величины поверхностного натяжения различных жидкостей следующие:

• плазма — 73 дин/см;

• кровь — 58 дин/см;

• тканевая жидкость — 50 дин/см;

• вода при температуре 20 °С — 73 дин/см, при 37 "С — 70 дин/см. Поверхностное натяжение альвеолярного слоя меняется в ходе

дыхательного цикла от 0—5 дин/см в начале вдоха до 50—70 дин/см в его конце. Силы поверхностного натяжения стремятся сократить любую поверхность. Размеры поверхности, ограничивающей какой-то объем, бывают наименьшими при сферической форме. Силы по­верхностного натяжения делают альвеолярную сфероидную повер­хность минимальной и поэтому действуют в том же направлении, что и эластическая тяга легочной ткани.

На ранних этапах легкие подвержены воздействию повреждаю­щих факторов как через дыхательные пути (аспирационный синд­ром, утопление, токсические газы и т.д.), так и через легочные со­суды (бактериальные токсины, агреганты клеток крови, иммунные комплексы, микроэмболы, биологически активные вещества, ле­карственные препараты при передозировке, в том числе барбиту­раты, наркотические анальгетики, героин, цитостатики и др.). При одномоментном попадании больших доз эндотоксина в кровоток, особенно если это происходит на фоне предшествующего снижения защитных сил организма, развивается эндотоксический шок.

Возникновение РДСВ возможно и в период поздних проявлений патологического процесса (например, при развернутой картине травматической болезни в связи с развитием перитонита, высокови­рулентной раневой инфекции, сепсиса, синдрома длительного раз­давливания), когда предпосылками для его развития являются трав­матический шок, длительная и глубокая гипоксия различного проис­хождения.

Немаловажная роль принадлежит ишемическому, постгипокси-ческому и травматическому повреждению головного мозга, оказы­вающему нейротрофическое влияние на легочную паренхиму и син-

30 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

466

тез сурфактанта. Наконец, нельзя исключить и влияния ятрогенных факторов: избыточная неконтролируемая инфузия кровезамените­лей, в том числе кристаллоидных.

Таким образом, в патогенез РДСВ вовлечено значительное коли­чество механизмов, однако критическим фактором является пов­реждение мембраны альвеолярных капилляров и повышение их проницаемости.

РДСВ рассматривается как стадийный процесс. Клиническим про­явлениям соответствуют 4 стадии патогенеза.

1-я стадия (фаза) — первичного интерстициального отека легких. Эта стадия может быть определена как «легкое в шоке», в противо­положность полностью развившемуся «шоковому легкому». Она представляет собой собственно момент травмы (в широком смысле). После травмы ранние изменения в состоянии легочной ткани сопро­вождаются значительным потреблением комплемента. В результате общее количество комплемента снижается по меньшей мере в тече­ние 6 ч после травмы. Ранней реакцией на травму и первым этапом иммунного ответа является активация комплемента через альтерна­тивный путь. Патофизиологические исследования подтвердили важ­ность активации комплемента в развитии РДСВ и то, что уровень С5а повышается до того, как РДСВ будет диагностирован клинически,

Развивающаяся гипервентиляция вызывает умеренный сопутс­твующий алкалоз. Это должно вызвать у клиницистов насторожен­ность в связи с развитием в дальнейшем значительных легочных осложнений. Образующиеся токсины и биологически активные ве­щества способствуют повреждению эндотелия легочных капилля­ров. Умеренно проявляется проницаемость альвеолярно-капилляр-ной мембраны, что приводит к началу формирования интерстици­ального некоронарогенного отека легких. Ранняя выраженная эндо­генная интоксикация вызывает нарушения системного и легочного кровообращения.

2-я стадия (фаза) — болезнь гиалиновых мембран. Наблюдается микрососудистый стаз гранулоцитов и тромбоцитов, что является ранним проявлением РДСВ, и связан с активацией системы компле­мента. Гранулоциты и их агреганты повреждают капиллярную мем­брану, высвобождая токсичные кислородные радикалы — суперок­сид и перекись водорода, а агрегация тромбоцитов вызывает выра­женный спазм легочных сосудов и гладких мышц бронхов, увеличи­вая проницаемость капилляров. Эта стадия характеризуется гипер­динамической реакцией кровообращения с повышением сердечно­го выброса — СИ 4,5—6 л/(мин/м²)~' и более. При этом изменяетсяи легочная гемодинамика — повышается давление в легочной артерии и в меньшей мере — в легочных капиллярах, что вызывает возрас­тание работы правого желудочка. Развивается бронхоконстрикция,

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ

467

которая предшествует интерстициальному или альвеолярному оте­ку. У ряда больных появляется пастозность нижних конечностей. На фоне сохраняющейся гипокапнии снижается Ра0₂, прогрессируют метаболические нарушения, выражающиеся в увеличении показа­теля BE, особенно в артериальной крови. Поддержание рН в преде­лах физиологических колебаний происходит за счет гипервентиля­ции, гипокапнии, перенапряжения дыхательной системы. Это так называемый светлый промежуток, во время которого АД, перфузия тканей и функция почек могут оставаться в пределах нормы, благо­даря активации компенсаторных механизмов.

3-я стадия (фаза) — отечно-геморрагический синдром. Резко уве­личивается проницаемость альвеолярно-капиллярнои мембраны, что приводит к формированию интерстициального некоронарогенного отека легких. В его основе лежат перегрузка организма кислыми и токсичными метаболитами и истощение (дистресс) метаболических функций легких, ультраструктурные повреждения респираторного эпителия и сурфактантпродуцирующих клеток (пневмоцитов II ти­па) с развитием ателектазов и нарушения вентиляционно-перфузи-онного соотношения. Повреждение распространяется не только на эндотелий легких, но и на эпителий. Значительное повреждение по­следнего — неблагоприятный прогностический фактор. В альвеолах обнаруживают отечную жидкость, содержащую большое количест­во белка и остатки клеток. Белок осаждается в виде гиалиновых мем­бран. Это приводит к тому, что плевральная полость не в состоянии осуществлять дренажную функцию легких, отечная жидкость акку­мулируется и не удаляется из нее по лимфатическим путям.

В связи с шунтированием кровотока в легких Ра0₂ прогрессив­но снижается. Считается, что если Ра0₂ не превышает 100 мм рт.ст. через 30 мин вентиляции смесью кислорода, то легочной шунт на­ходится в пределах 30—50 %. В этот момент состояние пациента очень серьезное, но еще не критическое. Микроагрегантами в ле­гочных артериолах выступают гранулоциты и тромбоциты, которые повреждают клетки капиллярного эндотелия и дополнительно мо­гут (как сами по себе, так и в комплексе) закупоривать капилляры. Внутрисосудистая агрегация тромбоцитов вызывает выраженный спазм легочного микроциркуляторного русла, повышает проницае­мость капилляров в альвеолах и приводит к сокращению дыхатель­ных пространств. Эти процессы могут быть задействованы и при шо­ке, когда ток крови в микрососудистом русле замедлен. Активируется как система комплемента, так и системы коагуляции, фибринолиза и калликреиновая. Для пациентов, получавших гемотрансфузии, до­полнительным предрасполагающим фактором служит клеточный дендрит, находящийся в переливаемой крови. Эти клетки подвер­гаются цитолизу и высвобождают гидролитические ферменты, дей-

30*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

468

ствующие на легочную ткань. Во время патологического процесса, приводящего к развитию РДСВ, повреждаются пневмоциты II типа. Они снижают выработку сурфактанта, вызывая спадение альвеол и нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения.

Взаимосвязь ИВЛ и продукции сурфактанта не так уж проста. Если легкое гипервентилируется или совсем не участвует в венти­ляции, в нем сокращается кровоток, снижается продукция сурфак­танта, возникает ателектаз. Естественно, что в такой ситуации ИВЛ способствует увеличению легочного кровотока, образованию сур­фактанта и является средством ликвидации ателектаза. Но длитель­ная ИВЛ по принципу «вдувания» ведет к деструкции сурфактанта и его замедленному образованию. В данном случае сказывается и токсический эффект кислорода, и уменьшение капиллярного кро­вотока, который может быть достаточным для газообмена, но слиш­ком малым для питания альвеолярной ткани. Установлено, что чем раньше удается восстановить спонтанную вентиляцию, тем «мень­ше придется думать об ателектазах и сурфактанте». Вызванное ИВЛ нарушение дренажа дыхательных путей в сочетании со снижением поверхностного натяжения альвеол увеличивает аэродинамическое и эластическое сопротивления, которые мешают своевременно вос­становить спонтанную вентиляцию легких.

4-я стадия (фаза) — критическая. У больного развивается гипок-сическая кома и полиорганная недостаточность, проявляющая пече-ночно-почечной недостаточностью, нарушением белкового обмена, водно-электролитного баланса и т.д. Сердечный выброс резко сни­жен — СИ меньше 1,5 л/(мин/м²)^-1 и поддерживается только благо­даря медикаментозной терапии (введением допамина). Отмечаются высокие показатели ПСС и ЦВД, которые в этих условиях указыва­ют на недостаточность как правого, так и левого желудочков сердца, выраженные признаки нарушения периферического кровообраще­ния. Параллельно с нарастанием РаС0₂ становится выраженной ги-поксемия. На этой стадии отдельные альвеолы хорошо перфузиру-ются, но не вентилируются, в то время как другие альвеолы венти­лируются, но не перфузируются. Развивается синдром «плотного» легкого.

В целом патофизиологические изменения при РДСВ — это по­вреждение мембран альвеолярных капилляров агрегантами поли-морфноядерных гранулоцитов, высвобождающих супероксиды, и последующее повышение проницаемости этих мембран, что приво­дит к выходу жидкости и ее накоплению в легких.

Основные этапы патогенеза РДСВ, развивающегося при генера­лизованной инфекции, обобщены J.F.Murphy (1995) и представлены на рис. 28.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ

469

Генерализация инфекции

Гуморальный иммунитет

Нарушение местных защитных механизмов

Клеточный иммунитет

Септический шок (полиор­ганная недо­статочность)

Дефицит

сурфак-

танта

Активация нейтрофи-

лов, по­вреждение эндотелия

легочных капилляров

Интенси­фикация пе-рекисного окисления липидов

Дисбаланс

протео-

лиза

Выброс биоло­гически активных веществ

Повышение концент­ рации острофазовых протеинов

Повышение концентрации фибриногена

_Z

Острый респираторный дистресс-синдром

Летальный исход

Выздоровление

Гипоксическая кома, полиорган­ная недостаточ­ность

Фибриноз­ные измене­ния легких

Очаговая, сливная, плев­ропневмония, полисегментар-ная инфильтрация легких

Рис. 28

Патогенез РДСВ (J.F. Murfy, 1995)

Инфекционная деструкция легких:

абсцессы легких, плевриты, пиопнев-

моторакс, легочные кровотечения

Остаточные буллезно-склеротичес-кие изменения в легких

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

470

Патоморфология. Патоморфологические изменения в легких име­ют ряд сходных изменений вне зависимости от причинного фактора: легкие отечные, безвоздушны, с участками геморрагии, ателектазов и уплотнений. При световой микроскопии выявляют отек и клеточ­ную инфильтрацию межальвеолярных перегородок и интерстици-ального пространства, окружающего воздухоносные пути, а также гиалиновые мембраны во многих участках легких, стаз эритроцитов, тромбоцитарные и гранулоцитарные агрегаты в очагах альвеоляр­ных и интерстициальных геморрагии. Выявляется интенсивная про­лиферация альвеолярного эпителия II типа. Увеличивается количес­тво фибробластов и образование коллагена. При этом в альвеоляр­ном пространстве мало нейтрофилов и много лимфоцитов, плазма­тических клеток, моноцитов и остатков других клеток.

Если РДСВ продолжается более Юсут, то в дополнение к выше­указанным морфологическим проявлениям присоединяется фиброз легочной ткани, в результате которого развиваются необратимые изменения со стороны дыхательной системы в виде хронической дыхательной недостаточности по типу диффузионно-перфузионных нарушений — фиброзный альвеолит и/или васкулит.

При патологоанатомическом исследовании умерших от сепси­са выявляется картина прогрессирующего «уплотнения» легких вследствие периваскулярного и перибронхиального отека, распро­страняющегося на интерстиций альвеолярных перегородок и за­вершающегося альвеолярным отеком. Одновременно наблюдают­ся признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), дистрофические изменения, вплоть до некро­за эндотелия капилляров и эпителия альвеолярной выстилки. На по­верхности диффузионной мембраны образуются так называемые гиалиновые мембраны, ограничивающие возможность быстрого восстановления механических свойств легких.

Летальность в определенной степени зависит от причины, вызвав­шей РДСВ. При РДСВ, развившемся после аспирации содержимого желудка, летальность составляет 94 %, при возникновении РДСВ при септических состояниях — 78 %, на фоне ожоговой болезни — 50 %, на фоне ДВС-синдрома — 56 %.

Клиника. Клинически РДСВ проявляется артериальной гипотен-зией, малым сердечным выбросом, олигурией, спутанностью созна­ния, но особенно характерно наличие спонтанной гипервентиляции с гипокапнией и гипоксемией. Все эти признаки могут возникать не сразу, а постепенно (через 24—72 ч) и обусловлены двумя основны­ми факторами: отеком интерстиция и ателектазами альвеол.

Клинику РДСВ рассматривают как стадийный процесс (4 стадии). При этом отмечают соответствие клинических симптомов РДСВ оп-

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ

471

ределенным рентгенологическим и морфологическим изменениям в легких.

1-я стадия — первичный интерстициальный отек легких. Симп­томатика РДСВ развивается иногда исподволь, постепенно, а в дру­гих случаях довольно быстро, уже в первые часы после тяжелой травмы, отравления, заболевания, операции, врачебной манипуля­ции (переливание крови, перевязка и т.д.) и может достигать макси­мальной выраженности через 24—36 ч.

В этой стадии состояние больного часто расценивается как сред­ней тяжести. Сознание, кроме случаев травмы головного мозга, как правило, ясное. Нередко наблюдаются эйфория, снижение способ­ности к критической оценке своего состояния, что связано с гипок­сией головного мозга. Кожные покровы бледные, иногда с серо-зем­листым оттенком.

Характерным начальным симптомом является тахипноэ с увели­чением дыхательных усилий (инспираторная одышка).

При перкуссии грудной клетки определяется легочный звук с умеренно выраженным притуплением в нижнезадних отделах. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы в небольшом количестве. Усилена бронхофония в нижнеза­дних отделах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикар­дия. Часто выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Уровень АД, как правило, определяется адекватностью коррекции ОЦК, введением вазопрессорных препаратов и довольно часто име­ет тенденцию к повышению. Уже эти относительно нерезкие физи-кальные симптомы должны настораживать врача-интерниста.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, если нет травматического повреждения легкого, 1-я стадия РДСВ ха­рактеризуется малоинтенсивными пятнистыми затемнениями с не­четкими контурами диаметром до 0,3 см, расположенными по пери­ферии, на фоне умеренного снижения прозрачности легочной ткани и значительного усиления легочного рисунка с некоторым увеличе­нием размеров и плотности корней легкого. В целом рентгенологи­ческую картину 1-й стадии трудно отличить от обычного полнокро­вия, встречающегося при массивной инфузионно-трансфузионной терапии.

При оценке показателей газов крови следует ориентироваться на «равнинные» и «местные» нормы с учетом горных условий. При ис­следовании газов крови и КОС улиц с инфекционными заболевани­ями, огнестрельными ранениями, перенесших шок, кровопотерю, в начальной стадии РДСВ определяется гипоксия смешанного типа.

Учет факторов агрессивного экологического окружения, безу­словно, необходим, так как позволяет уточнить влияние дизадап-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

472

тационного синдрома на патогенез и клиническую симптоматику РДСВ у каждого конкретного больного. В экспедициях и особых условиях, включая стихийные бедствия и боевые действия, кроме неблагоприятных экологических факторов, приходится считаться с такими сопутствующими состояниями, как обезвоживание, обессо-ливание, патологический дефицит массы тела (белково-витаминная недостаточность). Указанные факторы обусловливают повышенную «готовность» организма к отеку легких.

Лабораторно определяется накопление недоокисленных продук­тов метаболизма тканей и увеличение дефицита оснований (BE) до (6,57 ±1,61) ммоль/л. Развивающийся при этом метаболический аци­доз (рН ниже 7,37) компенсирован за счет напряжения функции вне­шнего дыхания. Доказательством этого служит снижение содержа­ния диоксида углерода как в артериальной, так и в венозной крови, поддержание Ра0₂ на пределе физиологических колебаний за счет гипервентиляции, хотя ЖЕЛ составляет лишь (55,8±3) % от долж­ной.

Если воздействие повреждающих патогенетических факторов не купировано, то, как правило, РДСВ переходит во 2-ю стадию.

2-я стадия — болезнь гиалиновых мембран Состояние расцени­вается как тяжелое. Больные сонливы или возбуждены, могут гово­рить достаточно долго, но при этом заметно увеличивается частота дыханий, так как при разговоре дополнительно увеличивается вен­тиляция, а при синдроме «уплотнения» легких на это расходуется свыше 50 % ЖЕЛ. Рот открыт во время вдоха. Это снижает энерге­тические затраты организма, «цену» дыхания. Выдох происходит че­рез несомкнутые губы, что создает дополнительное сопротивление на выдохе, препятствующее экспираторному закрытию мелких ды­хательных путей. Крылья носа участвуют в акте дыхания. На фоне инспираторной одышки у ряда больных определяется бледный циа­ноз кожи. Значительно чаще выявляется цианоз языка, что связано с особенностями его сосудистой архитектоники (обилие артерий и артериальных сплетений и малое количество вен).

При перкуссии грудной клетки определяются неравномерно «раз­бросанные» очаги притупления перкуторного звука. При выслуши­вании легких в зонах притупления — ослабление дыхательных шу­мов на фоне жесткого дыхания; значительное ослабление дыханияв нижнезадних отделах, где выслушиваются немногочисленные влаж­ные хрипы. Бронхофония более выражена, чем в 1-й стадии.

АД в большинстве случаев имеет тенденцию к повышению. Отмечается упорная тахикардия даже при отсутствии сопутствую­щей гемодинамически значимой патологии сердца.

Рентгенологическая картина характеризуется усилением мелю очаговой пятнистости, располагающейся по всему легочному полю

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ ₄₇₃

с преобладанием на периферии, на фоне снижения прозрачности легочной ткани. Эти изменения более выражены, чем в 1-й стадии. Корни легких обычно мало структурны, очертания их несколько сглажены.

ЖЕЛ снижается до 25—30 % от нормы.

3-я стадия — отечно-геморрагический синдром. Состояние паци­ента, как правило, крайне тяжелое. Отмечается дальнейшее помра­чение сознания, сопровождающееся значительным возбуждением, а иногда и бредом. Больные односложно, с видимым усилием отвеча­ют на вопросы, рот постоянно открыт.

Наблюдаются выраженное участие крыльев носа в акте дыха­ния, несогласованность движений межреберных мышц и подерги­вания трахеи, участие в дыхании вспомогательных мышц, усиле­ние инспираторной одышки. Тахипноэ достигает 40 и более в 1 мин. Перкуторно определяются большие очаги притупления, над которы­ми выслушивается бронхиальное дыхание, в остальных отделах — жесткое. Над всеми легкими выслушиваются рассеянные сухие хри­пы, а в задненижних отделах — влажные.

Показатели АД и центральной гемодинамики колеблются в широ­ких пределах, что часто связано с мероприятиями интенсивной тера­пии. Сохраняется выраженная тахикардия.

Появляются признаки нарушения периферического кровообра­щения: похолодание и бледный цианоз кожных покровов, особенно концевых фаланг пальцев, ушей, носа. Нередки отеки ног и кистей на фоне снижения содержания белка в плазме крови. Появляются или усиливаются имевшиеся признаки почечной и печеночной недо­статочности, нарастают метаболические нарушения.

Рентгенологическая симптоматика характеризуется дальнейшим понижением прозрачности легких, преимущественно в области ра­нее расширенных сосудов. Появляется большое количество сред-неочаговых теней в виде хлопьев различного размера. Тень сердца достаточно хорошо прослеживается. Столь резко выраженные из­менения угрожают жизни больного. Поэтому переход к 3-й стадии служит абсолютным показанием к переводу на ИВЛ в режиме опти­мально положительного давления в конце выдоха (ПДКВ).

ЖЕЛ катастрофически снижается и достигает 10—15% от нор­мы. Артериальная гипоксемия (Ра0₂ ниже 55 мм рт. ст.) сохраняется даже при содержании 80 % кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Fi0₂ = 0,8). рН в пределах должных величин продолжает поддержи­ваться за счет гипервентиляции, гипокапнии, перенапряжения рес­пираторной системы. О глубине расстройств кислородного режи­ма периферического сектора свидетельствует высокий уровень BE ( — 4,5; — 5,5 ммоль/л и более). Повышается ЦВД, что указывает на

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

474

недостаточность функции правого желудочка сердца на фоне увели­чения давления в легочной артерии.

В 4-й стадии РДСВ состояние больных характеризуется как кри­тическое. Нарастает и становится выраженной дыхательная недо­статочность. Пациент находится на ИВЛ. Сознание спутанное, про­грессирует гипоксемическая кома. Отмечается артериальная гипо-тензия и предельная тахикардия.

Характерны выраженная одышка и учащенное дыхание, ко­торое можно четко выслушать только в передневерхних отделах. Перкуторно определяется коробочный звук. От нижнего угла или даже от середины лопатки и книзу — резкое притупление перкутор­ного звука. Аускультативно в этой зоне едва выслушивается дыха­ние, но много сухих и разнокалиберных влажных хрипов.

Рентгенологически отмечается прогрессирующее затемнение ле­гочных полей. На фоне чрезмерной плотности или «снежной бури» очень сложно выявить пневмонию и абсцедирование легкого, ос­ложняющих, как правило, поздние стадии РДСВ.

Ра0₂, несмотря на увеличение концентрации кислорода во вдыха­емой смеси, остается на уровне критического (50 мм рт. ст.), РаС0₂в большей степени зависит от режима ИВЛ.

Критерии диагноза РДВС. Американо-европейская согласитель­ная конференция по РДСВ (1992) рекомендует использовать следу­ющие критерии:

• острое начало заболевания;

• отношение напряжения кислорода в артериальной кро­ви (Ра0₂) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (Fi0₂) < 200 мм рт. ст., невзирая на уровень положительного давления в конце вдоха (ПДКВ);

• двухсторонняя инфильтрация легких на фронтальной рентге­нограмме органов грудной клетки;

• давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) < 18 мм рт. ст.

Для оценки тяжести поражений легких при РДСВ предложен ряд формализованных способов. Чаще всего используют балльную оцен­ку (табл. 29), предложенную J.F. Murray и соавторами (1988, 1994).

Методы диагностики. Общеклинические показатели (анализ кро­ви общий, анализ мочи общий и др.) в значительной степени опреде­ляются характером основного заболевания.

Существует ряд биохимических показателей, исследование ко­торых в динамике позволяет четче установить стадию РДСВ, оце­нить эффективность проводимого лечения и возможный прогноз. Биохимические показатели при РДСВ приведены в табл. 30.

Обязательными являются постоянный ЭКГ-мониторинг и рентге­нологическое исследование легких в динамике.

Дифференциальная диагностика РДСВ представляет объектив-

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ

475

Таблица 29. Шкала тяжести поражения легких (J.F. Murray и соавт., 1988, 1994)

Рентгенограмма	Баллы	Гипоксия	Баллы
Инфильтратов нет Инфильтраты в 1 квадранте Инфильтраты в 2 квадрантах Инфильтраты в 3 квадрантах Инфильтраты в 4 квадрантах	0 1 2 3 4	Pa02/Fi02 >300 Pa02/Fi02 225—299 Pa02/Fi02 175—224 Pa02/Fi02 100—174 PaO„/FiO? <100	0 1 2 3 4
Необходимость в ПДКВ	Баллы	Растяжимость	Баллы
ПДКВ 0—5 см вод. ст. ПДКВ 6—8 см вод. ст. ПДКВ 9—11 см вод. ст. ПДКВ 12—15 см вод. ст. ПДКВ >15 см вод. ст.	0 1 2 3 4	>80 мл / см вод. ст. 60—79 мл / см вод. ст. 40—59 мл / см вод. ст. 20—39 мл / см вод. ст. <19 мл / см вод. ст.	0 1 2 3 4

Примечание. ПДКВ — положительное давление в конце выдоха.

Pa0₂/Fi0₂ —величина индекса оксигенации.

Степень поражения легких = сумма баллов/число параметров,

использованных при оценке;

0 — поражения легких отсутствуют;

0,1—2,5 — умеренное поражение легких;

выше 2,5 — тяжелое поражение легких.

Таблица 30. Биохимические показатели при РДСВ в зависимости от стадии

Показатели	Единицы	Стадия РДСВ
		I	II	in	IV
рсо2 рН Лактат (Л) Пируват (П) Избыток лактата Л/П, отношение С02, содержание BE Физиологический шунт	мм рт.ст. ед. ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л % к сердечно­му выбросу	N Т t N t t N t N	4, tt tt I tt tt U tt t	t и tt i tt tt и и tt	tt ttt U ttt ttt YVV YYY ttt

Примечание. N — показатель в пределах физиологической нормы; t— показатель выше физиологической нормы; 4— показатель ниже физиологической нормы.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

476

ные трудности. Необходимо исключить все другие возможные при­чины отека легких.

При альвеолярном отеке легких (острой левожелудочковой недо­статочности) отмечаются следующие особенности:

• удушье нарастает, а при кашле начинает выделяться пенистая мокрота белого или розового цвета, которая иногда выходит «полным ртом»;

• дыхание шумное, на расстоянии слышны клокочущие хрипы на вдохе и выдохе, вследствие чего, образно говоря, диагноз ставят «с порога комнаты»;

• больные значительно возбуждены, появляется страх смерти от удушья;

• нарастает холодный цианоз;

• крепитация быстро сменяется мелкопузырчатыми хрипами, а при заполнении транссудатом бронхов все более крупного калибра — разнокалиберными средне- и крупнопузырчатыми хрипами по всей поверхности легких;

• при рентгенологическом исследовании заполнение жидкостью альвеол обусловливает появление негомогенного затемнения, которое занимает средние Щ легочных полей в виде крыльев бабочки. Поскольку при этом полного замещения воздуха не происходит, интенсивность тени меньше.

Крупозную пневмонию от РДСВ отличают:

• кашель сухой в начальный период и с выделением слизисто-гнойной, кровянистой мокроты в разгар болезни;

• кровохарканье в сочетании с болью в боку — частый признак инфарктной пневмонии;

• боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле ха­рактерна чаще для плевропневмонии (крупозной пневмококко­вой плевропневмонии);

— отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки. Лечение РДСВ должно быть комплексным, патогенетическим, по

возможности ранним, индивидуализированным. Последнее не ис­ключает, а предполагает разработку и внедрение стандартов оказа­ния неотложной помощи, интенсивной терапии. Чем раньше начата терапия, тем она успешнее.

Учитывая особую сложность диагностики и лечения РДСВ, па­циентов с этим синдромом необходимо госпитализировать в отде­ления интенсивной терапии и реанимации, оснащенные современ­ным оборудованием, позволяющим осуществлять мониторинг и экс­пресс-контроль за всеми жизненно важными органами, искусствен­ное поддержание функций легких, почек, печени и сердца и др.

Важное значение имеет полноценное питание, а если искусствен­ное, то по возможности энтеральное.

1-я стадия— необходимо выявлять и лечить основное заболева-

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ ₄₇₇

ние и предупреждать развитие РДСВ. Своевременное устранение гипотензии, гипоксии и интоксикации в большинстве случаев поз­воляет предупредить развитие и/или снизить тяжесть респиратор­ных нарушений.

Назначают нестероидные противовоспалительные и антигиста-минные препараты.

Так, интерес представляют новые факты, касающиеся изменений тканей в зоне молекулярного сотрясения. Оказалось, что эти изме­нения можно характеризовать как свободнорадикальный механо-химический процесс, а в комплексной терапии эффективны антиок-сиданты. Данное направление фармакотерапии оказалось полезным и при лечении РДСВ, развившемся на фоне других патологических состояний.

Перспективным является упреждающее применение при угрозе развития РДСВ экстракорпоральной детоксикации, оксигенобаро-терапии, лазерного и ультрафиолетового облучения крови.

2-я стадия— гипотензия является показанием к назначению зна­чительных доз кортикостероидов: гидрокортизона до 1 г, преднизо-лона до 10—15 мг/кг и более. При этом необходимо быстрое устра­нение дефицита объема циркулирующих эритроцитов и плазмы (ге­моглобин должен быть не ниже 100 г/л).

Программа лечения включает респираторную терапию, направ­ленную на предупреждение микроателектазирования с дегидрата­цией легочной паренхимы (обоснованное ограничение инфузион-ной терапии и спонтанное дыхание с ПДВ), предупреждение и лече­ние микроэмболизации легких (гепарин 1000 ЕД/ч, реополиглюкин до 10 мл/кг в сочетании с тренталом).

Целесообразно подавление отрицательных нейротрофических воздействий на легочную паренхиму, если таковые есть (эпидураль-ная анестезия, ретроплевральные блокады местными анестетиками либо введение пентамина с миотропными спазмолитиками — эуфил-лином, ксантинолом).

Проводится массивная эмпирическая антибактериальная терапия коротким курсом, перекрывающая весь спектр возможных инфек­ционных возбудителей. В последующем, после идентификации ин­фекции, назначают этиотропные антибиотики. При этом обязателен мониторинг за бронхолегочной инфекцией; необходимо проводить посевы крови на содержание бактериальной флоры и определять ее чувствительность к антибиотикам.

3-я стадия— при клинических и рентгенологических признаках прогрессирования РДСВ, т.е. при переходе в 3-ю стадию, показан перевод на ИВЛ в режиме гипервентиляции (MOB 12—15 л/мин) с ПДКВ 5—10 см вод. ст. или создание положительного давления (пла­то) на вдохе, составляющего 20—30% от времени вдоха. Проведение

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

478

длительной ИВЛ требует специальных мер по защите бронхиального дерева (кондиционирование дыхательной смеси, аспирация мокро­ты, постуральный дренаж, массаж грудной клетки, применение опи­атов, сибазона и др.).

Проводят коррекцию показателей центральной и периферичес­кой гемодинамики под контролем мониторинга ЭКГ, давления в ле­гочной артерии, ЦВД, динамической рентгенографии грудной клет­ки, показателей систем гемостаза и фибринолиза (тромбоциты, фиб­риноген, D-димер фибриногена, антитромбин III, активированное частичное тромбопластиновое время и др.), кислородной емкости крови, КОС, коллоидно-осмотического давления плазмы крови.

При появлении признаков сердечной недостаточности исполь­зуют инотропную стимуляцию сердца допамином, добутамином на фоне различных (в зависимости от показаний) вариантов разгрузки сердца: объемной (фуросемид), гемодинамической (препараты нит­роглицерина, ингибиторы АПФ), нейрогуморальной ((3-адренобло-каторы, альдактон). Проводят коррекцию электролитных наруше­ний (К⁺, Na+, Mg²⁺, Ca²⁺, C1").

4-я стадия— учитывая критическое состояние больного, лечение проводят по тем же принципам, что и в 3-й стадии, с постоянной кор­рекцией всех гемодинамических показателей.

В настоящее время концепция РДСВ представляется как развива­ющееся учение, которое постоянно обогащается новыми данными относительно этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лече­ния инфекционных болезней и их осложнений, отравлений, разных видов травм.

Следует также отметить важность создания таких организацион­но-методических условий, когда в лечении больного с РДСВ прини­мают постоянное участие, помимо анестезиолога-реаниматолога, также терапевт, инфекционист, хирург, пульмонолог, кардиолог и другие специалисты.

Прогноз при РДСВ зависит:

• от причины;

• своевременности начатого лечения;

• от клинической стадии РДСВ (1—2-я стадии — благоприятный исход, 3—4-я стадии — часто неблагоприятный);

— исходного состояния функции системы органов дыхания.

Если РДСВ развился на фоне употребления/передозировки нар­котиков, прогноз более оптимистичен, чем у больных с шоком или с мультиорганной патологией.

Профилактика. Предупреждение развития РДСВ заключается в возможном исключении причин, его вызвавших, и в своевременно начатом лечении с целью исключения его дальнейшего развития.

ОТЕКЛЕГКИХ

479

^{Отек легких}

Отек легких — тяжелое осложнение самых разнообраз­ных заболеваний, обусловленное избыточным пропотеванием плазмы крови в интерстициальную ткань, а затем в альвеолы и последующим развитием дыхательной недостаточности. Клинически отек легких характеризуется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием.

Лат. — oedema pulmonum.

Англ. — pulmonary edema.

Первые клинические описания отека легких относятся к середи­не XVIII в. (A.R. Maloet, 1752; Z. Barrere, W.M. Albertini, 1753). Опре­деление отека легких как «инфильтрации сыворотки в ткань этого органа в такой степени, что ее проходимость для воздуха при дыха­нии явно уменьшается», дано М. Laennec в 1819 г.

В последующие годы изучались клиника и лечение отека легких при различных заболеваниях. Так, в 1864 г. A.D. Legendre описал клиническую картину отека легких при заболеваниях почек. Затем появились первые сообщения, посвященные изучению патогенеза отека легких, в частности теория повышенной проницаемости ле­гочных капилляров (В. Cohnheim, R.L. Lichtheim, 1877), а также ост­рой недостаточности левого желудочка (R.Z. Welsch, 1878).

В XX в. значительно возрос интерес к изучению различных аспек­тов отека легких. Исследования кардиологов посвящены выяснению механизмов этого синдрома при инфаркте миокарда, гипертоничес­кой болезни, атеросклерозе; невропатологов — при остром нару­шении мозгового кровообращения, травме черепа; хирургов — при операциях на органах брюшной полости и грудной клетки; педиат­ров — при остром гломерулонефрите или ревматическом кардите; инфекционистов — при гриппе, пневмонии, менингококковой ин­фекции, вирусном гепатите и др.

Отек легких представляет непосредственную угрозу жизни боль­ных, осложняя течение ряда заболеваний. Так, по данным I. Sova и соавторов (1989), это осложнение выявляется у 26,3% умерших в клинике внутренних болезней. Поданным G.R. Cameron (1994), час­тота атонального отека легких при артериальной гипертензии любой этиологии (исключая поражение почек) составляет 86 %, при заболе­ваниях почек — 74 %, при инфаркте миокарда — 68 %, при мозговом инсульте — 67 %, при митральном стенозе — 65 %, при переломе че­репа, множественных переломах костей — 62 %, при тромбоэмболии легочной артерии — 31 %.

Отек легких — один из наиболее грозных синдромов, с которым

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ Б КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

480

встречается врач почти любой специальности. Так, на догоспиталь­ном этапе в условиях работы скорой медицинской помощи, по дан­ным Н.С. Гильмар и соавторов (1987), 6,5 % от общего числа вызовов составляют вызовы к больным с отеком легких.

Отсутствие единой точки зрения на патогенез, а следовательно, и на терапевтические мероприятия при отеке легких обусловливают неослабевающий интерес к изучению этой патологии.

В последние годы значительно увеличилось количество опублико­ванных работ о легочном отеке; в эти же годы состоялось несколь­ко посвященных ему конференций, съездов, симпозиумов (Япония, Англия, Россия, Франция, США).

Несмотря на достигнутые успехи в изучении различных аспектов этой проблемы, вопросы патогенеза и рациональной терапии данно­го синдрома сохраняют свою актуальность.

Патогенез. Многофакторность механизмов, участвующих в раз­витии отека легких, обусловливает сложный патогенез этой патоло­гии. И все же его основу составляют механизмы нарушения обмена воды, которые свойственны отеку вообще.

Обмен жидкости между сосудами и тканями происходит через капиллярную стенку. Эта стенка является довольно сложной биоло­гической структурой, способной транспортировать воду, электро­литы и некоторые органические соединения и задерживать белки. Вследствие этого концентрация белков в плазме крови составляет 64—83 г/л, а в тканевой жидкости — до 15—30 г/л.

Сущность развития отека легких заключается в обильном про-потевании жидкой части крови в легочную ткань, а затем — в аль­веолы, которое не уравновешивается ее обратным всасыванием в кровяное русло. При отеке легких транссудат крови переходит в альвеолы, где, смешиваясь с воздухом, образует стойкую пену (из 100 мл жидкости образуется 1000—1500 мл пены), которая запол­няет воздухоносные пути и препятствует доступу кислорода в газо­обменную зону легких и к альвеолярно-капиллярной мембране. В результате нарушается оксигенация крови в легких и развивается гипоксия, которая осложняет течение основного заболевания и по механизму «порочного круга» нередко обусловливает прогрессиро-вание отека легких.

Существенным фактором патогенеза отека легких является кол-лабирование (спадение) альвеол. В норме поверхность альвеолы из­нутри покрыта поверхностно-активным веществом липопротеидной природы — сурфактатом, который уменьшает поверхностное натя­жение альвеол, сохраняя их структуру. При отеке легких пена вы­мывает некоторую часть сурфактанта, что приводит к спадению аль­веол. Располагаясь в виде тонкой пленки на поверхности газовых пу­зырьков, сурфактант почти полностью нейтрализует поверхностное

ОТЕК ЛЕГКИХ

481

натяжение окружающей жидкости, что придает пене еще большую стабильность, и блокирует переход газов через альвеолярную мемб­рану. С началом пенообразования сокращается и воспроизводство сурфактанта. Закупорка альвеол пузырьками пены уменьшает об­щую эффективную площадь газообмена, что ведет к местной гипок­сии. А любой патологический процесс, вызывающий альвеолярную гипоксию, нарушает, по-видимому, воспроизводство сурфактанта, создавая тем самым предпосылки для развития отека легких.

Независимо от причины выделяют несколько основных факто­ров, определяющих возникновение и развитие отека легких:

• увеличение гидростатического давления в легочных капиллярах;

• повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран;

• снижение онкотического давления плазмы крови;

• нарушение лимфооттока.

Появление одного из указанных факторов или их сочетание ведет к развитию отека легких при различных патологических состояниях

(табл.31).

Таблица 31. Причины и факторы развития отека легких (А.Н. Пархоменко ,1996)

Повышение капиллярного давления в легких
Венозная гипертен-	• Левожелудочковая недостаточность (инфаркт
зия	миокарда, кардиосклероз, гипертонический
	криз, кардиомиопатии, аортальный стеноз, не-
	которые врожденные пороки, др.)
	• Митральный стеноз
	• Локальный и/или констриктивный перикар-
	дит
	• Миксома левого предсердия
	• Тромбоз левого предсердия
	• Тромбоз легочных вен
Капиллярная гипер-	• Гипоксические состояния (высокогорье, про-
тензия легких при	фессиональные условия)
нормальном веноз-	• Увеличение объема плазмы крови
ном давлении
Острая легочная ги-	Гиперкинетический статус (тиреотоксикоз)
пертензия	Тромбоэмболия легочной артерии
	Коллагеновые заболевания
	Идиопатическая легочная гипертензия (болезнь
	Аэрза)
	Вследствие высвобождения катехоламинов (за-
	болевания ЦНС, др.)

31—2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

482

Продолжение табл.31

Снижение осмотического давления плазмы крови

Гипопротеинемия • Нефротический синдром

• Печеночная недостаточность

• Синдром малого всасывания

• Энтеропатия с потерей протеинов

• Сниженное питание Гипергидратация • Почечная недостаточность

• Недостаточность надпочечников

• Гипервазопрессинемия

Нарушение проницаемости капилляров

• Высвобождение биологически активных ве­ществ (катехоламины, гистамин, брадикинин, серотонин, метаболиты арахидоновой кисло­ты)

• Воспалительный и иммунный ответ при гипо-волемическом шоке и закрытой травме тела, тяжелой легочной инфекции, септицемии, ге­моррагическом панкреатите, др.

• Прямое химическое воздействие (гипоксия, отравление кислородом, дымом, соединения­ми аммиака, двуокиси серы и др.)

Недостаточность клиренса лимфы (лимфатическая обструкция)

• Медиастинальная обструкция (опухоли сре­достения)

• Карциноматозная лимфатическая инфильтра­ция

• Соединительнотканные или воспалительные заболевания

• Длительная неадекватная вентиляция легких с положительным дыханием на выдохе

Чаще всего отек легких развивается вследствие острого повыше­ния гидростатического давления в сосудах малого круга кровообра­щения. Это наблюдается при хронической сердечной недостаточнос­ти в результате повышения диастолического давления в левом желу­дочке, развития легочной гипертензии и вторичного роста венозно­го возврата крови к сердцу, у больных ИБС при остром инфаркте ми­окарда, при тромбоэмболии легочной артерии, остром миокардите, атеросклеротическом кардиосклерозе, пороках сердца и др.

ОТЕКЛЕГКИХ

483

Слабость левого желудочка может быть обусловлена острым на­рушением ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, желудочко­вая тахикардия и т.д.), при этом наблюдается повышение внутрисо-судистого гидростатического давления.

Повышение гидростатического давления в системе легочных вен и артерий возможно и за счет некардиогенных причин. Оно может повыситься в результате заболеваний и травм ЦНС — внутримозго-вых кровоизлияний, черепно-мозговой травмы, тромбоза или эмбо­лии мозговых сосудов, отека мозга, припадков различного проис­хождения, хотя патогенез этого вида отека легких не совсем ясен.

Отек легких может быть вызван острой гиперволемией вследствие массивной трансфузионной терапии без учета сопутствующих забо­леваний, особенно у больных пожилого возраста, при нарушении функции почек, сердечной недостаточности или гиперальдостеро-низме. Быстрое введение больших объемов, особенно охлажденных, кристаллоидных или коллоидных растворов может повысить гид­ростатическое давление в легочных капиллярах за счет рефлектор­ного раздражения барорецепторов сосудистой стенки. Массивная инфузионная терапия требует соблюдения важнейших условий: из­мерение ЦВД и диуреза, расчета водного баланса. Предупредить это осложнение позволяют также правильная оценка ряда показателей (АД, ЦВД, ЧСС, осмолярность плазмы крови и мочи, темп диуреза).

При обструкции верхних дыхательных путей, наблюдаемой вследствие ларингоспазма, стенозирующего отека гортани, трахео-бронхита при различных инфекционных заболеваниях (грипп, диф­терия, энтеровирусные заболевания и др.), снижается гидростати­ческое давление в интерстициальном пространстве легких при росте отрицательного внутриплеврального давления.

В механизме развития отека легких значительное место занима­ют изменения коллоидно-осмотического давления. Воду в сосудах удерживают белки плазмы крови (в норме 74 г/л), создающие опре­деленное онкотическое давление крови. Важную роль играют также нарушения физиологического соотношения гидростатического дав­ления и КОД в сосудах легких. В норме гидростатическое давление в капиллярах легких равно 8 мм рт. ст., а КОД, создаваемое белками плазмы, — 25 мм рт. ст. Разность этих показателей, составляющая 17 мм рт. ст., предупреждает выход воды из легочных сосудов в ин-терстициальное пространство легких. При изменении этой разницы, значительном повышении гидростатического давления в легочных капиллярах или резком снижении КОД происходит заметная транс­судация жидкости в интерстициальное пространство, а затем — в альвеолы. В случаях одновременного повышения гидростатического давления и уменьшения КОД увеличивается разность показателей, что является фактором развития отека легких. Если снижается раз-

31*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

484

ность гидростатического давления и КОД, увеличивается фильтра­ция воды в легкие. Таким образом, развитие отека легких может за­висеть как от уменьшения КОД, так и от увеличения гидростатичес­кого давления либо от обоих факторов.

Важное значение в развитии отека легких отводится состоянию их лимфатического дренажа. При недостаточном оттоке лимфы в ответ на незначительное повышение гидростатического давления у больных может развиться клиника отека легких, тогда как при доста­точном лимфооттоке такое же повышение давления вызывает лишь незначительную одышку.

Одной из причин отека легких может быть значительное повы­шение давления в дыхательных путях или большие перепады внут-ритрахеального давления при ИВА, что способствует росту гидро­статического давления.

В настоящее время описан «высотный отек легких», возникаю­щий при быстром подъеме на высоту более 3—5 км над уровнем мо­ря, вследствие альвеолярной гипоксии, являющийся гидростатичес­ким по природе.

В патогенезе отека легких при токсикозе беременных значитель­ную роль играют задержка жидкости в организме, повышение про­ницаемости тканевых барьеров и нарушение кислородного режима организма на фоне гиподинамических и почечных расстройств.

Токсический отек легких возникает после вдыхания промышлен­ных или бытовых ядов (фреон, пары фосгена, оксиды углерода, ме­тан, хлор и др.) в результате непосредственного повреждения легоч­ного эпителия.

Развитию отека легких может способствовать снижение онкот ческого давления крови, возникающее в результате воспалительных и онкологических заболеваний, а также при гиперволемии вследс­твие лечебных мероприятий, приводящих к гипопротеинемии и ги-поальбуминемии.

Повышение проницаемости альвеолярно-капиллярного барьер является ведущим фактором в патогенезе отека легких, наблюдае­мом при респираторном диспресс-синдроме взрослых (РДСВ), кото­рый развивается вследствие активации каскада воспалительных ре­акций с накоплением гранулоцитов в микроциркуляторном русле и повреждением эндотелия. В результате этого в легочную ткань про­никает не только вода, но и небольшие ионы, протеины. Эта форма отека легких встречается при таких инфекционных заболевания!, как грипп, кокковые инфекции, при анафилактическом шоке, а так­же при эндогенной (печеночная недостаточность, уремия) или экзо­генной интоксикации (отравления промышленными или бытовым ядами).

В клинике инфекционных болезней отек легких, как правило,

ОТЕК ЛЕГКИХ

485

обусловлен повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны вследствие воздействия бактериальных и вирусных ток­синов с последующим выделением биологически активных веществ, повышающих тканевую проницаемость (ацетилхолин, катехолами-ны, гистамин, серотонин, гиалуронидаза и др.), а также механичес­ким растяжением легочных капилляров.

В частности, вирус гриппа после внедрения в клетки верхних ды­хательных путей и его репродукции разрушает эти клетки с осво­бождением токсина и продуктов метаболизма. В результате этого происходит агрегация тромбоцитов и блокада тромбоцитарными пробками капилляров с нарушением в них микроциркуляции, кото­рая наиболее выражена в легких. Нарушение микроциркуляции вы­зывает застойные явления и образование мелкоочаговых ателекта­зов в легких. Блокада сосудов микроциркуляторного русла способс­твует усилению гипоксии, развитию коагулопатии потребления, нарушению сосудистой проницаемости, диапедезу эритроцитов и выходу жидкой части крови в интерстициальное пространство и аль­веолы. ДВС-синдром в стадии глубокой гипокоагуляции является од­ним из элементов патогенеза отека легких при гриппе. Имеет значе­ние и альвеолярная гипоксия, развивающаяся при воспалительных и деструктивных процессах в легочной ткани, при острой обструкции дыхательных путей, ларингоспазме или при их сочетании. Эти явле­ния могут наблюдаться при парагриппе, аденовирусной и респира-торно-синцитиальной инфекции, энтеровирусных заболеваниях в результате диффузного воспаления трахеи, бронхов, бронхиол, об­струкции их просвета вязкой слизью и как следствие — острое нару­шение проходимости в нижних отделах дыхательных путей.

Нарушение проницаемости сосудистой и альвеолярной стенок яв­ляется ведущим механизмом развития отека легких при эндогенных интоксикациях на фоне инфекционных заболеваний: печеночная не­достаточность при вирусных гепатитах, лептоспирозе и т.д. При ви­русных гепатитах отек легких наблюдается в случаях развития пече­ночной недостаточности с массивным некрозом печени. Основными причинами его развития являются нарушение важнейших функций гепатоцитов, в частности белковообразующей, и метаболизма амми­ака, накопление в крови повышенного количества аминокислот и продуктов их окисления — фенолов и аминов, вызывающих пораже­ние дыхательной и других систем организма с явлениями повыше­ния проницаемости сосудистой и альвеолярной стенок.

Причиной развития отека легких может быть диффузное пораже­ние капиллярных стенок эндотоксинами при тяжелом течении таких инфекционных заболеваний, как тифы, чума, дифтерия, грипп и др.

В патогенезе отека легких у больных инфекционными болезнями важное значение придается воздействию токсинов на вегетативные

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

486

центры и миокард, в результате которого развиваются миокардит и левожелудочковая недостаточность, способствующие повышению гидростатического давления в капиллярах малого круга кровообра­щения, их расширению, увеличению фильтрационной поверхности малого круга.

В физиологических условиях гидростатическое давление крови в артериальном конце капилляра равно в среднем 25 мм рт. ст., а в легочных капиллярах — 7—9 мм рт. ст. Следовательно, даже незна­чительное его увеличение в легочном сосудистом русле неизбежно создает условия для избыточной транссудации жидкости в интер-стициальное пространство. Этот процесс может значительно уси­ливаться при повышенной проницаемости стенки капилляров, что постоянно наблюдается при инфекционных заболеваниях (грипп, лептоспироз, чума, пневмония, сыпной тиф, геморрагические лихо­радки, сепсис и др.).

Тяжелый отек легких возникает иногда как следствие аллергичес­кой реакции на введение лекарственных препаратов (антибиотики, сыворотки, инсулин, препараты йода и др.) и может развиться после приема внутрь или парентерального введения минимальных их доз. Ведущее значение в патогенезе аллергического отека легких имеет резкое повышение проницаемости капилляров под влиянием гумо­ральных факторов (гистамин, серотонин и др.), высвобождающихся в большом количестве из разрушенных лаброцитов (тучных клеток) и тромбоцитов в момент анафилаксии.

Одной из причин отека легких является глубокое угнетение фун­кции дыхательного центра (менингиты, энцефалиты), приводящее к альвеолярной гипоксии, с последующим нарушением тонуса легоч­ных сосудов, регулирующих Р0₂ в альвеолах.

Важную роль в формировании отека легких отводят диссемини-рованному внутрисосудистому свертыванию — ДВС-синдрому (сеп­сис, лептоспироз, менингококковая инфекция, чума, малярия и др.), вызывающему нарушение микроциркуляции, развитие гипоксии, выделение биологически активных веществ, повышающих ткане­вую проницаемость.

Морфологические изменения при отеке легких разделяют на две стадии: интерстициального и альвеолярного отека.

Первая стадия (интерстициальный отек) морфологически харак­теризуется расстройством микроциркуляции, набуханием стенки капилляров, дистрофией, некрозом эпителия и альвеолоцитов, скоп­лением жидкости в периваскулярной и перибронхиальной областях; местами обнаруживаются фибрин, макрофаги и эритроциты.

При альвеолярной стадии встречаются очаги кровоизлияний и ателектазов, краевое стояние лейкоцитов и агрегация тромбоцитов. Альвеолярная стенка утолщается за счет отека, небольшого количе-

ОТЕК ЛЕГКИХ

487

ства лейкоцитов, лимфоидных клеток и макрофагов, которые распо­лагаются преимущественно вокруг капилляров. В просвете альвеол содержится отечная жидкость с примесью десквамированных мак­рофагов и единичных лейкоцитов, а также волокон фибрина.

Если отек легких затяжной или часто рецидивирует, то наблюда­ются диапедез эритроцитов, а позднее — склероз межальвеолярных перегородок.

Классификация. По длительности течения отека легких различа­ют:

• молниеносный— приводит к летальному исходу в течение не­скольких минут;

• острый (до 4 ч) — обычно наблюдается при инфаркте миокар­да, черепно-мозговой травме, анафилактическом шоке и др. Клинически характеризуется столь бурным течением, что даже немедленные реанимационные мероприятия не всегда предуп­реждают летальный исход;

• подострый— отличается волнообразным течением: симптомы его нередко нарастают постепенно, то усиливаясь, то ослабе­вая. Чаще это свойственно эндогенной интоксикации (пече­ночная недостаточность, уремия и др.);

• затяжной (от 12 ч до нескольких суток) — возникает, если за­болевание протекает на фоне хронической сердечной недоста­точности, хронических неспецифических заболеваний легких. При этом такие характерные клинические признаки отека лег­ких, как одышка, цианоз, пенистая мокрота и влажные хрипы в легких, могут отсутствовать.

Пусковые механизмы лежат в основе клинической классифика­цииотека легких. С учетом этого выделено три основные клиничес­кие формы отека легких:

• токсический отек— обычно наблюдается при таких инфекци­онных заболеваниях, как грипп, пневмония и другие кокковые инфекции, дифтерия, корь, вирусный гепатит и др., в результа­те поражения альвеолярно-капиллярных мембран токсинами и повышения их проницаемости. Эта форма отека характерна также для отравлений бытовыми и промышленными ядами (ам­миаком, хлором, угарным газом, сероводородом, парами кис­лот, фосгеном и др.);

• кардиогенный отек— может развиться при остром инфаркте миокарда, митральном или аортальном пороке сердца, гиперто­ническом кризе, остром гломерулонефрите, гипергидратации. Эта форма отека легких развивается вследствие резкого повы­шения давления в капиллярах легочной артерии, уменьшения оттока крови из малого круга кровообращения или увеличения ее поступления в систему легочных артерий;

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

488

— неврогенный отек — встречается как осложнение заболева­ний ЦНС (черепно-мозговая травма, острое нарушение моз­гового кровообращения, опухоли мозга, эпилептический при­падок, гнойные менингиты, коматозные состояния различной этиологии).

Клиника. Патофизиологически различают интерстициальную и альвеолярную стадии отека легких, каждая из них имеет свои кли­нические особенности.

Интерстициальный отек легких (сердечная астма) нередко наблю­дается вследствие психоэмоционального напряжения, при переме­не положения больного из вертикального в горизонтальное, переох­лаждении, при этом легочный объем крови увеличивается в среднем на 300—350 мл. Интерстициальный отек легких может проявиться внезапно, остро, в виде приступа сердечной астмы, иногда — под-остро, в течение нескольких часов; приступ начинается в любое время суток, но чаще в ночные или предутренние часы. Появляются головокружение и головная боль, чувство сдавления в груди, одыш­ка, которые усиливаются при малейшем физическом напряжении. Дыхание становится затрудненным, больной принимает типичное вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса (сидит, спус­тив ноги на пол и опираясь руками о край кровати), плечи при этом приподняты, а голова запрокинута назад (положение ортопноэ).

Одышка перерастает в удушье, частота дыханий достигает 40— 60 в 1 мин. В акте дыхания участвуют вспомогательные дыхатель­ные мышцы. В связи с ощущением нехватки воздуха больной от­крывает все окна и двери или пытается подойти к открытому окну, Появляется сухой, поверхностный или надсадный кашель.

Характерно возбуждение, большинство больных испытывают страх смерти. Сознание нередко помрачено. Лицо резко гипереми-ровано (при бактериальной пневмонии, артериальной гипертензии и т.д.) или может быть бледным (при почечной недостаточности, ар­териальной гипотензии и т.д.), крылья носа раздуваются, появляется цианоз кожи и слизистых оболочек, усиливается потоотделение; ко­нечности холодные.

Перкуторно над легкими определяется тимпанический звук или несколько укороченный над нижними отделами легких, а при аус-культации — большое количество сухих свистящих хрипов по всем отделам легких. Дыхание усиленное, громкое. Отсутствие на этом этапе влажных хрипов объясняется, вероятно, накоплением отеч­ной жидкости в межуточной ткани. Затем появляются мелко- и сред-непузырчатые хрипы, сначала — в нижних отделах легких, но быс­тро распространяются вверх (вследствие наличия пены в альвеолах и терминальных бронхах). АД чаще повышено, характерна тахикар-

ОТЕК ЛЕГКИХ

489

дия, тоны сердца выслушиваются с трудом из-за шумного дыхания и хрипов.

Альвеолярный отек легких обусловлен проникновением транс­судата в полость альвеол и пенообразованием и характеризуется резкой дыхательной недостаточностью. В связи с этим дыхание ста­новится шумным, клокочущим, слышным на расстоянии несколь­ких метров. Больной чаще сидит, беспокоен, сознание спутанное. Кожные покровы влажные, лицо одутловатое, вены шеи набухшие. Пульс слабого наполнения и напряжения, частый— до 120—140 в 1 мин. АД вначале нормальное или нерезко повышено, затем диасто-лическое остается повышенным, а систолическое резко падает.

Над легкими выявляется отчетливое притупление перкуторного звука с участками тимпанита, при аускультации — разнокалибер­ные влажные хрипы (мелко-, средне- и крупнопузырчатые). Во вре­мя кашля и/или выдоха выделяется пенистая мокрота, нередко ро­зового цвета за счет проникновения в альвеолы форменных элемен­тов крови, что характерно для гриппа, крупозной пневмонии. Тоны сердца резко приглушены, часто не прослушиваются из-за шумного дыхания и обилия хрипов в легких. Сохраняется тахикардия, но уже с частыми экстрасистолами, иногда выслушивается ритм галопа. Тахипноэ до 40 в 1 мин. В крови отмечается выраженный метаболи­ческий ацидоз.

В терминальной стадии усиливаются беспокойство и возбужде­ние. Сознание спутанное или отсутствует. Дыхание типа Чейна— Стокса. Пульс становится нитевидным, АД прогрессивно снижает­ся. Смерть наступает в результате асфиксии.

Аллергический отек легких может развиться уже через несколько секунд после попадания в кровь антигена, при этом появляется ощу­щение зуда и покалывания в руках, лице, языке. Затем возникают чувство сдавления в груди, одышка, слабость, боль в области сердца. Возникает и быстро нарастает акроцианоз. Над легкими сначала в нижних долях, а затем с быстрым распространением на всю поверх­ность легочных полей прослушиваются влажные хрипы. Возможны тошнота, рвота, боль в области поясницы, судороги.

Исходы. Независимо от формы проявления прогноз отека легких всегда очень серьезен. Острый альвеолярный отек легких нередко заканчивается летально в результате прогрессирующей асфиксии.

Благополучное купирование приступа еще не исключает рециди­ва отека легких, а также развития в дальнейшем гипостатической пневмонии, ателектазов или тяжелой недостаточности кровообра­щения.

Затяжной отек легких может переходить в острый и заканчивать­ся летально.

Общая летальность при альвеолярном отеке легких составляет

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

490

20—50 %. При сочетании отека легких с ИТШ или анафилактичес­ким шоком летальность превышает 90 %.

Методы диагностики. Диагноз отека легких ставится в основном на характерных клинических признаках. Лабораторные и рентгено­логические исследования имеют лишь вспомогательное значение. Так, показатели общего анализа крови, мочи и другие зависят от но­зологической формы основного заболевания.

При биохимическом исследовании крови выявляют дыхательный алкалоз, сменяющийся дыхательным ацидозом.

Критерии диагноза. При постановке диагноза следует основы­ваться на таких данных:

1. Интерстициальный отек легких (сердечная астма):

• обычно острое начало с ощущения нехватки воздуха — удушья, сопровождающегося страхом смерти;

• характерное положение больного в постели (сидит, опустив но­ги, опираясь руками о кровать, плечи приподняты, а голова от­кинута назад — ортопноэ);

• страдальческое выражение лица;

• кожа лба, шеи и туловища гиперемирована, нередко с циано­зом, покрыта каплями пота;

• обычно психомоторное возбуждение, сознание помрачено;

• тахипноэ до 30—40 в 1 мин;

• тахикардия, тоны сердца глухие, иногда выявляется ритм гало­па;

• застойные хрипы в нижних отделах легких;

• при рентгенологическом исследовании легких в прямой и боко­вых проекциях выявляются понижение прозрачности прикор­невых отделов, нечеткость легочного рисунка, расширение ин-терлобарных перегородок, а также перибронхиальные и пери-васкулярные «манжеты» вследствие накопления транссудата в межуточной ткани.

2. При альвеолярном отеке легких дополнительно наблюдаются:

• клокочущее дыхание, слышное на расстоянии нескольких мет­ров;

• одышка, тахипноэ до 60 в 1 мин, вдох и выдох чередуются без заметных пауз;

• обильная пенистая мокрота, нередко розового цвета;

• увеличение размеров относительной тупости сердца, глухость тонов, ритм галопа; выраженная тахикардия;

• АД чаще повышено, но может быть нормальным или даже по­ниженным;

• над легкими выслушиваются разнокалиберные влажные хри­пы;

• снижение диуреза;

ОТЕКЛЕГКИХ

491

— при рентгенологическом исследовании: часто выявляется из­менение конфигурации сердца; симметричное гомогенное за­темнение высокой интенсивности в центральных отделах ле­гочных полей или диффузные тени различной интенсивности и протяженности. Дифференциальный диагноз. Клиническая картина острого ин-терстициального отека легких сходна с приступом бронхиальной аст­мы, что нередко требует тщательной дифференциальной диагности­ки, основные критерии которой представлены в табл. 32.

Таблица 32. Дифференциальная диагностика сердечной и брон­хиальной астмы

Основные показатели	Приступ сердечной астмы	Приступ бронхиальной астмы
Причины приступа	Обычно психическое	Психогенный фактор,
	и/или физическое на-	контакт с аллергеном,
	пряжение, перемена	обострение воспалитель-
	положения туловища	ного процесса в органах
	из вертикального в го-	дыхания, изменение ме-
	ризонтальное	теорологических условий
Предшествующие	Заболевания сердеч-	Хронические бронхоле-
заболевания	но-сосудистой систе-	гочные заболевания, пов-
	мы или почек: ИБС,	торные пневмонии, ва-
	острый инфаркт мио-	зомоторный ринит. Ал-
	карда, гипертоничес-	лергические заболевания
	кая болезнь, митраль-	(сенсибилизация к раз-
	ный или аортальный	личным медикаментам,
	порок сердца, гломе-	повышенная чувстви-
	рулонефрит и др.	тельность к всевозмож­ным запахам и т.д.)
Одышка	Чувство нехватки воз­духа, преимуществен­но затруднен вдох	Экспираторная
Цианоз	Акроцианоз	Центральный
Бронхоспазм	Отсутствует или вто­ричный	Первичный
Мокрота	Отсутствует	Стекловидная, вязкая, выделяется в конце при­ступа
Аускультативные	Шумное дыхание	Обильные рассеянные
данные		сухие хрипы, свистящие и жужжащие хрипы пре­имущественно на выдохе

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ Б КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

492

Продолжение табл. 32

Основные показатели	Приступ сердечной астмы	Приступ бронхиальной астмы
Сердечно-сосудис­тая система Эозинофилия Рентгенологичес­кие данные Лечебный эффект	Обычно недостаточ­ность левого желудоч­ка Отсутствует Смазанность легоч­ного рисунка, пони­жение прозрачности прикорневых отделов легких Наркотические аналь­гетики, а-адренобло-каторы,диуретики	Недостаточность правого желудочка Имеется Патологические измене­ния не выявляются Бронхолитики

Острый альвеолярный отек легких отличают от очаговой, долевой или инфарктной пневмонии такие признаки:

• в чередовании вдоха и выдоха не наблюдается заметных пауз;

• при кашле выделяется пенистая мокрота, часто розового цве­та;

• перкуторно над легочными полями определяется укороченный или коробочный звук;

• при аускультации — разнокалиберные влажные хрипы не в нижних, а в средних и верхних отделах легких;

• быстрая аускулътативная динамика дыхательных шумов над одним и тем же участком легких (звонкие мелкопузырчатые хрипы нередко сменяются внезапно сухими и свистящими или глухими среднепузырчатыми);

• рентгенологические изменения преобладают в прикорневых и базальных отделах.

Лечение. Успех терапии при отеке легких зависит прежде всего от экстренности принятых мер. Лечение должно начинаться немедлен­но, быть интенсивным, комплексным, рациональным, с обязатель­ным проведением общих мероприятий, а именно:

— придать больному полусидячее или сидячее положение в кро­ вати, что способствует ограничению притока крови в сосуды легких и скоплению ее в венозной системе большого круга кровообращения, имеющего значительно большую емкость. С этой же целью на все конечности накладывают жгуты на 30- 60 мин (сделать отметку на жгуте о времени его наложения). Конечности пережимают таким образом, чтобы пульсация на артериях сохранялась. После купирования отека жгуты рас-

ОТЕКЛЕГКИХ

493

пускают медленно из-за опасности резкого увеличения массы циркулирующей крови. При тромбофлебите наложение тур­никетов противопоказано. Могут быть использованы горячие ножные ванны;

• больному необходимо обеспечить приток свежего воздуха;

• если отек развивается на фоне повышенного или нормального АД может быть произведено кровопускание из локтевой вены. После кровопускания объем циркулирующей крови уменьша­ется на 200—400 мл, что снижает приток крови в малый крут и уменьшает давление в легочных капиллярах;

• организовать немедленную аспирацию пены из верхних дыха­тельных путей, затем ингаляцию воздушно-кислородно-спир­товой смеси, если возможно, — под повышенным давлением (в увлажнитель добавляют 96 % спирт для взрослых и 30 % раствор спирта — для детей), или ингаляцию пеногасителя с антифом-силаном— 1мл 10% спиртового раствора. Ингаляции паров спирта проводят по 10—15 мин, чередуя их с ингаляциями чис­того кислорода или кислородно-воздушной смеси. Пенистую жидкость из верхних дыхательных путей отсасывают через но­совой катетер с помощью электроотсоса.

Лечебные мероприятия должны проводиться с учетом премор-бидного состояния и быть направлены на устранение или хотя бы уменьшение действия тех основных причин, которые привели к этому осложнению. Дальнейшую тактику лечения определяют: ос­новное заболевание, эффективность первичных лечебных меро­приятий, особенности процессов компенсации кровообращения в каждом отдельном случае. Поэтому дальнейшая терапия включает мероприятия, направленные на восстановление проходимости ды­хательных путей, уплотнение альвеолярно-капиллярных мембран, снижение гидростатического давления в сосудах малого крута кро­вообращения, на уменьшение ОЦК, дегидратации легких, снижение действия биологически активных веществ, улучшение сократитель­ной способности миокарда, устранение гипоксии, нормализацию тканевого метаболизма.

Во всех случаях начинать медикаментозное лечение больных с отеком легких, находящихся в сознании, следует с нормализации их эмоционального фона, часто с устранения болевого синдрома или снятия реакции на стрессовую ситуацию, которые нередко являют­ся пусковым механизмом развития отека легких. Для этого целесо­образно внутривенное медленное введение морфина — 0,5—1 мл 1 % раствора на 10—15 мл изотонического раствора натрия хрорида или 5 % раствора глюкозы в комбинации с антигистаминными пре­паратами (1—2 мл 1 % раствора димедрола, 2% раствора супрасти-на или 2,5 % раствора пипольфена). Морфин в малых дозах снижает

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

494

возбудимость дыхательного центра, вызывая урежение и увеличе­ние глубины дыхательных движений, а также снижает чувство стра­ха и тревоги. Одновременно морфин, расширяя вены и артериолы, уменьшает возврат венозной крови к сердцу, снижает давление в ле­гочной артерии, ОПСС и АД. Побочные действия морфина — акти­вация рвотного центра и усиление бронхоспазма — устраняются в какой-то степени комбинацией с 2 мл 0,25 % раствора дроперидола, который несколько отличается по действию. Он уменьшает перифе­рическое сопротивление, блокируя а-рецепторы, умеренно увели­чивая минутный объем крови. При появлении признаков угнетения дыхательного центра, что иногда наблюдается при назначении мор­фина, вводят 0,4—0,8 мг (1—2 мл) налоксона — антагониста опиатов. Можно назначить 2—4 мл 0,5 % раствора седуксена (реланиума) или 2 мл 2,5 % раствора дипразина. Введение морфина противопоказано при бронхоспазме и больным с малым объемом дыхания (гиповенти-ляция). Больным с пониженным АД предпочтительнее назначать на­трия оксибутират внутривенно 20—30 мл 20 % раствора (4—5 г пре­парата) очень медленно — в течение 8—10 мин. Натрия оксибутират стабилизирует АД и способствует его нормализации. Для нормали­зации эмоционального фона иногда используют гексенал— 1—2 мл 1—2 % раствора внутривенно или тиопентал-натрий — 20 мл 2% рас­твора внутривенно под контролем АД.

Седативная терапия приводит к нормализации содержания ка-техоламинов в крови, а следовательно, значительно уменьшается периферический сосудистый спазм, снижается приток крови к лег­ким, стимулируется отток крови из малого круга кровообращения и таким образом уменьшается фильтрация тканевой жидкости через альвеолярно-капиллярную мембрану. Седативные препараты также снижают интенсивность обменных процессов, что облегчает пере­носимость гипоксии.

Наркотические анальгетики противопоказаны при отеке мозга, острой обструкции дыхательных путей, беременности, хроничес­ком легочном сердце, а нейролептики — при тяжелых органически поражениях ЦНС.

Для обезвоживания легочной паренхимы, разгрузки малого кру­га кровообращения путем уменьшения ОЦК используют диуретики лазикс (фуросемид) в дозе 80—160 мг внутривенно струйно (лучше дробно — по 40—80 мг во избежание некроза почечных канальцев) или урегит (этакриновая кислота) в дозе 50—150 мг. При резкой нарушении гемодинамики диуретики показаны после нормализа­ции АД. Диурез должен быть не очень обильным (не более 2—За в первые сутки) из-за возможности электролитных расстроит После внутривенного введения лазикса положительный эффект развивается через несколько минут и сохраняется 2—3 ч.

ОТЕКЛЕГКИХ

495

Осмотические диуретики (мочевину, маннитол, маннит и др.) ис­пользовать для купирования острого отека легких не рекомендуется. Эти препараты в первой фазе своего действия могут увеличить объ­ем циркулирующей жидкости, а следовательно, усилить отек легких, поэтому их назначают при затянувшемся отеке легких, когда эффект от вводимых препаратов отсутствует; мочевину вводят из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела в минимальном количестве жид­кости или маннитол из расчета 1—1,5 г/кг, при этом суточная доза не должна превышать 140—180 г.

Применяют осмотические диуретики в сочетании с лазиксом. Диуретический эффект при назначении осмотических диуретиков наступает обычно через 15—30 мин, достигает максимума через 1 — 1,5 ч от начала введения раствора и длится 5—б ч и более (до 14ч).

Существенного уменьшения ОЦК в сосудах легких можно до­биться с помощью ганглиоблокаторов короткого и среднего дейс­твия. Однако их вводят только под контролем АД, так как они, рас­ширяя вены большого круга кровообращения, депонинируют в них часть циркулирующей крови, а следовательно, и снижают систем­ное АД. К этой группе препаратов относятся арфонад и пентами-дин. Введение их прекращают при АД 120 мм рт. ст. Арфонад (гиг-роний) вводят внутривенно капельно в дозе 250 мг 1 % раствора в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы. Вначале препарат вводят со скоростью 80—100 капель в 1 мин, а по мере снижения АД темп введения уменьшают до 10—15 капель в 1 мин. Пентамидин (50—100 мг) вводят в вену дробно шприцем. Для этого 1—2 мл 5 % раствора препарата разводят в 20 мл изотоническо­го раствора натрия хлорида и вводят внутривенно по 3—5 мл через 5—10 мин. Назначают также бензогексоний (10—40 мг) или нано-фин (50—100 мг), их вводят внутривенно медленно шприцем в 20 мл 40 % раствора глюкозы под контролем АД; введение прекращают при 110—120 мм рт. ст. Снижение давления в малом круге кровооб­ращения можно достичь использованием препаратов нитроглицери­на. Нитроглицерин вводят очень медленно внутривенно по 1 мл 1 % спиртового раствора, разведенного в 290—300 мл 5 % раствора глю­козы или дают под язык по 1—2 таблетки. Трансфузию осуществля­ют под контролем АД. Аналогичного эффекта можно добиться на­значением нитросорбида в дозе 20—30 мг (2—3 таблетки) каждые 4—5 ч.

Их действие основано на снижении венозного тонуса и венозно­го возврата к сердцу, снятии спазма легочных сосудов и снижении общего легочного сопротивления; они уменьшают одышку, удушье, цианоз. Следует иметь в виду возможность применения ганглиобло­каторов и периферических вазодилататоров не только при высо­ком, но также при умеренно повышенном и даже нормальном АД.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

496

Применение эуфиллина при отеке легких целесообразно толь­ко в случаях сопутствующего бронхоспазма, при отеке мозга с раз­витием брадикардии, митральном стенозе, гипертоническом кри­зе. Эуфиллин вводят внутривенно медленно (10 мл 2,4 % раствора). Назначение эуфиллина ограничено его побочными действиями: он вызывает тахикардию, повышает потребность миокарда в кислоро­де, активирует дыхательный центр.

Использование сердечных гликозидов как средств, улучшающих сократительную способность миокарда и снижающих ЧСС, при отеке легких ограничено из-за возможного токсического действия, повышения сократительной функции правого желудочка. Их при­меняют только при отеке легких на фоне хронической сердечной недостаточности, кардиогенном шоке при инфаркте миокарда в не­больших дозах (строфантин по 0,25—0,5 мл 0,05 % раствора или кор-гликон по 0,5—1 мл 0,06 % раствора внутривенно медленно под кон­тролем ЧСС).

Когда отек легких протекает при низком АД, то попытки купиро­вать его с помощью седативных, мочегонных препаратов, ганглиоб-локаторов не всегда дают положительный результат. В этих случаях для выведения избытка жидкости из организма используют перито-неальный диализ или гемодиализ.

В ходе интенсивной терапии следует предпринимать меры, обес­печивающие необходимое содержание кислорода во вдыхаемом больным воздухе, а также уменьшение пенообразования. Иногда проводят гипербарическую оксигенацию.

Важным компонентом интенсивной терапии при отеке легких является противодействие фильтрации в альвеолах и затруднение перехода в них транссудата крови из капилляров малого круга, что достигается спонтанным дыханием с сопротивлением на выдохе (5-10 мм вод. ст.) с режимом положительного давления в конце выдоха (используют аппараты РО-2, РО-4, АНД-2, «Энгстрем» и др.).

При отеке легких на фоне анафилактического шока, тяжелой интоксикации медикаментозными и промышленными ядами, ос­трого гемолитического криза, трансфузии несовместимой крови, малярии, некоторых заболеваний крови необходимо назначение преднизолона в дозе 100—150 мг и более или гидрокортизона в до­зе 200—350 мг внутривенно капельно в изотоническом растворе на­трия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Глюкокортикоидные пре­параты также назначают для уменьшения отека слизистой оболочи дыхательных путей (преднизолон по 40—60 мг и более или гидрокор­тизон по 125 мг внутривенно).

В комплексном лечении отека легких при инфекционных болез­нях следует учитывать этиологический фактор основного заболева­ния и продолжать адекватную этиотропную терапию.

ОТЕКЛЕГКИХ

497

Для очищения дыхательных путей от вязкой мокроты (вязкость обусловлена волокнами кислого гликопротеида) показаны трипсин, химотрипсин или их комбинация — химопсин. При гнойном харак­тере секрета (содержащем волокна рибонуклеида) более выражен­ное разжижающее действие оказывают рибонуклеаза и дезокси-рибонуклеаза. Вводят муколитические средства непосредственно в дыхательные пути в виде аэрозоля или через трахеальный зонд (ра­зовая доза 25—50 мг, растворенных в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида или 4 % раствора натрия гидрокарбоната). Введение протеолитических ферментов при кровохарканье противопока­зано. В состав аэрозоля включают антигистаминные препараты (супрастин, димедрол), производные пурина (эуфиллин), бронхо-литики (эфедрина гидрохлорид, нафтизин, изадрин), холинолити-ки (атропина сульфат), а также официнальные смеси (солутан или эфатин и др.). При необходимости в смесь включают антибиотики, глюкокортикоиды или другие химиотерапевтические препараты. Ингаляции проводят с помощью ингаляторов, обеспечивающих об­разование мелкодисперсных аэрозолей, легко проникающих не только в верхние, но и в нижние отделы дыхательных путей, вплоть до бронхиол и альвеол.

Эффективный кашель является необходимым для поддержания трахеобронхиальной проходимости. Стимуляции кашля способ­ствуют изменения положения тела больного в постели, перкуссион-но-вибрационный массаж грудной клетки, надавливание на болевые точки вдоль трахеи, применение аппарата искусственного кашля ИКАР-2. В этих случаях наркотические анальгетики (морфин, про-медол, текодин, фентанил и др.), подавляющие кашель, назначают с большой осторожностью.

Развитие отека легких на фоне ларингоспазма, стенозирующего отека гортани требует катетеризации трахеи и бронхов и лечебной ларинготрахеобронхоскопии. Лекарственные препараты эндотрахе-ально вводят после предварительного промывания трахеобронхи-ального дерева подогретым до 38 °С изотоническим раствором на­трия хлорида или 4 % раствором натрия гидрокарбоната (по 3—5 мл), способствующих разжижению мокроты. При необходимости вы­полняют повторную лечебную ларинготрахеобронхоскопию. В ком­плексном лечении ларингоспазма решающее значение имеет про-тивосудорожная терапия, заключающаяся в назначении седуксена (2 мл 0,5 % раствора) с натрия оксибутиратом (20 мл 20 % раствора, вводят внутривенно медленно — в течение 6—10 мин), а также лити-ческих смесей разного состава (аминазина 2,5 % раствора 2 мл, про-медола 2 % раствора 2 мл, димедрола 2 % раствора 2 мл).

Таким образом, с учетом вышеизложенного оказание экстренной

32 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

498

помощи при отеке легких может быть рекомендовано в такой после­довательности:

• придание больному полусидячего или сидячего положения в постели;

• наложение жгутов на конечности;

• аспирация пены из верхних дыхательных путей;

• внутривенное введение морфина;

• ингаляция кислорода с пеногасителем;

• внутривенное введение диуретиков (лазикс);

• назначение ганглиоблокаторов;

• применение глюкокортикоидов;

• использование сердечных гликозидов или сосудорасширяю­щих средств (или инфузия крови);

• ИВЛ при крайней тяжести;

• антибиотики — при необходимости.

Мероприятия, которые проводятся при этом, более детально изло­жены в табл. 33.

Таблица 33. Неотложные мероприятия при отеке легких

Последователь­ность и показа­ния	Лечебные мероприя­тия, лекарственные препараты	Методы введения	Цель проведения	Примечание
Немедленно	Придание боль­ному полусидя­чего, сидячего положения Наложение жгу­тов на конеч­ности (на 25—40 мин) Кислород, увлажненный спиртом Отсасывание слизи из верх­них дыхатель­ных путей	Ингаляция паров спирта Электро­отсосом	Разгрузка малого кру­га кровооб­ращения Уменьшение венозного притока к правому желудочку сердца Прекраще­ние пено-образования Уменьшение гипоксии, ацидоза Восстанов­ление про­ходимости дыхатель­ных путей	Антифом-силан 10% вместо спирта

ОТЕКЛЕГКИХ

499

Последователь­ность и показа­ния	Лечебные мероприя­тия, лекарственные препараты	Методы введения	Цель проведения	Примечание
Психомотор-	5—10 мг морфи-	Внутри-	Угнетение
ное возбуж-	на (0,5—1 мл 1%	венно	дыхатель-
дение	раствора)		ного центра,
Болевой	Промедол 1 мл	fr	уменьше-
синдром	2 % раствора		ние одышки,
	Аминазин 0,5 мл 2,5% раствора	~"~	снижение венозного
	Кальция глю-конат 10 мл 10 % раствора	гг	возврата, снятие боле­вых ощуще­ний, умень­шение про­ницаемости сосудистой стенки
	Аскорбиновая кислота 5 мл 5 % раствора	Внутривен­но струйно	То же
	Нитроглицерин	0,5мг (1 таб-	Снижение	Или изо-
		летка)	венозно-	сорбида
		под язык	го возврата	динитрат
		каждые	к сердцу и	(изокет)
		10—15 мин	давления в	10—20 мг в
		или внут-	системе ма-	150 мл изо-
		ривенно	лого круга	тоническо-
		капельно	кровообра-	го раство-
		10—15 мг в 150 мл изо­тоническо­го раствора натрия хло­рида (8—16 капель в 1 мин)	щения	ра (глюко­зы, натрия хлорида, Рингера) в течение 45—90 мин

32*

500-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Продолжение табл. 33

Последователь­ность и показа­ния	Лечебные мероприя­тия, лекарственные препараты	Методы введения	Цель проведения	Примечание
При повы­шенном, нормальном АД	Изотонический раствор натрия хлорида 200 мл Лазикс 80— 160 мг	Внутривен­но капель-но Внутривен­но, внутри­мышечно	Снижение объема цир­кулирую­щей крови и давления в системе ле-	Контроль АД, диуре­за
	Эуфиллин 2,4 % раствора 10 мл Маннитол 60 мл Коргликон 0,06 % раствора 0,5 мл	Внутривен­но струйно Внутривен­но капель-но Внутри­венно	гочной арте­рии Ликвидация сердечно­сосудистой недостаточ­ности	Диурез не более 2— 3 л первые сутки
При низком АД	Преднизолон 40—60 мг	Внутри­венно	Уменьшение явлений оте­ка, стабили-	Повторно по показа­ниям
	Оксибутират натрия 4—5 мг (20—30 мл 20 % раствора, очень медленно — в течение 8— 10 мин)	Внутри­венно	зация гемо­динамики Стабили­зирует АД
Выражен­ный токси-	Гидрокортизон 125 мг, изотони-	Внутри­венно
коз	ческий раствор натрия хлорида 100 мл Натрия гид­рокарбоната 200 мл 4 % рас­твора	Внутри­венно ка-пельно

ОТЕКЛЕГКИХ

501

Последователь­ность и показа­ния	Лечебные мероприя­тия, лекарственные препараты	Методы введения	Цель проведения	Примечание
Обязательно сосудорас­ширяющие средства При отсут­ствии эффекта Крайняя тяжесть	Дроперидол 0,25 % раствора 2 мл Пипольфен 2,5 % раствора 1 мл Арфонад 250 мг на 200 мл изото­нического рас­твора натрия хлорида или 5 % раствора глю­козы Кровопускание 500 мл ИВЛ	Внутривен­но на 20 % растворе глюкозы Внутривен­но, внутримы­шечно Внутривен­но капель-но Путем ве­непункции или вене­секции Управляе­мое дыха­ние	Ликвидация спазма пе­риферичес­ких сосудов, снижение АД Уменьшение венозно­го притока к правому желудочку сердца	Под конт­ролем АД, прекращая курс при 120 мм рт.ст., пентамин 50—100 мг или бензо-гексоний 10—40 мг Вызов реа­ниматоло­гов

Диагностика заболевания, осложнением которого явился отек легких, необходима для профильной госпитализации в специализи­рованное отделение реанимации. Госпитализация должна быть мак­симально бережной, в условиях абсолютного покоя. К машине боль­ного доставляют на носилках с приподнятой верхней половиной ту­ловища, а в случаях артериальной гипотензии положение тела долж­но быть строго горизонтальным. Перед транспортировкой целесо­образно ввести дроперидол или натрия оксибутират в сочетании с антигистаминными препаратами. Этим достигаются успокоение

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

502

больного, уменьшение одышки, предупреждение рвоты. В машине «скорой помощи» проводят масочную ингаляцию кислорода, при не­обходимости — продолжают лечебные мероприятия под контролем ЧСС и показателей АД.

Больных с отеком легких необходимо транспортировать специа­лизированной бригадой «скорой помощи». Госпитализация в про­фильное отделение обеспечивает преемственность в лечении между бригадой «скорой помощи» и стационаром.

Больных госпитализируют сразу же после купирования отека лег­ких. Тактика немедленной госпитализации после выведения из кри­тического состояния имеет преимущество по сравнению с тактикой отсроченной госпитализации: тяжесть состояния требует монитор-ного наблюдения за основными гемодинамическими показателями, на обслуживание больных затрачивается меньше времени, а раннее комплексное стационарное лечение и наблюдение позволяют в бо­лее короткие сроки компенсировать состояние и улучшить прогноз основного заболевания.

Порядок выписки из стационара. Вопрос о выписке из стациона­ра решается лечащим врачом индивидуализированно, в зависимос­ти от клинических проявлений основного заболевания.

Профилактика. Своевременное устранение причин, приводящих к развитию отека легких, является основой его профилактики. При начавшемся отеке легких экстренность, интенсивность, полнота и рациональность лечебных мероприятий позволяют предупредить его дальнейшее прогрессирование.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₅₀₃

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) — внезапно воз­никшее патологическое состояние, характеризующееся нару­шением функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена, расстройством водного и элек­тролитного баланса, нарушением осмотического и кислотно-основного равновесия.

Лат. — insufficienceae renale acutae.

Англ. — acute Renal Failure.

Актуальность. Своевременная диагностика, предупреждение и лечение ОПН у больных с инфекционными заболеваниями остается одной из основных проблем современной практической медицины. В год она регистрируется у 30—50 человек на 1 млн жителей нашей планеты. В США среди всех госпитализированных больных в ста­ционары общего профиля на долю ОПН приходилось 5 %, а в отде­лениях интенсивной терапии ОПН выявлялась у 10—30 % больных, 60 % составляли хирургические больные, 40 % — терапевтические, 1—2 % — беременные. Больные с инфекционной патологией состав­ляют 30—70 % среди общего числа пациентов терапевтического про­филя с ОПН. Начиная с 90-х годов XX в., ОПН все чаще становится следствием синдрома полиорганной недостаточности, в том числе и на фоне септического течения многих инфекций, при этом леталь­ность достигает 90 %.

По данным отечественной и зарубежной литературы, ОПН — од­но из наиболее частых осложнений инфекционных заболеваний, ве­дущих к летальному исходу. Многофакторность поражения почек при большинстве инфекций обусловливает тяжелое течение ОПН и высокую летальность. При многих инфекциях ОПН является «ос­ложнением осложнений»: инфекционно-токсического, дегидрата-ционного шока, ДВС-синдрома, острого внутрисосудистого гемоли­за. При инфекционных заболеваниях с закономерным поражением почек (лептоспироз, ГЛПС) летальность колеблется от 5 до 30 % и большей частью обусловлена именно ОПН.

Этиология и классификация. Выделяют 5 групп причин развития ОПН (Г.П. Кулаков, 1982).

/. Острая циркуляторная нефропатия вследствие:

• травматического шока;

• размозжения и некроза мышц (crush-синдрома);

• электротравмы;

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

504

• ожогов и обморожений;

• операционной травмы (шока);

• кровопотери;

• анафилактического шока;

• переливания несовместимой крови;

• перитонита;

• острого панкреатита, панкреатонекроза;

• острого холецистита;

• обезвоживания и потери электролитов;

• тяжелых инфекционных заболеваний;

• бактериального шока;

• акушерских осложнений (септический аборт, преждевремен­ная отслойка плаценты на фоне нефропатии, предлежание пла­центы, эклампсия, послеродовое кровотечение и др.);

— инфаркта миокарда (кардиогенный шок). //. Острая токсическая нефропатии вследствие:

— отравления ядовитыми веществами, применяемыми в промыш­ ленности, сельском хозяйстве и в быту:

а) солями тяжелых металлов (ртути, меди, хрома, урана, золота и др.);

б) хлорированными углеводородами (четыреххлористым угле­ родом, дихлорэтаном);

в) алкоголями (этиленгликолем, метиловым спиртом) и их сур­ рогатами;

г) крепкими кислотами;

• интоксикации ядами растительного и животного происхожде­ния (грибным, змеиным, насекомых);

• интоксикации лекарственными препаратами и реакции на ме­дикаменты (антибиотики, сульфаниламиды, хинин, акрихин, пахикарпин и др.).

///. Острая инфекционная нефропатия вследствие:

• геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС);

• лептоспироза.

IV. Острая сосудистая нефропатия вследствие:

• тромбоза и эмболии почечных артерий;

• тромбоза почечных вен;

• острого гломерулонефрита;

• острого пиелонефрита (абсцедирующего, папиллярного некро­за).

V. Обстукция мочевых путей вследствие:

• камней мочеточников;

• опухоли мочеточников;

• опухолей органов таза;

• радиационного отека (склероза) забрюшинной клетчатки;

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

₅0₅

— ретроперитонеального фиброза (болезни Ормонда).

В инфекционной клинике можно встретить патологические со­стояния, которые относятся почти ко всем этим 5 группам острых нефропатий:

• циркуляторная (обезвоживание при холере и ПТИ, шоки);

• токсическая (действие антибактериальных и антипаразитар­ных препаратов);

• инфекционная (ГЛПС, желтая лихорадка, лептоспироз);

• сосудистая (гемоглобинурийная лихорадка).

По механизму развития и в зависимости от этиологических фак­торов ОПН может быть разделена на 3 формы (СИ. Рябов, 2000):

1. Преренальная, являющаяся следствием снижения клубочково- го кровотока из-за:

• снижения сократительной способности миокарда (при сердеч­ной недостаточности, инфаркте миокарда);

• уменьшения ОЦК (при массивных кровопотерях, при сниже­нии объема внеклеточной жидкости вследствие диареи, рвоты, ожогов и т.д.);

• системной вазодилатации (при сепсисе, развитии ИТШ);

• почечной вазоконстрикции (при сепсисе, приеме вазопрессор-ных препаратов, стенозе почечных сосудов).

2. Ренальная — развивается вследствие повреждения почечных и канальцевых сосудов, а также при остром канальцевом некрозе.

3. Постренальная — развивающаяся вследствие обструкции моче­вых путей.

Для инфекционных болезней характерны либо преренальный, ли­бо ренальный типы ОПН. Случаи постренальной ОПН у инфекци­онных больных крайне редки (обструкция кристаллами сульфанила­мидов мочевых канальцев в процессе лечения и т. д.).

Причины возникновения преренальной и ренальной ОПН, как и механизмы их развития, отличаются.

Основные причины преренальной ОПН у больных с инфекцион­ной патологией;

• массивная кровопотеря (постгеморрагическая ОПН при гемор­рагических лихорадках, брюшном тифе);

• дегидратационный шок (при холере, ПТИ, холероподобном и сальмонеллезоподобном эшерихиозе, гастроинтестинальной форме сальмонеллеза);

• ИТШ (менингококцемия, чума, септическая форма сибирской язвы, брюшной тиф, генерализованные формы сальмонеллеза, кишечный иерсиниоз, кампилобактериоз, колитическая форма шигеллеза, дифтерия);

— анафилактический шок (при лечении любых инфекций). Основные причины ренальной ОПН у инфекционных больных:

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

506

• синдром массивного нетравматического рабдомиолиза, при ко­тором происходит выброс в кровь значительного количества миоглобина, а в дальнейшем развивается миоглобинурия (при тяжелом гриппе, болезни легионеров, в период судорожного сокращения мышц при столбняке);

• массивный внутрисосудистый гемолиз (малярия falciparum);

• применение нефротоксических препаратов при лечении ин­фекционных больных (аминогликозиды, сульфаниламиды и т.д.);

• непосредственное поражение клубочков (ГЛПС);

• преимущественное поражение мочевых канальцев (лептоспи-роз);

• массивный некроз тканей с освобождением протеаз лизосом (при фульминантных вирусных гепатитах).

По степени выраженности клинической симптоматики различают формы ОПН:

• латентную;

• малосимптомную;

• с выраженными клиническими симптомами, которая может быть средней тяжести, тяжелой и молниеносной.

В случае молниеносного течения ОПН с момента воздействия па­тогенных факторов на почку до развития анурии и гибели больного проходит менее суток. Легкая и малосимптомная формы ОПН прин­ципиальных отличий не имеют.

При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на про­тяжении нескольких недель — течение ОПН медленно прогрессиру­ющее, на протяжении нескольких часов и дней — быстро прогрес­сирующее. Однако существует обоснованное мнение, что медленно прогрессирующее течение следует считать не острой, а быстро про­грессирующей почечной недостаточностью, которая отличается от ОПН не только патогенетически, но и этиологически (для большинс­тва острых инфекций быстро прогрессирующая почечная недоста­точность не характерна). Предлагается также такой критерий раз­личия, как развитие при ОПН поражения исходно здоровой почки, в отличие от быстро прогрессирующей почечной недостаточности.

Выделяют также стадии ОПН начальную (инициальную, пред-олигоанурическую), олигоанурическую, полиурическую и восстано­вительную.

Олигурия — снижение суточного диуреза до 500 мл и менее (поча­сового < 40 мл), анурия —до 100 мл и менее за сутки.

Примерная формулировка диагноза. ОПН у инфекционных боль­ных обычно развивается как осложнение основного (инфекционно­го) патологического процесса. Поэтому это должно быть отражено и в диагнозе.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₅₀₇

1. Лептоспироз, тяжелая желтушная форма, осложненная сред­ней тяжести ОПН по ренальному типу, олигурическая стадия.

2. ГЛПС, тяжелая форма, осложненная тяжелой ОПН по реналь­ному типу, полиурическая стадия.

Патогенез. Прежде чем описывать основные патогенетические механизмы поражения почек с развитием ОПН у инфекционных больных, необходимо напомнить о строении почек и их основных функциях.

Структура и функция почек. Строение и функция различных от­делов почки взаимосвязаны. Почка человека состоит примерно из 1 млн нефронов, имеющих высокую структурно-функциональную специализацию. Каждый нефрон состоит из сосудистого клубочка, его капсулы и почечных канальцев.

Сосудистый клубочек нефрона состоит примерно из 50 капилляр­ных петель, имеющих анастомозы друг с другом. Это позволяет фун­кционировать клубочку как диализирующей системе. Капилляры клубочков представляют собой клубочковый фильтр, состоящий из эпителия, эндотелия и базальной (основной) мембраны между ними.

От каждой эпителиальной клетки ( эпителиоцита) отхо­дят большие отростки, охватывающие значительную поверхность капилляра. Между малыми отростками эпителиоцитов расположе­ны фибриллярные структуры, образующие щелевую диафрагму. Ей отводится значительная роль в процессах гломерулярной фильтра­ции. Эту функцию осуществляют и миофиламенты цитоплазмы, с помощью которых сокращаются эпителиальные клетки. При этом ультрафильтрат плазмы крови перекачивается в полость капсулы клубочка. Транспортную функцию выполняет и система микротру­бочек эпителиоцитов клубочков. Эти же клетки участвуют в синтезе материала для основной мембраны клубочков.

Основная (базальная) мембрана состоит из трех слоев: центрального плотного слоя (lamina densa)n из более тонких слоев — наружного (lamina rara externa) и внутреннего (lamina rara interna). Наружный и внутренний слои являются по существу гликокаликсом эпителиоцитов и эндотелиоцитов капилляров клубочков. В образо­вании основной мембраны участвуют и мезангиальные клетки.

Коллагеноподобные филаменты центрального слоя мембраны об­разуют поры фильтрации. При снижении гидростатического дав­ления в капиллярах клубочков изменяется взаиморасположение коллагеноподобных филаментов центрального слоя основной мем­браны и размеры пор увеличиваются и наоборот. Поры способны пропускать молекулы альбумина, IgG, некоторых ферментов. Но из-за высокой скорости фильтрации проникновение этих веществ ограничено. Следующим барьером, препятствующим в норме филь­трации низкомолекулярных белков, является гликокаликс, который

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

508

расположен между основной мембраной и эндотелием капилляров клубочков. Этот барьер повреждается даже при незначительных на­рушениях клубочкового кровотока.

Через фильтр (поры) базальной мембраны свободно проходят молекулы размером менее 2,5 нм (например, воды, глюкозы, моче­вины и ионы). Для молекул размером свыше 4 нм фильтрация ста­новится ограниченной; она затрудняется также для отрицательно заряженных и нейтральных молекул. Например, у главного белка плазмы крови — альбумина размеры молекулы примерно 3,6 нм и отрицательный заряд при физиологической рН крови. Поэтому его фильтрация затруднена главным образом из-за его заряда, а не из-за размера. В норме соотношение концентрации альбумина в плазме крови и концентрации его в клубочковом фильтрате приблизитель­но составляет 4000:1. Отрицательный заряд, создающий барьер для подобных альбумину молекул, имеют клетки эндотелия, основной мембраны и ножек (отростков) эпицитов (подоцитов).

Нормальная клубочковая фильтрация поддерживается отрица­тельным зарядом стенки капилляров. Благодаря ему от стенки оттал­киваются белковые молекулы плазмы крови, имеющие, как отмеча­лось, при нормальных физиологических значениях рН тоже отрица­тельный заряд.

При гибели клеток участки основной мембраны оголяются, белки крови выходят в полость капсулы клубочков, изменяя отрицатель­ный заряд стенок капилляров. Это еще больше усиливает фильтра­цию белков через клубочковый фильтр и приводит к протеинурии.

Мезангиальные клетки основной мембраны состоят из 3 типов: гладкомышечных (синтез всех компонентов гладкомышечного ком­плекса), клеток костномозгового происхождения (фагоцитоз раз­личных макромолекул, в том числе и циркулирующих иммунных комплексов) и транзиторных— типа моноцитов. Мезангиальные клетки обладают иммунной функцией, очищают клубочек, его со­единительную ткань, т. е. обладают фагоцитозом. Эти клетки синте­зируют медиаторы (оксид азота), регулирующие тонус капиллярных петель и пролиферацию клеток почечного клубочка (интерлейкин-1, трансформирующий фактор роста).

Мезангиальные клетки являются составной частью юкстагломе-рулярного аппарата, они выделяют в кровь ренин через отростки, перфорирующие эндотелий капилляров клубочков и проникающие в их просвет.

Клетки мезангия способны сокращаться, участвуют в фильтраци­онной функции клубочков. Как и эндотелиоциты, эпителиоциты клу­бочков, эти клетки синтезируют и выделяют различные лейкотрие-ны, простагландины, тромбоксаны, регулирующие тонус клеток, их функцию и иммунные реакции в них, клубочковый кровоток.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТА ТОЧНОСТЬ

509

Мезангиальный матрикс, образующий систему каналов, выполня­ет функцию «мусоропровода» для микроорганизмов, нейтральных и положительно заряженных макромолекул.

Эндотелий клубочков имеет поры и специальную диафраг­му. Через поры осуществляется основной путь ультрафильтрации, дополнительным путем является пиноцитоз эндотелия. Эти клетки играют важную роль в регуляции клубочкового кровотока за счет секреции эндотелинов, вызывающих сужение сосудов, и за счет вы­деления оксида азота, расширяющего их. При повреждении эндоте-лиальных клеток на их поверхности появляются выросты, способс­твующие возникновению турбулентных завихрений кровотока и ад­гезии лейкоцитов.

Капсула клубочка состоит из основной мембраны и эпителия. Основная мембрана продолжается в главный отдел канальцев. На ней фиксированы с помощью филаментов, содержащих актомио-зин, эпителиальные клетки. Поэтому объем капсулы может изме­няться, способствуя фильтрации. В области полюса клубочка эпите­лий капсулы переходит в эндотелий.

Почечные канальцы состоят из 4 отделов: главного (проксималь­ного), тонкого сегмента петли нефрона (Генле), дистального и соби­рательной трубки.

Проксимальный отдел состоит из прямой и извитой частей. Клетки проксимального отдела за счет лабиринта внутриклеточных мембран и щеточной каемки, внутриклеточных ферментных систем обеспечивают реабсорбцию глюкозы, аминокислот, фосфатов, во­ды. В них же происходит реабсорбция всего фильтрующегося в клу­бочках белка. В эпителии проксимального отдела функционирует вакуолярно-лизосомальная система реабсорбции белка.

Клетки тонкого сегмента петли нефрона, имеющие в цитоплаз­ме своеобразные щели, обеспечивают пассивную резорбцию воды, уменьшая до минимума ее фильтрационный заряд. Синхронная ра­бота тонкой части петли нефрона, дистального отдела, собиратель­ных трубок и прямых сосудов пирамид обеспечивает осмотическое концентрирование мочи.

Дистальный отдел почечных канальцев состоит из восходящей и извитой частей. Клетки macula densa извитой части в месте сопри­косновения с полюсом сосудистого клубочка имеют тесные контак­ты с клетками юкстагломерулярного аппарата. Это обеспечивает взаимное влияние гломерулярного кровотока и химического состава мочи дистального отдела канальцев. Эпителий этого отдела секрети-рует калликреин. Клетки дистального отдела наиболее чувствитель­ны к недостатку кислорода, что объясняет их избирательное пора­жение при ухудшении почечного кровотока.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

510

Эпителий собирательных трубок высокопроницаем для воды, в них же происходит секреция ионов водорода (Н ⁺ ).

Из-за различного строения клубочков и канальцев, особенностей кровоснабжения выделяют кортикальные и юкстагломерулярные нефроны.

Особенности строения сосудистой системы почек обеспечивают ауторегуляцию кровообращения в органе с дифференциацией кро­вотока в его корковом и мозговом веществе.

В почке функционируют два круга кровообращения: большой (в корковом веществе) и малый (юкстамедуллярный).

В большой круг входят междольковые артерии, приносящие арте-риолы и сеть основной массы клубочков, выносящие сосуды, пост-гломерулярная капиллярная и венозная сеть коркового вещества.

Юкстамедуллярный (малый) круг состоит из проксимальных от­резков междольковых артерий, приносящих и выносящих артериол юкстамедуллярных клубочков, сосудистой сети артериальных и ве­нозных сосудов пирамид, проксимальных отрезков интралобуляр-ных вен. К малому кругу относятся также межканальцевые капил­ляры кортикомедуллярнои зоны, перигломерулярные сосудистые сплетения, связывающие афферентные и эфферентные артериолы юкстамедуллярных клубочков, артериовенозные анастомозы погра­ничного слоя почки.

В сосудах пограничного слоя происходит перераспределение кро­ви между корой и пирамидами. В норме на кортикальный путь при­ходится 90—85% почечного кровотока, а на юкстамедуллярный — 10—15%. Но последний в патологических условиях может стано­виться своеобразным шунтом, по которому кровь минует корковое вещество и сбрасывается в пирамиды. Это приводит к избиратель­ной ишемии коры, вплоть до развития некрозов.

У человека массой 70 кг почечный кровоток составляет 1100 мл мин, или более 1200 мл/мин на 1,73 м² поверхности тела, или от 20 до 25 % артериального кровотока, хотя масса обеих почек мень­ше 0,5 % массы тела; плазмоток составляет 600 мл/мин. Особенно интенсивен кровоток в корковом веществе — он в 1000 раз сильнее, чем в покоящейся мышце. Клубочек каждого нефрона представляет собой видоизмененный кровеносный сосуд. При этом афферентная артериола разветвляется на 3—4 ветви, образующие клубок капил­ляров, которые вновь собираются в эфферентную артериолу, выно­сящую кровь из клубочка.

Клубочковая фильтрация является важным почечным механиз­мом поддержания водно-электролитного гомеостаза в организме, но она также зависит от многих факторов (табл. 34)

Благодаря гидростатическому давлению (силы Старлинга), дейст­вующему против онкотического давления, обеспечиваются образо-

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

511

Таблица 34. Физиологические факторы, влияющие на скорость клубочковой фильтрации — СКФ (Джеймс А.Шейман, 1999)

Факторы, определяющие СКФ

Физиологические факторы

Коэффициент ультра­фильтрации (К1) Давление в гломеруляр-ных капиллярах Онкотическое давление в гломерулярных ка­пиллярах (Рдс)

Размер поверхности гломерулярных капил­ляров (К1 и СКФ увеличиваются при рас­слаблении и уменьшаются при сокращении мезангиальных клеток) Давление в артериях почки, сопротивле­ние афферентных и эфферентных артери-ол (увеличение артериального давления, уменьшение сопротивления афферентных артериол и увеличение сопротивления эф­ферентных артериол повышают СКФ) Концентрация коллоидов в системном плаз-мотоке (увеличенная концентрация коллоидов в плазме и уменьшенный плазмоток будут по­вышать Рдс и уменьшать СКФ)

вание и движение фильтрата крови через стенку капиллярных пе­тель клубочка. Фильтруемая фракция крови регулируется системой ренин — ангиотензин (ангиотензин II вызывает сужение эфферент­ных артериол и увеличивает количество фильтрата). Количество фильтруемой в обеих почках плазмы крови у человека массой 70 кг составляет в норме 125 мл/мин, или 180 л /сут, что примерно в 60 раз больше общего объема плазмы. До поступления в почечный каналец фильтрат собирается в капсуле почечного клубочка (боуменовой).

Таким образом, особенностями гемодинамики почки являются исключительно большой кровоток и развитая система его само­регуляции, которая обеспечивает постоянство кровотока и объема клубочковой фильтрации при широких колебаниях АД — от 90 до 190 мм рт. ст.

Суточное количество мочи, которое выделяет человек, — это ре­зультат двух противоположных процессов в почках: ультрафильтра­ции через капилляры клубочков (в норме от 180 л, или 125 мл/мин) и реабсорбции образовавшегося фильтрата (до 99%) в почечных ка­нальцах. Для нормального процесса ультрафильтрации мочи в пер­вую очередь необходимо АД на уровне клубочков выше 60 мм рт. ст. Оно обеспечивается высоким артериальным притоком крови к поч-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

512

кам, который составляет 20—25 % минутного объема сердца. При расчете на единицу массы ткани артериальный приток крови к поч­кам выше, чем к легким, печени и даже к головному мозгу.

Лимфатическая система почки подчинена реабсорбционной рабо­те канальцев и является вторым звеном реабсорбции.

Особенности строения иннервационного аппарата почек обус­ловливают снижение почечного кровотока и увеличение фильтра­ции мочи при слабой стимуляции симпатических нервов почки, а при сильной их стимуляции — снижение кровотока, фильтрации воды и натрия. Почечная гемодинамика контролируется а-адре-норецепторами, а выделение ренина — р-адренорецепторами. В результате стимуляции последних происходит расширение почеч­ных сосудов, а вследствие блокады а-адренорецепторов — некото­рое их сужение.

Таким образом, в почках происходит взаимосвязанная работа клубочковых и околоклубочковых структур, канальцев и стромы пи­рамид с нейрогуморальной и почечно-эндокринной ее регуляцией.

Особенности строения почек определяют их основные функции в организме:

• регуляция распределения воды и электролитов, осмолярности плазмы крови и межтканевой жидкости, КОС при помощи из­менения экскреции воды и ионов (Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Н^-, О", Р0₄⁺), неорганических и органических кислот с мочой;

• барьерная (в том числе поддержание белкового гомеостаза, он-котического давления плазмы крови);

• эндокринная (образование ренина, ангиотензина, эритропоэ-тина, преобразование витамина D₃ в активную форму);

• регуляция АД (через систему ренин — ангиотензин);

• дезинтоксикационная (путем активной экскреции почками ор­ганических кислот и органических оснований, а также других токсинов и лекарств с мочой);

• регуляция азотистого обмена.

Регуляция содержания воды и электролитов, осмолярности плазмы крови и межтканевой жидкости, КОС осуществляется благодаря:

• клубочковой фильтрации;

• реабсорбции, секреции и синтезу веществ в канальцах;

• выделению неорганических веществ, в том числе кислот;

• выделению воды (осмотическое концентрирование и разведе­ние мочи);

• выделению Н⁺.

Регуляция обмена натрия и хлора. Среди осмотически активных веществ доля этих ионов наиболее высока в клубочковом ультра­фильтрате. Для нормально функционирующей почки характерен широкий диапазон колебаний содержания натрия и хлора в моче. В

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

513

проксимальном отделе нефрона из фильтрата всасывается около ^2/з воды, почти полностью реабсорбируются аминокислоты, глюкоза. В конечной части проксимального извитого канальца всасывается основная масса гидрокарбоната, многие органические вещества, но концентрация хлора становится выше. В прямой части проксималь­ного канальца, в отличие от извитой, высокая проницаемость меж­клеточных контактов для хлоридов. Из-за более высокой их кон­центрации в просвете канальца, чем в околоканальцевои жидкости и крови, хлориды начинают пассивно реабсорбироваться по гради­енту концентрации, увлекая за собой воду и натрий. Регуляция ско­рости пассивной реабсорбции хлоридов (а вместе с ними воды и на­трия) в проксимальном отделе канальцев осуществляется:

• изменением соотношения между уровнем гидростатического давления в почечных артериях, венах и мочеточнике;

• изменением онкотического давления в околоканальцевых ка­пиллярах;

• изменением проницаемости межклеточных промежутков.

В тонкой нисходящей части петли нефрона высокая проницае­мость лишь для воды, существенной реабсорбции натрия и хлора в ней не происходит.

В толстом восходящем отделе петли нефрона стенка мало прони­цаема для воды, но в нем происходит активная реабсорбция хлора, натрия и калия за счет систем активного транспорта в мембранах эпителия с участием фермента К⁺, Na⁺- зависимой АТФазы.

В дистальном извитом канальце ведущим механизмом реабсорб­ции солей является натриевый насос, обеспечивающий реабсорб-цию натрия против высокого электрохимического градиента (од­нако здесь может всосаться не более 10% профильтровавшегося натрия и скорость его реабсорбции меньше, чем в проксимальном канальце). Реабсорбция хлора происходит вслед за реабсорбцией натрия и пассивно.

Регуляция объема жидкости и баланса Na⁺ почками заключается прежде всего в поддержании гомеостаза Na⁺, который в основном определяет регуляцию объема внеклеточной жидкости и ее осмо-лярности.

Регуляция обмена натрия заключается в изменениях его количест­ва, фильтрующегося в клубочках и реабсорбирующегося на 70 % в проксимальных канальцах. Дальнейшая его реабсорбция происхо­дит в петле нефрона, что играет важную роль в создании осмотичес­кого градиента почечного интерстиция. В дистальных канальцах од­новременно реабсорбируются натрий и хлор.

В физиологических условиях в ответ на увеличение объема вне­клеточной жидкости усиливается выделение натрия с уменьшением

33 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

514

его реабсорбции и увеличением выделения воды. При уменьшении объема внеклеточной жидкости натрий задерживается почками.

Основные механизмы регуляции почками постоянства содержа­ния натрия:

• изменение СКФ (ее увеличение на 1 % при неизмененной реаб­сорбции натрия приводит к увеличению в 2 раза его экскреции с мочой);

• феномен клубочково-канальцевого баланса (наличие прямой связи между СКФ и величиной реабсорбции натрия в каналь­цах);

• основным фактором регуляции экскреции натрия является уровень канальцевой реабсорбции, которую контролируют альдостерон, предсердный натрийурический атриопептид, ка-техоламины, простагландины, калликреин-кининовая система, перераспределение почечного кровотока и физические факто­ры, действующие в области проксимального канальца. Регуляция канальцевой реабсорбции натрия осуществляется:

• увеличением альдостероном реабсорбции натрия при одно­временном усилении секреции калия в просвет почечного ка­нальца;

• снижением реабсорбции натрия с усилением выделения его и хлора с мочой, увеличением диуреза при воздействии предсерд-ного натрийурического атриопептида;

• снижением реабсорбции натрия и увеличением натрийуреза при уменьшении онкотического давления в околоканальцевых капиллярах и (или) при увеличении гидростатического давле­ния в них;

• выраженным натрийурическим и диуретическим действием кининов;

— выраженным натрийурическим действием простагландина Е. Не менее важны для поддержания водно-электролитного баланса

в организме почечные механизмы регуляции обмена калия.

В норме обычно почкой экскретируется 10—15 % калия от всего фильтруемого в клубочках. Регуляция выделения почкой калия про­исходит благодаря:

• изменению СКФ (количество фильтруемого в клубочках калия);

• реабсорбции в проксимальном извитом канальце (реабсорби-руется около 50 % фильтруемого калия при помощи диффузии, осуществляемой за счет градиента концентрации);

• реабсорбции калия в толстом восходящем отделе петли нефро на (за счет как пассивных механизмов — из-за положительно­го электрохимического потенциала просвета канальцев, так и активных — из-за котранспорта натрия, хлора и калия);

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

515

• секреции калия в прямой части проксимального мочевого ка­нальца и в тонкой нисходящей части петли нефрона (обуслов­лена высокой концентрацией калия в мозговом веществе почки и положительным градиентом концентрации для его перемеще­ния в просвет нефрона);

• секреции калия, которая зависит прежде всего от его транспор­та в собирательных канальцах коркового вещества почек (глав­ные клетки собирательных канальцев определяют истинную величину секреции калия, которая происходит за счет пере­носа калия Na⁺, K ⁺ - зависимой АТФазой из интерстициальной жидкости через основную мембрану в главные клетки собира­тельных канальцев);

• физико-химическим свойствам основной мембраны и мембран клеток мочевых канальцев;

• регуляции альдостероном (стимуляция секреции калия из плаз­мы крови в просвет нефрона путем увеличения количества Na⁺, K ⁺ - зависимой АТФазы в основной мембране и увеличе­ния числа калиевых каналов, находящихся в открытом состоя­нии в lamina rara interna);

• влиянию факторов, изменяющих электрохимический градиент для калия в канальцах;

• изменению трансэпителиальной разности потенциалов за счет доставки в просвет канальцев непроникающих анионов (ани­оны сульфата в дистальном канальце способствуют экскреции калия с мочой).

Таким образом, выделение калия почками зависит от:

• количества функционирующих нефронов;

• СКФ;

• адекватной доставки натрия и воды к дистальным отделам не­фрона;

• секреции альдостерона;

• наличия или отсутствия метаболического ацидоза в почечной ткани;

• состояния эпителия дистального отдела канальцев и состояния механизмов секреции калия.

Образование избыточного количества калия в плазме крови (что часто бывает при инфекциях за счет разрушения тканей, некроза клеток, гемолиза эритроцитов) усиливает фильтрацию калия в клу­бочках, его транспорт через основную мембрану канальцев и повы­шает секрецию клетками эпителия канальцев. В нормальных усло­виях около 5 ммоль калия теряется при потоотделении, 10 % его уда­ляется с калом. При ОПН до 75 % поступившего в кровь калия может удаляться через пищеварительный тракт, особенно при наличии рвоты.

33*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

516

Не физиологическими причинами, усиливающими выделение ка­лия почками, могут быть:

• полиурия вследствие нарушения концентрационной способ­ности почек,

• снижение СКФ из-за спазма сосудов почки;

• гиперальдостеронизм;

• истощение запасов магния в организме;

• алкалоз;

• стимуляция секреции калия клетками дистального отдела ка­нальцев анионными молекулами некоторых антибиотиков (пе­нициллин и его производные);

• выведение калия из-за непосредственного повреждения эпите­лия канальцев аминогликозидами.

При противоположном действии первых пяти факторов возни­кает гиперкалиемия и перераспределение калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. Гиперкалиемия с уменьшением количес­тва внутриклеточного калия может быть следствием ацидоза, недо­статка инсулина, блокады Р₂-адренорецепторов. Однако только аци­доз, вызванный избытком неорганических кислот (что характерно для ОПН) или гиперхлоремиеи, приводит к выходу калия из клеток и увеличивает его концентрацию во внеклеточной жидкости и плаз­ме крови. Однако это несправедливо для метаболического ацидоза, обусловленного накоплением органических кислот (например, лак-тата). При метаболическом ацидозе степень гиперкалиемии и пере­распределения калия выше, чем при дыхательном ацидозе.

Гиперкалиемия у больных с ОПН может развиваться и при адек­ватной, лишь сниженной относительно имеющихся потребностей организма СКФ (неолигурическая форма ОПН!):

• вследствие первичного дефекта секреции калия эпителием дистальных канальцев;

• вследствие недостаточной секреции альдостерона (при первич­ном поражении надпочечников, например при менингококце-мии);

• вследствие нарушения синтеза альдостерона некоторыми ле­карствами (гепарин, индометацин, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, спиронолактон).

Не менее важны и другие почечные механизмы регуляции КОСъ организме:

• фильтрация НСО_э" в клубочках;

• реабсорбция НС0₃~ в канальцах через основную мембрану при участии обменника О^-, НС0₃~;

• выделение в собирательных канальцах нелетучих кислот при условии реабсорбции НС0₃~ и секреции протонов (Н⁺), сучао

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₅₁₇

тием в качестве буферных систем фосфатов, сульфатов и ам­миака;

• секреция кислот в проксимальном отделе нефрона;

• секреция некарбоновых кислот вставочными клетками собира­тельных канальцев коркового вещества и наружного мозгового вещества;

— секреция Н⁺ в просвет канальца при участии Н ⁺ -АТФазы. Факторы, регулирующие секрецию кислых продуктов в прокси­ мальном отделе нефрона и в собирательных трубках:

• основная часть Н⁺ в моче выводится в виде буферов — в соеди­нении с фосфатами и аммиаком (концентрация аммиака также регулируется преимущественно почками и колеблется в зави­симости от состояния КОС);

• повышение РС0₂ в плазме крови (гиперкапния дыхательного или метаболического генеза) увеличивает экскрецию аммиака почкой и усиливает канальцевую реабсорбцию НС0₃^_;

• дыхательный алкалоз (респираторная гипокапния) снижает секрецию Н⁺ с уменьшением секреции аммиака и угнетает ре­абсорбцию НС0₃~~ (для адаптации к алкалозу за счет почечных механизмов необходимо 2—3 сут);

• количество буферов и транспорт протонов зависят от электро­химического градиента;

• минералокортикоиды стимулируют реабсорбцию натрия и по­вышают отрицательный заряд просвета канальцев, что облегча­ет секрецию Н ⁺ ;

— стимуляция альдостероном непосредственно Н ⁺ -АТФазы.

Нормально функционирующие почки поддерживают концентра­цию в крови основного щелочного буфера — гидрокарбонатного, регенерируя НСО_э~. В дополнение к этому в почках реабсорбиру-ется почти все количество НС0₃~, поступающее в ультрафильтрат. Реабсорбция происходит главным образом в проксимальном каналь­це. В качестве дополнительного буфера, необходимого для удаления кислот с мочой, клетки почечных канальцев дополнительно синтези­руют аммиак, выделяющийся в просвет канальцев и соединяющийся в них с Н⁺ с образованием NH₄⁺. Усиление синтеза аммиака в клет­ках проксимальной части канальца является быстрой реакцией на снижение буферной емкости крови и развитие ацидоза.

Почки гораздо медленнее, чем легкие, реагируют на изменения КОС в организме. Так, например, если стимуляция канальцевой сек­реции Н⁺ из-за повышения РС0₂ начинается через несколько минут, то стимуляция секреции Н⁺ альдостероном в дистальных канальцах начинается лишь через несколько часов. Другие факторы, влияю­щие на выделение Н⁺ почками, могут быть реализованы лишь через

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

518

2—3 дня. Компенсаторная адаптация почек к ацидозу или алкалозу также носит длительный характер.

В зависимости от того, нарушено образование гидрокарбоната или нарушена секреция кислот в дистальном или проксимальном отделе нефрона, развивается почечный канальцевыи ацидоз I или II типа.

Регуляция обмена кальция почками значительная. При потребле­нии кальция около 1 г/сут, 80 % его выделяется через кишечник, а 20 % — с мочой (от 2,5 до 7,5 ммоль/сут). При этом в клубочках филь­труется до 11 г/сут ионизированного или находящегося в составе низкомолекулярных комплексов кальция. 50 % этого количества реабсорбируется в проксимальном канальце, 20—25% — в толстом восходящем отделе петли нефрона, 5—10 % — в дистальном извитом канальце и 0,5—1 % — в собирательных трубках. Секреции кальция в почках человека не происходит. Транспорт кальция в почках регу­лируется:

• величиной СКФ;

• паратгормоном (уменьшает выделение кальция почкой за счет стимуляции его всасывания в дистальном отделе нефрона);

• тирокальцитонином (увеличивает экскрецию кальция почка­ми);

• активной формой витамина D₃, повышающей реабсорбцию кальция в проксимальном отделе нефрона.

Предшественник витамина D₃ синтезируется в печени и прохо­дит второй этап гидроксилирования в почках, превращаясь в ак­тивную форму. Она способствует усилению абсорбции кальция и фосфора в кишечнике, увеличивает резорбцию этих ионов из кос­тей, Одновременно активная форма витамина D₃ противодействует фосфатурическому действию паратгормона на уровне почечных ка­нальцев.

Регуляция обмена магния почками осуществляется благодаря:

• изменению СКФ (при резком снижении повышается концент­рация магния в крови);

• изменениям процессов реабсорбции магния в проксималь­ном канальце в толстом восходящем отделе петли нефрона (до 60%);

• увеличению скорости экскреции магния при остром увеличе­нии объема внеклеточной жидкости;

• увеличению экскреции магния при действии тирокальцитони-на и вазопрессина;

• уменьшению выделения с мочой при действии паратгормона;

• увеличению выделения с мочой при гиперкальциемии.

В поддержании постоянства концентрации фосфатов в жидкостях

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

519

внутренней среды организма почки играют исключительную роль, при этом важны следующие механизмы:

• величина СКФ (при нормальной СКФ 125 мл/мин и концентра­ции фосфатов в плазме крови 1,14 ммоль/л в клубочках фильт­руется около 0,132 ммоль/мин);

• величина реабсорбции в канальцах (до 90% профильтровав­шихся фосфатов);

• регуляция паратгормоном (его дефицит стимулирует реабсорб-цию фосфатов);

• стимуляция в проксимальном канальце реабсорбции фосфатов активной формой витамина D₃, гормоном роста.

Регуляция концентрации сульфатов в крови почками осуществля­ется:

• изменением СКФ;

• изменением способности к реабсорбции в канальцах (возрас­тает при действии гормона роста и глюкокортикоидов, снижа­ется при повышении в крови концентрации фосфатов, при вве­дении ацетата, тиосульфата).

Физиологические особенности транспорта белков определяют­ся в основном строением и функцией клубочкового фильтра (см. выше). Однако белки, появляющиеся в моче, представляют собой всего лишь небольшую часть фильтруемых белков, основная часть (98%) которых реабсорбируется в проксимальном извитом канальце. Реабсорбированные белки гидролизируются в вакуолях эпителия канальцев до аминокислот, до небольших пептидов. Полной реаб­сорбции в норме обычно не подвергаются низкомолекулярные бел­ки (Р₂-микроглобулин, (Xj- и а₂-микроглобулины).

Однако в моче, помимо белков, что фильтруются в клубочке и не реабсорбируются в канальцах, содержатся и другие. Они образуют­ся в мочевом тракте и составляют в норме примерно 50 % всех бел­ков мочи. Главным из них является белок Тамма—Хорсфалля, сек-ретируемый эпителием толстой восходящей петли нефрона и явля­ющийся главным белковым компонентом гиалиновых цилиндров. В норме в анализе мочи находят единичные гиалиновые цилиндры, а вот появление восковидных цилиндров указывает на тяжелое пора­жение почек.

Белок мочи в норме состоит из 40 % альбумина, 10 % — IgG, 5 % — IgM с легкими цепями и 3 % — IgA. Остальную часть составляют бе­лок Тамма—Хорсфалля, лизоцим и другие белки, образующиеся в эпителии мочеточников и мочевого пузыря. Нормальное выделение общего белка с мочой у взрослого человека за сутки не превышает 150 мг.

Основные механизмы развития патологической протеинурии:

— нарушение барьерных свойств клубочкового фильтра (потеря

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

520

заряда гломерулярного барьера, нарушение барьерных свойств по отношению к размеру фильтруемых частиц); —очень высокое содержание белков в плазме крови, способных к фильтрации в клубочках (перегрузочная протеинурия);

— снижение способности эпителия проксимальных канальцев ре- абсорбировать белок.

Потери иммуноглобулинов с мочой при массивной протеинурии обусловливают появление гуморального иммунодефицита и разви­тие гнойно-септических осложнений. Потери с мочой антитром­бина III и других ингибиторов и регуляторов свертывающей систе­мы крови могут приводить как к усиленному тромбообразованию (тромбофлебиты, эмболии), так и к геморрагическому синдрому. Нарушается в организме также метаболизм лекарств и гормонов (например, тиреоидных), в норме связывающихся и переносящихся белками крови.

Механизмы задержки солей и воды в организме вследствие проте­инурии (нефротический синдром) представлены на рис. 29 (Джеймс А.Шейман, 1999).

Эндокринная функция почек. Эндокринный аппарат почек состо­ит из:

• юкстагломерулярного аппарата (выделяет ренин и эритропоэ-тин);

• интерстициальных клеток мозгового вещества и эпителиоци-тов собирательных трубок (выработка простагландинов, лей-котриенов, тромбоксана);

• нефроцитов дистальных канальцев (синтез калликреина);

— клеток APUD-системы (выделяют серотонин).

Ренин участвует в ауторегуляции СКФ путем изменения тонуса сосудов почек. С другой стороны, повышенная продукция вазопрес-сорных веществ почкой при снижении активности их антагонистов приводит к развитию почечной артериальной гипертензии.

В обмене глюкозы в организме почки также играют важную роль. В течение суток фильтруется около 1000 ммоль глюкозы, но в норме она практически вся реабсорбируется (в основном в проксимальном сегменте нефрона).

Почки играют также важную роль в выделении органических ве­ществ. Многие из них секретируются в просвет мочевых канальцев клетками проксимального отдела нефрона (табл. 35).

Выделение с мочой кислот и оснований во многом зависит от рН внутриканальцевой жидкости. Эта зависимость реабсорбции кислот и оснований получила название «неионная диффузия». Для ускоре­ния выделения некоторых лекарственных веществ почкой изменя­ют рН мочи соответственно в кислую или в щелочную сторону.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

521

Потеря белка с мочой (протеинурия)

у

Гипопротеинемия

у

Уменьшение онкотического давления плазмы

4

Транскапиллярная утечка жидкости из плазмы в интерстиций и развитие отека

4

Относительное уменьшение объема плазмы

4

Уменьшение кровоснабжения почки

4

Увеличение содержания ренина, ангиотензина II, альдостерона и повышение реабсорбции натрия

4

Задержка солей и воды

4

Транскапиллярная утечка жидкости из плазмы в интерстиций, способствующая развитию отека

Рис. 29

Механизмы повышенной задержки солей и воды при нефротическом синдроме

Важнейшая функция почек — это выделение конечных продук­тов азотистого обмена.

Один из важнейших конечных продуктов азотистого обмена — мочевая кислота. В норме почки за сутки выделяют около 500 мг мочевой кислоты, около 200 мг ее удаляется с калом. Она свободно фильтруется в клубочках, в почечных канальцах как реабсорбиру-ется (до 98 % профильтрованной мочевины), так и секретируется. Повышение концентрации мочевой кислоты в крови вызывают сле­дующие причины, связанные с почками:

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

522

Таблица 35. Органические вещества, секретируемые клетками проксимального нефрона (Тареева Е.И., 2000}

Вещества эндогенного происхождения	Вещества, введенные в организм
Органические	кислоты
Желчные кислоты	Диодраст
Мочевая кислота	Индометацин
Щавелевая кислота	Парааминогиппуровая кислота
цАМФ	Пенициллин
	Салициловая кислота
	Фенолсульфофталеин
	Фуросемид
	Этакриновая кислота
Органические	основания
Адреналин	Амилорид
Ацетилхолин	Атропин
Гистамин	Морфин
Серотонин	Неостигмин
Тиамин	Прокаин
	Хинин

• уменьшение СКФ;

• увеличение канальцевой реабсорбции;

• снижение канальцевой секреции.

Креатинин образуется из креатининфосфата, который является важным компонентом мышечных клеток. Содержание креатининав крови и выделение его с мочой определяют:

• пол, возраст;

• развитие мышечной массы;

• интенсивность обмена.

Характер питания гораздо в меньшей степени влияет на обмен креатинина. Он полностью фильтруется в клубочках. Небольшое количество креатинина секретируется клетками проксимального отдела канальцев. Секрецию креатинина угнетает кортизол. При низкой скорости мочеотделения (<0,5 мл/мин) значительное коли­чество креатинина может реабсорбироваться. В обычной клиничес­кой практике клиренс креатинина довольно точно отражает вели­чину клубочковой фильтрации. Поэтому увеличение концентрации креатинина в крови пропорционально уменьшению СКФ.

Мочевина является важнейшим конечным продуктом азотисто-

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

—. ₅₂з

го обмена. Почки с мочой выделяют в виде мочевины до 90 % азота (0,43—0,71 ммоль/сут). В почках мочевина необходима для осмоти­ческого концентрирования мочи в канальцах. Мочевина свободно фильтруется в клубочках. В проксимальном отделе нефрона реаб-сорбируется около 50 % мочевины. В петле нефрона она из око-локанальцевой жидкости вновь поступает в просвет канальца и к началу дистального извитого канальца ее концентрация в просве­те значительно превышает концентрацию в первичном фильтра­те. Экскреция мочевины резко уменьшается при воздействии ва-зопрессина на проницаемость стенок собирательных трубок (тогда в них увеличивается всасывание мочевины). В почках функционирует система кругооборота (рециркуляции) мочевины, которая в значи­тельной степени определяет степень осмотического концентрирова­ния мочи и уровень экскреции мочевины почкой.

Многообразие функций почек определяет необходимость конт­роля за основными показателями, характеризующими их. Физио­логические величины этих показателей представлены далее, в разде­ле «Методы диагностики» (табл. 37).

Патофизиология почек при ОПН. Гистоморфология. Патоморфо-логические изменения в почках при ОПН зависят от ее генеза, ста­дии и длительности.

При аутопсии у умерших от преренальной ОПН обнаруживают повреждения почечных кровеносных сосудов и клубочков, разруше­ние эндотелия сосудов, отек окружающих тканей. Макроскопически отмечают побледнение коркового вещества при выраженном полно­кровии юкстамедуллярной зоны («шоковая почка»). При шоке так­же считают типичным тубулорексис (разрыв почечных канальцев). Микроскопически в клубочках находят малокровие, десквамацию и гибель эндотелиоцитов, оголение основных мембран, иногда — субэндотелиальные отложения фибрина. Тромбоз капилляров клу­бочков обнаруживают чаще при ИТШ как проявление диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови. При этом также отмечают симметричный кортикальный некроз почек различной степени выраженности. При тотальной форме некроза сохраняют­ся почечные пирамиды, при субтотальной — ив корковом веществе встречаются островки непораженной ткани, при сегментарной — очаги некроза имеют вид инфарктов, окруженных геморрагиями. При затянувшейся ОПН некротизированное корковое вещество почки истончается. Зона некроза ограничена демаркационным ва­лом из лейкоцитов.

У умерших от ОПН по ренальному типу находят различную сте­пень некроза канальцев, внутриканальцевые цилиндры, коллапс ка­нальцев или их расширение, периканальцевый интерстициальный отек и клеточную инфильтрацию. Часты микро- и макрогеморрагии

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

524

в паренхиме почек, полнокровие капилляров, микротромбирование их, нарушения целости мембран. На основании проведенных гисто­логических исследований выделены два типа поражения почек:

1. В результате прямого токсического воздействия на эпителий мочевых канальцев развивается однородный диффузный некроз клеток эпителия извитых и прямых проксимальных канальцев. При этом основная мембрана остается неповрежденной. Такие измене­ния характерны лишь для инфекций, возбудители которых или (и) их токсины обладают прямой нефротропностью с преимущественным поражением эпителия мочевых канальцев (например, лептоспиры). Поскольку при большинстве инфекций одновременно поражаются клубочковый аппарат почек, эндотелий микрососудов, снижается почечный кровоток, то этот тип гистоморфологического поврежде­ния почек наблюдается у инфекционных больных редко.

2. При ишемии почек, поражении преимущественно клубочков развивается слабый пятнистый некроз, наиболее выраженный в от­делах канальцев, находящихся на границе коры и мозгового вещест­ва. Особенно ранимы юкстамедуллярный прямой проксимальный каналец и толстая восходящая часть петли нефрона, находящаяся в мозговом веществе. При этом наблюдается разрыв основной мем­браны канальцев. Этот тип повреждений встречается гораздо чаще, особенно при инфекциях, которые осложняются дегидратационным или инфекционно-токсическим шоком. Однако в последнем случае часто имеется тропность токсинов или возбудителей и к эпителию мочевых канальцев (например, при сальмонеллезе, брюшном тифе), поэтому в таких случаях чаще обнаруживают гистоморфологичес-кие изменения обоих типов.

Корреляция между гистологическими повреждениями в почках и их функцией недостоверна, что подтверждают прижизненной био­псией.

Общие патогенетические механизмы поражения почек и наруше­ния их функции при преренальной и ренальной ОПН у инфекцион­ных больных. При ОПН страдают все функции почек, но в первую очередь нарушается функция, регулирующая водный обмен.

Ткани почек весьма чувствительны к снижению кровотока, ише­мии и гипоксии. Снижение кровотока в почечных сосудах вызывает снижение фильтрационного давления в клубочках с уменьшением образования ультрафильтрата, но при малонарушенной его реаб-сорбции, что приводит к олигурии, внеклеточной гипергидратации в сочетании с клеточной дегидратацией.

Скорость клубочковой ультрафильтрации определяется 3 основ­ными факторами:

— соотношением гидростатического и онкотического давлений в капиллярах клубочков и в полости их капсул;

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

₅₂5

• скоростью тока плазмы крови через клубочки;

• суммарной площадью поверхности фильтрующих капилляров и их проницаемостью.

При инфекционных заболеваниях, осложняющихся ОПН, умень­шение скорости клубочковой фильтрации отмечают в случаях:

• снижения гидростатического давления в клубочках (при ин-фекционно-токсическом и дегидратационном шоке);

• повышения гидростатического давления в канальцах (закупор­ка их просвета преципитатами продуктов распада гемоглобина при гемоглобинурийной лихорадке, миоглобина — при массив­ном рабдомиолизе);

• повышения онкотического давления плазмы крови вследствие ее сгущения при дегидратационном шоке;

• снижения тока крови через клубочки вследствие острой недо­статочности кровообращения при инфекционно-токсическом, анафилактическом, дегидратационном шоке;

• снижения проницаемости и (или) суммарной площади филь­трующей поверхности клубочков при инфекциях, протекаю­щих по типу острого гломерулонефрита (ГЛПС).

При наличии указанных процессов может нарушаться функция почек, обеспечивающая поддержание белкового гомеостаза.

Основными барьерами для белков плазмы крови являются ос­новная мембрана капилляров клубочков и щелевидные диафрагмы между отростками эпителиальных клеток на мочевой стороне ка­пилляров клубочков. Они могут серьезно повреждаться при некото­рых инфекциях,особенно при ГЛПС, что приводит к значительной, внезапной, но непродолжительной протеинурии («мочевой белко­вый выстрел»). Для лептоспироза поврежение этого барьера менее характерно, поэтому он и сопровождается менее выраженной про-теинурией. В ультрафильтрат попадают в первую очередь альбуми­ны, что вызывает в конечном счете гипоальбуминемию, снижение онкотического давления плазмы крови, относительную гипергамма-глобулинемию, еще большее снижение скорости клубочковой филь­трации и прогрессирование олигоанурии.

Нарушение электростатического барьера на поверхности клеток эпителия клубочков за счет ацидоза и гипоксии при развитии ОПН также приводит в первую очередь к альбуминурии.

При ОПН страдает экскреторная функция почек, которые явля­ются важным органом регуляции азотистого обмена в организме.

Такие вещества, как мочевина и креатинин, выделяются с мочой в основном в зависимости от скорости клубочковой фильтрации; секреция их при этом имеет гораздо меньшее значение. Поэтому при снижении скорости клубочковой фильтрации в плазме крови по­степенно увеличивается концентрация мочевины, азота мочевины и

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

526

креатинина. Их содержание в плазме крови весьма чувствительно к скорости клубочковой фильтрации и достаточно хорошо ее отража­ет. Уровень мочевины в крови в меньшей степени отражает скорость клубочковой фильтрации, чем уровень креатинина, так как мочеви­на синтезируется в печени (и может снижаться при ее недостаточ­ности), а ее концентрация в большей степени отражает характер пи­тания, интенсивность белкового распада.

При ОПН нарушается функция почек, регулирующая электролит­ный обмен и КОС. При ОПН содержание в крови К⁺, Н⁺, фосфатов, магния (а также уратов) не возрастает обычно до тех пор, пока ско­рость клубочковой фильтрации не снижается до нескольких процен­тов от нормы, что отмечается в клинике инфекционных болезней лишь при тяжелых поражениях почек. По мере снижения скорости клубочковой фильтрации канальцы способствуют экскреции ука­занных веществ путем увеличения самой их секреции и (или) увели­чения реабсорбции.

Повышенная секреция уратов, калия, фосфатов обеспечивает их нормальный уровень в плазме крови до тех пор, пока скорость клу­бочковой фильтрации не снижается до 25 % от нормальной.

Концентрация Na⁺ и С1~ в плазме крови при ОПН поддержива­ется длительно на нормальном уровне за счет прогрессирующего уменьшения процессов реабсорбции Na⁺ в сохранившихся каналь­цах, в результате чего возрастающая часть его фильтрующейся пор­ции не реабсорбируется и попадает в конечную порцию мочи.

При ОПН, сопровождающейся снижением количества функци­онирующих нефронов, для сохранения стабильной концентрации натрия хлорида в плазме крови необходимо возрастание его фрак­ционной экскреции по мере снижения скорости клубочковой филь­трации.

Нарушение концентрационной способности почек связано не только с гибелью части нефронов, но и с нарушениями этой фун­кции в оставшихся. Способность почек концентрировать мочу вы­зывают нарушения структуры петель нефронов, прямых каналь­цев, ухудшение кровотока в мозговом веществе почек и наруше­ния транспорта натрия хлорида в восходящей части петли нефрона. Существует мнение, что уремия сама по себе может нарушать реак­цию терминальных отделов нефрона на действие антидиуретическо­го гормона.

При ОПН снижение концентрации фосфатов в плазме крови происходит вследствие снижения их реабсорбции в канальцах, что обусловлено повышением концентрации паратгормона. Но умень­шение массы паренхимы почек приводит к снижению их способнос­ти разрушать паратгормон. При снижении скорости клубочковой

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

527

фильтрации до 25 % от нормальной начинается задержка фосфатов в организме и развивается гипокальциемия.

При скорости клубочковой фильтрации ниже 50 % от нормы от­мечаются снижение содержания гидрокарбоната в плазме крови, а также ее буферной емкости и развитие метаболического ацидоза. Параллельное нарушение экскреции кислот, их накопление в тканях приводит к выраженному тканевому ацидозу с нарушением клеточ­ных механизмов, регулирующих трансмембранный транспорт ио­нов. Происходит выход К⁺ из клетки с развитием внутриклеточной дегидратации и внеклеточной гипергидратации. Метаболический ацидоз при ОПН у инфекционных больных является следствием гиперпродукции кислых продуктов в тканях, уменьшения синтеза аммиака в почках, реабсорбции и продукции НС0₃~. Падение со­держания НС0₃" в плазме крови в сочетании с задержкой С1~ поч­ками приводит вначале к развитию гиперхлоремического ацидоза. Однако дальнейшее снижение скорости клубочковой фильтрации с развитием выраженной азотемии вызывает задержку фосфатов, сульфатов, что сопровождается снижением концентрации С1" в плазме крови, несмотря на продолжающееся снижение содержания НС0₃". Это приводит к развитию нормохлоремического ацидоза.

Внутри- и внеклеточный баланс калия поддерживается его суточ­ной экскрецией в мочу в количестве, примерно равном его суточ­ному поступлению с пищей, за вычетом небольших потерь с потом и калом (но они могут существенно возратать при инфекциях, со­провождающихся обильным потоотделением или диареей, рвотой). Увеличению секреции калия способствует повышенная активность альдостерона, однако у больных с ОПН чувствительность клеток эпителия мочевых канальцев к альдостерону может нарушаться.

При ОПН нарушается функция обмена витамина D₃. Биотранс­формация его в почках не нарушается до снижения скорости клу­бочковой фильтрации до 25 % по сравнению с нормой. Снижение массы нефрона при ОПН сопровождается уменьшением синтеза ак­тивной формы D₃, что вызывает уменьшение абсорбции кальция в кишечнике и усиление гипокальциемии.

При ишемии паренхимы почек происходит активация ренин-ан-гиотензинной системы, однако это приводит к спазму афферентных артериол и к еще большему снижению кровотока в капиллярах клу­бочков. При шоке у инфекционных больных возможно истощение ренин-ангиотензинной системы еще до развития выраженной ОПН, истощаются и другие механизмы повышения АД. Поэтому ОПН, развивающаяся на фоне ИТШ при многих инфекциях, не сопровож­дается значительным повышением АД или оно повышается незна­чительно. Последнее создает предпосылки гиподиагностики шока

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

528

(особенно дегидратациоиного), в первую очередь при ориентирова­нии врача только на «шоковый индекс».

Важной (первой) особенностью патогенеза ОПН при некоторых инфекциях (лептоспироз) является то, что первичные нарушения могут происходить на уровне канальцев, при этом вначале скорость клубочковой фильтрации может не снижаться. В таком случае на на­чальном этапе ОПН характер нарушений азотистого, водно-электро­литного обмена и КОС будет зависеть от преобладания поражения того или иного отдела петли нефрона, отличающегося своей специ­фической функцией (реабсорбция или секреция калия и т.д.). Это объясняет случаи ОПН с выраженной гиперазотемией, ацидозом, но без гиперкалиемии и т.д.

Второй особенностью патофизиологии ОПН у инфекционных больных является то, что нарушения функции почек происходят ча­ще всего в организме с уже исходно имеющимися выраженными на­рушениями водно-солевого обмена, КОС, метаболизма белков, гор­монов и т.д. Так, у больных холерой ОПН развивается вначале толь­ко по преренальному типу на фоне дегидратационного шока с уже развившимися метаболическим ацидозом, гипоксией, внеклеточной дегидратацией, гипонатриемией, гипокалиемией, гипохлоремией. Эти нарушения сами по себе способны вызвать ОПН с гибелью ка-нальцевого эпителия вследствие гипоксии, ацидоза, дисэлектролит-ных нарушений. Поэтому ОПН у таких больных имеет свои особен­ности.

Третьей особенностью ОПН у инфекционных больных является повышенный катаболизм белков при тяжелых инфекциях, что со­провождается быстрым нарастанием азотемии.

Таким образом, при ОПН происходит нарушение жизненно важ­ных функций почек, что приводит к азотемии, метаболическому ацидозу, гиперкалиемии, гиперфосфатемии, гипермагниемии, гипо-кальциемии, внутриклеточной дегидратации и внеклеточной гипер­гидратации.

Ранее существовавшие две теории патогенеза ОПН — сосудистая и канальцевая представляют собой скорее исторический интерес. Согласно первой теории, ОПН развивается вследствие поражения почечных канальцев; согласно второй — почечных сосудов.

Особенности патогенеза преренальной ОПН у инфекционных больных. Преренальная ОПН развивается на фоне дегидратацион­ного шока или ИТШ вследствие снижения артериального почечного кровотока и ишемии почки. Ишемия почки наступает в результате спазма афферентных артериол и (или) вазодилатации эфферентных артериол, что вызывает уменьшение тока плазмы крови через клу­бочки и снижение гидростатического давления до уровня, при кото-

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

₃₂д

ром снижается СКФ. Уменьшение ее до 50 % от нормы уже приводит к развитию азотемии, электролитных и метаболических нарушений. Снижение СКФ при почечной гипоперфузии вызывает компенса­торное усиление реабсорбции воды и натрия в канальцах и сниже­ние суточного диуреза до 500 мл и менее (олигурия).

Вследствие олигурии почечный клиренс мочевины снижает­ся с постепенным повышением ее уровня в крови. Снижается клиренс креатинина (хотя и в меньшей степени, чем мочевины). Выделяющаяся моча становится концентрированной, Осмолярность мочи в 2 раза превышает осмолярность плазмы крови. Содержание натрия в моче резко падает, концентрация калия может быть высо­кой за счет явлений вторичного альдостеронизма, обусловленного снижением почечного кровотока.

Показатели концентрации натрия в моче при преренальной ОПН могут быть неоднозначны. При возникновении преренальной оли­гурии на фоне выраженного метаболического алкалоза (например, вследствие упорной рвоты) из-за усиленной экскреции гидрокар­боната концентрация натрия в моче может быть высокой даже при гиповолемии и низкой СКФ. Одновременно наблюдается низкое со­держание хлора в моче в сочетании с ее щелочной реакцией.

Местное выделение вазоактивных веществ способствует спазму артериол сосудистого русла почек. Его вызывают в первую очередь «регулирующие» почечный кровоток катехоламины и ангиотен-зин П. В результате еще больше снижаются почечный кровоток и СКФ.

Помимо снижения почечного кровотока при преренальной ОПН снижается гидростатическое давление в капиллярной сети клубоч­ков. Соответственно падает и СКФ. К преренальной азотемии может приводить и снижение объема внеклеточной жидкости вследствие потерь натрия (при дегидратационном шоке у больных холерой — см. соответствующий раздел).

На первых этапах олигурия преренального генеза обратима при условии быстрого устранения причин, вызвавших ее (своевремен­ная адекватная регидратационная терапия при гиповолемическом шоке, быстрое восстановление гемодинамики и почечного кровото­ка при лечении ИТШ). Однако при сохранении снижения почечного кровотока преренальная олигурия заканчивается присоединением органических поражений, а в дальнейшем может развиться ану­рия. В почечных канальцах возникают явления некроза, повышает­ся внутриканальцевое давление, происходит отек окружающей по­чечной паренхимы, вызывающий сдавление канальцев снаружи, что еще больше повышает в них давление и снижает СКФ. Основные этапы патогенеза преренальной ОПН представлены на рис. 30.

34 — 2-3077

530-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Гипотензия

Уменьшение объема цир­кулирующей жидкости

Абсолютное или относительное уменьшение эффективного объема крови

Вазоконстрикция в различных органах, кроме жизненно важных Т

Гидростатическое давление в капил­лярах почечных клубочков I

Центральные барорецепторы

Почечный кровоток i

Сократительная способность сердца Т

Периферические барорецепторы

Скорость клубочковой фильтрации I

Концентрация в сыворотке мочевины и креатинина Т

Рис. 30

Схема патогенеза преренальной ОПН (Джеймс А.Шейман, 1999)

Однако приведенная на рис. 30 схема патогенеза преренальной ОПН больше отражает патогенетические механизмы ее развития при дегидратационном гиповолемическом шоке. В «чистом» виде таков механизм развития ОПН при холере, холероподобном эше-рихиозе. Но уже при гиповолемическом шоке на фоне гастроинтес-тинальной формы сальмонеллеза или на фоне ПТИ стафилококко­вой этиологии в патогенезе ОПН могут существенную роль играть и другие факторы (например, поражение почечной паренхимы не­посредственно токсинами возбудителей и т.д.). Тем более, патоге­нез преренальной ОПН на фоне ИТШ еще несколько сложнее из-за возможного добавочного воздействия на почку таких факторов, как рабдомиолиз, гемолиз, ДВС-синдром, активация протеаз сыво­ротки крови. Поэтому ОПН при ИТШ нельзя рассматривать только как преренальную. С самого начала она может носить смешанный характер и быть обусловлена как преренальными, так и ренальными факторами (рис. 31).

Патогенез ренальной ОПН у инфекционных больных обусловлен преимущественным поражением либо клубочков, либо мочевых ка-

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

531

Шок, недостаточность кровообращения

Гипоперфузия почек

Гемолиз, рабдомиолиз

Образование ангиотензина II

Освобождение ренина

Гемоглобину-

рия, миогло-

бинурия

Снижение клубочковой филь­трации и почечного плазмотока

Образование пигмент­ных конгломератов

	Дисфункция канальцев
	<	г		>'
,-,				Азотемия
ил игу	м	1*

Рис.31

Формирование почечной недостаточности при шоке (Г.А. Рябов., 1994)

нальцев, а чаще всего и тех, и других. Поражение канальцев возни­кает при закупорке их просвета цилиндрами и осколками клеток, иммунными комплексами, содержащими возбудителей или их ан­тигены, что вызывает значительное повышение внутриканальцево-го давления, а в дальнейшем — и снижение давления фильтрации. Важную роль в развитии ОПН играет обратный ток клубочкового фильтрата через поврежденный эпителий почечных канальцев, что сопровождается отеком паренхимы почек с последующим дополни­тельным сдавлением канальцев извне. Это, в свою очередь, приводит к еще большему повышению внутриканальцевого давления и к еще большему снижению давления фильтрации первичной мочи, СКФ.

Первичное поражение клубочков возбудителями, их токсинами или иммунными комплексами вызывает повышение проницаемости эндотелия и мембраны, выход жидкой части плазмы в интерстици-альное пространство и последующее сдавление сосудистой капил­лярной сети, что ухудшает микроциркуляцию и усугубляет отек. Это приводит к снижению СКФ и развитию азотемии.

По мнению многих исследователей, в развитии ОПН у инфекци­онных больных задействованы оба механизма, т.е. патологические процессы, происходящие в клубочках, канальцах и сосудах, взаимо­связаны и взаимозависимы. При прогрессировании процесса пато-

34*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

532

генетические механизмы становятся все более сходными, хотя пус­ковые существенно различаются, что мы и попытались отразить на рис. 32.

На фоне шока снижение почечного кровотока в течение 6—8 ч и более вызывает прекращение фильтрации мочи в почечных клубоч­ках. Также развиваются необратимые структурные изменения в по­чечных канальцах, особенно в тех отделах, которые расположены в корковом веществе, вследствие гипоксии, ацидоза, нарушения мик­роциркуляции. Поврежденные канальцы неспособны реабсорбиро-вать натрий, вследствие чего теряется его значительное количество. В результате катаболизма белков, нарушений экскреции почками увеличивается содержание свободного калия. Этому способствуют гипонатриемия, гипокальциемия, ацидоз. Происходит перемещение калия из внутриклеточного во внеклеточное пространство, накопле­ние его в плазме крови. Развивается метаболический ацидоз, про­исходит накопление кислот в тканях. Это в свою очередь усиливает клеточную дегидратацию с потерей калия клетками и внеклеточную гипергидратацию, что усугубляет отек паренхимы почек, вызывает сдавление мочевых канальцев и еще большее повышение внутрика-нальцевого давления, уменьшение давления фильтрации первичной мочи и СКФ. Усиление тканевого ацидоза, гипоксии, дисэлектролит-ные нарушения и внеклеточная гипергидратация, гиперазотемия приводят к развитию отека легких, мозга, остановке дыхания и кро­вообращения центрального генеза.

При быстром и полном восстановлении гемодинамики и микро­циркуляции функция почек чаще всего нормализуется, признаки ОПН ликвидируются, хотя эпителий почечных канальцев, высоко­чувствительный к гипоксии, быстро гибнет. Даже при быстром вы­ведении из шока может развиться длительная олигурия, что соот­ветствует ренальному типу ОПН. Критерии перехода функциональ­ной почечной недостаточности («почки при шоке») в тяжелое пора­жение почек («шоковая почка») до сих пор отчетливо не определены и требуют дорогостоящих, часто трудоемких дополнительных инс­трументальных и лабораторных исследований.

В последнее время все больше внимания уделяется так называе­мой протеазной теории патогенеза ОПН. Согласно этой теории, при инфекционно-токсическом и анафилактическом шоке происходит активация протеаз вследствие активной секреции их клетками по­раженных тканей или (и) выхода протеаз из лизосом разрушенных клеток. Одновременно снижается и истощается активность ингиби­торов протеаз, в результате чего протеолитические ферменты ока­зывают повреждающее действие на эндотелий микрососудов почек с гибелью части эпителия клубочков и иовышением проницаемос­ти их мембран. Это приводит к выходу жидкой части плазмы крови

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

533

Ишемическое или токсическое воздействие на почку

Сосудистые факторы i

Клубочковые факторы i

Канальцевые факторы i

Снижение почечно­го перфузионного давления Спазм афферентных артериол Дилатация эфферентных артериол

Повышение проницае­мости клубочков Уменьшение площади фильтрационной по­верхности

Обструкция

канальцев

Обратный ток мочи

в канальцах

и коллапс

Гибель эпителия

канальцев

Снижение гидроста­тического давления в клубочках 4-

Уменьшение

клубочковой

ультрафильтрации 4-

Сближение внут-риканальцевого давления с давле­нием клубочковой фильтрации 4

/

Снижение скорости клубочковой фильтрации 4

Олигоанурия Т

Нарушение выведения азотистых соединений, водно-электролитного

баланса, КОС Т

Тканевый ацидоз, клеточная дегидратация, внеклеточная гипергидратация Т

Отек мозга, легких Асистолия из-за гиперкалиемии

Рис. 32

Основные патогенетические механизмы, участвующие в развитии ОПН

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

534

в интерстициальное пространство почки с отеком ее паренхимы и сдавлением мочевых канальцев. В свою очередь, повышается внут-риканальцевое давление и снижаются давление ультрафильтрации и СКФ. Повышенная проницаемость мембран клубочков приводит к попаданию протеаз в ультрафильтрат, что вызывает лизис эпите­лия мочевых канальцев, обструкцию просвета тонкой части петли нефрона погибшими клетками, белковыми преципитатами, это еще больше повышает внутриканальцевое давление и уменьшает СКФ. Однако подобный механизм, вероятно возможный при развитии ОПН при фульминантном вирусном гепатите (особенно с выражен­ными явлениями панкреатита), представляется лишь вторичным при развитии ОПН у больных холерой, где основным пусковым факто­ром является резкое снижение почечного кровотока вследствие де­гидратации и потери электролитов.

При тяжелой форме ОПН вследствие возникающей гиперазоте­мии происходят нарушения в свертывающей системе крови: нару­шается тромбоцитообразование, приводящее к выраженной крово­точивости, массивным кровотечениям.

Особенности патогенеза ОПН при некоторых инфекционных за­болеваниях. Причина ОПН при ГЛПС— серозно-геморрагический отек межуточного вещества пирамид с последующим сдавлением канальцев и клубочковыми нарушениями, обусловленными иммуно­патологическими процессами. Клубочковая фильтрация снижается вследствие фиксации на основной мембране клубочков иммунных комплексов — специфических и аутоиммунных. Это обусловлива­ет гибель клеток эндотелия клубочков, повышение проницаемости их мембран и выход плазмы крови в паренхиму почки, отек парен­химы с последующим сдавлением мочевых канальцев. Давление в последних повышается, что способствует снижению СКФ и разви­тию олигоанурии. Большую роль играют и нарушения микроцирку­ляции в почках при ГЛПС, что сопровождается микротромбозами капилляров, гипоксией тканей и ацидозом, развитием отека межу­точного вещества и микрогеморрагий. Быстрое повышение прони­цаемости мембран клубочков для белков крови обусловливает «бел­ковый пушечный мочевой выстрел» — внезапную, массивную, но кратковременную протеинурию. Концентрационная способность почек при ГЛПС восстанавливается гораздо медленнее, поэтому у больных наблюдается длительная изогипостенурия. Поскольку дли­тельность вирусемии при ГЛПС составляет от 4 до 7 дней, действие факторов, повреждающих почки, прекращается к 8—10-му дню бо­лезни. Благодаря высокой регенераторной способности нефронов их функция восстанавливается относительно быстро (если больной не погиб). Возбудитель ГЛПС, циркулирующий в странах Европы, в отличие от азиатского варианта, обычно не приводит к развитию

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

535

ИТШ, острой недостаточности коры надпочечников, выраженному ДВС-синдрому. Поэтому ОПН у таких больных развивается преиму­щественно по ренальному типу, характеризуется более доброкачес­твенным течением и меньшей летальностью.

При гемоглобинурийной лихорадке, осложняющей лечение маля-рии-vivax, отложение гемоглобина в просвете канальцев является не столько причиной, сколько следствием олигоанурии. При этом основной причиной развития ОПН является гемолитический криз с шоковой реакцией, что вызывает снижение почечного кровотока и нарушение микроциркуляции в сосудах почек. Массивный гемолиз при тропической малярии или лекарственный гемолиз при vivax-ма-лярии сопровождается образованием продуктов распада гемогло­бина, вызывающих «цитокиновый взрыв»: выброс большого коли­чества цитокинов, резко ухудшающих микроциркуляцию в почках, снижающих кровоток в клубочках и повышающих проницаемость их мембран. В результате этого продукты распада гемоглобина и эритроцитов попадают в ультрафильтрат и мочевые канальцы, дав­ление в которых снижается, что способствует образованию цилин­дров и преципитатов с последующей вторичной обструкцией моче­вых канальцев.

Факторами, поражающими почки при тропической малярии, яв­ляются:

• гемодинамический (при развитии ИТШ или малярийного алги-да);

• гемолитический (острый внутрисосудистый гемолиз эритроци­тов);

• поражение печени;

• в одно-электролитные нарушения, ацидоз, гипоксия (особенно при малярийном алгиде и малярийной коме);

• нарушения микроциркуляции в капиллярах почки вследствие сладжа пораженных паразитами эритроцитов;

• спазм афферентных артериол почек во время малярийного па­роксизма.

Сходные черты имеет патогенез ОПН при инфекциях, сопровож­дающихся гемолизом эритроцитов (гемолитический компонент жел­тухи при лептоспирозе, сепсисе и генерализованных формах инфек­ций, протекающих по типу сепсиса).

Патогенетические механизмы ОПН при инфекциях, сопровож­дающихся выраженной гибелью исчерченных мышц (лептоспироз, столбняк) — рабдомиолизом, идентичны механизмам ОПН при ге­молизе эритроцитов. Продукты распада миоглобина оказывают действие на микрососуды почек, аналогичное действию продуктов распада гемоглобина. Обструкция мочевых канальцев миоглобином также является вторичной. Массивный рабдомиолиз описывают ча-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

536

ще всего при столбняке, однако сообщалось об ОПН такого же ге-неза при тяжелом лептоспирозе, трихинеллезе, легионеллезе и даже гриппе. О развитии ОПН вследствие массивного рабдомиолиза сле­дует помнить при всех инфекциях, которые могут сопровождаться поражением мышц любого генеза (микроциркуляторные, гипокси-ческие, трофические поражения, чрезмерная работа, непосредс­твенное воздействие возбудителей или их токсинов, иммунокомп-лексные поражения).

В Украине особенно часто ОПН развивается при лептоспиро­зе. Основной причиной при этом является интерстициальный неф­рит (см. соответствующий раздел). Однако иногда преобладают и другие механизмы поражения почек при иктерогеморрагическои форме лептоспироза с последующим развитим ренальной ОПН. Непосредственное действие токсинов лептоспир и иммунных ком­плексов на эпителиальные клетки канальцев и основную мембрану (некроз) приводит к повреждениям канальцев, коркового и подкор­кового вещества почек. Наиболее выраженные поражения почек могут начинаться при исчезновении лептоспиремии и высокой ли­хорадки — с 6—8-го дня болезни. Они обусловлены длительным со­хранением лептоспир в почках (до 2—3 нед, иногда— до 40 дней). При этом может страдать преимущественно эпителий мочевых ка­нальцев, особенно отделы нефрона коркового вещества почек, где наиболее интенсивен кровоток. Однако лептоспиры не проникают внутрь клеток почечного эпителия, а располагаются на поверхности мембран клеток мочевых канальцев. Продукты гибели лептоспир, их токсины вызывают гибель эпителия, повышение проницаемости ос­новной мембраны канальца с выходом ультрафильтрата в паренхиму почки, что вызывает отек, сдавление мочевых канальцев и повыше­ние внутриканальцевого давления, вплоть до канальцевого коллапса и обратного тока мочи. Снижается скорость клубочковой фильтра­ции, усиливаются гипоксия, ацидоз, что вызывает замедление кро­вотока в клубочках и капиллярах почки, повышение проницаемости мембран клубочков, гибель эндотелия клубочков, попадание эритро­цитов в ультрафильтрат и последующую выраженную эритроциту-рию и цилиндрурию, характерные для лептоспироза. Наибольшее повреждающее действие на почечный эпителий оказывают иммун­ные комплексы, содержащие IgM к лептоспирам и антигены леп­тоспир. Эти комплексы, благодаря наличию у части лептоспир спе­цифических белковых рецепторов, не блокирующихся иммуногло­булинами, фиксируются на поверхности мембран клеток мочевых канальцев и активируют систему комплемента и лизосом почечных клеток. Однако аналогично может происходить поражение эпителия клубочков, что сопровождается, помимо эритроцитурии, еще и аль­буминурией. Последняя развивается более постепенно (параллель-

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

537

но нарастанию иммунных реакций замедленного типа), менее выра­жена, но сохраняется более длительно, чем протеинурия при ГЛПС. Указанные факторы в основном определяют развитие «поздней» ОПН при лептоспирозе — на 2-й неделе болезни. Однако, помимо перечисленных, факторами, способствующими (а иногда и опреде­ляющими) развитию ОПН при лептоспирозе, являются:

• гемодинамический (раннее, на 2—4-е сутки развитие ОПН вследствие ИТШ);

• микроциркуляторный (выраженные нарушения микроцирку­ляции в почках без ИТШ и при давлении в почечных артериях не ниже 60 мм рт. ст., но с микротромбозами, эритроцитарны-ми и тромбоцитарными сладжами в микрососудах почек, осо­бенно при развитии ДВС-синдрома, что может отмечаться уже к концу 1-й недели болезни);

• рабдомиолиз вследствие массивного поражения исчерченных мышц;

• массивные некрозы тканей, особенно поджелудочной желе­зы, с высвобождением большого количества протеаз, которые в последующем оказывают повреждающее действие на почеч­ный эпителий, мембраны клубочков и мочевых канальцев;

• печеночная недостаточность с образованием соединений, обла­дающих не только нейротоксическим, но и нефротоксическим действием, с выбросом в кровь большого количества протеаз вследствие разрушения лизосом печеночных клеток, с наруше­ниями гормонального (нарушение инактивации альдостерона в печени), белкового (гипоальбуминемия со снижением онкоти-ческого давления плазмы крови) и других видов обмена, что вы­зывает нарушения функции и гибель клеток соответствующих отделов нефрона;

• водно-электролитные нарушения, метаболический ацидоз (к которым весьма чувствительны клетки почечного эпителия), развивающиеся при лептоспирозе вследствие обильной рвоты центрального генеза, гипертермии в первые дни болезни и т. д.

Таким образом, при лептоспирозе к развитию ОПН приводит очень много повреждающих почку факторов, действующих почти одновременно. Это определяет необычную тяжесть ОПН при леп­тоспирозе с очень высокой летальностью.

Особенности патогенеза редко развивающейся ОПН при дифте­рии обусловлены различным возможным поражением почек. Ранняя ОПН развивается при гипертоксической форме дифтерии вслед­ствие ИТШ и ДВС-синдрома, начинается преимущественно по пре-ренальному типу с последующим присоединением канальцевых ме­ханизмов. По пререналъному типу развивается и ОПН при тяжелой дифтерии, осложненной тяжелым миокардитом с явлениями выра-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

538

женной сердечной недостаточности и нарушениями гемодинамики, в том числе и почечной (см. соответствующий раздел). В дальнейшем развитию ОПН способствует поражение дифтерийным токсином в первую очередь нервных волокон, регулирующих тонус почечных сосудов, трофику паренхимы почки. Дополнительными повреждаю­щими факторами являются циркулирующие иммунные комплексы и почечные аутоантитела, вызывающие поражения главным образом на уровне клубочков с развитием ОПН преимущественно по реналь-ному типу. Не исключают и прямое повреждающее действие дифте­рийного токсина на эпителий мочевых канальцев.

Особенность ОПН при желтой лихорадке (см. соответствующий раздел) заключается в большом количестве повреждающих почки факторов — тех же, что и при лептоспирозе, за исключением прямо­го повреждающего действия возбудителя и иммунных комплексов на эпителий мочевых канальцев и выраженного гемолиза и рабдо-миолиза. Несколько чаще, чем при лептоспирозе, ОПН при желтой лихорадке развивается вследствие гиповолемического, геморраги­ческого шока и ДВС-синдрома.

Этим же отличается патогенез ОПН при геморрагических лихо­радках Ласса, Эбола, Марбург. Помимо специфического поражения почек (вирусами и иммунными комплексами), при этих заболевани­ях ОПН может быть вызвана:

• гемодинамическими факторами (ИТШ, дегидратационный шок);

• микроциркуляторными нарушениями и ДВС-синдромом;

• поражением печени;

• водно-электролитными нарушениями, ацидозом и гипоксией паренхимы почек, эпителия мочевых канальцев вследствие де­гидратации, гипертермии;

• активацией протеолитических ферментов.

Эти же факторы, за исключением дегидратационного шока и вы­раженного поражения печени, могут обусловить развитие ОПН у больных тяжелой лихорадкой Конго-Крым. Однако при ней они вы­ражены в меньшей степени, чем при африканских геморрагических лихорадках, а ОПН чаще всего развивается вследствие гиповолеми­ческого геморрагического шока на фоне массивных кровотечений.

ОПН на фоне вирусных гепатитов, осложненных ОПЭ, может присоединяться в терминальных ее стадиях, за исключением ВГЕ, при котором признаки тяжелого поражения почек иногда опережа­ют первые симптомы печеночной прекомы, особенно у беременных (при ВГЕ не исключают как прямое вирусное, так и иммунокомплекс-ное поражение почек). При ОПЭ, осложняющей течение вирусных гепатитов, ОПН развивается вследствие:

— выраженного поражения почек токсическими продуктами, в

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₅₃д

том числе ароматическими соединениями, в норме обезврежи­ваемыми печенью;

• снижения белковосинтетической функции печени и гипоаль-буминемии с последующим снижением онкотического давле­ния плазмы крови и фильтрационного давления в клубочках;

• выраженного увеличения протеазной активности крови, осо­бенно при сопутствующем поражении поджелудочной железы, что вызывает лизис эндотелия клубочков и эпителия мочевых канальцев, повышение проницаемости мембран, отек парен­химы почек и последующее вторичное сдавление мочевых ка­нальцев, повышение внутриканальцевого давления и снижение СКФ;

• нарушения эндокринной регуляции функции почек в результа­те нарушения инактивации в печени гормонов (например, аль-достерона);

• водно-элекролитных нарушений (гипокалиемия) и ацидоза (у пожилых людей — алкалоза);

• нарушения микроциркуляции, в том числе и в сосудах почек, нередко с развитием ДВС-синдрома.

При инфекциях, осложняющихся дегидратационным шоком (хо­лера, ПТИ, гастроинтестинальные формы сальмонеллеза, кишеч­ного иерсиниоза, кампилобактериоза, эшерихиозов, гастроэнтеро-колитическая форма шигеллеза и др.), развивается преренальная ОПН, ее патогенез обусловлен относительной и абсолютной гипово-лемией, снижением почечного кровотока вследствие дегидратации и потери электролитов.

Гемодинамическим фактором с развитием ОПН преимуществен­но по преренальному типу обусловлено поражение почек и при ин­фекциях, часто осложняющихся инфекционно-токсическим шоком (менингококцемия, брюшной и сыпной тифы, чума, септическая форма сибирской язвы, генерализованный сальмонеллез, тяжелая колитическая форма шигеллеза и т. д.). Однако при этих инфекциях важную роль, в отличие от холеры и других инфекций, осложняю­щихся дегидратационным шоком, играют к тому же развитие ДВС-синдрома, активация протеаз, а нередко (например, при генерализо­ванном сальмонеллезе, брюшном тифе, легионеллезе) и поражение самими возбудителями и (или) их токсинами тех или иных отделов нефрона («ренотиф»).

Критерии разграничения преренальной и ренальной ОПН при инфекционных заболеваниях часто весьма условны. Даже при ги-поволемическом (дегидратационном) шоке нельзя говорить о чисто преренальной ОПН.

В табл. 36 представлен патогенез ведущих клинических симпто­мов ОПН, имеющих наибольшее значение для ее диагностики у ин-

540-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Таблица 36. Патогенез ведущих клинических симптомов ОПН

Клинические симптомы ОПН

Патогенез клинических симптомов

Сухость во рту, жажда, осиплость голоса Повышение АД

Периферические отеки (при поражении почек по типу нефроза) Брадикардия, нарушения ритма сердца

Слабость, головокружение, нарушение сна, неврологи­ческие симптомы Нарушение зрения, «муш­ки», «туман» перед глазами Фибриллярное подергива­ние мышц

Судорожный синдром

Нарушение сознания

Кома

Тошнота, рвота, боль в жи­воте, диарея

Геморрагический синдром Анемия, тромбоцитопения Присоединение вторичной' микрофлоры с развитием гнойно-септических ос­ложнений

Внутриклеточная дегидратация, ацидоз

Повышение образования ангиотензино-гена II, вторичный альдостеронизм Снижение онкотического давления плаз­мы крови Альдостеронизм Гиперкалиемия

Поражение азотистыми шлаками ЦНС, уремия, метаболический ацидоз

Поражение ЦНС, отек дисков зритель­ных нервов

Гиперкалиемия и метаболический аци­доз

Азотемия с поражением ЦНС Отек-набухание головного мозга Уремия, азотемия с поражением ЦНС Отек-набухание головного мозга Отек мозга, терминальная азотемия (уремическая кома)

Поражение ЦНС, азотемия, метаболи­ческий ацидоз, дисэлектролитные нарушения

Азотемия, ацидоз, тромбоцитопения

Азотемия

Иммунодепрессивное действие избытка

продуктов азотистого обмена

Дефицит иммуноглобулинов

фекционных больных и для дифференциации ОПН с другими неот­ложными состояниями.

Клиника. В течении ОПН различают 4 стадии:

• предолигурическая (начальная, или инициальная);

• олигоанурическая, в которой можно выделить фазы:

а) олигурии;

б) анурии;

— полиурическая;

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

541

— реконвалесценции (восстановительная).

/. Клиника начальной стадии соответствует клинической картине того инфекционного заболевания, при котором развивается ОПН, т.е. не имеет каких-либо специфических проявлений. Данный пери­од еще называют инкубационным, хотя в это время ОПН может быть диагностирована инструментальными и лабораторными методами (измерение СКФ, допплерография сосудов почек, радиоизотопная ренография, измерение клиренса креатинина, мочевины, натрия, соотношения осмолярности плазмы крови и мочи и т.д.). Между тя­жестью течения ОПН и длительностью ее начального периода су­ществует обратная зависимость: чем короче этот период, тем тяже­лее ОПН.

//. Олигоанурическая стадия. А. При субклиническом течении ОПН протекает легко, с относительным снижением диуреза (неоли-гурическая форма ОПН, ОПН без олигоанурии), который может составлять более 1000 мл/сут, не сопровождается какими-либо кли­ническими симптомами, характерными для ОПН, выявляется лишь лабораторно и инструментально. Против «чисто» функциональных нарушений почек в таких случаях свидетельствуют результаты при­жизненного морфологического исследования биоптатов почек, а также появление слабо выраженной полиурической фазы у таких больных. Эта форма ОПН чаще всего развивается при сальмонелле-зе с умеренной, вовремя не устраненной дегидратацией, а также при средней тяжести формах ГЛПС, лептоспироза. Продолжительность олигоанурической стадии при субклиническом (малосимптомном) течении ОПН обычно от 1 до 2 сут.

Основные критерии тяжести ОПН:

• степень выраженности неврологических нарушений (затормо­женность или возбуждение, степень нарушения сознания, из­менения сухожильных и брюшных рефлексов, появление пато­логических рефлексов и судорожного синдрома) как проявле­ние уремического синдрома;

• степень желудочно-кишечных расстройств (тошнота, рвота, боль в животе, развитие острых язв желудка и кишечника, диа­рея или парез кишечника) также как проявление уремии;

• степень выраженности геморрагического синдрома — от мик-рогеморрагий и повышенной кровоточивости до массивных смертельных кровотечений и гематом;

• степень выраженности гемодинамических нарушений;

• степень и длительность азотемии (содержание мочевины, креа­тинина, мочевой кислоты, аммиака в крови);

• степень и выраженность электролитных нарушений, в первую очередь — гиперкалиемии, в том числе по клиническим прояв-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

542

лениям (частота пульса, наличие аритмии, изменения на ЭКГ, перистальтика кишечника, судорожные подергивания мышц);

• степень ацидоза, внутриклеточной дегидратации и внеклеточ­ной гипергидратации (периферические отеки, отек легких, моз­га, судорожный синдром, повышение ЦВД, одышка, цианоз);

• степень угнетения иммунного ответа при уремическом син­дроме, проявляющаяся частотой и тяжестью бактериальных и грибковых суперинфекций, которые могут быть непосредс­твенной причиной гибели больных.

Б. Олигурическая стадия при легкой форме ОПН ничем принци­пиально не отличается от субклинической формы и также нередко протекает без олигурии, но характеризуется появлением несколь­ких симптомов, характерных для уремии и не характерных для со­ответствующего периода того инфекционного заболевания, на фоне которого возникла ОПН. У больных появляются небольшая сухость во рту, незначительная жажда, слабость, головная боль, подташнива-ние без рвоты, повышенная возбудимость, снижается аппетит, ухуд­шается сон. Нарушения рефлексов, появление патологических реф­лексов не характерны. Может быть небольшое послабление стула и несильная боль в животе. Геморрагический синдром не характерен, однако может усилиться до этого имевшийся (если он закономерно развивается при данной инфекции). Эта стадия при легкой форме ОПН обычно составляет от 1 до 3 сут. Почасовой диурез редко сни­жается ниже 30 мл/ч, отеки, нарушения сердечного ритма, одышка, повышение АД не характерны.

В. При средней тяжести ОПН в стадии олигурии характерны жа­лобы на жажду, сухость языка, глухой голос, что свидетельствуете внутриклеточной дегидратации, а также на головную боль, бессон­ницу, возбуждение, умеренную тошноту (рвота— редко), умерен­ную боль в животе, послабление стула. Объективно выявляют блед­ность кожных покровов без акроцианоза, умеренную тахикардию и приглушенность тонов сердца (может быть брадикардия за счет ги-перкалиемии), незначительно повышенные АД и ЦВД, небольшую одышку в покое, болезненность при пальпации живота, его вздутие, усиление перистальтики кишечника, микропризнаки геморрагичес­кого синдрома, повышение сухожильных рефлексов, анизорефлек-сию, снижение брюшных рефлексов, появление патологических рефлексов Гордона, Бабинского, Оппенгейма и др.

Кроме того, ОПН средней тяжести характеризуется относитель­но менее продолжительным начальным периодом (до 2—4 сут), чем при легком течении, большей продолжительностью олигурическо-го периода (до 4 сут), постоянством развития олигурии со сниже­нием почасового диуреза менее 45—35 мл /ч в течение более суток.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

543

Выраженный судорожный синдром и нарушения сознания, а также летальные исходы непосредственно от уремии не характерны.

Полиурическая стадия обычно выражена и может длиться не­сколько дней. Летальные исходы не характерны. Средней тяжести ОПН чаще всего отмечается при дифтерии, ГЛПС, инфекциях, ос­ложненных дегидратационным шоком при относительно своевре­менном оказании неотложной помощи, при гемоглобинурийной ли­хорадке на фоне лечения vivax-малярии.

Г. Тяжелая форма ОПН отличается коротким (1—2 сут) начальным периодом, бурным началом без продромальных явлений. Больных беспокоят выраженная сухость во рту, сильные жажда и головная боль, тошнота, рвота, судороги, сильная боль в животе, которая на­ряду со вздутием живота и резкой болезненностью при пальпации без четкой локализации может имитировать острый живот. Для тя­желой формы характерен быстрый (в течение нескольких суток) пе­реход олигурической фазы в анурическую.

В анурической фазе развивается значительная гиперкалиемия (концентрация калия в плазме крови > бммоль/л), которая клини­чески выражается резкой заторможенностью, парестезиями, сни­жением сухожильных рефлексов, фибрилляцией мышц. Кроме того, наблюдается абдоминальный синдром, для которого характерны ме­теоризм и боль в животе. На ЭКГ появляются признаки нарушения проводимости, может наступить остановка сердца. Бывают присту­пы судорог, но они в большей степени обусловлены азотемией.

Выраженный уремический синдром развивается в результате зна­чительного накопления азотистых шлаков, что проявляется яркими признаками поражения ЦНС — усталостью, головной болью, фиб­рилляцией отдельных групп мышц, а в дальнейшем — анорексией, упорными тошнотой, икотой, рвотой (рвотные массы с запахом ам­миака). При прогрессировании уремии возникает диарея (уремичес­кий понос), чередующаяся с запорами; нередко в последующем раз­вивается динамическая непроходимость кишечника. При указанном синдроме иногда развиваются острые язвы желудка и кишечника, нередко осложняющиеся кишечными и желудочными кровотечени­ями, прободениями с развитием картины острого живота.

В дальнейшем нарастают заторможенность, сонливость, вялость, вплоть до возбуждения, потери сознания и развития комы. Типич­ным является зуд кожи. Со стороны органов дыхания отмечается аритмия дыхания по типу Чейна—Стокса.

Поражения органов кровообращения многообразны, но в основ­ном выражаются перикардитом, иногда — полисерозитом. Уремия при тяжелой ОПН приводит к прогрессирующей анемии.

При тяжелой ОПН может быть гемолитико-уремический синдром, чаще возникающий у детей, но иногда встречающийся и у взрос-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

544

лых. Основными его клиническими проявлениями являются: силь­ная боль в животе, озноб, рвота, судороги, резкая боль в поясничной области. Возникает внутрисосудистый гемолиз вследствие токси­ческого поражения эритроцитов и тромбоцитов с последующей их фрагментацией и блокадой ретикуло-эндотелиальной системы.

Вследствие растущей гиперазотемии нарушается тромбоцитооб-разование, приводящее к выраженной кровоточивости, массивным кровотечениям.

При выраженной азотемии часто угнетается иммунитет и присо­единяются вторичные инфекции (вирусные, бактериальные, гриб­ковые), которые могут быть непосредственной причиной гибели больных (сепсис, абсцессы головного мозга, тяжелые пневмонии).

Наиболее частыми причинами гибели больных в анурической фа­зе являются асистолия вследствие гиперкалиемии, отеки мозга, лег­ких вследствие уремии, уремические кровотечения.

3. Полиурическая стадия может продолжаться до 1 нед, и в пер­вые дни, несмотря на возросший диурез, может сопровождаться на­растанием азотемии и гибелью больных от прогрессирующей ане­мии. Следующей причиной гибели больных в этой стадии тяжелой ОПН являются выраженные потери воды и калия. В полиурической стадии при тяжелом течении ОПН наблюдают до 20 % случаев ле­тальных исходов.

4. Восстановительная стадия характеризуется длительной (до 1 мес и более) астенизацией, нормализацией диуреза (но нередко с сохранением изогипостенурии и альбуминурии), исчезновением геморрагического синдрома, диспептических явлений и неврологи­ческих нарушений.

При крайне тяжелой (молниеносной) форме ОПН отсутствует на­чальный период, характерны бурное начало, крайняя выраженность всех перечисленных при тяжелой форме нарушений, быстрая ги­бель больных — в течение первых суток анурии. Сходна с фульми-нантной формой вирусных гепатитов по быстроте и внезапности развития и прогнозу, чаще всего возникает на фоне тяжелого ИТШ, анафилактического шока, холерного и малярийного алгида.

Клиника ОПН при инфекционных заболеваниях представляет со­бой отнюдь не простую сумму клиники собственно инфекции и симптомов ОПН. Так, при холере, осложненной ОПН, не отмечают повышения АД, периферических отеков, геморрагического синдро­ма. Своевременно проведенная регидратация даже при холерном ал-гиде приводит к быстрому восстановлению диуреза, купированию явлений дегидратационного шока с одновременным исчезновением уремии.

Своеобразной формой, преимущественно по ренальному типу, является ОПН при лептоспирозе, ГЛПС и некоторых других гемор-

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

545

рагических лихорадках (желтой, Ласса, Марбург, Эбола), при фуль-минантной форме ВТ. Особенности клиники этих заболеваний, ос­ложненных ОПН, изложены в соответствующих разделах.

При инфекционных заболеваниях, которые часто осложняют­ся ИТШ (менингококцемия, чума, септические формы иерсинио-за, кампилобактериоза, сальмонеллеза, сибирской язвы, брюшной тиф), также часто развивается ОПН с соответствующим изменени­ем клинической картины этих инфекций.

Осложнения. Большинство осложнений, возникающих на фоне ОПН, обусловлены азотемией, нарушениями КОС и водно-электро­литного баланса. Наиболее характерны:

• отек легких;

• отек головного мозга;

• плевральный выпот;

• асцит;

• экссудативный перикардит;

• нарушения ритма сердца, асистолия;

• судорожный синдром;

• уремическая кома;

• геморрагический синдром;

• гемолитико-уремический синдром;

• анемия;

• острые уремические язвы желудка и кишечника, развитие ос­трого живота;

• кишечная непроходимость;

• иммунодепрессия с развитием гнойно-септических осложне­ний (сепсис, тяжелые пневмонии, абсцессы внутренних орга­нов).

Часть из перечисленных осложнений ОПН является непосред­ственной причиной гибели больных. Их наличие — это дополнитель­ные критерии тяжести ОПН, требующие инвазивных методов экс­тракорпоральной интенсивной терапии (гемодиализ, перитонеаль-ный диализ, ультра фильтрация).

Исходы ОПН у инфекционных больных зависят в первую оче­редь от нозологической формы, на фоне которой развилось пора­жение почек. Так, септические формы чумы и сибирской язвы, ос­ложненные ОПН, характеризуются 100% летальностью даже при массивной адекватной антибиотикотерапии в сочетании с противо­шоковыми мероприятиями. Высокая летальность (до 50 %) от ОПН наблюдается при желтушной форме лептоспироза, в то время как при ГЛПС, осложенной ОПН, в Европе летальность не превышает 1 %. Дальневосточный вариант возбудителя ГЛПС вызывал вспыш­ки заболевания, при котором летальность от ОПН достигала 20 % и даже 30 %.

35 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

546

В олигоанурической стадии погибают от ОПН и ее осложнений до 80 % больных, а в полиурической — 20 %. Формирование хроничес­кой почечной недостаточности после ОПН у больных с инфекцион­ной патологией не характерно, за исключением септических форм инфекций, способных переходить в хроническое течение с развити­ем амилоидоза почек и т.д.

После ОПН при ГЛПС, лептоспирозе могут отмечаться длитель­ные (до 1 года и даже более) астенические и мочевые синдромы в виде протеинурии, изогипостенурии (чаще при ГЛПС). Могут быть осложнения в виде пиелоциститов, пиелонефритов, вызванные при­соединением вторичной микрофлоры и требующие соответствую­щего лечения.

Диагностика. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. При большинстве инфекций его показатели с развити­ем олигоанурической стадии ОПН изменяются пропорционально ее тяжести —сначала возникает тромбоцитопения, затем — гипохром-ная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, нейтрофильный лейкоци­тоз, лимфопения, увеличивается СОЭ, отмечается анэозинофилия. Эти изменения обусловлены азотемией. Нарастающий гиперлейко­цитоз, тромбоцитопения, лимфопения и анемия являются прогнос­тически плохими факторами даже в полиурической стадии ОПН.

Общий анализ мочи. Зависит от инфекции, вызвавшей ОПН. Так, при лептоспирозе значительно преобладает эритроцитурия (в моче­вом осадке определяются измененные и неизмененные эритроци­ты) над лейкоцитурией, цилиндрурией, характерно наличие клеток почечного эпителия при небольшой или умеренной протеинурии и отсутствии изогипостенурии, однако массивная, внезапная протеи-нурия для лептоспироза не характерна.

При ГЛПС в моче преобладает массивная, внезапно появляющая­ся (с 3—5-го дня болезни), но кратковременная (3—5 дней) протеи-нурия («мочевой белковый пушечный выстрел») с развитием с нача­ла полиурического периода выраженной и длительной изогипосте­нурии. Эритроцитурия небольшая, преобладает цилиндрурия (вое-ковидные и гиалиновые цилиндры с клетками почечного эпителия),

Для олигурической фазы ОПН при холере эритроцитурия, проте-инурия, лейкоцитурия не характерны, как и для большинства дру­гих инфекций, при которых ОПН развивается преимущественно по преренальному типу. При инфекциях, протекающих с закономер­ным поражением почек, исследование общего анализа мочи следует отнести к специфическим методам диагностики ОПН.

Биохимические показатели. На биохимические показатели, харак­теризующие функциональное состояние почек, существенно могут влиять патологические процессы, сопровождающиеся повреждени-

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

547

ем других органов (например, при ВГ, лептоспирозе). Это следует учитывать при интерпретации полученных данных.

Коагулограмма. Характеризуется при ОПН, развивающейся на фоне ДВС-синдрома, фазностью (см. главу «ДВС-синдром»). В це­лом для олигурической стадии ОПН присущи гипокоагуляционные изменения свертывающей системы крови.

Показатели азотистого обмена. Уже в начальной стадии ОПН от­мечается повышение уровня креатинина (> 110 мкмоль/л), затем мо­чевины (>8,4 ммоль/л), остаточного азота (>28,6 ммоль/л), аммиака (>58,5 ммоль/л) в плазме крови. Наиболее информативен уровень креатинина, который не зависит от характера питания больных, но его следует осторожно учитывать при инфекциях с массивным по­ражением мышц и ОПН. Уровень мочевины в крови особенно мало­информативен при инфекциях с повышенным катаболизмом белков тканей или при присоединении ОПН к печеночной недостаточности (например, при фульминантном ВГ). Может отмечаться небольшое повышение калия в плазме крови, снижаться содержание гидрокар­боната, но без снижения рН крови.

В олигурической стадии ОПН уровни мочевины и креати­нина в плазме крови продолжают нарастать, являясь достаточно точ­ными критериями тяжести ОПН, и служат для контроля за эффек­тивностью лечения.

В олигурической фазе нарастает содержание креатинина, моче­вины, остаточного азота, аммиака, калия, фосфатов, магния в плазме крови, снижаются уровни кальция, основного буфера, нарастает де­фицит буферных оснований со снижением рН крови.

В анурической фазе показатели креатинина, мочевины, калия в плазме крови, дефицит буферных оснований и рН крови могут до­стигать критических величии (приведены ниже), которые требуют срочного проведения гемодиализа. Значительно нарастают уровни фосфатов, магния, органических кислот, развивается декомпенси-рованный метаболический ацидоз. Отмечается значительная гипо-кальциемия.

В первые дни полиурической стадии ОПН содержание мочевины и креатинина в плазме крови также может нарастать, иногда достигая критических цифр (>884 мкмоль/л креатинина и >36,4 ммоль/л мочевины), что требует экстренного проведения ге­модиализа или ультрафильтрации крови. И лишь с 3—4-го дня эти показатели начинают снижаться. Одновременно может развиться значительная гипокалиемия и гораздо реже — гипонатриемия.

Восстановительная фаза характеризуется постепенным снижением содержания мочевины, остаточного азота, креатинина, аммиака в плазме крови, нормализацией содержания калия, натрия, хлора, кальция, фосфатов, магния, буферных оснований.

35*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

548

Для диагностики тяжести и стадии ОПН обязательным является определение содержания калия в сыворотке крови. При большинс­тве инфекций его нарастание (>5 ммоль/л) отмечается несколько позже, чем развитие азотемии, только в начале олигурической ста­дии ОПН, и регистрируется не при всех инфекциях (например, при инфекциях, осложненных дегидратационным шоком и ОПН, при ОПЭ на фоне фульминантного ВГ с присоединением ОПН он может существенно не повышаться). В полиурической стадии ОПН, наобо­рот, может развиться гипокалиемия, которая может явиться причи­ной гибели больного.

Содержание хлора в плазме крови, в отличие от уровня натрия в моче и крови, осмолярности плазмы крови и мочи, гораздо менее информативно в силу описанных выше причин, но его определение обязательно при инфекциях, при которых ОПН является следствием дегидратационного шока.

Содержание фосфатов, магния и кальция в сыворотке крови весь­ма информативно. Их определение является дополнительным мето­дом диагностики ОПН и установления степени ее тяжести, стадии. Для ОПН и у инфекционных больных характерны гипокальциемия и гипермагниемия, гиперфосфатемия, появляющиеся в олигуричес­кой стадии (поэтому их определение не может быть методами ран­ней диагностики ОПН, в отличие от определения продуктов азотис­того обмена, осмолярности, концентрации натрия в плазме крови и параллельно в моче) и исчезающие в полиурической стадии.

Важным методом лабораторной диагностики ОПН является также исследование КОС. Уже в начальной стадии ОПН отмечают умень­шение содержание гидрокарбонатного буфера (SB<15 ммоль/л), де­фицит буферных оснований ( —BE > 3 ммоль/л), снижение общей буферной емкости крови, а в олигоурической стадии — и снижение рН крови, что характеризует декомпенсированный метаболический ацидоз, проходящий лишь в конце полиурической стадии. Его сте­пень отражает тяжесть течения ОПН и имеет прогностическое зна­чение. При тяжелой ОПН основные параметры КОС должны опре­деляться не менее 2 раз в сутки для своевременной консервативной коррекции или для своевременного перевода на гемодиализ или уль­трафильтрацию. Так же не реже 2 раз в сутки при тяжелой форме ОПН определяют и содержание в плазме крови калия, натрия, мо­чевины, креатинина, осмолярность плазмы, гематокрит, ЦВД, тогда как при нетяжелых формах ОПН обычно достаточно контролиро­вать эти же показатели 1 раз в сутки.

Основные показатели, которые следует контролировать при ОПН, и их динамика при различных стадиях ОПН представлены в табл. 37.

Дополнительную помощь в оценке тяжести ОПН и ее стадии мо-

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

549

Таблица 37. Изменения основных лабораторных показателей крови у больных при различных стадиях ОПН

		Направленность изменений
		лабораторных		показателей
Лабораторные по-	Нормальные	при различных стадиях ОПН
казатели плазмы крови	значения	Началь­ной (ини­циальной)	Олиго- ануричес- кой	Поли-уричес-кой (на­чало)	Восста­нови­тельной
Мочевина	2,5—8,3 ммоль/л	f	tt	ttt	4
Остаточный	7,14—21,4 ммоль/л	f	tt	ttt	4
азот
Креатинин	М:44—120 мкмоль/л Ж:44—100 мкмоль/л	t	tt	ttt	4
Клиренс эндо-	М: 0,107—0,139	4	44	t	N
генного креа-	ммоль/мин
тинина (плаз-	Ж: 0,087—0,107
ма и моча)	ммоль/мин
Мочевая кис-	М:125—464	t	tt	tt	4
лота	ммоль/ мин Ж:119—381 ммоль/мин
Азот аммиака	11—32 мкмоль/л	t	tt	ttt	4
Альбумин	35—50 г/л	N или t*	4	t	N
Калий	3,5—5,5 ммоль/л	N или 4*	tt	4	44
Кальций	2,1—2,6 ммоль/л	N или 4*	44	t	N
Фосфаты	0,8—1,2 ммоль/л	NhahT	tt	4	N
Магний	0,75— 1,25 ммоль/л	N или 4*	tt	4	N
рН (венозная)	7,26—7,36	N или 4*	44	4	t
Осмолярность	295—310 мосм/л	t*	tt -	t	4
Буферная ем-	-2,5— +2,5	4*	44	4	t
кость (BE)	ммоль/л

* Изменения показателей при преренальной ОПН вследствие дегидра-тационного шока.

жет оказать сопоставление одноименных лабораторных показате­лей, определяемых одномоментно в крови и моче (табл 38).

Табл. 38 достаточно полно демонстрирует трудности ранней диа­гностики ОПН в предолигоанурическои стадии, а также трудности дифференциации преренальной (гемодинамическои функциональ­ной) азотемии и начальной стадии ОПН, иллюстрирует необход'и-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

550

Таблица 38. Сравнительные результаты биохимических показа­телей крови и мочи, а также микроскопии мочи при разных типах олигурии

Показатель	Норма	Его значение при
		преренальной адаптивной олигурии	начальной стадии преренальной ОПН
Осадок мочи	Обычный	Обычный или	Коричневые зер-
		содержащий зер­нистые и гиали-	нистые цилиндры, обломки клеток
		новые цилиндры	почечного эпите­лия, измененные эритроциты
Мочевина: соотно-	До 100:1	> 100: 1	>20: 1
шение концентра-
ций моча/ плазма
Осмолярность: со­отношение моча/	До 1,5:1	>2,5: 1	>1,8: 1
плазма
Осмолярность	До 400—	> 500 мосм/л	< 400 мосм/л
мочи	500 мосм/л
Креатинин:	От 20—40	>40	<20
соотношение кон-
центраций моча/плазма
Содержание на­трия в моче	20— 40 ммоль/л	<20 ммоль/л	> 40 ммоль/л
Концентрация натрия в моче/	1—1,5	<1	2
концентрация на-
трия в плазме, раз-
деленные на соот-
ношение концент-
раций креатинина в моче/ сыворотке крови, х 100

мость комплексной лабораторной диагностики с последующей мате­матической обработкой материала, которая в современных лабора­торных полианализаторах проводится автоматически с дальнейшим компьютерным анализом полученных данных.

Биохимические исследования крови и мочи на содержание в них

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₅₅₁

креатинина, мочевины, натрия, на их осмолярность следует прово­дить как можно раньше, при первом подозрении на ОПН, обязатель­но параллельно.

Параллельное определение концентрации мочевины и особен­но креатинина в моче позволяет вычислить их клиренс и провести своевременную дифференциацию преренальной (гемодинамичес-кой) азотемии и начальной стадии почечной недостаточности (т.е. «почки при шоке» от «шоковой» почки). Более точно это можно сде­лать, одновременно определив осмолярность сыворотки крови и мо­чи, а также содержание натрия в сыворотке крови и моче.

Инструментальные методы диагностики. Важнейший и простей­ший из них, но абсолютно обязательный для больных ОПН в любой ее стадии — ЭКГ. На ЭКГ определяются изменения, характерные для гипокалиемии (брадикардия, отклонение электрической оси сердца влево, остроконечные зубцы Т, расширение желудочковых комплек­сов, увеличение интервала Р—R и снижение амплитуды зубцов Р) и гипоксии миокарда, она отражает тяжесть течения ОПН, если сер­дечная мышца не поражается при самой инфекции (как, например, при дифтерии).

Рентгенография органов брюшной и грудной полостей при ОПН позволяет своевременно выявить плевральный выпот, экссудатив-ный плеврит, асцит, парез кишечника, кишечную непроходимость, прободение уремических язв.

С этой же целью больным с ОПН обязательно выполняют УЗИ органов брюшной полости, почек, сердца. УЗИ позволяет провести дифференциацию с постренальной ОПН, обусловленной обструк­цией мочевых путей камнями, опухолью. Допплерография при УЗИ почек дает дополнительную информацию о кровенаполнении мозго­вого и коркового вещества почек, венозном оттоке и артериальном притоке, что позволяет косвенно судить о преобладании пререналь-ных и ренальных причин ОПН. В стадии олигоанурии при УЗИ мо­жет выявляться увеличение почек, связанное с их отеком. При этом полостные системы почек мочи не содержат. Поэтому данный метод следует считать специфическим у инфекционных больных с ОПН.

Радиоизотопная ренография должна быть отнесена к специфичес­ким, специальным дополнительным методам диагностики ОПН у ин­фекционных больных. Этот метод позволяет получить информацию о клубочковой фильтрации, секреторной и экскреторной функции почек, что может быть использовано при подозрении на обструкцию мочевых путей, а также при дифференциации преренальной и ре-нальной ОПН. Данный метод гораздо менее опасен у инфекционных больных, чем внутривенная урография, проведение которой с целью исключения обструкции мочевых путей в 4 раза повышает риск раз­вития ОПН при использовании большинства рентгенконтрастных

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

552

препаратов. При инфекциях с высокой частотой поражения почек, при снижении почечного кровотока, у пожилых больных, страдаю­щих сахарным диабетом или длительно получавших нестероидные противовоспалительные препараты, внутривенную урографию вы­полнять нельзя из-за высокого риска развития ОПН.

Критерии диагноза. Клинически диагноз ОПН устанавливается с учетом заболевания, на фоне которого она возникла, степени раз­вития при этом заболевании наиболее вероятного механизма почеч­ных нарушений. Обращать внимание следует на наличие у больного следующих изменений:

• симптомов азотемии, проявляющейся неврологическими нару­шениями, абдоминальными явлениями, геморрагическим син­дромом;

• симптомов нарушений водно-электролитного баланса с клеточ­ной дегидратацией и внеклеточной гипергидратацией (жажда, сухость во рту, отеки);

• симптомов электролитных нарушений (в первую очередь при­знаков гиперкалиемии);

• снижение почасового диуреза (менее 35—45 мл/ч). Диагноз ОПН подтверждается изменением следующих

лабораторных показателей:

• повышением продуктов азотистого обмена: креатинина, моче­вины, азота мочевины и остаточного азота, аммиака;

• наличием электролитных нарушений с повышением содержа­ния калия, фосфатов, магния в сыворотке крови при снижении в ней содержания кальция;

• наличием нарушений КОС со снижением буферной емкости крови и стандартного гидрокарбоната;

• снижением осмолярности мочи менее 400 мосм/л при повыше­нии концентрации натрия в моче более 40 ммоль/л;

• соотношение концентраций креатинина в моче и в плазме кро­ви менее 20.

Дополнительно диагноз ОПН подтверждается результатами ра­диоизотопной ренографии и ультразвуковой допплерографии.

Дифференциальный диагноз. Наиболее сложным считают диф­ференциальный диагноз ОПН в ее начальной, предолигурической стадии. При инфекционных болезнях его наиболее часто прихо­дится проводить с функциональной азотемией преренального про­исхождения. Клиническая дифференциация этих состояний почти невозможна. Однако для адаптивной азотемии, в отличие от прере-нальной ОПН, не характерны:

• зуд кожи;

• сильная жажда и сухость во рту, особенно на фоне адекватной регидратационной терапии;

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

553

• неврологические и абдоминальные проявления уремического синдрома;

• геморрагический синдром;

• сохранение креатинемии и азотемии, гиперкалиемии на фоне восстановления диуреза.

При быстром, своевременном восстановлении почечной гемоди­намики при ИТШ или дегидратационном шоке явления азотемии при преренальной азотемии быстро исчезают («почка при шоке»), а при ОПН— сохраняются («шоковая почка»). Дополнительными, но более точными методами дифференциации этих состояний яв­ляются показатели, приведенные в табл. 38 (см). Из функциональ­ных проб, позволяющих разграничивать адаптивную преренальную азотемию и начальную стадию ОПН, заслуживает внимания проба с медленным (8—12 капель в минуту внутривенно) введением раство­ра допамина (дофамина) —200 мг в 250 мл 5 % раствора глюкозы. При адаптивной азотемии такое введение увеличивает почасовой диурез (свыше 45 мл/ч) с одновременным уменьшением концентрации мо­чевины и креатинина в крови, что не наблюдают при ОПН. Однако в клинике инфекционных болезней данную пробу следует проводить лишь при ОПН ренального генеза, а также при преренальном типе ОПН, вызванной ИТШ или анафилактическим шоком, но не дегид-ратационным шоком. При последнем необходимо лишь внутривен­ное введение солевых растворов (см. соответствующий раздел).

Достаточно важную информацию дает и обычный анализ мочи. При начальной стадии ОПН в осадке мочи обнаруживают больше изменений (измененные эритроциты, восковидные, зернистые и гиалиновые цилиндры, измененные клетки почечного эпителия), чем при адаптивной преренальной азотемии. При последней отно­сительная плотность мочи обычно остается нормальной, а при ОПН она снижается.

В олигурической стадии тяжелой ОПН с уремической комой диф­ференциальный диагноз следует проводить с печеночной комой, ма­лярийной комой, мозговой комой (см. соответствующие разделы). Особую сложность представляет то, что всем перечисленным состо­яниям может сопутствовать и ОПН. Диагностика последней в таких случаях проводится на основании лабораторных исследований кро­ви и мочи.

Лечение. При лечении больных с инфекционной патологией, у ко­торых течение основного заболевания осложнилось развитием ОПН различного характера, необходимо соблюдать ряд общих правил:

• при выборе лечебной тактики, особенно на ранних стадиях ОПН, для ликвидации возникших нарушений важное значение имеет четкий патогенетический подход;

• необходимо стремиться в первую очередь устранить причи-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

554

ну развития ОПН, не забывая при этом о необходимости этио-тропной терапии основного заболевания;

• этиотропные препараты не должны быть нефротоксичными (например, при развитии ОПН следует отменить аминоглико-зиды и сульфаниламиды);

• при назначении этиотропных препаратов, выводящихся пре­имущественно почками (пенициллины, цефалоспорины), сле­дует учитывать клиренс креатинина и другие показатели, по­зволяющие более точно дозировать антибиотик;

• при назначении этиотропной терапии необходимо учитывать сроки развития ОПН при данной инфекции, период болезни (не показано введение противолептоспирозного иммуноглобу­лина при поступлении больного на 2-й неделе болезни и позже, зато оправдано сочетание ультрафильтрации с плазмафере-зом, учитывая преобладание иммунокомплексных поражений в этот период болезни);

• ранее проводившаяся неотложная терапия должна быть изме­нена (с учетом появления ОПН) путем исключения нефроток-сических препаратов (например, аминокапроновой кислоты, производных поливинилпирролидона), а также препаратов, ухудшающих почечный кровоток (мезатон, адреналин) или вы­зывающих отек паренхимы почки (маннитол, сорбитол и дру­гие осмодиуретики);

• ограничение дозы кортикостероидов, если их назначали ранее для лечения ИТШ, анафилактического шока, так как они уве­личивают катаболизм белков и азотемию, ухудшают почечный кровоток;

• исключение энтерального поступления и ограничение парен­терального введения белков (при тяжелой ОПН исключаются совсем);

• назначение питания и питья, строго соответствующих показа­телям основного обмена (голод усиливает катаболизм белков и азотемию), суточного диуреза, ЦВД, гематокрита, КОС, элек­тролитов крови, с обязательным учетом потерь с кишечным и желудочным содержимым при диарее и рвоте, с потом и выды­хаемым воздухом при гипертермии и одышке.

Больных с ОПН обязательно госпитализируют в отделения реани­мации, где имеются аппараты для гемодиализа и (или) ультрафиль­трации крови. В этих отделениях больные с ОПН инфекционного генеза должны находиться до окончания полиурическои стадии, Последнее положение нередко не соблюдается, что может являться причиной гибели в полиурическои стадии ОПН.

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе при ОПН у больных с инфекционной патологией:

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

555

— провести все неотложные мероприятия, необходимые при дан­ ном инфекционном заболевании, так как ОПН при инфекциях чаще всего является «осложнением осложнений» -— ИТШ, де- гидратационного шока и т.д.;

-— до выведения из шока, послужившего причиной ОПН, транс­портирование больных недопустимо;

— больному вводят внутривенно струйно 200 мл 2,4% раствора гидрокарбоната натрия (но при дегидратационном шоке — лишь солевые растворы типа «Квартасоль»), 10 мл 10 % раство­ ра кальция глюконата для устранения угрожающей жизни ги- перкалиемии, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина (но не при дегид­ ратационном шоке), т. е. даже простейшие неотложные меро­ приятия должны учитывать причину ОПН (подробнее см. соот­ ветствующие разделы);

-— одновременно проводят ингаляцию увлажненного кислорода (и интубацию при угрозе отека легких);

— при наличии рвоты промывают желудок через зонд ледяным (холодным) раствором с последующим введением антацидов для профилактики жеудочно-кишечного кровотечения (если рвота не обусловлена механизмами, связанными с основным заболеванием, и не является противопоказанием к промыва­ нию);

-— при наличии судорог, возбуждения вводят внутривенно мед­ленно натрия оксибутират в обычной дозе (является антагонис­том калия, антигипоксантом и поэтому считается препаратом выбора при купировании судорог при ОПН, за исключением дегидратационного шока, при котором судороги устраняют внутривенным введением только солевых растворов);

• при недостаточном эффекте внутривенно дополнительно вво­дят 2—4 мл сибазона (реланиума, седуксена), избегают введе­ния ренотоксичных барбитуратов, аминазина;

• необходимо во многих случаях учитывать возможность сме­шанной патологии, поэтому оценивают целесообразность ре­комендаций по отношению к основному заболеванию.

ОПН не является препятствием для транспортировки, если она не обусловлена шоковым состоянием.

Лечение ОПН в условиях стационара проводят с учетом ее стадии, тяжести и этиологии, возраста больных и характера сопутствующих заболеваний.

Лечение преренальной формы ОПН в инициальной (предолигури-ческой) стадии у инфекционных больных зависит от причины сни­жения почечного кровотока. Если ОПН развивается на фоне дегид­ратационного шока, то основным лечением будет внутривенная ре-гидратация солевыми растворами. При ОПН на фоне ИТШ также

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

556

проводят соответствующую терапию (см. соответствующие разде­лы). Никогда не следует до установления причины ОПН назначать форсированный диурез с применением салуретиков. У больных с ОПН по преренальному типу они вызывают дополнительные потери воды и ухудшают почечный кровоток, что усиливает прогрессирова-ние ОПН.

Наиболее эффективным является лечение, восстанавливающее почечную гемодинамику в течение 2—3 ч. Следует помнить, что улучшение функций почек иногда становится очевидным лишь спус­тя 24—36 ч после восстановления общей гемодинамики при ИТШ или дегидратационном шоке. Больным с преренальной формой ОПН на фоне ИТШ после проведения всех противошоковых мероприя­тий (см. соответствующий раздел) вводят внутривенно в течение 5— 10 мин осмодиуретики: маннитол в дозе 0,5—1,5 г/кг (введение мо­чевины противопоказано!). При этом обычно сначала вводят 100мл 25 % раствора маннитола, через 1—1,5 ч диурез должен увеличиться до 40—50 мл/ч. Тогда введение препарата продолжают с интервалом 6 ч, но не более 400 мл 25 % раствора в сутки. Если диурез не увели­чивается, маннитол, как и другие осмодиуретики, больше не вводят, так как высока вероятность некроза канальцев (т. е. присоединения к преренальной ОПН ренальной). Маннитол в организме не метабо-лизируется, и если он не выводится с мочой, то накапливается в меж­клеточном пространстве, вызывая его гипергидратацию, что может вызвать отек не только почки, но и мозга, легких. В этой ситуации осмодиуретики могут увеличить отек паренхимы почки с последую­щим дополнительным сдавлением мочевых канальцев. Однако, в от­личие от салуретиков, осмодиуретики увеличивают ОЦК, что оправ­дывает их осторожное применение для лечения ОПН на фоне ИТШ,

Больным проводят коррекцию ацидоза, гиперкалиемии, которые выявляются уже в инициальной фазе ОПН, отменяют нефротокси-ческие препараты (см. далее). Для предупреждения гиперкалиемии исключают лекарства, содержащие калий, внутрь назначают калий-связывающие ионообменные сорбенты.

Питание инфекционных больных с ОПН должно быть достаточно калорийным, что предотвращает распад эндогенных белков и усиле­ние азотемии. При наличии показаний к парентеральному питанию (отсутствие сознания, неукротимая рвота, желудочно-кишечные кровотечения и т.д.) его проводят растворами аминокислот, глюко­зы и, если позволяет состояние печени, эмульгированных жиров, В остальных случаях больным назначают диету, показанную при том инфекционном заболевании, которое осложнилось ОПН. Однако строго рассчитывают суточное количество жидкости, ограничива­ют употребление поваренной соли, продуктов, содержащих калий, и исключают поступление белков в кишечник. Особенностью ОПН

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₅₅₇

у инфекционных больных является значительная и быстро нараста­ющая азотемия вследствие повышенных катаболических процессов. Поэтому у больных должна быть небелковая достаточной энергети­ческой ценности (2200—2600 ккал/сут, или 9196—10868 кДж/сут) диета. Питание и водный режим должны обеспечивать ежесуточную потерю массы тела больного в пределах 200—400 г. Большие потери свидетельствуют о чрезмерной дегидратации, а меньшие — о гипер­гидратации.

Лечение преренальной и ренальной форм ОПН в олигурической стадии. Первоочередные лечебные мероприятия:

• ставят катетер в мочевой пузырь, который периодически про­мывают антисептиками, для измерения почасового диуреза (при исчезновении необходимости катетеризации катетер не­медленно удаляют из-за высокой частоты восходящих уроин-фекций);

• ставят подключичный катетер для внутривенных инфузий и контроля ЦВД;

• обязателен постоянный назогастальный зонд для промывания желудка раствором натрия гидрокарбоната, предотвращения аспирации рвотных масс у больных с нарушенным сознанием;

• дача увлажненного кислорода, при явлениях дыхательной недо­статочности — интубация или трахеостомия (при дифтерии);

• обязателен ЭКГ-контроль (в первую очередь для коррекции ги-перкалиемии).

Последующие мероприятия по оказанию неотложной помощи и лечению ОПН заключаются в коррекции выявленных нарушений в лабораторных показателях.

Наиболее опасной в олигоанурической фазе ОПН, развившейся по ренальному типу, является гипергидратация. Она сама по себе может усилить отек паренхимы почек, вызвать сдавление мочевых канальцев с усугублением тяжести ОПН. Поэтому применение ос-модиуретиков (маннитол) противопоказано из-за опасности увели­чения интерстициального отека почки.

После восстановления водно-электролитного баланса и гемоди­намики рекомендуют салуретики (250 мг фуросемида на 100 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 1 ч, следующие повторные введения до 1000 мг препарата в сутки, если почасовой диурез возрастает до 40—50 мл после первого введения). Если диурез остался менее 40 мл/ч, рекомендуют повторно ввести еще 500 мг фу­росемида в 200 мл 5 % раствора глюкозы в течение 2 ч. Если диурез увеличивается, то препарат рекомендуют вводить в виде непрерыв­ной инфузий (30—60 мг/ч) до общей суточной дозы фуросемида 2 г. Фуросемид нельзя назначать, если больной до этого получал амино-гликозиды!

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

558

Однако при ОПН, развившейся по преренальному типу, введение салуретиков обычно неэффективно и даже небезопасно. Следует учитывать, что при анурии фармакокинетика фуросемида (лазикса) меняется, так как в норме 80—90 % препарата выводится с мочой, а точкой приложения действия салуретиков является поврежденная почка. У больных с ОПН описаны такие побочные действия больших доз салуретиков:

• усугубление нарушений водного и электролитного баланса;

• сердечные аритмии;

• ототоксичность;

• нейтропения, тромбоцитопения;

• нарушение деятельности пищеварительного тракта.

До полного восстановления гемодинамики при дегидратацион-ном, анафилактическом шоке, ИТШ введение салуретиков вообще недопустимо.

Поэтому в олигурической фазе ОПН основным лечебным меро­приятием является поддержание оптимального водно-электролитно­го баланса, осмолярности плазмы крови. Для этого строго учитыва­ются количество всех выделений больного; рвотных масс, мочи, вы­делений из кишечника. Количество вводимой парентерально и энте-рально жидкости в течение суток может превышать общее количес­тво выделений на 400 мл при нормальной температуре тела. При ее повышении у лихорадящих больных можно добавлять по 500 мл на каждый 1 °С свыше 37 °С .

При внутривенном ведении жидкости строго учитывают ее суточ­ный баланс для избежания гипергидратации. Надежным критерием является ежесуточное измерение массы тела. При этом положитель­ной считают ежесуточную потерю массы на 400 г. Водный баланс больного следует оценивать каждые 12 ч — при помощи взвешива­ния и по карте баланса жидкости.

Необходим также контроль свертывающей системы крови с воз­можной антигеморрагической терапией (но без применения нефро-токсических препаратов!). Для борьбы с геморрагическим синдро­мом, помимо уже указанных мероприятий, внутривенно водят 5 мл 5 % раствора витамина С, 600 мг троксевазина (венорутона) — до 2400 мг/сут, каждые 2—3 ч внутривенно 2—4 мл натрия этамзила-та (дицинона), внутрь назначают ранитидин, антациды (но не маг-нийсодержащие) в обычной терапевтической дозировке для профи­лактики кишечных кровотечений. Внутривенно вводят ингибиторы протеолиза и фибринолиза— контрикал по 100 000 ME, гордоксдо 500 000 — 1 000 000 ME.

Обязательным является внутривенное введение 5 % раствора глю­козы (ее количество зависит от водного баланса) с инсулином (6— 10 ЕД) для устранения гиперкалиемии и парентерального питания,

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

559

предотвращения повышенного катаболизма белков в организме. Для устранения сохраняющейся гиперкалиемии, помимо 5 % раствора глюкозы с инсулином, рекомендуют внутривенно вводить 10 мл 10 % раствора кальция хлорида. При гиперкалиемии свыше 6,5 ммоль/л и невозможности срочно начать гемофильтрацию или гемодиализ вве­дение кальция хлорида по 10 мл повторяют каждые 5 мин до обще­го количества 40 мл 10% раствора. Кроме этого, если сохраняются изменения на ЭКГ, свидетельствующие о гиперкалиемии, дополни­тельно внутривенно вводят 50 ммоль натрия гидрокарбоната (50 мл 8,4 % раствора). Следует отметить, что гипокалиемическим эффек­том обладает и натрия оксибутират, который применяют для купи­рования судорог у больных с ОПН.

Ежедневно проводят промывание кишечника раствором натрия гидрокарбоната. Возможно назначение внутрь калийсвязывающих энтеросорбентов, однако их действие слишком медленное.

Для коррекции сохраняющегося ацидоза и дефицита буферных оснований внутривенно вводят от 250 до 500 мл 2,5 % раствора на­трия гидрокарбоната. Количество вводимого раствора зависит от де­фицита буферных оснований, которое уменьшают до 5 ммоль/л, но не далее, так как алкалоз более опасен. При невозможности из-за ги­пергидратации коррекции ацидоза введением щелочных растворов его устраняют проведением гемодиализа или гемофильтрации.

Для улучшения почечного кровотока и микроциркуляции, что особенно важно при преренальном типе ОПН на фоне ИТШ, ана­филактического шока, внутривенно назначают допамин в дозе 1—2,5мкг/кг в минуту, его вводят не менее 24 ч (не прекращая) после стабилизации общей гемодинамики (так как почечный кро­воток может восстанавливаться позже). Затем для улучшения по­чечного кровотока и микроциркуляции внутривенно капельно вво­дят 100—200 мг трентала (пентоксифиллина, агапурина) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 100 мл 5 % раствора глюкозы, введения повторяют до 3 раз в сутки в указанной дозе. Противопоказания к введению трентала: геморрагический синдром, нестабильная общая гемодинамика, ОПН вследствие дегидратаци-онного шока при неполном купировании его симптомов. После вве­дения трентала рекомендуют внутривенное введение 300—600 мг троксевазина (для улучшения венозного оттока), а затем 40—80 мг фуросемида (но лишь после полного купирования признаков шока). Рациональность введения огромных доз (до 1 г) фуросемида в таких случаях вызывает не только сомнения, но и опасения. Более безопас­ным считают сочетанное внутривенное введение небольших доз до-памина (1мкг/кг в минуту) и фуросемида (по 100—200 мг) каждые 6 ч (не превышая суточную дозу 800 мг), если после первого введения почасовой диурез увеличился хотя бы до 40 мл.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

560

При неэффективности указанного лечения применяют экстра­корпоральные методы детоксикации: перитонеальный диализ, гемо­диализ, ультрафильтрацию крови. Гемосорбция и плазмаферез обычно малоэффективны. Однако при ОПН, развившейся на 2-й не­деле лептоспироза, на фоне фульминантных форм вирусных гепати­тов, плазмаферез может быть достаточно эффективным дополнени­ем к ультрафильтрации крови.

Перитонеальный диализ имеет преимущества перед гемодиали­зом (но не перед современной ультрафильтрацией, плазмосорбци-ей) лишь у больных с выраженным геморрагическим синдромом.

В остальных случаях традиционно считается, что методом выбора является гемодиализ, имеющий следующие преимущества:

• позволяет эффективно бороться со многими проявлениями ОПН (прежде всего, с ацидозом и гиперкалиемией);

• удаление жидкости ликвидирует внеклеточную гипергидрата­цию и азотемию;

• удаление азотистых шлаков разгружает почки, способствуя ре­генерации клеток мочевых канальцев;

• гемодиализ можно (и нужно!) продолжать на фоне полиурии, что позволяет более тщательно устранять водно-электролитные нарушения.

Гемодиализ обычно рекомендуют при уровне клубочковои филь­трации ниже Юмл/мин и продолжают до ее повышения свыше 25 мл/мин. При невозможности измерить уровень клубочковои фильтрации гемодиализ проводят до полного восстановления нор­мального диуреза.

Однако следует учитывать, что гемодиализ у больных с ОПН с ин­фекционной патологией имеет ряд негативных для функции почек свойств:

• при наличии преимущественно преренальной формы ОПН (для которой характерна потеря способности к ауторегуляции тонуса сосудов) гемодиализ даже может задерживать выход больных из состояния анурии;

• отмечается повышенная чувствительность почечного кровото­ка к нервной регуляции, что сопровождается большими его ко­лебаниями;

• возможно поражение эндотелия почечных сосудов;

• может задерживать восстановление функции почек при ост­ром канальцевом некрозе (при лептоспирозе особенно!), что связано с еще большим снижением диуреза после начала гемо­диализа, с возможными эпизодами снижения почечного крово­тока и активацией системы комплемента.

Для уменьшения перечисленных негативных явлений предлагают проводить непрерывный гемодиализ с использованием биосовмес­тимых мембран (не следует использовать купрофановые диализата-

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₅₆₁

ры). При постоянном проведении гемодиализа или гемофильтрации, когда в единицу времени удаляется небольшое количество жидкос­ти, отрицательные гемодинамические эффекты сглаживаются и лег­че переносятся больными почками.

Ультрафильтрация не только более безопасна, но и обладает ря­дом преимуществ перед гемодиализом:

• возможен более эффективный и гибкий контроль за гидрата­цией, уровнем креатинина, электролитов крови, среднемолеку-лярных токсинов;

• лучше переносимость удаления избытка натрия и воды;

• меньше нагрузка на сердце (за счет нормализации сердечного выброса и снижения венозного возврата);

• больше биосовместимость (за счет минимального контакта крови больного с диализной мембраной);

• создаются лучшие условия для внутривенной инфузии лекарс­твенных растворов;

• отсутствуют осложнения, связанные с качеством диализирую-щей жидкости;

• возможно удаление из крови токсических веществ с большей молекулярной массой.

Гемофильтрация может проводиться с артериовенозным или ве­но-венозным доступом. Последний обязателен при критической гипергидратации и нестабильной гемодинамике (гипотензия, паде­ние сердечного выброса), да и технически он проще и доступнее. Получаемый при этом гемофильтрат содержит, кроме воды, моче­вину, электролиты, среднемолекулярные вещества (токсины, медиа­торы воспаления, цитокины, гормоны). Гемофильтрат частично или полностью замещают растворами Рингера и «Дисоль», которые луч­ше вводить параллельно в венозное русло. При этом концентрация мочевины в ультрафильтрате равна концентрации ее в сыворотке крови. Объем гемофильтрата может достигать 30 л и больше, однако в большинстве случаев он значительно меньше и зависит от уровня гипергидратации организма (в среднем 3—6 л). Это достаточно до­рогая процедура, которая требует большого количества стерильных растворов.

Гемофильтрация у инфекционных больных с ОПН показана пре­жде всего в случаях, сопровождающихся массивным гемолизом (ма­лярия — falciparum, гемоглобинурийная лихорадка) или рабдоми-олизом (тяжелый столбняк, лептоспироз), когда в кровяное русло попадает большое количество белков, которые не удаляются через мембрану обычного диализатора.

Абсолютными клиническими показаниями для срочного прове­дения гемодиализа или ультрафильтрации крови, перитонеального диализа у инфекционных больных с ОПН являются:

— наличие симптомов или угроза отека мозга;

36 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

562

• угроза или признаки отека легких;

• нарушение сознания, судорожный синдром;

• анурия свыше 4 сут (существует мнение, что при лептоспирозе консервативное лечение следует проводить при анурии не бо­лее 2 сут).

При наличии перечисленных состояний к экстракорпоральным методам детоксикации приступают немедленно после госпитализа­ции. Биохимическими критериями необходимости проведению ге­модиализа или ультрафильтрации крови являются:

—уровень креатинина в плазме крови выше критического зна­чения (0,884 мкмоль/л) или суточный прирост его более 0,2 мкмоль/л; —уровень мочевины в крови выше 36,8 ммоль/л или суточный прирост ее концентрации в плазме крови более 8,4 ммоль/л;

• концентрация калия в плазме крови выше 6—6,5 ммоль/л или суточный прирост его в плазме крови более 0,5 ммоль/л;

• рН крови ниже 7,24;

• BE менее — 12 ммоль/л.

Помимо указанных, существуют и другие биохимические пока­затели (содержание аммиака, кальция, магния, фосфатов в плазме крови; о них говорилось выше), которыми также руководствуются для определения показаний к экстракорпоральным методам деток­сикации, однако обычно достаточно использовать приведенные вы­ше критерии.

Лечение ОПН на фоне малярийной комы требует отказа от при­менения глюкокортикоидов, гепарина. Особенности лечения ОПН при лептоспирозе, ГЛПС изложены в соответствующих разделах.

Лечение ОПН в полиурической стадиипе менее сложное. Оно за­ключается в строгой коррекции водного баланса (угроза дегидрата­ции из-за полиурии!) и электролитного баланса (устранение угрозы гипокалиемии). Большой ошибкой является прекращение гемоди­ализа или ультрафильтрации у больных с начавшейся полиурией, поскольку азотемия и ее последствия могут нарастать в первые дни полиурической стадии. В этой стадии возможны также большие по­тери натрия, основного буфера с усилением ацидоза, большие по­тери белка, поэтому необходимо проводить соответствующую кор­рекцию. Гемодиализ или ультрафильтрацию прекращают лишь при восстановлении нормального содержания мочевины, креатинина, электролитов в плазме крови, при значительном улучшении основ­ных показателей мочи.

Если гемодиализ в олигурической фазе ОПН не проводился, то потери калия при выраженной гипокалиемии корректируют внут­ривенным введением глюкозо-инсулино-калиевой смеси (3,7 г калия хлорида, 8 ЕД инсулина на 1000 мл 5 % раствора глюкозы) под кон­тролем ЭКГ и содержания калия в плазме крови. Это способству-

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 563

ет проникновению калия внутрь клетки с устранением дисбаланса внутриклеточной и внеклеточной жидкости.

Для коррекции гипонатриемии вводят внутривенно 3 % раствор натрия хлорида в расчетном количестве. Однако в этом обычно не­обходимости не бывает.

Чаще приходится устранять большие потери белка, вплоть до пе­реливаний плазмы крови и сывороточного альбумина.

Нередко возникает тяжелая анемия, ее с трудом корригируют введением препаратов железа. Коррекция анемии проводится толь­ко при уровне гемоглобина ниже 100 г/л.

Для профилактики гнойно-септических осложнений назначают антибиотики, не обладающие нефротоксическим действием, если до этого само инфекционное заболевание не требовало антибактери­альной терапии (например, ГЛПС).

В восстановительной стадии больных с ОПН долечивают в обыч­ных профильных отделениях. Постельный режим необходимо со­блюдать до:

• нормализации АД и исчезновения отеков (если таковые были);

• уменьшения протеинурии и эритроцитурии не менее чем в 10 раз по сравнению с исходным уровнем;

• восстановления диуреза.

Длительность соблюдения постельного режима может определять­ся и тем инфекционным заболеванием, которое осложнилось ОПН. Необходимо помнить, что восстановительная фаза при ОПН инфек­ционного генеза может продолжаться до 3 и даже до 12 мес, обычно с полным восстановлением функции почек. Поэтому большая часть лечения в этой стадии проводится амбулаторно.

Порядок выписки из стационара. Больных выписывают после прекращения полиурии, с учетом порядка выписки при конкретной нозологической форме. Диспансерное наблюдение проводят до 1 го­да. Формирование ХПН для инфекционных больных не характерно.

Профилактика. ОПН у инфекционных больных заключается в своевременном устранении причин, наиболее часто приводящих к ее развитию: быстрое оказание неотложной помощи и купирование проявлений ИТШ, гиповолемического и анафилактического шока, своевременное назначение антибиотиков прилептоспирозе, исклю­чение нефротоксических препаратов при инфекциях, возбудители (или их токсины) которых обладают нефротропностью. У инфекци­онных больных с дегидратационным шоком, ИТШ устранение арте­риальной гипотензии в течение 35—40 мин после ее развития в боль­шинстве случаев предотвращает ОПН по преренальному типу.

36*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

564

Острая печеночная

недостаточность.

Фульминантный гепатит

Фульминантный гепатит — быстро прогрессирующий, уг­рожающий жизни вариант течения вирусного гепатита у лиц с ранее интактной печенью, обусловленный быстрым разви­тием тяжелой острой недостаточности всех функций печени вследствие ее массивного некроза, сопровождающийся разви­тием тяжелой энцефалопатии, геморрагического синдрома, токсической дистрофии и нарушения функции других паренхи­матозных органов.

Лат. — hepatitis fulminans.

Англ. — fulminant hepatitis.

Значительное распространение острых и хронических гепатитов, особенно вирусных с парентеральным механизмом заражения, от­равлений гепатотоксичными ядами, тяжелых медикаментозных ге­патитов сделало чрезвычайно актуальной проблему острой и хрони­ческой печеночной недостаточности, ее диагностики и лечения. Она чрезвычайно сложна и многогранна.

По механизму развития различают Звида печеночной недостаточ­ности, клинические проявления и патогенез которых во многом схо­жи:

• печеночно-клеточная;

• портокавальная;

• смешанная.

Проявления портокавальной и смешанной печеночной недоста­точности возникают при циррозе печени с высоким давлением в во­ротной вене и при наличии спонтанных или созданных оперативным путем портокавальных анастомозов. Эти 2 вида печеночной недоста­точности обычно хронические, в то время как печеночно-клеточная может быть острой и хронической.

Острая печеночно-клеточная недостаточность может развиваться при многих острых и хронических патологических процессах раз­личной этиологии, протекающих с поражением печени. Для клини­цистов-инфекционистов наиболее актуальной остается острая пече­ночная недостаточность, развивающаяся при тяжелом течении ви­русных гепатитов (ВГ). Самым неблагоприятным вариантом ее тече­ния является фульминантный гепатит.

История и терминология. Желтухи, протекающие с тяжелыми психическими расстройствами, были известны еще во II в. до н. э.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

565

В 1842 г. С. Rokitansky впервые ввел понятие «острая желтая атро­фия печени», описывая ее как самостоятельную нозологическую форму неизвестной этиологии.

В формировании научных представлений об «острой желтой ат­рофии печени» особое значение имели работы СП. Боткина (1888), который установил ее связь с инфекционным заболеванием — ката­ральной желтухой и рассматривал как «наивысшую степень тех из­менений», которые наблюдаются при данной болезни.

В 1924 г. С. Herxheimer предложил заменить этот термин на «ге-патодистрофия» на том основании, что в печени погибших не было атрофии, а наблюдалась жировая или белковая дистрофия клеток органа. Однако это название, как и предложенные «гепатаргия», «токсическая дистрофия печени», тоже были дискутабельными, не отражая всей многогранности патологического процесса. В 50-е го­ды XX в. Н. Popper, H. Scheffner предложили использовать морфоло­гический термин «массивный некроз печени».

Широко использовались такие клинические термины, как «пе­ченочная кома», «острая дистрофия печени», «печеночная недоста­точность с энцефалопатией», «острая печеночная недостаточность», «острая печеночная энцефалопатия», «фульминантная печеночная недостаточность».

Впервые термин «фульминантный» был использован J. Lucke и J.Mallory (1946) для обозначения молниеносных форм «эпидемичес­кого гепатита, завершающегося смертью больных в первые 10 дней болезни». Однако разные авторы этот срок ограничивали различны­ми периодами — 3—8 нед и более от начала заболевания. В дальней­шем в большинстве случаев фульминантную печеночную недоста­точность (ФПН) описывали как полиэтиологический клинический синдром, характеризующийся острым началом, прогрессирующей желтухой, уменьшением размеров печени, появлением энцефалопа­тии, печеночного запаха и возможным развитием комы.

Позже развитие острой печеночной недостаточности при ВГ ста­ли рассматривать как особый, крайне тяжелый и быстротечный ва­риант этого заболевания— фульминантный гепатит (ФГ). И если острая печеночная недостаточность может развиваться при многих острых и хронических заболеваниях печени, то фульминантная пе­ченочная недостаточность развивается только при острых пораже­ниях печени, а фульминантные гепатиты — только при вирусных гепатитах.

Основные этиологические факторы острой печеночно-клеточной недостаточности:

• острые вирусные гепатиты;

• другие вирусные инфекции (желтая лихорадка, гепатиты, вы­званные вирусами группы герпеса — вирусом простого герпе-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

566

са, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна—Барр, варицелла-зостер);

• генерализованные формы риккетсиозов, микоплазмозов, сме­шанных грибковых инфекций;

• острый сепсис при абсцессе печени, гнойном холангите;

• отравления грибами (бледная поганка, гелиотроп, крестовик);

• отравления гепатотропными ядами (хлоруглероды, алкоголь, фосфор и т.д.);

• отравления лекарственными препаратами (передозировка па­рацетамола, тетрациклинов, аминазина, кетоконазола, ко-три-моксазола, сульфонамидов, туберкулостатиков, препаратов мужских половых гормонов, повторный фторотановый нар­коз);

• расстройства неизвестного происхождения: острый жиро­вой гепатоз беременных (синдром Шихана), синдром Рея (при гриппе, энтеровирусной инфекции, связанный с приемом аце­тилсалициловой кислоты), болезнь Вильсона;

• острые нарушения кровообращения в печени;

• тяжелое течение гемобластозов, лимфогранулематоза, обшир­ные метастазы злокачественных опухолей в печень, состояние после химиотерапии по поводу онкопатологии.

Актуальность. Наиболее часто острая печеночная недостаточ­ность возникает при ВГ, распространение которых приняло харак­тер пандемии (см. том 1). В Украине ежегодно регистрируется до 10 тыс. случаев вирусных гепатитов, причем в последние годы отме­чается стабильный рост заболеваемости. Наиболее частой причиной ФГ являются вирусы гепатитов В и D. Такая ситуация складывает­ся в США, Франции, Германии. Частота развития ФГ при HBV-ин-фекции составляет около 1 %. Считается, что большое значение для их развития имеют мутантные штаммы вируса. В Японии подобные штаммы были выделены у 65—85 % больных фульминантными фор­мами ГВ. Однако далеко не всегда удается это подтвердить, даже при использовании современных биомолекулярных технологий. Во мно­гих других регионах мира подобная зависимость не прослеживает­ся. Считается, что на ФГВ приходится до 35—70 % всех фульминант-ных вирусных гепатитов.

При HDV-инфекции ФГ развивается приблизительно в 5 % случа­ев, причем при коинфекции несколько реже, чем при суперинфек­ции, однако все же чаще, чем при изолированной HBV-инфекции, — в среднем в 2 % случаев. Летальность при суперинфекции достигает 20 %, при коинфекции она даже несколько ниже, чем при «чистом» ВГВ. В странах Западной Европы высокая частота HDV-инфекции с тяжелым течением наблюдается среди наркоманов.

Данные о связи HCV-инфекции с развитием ФГ весьма противо-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ ₅₆₇

речивы. Выявление РНК HCV при ФГ колеблется от 0 до 12% в США и странах Европы и до 43—59 % в Азии (прежде всего на Тайване и в Японии), однако во многих случаях она выявлялась одновременно с другими вирусами гепатитов. И все же большинство исследователей считают, что ФГ развивается при HCV-инфекции не так уж и час­то. Пока неясна роль HGV-инфекции в развитии ФГ. По некоторым данным, до 20 % ФГ связано с вирусными гепатитами (кроме А и В), а также с токсическими гепатитами у наркоманов.

HAV-инфекция вызывает развитие ФГ значительно реже. В США уровень летальности от вирусного гепатита А составляет менее 0,01 %, однако среди лиц старше 50 лет смертность составляет уже 27 на 1000 человек, а ее пик приходится на возрастную группу старше 65 лет — 40 на 1000. Ежегодно в США от ФГА умирают около 100 че­ловек, причем более 70 % старше 49 лет. Эти данные свидетельству­ют, что ФГ преобладают у неиммунных пожилых пациентов. ФГ воз­никают чаще также в микстах гепатитов А + В или А + С у пациентов различных возрастных групп.

HEV-инфекция, к сожалению, встречается и в нашей стране (ре­гистрируются как эпидемические вспышки, так и спорадические случаи). Тяжелое течение у беременных выявлялось в 28 % случаев с высокой летальностью, особенно в поздние сроки, в эндемичных районах — до 20—40 %, тогда как среди других категорий пациен­тов — единичные случаи. Наиболее опасен последний триместр бе­ременности: если в I триместре летальность при ВГЕ, по данным не­которых специалистов, составляла 1,5 %, во II — 8,5 %, то в III — 21 % и более. Возможность фульминантного течения сохраняется и в ран­ний послеродовой период, прежде всего на 1-й неделе.

В последние годы все чаще встречаются фульминантные фор­мы при микст-гепатитах, причем в самых разнообразных количес­твенных и качественных комбинациях. Однако во многих случаях при ФГ не удается подтвердить вирусную этиологию болезни. Так, в Великобритании более 50% случаев ФГ остаются нерасшифрован­ными. Схожа ситуация и в некоторых других странах. Вместе с тем, описываются случаи ФГ, вызванного вирусами Эпштейна—Барр, ветряной оспы у пациентов без сопутствующего иммунодефицита. ФГ могут вызвать также вирусы герпеса 1, 2, 6-го типов. У детей воз­можно развитие ФГ, вызванного, кроме вируса гепатита А, вируса­ми Эпштейна—Барр, простого герпеса, цитомегаловирусом. Эти же вирусы приобрели особое значение вследствие развития ФГ у лиц с пересаженной печенью в условиях интенсивной иммуносупрессии. Допускается, что и иные, еще не идентифицированные вирусы ни А—Е могут вызвать развитие ФГ.

Классификация. В современной клинической практике выделяют особый вариант течения ВГ, который принято обозначать как «фуль-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

568

минантный гепатит». Такой диагноз устанавливают при острых, уг­рожающих жизни состояниях с прогрессирующей энцефалопатией, обусловленной массивным некрозом печени вследствие ее вирусно­го поражения, который развился в сроки до 8 нед после появления первых симптомов болезни у пациентов с ранее интактной пече­нью.

Это основные общепринятые признаки ФГ. Детали терминоло­гии, построение классификаций достаточно противоречивы и не яв­ляются общепринятыми. Поданным одних авторов, субфульминант-ное течение отличается от фульминантного лишь более поздним раз­витием (примерно через 2 нед от появления желтухи), тогда как, по мнению других, субфульминантный вариант — это более постепен­ное, более длительное развитие ФПН. Иные считают целесообраз­ным выделять следующие варианты течения ФПН:

• сверхострое (1-я неделя желтухи);

• острое (8—28 сут желтухи);

• подострое (29 дней — 8 нед желтухи);

• позднюю печеночную недостаточность (после 8 нед, но не позд­нее 24 нед от начала заболевания), не акцентируя внимание на скорости развития клинической симптоматики.

Отсутствие единых классификационных критериев ФГ препятс­твует адекватной оценке результатов консервативного и оператив­ного лечения в разных странах, более четкому определению крите­риев диагноза, показаний к пересадке печени.

Фульминантные варианты ВГ по клинической и морфологической характеристике существенно отличаются от острых. Фульминантная печеночная недостаточность, быстро нарастая, достигает большой степени выраженности. При этом от момента появления признаков печеночной недостаточности до финала проходит несколько суток (2—3), а иногда все заканчивается в пределах 24 ч.

Вместе с тем, даже при особо тяжелых формах скоротечность ге­патита далеко не всегда достигает истинно молниеносной, возможен и так называемый субфульминантный вариант, при котором разви­тие ФПН длится не часы, но сутки и более. Однако и в этом случае темпы прогрессирования некроза печени существенно выше, чем при тяжелом течении обычной циклической формы ВГ.

ФПН может развиваться еще в конце преджелтушного — начале желтушного периода. Такое фульминантное течение считается ран­ним (1—2 нед желтушного периода). Но и субфульминантное тече­ние может развиваться в начале желтушного периода. Если появле­нию клинических признаков массивного некроза печени более 2 нед предшествует обычное течение желтушного периода ВГ, то прогрес-сирование некроза печени может несколько растягиваться во вре­мени, морфологически ему чаще соответствует субмассивный не-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

569

кроз печени; клинически чаще всего формируется позднее субфуль-минантное течение, хотя может возникать и позднее фульминантное

течение (рис. 33). При истинно фульминантном течении печеночная энцефалопатия (ПЭ) развивается буквально по часам, поэтому ста­дии практически не выделяются.

В клинической практике врачу приходится иметь дело с различ­ными вариантами печеночной недостаточности:

• истинные фульминантные гепатиты, которые возникают при ранее интактной печени и бурно прогрессируют;

• печеночная недостаточность при гепатитах-микст, когда к уже имеющейся патологии печени (вирусной, токсической и т.д.) присоединяется по типу суперинфекции возбудитель ВГ. При этом тоже возможно быстрое прогрессирование патологичес­кого процесса, но механизмы его будут отличаться от истинных фульминантных гепатитов, учитывая особенности фоновой па­тологии. В этих случаях иногда приходится говорить о хрони­ческой печеночной недостаточности в стадии декомпенсации.

Факторы, способствующие развитию фульминантного течения

ВГ.

одновременное заражение несколькими гепатотропными ви­русами. В таком случае существенно повышается возможность фульминантного течения. Преимущественно с такими ситуа-

ФГ

Фульминантное (сверхострое)течение

Позднее фульминантное

Раннее фульминантное

	Субфульминантное течение
	'	'		'	'
Раннее фульминантное				Позднее фульминантное

Стадии ПЭ* Прекома 1 Стадия 0 (латентная)

Стадия 1 Стадия 2 Стадия 3 Стадия 4

Прекома 2 Кома 1 Кома 2

Рис. 33

Классификационная схема фульминантных гепатитов.

*В схеме приведено классическое и современное деление этапов развития ФГ

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

570

циями связано развитие этих форм при гепатитах А, С, коин-фекции при HDV-инфекции. Лишь при ВГВ фульминантное те­чение не зависит от наличия суперинфекции;

• заражение мутантными формами вируса HBV-инфекции;

• сопутствующие хронические заболевания печени утяжеляют течение при всех гепатитах;

• беременность (особенно при ВГЕ, в меньшей степени — при ВГВ);

• иммуногенетические факторы, так, например, наличие у боль­ных генетически детерминированного гипериммунного ответа особенно важно для HBV-инфекции. Чрезмерный иммунный ответ кодируется антигенами В8, А1-В8 по системе HLA. Чаще фульминантное течение ВГВ отмечается у женщин, чем у муж­чин, у людей со склонностью к аллергическим реакциям, у лиц с группой крови А(В);

• дополнительные воздействия, которые существенно отягоща­ют течение основного заболевания (тяжелая физическая на­грузка, тяжелая психическая травма, острое токсическое по­ражение печени, наркомания), особенно в преджелтушный и начальный период желтухи.

Прежде чем рассмотреть патогенез этого состояния, необходимо коротко напомнить о роли печени в организме человека, акцентируя внимание на моментах, особенно важных для понимания патогенеза (более подробно изложено в главе «Вирусные гепатиты», см. том 1) или обоснования лечебной тактики при этом состоянии.

Печень — центральный орган метаболизма. Она регулирует вод­но-солевой и энергетический баланс (вырабатывает до 15 % общего количества макроэргов), КОС, систему свертывания крови, тепло­обмен и детоксикацию. Промежуточный обмен углеводов, белков, аминокислот и липидов, синтез белков и липопротеидов плазмы крови, конъюгация билирубина и образование желчи, метаболизм лекарств и гормонов — это перечень только некоторых из основных функций этого органа.

Печень не только синтезирует плазменные белки и прежде всего альбумин, но также катаболизирует и накапливает белки. Ежедневно она образует приблизительно 10 г альбумина. При необходимости печень может выделить количество белков, достаточное для восста­новления 1 л плазмы крови.

Активнейшее участие печень принимает в обмене жиров и глюко­зы. Нарушение функции печени, гипоксия приводят к накоплению молочной кислоты, которая благоприятствует развитию метаболи­ческого ацидоза, а в больших количествах оказывает токсическое действие. Другой продукт окисления глюкозы — пировиноградная

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙГЕПАТИТ

кислота — связывает в единое целое метаболизм глюкозы, белков и жирных кислот.

Дезинтоксикационная функция печени основана на фермента­тивных процессах: синтезе мочевины из аммиака, окислении, вос­становлении, гидролизе и конъюгации. Этими путями обезврежива­ются многие вещества, причем конечные продукты не всегда-теряют свою токсичность после пребывания в печени, но они превращаются в более растворимые формы и выводятся с желчью и мочой. Для зна­чительного подавления синтеза мочевины и повышения уровня ами­нокислот в сыворотке крови необходимо удалить по крайней мере 85 % печени. Большинство лекарственных препаратов разрушается в печени путем гидролиза.

Непосредственно в печени синтезируются почти все прокоагу-лянты, наиважнейшие факторы противосвертывающей системы — антитромбин III и антиплазмины. В ней же происходит деградация активированных коагуляционных факторов и фибринолитических ферментов.

При поражении печени (особенно диффузном, что происходит при ВГ) нарушаются все эти функции, хотя степень нарушений каж­дой из них не происходит абсолютно параллельно, а зависит от мно­жества факторов.

Патогенез фульминантного течения ВГ, несмотря на интенсив­ное исследование этой проблемы, до конца не изучен. Это касает­ся вопросов причин развития ФГ, многих механизмов повреждения гепатоцитов и вторичных изменений в органах при развивающейся ПЭ. И если ранее интенсивно исследовались причины и механизмы энцефалопатии при циррозах печени, то лишь значительный рост заболеваемости ВГ вызвал необходимость изучения проблемы меха­низмов развития ПН при фульминантных ВГ.

В результате изучения ПЭ было выдвинуто много теорий (амми­ачная, аминокислотная и т.д.) и ни одна из них, по сути, не была в дальнейшем отброшена. Происходило постепенное их объединение, уточнение конкретных механизмов взаимодействия различных пов­реждающих факторов.

В настоящее время наиболее полно отражает представление о патогенезе ПЭ гипотеза («нейроглии»), согласно которой эндоген­ные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс, возникающие в результате печеночно-клеточной недостаточности и/или портосис-темного шунтирования крови, приводят к отеку и функциональным нарушениям астроглии. Последние изменяют проницаемость ГЭБ, активность ионных каналов, нарушают процесс нейротрансмиссии и обеспечения нейронов макроэргами. Эти изменения и проявляют­ся клиническими симптомами ПЭ. Но если при циррозах печени це-ребротоксические вещества имеют в основном «кишечное» проис-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

572

хождение, то при ФГ — в первую очередь эндогенный (деструктив­ный) характер. Истинное понимание механизмов развития симпто­матики при ФГ и даже понятия «церебротоксические вещества» их влияния на ЦНС и другие органы и системы еще впереди.

Следует также понимать, что при ФГ отмечается системная недо­статочность печени, всех ее функций, которая в дальнейшем приво­дит к недостаточности других паренхиматозных органов и мозга. Ее появление возможно при вовлечении в процесс значительной части функционирующей паренхимы печени. Развитие тех или иных на­рушений функции печени при различных вариантах течения ВГ (хо-лестаз, например) нельзя отождествлять с острой печеночной недо­статочностью.

Поражение гепатоцитов. Механизм поражения гепатоцитов отли­чается при различных вирусных гепатитах. Об этом подробно описа­но в соответствующей главе (том 1). Вместе с тем, при ФГ имеются дан­ные о возможности развития двух типов патологического процесса:

• гипериммунного;

• иммунотолерантного (репликативного).

Первый вариант наблюдается в случаев фульминантной HBV-ин-фекции, второй тип встречается достаточно редко, поэтому изучен мало, как и особенности его лечения.

Важное значение при ФГ имеет не только обширность пораже­ния, но и подавление механизмов регенерации гепатоцитов, которое и определяет бурный, нарастающий в объеме, быстро прогрессиру­ющий во времени некроз печени (в обычных ситуациях происходит быстрое восстанавление структуры органа). При фульминантном течении ВГ появляются цитотоксические агенты, которые, с одной стороны, поддерживают активный аутолиз гепатоцитов, с другой — подавляют процессы регенерации печени. Такие ингибиторы обра­зуются уже при минимальном объеме некроза печени, возможно именно они определяют дальнейшее прогрессирование этого про­цесса. В условиях нарастающего воздействия ингибиторов даже вве­дение фактора роста печени не усиливало ее регенерацию. Быстрое массивное поражение функционирующих гепатоцитов приводит к нарушению всех видов обмена в печени.

Нарушение белкового обмена, обмена гормонов. В результате пов­реждения гепатоцитов развивается нарушение белкового синтеза, которое приводит к гипопротеинемии (гипоальбуминемии), сниже­нию онкотического давления, появлению интерстициальных оте­ков, асцита, иногда — полисерозита. Ускоряет появление отеков и асцита повышение уровня альдостерона в результате нарушения его обезвреживания в печени и накопления в крови. Это в свою очередь приводит к задержке натрия и, следовательно, воды, блокированию действия салуретиков.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ ₅₇₃

Отек печени, развитие ДВС-синдрома сопровождаются наруше­ниями микроциркуляции в органе, развитием гистотоксической гипоксии, усугублением нарушения обмена веществ, прежде всего нарушением образования трикарбоновых кислот, обеспечивающих процессы биологического окисления и образование макроэргов. Гипопротеинемия увеличивает венозное шунтирование в легких, нарушает альвеолярно-капиллярную диффузию кислорода вслед­ствие интерстициальных отеков, что вызывает нарастание гипоксии всех органов и систем, в том числе и печени. Гемическая гипоксия усиливает гистотоксическую гипоксию, углубляет нарушения обме­на веществ.

Нарушение КОС, Высокая концентрация аммиака (нарушается образование мочевины) раздражает дыхательный центр и усилива­ет одышку, возникающую компенсаторно вследствие гемической гипоксии. Гипервентиляция приводит к гипокапнии, респираторно­му алкалозу, который нередко сочетается с метаболическим алкало­зом (следствие гипокалиемии). Создается парадоксальная ситуация: системный смешанный алкалоз и метаболический ацидоз в печени. Алкалоз может усубляться длительной аспирацией желудочного со­держимого или бесконтрольным введением оснований, а сам он в свою очередь ухудшает диссоциацию оксигемоглобина, снижает уровень мозгового кровотока и периферическую тканевую перфу­зию, в результате чего усиливается гипоксия мозга, стимулируется анаэробное окисление глюкозы, нарастает метаболический ацидоз в нейронах и, как его следствие, возникают явления отека мозга.

Нарушение углеводного обмена в печени приводит к уменьшению запасов гликогена, поэтому она не в состоянии обеспечить основ­ной обмен во всех органах и системах. В такой ситуации следствием острой печеночной недостаточности является резкое уменьшение образования макроэргов, повышение проницаемости, отек и дезин­теграция биологических мембран гепатоцитов. «Взрыв лизосом» сопровождается выходом в цитоплазму активных гидролитических ферментов и последующим аутолизом и некрозом клеток.

Нарушение белкового синтеза в печени вызывает значительное снижение продукции факторов свертывания крови и противосвер-тывающей системы крови, что создает предпосылки для появления кровотечений и быстрого прогрессирования ДВС-синдрома. Кроме того, возможно образование структурно неполноценного фибрино­гена (содержит избыток остатков сиаловой кислоты), что приводит к нарушению полимеризации фибрин-мономера. Нарушение обезв­реживания активированных факторов свертывания крови и фибри-нолитических ферментов, которые активируются при лизисе гепа­тоцитов, также способствует развитию ДВС-синдрома.

Одним из основных нейротоксинов организма является аммиак.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

574

В организме постоянно поддерживается равновесие между его об­разованием и обезвреживанием. Основными органами, в которых образуется аммиак, являются: толстая кишка (в ней он образуется в результате гидролиза белка и мочевины кишечной микрофлорой), мышцы (при физической нагрузке пропорционально ее тяжести), почки (продукция аммиака существенно повышается при гипокали-емии), тонкая кишка (при распаде глутамина — основного источни­ка энергии клеток слизистой оболочки). До 50% аммиака образуется при расщеплении белков в печени.

Аммиак обезвреживается двумя основными механизмами: путем синтеза мочевины в печени (орнитиновый цикл в перипортальных гепатоцитах) и при образовании глутамина. Следствием нарушения образования мочевины из аммиака, обезвреживания меркаптанов, нарушения обмена аминокислот с накоплением тирозина, фени-лаланина, триптофана является развитие энцефалопатии. Высокая концентрация аммиака, необходимая для функционирования глут-аминового цикла, поддерживается постоянным притоком из ворот­ной вены и значительной активностью глутаминсинтетазы в этих же клетках. Синтез глутамина происходит также в мышцах и астроци-тах головного мозга. В печени глутамин синтезируется в небольшой популяции перивенозных гепатоцитов (около 5—10 % от числа всех клеток паренхимы). Синтез глутамина происходит в них при неболь­ших концентрациях аммиака. Образование глутамина в других ор­ганах служит прежде всего для транспорта аммиака в нетоксичной форме. Гипераммониемия связана со снижением синтеза в печени мочевины и глутамина. Аммиак в неионизированной форме легко проникает через ГЭБ в головной мозг. Избыток глутамина в итоге приводит к уменьшению транспорта Н⁺ и снижению синтеза АТФ. Аммиак также непосредственно влияет на проницаемость ГЭБ, сти­мулируя транспорт ароматических аминокислот в головной мозг. В результате этого усиливается синтез ложных нейротрансмиттеров и серотонина. Повышенные концентрации аммиака снижают также плотность постсинаптических серотониновых рецепторов и увели­чивают их аффинность.

К группе эндогенных нейротоксинов относятся также меркап­таны, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, фенолы.

Меркаптаны являются продуктами бактериального гидролиза се-русодержащих аминокислот (метионин, цистеин, цистин) в толстой кишке. В норме они обезвреживаются печенью. При ФПН в крови повышается концентрация меркаптанов, именно они являются при­чиной foetor hepaticus (печеночный запах). Механизм действия мер­каптанов связывают с торможением Na⁺, К ⁺ -АТФазы в мембранах нервных клеток и увеличением транспорта ароматических амино­кислот в головной мозг.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ ₅₇₅

Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты образуются из пищевых жиров под воздействием бактерий кишечника, в услови­ях печеночно-клеточной недостаточности — в результате неполного распада жирных кислот. Механизм их нейротоксичности связыва­ют также с торможением нейронной Na⁺, К ⁺ -АТФ-азы, угнетением синтеза мочевины в печени, что способствует гипераммониемии. Возможно, что они вытесняют триптофан из связи с альбумином, увеличивая таким образом поток триптофана в головной мозг.

Фенолы (дериваты тирозина и фенилаланина) также образуются в кишечнике под воздействием бактерий. В эксперименте на живот­ных высокие концентрации фенолов вызывали развитие печеноч­ной комы. Однако считается, что в развитии ПЭ у людей они, по-ви­димому, самостоятельного значения не имеют.

Наряду с эндогенными нейротоксинами, другой важной причи­ной функциональных нарушений астроглии является аминокис­лотный баланс, приводящий к синтезу ложных неиромедиаторов (фальшмедиаторов).

Аминокислотный дисбаланс характеризуется увеличением уровня ароматических аминокислот фенилаланина, тирозина, триптофана и снижением концентрации валина, лейцина, изолейцина. Коэффици­ент Фишера (валин + лейцин + изолейцин/фенилаланин + тирозин), в норме равный 3—4,5, снижается при ПЭ до 1 и ниже. Все эти ами­нокислоты конкурируют за одни и те же транспортные системы, поэтому повышение концентрации в крови последних приводит к их значительному поступлению в головной мозг. Но ферментные системы мозга не в состоянии обеспечить обычный метаболический путь повышенному потоку ароматических аминокислот. Фенила­ланин в высоких концентрациях тормозит тирозин-3-монооксиге-назу — фермент, необходимый для синтеза допамина. Следствием этого является синтез так называемых ложных нейротрансмиттеров (Р-фенилэтаноламин и октопамин), структурно подобных, но сущес­твенно менее активных веществ, чем норадреналин и допамин.

Одним из важных факторов считается активация в ЦНС рецепто­ров для ингибирующих нейротрансмиттеров — у-аминобутировой кислоты и бензодиазепинов под воздействием соединений эндоген­ного происхождения. Большое значение в регуляции сна и поведе­ния имеет содержание серотонина и его 5-НТ-1-рецепторов в ЦНС. Увеличение концентрации триптофана в крови и головном мозге приводит к усилению синтеза серотонина.

При ФГ снижается активность трансаминазы у-аминомасляной кислоты (ГАМК) в печени — основного фермента реакции обез­вреживания тормозного медиатора ГАМК, что приводит к накопле­нию последнего. ГАМК, образованная в кишечнике бактериальной микрофлорой, проникает в ЦНС, где и проявляет свой угнетающий

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

576

эффект. В обычных условиях ГЭБ непроницаем для ГАМК, но вслед­ствие отека астроглии барьерная функция значительно нарушает­ся. ГАМК-эргические рецепторы могут активироваться эндогенно образованными и экзогенно поступившими бензодиазепинами, что объясняет развитие и усиление симптомов ПЭ при применении се-дативных препаратов.

Характерно, что не установлена жесткая связь между концентра­циями каждого в отдельности из перечисленных эндогенных нейро-токсинов или аминокислот и степенью тяжести течения ПЭ. В экспе­рименте показан синергический эффект относительно нейротокси-ческого действия солей аммония, метантиола и октановой кислоты, октопамина и триптофана (предшественника серотонина) в возник­новении ПЭ.

Таким образом, ПЭ является результатом комплексного воздей­ствия и взаимного усиления нескольких факторов: эндогенных ней-ротоксинов, среди которых ведущее значение имеет аммиак, амино­кислотного дисбаланса и изменения функции нейротрансмиттеров и их рецепторов— это один из вариантов метаболической энцефа­лопатии.

В итоге необходимо еще раз отметить, что патогенез фульминант-ного варианта ВГ значительно более сложный и многогранный: ста­тус основной биохимической лаборатории человеческого организма и нарушение всех функций печени приводят к значительно более сложным комплексным нарушениям гомеостаза, которые еще пред­стоит выяснить.

Причинами смерти при ФГ являются фатальный отек мозга с вклинением ствола мозга, некробиоз ткани печени с последующи­ми грубыми дистрофическими изменениями всех органов и систем и развитием их недостаточности (рис. 34).

При фульминантном течении чаще всего массивный некроз рас­пространяется почти на всю печеночную дольку, сохраняется лишь небольшая часть клеток по ее периферии. Печень быстро уменьша­ется в размерах. При субфульминантном варианте (начальные ста­дии ПЭ) некроз затрагивает лишь центр долек, сохраняются непо­раженные зоны, процесс уменьшения размеров печени несколько длительнее. При фульминантном ВГВ изменения в дольке могут ог­раничиваться мостовидным некрозом без признаков его слияния. Однако эти изменения часто распределены в паренхиме печени не­равномерно.

Клиническая картина. Клинические проявления фульминантно-го и субфульминантного течения ВГ очень близки. Основная разни­ца заключается в темпе прогрессирования морфологических и кли­нических проявлений. Дм* фульминантного течения характерно раннее и быстрое появление признаков некроза печени в полном

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫИ ГЕПАТИТ

577

Массивный цито­лиз гепатоцитов

Нарушение

функций

печени

ДВС-синдром

Дезинтоксикационной, инактивации гормонов

Белково-синтетической

Накопление аммиака, других токсичных про­дуктов, гормонов

Синтез фальш-медиаторов

Гипопротеи-немия

Падение синтеза факторов свертыва­ния крови

Отек мозга

Гипоксия тканей

Дистрофия паренхи­матозных органов

Кровотечения, микротромбозы

Полиорганная недостаточ­ность

Рис. 34

Патогенез развития полиорганной недостаточности при фульминантных гепа­титах

-17 — 2-3077

578-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

объеме, короткая (несколько часов) фаза прекомы и быстрый пере­ход в кому. В такой ситуации практически отсутствуют этапы разви­тия процесса с характерными клинико-лабораторными признаками. Морфологически этому варианту соответствует массивный некроз печени; иногда макроскопические изменения даже не успевают раз­виться и изменения в виде полной дезинтеграции клеточных мемб­ран выявляются только микроскопически. При субфульминантном течении более постепенное (сутки и более) нарастание клинических признаков острой печеночной недостаточности. Именно при таком варианте течения возможно разделение на клинические стадии. Морфологически ему чаще соответствует субмассивный некроз пе­чени. Фульминантное течение ВГ встречается значительно реже, чем субфульминантное.

Клиническая картина ФГ состоит из симптомов поражения пече­ни, вторичного поражения мозга и других органов и систем.

Симптомы поражения ЦНС являются одними из наиболее ярких при развитии ФГ, их выраженность и определенная этапность раз­вития во многом отражают глубину поражения печени. Острая пече­ночная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно бур­но, явления энцефалопатии быстро переходят в кому, если не блоки­руются этиологические и патогенетические факторы, способствую­щие ее возникновению и развитию.

Клинические проявления ПЭ складываются из нарушений психи­ки, нервно-мышечных расстройств и изменений ЭЭГ. Традиционно различают 4 стадии ПЭ при ФГ (табл. 39).

Таблица 39. Стадии развития острой печеночной энцефалопатии

Стадия

Клинические проявления

ПрекомаI

Прекома II

Кома I (на­чальная, не­глубокая)

Кома II (глубокая)

Эмоциональная неустойчивость (эйфория, сменяюща­яся апатией), адинамия, обмороки, заторможенность, головокружение, нарушение ритма сна, провалы памя­ти, ощущения проваливания, акцентуация личности, нарушения сложных движений

Спутанное сознание, тремор, психомоторное возбуж­дение или сонливость, «хлопающий» тремор, смазан­ная речь, нарушение счета, отсутствие чувства време­ни, амнезия, изменение личности, ярость

Бессознательное состояние с сохранением реакции на сильные раздражители, непроизвольные мочеиспуска­ние и дефекация, патологические рефлексы, судороги

Арефлексия, полная потеря реакции на раздражители

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

579

В стадии прекомы I появляются изменяющиеся нарушения по­ведения, эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, апатия, тоска и эйфория. Иногда нарушаются ориентировка, формула сна (сонливость днем и бессонница ночью), замедляется мышление. Психический статус таких пациентов приобретает новые черты: сильные личности становятся слабодушными, слезливыми, слабо­характерные вдруг становятся упрямыми. Иногда развивается аг­рессивность с негативизмом, но ориентация и критика сохранены. Характерны адинамия, некоторая заторможенность, отмечаются тя­желые сновидения, обмороки, головокружения, «мушки» перед гла­зами, шум в ушах, иногда — икота, зевота, повышенная потливость, начальные нарушения речи, письма. ЭЭГ в большинстве случаев в пределах нормы. Иногда уже в этот период появляется «хлопаю­щий» тремор, что помогает в диагностике данного осложнения.

Диагностика ранней стадии наиболее сложна, особенно при ран­нем фульминантном течении ВГ. В период первых встреч с больным, когда характерологические особенности его еще не изучены, очень сложно отличить обычную акцентуированность личности больного от начальных признаков прекомы. Иногда окончательно оценить значимость таких признаков удается только после выведения паци­ента из тяжелого состояния и обретения им обычного психологичес­кого статуса. В оценке неадекватности следует обязательно учиты­вать ситуативную норму, сложившуюся в данном коллективе, стаци­онаре, палате и т.д.

В прекоме II прогрессируют психические и неврологические на­рушения. Больные совершают бессмысленные поступки, периоди­чески возникает психомоторное возбуждение, во время которого они пытаются бежать, становятся агрессивными, а иногда и прос­то опасными по отношению к медицинскому персоналу и соседям по палате. Появляются неопрятность, атаксия, дизартрия, стерео­типные движения, «хлопающий» тремор пальцев рук (астериксис), грубо нарушается почерк. Рефлексы повышаются. Развивается ог­лушенность, сознание часто спутанное. Больной не ориентируется во времени, ситуации, не в состоянии адекватно оценить свое пове­дение. Реакция на болевые раздражители слабой и умеренной силы сохранена. Иногда уже в этой стадии появляются менингеальный синдром, очаговая неврологическая симптоматика при отсутствии грубых психических изменений, что требует с целью дифференци­альной диагностики с менингитом проведения люмбальной пунк­ции. На ЭЭГ часто отмечается неравномерность а-ритма по частоте, негрубые, но устойчивые 9- и Л-волны. Оценка по шкале Глазго со­ставляет 13 баллов.

В стадии комы I уже выявляется комплекс общемозговых, пи­рамидных и экстрапирамидных расстройств. Сознание отсутству-

37*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

580

ет, как и реакция на окрик, периодически может возникать психо­моторное возбуждение. Появляются недержание мочи, наруше­ние зрачковых рефлексов, тризм, фибриллярные подергивания и судороги мышц; лицо маскообразное, может усугубиться менинге­альныи синдром, рефлексы становятся высокими, появляются пато­логические знаки—симптомы Бабинского, Оппенгейма, выражен­ный тремор. Сохранена только реакция на сильные раздражители (боль, холод, тепло). Зрачки широкие, почти не реагируют на свет, «плавающие» глазные яблоки. Возможен клонус стоп. На ЭЭГ выяв­ляются грубые изменения: преобладает 0- и Л-активность, практи­чески исчезают а- и (3-волны. Оценка по шкале Глазго 9—12 баллов (см.).

В стадии комы II (глубокая кома) нарастают явления отека-на­бухания головного мозга. Сознание отсутствует, исчезает реакция и на сильные раздражители (боль, холод, тепло), может быть гру­бый менингеальныи синдром, более многочисленными становятся патологические рефлексы — Бабинского, Гордона, Жуковского, Оппенгейма, могут появиться субкортикальные рефлексы — хо­ботковый, хватательный, глазодвигательные нарушения. Исчезает корнеальный рефлекс. Усиление глубины комы сопровождается снижением АД, учащением дыхания и появлением его патологичес­ких типов — Куссмауля, Чейна—Стокса, изредка — генерализован­ными судорожными припадками. Отмечается одутловатость лица, синюшная гиперемия, общие отеки. На ЭЭГ преобладают гиперсин­хронные Л-волны, кривая постепенно приближается к изолинии. По шкале Глазго — меньше 8 баллов.

Для более объективной оценки степени угнетения сознания и вы­раженности явлений энцефалопатии может использоваться интег­ральная шкала Глазго и дополнение к ней — Питтсбургская шкала оценки состояния ствола мозга для больных с комой нетравматичес­кого происхождения. Последняя определяет рефлекторную деятель­ность ствола мозга (табл. 40).

Чем меньше сумма баллов, тем больше глубина угнетения мозга. Общая сумма баллов на уровне 7 и ниже свидетельствует о смерти мозга.

В последнее десятилетие широко применяется и иная класси­фикация стадий ПЭ у больных с острыми и хроническими забо­леваниями печени (в соответствии с классификацией, принятой Международной ассоциацией по изучению болезней печени — Брайтон, Великобритания, 1992). Не так давно в ней были сделаны дополнения (введена стадия 0), которые направлены на выявление скрытой (латентной) печеночной энцефалопатии. Несмотря на от­сутствие явной клинической симптоматики, ее наличие сопряжено с нарушением способности к точным движениям, ослаблением ре-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

581

акции и внимания. С целью объективизации психоневрологических изменений при ПЭ 0—2-й стадий могут быть использованы различ­ные психометрические тесты, позволяющие выявить латентную ПЭ. Наибольшее распространение получили тест связи чисел и тест ли­нии. Простота использования и оценки при незначительных мате­риальных затратах позволяет широко их применять в клинической практике. На основании этих тестов можно заподозрить наличие прекомы I при субфульминантном течении ВГ на самых ранних эта­пах развития (табл. 40).

Таблица 40. Критерии классификации печеночной энцефалопа­тии West-Haven в модификации Conn (1994)

Степень тяжести	Клиническая симптоматика	Психометрические тесты
0 (латент.) 1 2 3 4	Отсутствует, возможны ошибки при вы­полнении обычной работы Незначительное нарушение сознания, эйфория или боязливость, снижение вни­мания, ослабление способности к счету, нарушение почерка Сонливость, апатия, незначительная де­зориентация в месте или во времени, из­менение личности, неадекватное пове­дение, ослабление способности к счету (вычитание), астериксис, дизартрия, при­митивные рефлексы (хоботковый, соса­тельный) Сонливость до сопора, реакция на словес­ные раздражители резко ослаблена или отсутствует, выраженная дезориентация, гиперрефлексия, патологические реф­лексы Гордона, Жуковского, миоклонии, одышка Кома (отсутствие реакции на словесные и болевые раздражители)	Выполнение нарушено Выполение нарушено Выполнение нарушено Выполнение невозможно Выполнение невозможно

Патоморфологическим субстратом ПЭ является отек головного мозга. У умерших в глубокой коме признаки отека мозга выявля­лись в 50—80 % случаев. Пусковыми моментами его являются все виды гипоксии, нарушения микроциркуляции в мозге. Когда мы го­ворим об отеке мозга при ФГ, то имеется в виду прежде всего отек мозжечка и ствола мозга, так как эта стадия является критической.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

582

Появляющиеся на ЭЭГ медленные 0- и А-волны свидетельствуют о прогрессирующей гипоксии мозга.

Клиническая диагностика отека мозга затруднена тем, что раз­вивается уже на фоне бессознательного состояния. Особенно она сложна у лиц, злоупотребляющих алкоголем (алкогольный делирий на фоне вирусного или алкогольного гепатита).

Критерием и одной из причин развития отека мозга являет­ся повышение внутричерепного давления, в результате чего огра­ничивается кровоснабжение жизненно важных структур мозга. Контролируют уровень внутричерепного давления при помощи спе­циальных чрездуральных датчиков. Критическим считается внутри­черепное давление выше 30 мм рт. ст. В такой ситуации создается реальная угроза вклинения ствола мозга в большое затылочное от­верстие и мгновенной смерти.

Каждая стадия ПЭ соответствует определенному уровню острой печеночной недостаточности, хотя четкие клиншсо-лабораторные критерии отсутствуют. Вместе с тем, необходимо отметить, что при наличии определенных сопутствующих заболеваний со стороны ЦНС такое соответствие исчезает. Это характерно для лиц, употреб­ляющих наркотики, когда имеется хроническая токсическая энце­фалопатия, значительно усугубляющаяся уже при умеренном нару­шении функции печени. У подобных пациентов могут отсутствовать некоторые другие симптомы при развитии фульминантного течения и, наоборот, могут постоянно отмечаться симптомы, характерные для нее при отсутствии последней (например, тахикардия, бессон­ница).

Кроме симптомов, характеризующих поражение ЦНС, при ФГ появляется множество других. Причем возникновение многих из них также совершенно не связано с определенной стадией печеноч­ной энцефалопатии, они развиваются во времени, становясь все бо­лее явными. Вместе с тем, часто появление именно этих симптомов и синдромов свидетельствует об угрозе развития ФГ еще до разви­тия симптомов энцефалопатии. Особенно важны они у наркоманов, алкоголиков, улиц с посттравматической энцефалопатией, с другой органической патологией ЦНС. Это так называемые симптомы-пред­вестники ФГ. Часть из них неспецифична, однако при исключении других возможных причин их развития следует думать о ФГ. Нужно помнить, что эти симптомы не появляются сразу, в комплексе; бо­лее того, часть из них может вообще отсутствовать. Наиболее полно они себя проявляют на стадии комы, когда диагноз уже не вызывает сомнения, но и эффективность лечебных мероприятий существен­но снижается. Выживаемость больных со 2-й стадией ПЭ при ФГ со­ставляет от 65 до 70 %, тогда как с 4-й стадией — менее 20 %.

Таким образом, учитывая полисистемность поражений, харак-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

583

терную для ФГ, следует помнить, что любые изменения, симптомы и синдромы, не типичные для обычного циклического течения ВГ, особенно при их сочетании, не должны оставаться без внимания, так как могут свидетельствовать о надвигающейся или даже уже насту­пившей катастрофе. Наиболее яркие из них следующие.

Появление постоянной тошноты, неукротимой рвоты, анорексии, отвращения к пище, извращения вкуса и запаха. Умеренная тошнота и рвота могут быть и при обычном циклическом течении гепатита и связаны в основном с явлениями панкреатита и/или интоксикацией. Однако они появляются эпизодически, обычно в начале желтушно­го периода, нередко в сочетании с другими симптомами панкреати­та. И только при угрозе развития ФГ тошнота становится упорной, а рвота неукротимой, не приносящей^облегчения. У пациентов появ­ляется отвращение к пище, извращение вкуса и запаха, иногда толь­ко один вид пищи может вызвать приступ тошноты и рвоту.

Изменение пальпаторных свойств и размеров печени. Для острой фазы циклического течения ВГхарактерно более или менее выражен­ное увеличение печени, в этот период она должна быть плотной или плотно-эластичной, чувствительной при пальпации. Нормализация ее пальпаторных свойств происходит лишь после мочевого (холе-мического) криза. В случае фульминантного течения она становится мягкой, уменьшается в размерах, несмотря на стабильную или уве­личивающуюся желтуху. Определение в такой ситуации лишь ниж­ней границы печени часто малоинформативно, так как существует много причин, из-за которых печень может подниматься (вздутие живота) или опускаться, не изменяя своих размеров. Поэтому необ­ходимо обязательно определять перкуторно вертикальный размер печени по Курлову. По мере прогрессирования ФГ постепенно из­меняются свойства печени: она становится мягкой, невозможна ее пальпация, перкуторная величина уменьшается, вплоть до полного исчезновения печеночной тупости в терминальной стадии.

Боль в правом подреберье. Для циклического течения ОВГ харак­терна тяжесть в правом подреберье. Боль может появляться в случае присоединения дискинезий желчевыводящих путей, панкреатита, причем чаще всего она связана с приемом пищи. Появление острой, часто сильной боли в правом подреберье, иногда настолько интен­сивной, что она симулирует острый холецистит или приступ мочека­менной болезни, характерно для манифестации ФПН, значительно чаще — при раннем ФГ. Боль не связана с приемом пищи, на ее ин­тенсивность не влияют спазмолитики, она без видимой причины мо­жет усиливаться или ослабевать. При пальпации печени отмечается более или менее выраженная ее болезненность, иногда пальпация затруднена из-за защитного напряжения мышц. Боль связана с бур­ным развитием некрозов и кровоизлияний в областях печени, при-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

584

легающих к капсуле, по мере прогрессирования процесса она сла­беет и исчезает. Появление интенсивной боли в правом подреберье всегда свидетельствует о быстром прогрессировании процесса.

Геморрагический синдром — один из важнейших критериев тя­жести течения ВГ, свидетельствующий о тяжелом нарушении функ­ции печени, прежде всего белковосинтетической, синтеза факторов свертывания крови. Проявления самые разнообразные — от кож­ных геморрагических высыпаний до носовых, маточных, желудоч­но-кишечных кровотечений, появления гематом и кровотечений в местах инъекций. На начальном этапе это могут быть кровоизлия­ния на плечах после измерения АД, в местах инъекций; гематомы, геморрагическая сыпь на коже, слизистых оболочках. Прямая связь со стадиями печеночной энцефалопатии при этом отсутствует, хотя желудочно-кишечные и маточные кровотечения развиваются обыч­но на поздних стадиях ФГ. Наиболее уязвимой категорией больных являются женщины, так как иногда появление менструального кро­вотечения становится фатальным даже при успешном купировании других проявлений ФГ. Поэтому врач должен обязательно соотно­сить время появления менструального кровотечения с этапом тече­ния ВГ (период разгара, увеличения желтухи и интоксикации) в це­лях постоянного контроля и при необходимости — принятия неот­ложных мероприятий.

Весьма грозные кровотечения — это желудочно-кишечные. Среди возможных причин их развития основными являются образование так называемых стрессовых язв в желудке или двенадцатиперстной кишке, апластическая анемия как осложнение HCV-инфекции, действие глюкокортикоидов.

Чрезвычайно важно установить ведущую причину кровотечения— соотношение двух процессов, которые всегда имеются при ФГ:

• падение синтеза прокоагулянтов;

• развитие ДВС-синдрома.

Клинические данные в такой ситуации помогают мало, они сви­детельствуют лишь о серьезности проблемы. ДВС-синдром разви­вается при ФГ очень часто. Падение синтеза факторов свертывания крови может быть причиной кровотечения только при критическом (меньше 20% протромбина) снижении их уровня. Большинство кли-нико-лабораторных показателей при преобладании любого из этих двух процессов будут одинаковы.

Для распознавания ведущей роли ДВС-синдрома основными кри­териями служат:

— выраженная тромбоцитопения (количество тромбоцитов ме­ нее 100х10⁹/л); тогда как при падении синтеза факторов свер­ тывания вследствие некроза печени не бывает такого суще­ ственного снижения уровня тромбоцитов;

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

585

• выраженная гипофибриногенемия (уровень 1,5 г/л и ниже); при преобладании падения синтеза прокоагулянтов подобный уровень фибриногена наблюдается в основном при глубоком по­ражении печени — показатель близкого финала;

• высокий уровень продуктов деградации фибриногена — рез­ко положительные этаноловый, (3-нафтоловый тесты, фибри­ноген В; преобладание падения синтеза факторов свертыва­ния крови не сопровождается значительным повышением этих тестов;

• высокий уровень фибринолитической активности при ДВС-синдроме; умеренное повышение фибринолитической актив­ности при преобладании критического падения синтеза фак­торов свертывания печени.

Причиной кровотечений на ранних этапах развития ФГ является прежде всего ДВС-синдром, лишь на поздних обе причины практи­чески равнозначны.

У взрослого здорового человека потеря до 15 % объема крови не требует инфузионной терапии. При ФГ развивается гипоальбумине-мия, умеренно выраженная гемолитическая анемия, которые суще­ственно ухудшают переносимость даже умеренных кровотечений и усиливают без того нарастающую гипоксию. Гипопротеинемия при­водит к патологическому перераспределению жидкости, последняя и становится причиной дополнительной гиповолемии. У больных в стадиях комы I—II при переходе в терминальное состояние ОЦК уменьшается в 1,6 раза. Несмотря на относительную гидремию, кро­вотечение не способствует существенному переходу жидкости в со­судистое русло.

Тахикардия. Для циклического течения ОВГ характерна бради-кардия, причем чем выше билирубинемия, тем сильнее она выраже­на. Учащение пульса должно насторожить врача, так как истинная тахикардия появляется уже на этапе, когда есть и другие признаки ФГ. Учащение пульса при отсутствии каких-либо других причин должно трактоваться как один из признаков ФГ. Одной из причин появления тахикардии является гиперкатехоламинемия. В дальней­шем тахикардия поддерживается многими факторами, в том числе и вследствие развития токсической дистрофии миокарда, гипоксии.

Повышение температуры тела. Этот симптом также свидетель­ствует о бурном прогрессировании процесса. С появлением желту­хи при циклическом течении любого ОВГ температура тела норма­лизуется, даже если она была повышенной в продромальный период (исключение — ОВГО). Иногда может отмечаться субфебрильная температура в желтушный период вследствие аллергического ком­понента (ОВГВ), сопутствующих заболеваний (хронический холе­цистит, холангит и т.д.). Появление высокой температуры тела (38 °С

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

586

и выше) без иной причины, особенно в сочетании с болью в правом подреберье, свидетельствует о вероятности развития ФГ. Причиной лихорадки являются также массивные некрозы печени, интенсив­ный «цитокиновыи взрыв». По мере прогрессирования процесса или вследствие успешного лечения температура тела снижается до субфебрильной или нормализуется. Вторая волна лихорадки связа­на уже с развитием осложнений — активизацией имеющихся очагов хронической инфекции, присоединением бактериальной инфекции.

Появление печеночного запаха — грозный симптом, свидетельс­твующий о тяжелом нарушении дезинтоксикационной функции пе­чени. Обусловлен он нарушением обезвреживания и повышением концентрации в крови меркаптанов, являющихся продуктами бакте­риального гидролиза серусодержащих аминокислот (метионин, цис-теин) в толстой кишке. Наличие печеночного запаха до начала ле­чебного комплекса свидетельствует о необходимости немедленной очистки кишечника, появление его во время лечения ФГ сигнализи­рует о явной недостаточности и/или неэффективности проводимых мероприятий по подавлению кишечной микрофлоры.

Острая почечная недостаточность развивается при ФГ чаще уже в разгар заболевания. Изменения со стороны почек выявляют у по­ловины больных с симптомами ФГ, однако стадия анурии настает обычно в терминальной фазе заболевания. Поражение почек мо­жет манифестировать почти одновременно с поражением печени в основном при наличии их сопутствующей хронической патологии, иногда отмечается при истинно фульминантном течении. Имеется 2 основных механизма последовательного развития почечной недо­статочности при ФГ:

• функциональная почечная недостаточность (вазоконстрикция вследствие гиповолемии, уменьшение почечного кровотока);

• острый канальцевый некроз почек (различные метаболиты, билирубин, желчные кислоты являются повреждающими фак­торами канальцевого аппарата; развивающаяся в период гипо-перфузии олигурия способствует задержке токсических мета­болитов в крови, удлиняет период их токсического воздействия на почки).

Кроме того, острый канальцевый некроз могут вызвать и анти­биотики (гентамицин и другие аминогликозиды, цефалоспорины I поколения), рентгенконтрастные препараты, особенно у лиц с со­путствующим сахарным диабетом, парацетамол. Нефротоксичность их усиливается в условиях выраженной токсинемии. Острый интер-стициальный нефрит в таких условиях с развитием ОПН могут вы­звать пенициллины, цефалоспорины, бактрим, рифампицин, несте­роидные противовоспалительные препараты.

Клиническая картина острой почечной недостаточности не от-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

587

личается от таковой при других тяжелых состояниях. Для своевре­менного распознавания ОПН следует почасово учитывать диурез. Количество мочи меньше 35—45 мл/ч соответствует олигурии, менее 15—20 мл/ч— олигоанурии. Уже в начальной стадии обращает на себя внимание низкая концентрация Na⁺ в моче (меньше 5 ммоль/л) при достаточно высокой ее осмолярности, в фазе олигурии относи­тельная плотность снижена до 1003—1010. Если больной в этот пери­од в сознании (что бывает не так уж часто), то он жалуется на жажду, голос теряет звучность. Характерно быстрое увеличение массы тела за счет развития отеков (они имеют двойное происхождение — ги-попротеинемия и ОПН). Значительно нарастает интоксикация, так как организм лишается последней основной системы детоксикации. На этом этапе часто развивается отек мозга, легких. Анурия при ФГ крайне трудно поддается лечению, устранение отека мозга стано­вится практически невозможным.

Если на ранних стадиях развития ОПН может быть связана в ос­новном с гиповолемией (рвота, отвращение к пище и жидкости), то в дальнейшем, особенно на фоне лечения, она уже носит смешан­ный характер (ренальный и преренальный), причем гиповолемия преренальной компоненты ОПН связана в основном с гипоальбу-минемией.

Лабораторная диагностика уремии на фоне поздних этапов ФГ существенно затруднена. Уровень мочевины в основном зависит от функции печени, уровень остаточного азота — от степени метабо­лических расстройств. Поэтому наиболее доступным и достоверным критерием почечной недостаточности для клинициста является уро­вень креатинина и частично — уровень К* не только в плазме крови, но и в эритроцитах, а также показатели КОС. Информативным по­казателем является и содержание натрия в моче, ее относительная плотность: при преренальной ОПН оно менее 10 ммоль/л, а относи­тельная плотность высокая (1020 и больше), при ренальной ОПН — 25 ммоль/л и более, а также изогипостенурия.

Важными для прогноза, течения и исходов являются сроки по­явления первых клинических признаков ФГ Если они возникают в первую неделю желтушного периода, это предвещает чрезвычай­ную скоротечность процесса, соответствует понятию сверхострой печеночной недостаточности, массивному некрозу печени, быст­рому развитию отека мозга. Для раннего фульминантного или суб-фульминантного варианта HBV-инфекции характерны укорочен­ный продромальный период (2—4 дня) с возможным повышением температуры тела свыше 38 °С (что делает его похожим на ВГА), но сопровождающийся тяжелыми симптомами интоксикации и даже симптомами прекомы — тахикардией, болью в правом подреберье, анорексией, выраженной общей слабостью, бессонницей, голово-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

588

кружением, ощущением проваливания. Последнее совершенно не характерно для преджелтушного периода ВГА. Врача не должно сму­щать и почти полное отсутствие желтухи — существенное повыше­ние уровня билирубина может и не развиться даже в стационаре. В такой ситуации чрезвычайно неблагоприятным является именно раннее фульминантное течение — пребывание в домашних услови­ях и поступление в стационар уже на этапе бурного прогрессирова-ния ФГ и развития комы делает дальнейший прогноз чрезвычайно серьезным.

Определенные этиологические варианты ФГ могут иметь некото­рые особенности клинического течения и/или маркерной диагнос­тики. Клиническая картина, приведенная выше, характерна в основ­ном для острого ВГВ как наиболее частой причины фульминантного течения. Отсутствие данных об особенностях клинического течения некоторых ВГ часто связано с редкостью развития, с одной стороны, и недавней раздельной их регистрацией — с другой.

Особенности течения ФГС. Данные о роли HCV-инфекции в раз­витии ФГ остаются противоречивыми, о чем уже было сказано вы­ше. Все же считают, что она вызывает менее тяжелое, обычно суб-фульминантное течение, более длительное во времени, чем ФГВ. Считается, что риск ФГС повышается при сочетанной инфекции HBV + HCV у пожилых и у пациентов с иммунодефицитом на фоне иммуносупрессивной терапии.

Редкость развития, частое сочетание с другими гепатитами, отно­сительно недавнее начало регистрации не позволяют оценить значе­ние HCV-инфекции в развитии ФГ и выявить особенности течения.

Особенности течения ФГЕ. ВГЕ у беременных часто приобретает истинно фульминантное течение с быстрым развитием массивного некроза печени.

Клинические особенности:

• быстро уменьшается печеночная тупость;

• быстро появляется печеночный запах;

• прекома быстро переходит в кому;

• закономерно развивается тяжелый ДВС-синдром и вследствие этого — различные кровотечения, в том числе и маточное;

• раннее поражение почек с быстрым развитием ОПН;

• ранний массивный гемолиз с развитием гемоглобинурии и про­грессирующей острой почечной недостаточности;

• самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш, пре­ждевременные роды), сопровождающееся значительным ухуд­шением состояния;

— часто отмечается гибель даже доношенного ребенка. Вместе с тем, имеются данные о ФГЕ и у других категорий боль­ ных в случае наличия сопутствующего заболевания печени.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ ₅₈д

Особенности ФГА. Тяжесть клинических проявлений ВГА возрас­тает с увеличением возраста больных. Хотя наибольшая заболевае­мость регистрируется среди лиц 5—14-летнего возраста, пик смерт­ности приходится на возраст старше 65 лет. Соответственно смерт­ность в возрасте 5—14 лет от ФГА составляет 7 на 10 000 и до 400 на 10 000 в возрастной группе старше 65 лет. (Серонегативность у лиц старше 60 лет в Великобритании составляла 10,5 %, а в США — 26,4 % у лиц старше 50 лет. Таким образом, именно ФГА является особенно опасным для людей пожилого возраста). Вместе с тем, особенности клинического течения и исход ФГА зависят от преморбидного фона и тяжести сопутствующих заболеваний.

Особенности течения и диагностики ФВГИ. Уникальный вирус, размножение и накопление которого возможно лишь при наличии HBV-инфекции (HBsAg). Клинические проявления ФВГО в основном те же, что и при ФВГВ. Однако чаще развивается субфульминантное течение с более постепенным субмассивным некрозом печени, хотя, по другим данным, — фульминантное. Появлению субфульминант-ного варианта предшествует фаза острого гепатита с обычным тече­нием, четко выявляется фаза прекомы, которая сохраняется на про­тяжении 2—4 дней, часто появляется выраженный геморрагический синдром. В диагностике ФВГО необходимо учитывать, что лихорадка в желтушный период, боль в правом подреберье характерны и для обычного течения заболевания.

Показателем активного HDV-гепатита является обнаружение HDV РНК (ПЦР) или HDAg (ИФА) в сыворотке крови или в ткани пе­чени при пункционной биопсии. При фульминантном течении эти маркеры могут отсутствовать, хотя, по другим данным, для него ха­рактерно именно длительное сохранение HDV-Ag в сыворотке кро­ви. Активно реплицирующийся вирус D обычно подавляет реплика­цию HBV, при этом может наблюдаться временное исчезновение HBsAg и появление анти-HBs.

У части больных с острой HDV-суперинфекцией выявляются также анти-HCV. HCV может временно подавлять репликацию как HBV, так и HDV.

Особенности течения ФГулиц, употребляющих наркотики. У этой категории больных выявление фульминантного течения ВГ наибо­лее сложно. Симптомы токсической энцефалопатии препятствуют раннему выявлению признаков печеночной энцефалопатии, точно также они затрудняют оценку состояния больного при обратном развитии ФПН. Наличие таких симптомов, как тахикардия, бессон­ница ночью, сонливость днем, характерных для ФГ, является обыч­ным для этой категории лиц, а уменьшение размеров печени может отсутствовать при длительном употреблении наркотиков и в связи с наличием хронического токсического гепатита. Особенно сложной

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

590

является дифференциальная диагностика при наличии синдрома от­мены. Поэтому основными критериями ФГ становятся лаборатор­ные показатели. Кроме того, у подавляющего большинства больных с ФГ, которые систематически употребляли наркотики, отмечались микст-гепатиты в различных количественных и качественных ком­бинациях, наиболее часто— В + С. В таких ситуациях нельзя оста­навливаться в диагностическом поиске при выявлении маркеров од­ного гепатита, так как прогноз, лечение и исходы у них значительно более серьезные, чем у остальных категорий больных.

Некоторые особенности физиологии организма у лиц пожилого возраста. У людей пожилого и старческого возраста ФГ возникает до­статочно редко. Вместе с тем, его развитие происходит совершенно в иных условиях, так как имеются значительные фоновые изменения.

При старении на 20 % уменьшается мышечная масса, на 10—20 % увеличивается количество жира, на 10—15 % (после 75 лет — на 18— 20 %) уменьшается содержание воды, масса и емкость паренхима­тозных органов. Уменьшается количество гепатоцитов и их разме­ры. Снижается их функциональная активность — алкилирования, ацетилирования, но не изменяется активность холинэстеразы, ще­лочной фосфатазы, замедляется период выведения и метаболизм лекарственных веществ. У таких пациентов существенно падает со­держание белка в плазме крови и печени, усиливается гликогенолиз, усиленно накапливается молочная кислота. В желудке и кишечнике ухудшается и замедляется всасывание питательных веществ, лечеб­ных препаратов. Ухудшение системной микроциркуляции замедля­ет абсорбцию лекарственных препаратов при внутримышечном и внутривенном введении.

У людей пожилого и старческого возраста значительно снижает­ся выделительная функция почек вследствие снижения более чем в 2 раза почечного кровотока (42 %), к глубокой старости более чем в 3 раза сокращается азотвыделительная функция почек. Вместе с тем, уровень креатинина остается в пределах нормы. Поэтому при развитии ФПН возможно значительно более быстрое присоедине­ние острой почечной недостаточности.

Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, особенно при наличии ХИБС и гипертонической болезни II—III стадий, универсального атеросклероза и сахарного диабета, значительно усиливают гипоксию печени и гипоксическое повреж­дение гепатоцитов. У таких пациентов прогрессирование ФГ может значительно ускоряться, течение часто нетипичное. Все это необхо­димо учитывать при назначении лечения, которое осуществляется по принятым нами принципам.

Осложнения ФГ. Присоединение (активация) вторичной бактери­альной и грибковой микрофлоры. У больных с ФГ значительно сни-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

жается сопротивляемость организма, дополнительное подавление защитных механизмов оказывает лечение (ГКС, полипрагмазия), па­рентеральное питание, голодание. Снижается как системный, так и местный иммунитет. Это облегчает присоединение экзогенной или активацию эндогенной инфекции. Считается, что у 90 % больных в стадии комы I—II развиваются инфекционные осложнения, причем иногда уже к 3-м суткам пребывания в стационаре. Часто возникаю­щие осложнения со стороны легких, почек, ЛОР-органов распозна­ются поздно. Этому способствует позднее появление или отсутствие явных специфических симптомов, неполноценный мониторинг па­циента. Типичные проявления сепсиса (лихорадка, лейкоцитоз) мо­гут или отсутствовать, или их причиной будет ФГ. Наиболее часто развивается стафилококковая и грамотрицательная суперинфек­ция. Нужно заметить, что бактериальные и кандидозные ослож­нения чаще возникают при субфульминантном варианте, чем при фульминантном.

Чаще всего развивается пневмония, усиливающая прогресси­ровать гипоксии и отека мозга, провоцируя развитие отека легких. В процессе развития ФПН может произойти аспирация желудоч­ного содержимого или крови (аспирационная пневмония), возник­нуть ателектазы, застойная пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых, последний практически не поддается лечению. Рентгенологически часто выявляются изменения, характерные для указанных состояний или диффузное усиление сосудистого ри­сунка.

Может развиваться сепсис, чему способствует наличие открытых ворот для экзогенной инфекции — длительная катетеризация вены, мочевого пузыря. Транслокация бактерий возможна из кишечника с развитием флегмоны кишечника и сепсиса. Развитие флегмоны ки­шечника является абсолютно смертельным осложнением, которое иногда сводит на нет все успехи в лечении фульминантной печеноч­ной недостаточности.

На фоне массивной, длительной терапии или полипрагмазии с применением антибиотиков, глюкокортикостероидов, при исполь­зовании инструментария, повреждающего целость кожи и слизис­тых оболочек (катетеры, дыхательные трубки и т.п.) возможно раз­витие генерализованного кандидоза и даже кандидозного сепсиса (примерно у */з больных). Кандидоз рассматривается как аутоинфек­ция — источником инфекции является сам больной. Поэтому при возможности необходимо выяснить анамнестические данные о на­личии грибковой патологии в прошлом для своевременного выявле­ния активации кандидозного процесса. Часто грибковая инфекция остается нераспознанной на уровне очаговой и даже генерализован­ной инфекции, что представляет угрозу для жизни больного.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

592

Острый геморрагический панкреатит и панкреонекроз иногда выявляют у больных, которые умирают от ФГ. Причиной их разви­тия являются кровоизлияния в ткань железы, окружающие ткани, вирусы, лечение глюкокортикостероидами. Распознать эти ослож­нения крайне трудно, так как часто больной находится уже в ко­матозном состоянии. Поэтому необхо'дим постоянный контроль за уровнем амилазы в крови, активность которой повышается у ^xh боль­ных. Это осложнение может быть причиной смерти.

ФГ сопровождаются постепенным развитием системной арте­риальной гипотензии. Причиной ее является низкое периферичес­кое сопротивление (падение сосудистого тонуса). При этом разви­вается компенсаторное повышение сердечного выброса. Падение тонуса сосудов и повышение сердечного выброса коррелируют со степенью поражения печени. Причины гипотензии не совсем ясны, возможно, имеет значение мощный медиатор-спазмолитик — оксид азота. При длительном течении ФГ (5—6 сут и более) возможно па­дение сердечного выброса вследствие развития токсической дистро­фии миокарда.

Методы исследования. Лабораторные показатели часто становят­ся определяющими, особенно на ранних этапах развития процесса, когда могут отсутствовать четкие клинические признаки развития ФГ.

Лейкоцитоз в крови. Для циклического течения острого вирусно­го гепатита характерны развитие умеренной лейкопении или нор-моцитоз. Появление даже небольшого лейкоцитоза может быть симптомом ФГ. В большинстве случаев постепенного развития ПЭ лейкоцитоз появляется достаточно поздно, уже на фоне разверну­того комплекса симптомов. Вместе с тем, при более бурном течении лейкоцитоз как показатель некробиотического процесса может по­являться достаточно рано. Появление лейкоцитоза без каких-либо других симптомов фульминантного течения требует также немед­ленного исключения присоединения или активации бактериальных поражений.

Снижение уровня альбуминов (общего белка) в крови. Снижение синтеза белков крови, большинство из которых образуется в пече­ни, характерно для ФГ. Это основная причина гипопротеинемии, которая развивается в этой ситуации. В дальнейшем усугубление гипопротеинемии происходит дополнительно за счет кровотечений, повышенного катаболизма белков, длительного сохранения безбел­ковой диеты. Снижение уровня общего белка в крови при ФГ проис­ходит в первую очередь за счет альбумина, факторов свертывания крови, что приводит к падению уровня общего белка, повышения от­носительного содержания глобулиновой фракции. Поэтому пользо­вание тестом «общий белок» вполне допустимо. Критическим, сви-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ ₅д₃

детельствующим о глубоком поражении синтетической функции печени и возможности развития ФГ является уровень общего белка в плазме крови ниже 60 г/л. Обычно снижение общего белка ниже допустимого уровня происходит уже на фоне имеющихся клиничес­ких симптомов, поэтому особого диагностического значения не име­ет. Его уровень и динамика изменений имеют важное значение для выработки тактики лечения. Раннее снижение уровня общего белка происходит у лиц с недостаточным общим питанием.

Высокоинформативным показателем, отражающим уровень не­крозов в печени, считают снижение уровня Gc-белка, который свя­зан с витамином D. Рекомендуется определять его уровень с первого дня пребывания в стационаре.

Снижение уровня мочевины в плазме крови. Мочевина синтези­руется в печени, поэтому ее уровень во многом связан с возможно­стями дезинтоксикационной функции печени. При обычном сме­шанном питании в печени образуется до 32—34 г мочевины в сутки, из них 15 % выводится с мочой. Этот тест более тонко отражает на­рушение процессов в печени, чем тест «остаточный азот плазмы», так как не включает в свой состав веществ, не связанных с функцией печени (креатинин, аммиак, некоторые другие). Критическим, сви­детельствующим о возможном развитии ФГ является уровень моче­вины ниже 3—2,5 ммоль/л. Вместе с тем, на ее содержание в крови влияют и некоторые другие факторы:

• наличие почечной недостаточности (поэтому необходимо обя­зательное параллельное определение уровня креатинина);

• особенности питания (при растительной диете ее образуется меньше, при белковой — больше);

• усиление эндогенного катаболизма белков (при недостаточном питании) сопровождается увеличением синтеза мочевины.

Наш опыт свидетельствует, что уровень мочевины в крови — до­статочно эффективный тест как для прогноза развития фульминант-ного течения, так и для выхода из этого состояния. Во многих слу­чаях снижение (повышение) уровня мочевины появляется не менее чем на 12 ч раньше, чем такой важный критерий, как протромбино-вый индекс. Вместе с тем, некоторые авторы считают, что ФГ редко сопровождается снижением уровня мочевины в крови.

Протромбиновый индекс (протромбиновый показатель) и другие факторы свертывания крови. Все факторы свертывания крови син­тезируются в печени, причем интенсивность синтеза достаточно ве­лика, поэтому при тяжелых нарушениях функции печени снижение их уровня в крови определяется достаточно быстро. Это касается в первую очередь протромбина, проакцеллерина и проконвертина. Несколько особняком стоит фибриноген. Некоторое количество его синтезируется в легких, поэтому снижение уровня ниже нормы при

38 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

594

ФГ происходит на поздних этапах и/или при развитии ДВС-синдро-ма. Мы остановимся на наиболее часто определяемом факторе — протромбине. Снижение уровня протромбина происходит уже на ранних этапах, часто еще до появления симптомов энцефалопатии. Критическим считается уровень протромбинового индекса ниже 60 %. Даже при отсутствии каких-либо других признаков фульминан-тного течения уменьшение его ниже 60 % требует активизации кли-нико-лабораторного наблюдения и применения необходимого комп­лекса терапии. Период полужизни протромбина составляет 72—96 ч, а количество превышает необходимый уровень в 2—3 раза.

Ранее других при ФПН реагирует проакцеллерин (фактор V). Снижение его считается наиболее ранним и точным критерием раз­вивающейся печеночной недостаточности. Уменьшение его на 50 % (по данным других центров, — на 25 %) считается даже показанием для трансплантации печени, так как в этих условиях эффективность консервативной терапии значительно снижается. Период полужиз­ни проакцеллерина составляет 12—15 ч, уровень его в крови превы­шает необходимый в 8—10 раз.

Для ФГ характерно значительное снижение проконвертина (фак­тор VII) до 40 % и ниже, причем информативность и чувствитель­ность этого показателя считается существенно выше, чем протром­бина и проакцеллерина, так как период полужизни составляет толь­ко 2—6 ч. При развитии ФПН уровень проконвертина может ме­няться в течение суток, равно как и протромбина.

При определении диагностической значимости полученных ре­зультатов необходимо четко знать, что исследует лаборатория: уро­вень протромбина или так называемый протромбиновый комплекс, в состав которого входят проакцеллерин и проконвертин. Ясно, что изменения со стороны протромбинового комплекса будут выявлять­ся раньше, чем чистого протромбина, учитывая длительность перио­да полужизни.

Фибриноген. Период его полужизни составляет 100 ч, а избыток превышает необходимое количество в 3—6 раз, поэтому для ранней диагностики ФПН особого значения не имеет. Показатели его уров­ня чаще используют для диагностики ДВС-синдрома. Выраженная гипофибриногенемия развивается обычно в конечной фазе ФПН.

Изменение соотношения фракций билирубина. Речь идет не об уровне билирубина. ФПН может начинаться даже при общем билиру­бине ниже 100 мкмоль/л, более важным является соотношение пря­мой и непрямой фракций. Для циклического течения ОВГ характер­но значительное преобладание прямого билирубина над непрямым. Увеличение в динамике уровня билирубина больше за счет непрямо­го свидетельствует о глубоких нарушениях функции печени (гепато-цитов) и возможном прогрессировании, вплоть до развития ФГ.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

595

Изменение активности ферментов. АлАТ, АсАТ. Это высокочув­ствительные показатели цитолиза, маркеры активности патологи­ческого процесса, наиболее ранние критерии диагноза острого гепа­тита, для которых характерно некоторое преобладание уровня АлАТ над АсАТ. Это нашло отображение в так называемом коэффициен­те де Ритиса: АсАТ/АлАТ « 1—0,7. Более значительное повышение уровня АсАТ по сравнению с АлАТ при ОВГ (коэффициент де Ритиса больше единицы) является неблагоприятным признаком, свидетель­ствующим о тяжелом повреждении печени и возможности развития ФПН.

Толкование их абсолютного уровня повышения во многом зави­сит от методики определения (см. «Вирусные гепатиты», том 1). При исследовании колориметрическим методом повышение активности этих ферментов в разведенной сыворотке крови более 50 ммоль/л {55—70 ммоль/л и выше) свидетельствует о массивном цитолизе и возможности развития ФГ.

При определении активности трансаминаз кинетическим методом их уровень выше 5000 ЕД/мл (иногда — до 10 000—15 000 ЕД/мл и вы­ше) также свидетельствует о тяжелом течении и возможном разви­тии ФПН.

Определение активности трансаминаз в динамике при развив­шемся ФГ также имеет определенное прогностическое значение. Значительное падение активности трансаминаз при сохранении или нарастании клинических симптомов является грозным прогности­ческим признаком, свидетельствующем о полном «выгорании» ге-патоцитов.

Значительное повышение активности трансаминаз с существен­ным преобладанием АсАТ в период печеночной комы связано с тя­желым поражением не только печени, но и миокарда и также свиде­тельствует о близком летальном исходе.

Некоторое повышение активности трансаминаз может отмечать­ся при выходе из состояния фульминантной недостаточности и сни­жения активности медикаментозного лечения, но это можно считать нормальной реакцией.

Креатинфосфокиназа и некоторые другие показатели. В послед­нее время обратили внимание на «парапеченочные» ферменты, по­вышение уровня которых отмечается вследствие вторичного токси­ческого поражения других органов и систем. Одним из таких являет­ся креатинфосфокиназа (КФК). При обычном циклическом течении ВГ уровень КФК не превышает допустимых значений. Для ФПН при ВГ характерны снижение сократительной способности миокарда, тахикардия на фоне нарастающей гипотензии, значительное повы­шение уровня КФК (от 250 до 3000 МЕ/л и больше). Это свидетель­ствует о грубых нарушениях функции мембран кардиомиоцитов.

38*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

596

При развитии ФГ почти у всех пациентов значительно снижается активность холинэстеразы, особенно при субфульминантном вари­анте развития ВГ, уменьшается уровень холестерина.

Маркерный профиль гипериммунного варианта ФВГВ. Для ОВГВ с циклическим течением характерно исчезновение HBsAg в начале желтушного периода, анти-HBs появляются уже в период поздней реконвалесценции. Чуть позже исчезает HBeAg, но сразу же регист­рируются анти-НВе. При гипериммунном варианте ФГВ отмечается более быстрое исчезновение HBsAg, HBeAg и сразу же появляются анти-HBs IgM и анти-НВе IgM, что и соответствует гипериммунному ответу. В 15—21 % случаев фульминантного варианта ОВГВ HBsAg радиоимунным методом вообще не выявляется. Выживаемость боль­ных с отсутствием HBsAg в сыворотке, согласно результатам неко­торых исследователей, существенно выше, чем у больных с наличи­ем HBsAg. Вместе с тем, такие данные не являются абсолютными. У большей части больных с ФГ HBV ДНК в сыворотке крови с помо­щью ПЦР не определяется, что позволяет предположить отсутствие репликации вируса; подтверждением этому служит относительно низкая частота рецидивов ВГВ после трансплантации печени по по­воду фульминантного гепатита В.

Инструментальные методы. Биопсия печени. При ФГ для опре­деления прогноза и необходимости пересадки печени производит­ся биопсия печени путем введения специальной иглы «Trucut» че­рез яремную вену в печеночную вену (трансъюгулярная биопсия). Обнаружение субмассивных некрозов, захватывающих более 50 % печеночной ткани, является показанием для пересадки печени. Вместе с тем, неравномерность поражения различных участков пе­чени может затруднять прогностическую оценку. На поздних стади­ях ФГ биопсию желательно не выполнять.

Электроэнцефалография. ЭЭГ используется для оценки клини­ческого состояния и определения прогноза заболевания. Прогрес-сирование характеризуется повышением амплитуды волн, уменьше­нием их частоты. По мере прогрессирования процесса появляются трехфазные волны, частота изменяется незначительно, однако су­щественно уменьшается амплитуда волн, в дальнейшем — полное отсутствие мозговой активности.

Критерии диагноза. ФГ распознают при наличии совокупности клинических симптомов и лабораторных показателей, которые от­ражают состояние синтетической функции печени. Наиболее важ­ными среди них являются:

• появление психических расстройств, развитие комы при ви­русном гепатите;

• печеночный запах изо рта;

• неукротимая рвота, отвращение к пище, извращение вкуса;

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

597

• размягчение печени и уменьшение ее размеров на фоне про­грессирующей желтухи;

• геморрагический синдром в виде кровоизлияний, петехиаль-ной сыпи, различной локализации кровотечений;

• появление тахикардии при отсутствии других видимых при­чин;

• появление лихорадки, сильной боли в правом подреберье без видимых других возможных причин;

• снижение синтеза альбумина, проакцеллерина, протромбина, проконвертина, мочевины;

• появление лейкоцитоза в крови без видимых других возмож­ных причин.

Наличие уже 2—3 симптомов, характерных для энцефалопатии, и/или общеклинических проявлений, а также соответствующих ла­бораторных данных должно трактоваться как угроза развития ФГ.

Дифференциальная диагностика. Перечисленные вначале состо­яния, при которых может развиться острая печеночная недостаточ­ность, требуют разграничения, так как во многих случаях могут быть определенные особенности лечения, которые существенно влияют на исход заболевания.

Вместе с тем, многие из этих заболеваний встречаются крайне редко, частота развития ФПН незначительна, выделение особен­ностей затруднено. Поэтому в основном остановимся на более рас­пространенной патологии, но предварительно оговорим один из по­казателей, оценка которого при всех указанных ниже состояниях вызывает иногда у практического врача затруднение — выделение HBsAg. HBsAg является маркером лишь инфицирования организма HBV-инфекцией, но совершенно не свидетельствует о наличии у па­циента острого и тем более ФГВ, ведь в мире регистрируется сотни миллионов носителей этого вируса. Поэтому необходимо уточнение всего маркерного профиля.

Отравления грибами. Прежде всего — это отравления бледной по­ганкой и строчками.

Бледная поганка содержит мощные яды фаллоидин, фаллоин и аманитин, которые не разрушаются при термической обработке и высушивании. Они поражают митохондрии гепатоцитов, кардиоми-оцитов, клеток почек, вызывая нарушение функции этих органов. Фаллоидин подавляет полимеризацию актина и вызывает холестаз, аманитин подавляет синтез белка, ингибируя РНК. Общим являет­ся развитие тяжелого гепатита, анемии, отека мозга и в дальнейшем ОПН.

Признаки отравления бледной поганкой развиваются через 6— 40 ч после употребления грибов в пищу. Особенности клинических проявлений:

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

598

• заболевание дебютирует синдромом гастроэнтерита — появля­ются сильная боль в животе, частая рвота, профузный водянис­тый стул с примесью слизи, иногда — кровавый, при нормаль­ной температуре тела; часто развивается обезвоживание с яв­лениями дегидратационного шока;

• боль в животе может быть схваткообразной или коликоподоб-ной, часто бывает выраженная изжога; иногда боль обостряет­ся изжогой;

• гипертермия появляется обычно на фоне выраженного обезво­живания;

• промывание желудка и кишечника, купирование обезвожива­ния на короткое время улучшают состояние, наступает период зловещего благополучия;

• спустя 2—5 дней развивается картина острой печеночной не­достаточности, которая дебютирует тошнотой и рвотой, с быс­трым развитием печеночной комы и геморрагического синдро­ма;

• рано присоединяется острая почечная недостаточность;

— смерть может настать от паралича дыхательного центра. Особенности отравления строчками. Строчки содержат гальвел-

ловую кислоту, которая обладает гемолитическим и гепатотоксичес-ким действием. Она хорошо растворяется в горячей воде, поэтому тщательное промывание и проваривание делает эти грибы съедоб­ными. Признаки отравления развиваются через 6—25 ч после упо­требления недостаточно обработанных грибов. Характерны разви­тие желтухи, ОПН, повышение активности трансаминаз, отек мозга. Отличия от ФГ:

• в дебюте характерны явления гастроэнтерита, боль в животе;

• возможны судороги;

• желтуха появляется быстро, сопровождается повышением тем­пературы тела (острый гемолиз), носит смешанный характер — гемолитический и паренхиматозный;

• развивается острая почечная недостаточность;

• в крови отмечается анемия, повышение билирубина за счет прямого и непрямого;

• часто развивается кома смешанного происхождения;

• смерть настает на 3-й—4-е сутки от острой сердечной недоста­точности, отека мозга;

• отсутствуют маркеры вирусных гепатитов (наличие HBsAg не исключает возможность отравления).

Отравления суррогатами алкоголя. Наиболее сложная проблема. Часто отсутствуют соответствующие анамнестические данные, так как больные скрывают прием суррогатов не только от врача, но и от родственников. Под суррогатами понимается громадное количество

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ ₅QQ

токсических для печени веществ, которые могут находиться в алко­гольных напитках кустарного производства. Для них характерно:

• отсутствие продромального периода, характерного для ВГ;

• быстро появляется острая почечная недостаточность;

• гипербилирубинемия часто смешанная при высокой активнос­ти трансаминаз, поздно снижается протромбиновый индекс.

Острый алкогольный гепатит. Сложной является и дифференци­альная диагностика с острым алкогольным гепатитом, так как может скрываться систематическое употребление алкоголя или наличие запоев. Желтуха может сочетаться с явлениями энцефалопатии, си­мулируя клинику ФГ. Поэтому важными для диагностики становят­ся внешние признаки хронического алкоголизма (облик, поведен­ческие, неврологические, висцеральные изменения), характерные для этого заболевания.

Острый алкогольный гепатит отличают:

• преимущественное развитие его у лиц молодого и среднего возраста после тяжелого запоя при длительном (более 10 лет) злоупотреблении алкоголем;

• в дебюте — внезапное появление болевого и диспепсическо­го синдромов (тошнота, рвота, диарея) и лишь затем развитие желтухи;

• боль в правом подреберье или надчревье бывает достаточно сильная, диффузная, может имитировать острый живот;

• лихорадка на фоне желтухи длительностью до 2 нед, у трети больных температура повышается до 40 °С;

• значительно увеличенная и уплотненная печень;

• кожные телеангиэктазии, ладонная эритема, астериксис (пор­хающий тремор кистей рук);

• полинейропатии, контрактура Дюпюитрена;

• в крови — даже гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом, иногда до лейкемоидной реакции, значительно увеличение СОЭ (до 40— 50 мм/ч), анемия; активность трансаминаз повышена умерен­но, АсАТ значительно больше АлАТ, существенно повышена активность глутаматдегидрогеназы и у-глутамилтрансферазы, тимоловая проба в норме;

• часто выраженная гипогликемия;

• длительность течения.

Синдром Вернике—Корсакова, алкогольный делирий на фоне вирусного гепатита. Крайне сложна дифференциальная диагнос­тика состояний при наличии у пациента острого вирусного гепа­тита и сопутствующих заболеваний, связанных с алкоголизмом. Синдром Гайе—Вернике—Корсакова развивается при хрони­ческом алкоголизме и проявляется симптомами энцефалопатии

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

600

(амнезия, грубая дезориентация, апатия), полинейропатией, тахи­кардией, гипотензией. На фоне острого вирусного гепатита может сложиться впечатление о развитии ФГ. Точно также достаточно сложна дифференциальная диагностика острого вирусного гепа­тита в сочетании с алкогольным делирием (см. табл. 41).

Таблица 41. Дифференциальная диагностика ФГ и сочетания ОВГ + синдром Вернике—Корсакова и ОВГ+алкогольный делирий

Признак	ФГ	ОВГ + синдром Вернике—Корсакова	ОВГ + алкогольный делирий
Типичный	Астериксис	Нистагм	Галлюцинации
симптом
Анамнез	Нет разре-	Алкоголизм+	Абстиненция
	шающих	недостаточность	после длительного
	факторов	питания	запоя
Дезориенти-	Появляется	Часто с самого на-	Выраженная
ровка в месте и	во 2-й стадии	чала
времени	ПЭ
Поведение	Спокойное, в	Спокойное, апа-	Очень беспокой-
	конце 2—3-й стадии аг­рессивное	тичное	ное, агрессивное
Галлюцинации	Очень редко	Нет	Ярчайшие
Страх	Во 2—3-й	Нет	Достаточно выра-
	стадиях, умеренный		женный
Движения	Замедленные	Некоординиро-	Сильное двига-
		ванные, особенно	тельное беспо-
		при ходьбе	койство
Тремор	Астериксис	Нет	Мелко- и средне-размашистый тре­мор
Речь	Замедлена, смазана	Не изменена	Быстрая
Глазные симп-	Нет	Нистагм, парез	Нет
томы		взора
Судороги	Редко, в тер­минальной стадии	Нет	Выраженные
Рвота	Часто	Нет	Иногда

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ ₆₀₁

Продолжение табл. 41

Признак	ФГ	ОВГ + синдром Вернике—Корсакова	ОВГ + алкогольный делирий
Очаговые	Чаще в тер-	Часто	Могут, при выра-
симптомы	минальной стадии		женном отеке
Бессонница	Часто, нару­шение фор­мулы сна	Иногда	Всегда
Повышение	Иногда, феб-	Не характерно	Повышается вне-
температуры	рильная		запно, фебрильная
тела
Тахикардия	Часто	Всегда	Всегда
Лейкоцитоз в	Часто	Нет	Иногда
крови
Снижение	Всегда	Нет	Нет
уровня факто-
ров свертыва-
ния крови

Отравление гепатотоксическими веществами. В данном разделе рассмотрим лишь некоторые острые отравления гепатотоксически­ми веществами, которые могут имитировать клинические проявле­ния ФВГ.

Отравление четыреххлористым углеродом от ФГ отличают:

• инкубационный период (колеблется от нескольких часов до не­скольких дней);

• остро появляющиеся симптомы поражения ЦНС (головокру­жение, сонливость, спутанность сознания, расстройства зре­ния, иногда судороги, кома) в сочетании с головной болью, тош­нотой, рвотой, диареей, лихорадкой в течение 2—3 дней;

• желудочно-кишечное кровотечение (при заглатывании яда);

• наличие периода мнимого благополучия в течение нескольких дней;

• появление желтухи происходит одновременно с присоедине­нием тяжелого поражения почек с анурией;

— гипертрансфераземия, но АсАТ значительно превышает АлАТ. Отравление дихлорэтаном вызывает развитие тяжелой острой

печеночной недостаточности, что может симулировать ранний ФВГ. Особенности этого отравления, отличающие его от ФВГ:

— инкубационный период практически отсутствует, развивается

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

602

клиника алкогольного опьянения, тошнота, рвота, боль в над-чревье, иногда понос;

• одышка, цианоз, желтуха, олигоанурия появляются почти од­новременно;

• нарушения зрения, жужжание в ушах, гиперемия лица, шеи, цианоз губ;

• поражаются печень, почки, миокард и в меньшей степени — ЦНС;

• активность трансаминаз высокая, АсАТ превышает АлАТ;

• смерть может настать от отека легких, острой печеночно-по-чечной недостаточности, отека мозга.

Отравление парацетамолом. Значительное распространение па­рацетамола — анальгетика и жаропонижающего, широкое приме­нение его в педиатрической практике делает актуальной возмож­ность отравления им. У взрослых некрозы в печени развиваются после приема 7,5—10 г препарата, но реальную дозу трудно оценить, так как быстро развивается рвота, а данные анамнеза обычно нена­дежны. Алкоголь, индуцируя ферменты, усиливает гепатотоксич-ность парацетамола, поэтому у больных алкоголизмом повреждение печени может развиться при ежедневном приеме лишь 4—8 г пре­парата и даже меньше (при наличии сопутствующего заболевания печени). Полярный метаболит парацетамола связывается в печени с глутатионом. Истощение запасов глутатиона приводит к тому, что этот метаболит арилирует макромолекулы, необходимые для жиз­недеятельности гепатоцитов, вызывая их некроз. Сердечно-легоч­ная и почечная недостаточность, наблюдающиеся особенно у людей пожилого возраста, повышают риск поражения печени даже после приема умеренных доз парацетамола. Следует помнить, что параце­тамол часто используется с целью суицида. Развивается фульминан-тная печеночная недостаточность, которая может походить на ран­нее фульминантное течение ВГ, т.к. быстро развивается желтуха, кома с бурным прогрессированием процесса.

Отличительные особенности отравления парацетамолом:

• инкубационный период несколько часов;

• вначале появляются тошнота, частая рвота; сознание не нару­шается;

• через 2 сут настает мнимое улучшение, но спустя 1—2 сут — ухудшение — желтуха, боль в правом подреберье;

• состояние быстро ухудшается при тяжелом отравлении — до развития комы (острые некрозы печени);

• значительная гипогликемия;

• поражение миокарда, часто острый канальцевый некроз почек с развитием ОПН;

• тяжесть состояния можно оценить по номограммам, учитыва-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ 603

ющим концентрацию парацетамола и срок после приема пре­парата;

— эффективным антидотом являются N-ацетилцистеин и метио- нин (в первые 10 ч после отравления), в дальнейшем их эффек­ тивность резко падает, через сутки практически отсутствует.

Лептоспироз (желтушная форма). Развитие острой печеночной недостаточности крайне тяжелой степени при лептоспирозе воз­никает редко, в основном на фоне хронического гепатита с исхо­дом в цирроз печени, когда происходит декомпенсация последнего. Однако и тяжелое течение иктерогеморрагического лептоспироза может напоминать начальные этапы ФГ. Лептоспироз чаще необ­ходимо дифференцировать с ФГА или ранним ФГВ. Общим являет­ся развитие желтухи, ДВС-синдрома и геморрагического синдрома, ОПН, возможно — комы.

Основные отличительные особенности лептоспироза:

• острое начало;

• отсутствие симптомов энцефалопатии независимо от уровня билирубина, но возможно развитие гнойного лептоспирозного менингоэнцефалита (именно с этим может быть связано нару­шение сознания);

• наличие выраженных миалгий;

• печеночная и почечная недостаточность появляются раньше, чем желтуха и признаки поражения печени;

• шафрановый оттенок желтухи;

• сохранение размеров печени;

• гипербилирубинемия смешанная;

• низкая активность трансаминаз, часто АсАТ >АлАТ;

• нормальный уровень факторов свертывания крови;

• выявление в крови антител к лептоспирам, отсутствие анти-HAV IgM и маркеров острой HBV-инфекции.

Малярия. Тяжелую малярию с развитием желтухи и отека мозга (комы) может вызвать только Plasmodium falciparum, такая малярия в Украине бывает лишь завозной.

Особенности тропической малярии в отличие от ФГ:

• анамнез (пребывание в странах, эндемичных для тропической малярии);

• «преджелтушный» период сопровождается высокой, до 39— 41 "С лихорадкой, которая имеет постоянный характер (при первичных приступах) или приобретает характерный вид с ти­пичными приступами (озноб -» жар —» пот);

• желтуха появляется на фоне лихорадки, в основном умеренная, имеет своеобразный лимонный оттенок;

• печень увеличена значительно, плотная;

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

604

• быстрое развитие почечной недостаточности за счет наруше­ний микроциркуляции;

• геморрагический синдром не характерен;

• в крови — быстро нарастающая анемия за счет гемолиза, би­лирубин повышен в основном за счет непрямого, активность трансаминаз низкая или нормальная;

• нормальный или незначительно снижен уровень факторов свертывания крови;

• в крови в большом количестве выявляется Plasmodium falci­parum — возбудитель тропической малярии.

Желтая лихорадка. Развитие заболевания может напоминать ФГА, ФГО, ФГЕ — начальный «продром» с последующим развитием печеночной недостаточности.

Основные отличия от ФГ следующие:

• соответствующий эпидемиологический анамнез: пребывание в стране, эндемичной по желтой лихорадке (Южная Америка, тропическая Африка);

• острое начало с лихорадки, выраженной боли в пояснице, ко­нечностях;

• лихорадка двухволновая, с коротким периодом апирексии;

• гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, конъюнктив, склер, одутловатость лица, петехиальная сыпь;

• желтуха развивается на 4-й день, сочетается с поражением по­чек;

• вторая волна лихорадки сопровождается исчезновением гипе­ремии лица, нарастанием брадикардии, почечно-печеночной недостаточности, появлением тяжелого геморрагического син­дрома;

• повышение активности трансаминаз умеренное, АсАТ значи­тельно выше АлАТ, смешанная гипербилирубинемия.

Синдром Шихана (острый жировой гепатоз беременных). Это сравнительно нечастое, но крайне грозное заболевание, возника­ющее в поздние сроки беременности, сопровождающееся пораже­нием печени. Относят к так называемым митохондриальным ци-топатиям (как и синдром Рея). Дифференциальная диагностика с тяжелыми формами вирусных гепатитов, ФГ крайне сложна. Диф­ференциальный диагноз производится в первую очередь с ФГВ, а также ФГЕ (табл. 42).

Синдром Рея (Рейе). Это осложнение возникает при гриппе, вет­ряной оспе, энтеровируснои инфекции, некоторых других острых вирусных инфекциях, особенно в период эпидемий, вследствие при­ема салицилатов (аспирина) в острой фазе болезни, причем риск развития дозозависим. К другим возможным экзогенным факторам

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУАЬМИНАНТНЫИ ГЕПАТИТ ₆₀₅

Таблица 42. Клинико-лабораторные особенности ФГВ, ФГЕ и ост­рого жирового гепатоза беременных (ОЖГБ)

Признак	ОЖГБ	ФГВ	ФГЕ
Появле-	На всем протя-	На всем протяже-	Только в III тримес-
ние бо-	жении беремен-	нии беременности,	тре беременности.
лезни по	ности	но чаще в III три-	Связано с развитием
отноше-		местре и даже в	и прекращением бере-
нию к		ранний послеродо-	менности
беремен-		вой период
ности
Началь-	Продромальный	Продром короткий,	Продром длитель-
ные	период до 2 нед:	меньше недели,	ный (до нескольких
прояв-	может быть суб-	иногда вообще от-	недель, начинается в
ления бо-	фебрилитет,	сутствует, преоб-	28—30 нед) с непосто-
лезни	сыпь, характер-	ладают диспепти-	янными симптомами
	ны диспептичес-	ческий, интоксика-	интоксикации: изжо-
	кий, интоксика-	ционный синдро-	га, тошнота, изредка
	ционный, артрал-	мы. Иногда диарея,	рвота, усиливающая-
	гический синд-	полиартралгия,	ся слабость, зуд кожи
	ромы	лихорадка
Изжога	Выражена слабо,	Иногда	Обязательный при-
	симптом необя-		знак, значительно и
	зательный		своеобразно выражен
Желтуха	Выражена обыч-	Выражена обычно	Нарастает буквально
	но значительно	значительно	по часам, достаточно интенсивная
Размеры	Вначале увели-	При развитии	В разгар уменьшается
печени и	чена, плотная,	ФГ — становится
свойства	при развитии	мягкой, уменьша-
	ФГ — уменьша­ется, становится мягкой	ется
Селезен­ка	Чаще увеличена	Чаще увеличена	Не увеличена
Гемор-	В основе — ДВС-	Выступает на пер-	В основе — ДВС-син-
рагичес-	синдром (часто)	вый план за счет	дром
кий синд-		присоединения
ром		ДВС-синдрома.
	Лабор	опорные показатели
Общий	Чаще нейтро-	Те же изменения	Нейтрофильный лей-
анализ	фильный лейко-		коцитоз
крови	цитоз, реже — нормоцитоз

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 606

Продолжение табл. 42

Признак	ОЖГБ	ФГВ	ФГЕ
Били-	Разной степени	Те же изменения	Повышение быстрое,
рубин	повышение		умеренное
АлАТ,	Тысячи ед/л, де-	Те же изменения	Нормальный уровень
АсАТ	сятки ммоль/л в		или умеренное повы-
	разведенной сы-		шение (меньше 1000
	воротке крови		ед/л, до 10 ммоль/л в разведенной сыворот­ке крови)
Глюкоза	Гипогликемия	Те же изменения	Часто гипогликемия
крови
Общий	Уменьшается в	Может не снижать-	Значительно повыша-
белок	соответствии со	ся за счет ранне-	ется
крови	стадией ФГ	го присоединения ОПН
Мочевина	Снижается, яв-	Может не снижать-	Повышается
	ляется маркером	ся за счет ранне-
	прогрессирова-	го присоединения
	ния	ОПН
Креати-	В норме, повыша-	В норме, повыша-	Значительно повыша-
нин	ется при ОПН	ется с присоедине­нием ОПН.	ется.
Коагуло-	Снижение уров-	Снижение уровня	Признаки развития
грамма	ня факторов	факторов сверты-	ДВС-синдрома
	свертывания	вания крови чаще
	крови за счет па-	смешанного харак-
	дения синтеза, или смешанного характера(при­соединение ДВС-синдрома)	тера
Гемолиз	Не характерен	Характерен	Не характерен
Маркеры	См. соответству-	См. соответствую-	Отсутствуют или
	ющий раздел	щий раздел	только НвэАд
Течение	Развитие ФГ ча-	См. начало.	Всегда бурное разви-
болезни	ще во 2-й полови-	Развитие бурное,	тие процесса с пора-
	не беременности	быстрое, с быст-	жением печени, по-
		рым присоедине-	чек, отек мозга, тя-
		нием поражения	желый ДВС-синдром
		почек, гемолиза,	с массивными наруж-
		ДВС-синдрома,	ными и внутренними
		кровотечений	кровотечениями в те­чение 1—2 сут

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

607

Продолжение табл. 42

Признак	ОЖГБ	ФГВ	ФГЕ
Акушер-	Умеренное повы-	Беременность и	Частые явления позд-
ские осо-	шение частоты	ВГЕ взаимно отяго-	него токсикоза в III
бенности	акушерских ос-	щают течение бе-	триместре беремен-
	ложнений и экс-	ременности и ге-	ности. В основном у
	трагенитальных	патита (II—III три-	первородящих, а так-
	заболеваний	местры)	же при беременнос­ти двойней и плодом мужского пола
Течение	Возможно недо-	Часто преждевре-	Часто преждевремен-
беремен-	нашивание соот-	менное прерыва-	ные роды с кровотече-
ности	ветственно тя-	ние беременности.	нием, особенно в пос-
Течение	жести и стадии	Начало родовой де-	леродовой и ранний
родов	ФГ	ятельности может	послеродовой перио-
		значительно ухуд-	ды, повышенная пе-
		шить течение гепа-	ринатальная гибель
		тита и исход	детей
Течение	Повышенная	Повышает смерт-	Высокая заболевае-
после	заболеваемость	ность родильниц,	мость родильниц
родораз-	родильниц, воз-	часть детей погиба-
решения	можно ухудше-	ют в анте-, интра-
	ние течения ВГВ, опасность позд­него послеродо­вого кровотече­ния	натальный период
Новорож-	Риск заражения	Из детей, родив-	Высокая заболевае-
денные	ВГВ, повышенная	шихся живыми,	мость
	заболеваемость	половина погибает в течение первого месяца жизни

относят афлатоксин, множественные укусы шершней, инсектици­ды. Ранее регистрировался среди детей и подростков, в последнее время — среди взрослых и людей пожилого возраста. Синдром Рея представляет собой своеобразный вариант острого жирового гепато-за с развитием тяжелой печеночной недостаточности. Обнаружено избирательное поражение митохондрий гепатоцитов с нарушением митохондриального этапа превращения аммиака в мочевину — бло­када орнитиновой транскарбамилазы и карбамоилфосфатсинтета-зы. При заболевании печеночная недостаточность сопровождается развитием энцефалопатии. Вместе с тем, истинная причина разви-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

608

тия неизвестна, некоторые педиатры считают, что в основе лежит неизвестное нарушение обмена веществ.

Особенности синдрома Рея, отличающие его от ФГ:

• наличие респираторного синдрома, клиники основного заболе­вания в «продроме»;

• развивается через 3—7 дней после респираторного синдрома;

• имеются данные о приеме аспирина, других салицилатов;

• неукротимая рвота, прогрессирующие неврологические рас­стройства;

• выраженная гипогликемия (почти у половины больных);

• умеренное повышение активности трансаминаз;

• незначительная выраженность или отсутствие желтухи;

• смерть в тяжелых случаях настает через 4—10 ч после появле­ния симптомов вследствие отека мозга.

Лечение ФПН и пограничных тяжелых форм вирусных гепати­тов. Лечение тяжелых форм вирусных гепатитов, ФГ — чрезвычай­но сложная проблема. Несмотря на значительные успехи и прогресс знаний в гепатологии, уровень решения проблемы лечения подоб­ных форм вирусных гепатитов остается практически неизменным на протяжении последних 30—40 лет. Отсутствуют действенные этиотропные препараты, которые могли бы помочь остановить этот лавинообразно нарастающий патологический процесс. В последнее десятилетие получил определенное распространение новый метод лечения — пересадка печени. Однако в основном трансплантацию производят при наличии тяжелых хронических заболеваний пе­чени. Применение этого метода при фульминантном течении ви­русного гепатита сопряжено со многими техническими, организа­ционными, медицинскими проблемами, которые не позволяют пока широко внедрять данный метод. Поэтому консервативная терапия была и остается основной в лечении фульминантного течения ОВГ. Применяемые методы консервативного лечения не стали панаце­ей, эффективность многих препаратов (преднизолон, например) не доказана. Вместе с тем, эффективность комплекса мероприятий не оценивалась, а отдельные методы не получили распространения. Часто наблюдается острая печеночная недостаточность у больных с наличием микст-поражения печени, когда одно из заболеваний хро­ническое. В таких случаях острую печеночную недостаточность уже нельзя оценивать как ФГ. Однако на раннем этапе развития хрони­ческого процесса, когда морфологическая перестройка выражена мало, лечебная тактика остается такой же, как и при ФГ.

Успех в лечении ФВГ прямо зависит от сроков его проведения. Более глубокие стадии ФПН сопровождаются развитием многих на­рушений, которые усиливают полиорганную недостаточность, тре­буют дополнительной медикаментозной коррекции, что значитель-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

609

но ухудшает прогноз. Для достижения успеха в лечении ФПН необ­ходимо выполнение ряда условий:

• лечение необходимо начинать немедленно, при появлении пер­вых клинических или лабораторных признаков развития ФГ, в любое время суток. Потеря даже нескольких часов в ожидании появления новых симптомов или уточнения лабораторных по­казателей может оказаться фатальной;

• необходимые мероприятия должны выполняться в комплексе, быстро;

• дозы лечебных препаратов должны быть достаточными, лече­ние малыми дозами малоэффективно. Точно также не следует назначать слишком большие дозы, учитывая возможность раз­вития побочного действия, нарушения метаболизма и выведе­ния из организма препарата, а также экономическую целесо­образность;

• при лечении ФГ следует помнить о вреде полипрагмазии;

• обязательный контроль не менее 2 раз в сутки основных пока­зателей гомеостаза, которые отображают степень нарушения функции печени и других органов, контроль баланса жидкости;

• лечение должно производиться в условиях инфекционной реа­нимации или общереанимационного отделения под непосредс­твенным контролем инфекциониста. В крайнем случае можно лечить в условиях палаты интенсивной терапии при наличии отдельного поста медицинской сестры, при этом желательна организация круглосуточного врачебного наблюдения с учас­тием врача-реаниматолога, так как ситуация может меняться очень быстро и требовать немедленной коррекции лечения.

Неотложная помощь при ФПН В случае, если подозрение на раз­витие ФВГ возникает уже при первичном обращении к врачу, боль­ного следует немедленно госпитализировать непосредственно в от­деление реанимации, палату интенсивной терапии инфекционного отделения. Для проведения квалифицированного лечения должны быть немедленно вызваны инфекционист и реаниматолог. Если ФВГ выявлен у больного, находящегося на лечении в неинфекционном стационаре, вопрос о целесообразности перевода его в специали­зированную инфекционную реанимацию должен решаться индиви­дуально с учетом лечебных возможностей отделения, где находится больной, и состояния самого больного. Перевод крайне нежелате­лен, если больной в состоянии комы или у него имеется выражен­ный геморрагический синдром. Длительная транспортировка проти­вопоказана, она приведет к ухудшению состояния пациента. В такой ситуации необходимо организовать лечение по месту пребывания больного под контролем инфекциониста.

Прежде чем перейти непосредственно к лечению, следует ука-

39 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 610

зать, что изложенные ниже принципы применимы прежде всего для лечения фульминантного или субфульминантного вариантов ВГВ,

который встречается наиболее часто.

При наличии признаков ФГ необходимо немедленно провес­ти катетеризацию крупной вены, так как большинство препаратов должно вводиться внутривенно, к тому же часто вследствие разви­тия геморрагического синдрома каждая внутримышечная или под­кожная инъекция вызывает кровотечение из места введения или образование гематомы. Венепункция может быстро осложниться флебитом, возможно выпадение иглы из вены, недостаточна бывает скорость введения препаратов, необходимо обеспечить длительную неподвижность больного во время внутривенного введения, что не всегда возможно. Можно катетеризировать крупную подкожную вену, лучше всего — подключичную, так как появится возможность контролировать ЦВД. В крайнем случае можно сделать венесекцию. Обязательны катетеризация мочевого пузыря (для тщательного уче­та диуреза), ежедневное промывание его и катетера раствором фу-рацилина. Если больной в коме, то вводится назогастральныи зонд для осуществления энтерального питания. Перед кормлением или введением таблетированных препаратов необходимо промывать же­лудок, удалять застойное содержимое, если оно имеется.

Весь комплекс лечебных мероприятий следует разделить на:

• обязательные;

• необходимые при развитии определенных осложнений.

Обязательные мероприятия, своевременно выполненные в пол­ном объеме, в большинстве случаев положительно влияют на общее течение ФГ, предупреждая во многих случаях развитие осложне­ний и позволяя избежать полипрагмазии, к которой часто прибега­ет врач уже на самом раннем этапе оказания помощи больному. В отдельных случаях она, к сожалению, бывает неизбежна, но все же нужно по мере возможностей стремиться сократить прием медика­ментов, учитывая то, что полипрагмазия не благоприятствует купи­рованию явлений острой печеночной недостаточности.

Обязательные мероприятия. Режим строгий постельный. Охрана от дополнительных энергетических затрат с целью уменьшения об­разования аммиака в мышцах.

Диета должна быть легкоусвояемой, при необходимости — жид­кой, не содержать животных белков. Первые 1—2 сут может быть вообще безбелковой. Общая суточная энергетическая ценность с учетом внутривенно вводимых препаратов — не менее 8360— 10 450 кДж (2000—2500 ккал). Таким больным категорически проти­вопоказано голодание. Запас углеводов в организме составляет все­го около 700 г, поэтому при голодании, ГКС-терапии, терминальном

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

состоянии быстро истощается запас гликогена, активируется утили­зация эндогенных белков и нарастают явления аутоинтоксикации.

Тяжелобольные находятся в состоянии стресса, когда значитель­но возрастают энергетические потребности организма, резко уси­ливается катаболизм и гиперметаболизм. Во время голодания орга­низм получает макроэрги из собственных запасов жира и гликоге­на, а также функциональных внутриклеточных белков. Нарушение функции печени при ФГ приводит к нарушению обмена глюкозы, жирных кислот, усилению катаболизма белков, значительному уси­лению аммиачной интоксикации, развитию метаболического аци­доза. Кроме того, полный покой кишечника вызывает атрофию его слизистой оболочки, дегенеративные изменения возникают уже че­рез несколько дней покоя. Они прогрессируют, даже несмотря на полноценное парентеральное питание. Следует помнить, что именно энтеральное питание способствует сохранению защитного барьера, отделяющего микроорганизмы кишечника от системной циркуля­ции, препятствуя, таким образом, транслокации бактерий в кишеч­ную стенку. Поэтому если больной без сознания, то ему налаживают энтеральное питание через назогастральный зонд.

Энтеральное питание через назогастральный зонд должно быть дробным, частым, общий объем не должен превышать 1,5 л, так как основной недостаток этого способа — возможность регургитации и аспирации жидкости в легкие. Наиболее частым осложнением эн-терального питания является диарея (10—20 %), связанная с гипер-осмолярностью питательного раствора. Нужно исключать любые гипертонические препараты, добавляемые к пищевым смесям (в том числе и 40 % глюкозу). Желательно добавлять пектины, которые задерживают опорожнение желудка, помогают более эффективно снижать осмотическую концентрацию пищевой смеси. Лучше всего в этом качестве использовать неочищенный яблочный сок (до 100 мл в сутки) или каопектат (30 мл 2—3 раза в день).

Тонкокишечное кормление (зонд вводится в двенадцатиперстную кишку) менее эффективно, так как устраняется трофический эф­фект желудочного кормления, нет убедительных доказательств, что оно снижает риск аспирационной пневмонии, кроме того, увеличи­вается вероятность возникновения диареи, да и технически это бо­лее сложная процедура.

Гиперосмолярная диарея не является противопоказанием для эн-терального зондового питания. Нужно лишь изменить тактику пи­тания (уменьшить осмолярность питательной смеси, ее объем, уве­личить частоту приема пищи, исключить антациды и т.д.). После вы­хода из состояния острой печеночной недостаточности необходим поэтапный переход на диету №5а, затем №5.

При комбинированном питании парентерально можно вводить

39*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

612

аминокислотные смеси, но не содержащие незаменимые аминокис­лоты (метионин, триптофан, фенилаланин, тирозин). Это гепасте-рилА, гепаферил А, нутрамин К, аминостерил N-Hepa, гепата-мин, отечественный глютаргин. В состав большинства из них вхо­дят L-аргинин, L-глутаминовая, яблочная кислоты, имеющие важ­ное значение в обезвреживании аммиака, синтезе мочевины. Их действие усиливается L-орнитином и L-аспарагиновой кислотой. Противопоказанием для их применения является развитие почечной недостаточности.

Ежедневно необходима сифонная клизма щелочной реакции для уменьшения экзогенной интоксикации. Небольшое количество гид­рокарбоната будет также благоприятствовать коррекции внутрипе-ченочного метаболического ацидоза. Необходимо также помнить, что применение щелочного раствора для обычной очистительной клизмы будет увеличивать всасывание токсических веществ из ки­шечника и усиливать тем самым интоксикацию и энцефалопатию.

Плазмаферез является важнейшим методом лечения, который вы­полняет сразу несколько задач:

• снижение вирусной и антигенной нагрузки (удаляются вместе с плазмой одновременно вирусные антигены, ЦИКи, антитела к вирусным антигенам, аутоантитела); снижение концентра­ции иммуноглобулинов в плазме приводит к уменьшению ак­тивности инфекционно-аллергического и аутоиммунного вос­паления в печени;

• дезинтоксикационная (удаление всего спектра токсических веществ, незаменимых аминокислот, продуктов метаболизма клеток, местных гормонов, пептидов, многих других биологи­чески активных веществ — медиаторов альтерации и воспале­ния) ; удаление плазмы ведет к освобождению клеток от адсор­бированных на их поверхности токсических и других продук­тов, повышает их функциональную активность;

• предупреждение развития и лечение ДВС-синдрома, который всегда имеется при ФГ.

Плазмаферез оказывает быстрое воздействие на активность пато­логического процесса. Выполнение его возможно двумя способами:

• дискретный, или прерывистый (при помощи центрифуги типа ОС-б);

• непрерывный (на фракционаторах типа ПФ-0,5).

Первый метод более прост, дешев и доступен для массового при­менения, однако требует больше времени, а также дозозависим (объем его связан также и с емкостью флакона), второй— значи­тельно более дорогой (стоимость аппаратуры, фракционаторов), не­сколько сложнее в техническом применении, но требует существен-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ ₆₁₃

но меньше времени, значительно легче дозируется объем экскреции плазмы.

Определенным недостатком обоих способов является удаление альбуминов, что требует при необходимости коррекции уровня белка крови. При нормальном уровне общего белка плазмы крови (больше 60 г/л) производится 2—3 сеанса плазмафереза. При опре­деленном сгущении крови возможно проведение дилюции кристал-лоидными растворами в количестве 5—7 мл/кг. В первый сеанс экс-фузируют до 30—35 % ОЦП, этот объем замещают кристаллоидны-ми растворами. Если до первого сеанса уровень общего белка крови составлял меньше 60 г/л, то замещение плазмы должно быть комби­нированным (лучше всего замороженная плазма + кристаллоидные растворы в соотношении 1:1). Во второй и третий сеансы объем экс-фузии должен составлять около 25 % ОЦП, замещение — комбини­рованное. Сеансы плазмафереза повторяются через 24 ч. Следует также отметить, что низкий уровень протромбина (30 % и ниже) и других факторов свертывания крови не является противопоказа­нием для проведения плазмафереза в необходимом объеме. Однако в этой ситуации уже во время первого сеанса замещение может быть комбинированным, так как обычно имеется и гипоальбуминемия.

Дискретный плазмаферез осуществляется при помощи сдвоен­ных пластиковых мешков-гемаконов (что удобнее и безопаснее) или стандартных 500 мл флаконов с раствором глюгицира. При его про­ведении крайне редко развиваются побочные реакции, при приме­нении фракционаторов побочные эффекты возникают существенно чаще — по некоторым данным, — до 15 %, однако развиваются они в основном при больших объемах эксфузии плазмы (30—40 мл/кг). Обычно побочное действие возникает в конце процедуры или через 30—40 мин после нее, оно проявляется парестезиями, похолодани­ем конечностей, одышкой, снижением АД. Происхождение таких реакций связано с гипокальциемией вследствие введения большого объема цитратного раствора, быстрым уменьшением ОЦК и гемоди-намическими сдвигами, обусловленными эмоциональной напряжен­ностью, охлаждением растворов до комнатной температуры.

При гипокальциемии вводят 10—15 мл 10 % раствора кальция глю-коната, согревают больного. В случаях умеренной гипотензии мож­но ограничиться введением кристаллоидных растворов. Если АД ниже 80/40 мм рт. ст., следует остановить процедуру и ввести ГКС. В случае развития гипотонической реакции следует ее устранить и продолжить плазмоферез лишь после стабилизации гемодинамики с более низкой скоростью, в заместительных растворах увеличить до­лю белковых препаратов.

Не рекомендуется проведение плазмафереза при выраженной анемии (уровень НЬ ниже 80 г/л), гемолитических анемиях любого

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

614

происхождения независимо от степени их выраженности, сердечно­сосудистых заболеваниях в стадии декомпенсации, язвенной болез­ни желудка и двенадцатиперстной кишки при отсутствии рубцева­ния, хотя последние противопоказания относительны.

Определенная осторожность нужна при наличии у больного тя­желой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации. В такой ситуации возможность проведения плазмафереза решается совместно с кардиологом. Решение данной проблемы упрощается при наличии аппарата для плазмафереза не­прерывного типа. Его применение позволяет уменьшить скорость отбора крови, увеличить время проведения сеанса, что существенно уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. При недоста­точности кровообращения предварительная дилюция не проводит­ся, более того, при необходимости и возможности может быть одно­временно проведена гемофильтрация.

Более эффективны плазмацитоферез и криоплазмацитоферез, однако их применение ограничивается высокой стоимостью аппара­туры и фракционаторов.

Другие методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, гемофильтрация, гемодиализ, их варианты) не являются альтернати­вой плазмаферезу и в обязательный комплекс мероприятий не вхо­дят. При применении современных так называемых делигандизиру-ющих сорбентов не решаются все проблемы, устраняемые плазма-ферезом. Кроме того, сохраняются проблемы противопоказаний, дороговизны, технических сложностей гемосорбции при развитии ДВС-синдрома.

Глюкокортикостероиды (ГКС). Почти полустолетний опыт ис­пользования ГКС при ФГ, несмотря на периоды восторженного и, наоборот, отрицательного отношения к ним, показал их определен­ную эффективность. Именно в последние десятилетия наметилось уравновешенное отношение к применению ГКС при ФГ. Невзирая на то, что, по справедливому мнению многих авторов, ГКС не стали поворотным моментом в лечении тяжелых форм ВГ, так как сущес­твенно не влияли на исход заболевания, применение их показано при ФГ. Да и вряд ли вообще какой-либо метод лечения ФГ является панацеей. При этом заболевании положительного эффекта можно ожидать лишь от комплекса мероприятий.

Все противопоказания для назначения ГКС (язвенная болезнь, психические заболевания, туберкулез, сахарный диабет, сердечно­сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь и др.) при ФГ весьма условны. Вместе с тем, сложно решается проблема целесооб­разности применения ГКС у больных с ФГ и желудочно-кишечны­ми кровотечениями. Одни авторы эту проблему обходят стороной, другие — ратуют за категорическую отмену ГКС при малейшем

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙГЕПАТИТ

615

подозрении на кровотечение из эрозий или язв желудка, двенадца­типерстной кишки. При экстремальных состояниях, к которым от­носится и ФГ, такое противопоказание можно рассматривать как от­носительное. Мы считаем, что противопоказанием для применения ГКС при ФГ может быть только массивное кровотечение, угрожаю­щее развитием геморрагического шока. Длительность парентераль­ной ГКС-терапии при ФГ ограничивается в большинстве случаев 5— 7—10 днями, поэтому вряд ли возможно их существенное влияние на кровотечения.

ГКС могут быть эффективными при лечении больных с ФГ, учи­тывая такие их особенности:

• мощное противовоспалительное действие (стабилизация мем­бран лизосом с блокадой выделения медиаторов альтерации и воспаления — гистамина, серотонина, кининов, других проте-аз), уменьшение проницаемости мембран клеток, подавление активности гиалуронидазы, снижение уровня экссудации;

• достаточно мощное и быстрое иммунодепрессивное дей­ствие — подавление антителообразования, в том числе проти­вовирусных и аутоантител, трансформации лимфоцитов, фаго­цитоза; вместе с тем, они не влияют на пролиферацию стволо­вых клеток;

• стимуляция синтеза белка и гликогена в гепатоцитах, повыше­ние уровня альбумина в плазме крови.

При лечении ФГ предпочтение отдается преднизолону, так как у него наименее выражен минералокортикоидный эффект. Сред­несуточная доза составляет 3—5 мг/кг при дробном (каждые 3—4 ч) внутривенном введении через равные промежутки времени. Нужно учитывать быструю элиминацию препарата. Внутривенное введе­ние может комбинироваться с внутримышечным при отсутствии нарушений микроциркуляции, влияющих на эффективность всасы­вания. Купирование явлений острой печеночной недостаточности должно служить основанием для быстрого уменьшения дозы ГКС с последующей их отменой, причем отсутствие снижения при этом уровня билирубина не должно смущать: критериями эффективнос­ти ГКС-терапии являются только симптомы ФГ.

Применение больших доз ГКС нежелательно, так как эффектив­ность их при этом не возрастает, а вероятность развития осложне­ний существенно увеличивается.

Осложнения ГКС-mepanuu. С учетом небольшой длитель­ности лечения глюкокортикостероидами в некоторых случаях воз­можно развитие таких преходящих осложнений, как:

• гипертензия;

• стероидный диабет;

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 616

• кандидоз (впрочем, его причиной часто является и полипрагма-зия);

• активизация хронических очагов инфекции;

— желудочно-кишечное кровотечение. Противопоказанием для применения ГКС является развитие так

называемого иммунотолерантного варианта ФВГВ, протекающего с продолжающейся репликацией вируса. В этой ситуации ГКС мо­гут способствовать дальнейшему прогрессированию инфекционно­го процесса.

Ингибиторы протеаз. Нарушения микроциркуляции, закономер­ное развитие ДВС-синдрома, значительная активация протеолити-ческих ферментов (лизосомальных гидролаз, протеиназ крови) яв­ляются основанием для применения ингибиторов протеаз — конт­рикала или его аналогов (гордокс, трасилол). Ингибиторы протеаз инактивируют протеолитические ферменты, кинины (каллидин, брадикинин), предупреждают высвобождение биологически ак­тивных пептидов-(кининов), тормозят развитие тканевого отека пу­тем непосредственной стабилизации проницаемости капилляров. Кроме того, ингибиторы протеаз являются наиболее важным эле­ментом лечения при развитии ДВС-синдрома. Доза контрикала в условиях такого «ферментативного взрыва» должна быть достаточ­ной — до 1000—2000 МЕ/кг в сутки. Инфузии ингибиторов протеаз продолжают на протяжении 3—4 дней (до стабилизации состояния). Параллельно может внутривенно вводиться пентоксифиллин в дозе 100—200 мг в сутки.

Дезинтоксикационная терапия с форсированием диуреза — одно из важнейших направлений лечения ФГ. Она должна проводиться с учетом состояния КОС, водного баланса, содержания электролитов. Обязательным компонентом терапии является 5—10 % раствор глю­козы, он выполняет такие основные функции:

• коррекция гипогликемии, которая иногда развивается при ФГ в связи с нарушением глюнеогенеза;

• является донатором глюкуроновой кислоты, которая связывает токсины с образованием нетоксичных соединений;

• подавление катаболизма белков, уменьшение вследствие этого явлений специфической интоксикации, приводящей к энцефа­лопатии.

Суточная доза глюкозы с учетом энтеральных поступлений долж­на составлять до 5 г/кг.

Форсирование диуреза производится салуретиками в обычных терапевтических дозах, но обязательно с первого дня одновременно назначают антагонисты альдостерона. При ФГ происходит накоп­ление альдостерона, который задерживает натрий и воду и, таким образом, блокирует действие салуретиков. Поэтому важно именно

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПА ТИТ

617

одновременное (действие антагонистов альдостерона развивает­ся через 24—48 ч) применение спиронолактона (верошпирона, аль-дактона) в дозе до 150—200 мгвсуткиисалуретиков. Одновременное назначение этих средств позволит уменьшить вероятность возник­новения труднокорригируемой гипернатриемии (уровень натрия в плазме крови выше 160 ммоль/л) и задержки жидкости. Коррекцию гипокалиемии, которая часто возникает при ФГ, лучше проводить растворами калия хлорида с глюкозо-инсулиновой смесью. К со­жалению, антагонисты альдостерона существуют только в таблети-рованном виде, поэтому их следует вводить через назогастральный зонд. Необходимо помнить об определенном токсическом действии салуретиков на печень, поэтому доза препарата должна быть мини­мально необходимой.

Чрезвычайно важной проблемой является коррекция электро­литного баланса. Для контроля обычно определяют уровень элек­тролитов в плазме крови. Однако нормальный уровень не должен вводить в заблуждение клинициста. При активном выходе калия из клеток концентрация его в плазме становится нормальной, повы­шенной или пониженной в зависимости от стадии процесса. Точно так же низкая концентрация натрия в плазме крови может быть не только при изотонической дегидратации, но и при активном пере­ходе натрия в клеточный сектор взамен теряемого калия при гипок-сических состояниях (синдром больных клеток), имеющихся при ФПН. Поэтому для определения тактики коррекции электролитов и необходимости введения конкретных растворов важно исследова­ние концентрации калия и натрия не только в плазме, но и в лизате эритроцитов, суточной экскреции этих катионов с мочой. В норме за сутки с мочой выделяется 1,5—3,5 г калия и 3—6 г натрия. Возмещать потери калия необходимо уже в первые сутки лечения, так как его запас в организме составляет всего 150—200 г. Значительное сниже­ние экскреции натрия (1,2 г) свидетельствует о наличии патологи­ческого обмена электролитов на клеточном уровне, что присуще лю­бой гипоксии. Введение растворов, содержащих натрий, в таких ус­ловиях будет способствовать накоплению воды в тканях, развитию и прогрессированию отека мозга, легких. Определение уровня калия в эритроцитах имеет и прогностическое значение. При концентрации ниже 70 ммоль/л прогноз становится неблагоприятным, так как при потере калия последний замещается натрием и ионами водорода. Такая клетка теряет способность восстанавливать продукцию мак­роэргов. Однако нарушение баланса электролитов в эритроцитах начинается на поздних стадиях патологических процессов, потому что они (как другие высокодифференцированные клетки — мозга, печени, сердца) при гипоксии теряют свой калий значительно позже других, менее дифференцированных клеток. Поэтому для определе-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

618

ния баланса электролитов лучше ориентироваться на суточную экс­крецию электролитов с мочой. Уровень в эритроцитах необходимо определять для оценки степени развившихся изменений, их восста­новления в процессе лечения. Осторожно должна осуществляться коррекция Са²⁺, так как последний усиливает вазоконстрикцию. Весьма целесообразно введение Мд²⁺ в виде сульфата магния.

Необходим строжайший контроль за балансом воды в организме больного: учет вводимой за сутки жидкости — внутривенно, через зонд и выводимой из организма — с мочой, калом, в виде патологи­ческих потерь (застой в желудке, рвота), а также в виде неощутимых потерь через кожу, легкие. В норме неощутимые потери колеблются от 800 до 1000 мл в сутки. При повышении температуры тела на 1 °С свыше 37 °С они возрастают на 500 мл. При проведении ИВЛ респи­раторами с недостаточным увлажнением вдыхаемой газовой сме­си потери через легкие могут значительно возрастать и составлять до 1000 мл. Особенно велики потери через кожу и легкие в жаркое время года. Поэтому при составлении водного режима для больно­го, который не может полноценно питаться, эти возможные потери жидкости должны быть учтены. Нельзя допускать резких перепадов в сторону как положительного, так и отрицательного баланса жид­кости. Чрезмерная дегидратация приведет к углублению нарушений микроциркуляции и усилению гипоксии, гипергидратация — к уси­лению отеков и угрозе развития отека легких. Нужно стремиться к нулевому балансу. Общий объем вводимой жидкости должен состав­лять 40—50 мл/кг в сутки при нормально функционирующих поч­ках.

Антибактериальная терапия должна быть направлена на пре­дупреждение развития/лечение бактериальных осложнений при ФГ. Частота их возникновения может достигать 80 %. Именно они часто становятся причиной безуспешного лечения ФПН. Чаще всего поражаются легкие и мочевыводящие пути. По некоторым данным, у трети больных с ФПН развивается спонтанный бактериальный перитонит. При назначении антибиотиков обязательно учитывает­ся гепатотоксичность и нефротоксичность препарата, метаболизм, пути выведения из организма. В связи с этим не рекомендуется при­менение цефалоспоринов I—III поколений, карбопенемов, макроли-дов, тетрациклинов.

Возможны 3 основных варианта развития бактериальных ослож­нений:

• активация имеющихся хронических очагов бактериальной ин­фекции;

• присоединение экзогенной бактериальной инфекции;

• активация и транслокация кишечной микрофлоры с развитием флегмоны кишечника, сепсиса, перитонита.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

619

При наличии хронических очагов инфекции (обструктивный бронхит, пиелонефрит) системную антибактериальную терапию на­значают с первого дня: ципрофлоксацин (или иные фторхинолоны), рифаксимин, полусинтетические пенициллины, метронидазол, ами-ногликозиды II—III поколения в обычных терапевтических дозах на весь период интенсивной терапии с применением ГКС. Это же лече­ние будет служить профилактикой присоединения экзогенной, ак­тивации эндогенной микрофлоры. Однако назначение фторхиноло-нов требует известной осторожности, так как они несколько повы­шают активность трансаминаз.

При отсутствии хронических очагов инфекции антибактери­альную терапию можно не назначать, если ликвидация критичес­кого состояния возможна в течение 2—3 сут. Если пациента невоз­можно вывести из критического состояния в течение этого срока, антибактериальную терапию можно проводить энтерально с учетом возможности активации и транслокации кишечной микрофлоры. Назначают препараты, подавляющие кишечную микрофлору и пло­хо всасывающиеся в кишечнике, — ампициллин (3—4 г/сут), амок-сициллин (2 г/сут), рифаксимин, канамицина сульфат. Особенность последнего в том, что он практически не всасывается из кишеч­ника.

Энтерально введенные антибиотики угнетают гнилостные и бро­дильные процессы в кишечнике, препятствуя образованию аммиа­ка, фенолов, индола и многих других токсичных метаболитов, имею­щих большое значение в развитии печеночной энцефалопатии.

При отсутствии возможности применить антибиотики, подавляю­щие кишечную микрофлору, можно назначить лактулозу (нормазе, дуфалак, порталак, лактофальк, иволак). Она практически не всасы­вается из кишечника, в толстой кишке стимулирует размножение анаэробных лактобацилл, под влиянием бактерий в толстой киш­ке разлагается до жирных кислот, которые снижают местную рН. Кислая среда является неблагоприятной для бактероидов, которые считаются основными продуцентами аммиака. Следствием этого является угнетение аммиак- и фенолобразования и уменьшение аб­сорбции этих веществ. Продуктом ферментации лактулозы является также молочная и пировиноградная кислоты. Последние увеличива­ют осмотическое давление в толстой кишке, вызывая слабительный эффект. За счет осмотического действия почти в 2 раза увеличива­ется объем стула и существенно уменьшается время транзита по ки­шечнику. Считается, что действие лактулозы сопоставимо с эффек­том сифонных клизм. Применяется лактулоза по 15—30 мл в виде си­ропа 3—4 раза в день на протяжении всего острого периода.

Лечебная тактика при фульминантном варианте ВГЪ практически не отличается от таковой при ФГВ. Однако в этом случае не показа-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

620

но применение ГКС. Изучение эффективности действия различных противовирусных препаратов проводилось на ограниченном кон­тингенте, полученные результаты весьма противоречивы. Поэтому их внедрение в практику требует уточнения и проверки временем.

Тактика лечения при микст-гепатитах неоднозначна. Прежде все­го имеются в виду микст-гепатиты В + С, А + В. Лечение ФГ А + В ничем не отличается от такового при ФГВ. При фульминантном ва­рианте вирусного гепатита В + С часто оказываются неэффектив­ны плазмаферез и глюкокортикостероиды. Вместе с тем, лечение микст-гепатитов наиболее сложно, а эффект непредсказуем, так как часто одновременно у пациента имеются гепатиты с разнонаправ­ленным патогенезом (прямое цитотоксическое действие вируса и иммуноопосредованное) и различной степенью активности каждого из них. Поэтому терапия должна проводиться осторожно, с возмож­ным изменением основного вектора лечения. Лечение фульминант-ных микст-гепатитов — самая большая терапевтическая проблема, не разработанная ни на теоретическом, ни на лабораторном, ни, тем более, на клиническом уровне.

При ФГ могут возникать многочисленные дополнительные симп­томы и синдромы, обусловленные столь характерными для них по­лиорганными нарушениями. Они могут становиться непосредствен­ной причиной смерти, что требует своевременного выявления таких нарушений и срочной их коррекции. Но именно при ликвидации этих нарушений чаще всего возникает угроза полипрагмазии.

Отек-набухание головного мозга выявляется у 60—80 % умерших от печеночной комы. Пусковым фактором развития отека мозга яв­ляется его гипоксия, на фоне которой прогрессирует повышение внутричерепного давления. Именно уровень внутричерепного дав­ления —важнейший показатель эффективности противоотечной те­рапии. Более того, отсутствие тенденции к его снижению на фоне адекватного лечения в III—IV стадии энцефалопатии при ФГ являет­ся показанием к немедленной пересадке печени.

Существенное значение в лечении отека-набухания головно­го мозга имеет ограничение энергозатрат, что создает условия для уменьшения потребностей мозга в кислороде и улучшает переноси­мость гипоксии (см. лечение психомоторного возбуждения).

Больному важно приподнять верхнюю часть туловища на 20— 30° — это благоприятствует снижению внутричерепного давления. Следует обратить внимание, что более высокий подъем может по­высить внутричерепное давление. Медикаментозное лечение отека головного мозга включает препараты, улучшающие микроциркуля­цию, комбинацию осмодиуретиков с салуретиками в обычных дозах под контролем уровня электролитов (гипокалиемия способствует развитию метаболического алкалоза, углублению комы). Маннитол

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

назначают из расчета 1 г/кг (суммарная доза 100 г в виде 20 % рас­твора внутривенно струйно), фуросемид — 0,5—1 мг/кг.

Стойкая гипокалиемия является главным проявлением гипо-магниемии, причины их возникновения во многом одинаковы. Гипомагниемию могут вызвать салуретики, осмодиуретики, амино-гликозиды. Без Мд²⁺ нарушается работа калий-натриевого насоса, накапливающего К⁺ внутри клетки. Поэтому показано 1—2 раза в сутки ежедневно внутривенно капельно вводить 10 мл 25 % раствора магния сульфата. Если в этот день производился плазмаферез, то до­зу увеличивают до 25—30 мл. Вводить его лучше в составе глюкозо-калий-инсулиновой смеси.

ГКС в таком случае предпочтительно назначать в виде 2 препара­тов — дексаметазона, (лучше проникает через гематоэнцефаличес-кий барьер) в дозе 0,3—0,4 мг/кг и преднизолона — остальная часть дозы. Высокоэффективной считается краниоцеребральная гипотер­мия, которая уменьшает внутричерепную гипертензию и улучшает внутримозговой кровоток.

Эффективна в ликвидации практически всех видов гипоксии ги­пербарическая оксигенация (ГБО). Достаточно благоприятные ре­зультаты обеспечивает ГБО в стадии прекомы.

Рекомендуют применение 40 % раствора глюкозы по 100 мл 3—4 раза в сутки внутривенно капельно. С одной стороны, это часть па­рентерального питания, с другой — высокая концентрация повыша­ет проникновение глюкозы через ГЭБ, что улучшает питание мозга.

В случае нарастания явлений гипоксии у больного в состоянии ко­мы, даже при отсутствии нарушений внешнего дыхания, показан пе­ревод на ИВЛ в режиме небольшой гипервентиляции кислородо-воз-душной смесью в соотношении 1:1. Критериями целесообразности перевода больного на ИВЛ в целях предупреждения развития отека мозга, является РаС0₂ ниже 48 мм рт. ст., Ра0₂ ниже 75 мм рт. ст. По мнению некоторых авторов, об ИВЛ необходимо думать уже во 2-й стадии ПЭ и вполне обоснованно применять в 3-й стадии. Именно Ра0₂ является показателем эффективности газообмена в легких. Важным при этом является контроль внутричерепного давления. Повышение его выше 25—30 мм рт. ст. рассматривается как крити­ческое, потому что при этом резко ограничивается кровоснабжение мозга, прежде всего жизненно важных структур, увеличиваются ги­поксия, отек мозга, мозжечка, возникает угроза развития вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие, что часто является не­посредственной причиной смерти.

Купирование приступов психомоторного возбуждения является важным элементом лечения развивающегося отека головного мозга. Направлено оно на уменьшение энергозатрат. Выбор препаратов не­значительный. Морфин, барбитураты, большинство нейролептиков

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

622

или углубляют кому, или являются гепатотоксичными. Предпочтение отдается естественному медиатору ЦНС — у-оксимасляной кислоте (натрия оксибутирату), имеющей достаточно большую терапевти­ческую широту и существенно (до 20 %) снижающей потребность мозга в кислороде — препарат вводят внутривенно капельно. Может применяться флумаземил — антагонист бензодиазепиновых ре­цепторов, вызывающий кратковременное, но вполне определенное улучшение приблизительно у 70 % больных. Возможно сочетанное введение натрия оксибутирата с сибазоном, препаратов со взаимно-потенцирующим действием, но доза последнего должна быть огра­ничена в связи с определенной гепатотоксичностью (2—4 мл в сут­ки). Учитывая, что сибазон преципитирует в растворах для внутри­венного введения, адсорбируется на стенках трубок, его нужно вво­дить в трубку буквально рядом с веной. Период полужизни препара­та в сыворотке крови 24 ч, поэтому возможна кумуляция.

При развитии желудочно-кишечного кровотечения, во-первых, необходимо выяснить причину его возникновения (эрозивно-язвен-ное, язвенное) и уровень поражения (желудок, двенадцатиперстная кишка и т.д.), что позволит определиться с возможностью местного влияния на причину кровотечения, во-вторых, —с основной при­чиной расстройства гемостаза (резкое падение синтеза прокоагу-лянтов или ДВС-синдром). Вероятность развития кровотечения су­щественно повышается при наличии ОПН. Кровотечения при ОПН связаны прежде всего с нарушениями в сосудисто-тромбоцитарном звене, существенное значение имеет и анемия (нарушается транс­порт тромбоцитов к месту повреждения сосудистой стенки).

В большинстве случаев развиваются оба процесса (см. выше, па­тогенез), но с определенным преобладанием одного из них. Особое значение имеет промывание желудка при развитии желудочных кровотечений. Этой процедурой удается избежать всасывания бел­ков распадающейся крови: из 500 мл крови высвобождается до 120 г белка. При выявлении в желудке или двенадцатиперстной кишке кровоточащих дефектов слизистой оболочки, которые невозможно коагулировать, показано промывание желудка ледяной водой с до­бавлением адреналина, аминокапроновой кислоты или трансамчи, можно вводить памбу. Возможны прием гемофобина (раствор пек­тинов с добавлением кальция хлорида) по 1 столовой или десертной ложке 1 —3 раза в день, а также местная гипотермия (холод на живот, мороженое внутрь).

Для профилактики повторных кровотечений применяют негепа-тотоксичные блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (с учетом их гепатотоксичности), антациды (алмагель), препараты висмута.

Учитывая нарушения и в тромбоцитарном звене гемостаза, целе­сообразно использование натрия этамзилата (дицинона) до 8—12 мл

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

в сутки, аскорбиновой кислоты. Во всех случаях применяют препа­раты кальция, викасол в обычных терапевтических дозах. Тактика остановки кровотечений несколько отличается в зависимости от ве­дущего патогенетического механизма, спровоцировавшего возник­новение этого осложнения:

• при преобладании ДВС-синдрома назначается терапия по клас­сической схеме (см. соответствующую главу), элементы кото­рой уже описаны среди обязательных мероприятий, предус­мотренных при лечении ФГ. Дополнительно необходимо про­водить заместительное лечение, лучше всего криопреципита-том плазмы или замороженной плазмой, которые содержат не только весь комплекс факторов свертывания крови, но и проти-восвертывающей системы, имеющей существенное значение в профилактике развития и лечении ДВС-синдрома. Скорость введения не более 20 мл/мин. При массивной кровопотере по­казано введение альбумина. Однако его можно назначать лишь в дополнение к замороженной плазме и/или криопреципитату, так как, являясь мощным сорбентом токсинов, он будет усили­вать токсическую нагрузку на печень. Применение гепарина в такой ситуации является весьма рискованным. Введение плаз-мозамещающих препаратов должно быть весьма ограничен­ным. Препараты поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез) не решают проблему детоксикации организма даже частично, но их побочное действие, которое всегда сказывается в буду­щем, делает эти средства малоприемлемыми. На фоне преобла­дания ДВС-синдрома возможно введение 200—400 мл реополи-глюкина, но не более 1—2 раз. Полиглюкин по своим побочным действиям мало отличается от препаратов поливинилпирро­лидона. В последние годы появились новые трансфузионные средства — перфторан, препараты гидроксиэтилкрахмала. Однако эффективность и последствия применения первого еще требуют изучения, применение второго возможно при от­сутствии почечной недостаточности;

• при преобладании падения синтеза факторов свертывания крови проводится активная заместительная терапия препарата­ми нативной и замороженной плазмы. В случае падения уровня эритроцитов и гемоглобина до критических значений возмож­но и вливание одногруппной свежей (не более 2—3 сут после забора) крови, эритроцитарной массы, а лучше всего — отмы­тых эритроцитов, которые, кроме всего прочего, обладают су­щественным детоксицирующим действием. Применение бо­лее «старой» крови малоэффективно, так как эритроциты во многом утрачивают свои функциональные возможности: они имеют в значительной степени обедненный углеводный пул, в

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

624

несколько раз снижается содержание в них АТФ. В результате этого происходит активное связывание кислорода, но наруша­ется процесс отсоединения кислорода в тканях (так называе­мое смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево). Создается иллюзия кислородтранспортного благополучия, ког­да смешанная венозная кровь имеет высокое насыщение кис­лородом. Однако нарушается процесс естественной десатура-ции и усиливается тканевая гипоксия.

Препараты кальция должны назначаться в обычной дозе; нужно помнить об их вазоконстрикторном действии. Применение изоли­рованного препарата фибриногена мало эффективно, его можно на­значать при невозможности введения плазмы. Викасол применяется в обычной терапевтической дозе, но необходимо учитывать, что эф­фект его, во-первых, зависит от функционального состояния пече­ни, во-вторых, развивается не ранее чем спустя сутки.

При других видах кровотечения медикаментозная терапия оста­ется такой же, могут меняться лишь принципы местного воздейс­твия в зависимости от локализации процесса.

Важной является профилактика повторных желудочно-кишечных кровотечений (прием антацидов, блокаторов Н₂-рецепторов).

Развитие острой почечной недостаточности при ФГ всегда делает прогноз крайне неблагоприятным, так как нарушается последняя эффективная система детоксикации организма. Чаще всего почеч­ная недостаточность возникает в финальной фазе ФГ, ее появление свидетельствует о тяжелых дистрофических изменениях в паренхи­матозных органах, в том числе и в почках. При истинно фульминант-ном течении ВГ ОПН может развиваться чрезвычайно быстро, почти одновременно с печеночной.

Появление даже олигурической фазы ОПН резко ограничивает возможности дезинтоксикационного лечения, коррекции электро­литов и КОС. Объем парентерально вводимой жидкости ограничи­вается 500 мл растворов в сутки плюс дополнительное количество, соответствующее перспирационным, дренажным, диуретическим потерям. При этом следует учитывать, что в условиях повышенного катаболизма в организме продуцируется еще 400—500 мл воды.

Лечение олигурии повышенными дозами салуретиков не показа­но из-за гепатотоксичности последних и недостаточной эффектив­ности. Применение других калийсберегающих диуретиков (леспе-нефрил, леспенефлан) возможно в случае отсутствия антагонистов альдостерона.

Возможно введение маннитола в дозе 25 г (25 % или 30 % раствор); через 1 — 1,5 ч после его введения диурез должен составлять около 50 мл/ч. При отсутствии эффекта вводят такую же дозу маннитола повторно, результат ожидается на протяжении 2 ч. Доза маннитола

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

625

не должна превышать 50—60 г, так как в организме он не метаболи-зируется. Аккумулируясь во внеклеточном пространстве, он накап­ливается, что приводит к повышению осмотического давления.

При тяжелых дистрофических изменениях в миокарде, при сер­дечной недостаточности введение маннитола противопоказано, так как он значительно повышает осмолярность и объем циркулирую­щей плазмы.

Можно применить инфузию малых доз дофамина — 1—5 мкг/кг в минуту в течение 12 ч, если предварительное лечение салуретиками и антагонистами альдостерона оказалось безрезультатным. Такие дозы дофамина не дают побочных реакций (рвота, тахикардия, арит­мия), но увеличивают почечный кровоток.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения возможно проведение гемофильтрации. Применение в этой ситуации гемодиа­лиза малореально, так как для этого требуется значительная систем­ная гепаринизация, что может спровоцировать тяжелое кровотече­ние. В последнее время для проведения гемодиализа стали использо­вать фраксипарин с последующей дезактивацией протамин сульфа­том. Эффективнее применение гемофильтрации, даже при наличии признаков сердечной недостаточности, что позволяет увеличивать объемы дезинтоксикационной терапии, удалять избыток жидкости из организма. Показанием для проведения гемофильтрации являет­ся прогрессирующая гиперкалиемия при олигоанурии или анурии и отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также признаки гипергидратации.

При гемофильтрации используют синтетические мембраны с вы­сокой гидравлической проницаемостью. Не требуя сложного обору­дования, она обеспечивает дифференцированный подход к лечению в зависимости от ведущего синдрома ОПН и обладает рядом преиму­ществ перед гемодиализом:

• более эффективный и гибкий контроль за гидратацией, уров­нем креатинина, электролитов в крови, среднемолекулярных токсинов;

• лучшая переносимость удаления избытка натрия и воды;

• меньшая нагрузка на сердце (за счет нормализации сердечного выброса и снижения венозного возврата);

• более высокая биосовместимость (за счет минимального кон­такта крови больного с диализной мембраной);

• хорошие условия для внутривенной инфузии лекарственных растворов;

• отсутствуют осложнения, связанные с качеством диализирую-щей жидкости.

Следует помнить, что уровень мочевины не является критерием оценки состояния функции почек.

40 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

626

Гемофильтрация может проводиться с артериовенозным или ве­но-венозным доступом. Последний обязателен при критической гипергидратации и нестабильной гемодинамике (гипотензия, паде­ние сердечного выброса), да и технически он проще и доступнее. Получаемый при этом ультрафильтрат содержит, кроме воды, моче­вину, электролиты, среднемолекулярные вещества (токсины, меди­аторы воспаления, цитокины, гормоны). Ультрафильтрат частично или полностью замещают растворами Рингера, «Дисоль», которые лучше вводить параллельно в венозное русло. При этом концентра­ция мочевины в ультрафильтрате равна концентрации в сыворотке крови. Объем ультрафильтрата может достигать 30 л и больше, одна­ко в большинстве случаев он значительно меньше и зависит от уров­ня гипергидратации организма. Это достаточно дорогая процедура, требующая большого количества стерильных растворов.

Однако и гемофильтрация не в состоянии заменить нормальный диурез. Реальной положительной динамики можно ожидать лишь в случае улучшения функционального состояния печени, что сущест­венно уменьшит токсическое воздействие на почечную паренхиму. Тогда возможен переход олигоанурической стадии ОПН в полиури-ческую, которая лучше поддается коррекции.

В случае положительного эффекта от проводимой терапии, осо­бенно салуретиками, даже в сочетании с антагонистами альдосте-рона, необходимы тщательный контроль и коррекция электролитов не только в плазме крови, но и в эритроцитах (внутриклеточно), так как гипокалиемия и возникающий вследствие этого метаболический алкалоз способствуют проникновению внутрь клетки (в том числе и нервной) аммиака, усилению токсического поражения ЦНС.

Стабилизация процесса, которая проявляется прекращением даль­нейшего прогрессирования ФГ, позволяет несколько сократить ба­зисное лечение (прежде всего за счет сокращения лекарственной терапии осложнений) и расширить патогенетическую и симптома­тическую терапию.

Другие методы лечения. Некоторые методы лечения и препараты, которые традиционно применяются при лечении ФГ, имеют либо историческое значение, либо малоэффективны, либо, будучи доста­точно эффективными симптоматическими средствами, не влияют существенно на механизм развития патологического процесса и ис­ход заболевания.

Историческое значение в лечении ФГ имеют заменные перелива­ния крови (наиболее эффективным было заменное переливание све­жей гепаринизированной крови), перфузия гетеропечени (свиной), неэффективным — использование липоевой кислоты, липамида, ко-карбоксилазы, АТФ, рибоксина, эссенциале, малоэффективным бы-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

₆27

ло применение цитохрома С, малоэффективным и с большим коли­чеством побочных реакций и осложнений — гемосорбции.

Введение рекомбинантного сс-интерферона неэффективно или даже может привести к ухудшению.

Достаточно эффективным оказалось использование искусствен­ной печени в лечении энцефалопатии, отека мозга, коагулопатий. При этом плазму крови или кровь пропускают через сеть тонких, проницаемых капиллярных трубок (но непроницаемых для имму­ноглобулинов), помещенных в камеру, содержащую культуру гепа-тоцитов человека или животных. Однако пока неясно, можно ли при ее помощи добиться восстановления собственной печени или она ос­танется паллиативным методом, позволяющим выиграть время для трансплантации печени. Скорее всего, — последнее. Что касается трансплантации гепатоцитов, то эта проблема пока еще нерешаема.

Трансплантация печени считается наиболее перспективным ме­тодом лечения ФПН на современном этапе развития гепатологии. Вместе с тем, ее проводят в основном при хронических заболевани­ях печени. Необходимо более четко определить критерии пересадки печени в случае развития ФГ. Ведь исходы консервативного лечения ФГ существенно разнятся в зависимости от скорости прогресси-рования и этапа, с которого начато полноценное лечение. Истинно фульминантное течение, при котором пересадка печени на самом деле является успешной альтернативой, далеко не всегда позволяет своевременно и успешно подготовить пациента к серьезному опе­ративному вмешательству и произвести пересадку печени, так как совместимую донорскую печень удается получить в лучшем случае лишь через 2 сут. Часть больных умирают в ожидании транспланта­ции, послеоперационная летальность при ФПН колеблется в чрез­вычайно широких пределах — от 10 до 60 %, что свидетельствует об отсутствии единых подходов к трансплантации, разной степени тя­жести больных. Минимальная смертность у пациентов, оперирован­ных по поводу хронических заболеваний печени в плановом поряд­ке, максимальная — при ФПН (от 50 до 90 %). Остаются чрезвычайно высокими частота и количество послеоперационных осложнений, 20—25 % пациентов требуется ретрансплантация печени, у 38 % в период с 4-го по 6-й месяц после операции развиваются компресси­онные переломы позвонков вследствие так называемой печеночной остеодистрофии. По мнению многих специалистов, трансплантация печени — сложнейший метод лечения, который не начинается с опе­рации и не заканчивается ею. Все это существенно сказывается на качестве жизни. Да и стоимость оперативного лечения и дальней­шего выхаживания пациентов, иммуносупрессивного лечения так­же высока. Далеко не всем трансплантация показана и возможно ее выполнение. Даже при более благоприятных вариантах течения ФГ,

40*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

628

пре- и послеоперационная летальность, осложнения в посттранс­плантационный период и 5-летняя выживаемость пациентов не поз­воляют пересадке печени быть полностью альтернативным методом лечения ФПН при острых В Г на данном этапе развития гепатологии. Это требует дальнейшего совершенствования консервативного ле­чения, разработки более четких критериев трансплантации, совер­шенствования системы преемственности консервативного и опера­тивного лечения.

Некоторые особенности лечения лиц пожилого и старческого воз­раста с ФГ. У лиц пожилого и старческого возраста в 1,5—2,5 раза повышается риск развития лекарственной болезни по сравнению с 30—40-летними. Уменьшение альбуминов в плазме крови, с которы­ми связываются лекарственные вещества, повышает концентрацию несвязанного препарата, свободного для диффузии в ткани организ­ма. Это приводит к тому, что организм пожилых людей значительно более восприимчив к эффектам лекарственной терапии, к развитию кумуляции и лекарственной интоксикации, особенно при использо­вании нескольких препаратов. В связи со снижением массы и емкос­ти паренхиматозных органов, а также соотношения мышцы—жир— вода дозу лекарств нельзя рассчитывать на основании общей массы тела больного. У тучных увеличивается депо лекарственных веществ в жировой ткани, что способствует их кумулятивному и токсичес­кому действию даже при относительной передозировке препарата. В связи с ухудшением почечного кровотока даже малые дозы ад­реналина будут уменьшать эффективный почечный плазмоток на 50—60 %. Поэтому при назначении препаратов, которые выделяют­ся почками в неизмененном виде или в виде активных метаболитов (большие дозы пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозиды, дигоксин), необходимо оценить доступными способом функцио­нальную способность почек.

Имеются определенные особенности проведения плазмафереза у таких пациентов. Производится эксфузия не более 25 % ОЦП, заме­щение проводится комбинированное или белковыми препаратами.

Очень важным моментом, определяющим необходимость строгой индивидуальной тактики в лечении таких больных, является измене­ние метаболизма ряда препаратов, чувствительности к ним тканей, процессов выведения их из организма, взаимоотношений медика­ментов в организме и т.д. Это в значительной степени объясняет происхождение неадекватных реакций на лекарственные препара­ты у людей пожилого возраста. Вот почему у таких пациентов уве­личение дозы вводимого препарата не всегда дает положительный эффект и относительно легко вызывает противоположные по харак­теру реакции (сердечные гликозиды, нитроглицерин, симпатомиме-тики и др.).

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

₆₂д

Крайне осторожно необходимо назначать препараты со схожим эффектом действия. При применении двух препаратов одновремен­но, вещество, обладающее большим сродством к белкам, вытесняет из связи с ним часть другого вещества и делает ее биологически ак­тивной. Поэтому назначение даже обычных доз препарата может привести к передозировке, токсическому воздействию. Эта опас­ность значительно увеличивается при использовании нескольких препаратов, в такой ситуации часто возникают неожиданные, не­редко нежелательные и опасные реакции.

Снижение функциональной активности гепатоцитов вследствие возрастной инволюции и патологического процесса дополнительно приводит к существенному изменению печеночного метаболизма. Результат взаимодействия между лекарственными веществами-ин­дукторами может существенно отличаться и оказаться весьма не­ожиданным, даже при применении препаратов в меньших дозах.

Существенно уменьшается диапазон функциональной активнос­ти почек в условиях выраженной интоксикации, в том числе и меди­каментозной. Могут возникать нежелательные реакции вследствие взаимодействия метаболитов и лекарственных веществ на этапе за­медленной почечной экскреции у пожилых пациентов. При этом мо­гут удлиняться время действия препарата на организм и возникать лекарственная интоксикация, которая, даже незначительно выра­женная, дает нежелательные реакции.

Для старческого возраста характерно латентное, малосимптом-ное, затяжное течение реакций взаимодействия лекарственных ве­ществ, которые оказывали неблагоприятное влияние на общее со­стояние больных.

Все это необходимо помнить при лечении ФГ у пациентов пожи­лого возраста. Полипрагмазия у таких больных еще более катастро­фична, чем у больных молодого и среднего возраста.

Профилактика. Своевременное выявление и наблюдение за тя­желыми больными с ОВГ, учет факторов риска и применение бо­лее рациональной терапевтической тактики. Выявление факторов, которые бы достоверно прогнозировали дальнейшее течение ВГ. Эффективным является широкое использование вакцинации про­тив ВГВ, ВГА лиц из групп риска по развитию ФПН.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

630

Острая надпочечниковая недостаточность

Острая надпочечниковая недостаточность — патологиче­ский процесс, формирующийся в результате выраженного, вне­запно наступившего несоответствия уровня гормонов коры надпочечников их потребностям в организме и проявляющийся значительным срывом гемодинамики, сдвигами водно-электро­литного баланса и глубоким нарушением тканевой перфузии.

Синонимы: острая гипофункция коры надпочечников, острая депрессия коры надпочечников.

Лат. — insufficieceae glandulae suprarenales acutae.

Англ. — acute over kidney glandules failure.

Необходимо заметить, что подобные вышеназванному изменения в организме могут резко развиться в результате декомпенсации по различным причинам уже существовавшей хронической надпочеч-никовой недостаточности. По своим проявлениям и последствиям та­кой патологический процесс может быть сравним с острой недоста­точностью надпочечников и будет наряду с ней рассмотрен ниже.

Работы Т. Addison положили начало изучению проблемы над-почечниковой недостаточности. В 1849 г. автор описал первичную хроническую недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона) и обострение ее в виде адреналового криза. В начале XX в. иссле­дования R. Waterhouse и С. Friderichsen случаев молниеносной формы менингококцемии позволили установить причину такого катастрофического течения этой формы менингококковой инфек­ции — инфаркт надпочечников в результате кровоизлияния в них. Таким образом, в XX в. был описан новый вариант течения острой надпочечниковой недостаточности, получивший название «синдром Уотерхауса—Фридериксена». Дальнейшие наблюдения позволили установить, что подобное повреждение надпочечников возможно не только при менингококцемии, но и при некоторых других инфек­ционных болезнях, протекающих с выраженным геморрагическим синдромом и кровоизлияниями в ткань внутренних органов, в том числе надпочечники (сыпной тиф, дифтерия и др.).

Острая надпочечниковая недостаточность в структуре заболева­ний, подлежащих лечению в реанимационных отделениях, колеб­лется в пределах 0,3—4,2 %. Однако при отдельных нозологических формах в качестве осложнения вероятность развития синдрома Уотерхауса—Фридериксена разная: при менингококцемии — в 10—

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₆₃₁

20 % случаев, при эпидемическом сыпном тифе —в 3—6 %, при сеп­сисе — в 2,5—4,7 %.

Причины развития надпочечниковой недостаточности могут быть самые различные (инфекции, стрессы, токсические факторы, опу­холи и т. д.), а протекать нарушения функции этого органа могут как острый или хронический процесс.

Возникновение острой надпочечниковой недостаточности воз­можно и из-за кровоизлияний в кору надпочечников различной степени обширности при ДВС-синдроме, развившемся на фоне не только инфекционных болезней, а и, например, при патологическом течении беременности (токсикозы, отслойка плаценты), проведении длительной антикоагулянтной терапии (инфаркт миокарда, тром­бофлебит глубоких вен голени, операции на сердце).

Классическим вариантом хронической недостаточности функции надпочечников является аддисонова болезнь — первичное пораже­ние надпочечников в результате идиопатического аутоиммунного процесса, туберкулеза, грибковых поражений, сифилиса, амилои-доза, саркоидоза, двусторонних опухолевых метастазов. Скорость прогрессирования такого процесса и степень его выраженности разные.

Иногда течение аддисоновой болезни настолько сглажено, что длительное время поражение бывает нераспознанным и впервые выявляется только в случае развития острой недостаточности надпо­чечников — адреналового (аддисонова) криза. Спровоцировать та­кую декомпенсацию аддисоновой болезни нередко могут хирурги­ческое вмешательство, сепсис, различные тяжелые инфекционные болезни, в связи с чем именно инфекционисту приходится встре­чаться с подобными случаями. Иногда хроническая надпочечнико-вая недостаточность может быть вторичной в результате дефицита адренокортикотропного гормона (АКТГ) в организме, как это быва­ет при пангипопитуитаризме. В данном случае также возможно раз­витие кризов.

Необходимость продолжительной терапии глюкокортикостерои-дами (ГКС) возникает при системных заболеваниях соединительной ткани, выраженных аллергозах, гормонозависимой форме бронхи­альной астмы, пузырчатке. Даже такое небольшое количество пред-низолона, как 10 мг в день в течение 3 нед, уже может вызвать де­прессию надпочечников длительностью до 1 года. Долговременный же прием ГКС в дальнейшем приводит к аплазии надпочечниковых желез с формированием вторичной хронической надпочечниковой недостаточности, проявления которой купируются лишь постоян­ным приемом ГКС. Стресс может усилить скрытую надпочечнико-вую недостаточность у этой категории пациентов. А отмена ГКС, которую иногда осуществляет сам больной по различным причинам

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

632

(плохое самочувствие, косметические изменения, вызванные эти­ми препаратами, неправильная оценка результатов лечения, боязнь развития осложнений при присоединении интеркуррентных болез­ней, в том числе и инфекционного характера), или быстрая замена одного ГКС другим может закончиться развитием острой фатальной надпочечниковой недостаточности.

В результате еще не выясненных до конца причин у некоторых людей вырабатывается малое количество гормонов корой надпочеч­ников, хотя в самом органе не выявляют органических изменений. У подобных индивидуумов при стрессе, в том числе развившемся на фоне инфекционного процесса, усиливается расходование ГКС, а при продолжении действия инициирующей причины может доволь­но быстро наступить истощение резерва коры надпочечников, что сопровождается появлением их недостаточности. Подобное состо­яние может развиться у этой категории людей в разгар самых раз­личных инфекций — гриппа, пневмонии, сальмонеллезов, малярии и некоторых других.

Однако при таком варианте недостаточности надпочечников пос­ле прекращения влияния стресс-факторов запас гормонов восста­навливается сравнительно быстро без признаков хронической над­почечниковой недостаточности в дальнейшем.

Но существуют инфекционные заболевания, при которых воз­никает реальная опасность развития более серьезного варианта не­достаточности надпочечников — синдрома Уотерхауса—Фридерик-сена.

В основе его лежит геморрагическая деструкция ткани железы из-за внутрикапсулярного кровоизлияния в надпочечники обычно в со­четании с тромбозом надпочечниковых вен. Возникновение такой, нередко молниеносно развивающейся надпочечниковой недоста­точности возможно при менингококцемии, эпидемическом сыпном тифе, дифтерии, тяжелых формах сальмонеллезов, чуме, сепсисе различной этиологии и некоторых других инфекционных заболева­ниях. И хотя в генезе этого синдрома кроме нарушений, связанных с глобальным дефицитом гормонов надпочечников, играют большую роль и другие факторы (запуск ДВС-синдрома, ИТШ, действие раз­личных токсических веществ, в том числе присущих возбудителю), именно надпочечниковой недостаточности придают наибольшее значение в формировании подобного осложнения.

. Одной из причин развития острой надпочечниковой недостаточ­ности может быть двусторонняя резекция надпочечников или даже односторонняя в случае опухоли (функция оставшегося надпочечни­ка угнетается опухолевой гиперсекрецией).

Встречаемость отдельных причин развития острой надпочечнико­вой недостаточности в практике инфекциониста неодинакова — ча-

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₆₃₃

ще всего возникают синдром Уотерхауса—Фридериксена, стрессо­вая недостаточность при различных инфекционных болезнях у лиц с малым функциональным резервом коры надпочечников, адренало-вый криз и синдром отмены длительной кортикостероидной тера­пии у больных с атрофией надпочечников.

Острую надпочечниковую недостаточность часто относят к шо-кам, выделяя особую его форму— шок вследствие эндокринной недостаточности (см. главу «Шоки»), Те острейшие нарушения, ко­торые характеризуют это состояние, сравнимы с развивающимися при других видах шоков патологическими процессами и клиничес­кими проявлениями.

Классификация. Общепринятой систематизации острой надпо-чечниковой недостаточности не существует. Нередко выделяют:

• первичную острую надпочечниковую недостаточность (сюда относят синдром Уотерхауса—Фридериксена, надпочечнико­вую недостаточность, возникающую на почве кровоизлияний, в результате хирургического удаления надпочечников, стрес­совую недостаточность у лиц с ограниченным функциональ­ным резервом коры надпочечников);

• острую декомпенсацию хронической надпочечниковой недо­статочности (адреналовый криз при аддисоновой болезни и синдром отмены длительной терапии ГКС).

Наиболее подходящей для целей практического здравоохранения считается классификация G. Williams, R. Dluhy (1987), согласно кото­рой выделяют острую надпочечниковую недостаточность по типу:

• синдрома Уотерхауса—Фридериксена;

• кровоизлияний в надпочечники различного происхождения, но не связанных с бактериемией или септицемией;

• адреналового криза;

• синдрома отмены длительной кортикостероидной терапии.

В данную классификацию не включена как отдельная форма ос­трая надпочечниковая недостаточность, развивающаяся в ответ на стресс у лиц с ограниченным функциональным резервом коры над­почечников из-за кратковременности и в целом доброкачественнос­ти течения подобных случаев.

Примерная формулировка диагноза. Поскольку острая надпо­чечниковая недостаточность обычно осложняет течение основного заболевания, то в диагнозе на первом месте указывают нозологичес­кую форму:

1. Менингококцемия, молниеносная форма, синдром Уотерхау­са— Фридериксена.

2. Грипп, тяжелое течение, аддисонова болезнь, адреналовый криз.

Патогенез. Основными гормонами коры надпочечников являются

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

634

кортизол (гидрокортизон), относящийся к ГКС, минералокортикои­ды (кортикостерон и альдостерон) и андрогены. У взрослых за сут­ки секретируется примерно 20 мг кортизола, 2 мг кортикостерона и 0,2 мг альдостерона. Кора надпочечников в норме также продуциру­ет большое количество андрогенов, однако свои физиологические эффекты они оказывают лишь после превращения в тестостерон и его производные. Поскольку в результате острой надпочечниковой недостаточности быстро возникают нарушения со стороны жиз­ненно важных органов, то чаще всего в этой ситуации срывы андро-генной гормональной составляющей просто не успевают развиться. Несомненно, что в случае развития ее на фоне хронической гипо­функции надпочечников обнаруживаются те или иные отклонения в обмене андрогенов. Иногда именно факт нарушений андрогенного обмена помогает заподозрить существовавшую ранее хроническую надпочечниковую недостаточность.

Большое значение для поддержания естественной жизнедеятель­ности организма имеют глюкокортикостероиды. Деление стероидов, вырабатываемых надпочечниками, на ГКС и минералокортикоиды достаточно произвольно, поскольку большинство естественных ГКС обладает некоторыми свойствами минералокортикоидов и наобо­рот. Описательный термин «глюкокортикостероиды» применяют к тем стероидам надпочечников, которые преимущественно влияют на межуточный обмен. Их физиологическое действие на него вклю­чает регуляцию метаболизма белков, углеводов, липидов и нуклеи­новых кислот. Под действием ГКС:

• осуществляется метаболизация белков, которая носит в основ­ном катаболитическую направленность и характеризуется ус­коренным распадом белков и повышением экскреции азота;

• увеличивается содержание гликогена в печени и осуществляет­ся печеночный синтез глюкозы;

• индуцируется гипераминоацидемия, вызывающая стимуляцию секреции глюкагона, что также способствует образованию глюкозы;

• в клетках большинства тканей угнетается образование нуклеи­новых кислот, но в печени синтез РНК возрастает;

• регулируется мобилизация жирных кислот, повышается активи­рующее действие жиромобилизующих гормонов, особенно ка-техоламинов и гипофизарных пептидов, на клеточную липазу;

• осуществляется защита организма от стресса, реализуются противовоспалительные свойства, которые связаны с сохране­нием реактивности сосудов на уровне микроциркуляторного русла по отношению к содержащимся в крови вазоконстрик-тивным факторам; таким образом, реализуется противодейс­твие повышению проницаемости капилляров при воспалении;

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₆₃₅

• угнетается продукция интерлейкина-2 макрофагами, укрепля­ются мембраны клеток, что тоже является составляющими их противовоспалительного механизма действия ГКС;

• поддерживается нормальный объем внеклеточной воды и тор­мозится ее поступление в клетку за счет частичного воздействия на механизмы распределения и экскреции воды в организме;

• осуществляется часть процесса регуляции реабсорбции натрия в почечных канальцах и выведения калия с мочой вследствие слабых минералокортикоидных свойств, присущих в первую очередь кортизолу;

• в крови увеличивается количество полиморфноядерных лейко­цитов, уменьшается содержание эозинофилов, массы лимфо-идной ткани.

Необходимо заметить, что в случае острого первичного снижения выработки ГКС корой надпочечников хотя и возникают нарушения всех этих функций, свойственные дефициту ГКС, но их клиническое значение и последствия разные. На первый план выступают именно те влияния, вызывающие быстрое развитие каскада катастрофичес­ких процессов в организме, в результате бурного прогрессирования которых более опосредованные последствия дефицита ГКС могут и не успеть проявиться. В случае же развития острого дефицита ГКС на фоне хронической депрессии надпочечников (аддисонов криз, резкая отмена ГКС при хронической патологии) налицо будут все признаки последствий такого процесса.

Минералокортикоиды, среди которых основное значение имеет альдостерон, выполняют в организме функцию главных регулято­ров объема внеклеточной жидкости и обмена калия. Объем жидкос­ти регулируется за счет прямого действия на транспорт натрия в по­чечных канальцах. Минералокортикоиды влияют преимущественно на дистальные извитые канальцы, вызывая снижение экскреции на­трия и увеличивая выведение калия. В результате этого ионы натрия и вслед за ними вода переносятся из эпителия канальцев в капилляр­ную кровь почек. Альдостерон и другие минералокортикоиды также действуют на эпителий протоков слюнных, потовых желез и желез пищеварительного тракта, всюду вызывая реабсорбцию натрия, во­ды и экскрецию калия.

На фоне перечисленных выше причин надпочечники значительно уменьшают секрецию ГКС, альдостерона и других минералокорти-коидов. Возникает несоответствие уровня гормонов надпочечников их фактической потребности, что приводит к развитию ряда патоло­гических процессов. Конечно, не все звенья патологического каска­да в патогенезе острой надпочечниковой недостаточности изучены до конца, не все процессы полностью прояснены.

Вследствие снижения секреции ГКС в первую очередь умень-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 636

шается вазоконстрикторное действие катехоламинов, для которых кортикостероиды являются активирующим фактором. Снижение АД и уменьшение венозного возврата к сердцу в итоге стимулирует секрецию альдостерона, но в данной ситуации это становится невоз­можным, так как отсутствует субстрат воздействия. Такое недоста­точное образование альдостерона приводит к повышенному выведе­нию из организма натрия, хлора и воды с мочой в результате невоз­можности концентрировать ее, а также с потом и слюной, что в итоге обусловливает быстрое развитие тяжелой гипертонической дегид­ратации (см. «Дегидратационный шок») с прогрессирующим умень­шением ОЦК, появление сердечной недостаточности. Вследствие этого еще больше нарастает уже запущенная дефицитом ГКС гипо-тензия. Она значительно усугубляет каскад патологических реак­ций, приводит к выраженному нарушению тканевой перфузии и не­достаточности клеток (см. «Дегидратационный шок» — Патогенез). Особенностью развития острой надпочечниковой недостаточности является быстрое формирование ОПН, азотемии.

Одновременно снижается выделение калия с мочой, возрастает его концентрация в крови, вызывающая появление нарушений сер­дечной проводимости, усиливающей сердечную недостаточность. Формируется внутриклеточная дегидратация, связанная с наруше­нием функционирования натрий-калиевого насоса. Развивающийся выраженный дисбаланс основных электролитов приводит к появле­нию нарушений нервно-мышечной передачи, лежащих в основе ха­рактерной для острой надпочечниковой недостаточности тотальной миастении.

В результате исчезновения стимулирующего действия ГКС исто­щается депо гликогена, снижается скорость гликогенолиза в печени, замедляется образование глюкозы из аминокислот, что приводит к острой гипогликемии. Вместе с этим в формировании гипогликемии большую роль отводят обусловленному дефицитом ГКС повышению чувствительности к инсулину.

Вследствие дефицита ГКС увеличивается проницаемость капил­ляров, что проявляется развитием кровоизлияний различной степе­ни выраженности.

С наибольшей степенью развертывания подобные нарушения выявляются при синдроме Уотерхауса—Фридериксена. Примерная схема патогенеза острой надпочечниковой недостаточности в этой ситуации приведена на рис. 35.

Степень повреждения коры надпочечников патологическим про­цессом обусловливает быстроту развертывания проявлений надпо­чечниковой недостаточности и ее выраженность. Даже при сохра­нении целости не более 10% ее клеток возможен благоприятный

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

637

Менингококковая инфекция, сыпной тиф, чума, дифтерия, сепсис (действие факторов агрессии возбудителя, запуск ДВС-синдрома)

Кровоизлияние в надпочечники, тромбоз надпочечниковых вен

I секреции ГКС

секреции минералокортикоидов