257 Лихорадка ку

Лихорадка Ку — зоонозное инфекционное заболевание, вы­зываемое коксиеллами, для которого характерны преимуще­ственно острое доброкачественное течение с полиморфными клиническими проявлениями, лихорадкой, интоксикацией.

Синонимы: коксиеллез, Ку-риккетсиоз, лихорадка скотобо­ен девятой мили, среднеазиатская, квадрилатеральная лихо­радка, пневмориккетсиоз, балканский грипп, австралийская бо­лезнь, болезнь Деррика — Бернета и др.).

Лат. — O-febris.

Англ. — Q-fever.

Краткие исторические сведения. Еще в конце 20-х — начале 30-х годов XIX в. австралийские врачи обратили внимание на частое воз­никновение своеобразной патологии среди рабочих скотобоен, мо­лочных и животноводческих ферм, получившей тогда название «ли­хорадка скотобоен». Однако первое описание клинической карти­ны этой лихорадки было представлено лишь в 1937 г. австралийским врачом Е. Derrick. Ему удалось в том же году выделить и возбудите­ля, заразив морских свинок кровью больных людей. На основании изучения свойств выделенного микроорганизма австралийские ис­следователи F. Burnet и М. Freeman отнесли его к виду риккетсий (1937 г.), они же установили, что основным источником инфекции на Австралийском континенте являются овцы. Отдавая должное за­слугам своих коллег, Е. Derrick дал новому возбудителю название «R. burnetii». Продолжая изучать эту патологию, он отметил поли­морфизм, нечеткость клинической картины болезни, в связи с чем в 1939 г. и предложил новое название ее, отражающее особенности клиники — «лихорадка Ку» (от англ. query — q— неясный, непонят­ный; fever — лихорадка).

Как выяснилось, эта патология встречается не только на Австра­лийском континенте. Еще в 1938 г. о подобных заболеваниях в США сообщали G. Davis и Н. Сох. Тогда же они выделили возбудителя из организма местных клещей.

Более детальное изучение свойств этого микроорганизма позво­лило выявить ряд особенностей, отличающих его от других риккет­сий, поэтому в последующем он был назван «Coxiella burnetii» (в честь Н. Сох — американского вирусолога и иммунолога, выделив­шего возбудителя из клещей) и определен в самостоятельный род Coxiella.

Дальнейшие исследования позволили выявить случаи заболева­ния лихорадкой Ку и в Европе — сначала на Балканах и в Греции

17 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

258

(1943 и 1944 гг. соответственно), а затем и в других регионах не толь­ко Европы, но и всех континентов.

Актуальность. Лихорадка Ку считается одним из самых распро­страненных заболеваний риккетсиозной этиологии. Пожалуй, толь­ко северные регионы с холодным климатом свободны от нее. И тем не менее эта патология является одной из наименее изученных в группе риккетсиозов, что обусловлено относительно благоприят­ным течением и полиморфизмом клинических симптомов, в связи с чем она часто проходит под маской других заболеваний. А отно­сительно благоприятное течение с редкими случаями хронизации и летальных исходов «позволяют» отложить изучение этой патологии «до лучших времен», так как все внимание сосредоточивается на более насущных проблемах — СПИДе, туберкулезе, геморрагичес­ких лихорадках, вирусных гепатитах и т. д. Как следствие — слабое знание практическими врачами Ку-риккетсиоза, особенностей его диагностики, профилактики, много спорных вопросов, касающихся лечебной тактики, мало сведений об отдаленных исходах этого забо­левания и т. д. Отсутствуют достоверные сведения о распространен­ности Ку-риккетсиоза, так как не везде данная патология подлежит регистрации.

Но вряд ли эта инфекция заслуживает такого невнимания. Мно­жество источников инфекции, путей распространения ее, устой­чивость возбудителя во внешней среде, легкость инфицирования и сложность клинической диагностики не могут не учитываться как отягощающие факторы. Она представляет серьезную, нередко смертельную опасность для людей, перенесших операцию на клапа­нах сердца, сосудах, при бактериальных эндокардитах. И, наконец, имеются уже отдельные сообщения об отягощающем влиянии ее на течение СПИДа и других заболеваний, сопровождающихся иммуно­дефицитом.

Лихорадка Ку не может не представлять интереса для Украины, поскольку природные очаги ее выявлены во многих областях и реги­онах, прежде всего в Крыму, Днепропетровской области, в Прикар­патье и др., где инфицированность выявляется у 18—23 % обследо­ванных людей. Но отдельные случаи лихорадки Ку регистрируются практически во всех регионах Украины.

Этиология. Возбудитель лихорадки Ку Coxiella burnetii относит­ся к роду Coxiella семейства Rickettsiaceae. Это пока единственный представитель рода Coxiella.

С. burnetii — грамотрицательный неподвижный полиморфный микроорганизм, который может обнаруживаться в виде палочек, кокков, нитей. Палочковидные формы имеют размеры 0,25—0,5 (1,5) мкм. Может образовывать фильтрующиеся формы, которые проходят через фильтры с величиной пор до 0,7 т|Л.

ЛИХОРАДКА КУ

259

Как и все риккетсии, коксиеллы размножаются внутриклеточ-но, но туда, в отличие от других риккетсии, они проникают пассив­но, сначала адсорбируясь на поверхности клетки, затем втягиваясь внутрь нее с последующим отшнуровыванием вакуоли, в которой и происходит размножение их бинарным делением. Постепенно ваку­оли почти полностью заполняются коксиеллами, клетка увеличива­ется в размерах, метаболизм ее нарушается, стенка истончается, а затем и разрушается, и коксиеллы, освобождаясь, попадают в меж­клеточное пространство, откуда проникают в новые клетки, инфи­цируя их.

С. burnetii имеют еще ряд свойств, отличающих их от других рик­кетсии:

• размножение коксиелл происходит в фаголизосомах фагоци­тирующих клеток, так как именно в них создаются наиболее благоприятные для метаболизма риккетсии условия (в том чис­ле рН);

• они способны образовывать, наряду с более крупными вегета­тивными, покоящиеся (споровые) клетки, которые, как полага­ют, обладают повышенной устойчивостью к неблагоприятным воздействиям прежде всего за счет утолщения и уплотнения клеточной оболочки;

• во внешней среде коксиеллы значительно более устойчивы, чем другие риккетсии. В высохшей моче и крови инфициро­ванных животных они сохраняют вирулентность в течение нескольких недель, в высохших испражнениях клещей — до 1 года. Более 1 года они остаются жизнеспособными на шерсти при температуре 4—6 °С, в водопроводной воде при низкой и комнатной температуре — до 5—6 мес. Не уничтожает их пас­теризация. До 1,5 мес коксиеллы жизнеспособны при хранении сливочного масла в рефрижераторе, около 1 мес — в свежем молоке и молочно-кислых продуктах при температуре 4—8 "С. Уничтожает коксиелл 1 % раствор формалина через 5 мин, 0,5 % раствор хлорамина — через 30 мин, а 0,5 % раствор формалина только через 4 сут. Инфицированные хлопчатобумажные ткани удается обеззаразить только через 30 мин кипячения. Коксиел­лы высокочувствительны к действию жирорастворителей: 70° спирт уничтожает их через 1 мин;

• у коксиелл выявлен феномен фазовой вариации (антигенная фазовая изменчивость), отсутствующий у других риккетсии. Фаза I, обнаруживаемая у свежевыделенных риккетсии, об­ладает большей резистентностью, вирулентностью и иммуно-генностью, чем фаза П. В результате многократных пассажей в желточном мешке куриных эмбрионов фаза I переходит в фазу II, в свою очередь пассажи (единичные) через морскую свинку

17*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 260

возвращают риккетсиям агрессивность, способствуя переходу фазы II в фазу I (рис. 14).

Пассажи в желточном мешке куриных эмб­рионов

Фаза I Фаза II

Пассажи через

морскую свинку Рис. 14 Феномен фазовой вариации С. burnetii

Антиген фазы I вызывает образование антител и против фазы II, тогда как антиген фазы II — только против этой фазы. Объясняют это явление тем, что фаза I содержит скрытый антиген фазы II. Оп­ределение антител раздельно к фазам I и II может быть использовано для уточнения остроты процесса.

Между фазами I и II нет морфологических различий, но они от­личаются по содержанию глюкозы в липополисахаридах, плотности, способности окрашиваться. Коксиеллы II фазы могут использовать­ся для приготовления живой вакцины;

• у коксиелл обнаружены плазмиды (всего 6 разных типов плазмид) — клеточные элементы, несущие генетическую ин­формацию и функционирующие независимо от генетического аппарата клетки хозяина. Функция плазмид у коксиелл изучена еще недостаточно, но существуют гипотезы, что они принима­ют участие в фазовой конверсии, а также, что одни из них ассо­циируются с острой, другие — с хронической инфекцией; эти теории проверяются;

• у коксиелл отсутствуют общие антигены с другими риккетсия-ми и Proteus OX-19, благодаря чему перекрестные реакции от­сутствуют;

• коксиеллы способны проникать в организм различными пу­тями, при этом трансмиссивный путь заражения для человека практического значения не имеет;

• существуют различия в отношении к антибиотикам: они слабо чувствительны к препаратам тетрациклинового ряда;

• коксиеллы не вызывают панваскулита.

Токсические свойства коксиелл обусловлены наличием в наруж­ном слое оболочки фазы I липополисахарида, имеющего свойства эндотоксина (фактор вирулентности). Большей вирулентностью об-

ЛИХОРАДКА КУ

261

ладают штаммы, выделенные от диких животных и членистоногих; от больных людей и сельскохозяйственных животных выделяют обычно маловирулентные штаммы.

В настоящее время выделены 6 штаммов коксиелл (Hamilton, Vassa, Rosche, Biotzere, Corazon, Dod). Европейские штаммы отли­чаются от североамериканских по степени вирулентности, но не по антигенным свойствам.

Выращивать коксиеллы можно только на клеточных средах (чаще всего — в желточных мешках развивающихся куриных эмбрионов). Из лабораторных животных наиболее чувствительны морские свин­ки (клиника будет зависеть от дозы и вирулентности возбудителя, способа его введения). В меньшей степени чувствительны белые мы­ши, крысы и кролики.

Эпидемиология. Резервуаром инфекции являются многие виды диких и домашних животных (у них инфекция часто протекает бес­симптомно), а также птицы и членистоногие (около 70 видов кле­щей).

В зависимости от основного резервуара инфекции формируются два основных типа очагов:

• природные, в которых источником инфекции являются дикие животные, птицы и клещи, а распространение ее осуществля­ется среди восприимчивых к ней организмов (в каждом регио­не и тем более на каждом континенте это свои виды); человек может быть случайно вовлечен в данный процесс;

• антролургические, где источник инфекции — домашние жи­вотные и птицы, а человек, находясь постоянно в близком кон­такте с ними, также подвергается риску инфицирования.

В лесных природных очагах основным источником инфекции яв­ляются грызуны (лесные мыши, полевки, кроты и др.), в степных — суслики, тушканчики, лисы и др. Но и в лесных, и в степных очагах в распространении инфекции среди животных основная роль при­надлежит клещам, для которых все эти животные являются прокор-мителями. В кишечнике клеща коксиеллы активно размножаются, накапливаясь в большом количестве не только в кишечнике, но и в других тканях. В окружающую среду клещи выделяют возбудите­лей с фекалиями, в которых они могут сохраняться жизнеспособ­ными в течение нескольких месяцев; много коксиелл содержится в слюне, коксакиальной жидкости. Передача инфекции происходит главным образом при кровососании на животном. Человека от за­ражения в таких природных очагах «спасает» главным образом то, что виды клещей, паразитирующие на животных и сохраняющие в своем организме коксиеллы, не нападают, как правило, на человека (хотя полностью такая возможность не исключается). Клещи под­держивают существование сформировавшихся природных очагов

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

262

благодаря способности передавать инфекцию трансфазово и транс-овариально.

В антропургических очагах основным источником инфекции яв­ляются домашние животные — крупный и мелкий рогатый скот (коровы, козы), овцы, лошади, олени, свиньи и т.д. У них инфекция может протекать бессимптомно, что, безусловно увеличивает риск инфицирования находящихся рядом людей, тем более, что они, как и дикие животные, выделяют коксиеллы с фекалиями и мочой, носо­вой слизью, заражая таким образом окружающие предметы, пищу, водоемы. Очень важным фактом является то, что в большом коли­честве коксиеллы содержатся в молоке и в околоплодной жидкости инфицированных животных.

Больной человек в распространении инфекции существенной ро­ли не играет. Однако наличие коксиелл в молоке кормящей матери создает условия для инфицирования ребенка, а в мокроте и около­плодной жидкости — для инфицирования окружающих и прежде всего акушеров. Но такие случаи заражения все же очень редки.

Высокая устойчивость коксиелл во внешней среде, содержание их в больших количествах в выделениях и биологических жидкостях больных животных и птиц формируют и множественные пути рас­пространения инфекции среди людей:

• ингаляционный путь заражения — один из наиболее частых (отсюда одно из названий болезни — «пневмориккетсиоз»). Поскольку коксиеллы длительно сохраняются в высушенном состоянии, они могут обнаруживаться в пыли при работе с ин­фицированными соломой, шерстью, пухом, хлопком, мехом;

• длительное выживание коксиелл в воде, сыром молоке и молоч­ных продуктах создает условия для алиментарного пути инфи­цирования;

• так как коксиеллы могут находиться в различных органах ин­фицированных животных, велика вероятность заражения при разделке туш таких животных, снятии шкур; доказано, что кок­сиеллы способны проникать при этом в организм человека кон­тактным путем и не только через поврежденные ткани, но и неповрежденные (особенно — через слизистую оболочку; ко­нъюнктиву). Заражение возможно даже при купании в водо­еме, загрязненном выделениями инфицированных животных;

• хотя и редко, но может реализовываться трансмиссивный путь с участием иксодовых клещей;

• описаны отдельные случаи трансфузионного пути зараже­ния — инфицированной донорской кровью.

Восприимчивы к инфекции люди всех возрастов, но не каждый случай инфицирования приводит к развитию болезни.

ЛИХОРАДКА КУ

263

Основные группы риска — работники животноводческих и мо­лочных ферм, мясоперерабатывающих предприятий, молокозаво­дов, меховых и хлопкоперерабатывающих предприятий. Сельские жители болеют чаще. Возможность выживания коксиелл в матери­але, транспортирующемся на большие расстояния, создает условия для инфицирования людей в неэндемичных регионах.

Для лихорадки Ку характерна весенне-летняя сезонность, что свя­зано с периодом массового отела скота и максимальной активностью клещей.

Классификация. Существует множество классификаций Ку-рик-кетсиоза, в основу большинства из них положен органный или син-дромальный принцип. Так, различные авторы выделяют следующие формы: пневмоническую, септическую, гриппоподобную, нервную, тифоподобную, легочную, менингеальную, бруцеллезоподобную и т. д. Учитывая то, что лихорадка Ку протекает обычно с полиор­ганными поражениями, обычно трудно бывает выделить какую-то монопатологию, отсюда — возможность различной интерпретации и классификационной характеристики одной и той же клинической картины, несопоставимость результатов, полученных различными клиницистами.

Наиболее удачной остается, на наш взгляд, классификация, пред­ложенная К.М. Лобаном (1987), представленная в табл. 8.

Таблица 8. Клиническая классификация лихорадки Ку

Форма болезни	Примерная частота регистрации, %	Течение болезни
Острая	75—80	Тяжелое (10 %) Среднетяжелое (70—80 %) Легкое (10—12 %)
Подострая	15—20	Тяжелое (редко) Среднетяжелое (преимущественно) Легкое (25—30 %)
Хроническая	2—5	Тяжелое Среднетяжелое Легкое
Стертая	—	Легкое

Таким образом, в соответствии с данной классификацией основ­ными показателями, которые следует отражать в диагнозе, являются острота и тяжесть процесса.

Весьма близка к классификации К.М. Лобана и классификация, предложенная T.J. Marrie (2000), где также целесообразным считает-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

264

ся выделение таких основных форм течения инфекции, как острая и хроническая. Однако T.J. Marrie не отходит полностью от органного принципа, выделяя:

— при острой форме

• самолимитирующуюся лихорадочную болезнь;

• пневмонию;

— при хронической форме

• эндокардит;

• гепатит;

• остеомиелит;

• неврологические проявления (энцефалит, асептический ме-

нингит, деменцию, экстрапирамидную болезнь).

На наш взгляд, эта классификация интересна прежде всего тем, что четко ставит на свои места определенные органные поражения: их наличие — доказательство хронической формы лихорадки Ку.

В настоящее время в большинстве зарубежных классификаций отдельно рассматривается течение заболеваний у лиц с иммуносуп-рессией. Это учтено и в классификации T.J. Marrie (лихорадка Ку у иммуносупрессивных лиц).

Примерная формулировка диагноза. 1. Острая лихорадка Ку, среднетяжелое течение.

2. Хроническая лихорадка Ку, эндокардит, тяжелое течение.

Патогенез. Клиническая картина, развивающаяся после зараже­ния С. burnetii, зависит в значительной мере от способа проникно­вения возбудителя в организм, его дозы, вирулентности штамма и, конечно, реактивности макроорганизма. Но если раньше считали пневмонию наиболее типичным и постоянным проявлением Ку-рик-кетсиоза, то в настоящее время появились доказательства того, что даже при аэрогенном пути заражения поражения легких развивают­ся не более чем у 50 % инфицированных.

Независимо от способа заражения местная реакция (первичный аффект) в месте внедрения возбудителей при лихорадке Ку отсут­ствует. Лимфогенно возбудители проникают в кровяное русло, где обнаруживаются уже через несколько часов после заражения (пер­вичная, или малая, риккетсиемия), и разносятся по всему организ­му, избирательно фиксируясь в клетках РЭС (гематогенная диссе-минация). Наибольшее количество коксиелл оседает в ткани печени, селезенки, костного мозга. Активное размножение их происходит в фаголизосомах макрофагов (структурах, предназначенных для раз­рушения чужеродных антигенов), ретикулоэндотелиоцитах (клетках Купфера), печени, гистиоцитах. Особенностью лихорадки Ку, отли­чающей ее от других риккетсиозов, является большая тропность к клеткам РЭС, а не к эндотелию кровеносных сосудов, в связи с чем не формируются васкулит и тем более — панваскулит. Для Ку-рик-

ЛИХОРАДКА КУ

265

кетсиоза характерно развитие доброкачественного ретикулоэндоте-лиоза, при котором в печени, костном мозге, селезенке, лимфатичес­ких узлах образуются гранулемы, содержащие макрофаги, лимфо­циты, моноциты, плазматические, а также многоядерные гигантские клетки.

Гибель части коксиелл, выходящих из клеток, где они размножа­лись, сопровождается формированием защитных антител и сенси­билизацией организма (в этом процессе участвует одна и та же суб­станция). Чем длительнее протекает процесс, тем более выражена сенсибилизация (проявляется в ГЗТ).

Массовый выход коксиелл в кровяное русло из очагов размноже­ния (большая риккетсиемия), гибель значительной части их сопро­вождаются появлением в крови эндотоксической субстанции (липо-полисахарида), что приводит к развитию общеинтоксикационного синдрома и началу болезни. Особенности дальнейшего развития болезни зависят от того, насколько быстро будет происходить акти­вация неспецифических и формирование специфических защитных реакций в организме и освобождение его от возбудителей (основ­ные факторы, способствующие этому, — специфические защитные антитела, прежде всего комплементсвязывающие и агглютинины, а также интерферон и активированные макрофаги).

После перенесенного заболевания антитела обнаруживаются еще в течение нескольких лет (чаще 2—3 года). Длительно сохраняющие­ся антитела защищают от повторного заражения, но свидетельству­ют не о полной завершенности инфекционного процесса в организ­ме (нестерильный иммунитет).

На рис. 15 представлены основные этапы развития патологичес­кого процесса при лихорадке Ку.

В патогенезе лихорадки Ку еще много неясного, так как преиму­щественно доброкачественное течение болезни не дает возможнос­ти глубоко изучить прижизненные изменения, которые развиваются в различных органах на ее фоне. Те изменения, о которых сообщает­ся в научных публикациях, основываются главным образом либо на исследовании органов умерших (а это в основном случаи хроничес­кого Ку-риккетсиоза, существенно отличающегося от острого), либо на результатах пункционных биопсий.

При остром Ку-риккетсиозе изменения в органах обусловлены главным образом действием токсических факторов коксиелл, на­рушением местной гемодинамики (возможны периваскулиты, фиб­ринозный выпот и точечные геморрагии в области сосудов). В ми­окарде могут возникать изменения, характерные для «инфекцион­ного сердца», носящие быстропроходящий характер. В легких чаще возникают изменения по типу интерстициальной пневмонии, хотя возможны и очаговые изменения. Поражение ЦНС носит преиму-

266-

ЗАБОЛЕВАНИЯСМНОЖЕСТВЕННЫММЕХАНИЗМОМПЕРЕДАЧИ

Внедрение

Лимфогенный занос возбудителей в кровяное русло

Первичная (малая) риккетсиемия (коксиеллемия)

Гематогенная диссеминация (не проникают в мышечную ткань_ч эпителиальные и нервные клетки)

Размножение коксиелл в клетках РЭС. Выход из клетки

Постепенное увеличение количества инфицированных клеток

Клинические прояв-~*" ления болезни

Массовый выход коксиелл в кровяное русло (большая риккетсиемия и токсемия)

_J

J

Слабый иммунный ответ, выраженная сенсибилизация к антигенам коксиелл

Быстрое формирование защитных реакций (выра­ботка антител, интерферо­на, активация макрофагов и др.)

Острое циклическое тече­ние с освобождением от возбудителей

Затяжное течение

Хроническое течение

Выздоровление

У У

Периодически наступающая диссеминация возбудителей (протекает субклинически или с клиническими признаками)

Стойкие органные поражения

Рис. 15

Схема патогенеза лихорадки Ку:

>. особенности патогенеза при слабом иммунном ответе

ЛИХОРАДКА КУ

267

щественно функциональный характер, нередко вовлекаются в про­цесс симпатический отдел нервной системы, солнечное сплетение. Изменения в печени при остром процессе обычно не касаются гепа-тоцитов и обусловлены в большей степени отеком паренхимы, хотя описаны случаи коксиеллезных гепатитов даже с фульминантным течением.

Значительно более выраженные изменения в различных орга­нах формируются при хроническом процессе (эндокардит, гепа­тит, энцефалит и др.). Но существуют достаточно убедительные до­казательства того, что такие поражения возможны только на фоне имеющихся органических поражений (бактериальный эндокардит, вирусный гепатит и т. д.), что позволяет их рассматривать как микст-патологию.

В табл. 9 приведены наиболее типичные проявления лихорадки Ку и их наиболее вероятный генез.

Таблица 9. Генез отдельных проявлений лихорадки Ку

Клинические проявления

Генез

Гепатомегалия Сыпь (редко) Васкулиты (редко) Брадикардия Миокардит Гипотензия, глухость сер­дечных тонов, систоличес­кий шум, тахикардия Заложенность носа Рвота Боль в животе Задержка или расстрой­ство стула

Отек печени Гранулематозный гепатит Паренхиматозный гепатит (редко) Проявление ГЗТ (чаще возникает, если этиотропное лечение проводится без де­сенсибилизирующих средств) Действие ИК, а не коксиелл. Возникают иногда при хроническом течении Действие токсических факторов клебси-елл на окончания п. vagus и его ядра Токсическое действие на сердечную мыш- цу Проявления токсического миокардита Дистрофические изменения в миокарде Отек слизистой оболочки (не сопровож­дается повышением секреции!) Центрального генеза (с приемом пищи не связана) Расстройство вегетативной иннервации Расстройство вегетативной иннервации

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

268

Продолжение табл. 9

Клинические проявления	Генез
Изменение поведения (психопатические симп­томы) Профузный пот, озноб Головная боль	Энцефалитические проявления (токси­ческое действие) Расстройство вегетативной иннервации Проявление интоксикации (исчезает с нормализацией температуры тела) Проявление менингита

Клиника. Инкубационный период зависит от дозы возбудителей и способа их проникновения в организм, поэтому колеблется в до­вольно широких пределах — от 3 до 39 дней (чаще 12—20).

В течении болезни выделяют 3 периода:

• начальный (первые 3 дня);

• разгара (последующие 3—8 дней);

• реконвалесценции (может затягиваться на месяцы и годы, приобретая затяжное и даже хроническое течение).

Начальный период. Начинаться заболевание может остро или постепенно. Постепенное начало встречается редко, при этом в течение нескольких дней (2—3) больного беспокоят недомогание, познабливание, повышенная потливость, слабость, возможен суб­фебрилитет. Если на этом фоне начинают терапию, то состояние больного может быстро нормализоваться, и причина «недомога­ния» остается неясной. В остальных же случаях спустя 2—3 дня резко повышается температура тела и клиника развивается далее так же, как и в случаях с острым началом.

Но значительно чаще (75—90 %) заболевание начинается остро, внезапно, с потрясающего озноба и быстрого повышения темпера­туры тела, достигающей нередко к концу 1-х суток 39—40 °С . Уже с первых дней обращает на себя внимание большой полиморфизм жалоб. Больных беспокоят упорная головная боль, боль в глазных яблоках и при движении глаз, бессонница, боль в мышцах и суста­вах, в пояснице, а нередко и в животе без четкой локализации. Од­новременно появляются тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи. Бывает послабление стула, но возможны и запоры.

При осмотре больных в первые дни выявляют гиперемию кожи лица, шеи, инъекцию сосудов склер, нередко — herpes labialis. Язык влажный, умеренно гиперемирована слизистая оболочка ротоглот­ки. АД нерезко снижено, отмечается относительная брадикардия.

ЛИХОРАДКА КУ

269

В легких в первые дни изменения не выявляются даже при аэроген­ном способе заражения, хотя сухой кашель уже может появиться. Мышцы живота могут быть напряжены из-за боли в животе, что иногда приводит к диагностическим ошибкам. Уже в первые дни возможно изменение поведения больных — они становятся адина-мичными или беспокойными, неохотно отвечают на вопросы, вни­мание их быстро истощается, настроение подавлено.

Период разгара. Все перечисленные явления нарастают. Спустя несколько дней уже выявляется развернутая клиника. У больных не только сохраняются прежние жалобы и клинические симптомы, но и появляются новые. Интоксикация усиливается, что в отдель­ных случаях может даже сопровождаться развитием тифозного статуса.

С 6—8-го дня болезни у части больных (5—20 %) появляется необильная розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь, кото­рая обычно через несколько дней исчезает без следа, но возмож­ны «подсыпания». Сохраняется гиперемия ротоглотки, возможно увеличение и разрыхленность миндалин, но без налетов, гнойных пробок. Язык обложен сероватым налетом, в отдельных случаях он бывает утолщенным, с отпечатками зубов, нередко его покрывает коричневатый налет (как при брюшном тифе). Нарушение функ­ции кишечника (запоры или умеренное послабление стула) может сохраняться в течение всего лихорадочного периода. Боль в живо­те бывает настолько интенсивной, что симулирует картину острого живота.

Брадикардия обычно сохраняется в течение всего лихорадочного периода, но на фоне развивающегося миокардита возможно появ­ление тахикардии, приглушенности сердечных тонов, изменений ЭКГ.

Кашель — симптом непостоянный. Считают, что поражение лег­ких возникает только при аэрогенном способе заражения, хотя не каждое аэрогенное заражение сопровождается развитием легоч­ной патологии. Однако при ее возникновении у больных в разгар болезни кашель становится более отчетливым, он бывает сухим или с мокротой, может сопровождаться стеснением или болью в груди, одышкой. При аускультации выслушиваются сухие или скудные влажные хрипы. Но нередко поражение легких протекает без четкой клинической симптоматики, и патология может опреде­ляться лишь при рентгенологическом исследовании, позволяющем выявить наиболее типичные для лихорадки Ку изменения — усиле­ние легочного рисунка в прикорневой зоне с уплотнением и расши­рением корней легких, увеличение паратрахеальных и трахеоброн-хиальных лимфатических узлов, появление округлых воспалитель­ных инфильтратов (небольших или крупных, облаковидных или

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

270

плотных, одиночных или нескольких). Локализуются они преиму­щественно в нижних отделах легкого. Характерным для лихорадки Ку считается также появление тяжей, идущих от воспалительных инфильтратов к корням легких. В довольно редких случаях измене­ния в ткани легких могут сочетаться с экссудативным плевритом.

В этот же период практически у всех больных выявляется гепа-толиенальный синдром, но желтуха (даже нерезко выраженная) бывает редко. Нарушения функции печени обычно весьма умерен­ные и выявляются главным образом при специальном биохимичес­ком исследовании сыворотки крови. Но в отдельных, хотя и редких случаях, чаще у мужчин в возрасте старше 40 лет, развивается ис­тинный гепатит, который может протекать бурно (фульминантно).

В разгар болезни особенно отчетливо проявляются признаки по­ражения ЦНС, преимущественно токсического генеза: выражена головная боль, которая не снимается анальгетиками и салицилата-ми и стихает только с падением температуры тела. Прогрессирует астенический синдром, а у части больных появляются плекситы, невралгии (чаще невралгия тройничного нерва), умеренно выра­женные радикулалгии и даже менингеальные симптомы. Возмож­но развитие бреда, мышечного тремора.

Почки обычно не вовлекаются в патологический процесс, изме­нения ограничиваются лихорадочной альбуминурией. Но в отдель­ных случаях возможно развитие интерстициального нефрита.

Лихорадка в течение всего периода болезни не имеет каких-ли­бо признаков, характерных именно для Ку-риккетсиоза: она может быть постоянной, ремиттирующей, интермиттирующей и даже гек-тической, изменяясь несколько раз в течение суток. Каждое паде­ние температуры тела сопровождается обильным потом, тем более обильным, чем значительнее перепады ее; резкое падение темпера­туры тела может сопровождаться профузным потом. Очередное по­вышение температуры сочетается с ознобом.

Длительность лихорадки при Ку-риккетсиозе — 2—5 нед и бо­лее (при затяжных формах), чаще— 2—2,5 нед. Она значительно укорачивается при применении адекватной этиотропной терапии. Снижается температура обычно литически, а при лечении — уско­ренным лизисом или даже критически (рис. 16).

Стойкая нормализация температуры может наступить не сразу: иногда бывает субфебрилитет в течение нескольких дней или даже подъем ее до 38—39 °С на фоне рецидива, который чаще возникает на 5—8-й день нормальной температуры. Предвестниками такого рецидива могут быть ознобы, появляющиеся у больных в разное время суток уже в период реконвалесценции. Обычно бывает не более 2—3 рецидивов. У больных, у которых возникли рецидивы,

ЛИХОРАДКА КУ

271

п	Е^ень бо-\лезнн	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26 27 28
140 41
120 40
													1
								L					Л	1													,	п
100 39								h		•	1		/\	\									N	ИО|	сардит		/
								/\		А			/1	1														1
								/'		/1	Г	N		1													г	А
					^		/			11			г		И													|
		„ *					7	4		J	/			/	vn											/
90 38							V				1			1		, I										1	1
											1		z*4	/		У-										'	ЦП
							ь *	-	V.		1/	f		V		1,									/	к	4-4
										^	У			г											/	г	4--	/
											т^													/		г	in	V
80 37																	\									1	о
																						^					4-J
																				•~	.<■*					1
																									h
																									г	V
70 36																								к	/
		I																						/>	к/
																								/	V
																								J
																								V			Рецидив
60 35

Рис. 16

Лихорадка Ку, течение средней тяжести

более медленно протекает восстановительный период, длительно сохраняются нарушения психоэмоциональной сферы.

Период реконвалесценции начинается с момента нормализации температуры тела, но нередко выраженность клинической симпто­матики начинает уменьшаться уже на фоне снижения ее. Для лихо­радки Ку характерно медленное восстановление морфологических структур в пораженных органах. Так, изменения в легких (хотя и постепенно убывающие), увеличение печени и селезенки сохраня­ются обычно еще в течение нескольких недель после нормализа­ции температуры, т. е. выявляются к моменту выписки больного из стационара. Длительно, иногда месяцы, сохраняются астенизация, бессонница.

Лихорадка Ку может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое те­чение. Основные различия между ними представлены в табл. 10.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

272

Таблица 10. Основные клинические показатели, характеризующие тяжесть течения острой лихорадки Ку

Показатель		Тяжесть течения
	Легкое	Среднетяжелое	Тяжелое
Начало	Чаще острое, с	Острое, с озно-	Острое, с сотря-
	озноба, но воз­можен продром	ба	сающего озноба
Температура те-	До 38 °С	38—39 "С, иног-	39—4ГС, воз-
ла		да до 40 °С	можна гипер­термия
Интоксикация	Незначитель­ная	Умеренная	Выраженная
Головная боль	Умеренная	Сильная	Очень сильная, иногда мучи­тельная
Алгический син-	Часто, выражен	Постоянно, вы-	Постоянно, рез-
дром	умеренно	ражен умерен­но	ко выражен
Боль в пояснице	Не характерна	Умеренная	Выраженная
Поражение ЦНС	Чаще отсут-	Часто затормо-	Часто бред, ти-
(психоэмоцио-	ствует	женность, ади-	фозный статус,
нальная сфера)		намия; возмо-	возможны пси-
		жен тифозный статус	хозы
Гиперемия лица	Умеренная	Выраженная	Чаще акроциа-ноз
Пульс	Чаще нормаль-	Чаще брадикар-	Слабый, частый
	ный, соответ-	дия, дикротия;
	ствует темпера-	возможна тахи-
	туре тела	кардия
АД	Нормальное	Умеренная ги-	Нестабильное
	или незначи­тельная гипо-тензия	потензия
Миокардит	Не характерен	Возможен	Бывает часто, нередко сочета­ется с коронар­ными наруше­ниями

ЛИХОРАДКА КУ

273

Показатель		Тяжесть течения
	Легкое	Среднетяжелое	Тяжелое
Острый гепатит			Возможен, иногда разви­вается по типу фульминант-ного
Астения	Незначитель-	Умеренная,	Выраженная с
	ная	иногда значи-	4—5-го дня бо-
		тельная	лезни
Длительность те-	3—10	5—12	10—15
чения (без анти-
биотикотера-
пии), дни
Реконвалесцен-	Быстрая	Медленная (не-	Медленная
ция	(1—1,5 нед)	сколько недель)	(иногда не­сколько меся­цев)

Четких критериев, позволяющих прогнозировать возможность перехода острой лихорадки Ку в затяжную (подострую) или хрони­ческую, нет; хронизацией могут заканчиваться как легко, так и тя­жело протекающие формы заболевания. Длительность подострого течения болезни — 1,5—2 мес, хронического — до 1 года и более.

Хронические формы лихорадки Ку протекают чаще всего в виде отчетливых органных поражений — эндокардита, гепатита, менин-гоэнцефалита, остеомиелита.

Эндокардит может быть первичным проявлением хронического Ку-риккетсиоза. Чаще он выявляется у детей. Но считают, что при Ку-риккетсиозе специфическое поражение клапанов развивается лишь на неблагоприятном фоне, прежде всего при наличии бактери­ального эндокардита, ревматизма. При этом на клапанах сердца воз­никают вегетации, характерные для Ку-риккетсиоза, содержащие С. burnetii и структурно отличающиеся от бактериальных. Кокси-еллезные эндокардиты протекают тяжело, с высокой летальностью,

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 274

часто сочетаются с коксиеллезными гепатитами (при этом патология печени выявляется иногда случайно при углубленном обследовании больных).

При хронических формах лихорадки Ку нередко обнаруживается поражение печени и как самостоятельная патология. Прежде всего, это — хронический гранулематозный гепатит, который может не проявляться желтухой и диагностируется главным образом при ис­следовании пунктатов печени; он может сопровождаться стойкой лихорадкой, формируя синдром длительной лихорадки неясного ге-неза. Коксиеллезный гепатит в отдельных случаях может клиничес­ки практически ничем не отличаться от проявлений гепатита другой этиологии. Однако такие хронические гепатиты не сопровождаются развитием фиброза и цирроза печени.

При хроническом течении Ку-риккетсиоза возможно поражение ЦНС, однако в большинстве случаев они не сопровождаются такими грубыми и стойкими нарушениями, как при бактериальных или ви­русных инфекциях. Могут возникать асептический менингит и эн­цефалит. В отдельных, очень редких случаях энцефалит может со­провождаться развитием коматозного состояния, но чаще он проте­кает благоприятно.

Возможно поражение костного мозга (чаще у детей) с развитием в нем некротических изменений, наиболее частым проявлением ко­торых является тромбоцитопения. Однако и этот процесс носит об­ратимый характер.

Осложнения. При своевременно начатом лечении острого Ку-риккетсиоза осложнения, тем более угрожающие жизни больного, возникают редко, главным образом при тяжелом течении заболева­ния и обусловлены бывают преимущественно вторичной инфекци­ей (пневмония, плеврит, абсцессы легких, пиелонефрит, тромбофле­бит, панкреатит, орхит). Вторичная инфекция может стать и причи­ной затяжного течения и даже хронизации.

При длительном персистировании коксиелл возможно развитие также и коронарита, миокардита, тромбангиита и тромбофлебита, артрита, болезни Рейно.

При хроническом процессе отчетливее выявляются и длитель­нее сохраняются признаки поражения нервной системы — астени-зация, нервно-психические заболевания, межреберная невралгия, очаговая микросимптоматика.

Исходы. При своевременно начатом лечении заболевание прак­тически всегда заканчивается выздоровлением. Но особенностью лихорадки Ку является то, что несмотря на доброкачественность те­чения разрешение воспалительного очага идет медленно: изменения в легких, постепенно исчезающие, могут выявляться еще несколь­ко недель и даже месяцев после выписки из стационара. Медленно

ЛИХОРАДКА КУ

275

проходит и столь характерный для лихорадки Ку астеновегетатив-ный синдром — при тяжелом течении больные еще несколько меся­цев могут оставаться нетрудоспособными или ограниченно трудос­пособными.

При тяжелом течении, особенно протекающем в форме микст-па­тологии и тем более при отсутствии полноценного лечения, исходы могут быть непредсказуемыми, вплоть до летальных. Но не всегда удается в таких случаях решить, за счет какой патологии возникают такие исходы. Во всяком случае, нельзя забывать, что при тяжелом течении Ку-риккетсиоза необходимо углубленное обследование для выявления дополнительного отягощающего фактора, в том числе и возможной сопутствующей инфекционной патологии, тем более, что Ку-риккетсиоз провоцирует активацию хронических процессов у больного.

Как отмечалось ранее, летальные случаи крайне редки, регист­рируются они главным образом при развитии коксиеллезного эндо­кардита, тромбоэмболии у больных, не получавших вообще полно­ценную этиотропную терапию или не получивших ее своевременно. Обсуждается возможная связь с Ку-риккетсиозом атеросклероза.

Методы обследования. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Количество эритроцитов и гемоглобин чаще остаются нормальными, хотя при затяжном течении возможно раз­витие небольшой нормохромной анемии, а при хроническом — да­же с анизоцитозом и пойкилоцитозом. Заболевание чаще протекает с лейкопенией (лейкоцитоз должен насторожить врача в плане воз­можной сопутствующей инфекции). Для формулы крови характер­ны лимфо- и моноцитоз, нейтропения со сдвигом влево. СОЭ оста­ется чаще нормальной, хотя может быть нерезко увеличена. При по­ражении костного мозга на фоне некротических изменений могут выявляться, кроме лейкопении, также тромбоцитопения и транзи-торная гипопластическая анемия.

При исследовании мочи на высоте лихорадки можно выявить ли­хорадочную альбуминурию, возможно появление эритроцитов в не­значительном количестве (микрогематурия).

В ликворе изменения выявляют нечасто, даже при наличии менин-геального синдрома. При менингите бывают лимфоцитарный цитоз (число клеток от 30 до 1500), слегка повышенный белок; содержание глюкозы остается нормальным, могут обнаруживаться риккетсии Бернета. Но чаще результаты исследования ликвора свидетельству­ют о наличии у больного не менингита, а менингизма.

Биохимические методы исследования. Несмотря на то что явные клинические проявления, свидетельствующие о значительной пато­логии печени, у больных чаще отсутствуют, можно выявить наруше­ния белковообразующей (гипергаммаглобулинемия), антитоксичес-

18*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

276

кой и холестеринобразующей функций печени. Изменения (особен­но снижение уровня протромбина) могут сохраняться более длитель­но, чем клинические проявления болезни (до 1,5—2 мес). Умеренно повышается активность ферментов цитолиза — АлАТ и АсАТ.

Инструментальные методы исследования. ЭКГ — обязательный компонент обследования больных. В случаях затяжного и тем более хронического течения объем диагностических процедур расширяют (ФКГ, эхокардиография, кардиоскопия и др.), привлекая к наблюде­нию врача-кардиолога.

УЗИ позволяет контролировать размеры и характер изменений в печени, селезенке, поджелудочной железе.

Рентгенография, произведенная в динамике, позволяет опреде­лить характер изменений в легких и их особенности, что важно в дифференциальной диагностике с бактериальной пневмонией и туберкулезом (см. Дифференциальный диагноз).

Специфическая диагностика. R. burnetii могут быть выделены из крови больного в течение всего лихорадочного периода или из лик-вора (при наличии менингита), а также из мокроты (при наличии пневмонии), из околоплодной жидкости и даже из молока. Но на­иболее реально выделение коксиелл из крови больного путем зара­жения ею внутрибрюшинно морских свинок (2—3 мл). В крови или селезенке зараженных животных затем обнаруживают возбудите­лей, которых идентифицируют по морфологическим признакам, особенностям внутриклеточного расположения и размножения, а также серологически.

Обнаружение С. burnetii в биологических субстратах человека (в том числе крови), а также растворимых антигенов коксиелл можно производить с помощью специальной диагностической тест-систе­мы на основе ИФМ, она эффективна в отношении I и II фаз возбу­дителя.

В настоящее время уже имеются тест-системы для обнаружения ДНК коксиелл в биологических жидкостях методом ПЦР.

Серологические методы исследования. Для подтверждения диа­гноза используются различные методики — РА, РСК, РПГА, ELISA и другие, но диагностические возможности и, следовательно, цен­ность их неодинаковы.

РА становится положительной уже с конца 1-й — начала 2-й неде­ли, но может и значительно запаздывать, становясь положительной лишь на 3—4-й неделе. Диагностическими считаются даже невысо­кие титры (1:8—1:16), но исследование обязательно следует произво­дить в динамике, поскольку такие титры могут длительно (несколько месяцев и даже лет) выявляться у реконвалесцентов. Поэтому нарас­тание титра антител не менее чем в 4 раза в сыворотке крови, взятой с интервалом в 3—4 нед, — обязательное условие верификации ост-

ЛИХОРАДКА-КУ

277

роты процесса. Ставят РА в макро- и микромодификации (последняя не только экономнее, но и чувствительнее).

РСК обнаруживает наличие комплементсвязывающих антител к различным фазам антигенов, поэтому может использоваться как для подтверждения диагноза, так и для уточнения давности процес­са. Раньше, уже с 7—9-го дня, появляются антитела к антигену II фа­зы, поэтому положительная реакция в эти сроки только с антигеном II фазы — показатель остроты процесса. В ближайшие недели титры антител к антигену I и II фаз нарастают, но все-таки при остром про­цессе титры к I фазе будут ниже. Высокая концетрация антител I фа­зы — показатель хронической инфекции (наличие эндокардита или гранулематозного гепатита).

Имеются сообщения о том, что РСК может давать перекрестные реакции с сыворотками крови больных брюшным тифом и орнито-зом.

РНИФ становится положительной раньше, чем РСК. Достоин­ством реакции является способность определять антитела различ­ных классов (IgM, IgG), что также может использоваться для уточне­ния остроты процесса. Однако к оценке полученных данных следует подходить с определенной осторожностью, поскольку наличие IgM не всегда может служить показателем остроты процесса (они могут до 2 лет обнаруживаться в крови).

Значительно более точные данные позволяет получить одновре­менное использование РСК и РНИФ. Так как соответствующие ан­титела появляются в разные сроки, выявляют разные компоненты антител по характеру и длительности циркуляции. Параллельная постановка в динамике этих реакций позволяет почти в 100 % случа­ев верифицировать диагноз и остроту процесса у больного Ку-рик-кетсиозом.

Аллергологическая диагностика. Для выявления сенсибилизации к антигенам коксиелл можно ставить внутрикожную аллергическую пробу — 0,1 мл диагностикума из коксиелл Бернета вводят внутри-кожно, оценивая местную и общую реакцию через 24 и 48 ч. Одна­ко возможность получения ложноположительных неспецифических реакций ограничивает применение этого метода.

Критерии диагноза. О наличии лихорадки Ку у больного следует думать при наличии:

• соответствующего эпидемиологического анамнеза (прожива­ние в эндемичном регионе, привычка употреблять в пищу сы­рое молоко, молочные продукты от необследованного живот­ного и т. д.);

• острого, внезапного начала с сильной мышечной болью и пота­ми, нередко профузными;

• увеличения печени и селезенки;

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

278

• перепадов температуры тела в течение дня, сопровождающих­ся ознобами, потливостью тем более выраженными, чем значи­тельнее эти перепады;

• относительной брадикардии;

• скудных физикальных изменений в легких при наличии харак­терной рентгенологической картины (см. клинику);

• лейкопении с лимфоцитозом.

Следует обратить внимание на то, что из-за большого полимор­физма клинических проявлений Ку-риккетсиоза диагноз, постав­ленный лишь на основании клинических данных, не может считать­ся достоверным, обязательно необходимо его специфическое под­тверждение. Абсолютным доказательством является только выделе­ние коксиелл Бернета из организма больного.

Дифференциальный диагноз. Уже в тех названиях клинических форм, которые часто используются в различных классификациях для характеристики клинического течения лихорадки Ку (гриппоз­ная, бруцеллезоподобная, тифоподобная, легочная, нервная, менин-геальная, пневмоническая и т. д.), заложены сведения об основных заболеваниях, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

Острота начала, высокая лихорадка, головная и мышечная боль, гиперемия кожи, наличие в ряде случаев катаральных явлений могут в первые дни давать сходство с гриппом. Основные отличия гриппа:

• высокая контагиозность, четкая сезонность;

• выраженный трахеобронхит;

• кратковременная лихорадка постоянного типа, отсутствие ре­цидивов;

• отсутствие гепатолиенального синдрома;

• тахикардия с первых дней.

Брюшной тиф может иметь сходство с лихорадкой Ку из-за нали­чия резкой головной боли, бессонницы, гепатолиенального синдро­ма, брадикардии, а у некоторых больных Ку-риккетсиозом к тому же бывают вздутие живота, характерный язык, положительный синд­ром Падалки и даже тифозный статус. Отличают брюшной тиф:

• постепенное начало, более длительное течение;

• отсутствие потливости, перепадов температуры;

• бледность кожных покровов;

• наличие розеолезной сыпи (но помнить, что она бывает, хотя и редко, и у больных Ку-риккетсиозом), сроки ее появления;

• частое развитие у нелеченых тифозного статуса;

• возможность таких осложнений, как перфорации кишечника и кровотечения.

Сыпной тиф в отличие от Ку-риккетсиоза:

ЛИХОРАДКА КУ

279

• передается при наличии вшей (антисанитарные условия, педи­кулез дают основание думать прежде всего о сыпном тифе);

• протекает без значительных колебаний температуры тела, пот­ливости, возможны лишь 2 «вреза» на 4-й и 8-й дни болезни;

• сопровождается постоянным признаком — сыпью, являющей­ся проявлением системного эндомезоваскулита;

• с 1-го дня сопровождается тахикардией, аритмией;

• закономерно протекает с поражением ЦНС, характеризую­щемся преимущественно бредом, возбуждением, беспокой­ством;

— протекает с умеренным лейкоцитозом с первых дней болезни. Более подробный дифференциальный диагноз лихорадки Ку с

сыпным тифом и другими риккетсиозами приведен в разделе «Рик-кетсиозы», том 2.

Бруцеллез сходен с лихорадкой Ку по способу заражения, харак­теру лихорадки, перепады которой сопровождаются профузным потом, по наличию увеличенных печени и селезенки, брадикардии, лейкопении, а при аэрогенном пути заражения бруцеллами также возможно развитие пневмоний с вялым течением. Основные отли­чия бруцеллеза:

• отсутствие, несмотря на лихорадку, выраженного токсикоза, в связи с чем лихорадящие больные сохраняют даже работоспо­собность (тифозный статус не развивается даже при высокой лихорадке);

• генерализованная лимфаденопатия;

• поражение опорно-двигательного аппарата (артралгии, артри­ты, бурситы) с формирующейся в последующем деформацией суставов;

• частое развитие сакроилеита;

• очень редкое поражение ЦНС по типу менингита, энцефалита;

• возможность поражения глаз различного характера и степени тяжести, вплоть до полной слепоты, в результате атрофии зри­тельного нерва;

• частое вовлечение в процесс половой сферы не только у муж­чин, но и у женщин.

При сепсисе, как и при лихорадке Ку, бывает лихорадка различ­ного характера, в том числе и гектическая, сопровождающаяся оз­нобами и профузными потами, могут наблюдаться диспептические явления, закономерно увеличение печени и селезенки, возможно вовлечение в процесс легких и сердца. Дифференциальный диагноз между этими заболеваниями бывает очень сложен, но иногда могут помочь такие особенности сепсиса:

• отсутствие четкого эпидемиологического анамнеза;

• наличие очагов инфекции (удается выявить далеко не всегда);

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

280

• чаще бывает бледность кожных покровов;

• преимущественно возникает тахикардия, нередко глухость то­нов сердца выявляется с первых дней болезни;

• характерны лейкоцитоз (иногда — гиперлейкоцитоз), значи­тельно увеличенная СОЭ, нередко — анемия.

Лептоспироз нередко регистрируется в тех же регионах, что и ли­хорадка Ку, сходны и некоторые пути проникновения инфекции в организм, условия заражения. Сходство клинической картины за­ключается в остроте развития болезни, выраженных миалгиях, быс­тром появлении гепатолиенального синдрома; желтуха возможна при обеих болезнях. Отличают лептоспироз:

• более кратковременная волна лихорадки, преимущественно постоянного типа;

• закономерное поражение почек различной степени тяжести (вплоть до ОПН);

• возможность развития ДВС-синдрома с массивными кровоте­чениями;

• нередко — петехиальная сыпь на коже и слизистых оболочках;

• лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз), значительно увеличенная СОЭ, анемия;

• при тяжелых формах — почти закономерное развитие желту­хи.

При проведении дифференциального диагноза Ку-риккетсиоза с менингитами и менингоэнцефалитами другой этиологии (бакте­риальными, вирусными) учитывают характер изменений в ликво-ре (в том числе клеточный состав), наличие и характер изменений в других органах (в сердце, печени, легких). Полиорганность выявляе­мых поражений в сочетании с небольшими изменениями в ликворе потребует проведения специальных исследований для исключения лихорадки Ку.

Бактериальные пневмонии от пневмориккетсиоза отличают:

• кашель (чаще с мокротой);

• отсутствие резких перепадов температуры тела, потливости;

• достаточно четкие аускультативные данные (влажные крепи-тирующие и мелкопузырчатые хрипы);

• рентгенологические данные — наличие теней различной ло­кализации с более интенсивным затемнением легочной ткани; не характерно наличие «тяжей», идущих от зоны пораженияк корням легких;

• наличие лейкоцитоза, увеличенной СОЭ;

• отсутствие гепатолиенального симптома;

— хороший и быстрый эффект от лечения антибиотиками. Острое начало с озноба, повышения температуры тела, общей

интоксикации, мышечной боли, гепатолиенальный синдром, изме-

ЛИХОРАДКА КУ

281

нения в легких, возможность рецидивов; длительная последующая астенизация делают весьма сходными клинику орнитоза и коксиел-леза. Основные отличия орнитоза:

• температура тела чаще постоянная или ремиттирующая; лихо­радка неправильного типа с ознобами и профузными потами не характерна;

• бледность или даже цианоз кожных покровов;

• возможность развития дыхательной недостаточности;

— значительно увеличенная СОЭ в сочетании с лейкопенией. При наличии увеличенных лимфатических узлов в области ворот

легких у больного Ку-риккетсиозом возникает необходимость в про­ведении дифференциального диагноза с туберкулезом, который от­личают:

— чаще постепенное начало с длительного субфебрилитета;

• умеренно выраженные явления общей интоксикации (часто не соответствуют в начальный период высоте лихорадки);

• локализация очагов поражений преимущественно в области верхушек легких;

• отсутствие гепатолиенального синдрома;

• соответствие пульса температуре тела;

• возможность примеси крови в мокроте;

• эффект от лечения туберкулостатиками.

Как уже отмечалось, эндокардит является одним из наиболее пос­тоянных проявлений хронической лихорадки Ку. Основным отличи­ем бактериального эндокардита является повышение в сыворотке крови больного уровня иммуноглобулинов всех классов (М, G, А), тогда как при коксиеллезном эндокардите отмечено лишь повыше­ние уровня IgM; кроме того, положительный лечебный эффект мо­жет быть получен от применения обычных антибиотиков (напри­мер, группы пенициллина). При выявлении вегетации на клапанах при эхокардиоскопии целесообразно проводить исследование на наличие маркеров Ку-риккетсиоза, особенно если заболевание ха­рактеризуется упорными проявлениями и сочетается с клиникой ге­патита.

При развитии желтухи может возникнуть необходимость диффе­ренциации Ку-риккетсиоза от острых вирусных гепатитов, вызывае­мых гепатотропными вирусами (А, В, С, D и т. д.). Сходство усилива­ют выраженный гепатолиенальный синдром, брадикардия, повыше­ние активности цитолитических ферментов, лейкопения с лимфоци-тозом. Основные отличия их от Ку-риккетсиозов:

• лихорадка не характерна, она возможна (кратковременная) лишь при некоторых ВГ преимущественно в преджелтушный период;

• пневмонии, эндокардиты не типичны;

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

282

• мышечная боль весьма умеренная или вообще отсутствует;

• меньше выражен общеинтоксикационный синдром;

• отсутствует полиорганность поражений.

Лечение. Госпитализация больных целесообразна для уточнения диагноза, клинической формы и давности процесса, наличия и ха­рактера осложнений. При неосложненных формах, хорошей пере­носимости назначенных препаратов, возможности осуществлять ре­гулярный контроль за течением болезни можно в дальнейшем про­должить лечение амбулаторно. Обязательной госпитализации под­лежат больные с тяжелым течением болезни, наличием различных осложнений, прежде всего со стороны сердца.

Режим должен соответствовать тяжести состояния и физическим возможностям больного. Диета необходима витаминизированная, сбалансированная по составу жиров, белков, углеводов, но в жест­ких ограничениях обычно нет необходимости.

Этиотропная терапия. До настоящего времени многие вопросы, связанные с выбором наиболее эффективных средств и методов ле­чения, остаются спорными и не до конца изученными. Это касается как выбора антибактериальных препаратов, так и длительности кур­са лечения. Но все же большинство специалистов сходятся во мне­нии, что эти факторы будут определяться остротой процесса, харак­тером повреждений и реакцией организма на проводимую терапию.

До настоящего времени при острых формах Ку-риккетсиоза предпочтение отдавалось антибиотикам тетрациклинового ряда, обладающим коксиеллоцидным действием. Тетрациклин в дозе до 2 г в сутки назначают на срок не менее 7—10 дней (по некоторым данным, во избежание рецидивов не целесообразно лечение преры­вать ранее 10-го дня нормальной температуры). Однако появились сообщения о более высокой эффективности препаратов хинолоно-вого ряда (дифлоксацин, ципрофлоксан) и рифампицина в обычных дозах. Оказались неэффективными гентамицин, стрептомицин, по-лимиксин В, пенициллин G и ряд других антибиотиков. Нет единого мнения в отношении эритромицина: одни клиницисты отмечают его достаточный эффект и даже считают препаратом выбора при лече­нии беременных, другие — отмечают слабую эффективносить пре­парата даже в случае повышения дозы до 4 г в сутки.

При лечении хронических форм и прежде всего наиболее тяже­лых, протекающих с поражением эндокарда, предпочтение отдает­ся комбинации доксициклина с другими антибиотиками, усилива­ющими его действие (ципрофлоксацин, рифампицин, офлоксацин и др.). При этом курс лечения продолжается неопределенно долго, при необходимости несколько месяцев и даже до 2 лет. В ходе ле­чения может потребоваться изменение комбинации препаратов, главным образом за счет дополнительного антибиотика. Показано,

ЛИХОРАДКА КУ

283

что при сочетании доксициклина с хлороквином или амантадином (обычные дозы) не только усиливается бактерицидное действие док­сициклина, но и нарушается процесс внутриклеточного размноже­ния коксиелл за счет повышения алколинизации в фаголизосомах пораженных клеток. При лечении коксиеллезных менингитов долж­на учитываться способность препаратов проникать через гематоэн-цефалический барьер.

Большинство препаратов может вводиться как внутрь, так и внут­римышечно. Способ введения определяется тяжестью состояния больного, условиями, в которых проводится его лечение (дома или в стационаре).

Патогенетическая терапия. Поскольку при Ку-риккетсиозе раз­виваются очаги воспаления в различных паренхиматозных органах, оправдано применение таких противовоспалительных препаратов, повышающих эффективность этиотропного лечения, как амидо­пирин, бутадион, реопирин. Отношение к кортикостероидам бо­лее сдержанное и неоднозначное: их рекомендуют применять как коротким циклом (до 5—10 дней), так и длительно — в течение не­скольких месяцев и даже лет (в сочетании с антибактериальной те­рапией на фоне эндокардита); дозы индивидуальные.

Длительное лечение антибиотиками может потребовать назначе­ния противокандидозных препаратов, повышенных доз витаминов (лучше с пищевыми продуктами). По показаниям при необходимос­ти назначают сердечные и сосудистые препараты.

Дезинтоксикационная терапия может осуществляться как парен­терально при тяжелом течении (5 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия и т. д.), так и перорально обычными соками, витаминизированным чаем, водой. Переливание крови и ее компо­нентов как стимулирующих средств считается неоправданным, по­тому что велик риск дополнительного инфицирования пациента.

В заключение следует отметить, что при лихорадке Ку, как и при других заболеваниях, протекающих с полиорганными поражения­ми, обычно подбирается строго индивидуальная патогенетическая терапия, объем и характер которой зависят прежде всего от преиму­щественной локализации патологического процесса.

Порядок выписки из стационара реконвалесцентов не регламен­тирован, критерием служит прежде всего общее состояние больно­го, тем более, что изменения в легких, гепатолиенальный синдром, очаговые неврологические симптомы могут сохраняться еще дли­тельно и после нормализации температуры тела.

Вопрос о возможности реконвалесцента приступить к трудовой деятельности решает лечащий врач, он же определяет целесообраз­ность и длительность наблюдения за ним различными специалиста­ми (кардиолог, пульмонолог, невропатолог).

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

284

Профилактика. Общая профилактика заключается в проведении комплекса ветеринарных и санитарно-гигиенических мероприятий. Необходимы выявление больных животных, тщательный контроль за здоровьем их на мясо-молочных фермах и комбинатах; отказ от употребления в пищу сырого молока и молочных продуктов, безо­пасность которых не гарантирована; контроль за качеством молоч­ных и мясных продуктов, поступающих на рынки. Важное значение приобретают дезинсектицидные мероприятия — уничтожение на­секомых-переносчиков (клещей).

Безопасность работы персонала на мясо-молочных фермах и ком­бинатах в значительной мере обеспечивается ношением специаль­ной одежды (халаты, резиновые перчатки и сапоги, нарукавники) и при необходимости — респираторов.

Специфическая профилактика проводится только по эпидемичес­ким показаниям лицам из групп риска (ветеринары, животноводы, рабочие ферм, молоко- и мясокомбинатов) живой кокциеллезной вакциной из штамма М-44. Вакцина наносится накожно на скарифи­цированный участок. Достаточно напряженный защитный уровень антител определяется при этом почти у 90 % привитых спустя даже 1—2 года. Ревакцинацию при необходимости осуществляют через 2 года после предварительного обследования на наличие компле-ментсвязывающих антител.