2. По длительности процесса:

• острый (длительность до 3 мес);

• подострый (с целесообразностью выделять такую форму со­гласны не все);

• хронический (длительность более 6 мес);

• резидуальный (остаточных явлений).

В течении подострого и хронического бруцеллеза выделяют ста­дии латенции, рецидивов и обострений.

3. По тяжести течения:

• легкое;

• среднетяжелое;

• тяжелое.

Данная классификация имеет значительное сходство с классифи­кацией Е.С. Белозерова (1985), но в ней не уточняется степень ком­пенсации, так как это процесс динамичный и в значительной мере субъективный. Кроме того, отсутствует выделение как отдельных форм суперинфекции и реинфекции, поскольку разграничить эти состояния в большинстве случаев реально лишь теоретически. Что касается органопатологии, то она бывает весьма динамична, а сфор­мировавшаяся стойкая патология органов многими авторами рас­сматривается как осложнение бруцеллеза (особенно хронического). Резидуальный бруцеллез (по классификации Е.С. Белозерова) отра­жает исходы болезни.

Границу между переходом подострого бруцеллеза в хронический бывает трудно установить, поэтому и временные границы называют менее четкие: как полагают некоторые клиницисты, подострый бру­целлез может длиться до 1 года (именно эта неопределенность позво­ляет многим отказаться от регистрации такой формы).

Примерная формулировка диагноза. При формулировке диа­гноза следует указывать, каким возбудителем вызван процесс, тем более, что диагноз считается достоверным, если он подтвержден выделением возбудителя или серологическими методами. При хро­нических формах уже удается уточнить характер стойких органных поражений.

1. Острый бруцеллез (Br. abortus), течение средней тяжести.

2. Хронический бруцеллез (Br. melitensis), рецидив, течение сред­ней тяжести. Артрит правого коленного сустава.

Патогенез. Бруцеллы проникают в организм различными путями, даже через неповрежденную кожу. Все факторы, способствующие

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

232

этому процессу, недостаточно изучены, но, вероятно, высокая гиа-луронидазная активность бруцелл играет не последнюю роль.

Воспалительная реакция в месте внедрения возбудителей не фор­мируется. Бруцеллы захватываются нейтрофилами и макрофагами и лимфогенным путем доставляются в регионарные лимфатичес­кие узлы, где начинают активно размножаться, тем более, что спо­собность бруцелл вырабатывать ферменты, угнетающие активность макрофагов, превращает эти клетки в настоящий инкубатор для бру­целл. Гибель инфицированных клеток сопровождается освобожде­нием возбудителей и большого количества протеолитических фер­ментов, облегчающих проникновение бруцелл в новые клетки. Раз­множение и накопление их в ткани лимфатических узлов приводит к развитию местной воспалительной реакции с последующим фор­мированием в них гранулем.

Уже на раннем этапе развития патологического процесса бруцел­лы из лимфатических узлов в небольшом количестве периодически попадают в кровь. Часть их захватывается макрофагами и заносится в различные органы и ткани (прежде всего это клетки РЭС — пече­ни, костного мозга, лимфатических узлов), где происходит их раз­множение и накопление с формированием морфологических изме­нений в зонах поражения. Часть бруцелл, попавших в кровь, погиба­ет, в результате чего освобождаются антигены различных структур бруцелл, вызывающие стимуляцию неспецифических и специфи­ческих защитных факторов (активация Т- и В-лимфоцитов, увели­чение содержания интерлейкинов, интерферонов и др.). Начинает действовать и аллергогенная субстанция бруцелл, формируя ГЗТ, направленную на локализацию, а затем и ликвидацию патологичес­кого процесса; активность ее будет нарастать в последующем, кор­релируя с длительностью процесса. Все эти события происходят еще в инкубационный период, который соответствует фазе лимфогенно-го заноса по Г.П. Рудневу. Длительность этой фазы определяется до­зой возбудителей, проникших в организм, их вирулентностью и ре­активностью организма.

Момент массового выхода бруцелл в кровь (первичная генера­лизация) совпадает с началом клинических проявлений. Основны­ми повреждающими факторами этой фазы являются эндотоксин S—LPS клеточной стенки бруцелл и нарастающая сенсибилизация. Выраженное общетоксическое действие на фоне бактериемии дало основание называть эту фазу токсико-септической.

На фоне бактериемии идет процесс диссеминации бруцелл в раз­личные органы с формированием метастатических очагов. Наибо­лее уязвимы органы, богатые клетками РЭС (печень, костный мозг, селезенка, лимфатические узлы), но практически нет ни одного ор­гана, который был бы гарантированно защищен от агрессии бру-

БРУЦЕЛЛЕЗ

233

целл. Именно это и определяет полиорганную симптоматику уже на раннем этапе болезни. В зонах проникновения бруцелл формируют­ся воспалительные и некротические очаги, а в более поздние сро­ки — гранулемы. Усугубляется местный процесс воспалительными и токсическими поражениями сосудов, в развитии которых ведущая роль принадлежит нарастающей ГЗТ. Выраженность местных изме­нений определяет особенности клинических проявлений.

Защитные антитела — агглютинины в крови появляются сравни­тельно рано —уже на 1-й неделе. Но роль их, как и других антител, в освобождении организма от инфекции невелика, поскольку они способны уничтожить лишь внеклеточно расположенных бруцелл. Те же микроорганизмы, которые остаются в клетках макрофагаль-но-моноцитарной системы, надежно защищены от действия анти­тел. Их гибель зависит лишь от активности макрофагов. Стимулято­рами этой активности, обеспечивающими переход незавершенного фагоцитоза в завершенный, являются ИФ, ИЛ-1, ИЛ-12,ТФН, проис­ходит активация и Т-лимфоцитов- киллеров. При высокой активнос­ти макрофагов процесс может завершиться полным освобождением (очищением) организма в течение первых недель болезни (острый бруцеллез). Тяжелые органные поражения при этом обычно не ус­певают развиться.

В том случае, если защитные механизмы не срабатывают, бру-целлы сохраняются в фагоцитирующих клетках на неопределен­но длительное время. Больше всего их оседает в печени, селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, т.е. в тканях, наиболее бо­гатых макрофагами. Острый процесс стихает, но спровоцировать его обострение и возвращение проявлений болезни может любой фактор, снижающий защитные силы организма, — стресс, перене­сенное заболевание (особенно инфекционное) и т.д. В этом случае наступает очередная генерализация процесса, но основным дейс­твующим началом будут уже не бруцеллы (специфические антите­ла все же ограничат интенсивность бактериемии), а аллергические реакции, интенсивность которых будет нарастать тем больше, чем дольше сохраняются бруцеллы в организме и чем чаще наступают обострения. Наиболее выражены аллергические реакции в местах избирательной локализации бруцелл (очагах), поэтому в них фор­мируются более отчетливые очаговые изменения, определяющие степень нарушения функции различных органов и систем и отсю­да — клиническую симптоматику с четкими очаговыми проявления­ми. Наибольшие изменения формируются в соединительной ткани, сосудах, нервной системе, лимфатическом аппарате. Следует отме­тить, что у людей, страдающих различными аллергическими забо­леваниями, такие очаговые изменения могут отчетливо выявляться уже в острой фазе болезни.

234-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Внедрение бруцелл

jL

Незавершенный фагоцитоз. Регионарный лим­фаденит. Размножение и накопление бруцелл

Формиро­вание ГЗТ

Периодическое поступление бруцелл в

кровь с формированием дополнительных

очагов повреждения

Генерализация

Эндоток-сикоз

Активация

Т-лимфо-

цитов

Активация

системы

цитокинов

Активация

В-лимфо-

цитов

Формирова­ние метастати­ческих очагов

Уничтоже­ние клеток, содержащих

бруцеллы

Актива­ция мак­рофагов

Образование специфичес­ких антител

Нарас­тание ГЗТ

Воспаление в очагах поражения. Органные поражения

Неполное очище­ние организма

Завершенный фагоцитоз

Полное очище­ние организма

Уничтоже­ние вне­клеточных возбудите­лей

Ремиссия. Латенция

Резидуальные явления

Наибольшие изменения —

в соединительной ткани,

сосудах, НС

Выздоровление полное

Ж

Обострение. Рецидив (основной поврежда­ющий фактор — аллергены)

JL

Хронический бруцеллез с поли­органными повреждениями

Рис. 13

Схема патогенеза бруцеллеза

БРУЦЕЛЛЕЗ

235

Бруцеллезные гранулемы, которые начинают формироваться еще в острый период, постепенно подвергаются фибринозному превра­щению и склерозированию, хотя отдельные гранулемы могут даже нагнаиваться. Морфологические изменения приводят к стойкому нарушению функции отдельных органов.

Процесс может продолжаться годы. В отдаленные сроки роль ал­лергии бывает столь велика, что такие проявлени, как артралгии, ра-дикулалгии, невралгии, астеновегетативные состояния, могут быть спровоцированы даже любым неспецифическим аллергеном.

Схематически патогенез бруцеллеза представлен на рис. 13.

Безусловно, никакая схема не может дать полного представления о всех процессах, происходящих в организме в ходе развития болез­ни, тем более, что все они взаимосвязаны, многие протекают парал­лельно, хотя выраженность их в различные периоды может сущест­венно различаться.

В табл. 7 представлены основные патогенетические механизмы, участвующие в формировании некоторых симптомов и синдромов, выявляющихся у больных бруцеллезом в различные периоды болезни.

Таблица 7. Генез отдельных проявлений бруцеллеза

Проявление

Генез

Токсикоз Лихорадка Лимфаденопатия Бледность и влаж­ность кожных покро­вов Боль в суставах Трофические нару­шения (ломкость ног­тей, выпадение волос, сухость и шелушение кожи)

Гематогенная диссеминация бруцелл, эндо­токсин в крови Проявление септического процесса Вегетативные реакции (возможны при хрони­ческом бруцеллезе) Пролиферативная реакция РЭС в ответ на внедрение бруцелл Реакция вегетативной нервной системы Артралгии (токсико-аллергическое действие, преимущественно при остром бруцеллезе) Артриты (очаговые поражения воспалитель­но-аллергического характера) Артрозы (структурные изменения в суставах как исход бруцеллеза) Поражение вегетативной нервной системы Вторичный авитаминоз и гиповитаминоз

236-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Продолжение табл. 7

Проявление

Генез

Гипотензия

Корешковая боль

Бурситы, тендоваги-ниты, фиброзиты Миокардит

Пневмония

Поражение почек (гломерулонефрит)

Орхит, эпидидимит Аборты

Гепатолиенальный синдром

Миокардит

Гипофункция надпочечников

Нарушение вегетативной иннервации

Токсико-аллергическое действие (местное)

Местное воспаление только межпозвонковых

дисков (хондрит) или с вовлечением в процесс

костной ткани (остеохондрит)

Токсико-аллергические или воспалительные периартикулярные поражения мягких тканей

Интерстициальный (как следствие повыше­ния проницаемости стенки кровеносных со­судов сердца на фоне интоксикации) Инфекционно-аллергический (на фоне эндо-васкулитов с образованием узелков в интиме мелких сосудов сердца)

Специфическая (бруцеллезная) с образовани­ем типичных гранулем в легочной ткани Вторичная инфекция

Общетоксическое действие на фоне генерали­зации процесса

Очаговые изменения при наличии метастати­ческих поражений

Очаговые или диффузные изменения в клу­бочках на фоне гиперергического воспаления (при хроническом бруцеллезе)

Специфическое (бруцеллезное) воспаление

Стимуляция сокращений мышц матки под действием токсинов

Нарушение кровообращения в плаценте (следствие эндоваскулита) и обменных про­цессов Воспаление в плаценте

Паренхиматозная диффузия Застойные явления и отек в результате пора­жения сосудов

Признаки формирующегося вялотекущего гранулематозного гепатита

ЗАБОЛЕВАНИЕ

237

Проявление

Генез

Диспептические яв­ления Функциональные на­рушения нервной сис­темы (эмоциональная лабильность, потли­вость, быстрая утом­ляемость, слабость) Менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, миелит

Снижение ферментативной функции органов пищеварения на фоне бруцеллезной интокси­кации Длительная медикаментозная терапия (ток­сическое действие, дисбактериоз) Нарушение функции печени, поджелудочной железы Токсическое действие на ЦНС и вегетативную нервную систему Инфекционно-аллергическое поражение ве­гетативных центров и симпатических узлов Воспалительные изменения в веществе голов­ного и спинного мозга (поражение мелких со­судов, образование гранулем

Клиника. /. Острый бруцеллез. Длительность инкубационного пе­риода зависит от вида возбудителя, его дозы, попавшей в организм, способа заражения, реактивности организма, поэтому он колеблет­ся в широких пределах — от 2 дней до 2 мес (чаще 2—3 нед).

Начало заболевания может быть острым и постепенным. Б пер­вом случае у больного температура тела с ознобом повышается до 39—40"Сна 3—4-й день. Б тех случаях, когда температура нарастает более постепенно (она может достигать максимальных цифр лишь спустя 7—14 дней и позже), говорят о постепенном начале болезни. Острота развития зависит от многих факторов, в частности от вида и дозы возбудителя, степени предшествовавшей сенсибилизации ор­ганизма и т. д.

В дальнейшем во всех случаях температура приобретает вол­нообразный характер: периоды высокой лихорадки сменяются суб­фебрилитетом и даже снижением ее до нормы, отражая особеннос­ти течения процесса на каждом этапе — обострения, рецидивы и ре­миссии. В пределах каждой лихорадочной волны температура может быть самой различной — ремиттирующей, интермиттирующей, гек-тической и даже на каком-то отрезке времени постоянной. Длитель­ность первой волны чаще регистрируется в пределах 1—3 нед, сни­жение лихорадки происходит постепенно — «крупными уступами» (Н.К. Розенберг, 1934). У многих больных заболевание может огра-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

238

ничиться одноволновой лихорадкой, после которой наступает стиха­ние процесса и даже выздоровление. Но без лечения лихорадка ча­ще все-таки приобретает волнообразное течение. Число лихорадоч­ных волн, их длительность, как и длительность периодов ремиссии, весьма вариабельны: в случае, если лечение начато своевременно и проводится грамотно, заболевание может заканчиваться даже после одной волны лихорадки, у нелеченых больных лихорадочный пери­од со сменой обострений и ремиссий может продолжаться месяца­ми, переходя последовательно в подострую, а затем и хроническую форму.

Уже с первых дней повышения температуры тела больные жалу­ются на недомогание, повышенную утомляемость, ознобы и потли­вость, умеренную головную боль, снижение аппетита. Потливость (вплоть до профузных потов) и ознобы (от легкого познабливания до потрясающих) тем более выражены, чем значительнее перепа­ды температуры тела (они отчетливо фиксируются при измерении температуры через 3 ч). Выраженность триады признаков — лихо­радка, озноб и потливость — в значительной степени коррелируют с тяжестью течения бруцеллеза. В последующем может появиться «летучая» боль в крупных суставах и позвоночнике. Интенсивность боли может усиливаться при возникновении очередной лихорадоч­ной волны.

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных по­кровов: и при наличии высокой температуры можно выявить лишь гиперемию шеи и лица. Для больных бруцеллезом весьма характер­на постоянная влажность кожи и особенно ладоней, даже при нор­мальной температуре тела. Высыпания не характерны, их появле­ние может быть обусловлено дополнительными аллергическими или токсическими факторами.

У большинства больных можно обнаружить увеличение лимфа­тических узлов — отдельных групп (чаще шейных, подчелюстных, подмышечных) или генерализованное; они не достигают больших размеров, чаще бывают величиной с крупную горошину (отсюда на­звание «полимикроаденит» при генерализованном их увеличении), почти безболезненны, не спаяны между собой, кожа над ними не из­менена.

На 2—3-й неделе болезни у некоторых больных уже можно вы­явить увеличение селезенки, реже — печени. Гепатолиенальный син­дром становится более отчетливым по мере прогрессирования забо­левания, хотя и не всегда выявляется. Нарушение функции печени не характерно и может обнаруживаться иногда лишь с помощью ла­бораторных показателей, тем не менее описаны отдельные случаи развития паренхиматозного гепатита с умеренной желтухой на фо­не острого процесса.

БРУЦЕЛЛЕЗ

239

С первых дней болезни отмечаются изменения со стороны сер­дечно-сосудистой системы: тенденция к умеренной гипотензии; приглушенность сердечных тонов, иногда выслушивается систо­лический шум (функциональный). Мнения о характере изменений сердечного ритма расходятся — описывают как брадикардию, так и тахикардию. Но на высоте лихорадки у больных все же чаще бы­вает относительная брадикардия, тогда как при ее снижении — та­хикардия. Безусловно, на характер пульса влияние может оказать и состояние сердечной мышцы, тем более, что миокардит и даже эндо­кардит могут возникать на фоне острого процесса, особенно улиц с отягощенным анамнезом. Нарушения сердечного ритма при остром бруцеллезе бывают редко.

На фоне генерализации процесса с 3-го месяца болезни можно выявить и поражения половой сферы. У мужчин это чаще проявля­ется орхитом, эпидидимитом (преимущественно односторонними), у женщин — нарушением менструального цикла, абортами, оофо-ритом, эндометритом. Все воспалительные явления при своевре­менном лечении в большинстве случаев проходят без следа. Если женщине удается сохранить беременность, то может наступить за­ражение плода (антенатальное) или ребенка при кормлении грудью (в молоке больных женщин обнаруживали бруцелл). Жизнеспособ­ность даже неинфицированных детей, родившихся у больных мате­рей, резко снижена.

Реакция со стороны почек чаще ограничивается лихорадочной альбуминурией, но не исключается и развитие нефрита (чаще фо­кального), а в моче обнаруживаются бруцеллы.

При остром бруцеллезе легкие редко вовлекаются в процесс, пре­имущественно при воздушно-пылевом способе заражения. Возника­ющие у отдельных больных бронхиты, пневмонии не имеют каких-либо специфических черт, поэтому не всегда связываются с бруцел­лезной инфекцией. Но описывают отдельные, хотя и очень редкие случаи специфического бруцеллезного абсцедирования легких.

Поражение нервной системы при бруцеллезе бывает столь час­то, что некоторые клиницисты выделяют даже как отдельную кли­ническую форму нейробруцеллез. Изменения нервной системы но­сят преимущественно функциональный характер. Слабость, потли­вость, психоэмоциональная лабильность — постоянные проявления реакции вегетативной нервной системы. Редко, но возможно разви­тие менингита, менингоэнцефалита с типичными симптомами и из­менениями в спинномозговой жидкости (см. Методы обследования); описаны случаи развития острых бруцеллезных психозов.

Очень характерным для острого бруцеллеза является несоответс­твие между высотой лихорадочной реакции и общим состоянием больного: даже на высоте лихорадки большинство из них сохраня-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 240

ют активность, читают, охотно отвечают на вопросы. Эта активность будет постепенно уменьшаться по мере прогрессирования заболева­ния и формирования стойких очагов и органных поражений.

Течение острого бруцеллеза преимущественно среднетяжелое и легкое. Критерии тяжести — длительность и характер лихорадки, характер реакции различных органов и систем. Острый бруцеллез может заканчиваться излечением и полным освобождением от воз­будителя. В этом случае остаточные явления обычно не успевают сформироваться, однако на длительное время сохраняется сенсиби­лизация к антигенам бруцелл. Поэтому повторное заражение (реин-фекция) может привести к возвращению проявлений болезни, но с более ранним формированием очаговых поражений.

Отличить реинфекцию от рецидива болезни бывает очень непрос­то, тем более, что латентный период после острого бруцеллеза может длиться месяцы и даже годы.

Острый бруцеллез может переходить в подострый и затем в хро­нический, а иногда после длительной ремиссии (латенции) — сразу в хронический.

Считают, что для острого бруцеллеза формирование очаговых изменений не характерно (а именно наличие или отсутствие оча­говых поражений положено в основу деления в некоторых класси­фикациях на острую и хроническую формы). Тем не менее, в конце 2-го — начале 3-го месяца болезни у отдельных больных возможно появление локальных метастатических очагов в некоторых органах с четкими клиническими проявлениями, которые были описаны вы­ше. Однако такие очаги нестойкие, хорошо поддаются лечению и не приводят к формированию резидуальных явлений.

Вероятно поэтому деление на острые и подострые формы на осно­вании длительности течения болезни и сроков появления очаговых изменений весьма условно. Ведь первые клинические проявления бруцеллеза могут быть обусловлены не первичным заражением, а обострением бруцеллеза, ранее протекавшего субклинически, при этом очаговые изменения могут выявляться уже на 2-й неделе болез­ни. Поэтому целесообразность выделения подострой формы болезни признается далеко не всеми, учитывая большую долю субъективиз­ма при обосновании такого диагноза. Даже диагноз «хронический бруцеллез» достоверным считается прежде всего в том случае, если у больного выявляются стойкие персистирующие воспалительные очаги в различных органах — в костях, суставах, печени, селезенке, почках. Наличие только структурных изменений, достоверно обус­ловленных бруцеллезной инфекцией, и связанных с ними клиничес­ких проявлений без признаков активности процесса расценивается как резидуальные явления (постбруцеллезные осложнения).

//. При хроническом бруцеллезе, для которого характерны реци-

БРУЦЕЛЛЕЗ

241

дивирующее течение, смена периодов обострений и ремиссий, бо­лее разнообразными «пестрыми» бывают жалобы больных: головная боль, слабость, быстрая утомляемость, диспептические явления, тя­жесть в правом подреберье, боль в суставах, неприятные ощущения в области сердца, плохой сон и т. д. Многообразие жалоб нередко утомляет не только врача, работающего с больным, но и близких лю­дей. Тем не менее развивающиеся органные (а иногда и полиорган­ные) поражения постепенно могут стать причиной инвалидизации такого пациента.

Температура тела в периоды рецидивов может повышаться до 38 °С и более, но чаще отмечается длительный и стойкий субфебри­литет, возможны суточные колебания температуры в пределах Г.

У большинства больных выявляют лимфаденопатию, чаще гене­рализованную, но на это врач при обследовании может не обратить внимание, поскольку лимфатические узлы бывают меньших разме­ров, чем при остром бруцеллезе, плотнее (склерозированные). Но если пациент обращается к врачу в период обострения, при внима­тельном обследовании его на одном и том же участке можно обнару­жить как склерозированные лимфатические узлы, так и более круп­ные и мягкие, что свидетельствует о генерализации процесса.

У всех больных даже в период ремиссии сохраняются и даже по­степенно нарастают признаки поражения вегетативной нервной системы — слабость, эмоциональная лабильность, снижение памя­ти, повышенная потливость, тенденция к гипотенизи и т. д.

Симптоматика, свидетельствующая о поражении отдельных ор­ганов на фоне формирующихся очагов воспаления, может быть до­статочно ограниченной, если речь идет о моноорганной патологии, или очень «пестрой», есди в патологический процесс вовлекаются несколько органов. Чем длительнее протекает хронический бруцел­лез, тем разнообразнее бывают клинические проявления и жалобы больных. В период очередного обострения могут появиться новые метастатические очаги, что сопровождается появлением новых сим­птомов на фоне старых.

Одним из наиболее отчетливых и характерных проявлений хро­нического бруцеллеза является поражение опорно-двигательного аппарата. Обычно возникает одностороннее поражение крупных суставов (коленного локтевого, тазобедренного, т. е. суставов, на ко­торые приходится наибольшая нагрузка): появляются отечность сус­тава, резкая болезненность при движении и пальпации, возможна умеренная гиперемия кожи над ним, но чаще она остается нормаль­ной. При пункции воспаленных суставов можно получить серозную жидкость, хотя в отдельных (нечастых) случаях она может быть гной­ной, а в содержимом обнаруживаются бруцеллы. Бурситы, тендова-гиниты, периартриты часто сочетаются с артритами. При стихании

16 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

242

острых явлений отечность и боль значительно уменьшаются и даже могут исчезать после первых рецидивов, однако в дальнейшем при прогрессировании заболевания постепенно развивающаяся дефор­мация суставов приводит к ограничению их подвижности и постоян­ной боли, усиливающейся при изменении погоды. Очень характер­ны сакроилеиты, иногда они могут быть единственным проявлением поражения опорно-двигательного аппарата. Воспалительный про­цесс в позвонках, межпозвонковых дисках (межпозвонковый остео-хондрит) приводит к деформации позвоночника, стойким болям.

При хроническом бруцеллезе более отчетливой становится мы­шечная боль даже на фоне субфебрилитета. В мышцах, как и в дру­гих тканях, могут формироваться метастатические очаги. Они вы­являются при пальпации в виде фиброзитов (дистрофически и вос­палительно измененных структур из волокнистой соединительной ткани) преимущественно вокруг суставов, а также в поясничной, крестцовой, ягодичной областях и целлюлитов (фиброзных измене­ний подкожной клетчатки) преимущественно в тканях конечностей. Плотность и размеры этих образований могут варьировать в зависи­мости от остроты и давности процесса.

Особого внимания заслуживают изменения на коже рук у вете­ринаров, имевших дело с инфицированными животными. При оче­редном контакте с материалом, содержащим бруцелл, появляются гиперемия и высыпания, которые могут иметь самый различный характер — краснухоподобные, уртикарные, скарлатиноподобные; возможно появление стойкой экземы и даже множественных под­кожных абсцессов. Подобные изменения могут появиться и у ранее сенсибилизированных людей на месте введения бруцеллезной вак­цины.

Почти закономерно выявляются изменения сердца по типу токси-ко-аллергического миокардита. Тоны сердца приглушены, нередко тахикардия длительно сохраняется в период ремиссии (латентная фаза), возможны нарушения ритма различного характера, бради-кардия.

Увеличение печени и селезенки обнаруживается у большинства больных. Тем не менее, развитие гепатита с явлениями печеночной недостаточности не характерно. Значительно более серьезным мо­жет оказаться гранулематозное поражение селезенки, поскольку оно иногда сопровождается явлениями гиперспленизма.

Нарушение секреторной функции поджелудочной железы и же­лудка нередко проявляется диспептическими явлениями (вздутие живота, тошнота), непереносимостью жирной пищи.

Изменения в легких выявляются относительно редко (не более чем в 10—12 % случаев) и при хроническом бруцеллезе. Клиничес­кие проявления неспецифические и могут соответствовать клинике

БРУЦЕЛЛЕЗ

243

пневмонии, бронхита. У отдельных больных может выявляться вы­пот в плевральной полости (серозный или даже гнойный), абсцессы легких. Но только бактериологическое исследование плевральной жидкости и гистологическое исследование легочной ткани позволят провести дифференциальный диагноз между бруцеллезом и вторич­ной инфекцией.

У больных хроническим бруцеллезом может выявляться пато­логия глаз в виде ретинита, увеита, неврита зрительного нерва. Не­редко выявляется поражение желез внутренней секреции (щитовид­ной, надпочечников) со снижением их функции.

При хроническом бруцеллезе могут выявляться те же признаки поражения мочеполовой сферы, что и при остром (у мужчин— ор-хит, эпидидимит, простатит; у женщин — нарушение менструаль­ного цикла, невынашивание беременности, оофорит, сальпингит, мастит). Если в острый период выявлялись изменения в почках (не­фрит), то они могут прогрессировать, очень напоминая по клинике туберкулезное поражение.

Нарастают вегетативные расстройства. Депрессия, астенизация, плохой сон, нарушение памяти, потливость — постоянные проявле­ния болезни. Не характерны тяжелые воспалительные поражения ЦНС (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит), но чаще регистри­руется поражение периферических нервов — радикулиты, невриты (из черепных нервов чаще в процесс вовлекаются I, III, VI, VII пары).

Таким образом, особенности клинического проявления хроничес­кого бруцеллеза бывают столь «пестрыми», что могут привести боль­ного к любому врачу — ортопеду, невропатологу, кардиологу, гине­кологу урологу и даже психиатру.

///. Последствия перенесенного бруцеллеза могут быть весьма многочисленными и стойкими, что заставляет выделять как отдель­ную клиническую форму резидуальный бруцеллез. Стойкие измене­ния в различных органах и тканях при хроническом бруцеллезе на­чинают формироваться еще на фоне продолжающегося инфекцион­ного процесса и сохраняются даже после освобождения (очищения) организма от бруцелл.

Воспалительные изменения в суставах и окружающих их тканях приводят к развитию артрозов, анкилозов суставов с их деформаци­ей и нарушением функции. В позвоночнике наступает склерозиро­вание межпозвонковых дисков с последующим сдавлением нервных корешков и формированием стойких радикулалгий. Деформация позвонков происходит вследствие развития остеопороза, образова­ния остеофитов. Еще долгие годы после стихания активности про­цесса больных беспокоят боли в мышцах, суставах и позвоночнике, усиливающиеся при перемене погоды.

Сохраняются долгие годы вегетативные нарушения, которые мо-

16*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

244

гут проявляться длительным субфебрилитетом, что иногда ошибоч­но расценивается как обострение процесса. На фоне диэнцефаль-ного синдрома возможно прогрессирование нарушений психики (навязчивость, явления деперсонализации и дереализации, галлю­цинации и т.д.). Сформировавшийся после перенесенного энцефа­лита адгезивный арахноэнцефалит иногда бывает причиной сильной головной боли, припадков. Поражение п.opticus может привести к слепоте.

Перенесенные воспалительные процессы в области половой сферы у мужчин нередко становятся причиной бесплодия, импо­тенции, у женщин — постоянного невынашивания беременности, бесплодия.

Причиной панцитопении могут быть не только гиперспленизм, но и аутоиммунные реакции. Возможно развитие гемолитической ане­мии тоже как следствие этих реакций.

Описаны отдельные случаи развития фиброза легких, цирроза пе­чени, нефропатии после перенесенного бруцеллеза. Стойкий колит может быть последствием длительной антибактериальной терапии и сформировавшегося дисбактериоза.

Исходы. Бруцеллез относится к числу самолимитирующихся за­болеваний, у животных полное самоизлечение наступает в боль­шинстве случаев.

У человека также возможно самоизлечение. Это в значительной степени определяется видом бруцелл, состоянием иммунной систе­мы больного и другими факторами. Вероятность благоприятных ис­ходов значительно повышается при своевременном назначении ак­тивной антибактериальной терапии.

Летальные исходы бывают редко. В острой фазе причиной гибели больного могут быть энцефалит, сердечная недостаточность, тром­боз церебральных и коронарных сосудов.

Хроническое течение болезни с полиорганными поражениями может стать причиной инвалидности (см. Резидуальный бруцеллез).

Методы обследования. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. При остром бруцеллезе общее количество лей­коцитов остается нормальным или даже несколько снижается. Для формулы крови характерны нейтропения, анэозинофилия, относи­тельный лимфоцитоз и моноцитоз, возможны небольшая анемия и тромбоцитопения. СОЭ нерезко увеличена.

Прогрессирующая панцитопения возможна при длительном тече­нии процесса и может быть обусловлена либо гиперспленизмом, ли­бо аутоиммунными реакциями.

Анализ мочи. Возможно появление белка на фоне лихорадки (ли­хорадочная альбуминурия) и единичных эритроцитов. Развитие не-

БРУЦЕЛЛЕЗ

245

фрита сопровождается появлением соответствующих изменений в моче, а иногда и бруцелл.

Спинномозговая жидкость. Менингеальный синдром может быть проявлением лишь менингизма. В этом случае при пункции будет выявляться только повышенное ликворное давление. При развитии менингита (менингоэнцефалита) в ликворе бывает увеличенный ци-тоз (от нескольких десятков до 3—5 тыс. в 1 мл) преимущественно за счет мононуклеаров, незначительное повышение содержания бел­ка, нормальное или слегка пониженное содержание глюкозы. В от­дельных случаях, особенно при прогрессировании адгезивных про­цессов, возможны ксантохромия, а также значительное повышение содержания белка. При посеве ликвора на соответствующие пита­тельные среды (см. этиологию) почти в 50 % случаев удается выде­лить культуру бруцелл.

В синовиальной жидкости при синовитах обнаруживают повы­шенное содержание белка (особенно при наличии серозно-фибри-нозного воспаления), лимфоциты и моноциты.

Биохимические методы исследования позволяют выявить нару­шения белкового, жирового, углеводного обмена, нарушение анти­токсической функции печени. Степень этих изменений тем значи­тельнее, чем тяжелее и длительнее протекает процесс. Соотношение альбуминов и глобулинов нарушено за счет снижения содержания альбуминов и повышения глобулинов, главным образом у-глобули-на. Активность АлАТ и АсАТ нерезко повышается (иногда АсАТ — значительнее). Уровень билирубина повышается как за счет пря­мой, так и непрямой его фракции (главным образом при развитии аутоиммунных процессов), отражая полиорганность поражений. Собственно, при обследовании больного бруцеллезом может пона­добиться весь набор доступных лаборатории тестов, позволяющих уточнить локализацию метастатического очага и степень нарушения функции отдельных органов.

Объем и характер дополнительных исследований также опреде-ляеются клиническими особенностями течения бруцеллеза. Обя­зательны ЭКГ в динамике, УЗИ (этот метод точнее, чем пальпация, позволяет определить гепатоспленомегалию, выявить раннее увели­чение щитовидной железы, наличие признаков воспаления в желч­ном пузыре). Дуоденальное зондирование с последующим посевом полученного содержимого позволит уточнить этиологию холецисти­та, поскольку причинным фактором могут быть и бруцеллы. Рентге­нография легких позволит выявить характер изменений в них, что особенно ценно при проведении дифференциального диагноза с ту­беркулезом. Радиологические методы, компьютерная томография и изотопное сканирование помогают выявить структурные изменения в костях и суставах и зоны активности процесса. Очень полезной мо-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

246

жет оказаться пункционная биопсия печени, костного мозга, лимфа­тических узлов: при гистологическом исследовании пунктатов мож­но выявить характерные гранулемы и уточнить давность и характер процесса в этих органах.

Специфические методы исследования. Поскольку существует ре­альная возможность инфицирования сотрудников лаборатории при работе с материалом, содержащим бруцелл, при проведении всех исследований необходимо строго соблюдать особые меры предосто­рожности, а еще лучше эти исследования производить в специаль­ных лабораториях.

Абсолютным методом, подтверждающим диагноз, является выде­ление культуры бруцелл. Материалом для посева могут быть кровь (особенно на ранних стадиях болезни на фоне лихорадки), костный мозг, мокрота, моча, содержимое лимфатических узлов, ликвор. По­сев может производиться как на твердые, так и на жидкие питатель­ные среды (мясопептонный бульон, кровяной агар, питательный агар с добавлением сыворотки и глюкозы и др.). Особенностью бру­целл является очень медленный рост — признаки роста могут быть получены не ранее 3—4-й недели, Поэтому лаборатория, где выпол­няются исследования, не должна спешить с выдачей отрицательного результата. После выделения культуры производится идентифика­ция бруцелл на основании морфологических, культуральных, серо­логических свойств и фаготипирования.

При точном соблюдении всех правил культивирования бруцелл выделить ГК при остром бруцеллезе на высоте лихорадки удается в 15—70 % (чаще — в 20—40 %) случаев (вероятность выделения ГК за­висит от применявшегося метода, предшествующего лечения и др.), а при хроническом — еще реже. Примерно в 2 раза повышается ре­зультативность исследования при посеве костного мозга.

Серологические методы в клинической практике для подтвержде­ния диагноза и уточнения степени активности процесса использу­ются значительно чаще.

Агглютинирующие антитела при остром бруцеллезе появляются уже в конце 1-й недели (сначала IgM, а с 3-й недели — IgG). Эта серо-конверсия при ранней постановке реакции позволяет отличить ост­рый бруцеллез от обострения, так как при обострениях уже на 1-й неделе обнаруживаются антитела классов IgM и IgG, а в последую­щем происходит их параллельный рост.

РА Райта и ее микромодификация — реакция Хеддлсона явля­ются достаточно надежным методом, позволяющим обнаружить агглютинирующие антитела (суммарно IgM и IgG) в сыворотке кро­ви больного, при этом определяются антитела к Br. abortus, Br. suis, Br. melitensis, но не к Br. canis. При наличиии клинических проявле­ний достоверной считается РА Райта в разведении не меньше чем

БРУЦЕЛЛЕЗ

247

1:160 или 1:200 (при применении различных модификаций и мето­дик), реакция Хеддлсона— 1:100. Однако возможность получения ложноположительных реакций при некоторых заболеваниях (иер-синиоз, туляремия, холера и др.) требует проведения исследований в динамике с интервалом 3—4 нед; диагноз достоверен при нараста­нии титров антител за этот период не менее чем в 4 раза. Особенно желательно, чтобы исследования обеих проб проводились одномо­ментно или хотя бы в одинаковых условиях, что позволит исключить возможность искажения результатов. Появление в сыворотке крови блокирующих агглютинирующих антител класса IgG (при хрони­ческом бруцеллезе) может быть причиной получения ложноотри-цательных результатов (феномен прозоны) в сыворотке с низким разведением. В высоких разведениях сыворотки (1:1280 и 1:1600) это явление исчезает и РА может стать положительной.

Комплементсвязывающие антитела появляются позже, чем аг­глютинирующие, но на РСК тест прозоны не распространяется, по­этому может быть положительной РСК при отрицательной РА в слу­чае постановки последней в невысоких разведениях. На результаты серологических реакций могут повлиять предшествующая вакцина­ция (будут получены положительные результаты при отсутствии ак­тивного процесса), несоответствие антигенной структуры бруцелл, находящихся в организме больного человека, стандартному штамму, иммунологическая недостаточность.

При оценке полученных результатов необходимо учитывать и то, что даже при полном стихании процесса положительная РА в высо­ких титрах у отдельных больных может сохраняться до 2 лет, поэто­му без раздельного определения IgM и IgG решить вопрос об актив­ности процесса нельзя.

Существенную помощь в решении этой проблемы оказывает тест с 2-меркаптоэтанолом (2-МЭ). В этом случае перед постановкой РА сыворотка обрабатывается 2-МЭ, вследствие чего разрушаются IgM, но сохраняются IgG. Сравнивают результаты теста с 2-МЭ и РА, полученной при использовании стандартной методики. Резкое сни­жение титров антител в реакции с 2-МЭ по сравнению со стандарт­ной методикой свидетельствует об активности процесса или недав­нем его завершении (снижение произошло в результате разрушения IgM — белков острой фазы).

Применяют для верификации диагноза и другие методики — ре­акцию Кумбса, РИА, ELISA (последние 2 метода позволяют раздель­но определять антитела классов IgM и IgG), что также дает возмож­ность уточнить степень активности процесса, помогает в дифферен­циации острого и хронического бруцеллеза.

Имеются сведения о возможном использовании ПЦР для диагнос­тики, но пока этот метод расценивается как вспомогательный.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

248

Аллергическая внутрикожная проба Бюрне используется с 1922 г. для выявления специфической сенсибилизации к бруцеллезным ан­тигенам. Ставят ее, вводя бруцеллин (фильтрат трехдневной бульон­ной культуры Br. melitensis) внутрикожно в переднюю поверхность предплечья. Положительной считается проба, если в зоне введения аллергена возникает отек более 1 см в диаметре (пробу оценивают через 24 и 48 ч после ее постановки). Чтобы исключить неспецифи­ческую реакцию, параллельно в предплечье другой руки вводится бульон той же серии. Эта проба становится положительной при ост­ром бруцеллезе уже в конце 1-й недели болезни и остается положи­тельной многие годы после стихания процесса.

Реакция не позволяет определить степень активности процесса, а свидетельствует лишь об имевшемся инфицировании без уточнения его сроков. Она. бывает положительной и у вакцинированных.

Крупным недостатком этой пробы является то, что она может вли­ять на результаты последующих серологических исследований, по­этому ее чаще используют при эпидемиологических обследованиях населения, чем в клинике.

Критерии диагноза. О наличии бруцеллеза свидетельствуют:

• эпидемиологический анамнез, не исключающий возможность инфицирования;

• триада симптомов: лихорадка, ознобы, повышенная потли­вость;

• полимикроаденит;

• гепатолиенальный синдром;

• артралгии с первых дней болезни с преимущественной локали­зацией боли в крупных суставах, крестце, пояснице;

• волнообразная лихорадка неправильного типа в пределах каж­дой волны;

• лейкопения с лимфоцитозом, нормальная или несколько увели­ченная СОЭ, небольшая анемия.

Об остром бруцеллезе можно думать, если:

• давность процесса не превышает 3 мес;

• состояние больного не коррелирует с высотой лихорадки (со­храняет активность даже на фоне высокой температуры тела);

• отсутствуют признаки стойких очаговых и органных пораже­ний, а также структурные изменения в костях и суставах;

• в первые дни болезни в сыворотке крови выявляются только антитела класса IgM.

Для хронического бруцеллеза характерны:

— длительное рецидивирующее течение и формирование стой­ ких очаговых поражений с наиболее частой локализацией про­ цесса в костях и суставах, что сопровождается постепенным нарушением их структуры и функции;

БРУЦЕЛЛЕЗ

249

• стойкие вегетативные нарушения;

• умеренная лихорадка в периоды обострений.

Критерии времени при уточнении давности процесса не всегда бывают надежными, поскольку возможно длительное субклиничес­кое течение бруцеллеза. В таких случаях специфические очаговые поражения выявляются совершенно неожиданно для врача и самого больного при очередном обращении к врачу или на фоне очередно­го обострения, которое на этот раз протекало с клиническими про­явлениями. В некоторых руководствах такие формы описывают­ся как первично-хронические в отличие от вторично-хронических, развивающихся после четко верифицированного случая острого бруцеллеза. Но такой критерий вряд ли можно считать достаточно надежным, тем более, что первичный процесс, протекавший в про­шлом с отчетливыми клиническими проявлениями, мог остаться по каким-либо причинам нераспознанным и пройти под другим диагно­зом. Поскольку лечебные и диагностические мероприятия при обе­их формах (первично- и вторично-хронической) одинаковы, чтобы не усложнять понимание процесса и терминологию, целесообразно пользоваться единым термином — «хронический бруцеллез».

При резидуальном бруцеллезе в случае полного очищения орга­низма от бруцелл даже на фоне повышения температуры тела все посевы, естественно, будут отрицательными, становятся отрица­тельными или постепенно снижаются титры серологических реак­ций (прежде всего IgM).

Дифференциальный диагноз. Полиорганность поражений и фор­мирующийся в связи с этим полиморфизм клинических симптомов значительно затрудняют клиническую диагностику бруцеллеза, осо­бенно на ранних стадиях (острый бруцеллез). В данном разделе дает­ся представление об основных клинических различиях между бру­целлезом и другими заболеваниями. Но следует помнить, что во всех случаях последнее слово — за результатами специфических методов диагностики. Они имеют свои особенности при проведении иссле­дований и трактовке полученных результатов и подробно описаны в соответствующих разделах данной книги.

Острое начало, триада симптомов (озноб, жар, пот), лихорадка, увеличение печени и селезенки требуют дифференциации бруцел­леза от малярии, для которой характерны:

• трансмиссивный путь заражения;

• четкая сыгранность приступов лихорадки во времени, форми­рующих характерную температурную кривую;

• значительное увеличение печени и селезенки:

• отстутствие лимфаденопатии;

• отсутствие артралгий, а в более поздние сроки — артритов;

• вероятность развития комы (при тропической малярии);

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

250

• быстро прогрессирующая гемолитическая анемия на фоне продолжающихся приступов;

• наличие малярийных плазмодиев в крови (без этого диагноз не­достоверен);

• отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.

С длительной лихорадкой неправильного типа, ознобами, потли­востью, увеличением печени и селезенки может протекать сепсис, его основные отличия:

• состояние больных прогрессивно ухудшается с первых дней болезни, они быстро теряют активность и трудоспособность;

• увеличение печени и селезенки закономерно, выявляется с первых дней;

• отсутствует генерализованная лимфаденопатия;

• если возникают артриты на фоне сепсиса, то при пункции сус­тава удается получить гнойное содержимое;

• в крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, значительно увеличенная СОЭ.

Длительная лихорадка бывает при брюшном тифе; как и при бру­целлезе, при нем выявляются также гепатолиенальныи синдром, брадикардия, лейкопения.

Отличают брюшной тиф такие признаки:

—более постепенное начало;

• с первых дней болезни выражен интоксикационный синдром, при котором даже может формироваться типичный тифозный статус;

• отсутствуют ознобы, потливость, генерализованная лимфаде­нопатия;

• не характерна лихорадка неправильного типа, чаще она прини­мает вид continua;

• необильная розеолезная сыпь на коже туловища со 2-й недели;

• закономерное вздутие живота, задержка стула, положитель­ный симптом Падалки;

• бледная кожа не только туловища, но лица и шеи;

• возможны кровотечения (на 1-й неделе — носовые, с 3-й недели — кишечные);

• отсутствует поражение суставов, половых органов (возможны лишь маточные кровотечения);

— не формируются подострые и хронические формы.

Сыпной тиф, как и бруцеллез, начинается остро, на фоне лихо­радки может возникать эйфория, создающая обманчивое впечатле­ние о благополучии. У больных увеличены печень и селезенка, от­мечается гиперемия лица и шеи, но кроме этого для сыпного тифа характерны:

БРУЦЕЛЛЕЗ

251

• соответствующий эпидемиологический анамнез (связь с педи­кулезом);

• эйфория нередко сочетается с нарушением психики, галлюци­нациями, бредом;

• кратковременность лихорадки (продолжается около 2 нед, пов­торных волн лихорадки не бывает);

• отсутствие резких перепадов температуры тела (возможны лишь 2 «вреза» — на 4-й и 8-й дни болезни);

• гиперемия не только лица и шеи, но и всего кожного покрова;

• отсутствие генерализованной лимфаденопатии;

• признаки поражения сердца (тахикардия, аритмия) с первых дней болезни;

• петехиальная сыпь на коже с середины 1-й недели болезни;

• отсутствие артралгий, поражений половой сферы;

• лейкоцитоз.

Довольно сложной может оказаться дифференциальная диагнос­тика острого бруцеллеза с генерализованной формой туляремии, при которой бывают высокая волнообразная лихорадка неправиль­ного типа в пределах каждой волны, гепатолиенальный синдром, ми-алгии, возможно длительное течение с обострениями и рецидивами. Но необходимо учитывать следующие особенности, отличающие ту­ляремию:

— эпидемиологические данные, свидетельствующие о пребыва­ нии в природном очаге туляремии;

—выраженный интоксикационный синдром с первых дней болез­ни;

• отсутствие артралгий и тем более артритов;

• нередко появление характерной розеолезной сыпи в разгар бо­лезни с последующим шелушением;

• отсутствие местной реакции лимфатических узлов;

• в крови лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ.

Очень сходны не только эпидемиологические предпосылки при бруцеллезе и лихорадке Ку (привычка употреблять некипяченое мо­локо), но и очень многие клинические проявления: острое начало, гепатолиенальный синдром, лихорадка неправильного типа с озно­бами и потливостью, частое поражение половой сферы у мужчин, лейкопения с лимфоцитозом. Однако существуют и некоторые от­личия лихорадки Ку:

• выраженный токсикоз;

• отсутствие генерализованной лимфаденопатии;

• отсутствие признаков поражения опорно-двигательного аппа­рата.

Острое начало, лихорадка разного типа, увеличение печени и се-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

252

лезенки, генерализованная лимфаденопатия могут быть и при ин­фекционном мононуклеозе, который отличают:

• более кратковременная лихорадка, отсутствие хронических форм;

• закономерно выявляющиеся воспалительные изменения в ро­тоглотке;

• отсутствие ознобов, потливости;

• значительное увеличение лимфатических узлов (особенно заднешейных), они могут быть заметны даже без пальпации;

• характерные изменения в крови: лейкоцитоз, лимфомоноци-тоз, атипичные мононуклеары — более 10 %.

Гепатолиенальный синдром, умеренная интоксикация (в некото­рых случаях она может быть очень незначительной), брадикардия, различной интенсивности желтушность кожи, лейкопения с лимфо-цитозом характерны для ВГА, к тому же в преджелтушный период возможна лихорадка. Отличают ВГА:

• кратковременность лихорадки (2—4 дня), отсутствие повтор­ных волн;

• отсутствие генерализованной лимфаденопатии;

• вирус гепатита А — гепатотропный, другие органные повреж­дения не характерны;

• отсутствие признаков поражения половой сферы;

• значительно более высокие показатели цитолиза (увеличение активности АлАТ и АсАТ) и гипербилирубинемия.

При других вирусных гепатитах (В, С, D) лихорадка— одно из важнейших проявлений острого бруцеллеза — вообще отсутствует, что сразу позволяет их исключить.

Длительная лихорадка, поражение суставов характерны для рев­матизма. Его отличают:

• поражение преимущественно мелких суставов, интенсивная боль, местные изменения (краснота и припухлость);

• отсутствие признаков поражения позвоночника, лимфаденита, гепатоспленомегалии;

• закономерное вовлечение в процесс сердца, формирование его пороков;

— в крови лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ. Сходную с бруцеллезом клиническую картину имеет туберкулез,

который может протекать длительно, приобретать хроническое те­чение, сопровождаться высокой лихорадкой или субфебрилитетом, ознобами и повышенной потливостью. Внелегочными проявления­ми туберкулеза могут быть поражения лимфатических узлов, суста­вов, половых органов. При проведении дифференциального диагно­за следует учитывать такие особенности туберкулеза:

БРУЦЕЛЛЕЗ

253

• наиболее часто выявляется патология в легких (может соче­таться с туберкулезом другой локализации);

• пораженные лимфатические узлы (чаще — шейные, реже — паховые) определяются в виде плотных пакетов;

• может поражаться обычно только один сустав;

• увеличение печени и селезенки не характерно;

• в крови — повышено количество лейкоцитов.

Длительная лихорадка, увеличение печени и селезенки, лимфаде­нит, потливость характерны для лимфогранулематоза. Его отличия:

• постепенное начало;

• лимфатические узлы увеличиваются постепенно, преимущест­венно шейные и подчелюстные, образуя в дальнейшем конгло­мераты;

• ночные поты;

• отсутствие органных поражений;

• в крови — нейтрофильный лейкоцитоз.

Для исключения или подтверждения диагноза лимфогранулема­тоза обязательна биопсия лимфатических узлов.

Лечение. Лечение больных острым бруцеллезом, а также его форм, протекающих с обострениями и рецидивами, следует прово­дить в стационарах, что позволит определить особенности течения заболевания и выбрать оптимальную лечебную тактику. В строгой изоляции больных необходимости нет, поскольку для окружающих они опасности не представляют.

Диета зависит от характера органных поражений, пища должна быть достаточной энергетической ценности и витаминизированной (учитывая большие энергетические затраты на фоне высокой лихо­радки и перепадов температуры).

Этиотропная терапия бруцеллеза остается пока еще нерешенной проблемой. Нет ни одного препарата, который даже при назначении в самые ранние сроки болезни гарантировал бы полное излечение. Дело в том, что бруцелла — внутриклеточный паразит, а поэтому, на­ходясь внутри клетки, оказывается надежно защищенной от всех ле­чебных средств. Попытки применять препараты, способные прони­кать внутрь клетки (например, антибиотики хинолонового ряда), не увенчались успехом: от них пришлось отказаться из-за токсичности. К тому же очень трудно предсказать последствия применения пре­паратов, проникающих в клетку человека.

Тем не менее, антибиотики пока являются основой лечения, при­чем наиболее эффективна комбинированная терапия с применени­ем двух или даже трех препаратов одновременно. Но длительная и мощная антибактериальная терапия далеко не безразлична для ор­ганизма, поскольку могут возникать самые различные осложнения, сохраняющиеся долгие годы (токсические, аллергические, дисбакте-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

254

риоз и т. д.). Уменьшить вероятность развития осложнений, связан­ных с побочным действием антибиотиков, пытались, используя пре­рывисто-цикловой метод лечения с полной или частичной сменой антибиотиков при назначении очередного цикла. Однако он себя не оправдал прежде всего из-за более частого образования L-форм, ре­зистентных к антибиотикам.

В настоящее время при назначении антибактериальной терапии больным бруцеллезом придерживаются таких правил:

• необходимо одновременно назначать два антибиотика, ко­торые, действуя синергично, оказывают более эффективное действие, чем монотерапия,'

• препараты следует давать непрерывным курсом длительнос­тью не менее 6 нед; ранняя отмена антибиотиков увеличивает вероятность возникновения рецидивов и хронизации;

• применять антибактериальные препараты следует лишь при наличии активного процесса; с профилактической целью в межрецидивный (латентный) период их назначение неоправ-дано;

• в том случае, если удается выделить культуру бруцелл из орга­низма больного, не стоит ориентироваться на ее чувствитель­ность к антибиотикам, установленную in vitro, так как далеко не всегда существует корреляция между эффективностью пре­парата in vitro и in vivo (например, а-лактомные антибиотики, эффективные in vitro,'не оказывают лечебного действия при их назначении больным).

Наиболее активно действуют на бруцелл антибиотики группы тет­рациклина, особенно в комбинации с другими препаратами. Чаще других используют такие комбинации препаратов:

• тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь) в течение 6 нед; пер­вые 2—3 нед одновременно назначают стрептомицин (по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно);

• доксициклин (200 мг/сут) + рифампин (600—900 мг/сут per os) в течение 6 нед (схема рекомендована ВОЗ в 1986 г.);

• доксициклин (200 мг/сут) + стрептомицин (2 г/сут). Эта ком­бинация оказалась эффективнее других при лечении спонди­литов;

• при наличии у больного бруцеллезного менингита и эндокарди­та иногда к доксициклину, который проникает через гематоэн-цефалический барьер, кроме рифампина добавляют бисептол (триметоприм + сульфаметоксазол). Терапия может продол­жаться несколько месяцев и должна проводиться под строжай­шим медицинским контролем.

В предлагаемые схемы могут вноситься коррективы. Так, стреп­томицин может быть заменен гентамицином. При лечении беремен-

БРУЦЕЛЛЕЗ

255

ных иногда применяют только рифампин как менее токсичный. Не назначают тетрациклины детям до 8 лет.

В настоящее время апробируются самые различные препараты и их комбинации, некоторые из них достаточно перспективны (напри­мер, цефалоспорины III поколения), но они еще изучаются.

От вакцинотерапии сейчас отказались почти повсеместно, так как она может вызвать обострение процесса, усилить сенсибилизацию. К тому же теряется контроль за ходом естественных процессов в ор­ганизме, так как серологические исследования оказываются мало­информативными.

Объем и характер патогенетической терапии определяются осо­бенностями клинического течения. На фоне высокой лихорадки и повышенной потливости может потребоваться введение даже соле­вых растворов («Ацесоль», «Трисоль») для коррекции электролит­ных нарушений. При затянувшемся процессе могут понадобиться витаминотерапия, иммуномодуляторы.

Учитывая прогрессирующую сенсибилизацию больных, можно использовать такие препараты, как диазолин, кларитин. К глюко-кортикоидам следует относиться с острожностью, учитывая и без то­го сниженную реактивность организма больного. Оправданным их применение может считаться при нейробруцеллезе, но обязательно под строгим врачебным контролем. В период лечения глюкокорти-коидами следует отказаться от иммуностимулирующей терапии.

Из симптоматических средств может возникнуть необходимость в назначении анальгетиков и седативных препаратов.

При стихании острых явлений (но не ранее чем через 3 мес) боль­ных можно направлять на санаторно-курортное лечение (с исполь­зованием массажа, лечебной физкультуры, бальнеотерапии и дру­гих методов). Все это показано и больным с остаточными явлениями бруцеллеза.

Порядок выписки из стационара. Вопрос о сроках выписки ре-конвалесцента решается индивидуально, но спешить не стоит — да­же при нормализации температуры тела лучше выждать еще 1 — 2 нед, чтобы убедиться в отсутствии ближайших рецидивов.

В тех случаях, когда заболевание приобретает затяжной характер, можно при наличии соответствующих домашних условий и удовлет­ворительном состоянии больного, отсутствии у него угрожающих жизни проявлений продолжить лечение амбулаторно.

После исчезновения активных признаков болезни больной дол­жен не меньше 3 лет находиться под наблюдением участкового вра­ча, а при необходимости — и специалистов различного профиля, даже при отсутствии клинико-иммунологических признаков хрони-зации. Рецидивы болезни могут наступить не только в ближайшие

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

256

сроки, но они возможны почти у 30 % перенесших бруцеллез через несколько месяцев и даже лет.

Профилактика. Общая профилактика. Одно из важнейших зве­ньев в цепи профилактических мероприятий против бруцеллеза — выявление и изоляция больных животных, тщательный контроль за продуктами питания (молочными и молочно-кислыми), поступаю­щими в магазины и на рынки. Если выявляются больные животные, их забивают; за остальными осуществляется наблюдение и прово­дится их вакцинация (не вакцинируют лишь тех, которые дают по­ложительную реакцию с бруцеллином). Персонал, работающий в неблагополучных по бруцеллезу хозяйствах, должен пользоваться средствами личной защиты. Обязательно проведение санитарно-просветительной работы, в которой разъясняются способы зараже­ния бруцеллезом и его возможные последствия.

Специфическая профилактика. Существует живая противобру-целлезная вакцина, однако прививки людям проводятся только по эпидемиологическим показаниям и обязательно после предвари­тельной постановки внутрикожной пробы с бруцеллином. У лиц с положительной реакцией вакцинация может вызвать обострение субклинически протекающего процесса. Кроме того, вакцинация не гарантирует полной защиты от заболевания.