_{Ж.И.В03ИАН0ВА}

Инфекционные и паразитарные

^{БОЛЕЗНИ}

В трех томах

Том третий

Допущено

Министерством здравоохранения Украины

в качестве учебного пособия

для студентов высших медицинских учебных

заведений III—IV уровней аккредитации,

врачей-интернов, курсантов, аспирантов

и практических врачей

Кит

"ЗДОРОВ'Я"

2002

ББК 55.14 В 64 УДК 616—022.7:616.9

Автор Ж.И. Возианова — акад. АМН Украины, д-р мед. наук, проф., зав. ка­федрой инфекционных болезней НМУ.

Раздел «Критические состояния в клинике инфекционных болезней» под­готовили сотрудники клиники кандидаты медицинских наук, доценты A.M. Пе­ченка, А.В. Шкурба, Н.Ч. Корчинский, П.А. Овчаренко, Л.А. Гарницкая, В.И. Пи-вень, А.К. Дуда (ред. — проф. Ж.И. Возианова).

В книге представлены сведения об инфекционных заболеваниях, возбудите­ли которых могут проникать в организм человека различными путями, что часто сказывается на клинических проявлениях болезни. Дана подробная информа­ция о «новых» геморрагических лихорадках (Ласса, Эбола, Марбург), некото­рых представителях карантинных инфекций (чума, оспа, сибирская язва), груп­пы TORCH-инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес) и других инфекционных заболеваниях. Как и в предыдущих книгах, значительное внимание уделено дифференциальной диагностике.

Рассматриваются вопросы патогенеза, лечебной тактики при критических состояниях, которые наиболее часто возникают у больных с инфекционной па­тологией (шоки, ОДН, ОПН, мозговая кома и др.).

В предложенном перечне рекомендуемой литературы в основном приводят­ся фундаментальные публикации последнего десятилетия. Более ранние вклю­чены в список, если они не утратили своей актуальности.

Пособие адаптировано к учебным программам медицинских вузов и предна­значено для студентов высших медицинских учебных заведений III—IV уровней аккредитации, врачей-интернов, курсантов, аспирантов и практических врачей.

У книз1 наведено в1домосп про шфекцшш захворювання, збудники яких мо-жуть проникати до оргашзму людини р1зними шляхами, що часто позначаеться на клдшчних проявах хвороби. Дано докладну шформащю про «новЬ> гемора-пчн1 гарячки (Ласса, Ебола, Марбург), про деяких представниюв карантинних шфекцш (чума, Bicna, сиб1рка), групи TORCH-шфекцш (токсоплазмоз, червона висипка, цитомегалов1русна шфекщя, простий герпес) та про шип шфекцшш захворювання. Як i в попередшх книгах, значну увагу придшэно диференщаль-шй д1агностищ.

Розглянуто питания патогенезу, лжувально!' тактики тд час критичних сташв, яю найчаспше виникають у хворих з шфекцшною патолопею (шоки, ГДН, ГНН, мозкова кома та ш.).

У запропонованому перелшу рекомендовано! лггератури наведено переваж-но фундаментальш публшацн останнього десятир1ччя. Бьлып ранн1 включено до списку, якщо вони не втратили свое'! актуальность

Поабник адаптований до навчальних програм i призначений для студенев вищих медичних навчальних заклад!в III—IV piBHie акредитаца, лшарьв-штер-шв, курсант1в, acnipaHTie i практичних лжар1в.

_R 4108060000 _Ъмп„_н„

^В 209-2002 Замовне

Isbn 5-311-01296-х

© Ж. I. Воз1анова, 2002

Содержание

Список сокращений 5

Заболевания с множественным механизмом передачи ю

Лихорадка Ласса 12

Лихорадка Марбург 29

Лихорадка Эбола 37

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом 56

Простой герпес 82

Цитомегаловирусная инфекция 115

Чума !38

Туляремия ,167

Сибирская язва 193

Бруцеллез 224

Лихорадка Ку 25/

Токсоплазмоз 285

Критические состояния в клинике инфекционных болезней 3!6

Шок (общие понятия). А.В. Шкурба, A.M. Печенка 319

Инфекционно-токсический шок, A.M. Печенка, А.В. Шкурба 323

Дегидратационный шок. А.В. Шкурба 354

Анафилактический шок. Н.Ч. Корчинский, А.В. Шкурба 390

Острая дыхательная недостаточность (общие положения).

Л.А. Гарницкая 422

Острая дыхательная недостаточность при нарушении трахео-

бронхиальной проходимости. Л.А. Гарницкая 452

Респираторный дистресс-синдром взрослых. А.К. Дуда 460

Отек легких. П.А. Овчаренко 479

Острая почечная недостаточность. Н.Ч. Корчинский 503

Острая печеночная недостаточность. Фульминантный гепатит.

A.M. Печенка 564

Острая надпочечниковая недостаточность. А.В. Шкурба 630

Отек-набухание головного мозга. A.M. Печенка, В.И. Пивень 650

ДВС-синдром. A.M. Печенка 691

Острая сердечная недостаточность. A.M. Печенка, А.В. Шкурба 730

Дополнение 758

Оспа 758

Оспа обезьян 787

Корь 791

Краснуха 819

Эпидемический паротит 840

Заключение 864

Предметный указатель 869

Список рекомендуемой литературы 892

Список сокращений

2,3-ДФГ — 2,3-дифосфоглицерат

3,5 цАМФ — 3,5 циклический аденозинмонофосфат

АД — артериальное давление

АДГ — антидиуретический гормон

АД_сист — систолическое артериальное давление

Ад_с — среднее артериальное давление

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АМФ — аденозинмонофосфат

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

АТФ — аденозинтрифосфорная кислота (аденозинтрифосфат)

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

АШ — анафилактический шок

БЛ — болезнь Лайма

ВГ — вирусный (е) гепатит(ы)

ВГА — вирусный гепатит А

ВГВ — вирусный гепатит В

ВГС — вирусный гепатит С

ВГО — вирусный гепатит D

ВГЕ — вирусный гепатит Е

BrF — вирусный гепатит F

ВГС — вирусный гепатит G

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВИЭФ — встречный иммуноэлектрофорез

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВЧД — внутричерепное давление

ВЭБ — водно-электролитный баланс

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота

ГБО — гипербарическая оксигенация

ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа

ГК — гемокулыура

ГКС — глюкокортикостероиды

ГЛ — геморрагические лихорадки

ГЛД — геморрагическая лихорадка денге

ГлДГ — глутаматдегидрогеназа

ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ГНАНВ — гепатит ни А, ни В

ГЭБ — гематоэнцефалическии оарьер

ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого

свертывания ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров ДН — дыхательная недостаточность ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ДНК-аза — дезоксирибонуклеаза ДЭК — диэтилкарбомезин ДЭТА — диэтилтолуамид ЖЭЛ — жизненная емкость легких ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИК — иммунные комплексы ИЛ — интерлейкины

ИТШ — инфекционно-токсический шок ИФ — интерферон ИФА — иммуноферментный анализ ИФМ — иммунофлуоресцентный метод КДО — кривая диссоциации оксигемоглобина КЕК — кислородная емкость крови КЛД — классическая лихорадка денге КОД — коллоидно-осмотическое давление КОО — кислотно-основный обмен КОС — кислотно-основное состояние КФК — креатинфосфокиназа КТ — компьютерная томография КУК — копроуринокультура ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛТ — лейкотриены МКМ — микрокапилляры мозга МОД — минутный объем дыхания МОС — минутный объем сердца МРТ — магнитно-резонансная томография I \С — нервная система ОВГВ — острый вирусный гепатит В OBrD — острый вирусный гепатит D ОДН — острая дыхательная недостаточность О КЗ — острые кишечные заболевания ОНГМ — отек-набухание головного мозга О ПН — острая почечная недостаточность ОПеН — острая печеночная недостаточность

ОПЛ — острое повреждение легких

ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов

ОПЭ — острая печеночная энцефалопатия

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ОРЗ — острое респираторное заболевание

ОЦК — объем циркулирующей крови

ОЦП — объем циркулирующей плазмы

ПГ — простагландины

ПГВ — парагриппозные вирусы

ПДКВ — положительное давление в конце вдоха

ПДС — противодифтерийная сыворотка

ПДФ — продукты деградации фибриногена

ПОН — полиорганная недостаточность

ПТИ — пищевая токсикоинфекция

ПФ — плазмаферез

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ПЭ — печеночная энцефалопатия

РА — реакция агглютинации

РАГА — реакция агрегат-гемагглютинации

РАР — реакция агглютинации риккетсий

PACT — радиоаллергосорбентный тест

РБЛ — реакция бактериального лизиса

РДПА — реакция диффузной преципитации на агаре

РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых

РДСН — респираторный дистресс-синдром новорожденных

РИА — радиоиммунный анализ

РИД — реакция иммунодиффузии

РИМ — радиоиммунный метод

РИСАФ — реакция иммунной сорбции антител, меченных

ферментом РИФ — реакция иммунодиффузии РКоА — реакция коагглютинации РМА — реакция микроагглютинации РНАг — реакция нейтрализации антигена РН — реакция нейтрализации РНАт — реакция нейтрализации антител РИГА — реакция непрямой гемагглютинации РНИФ — реакция непрямой иммунофлуоресценции РНК — рибонуклеиновая кислота РНКаза — рибонуклеаза

РНПГА — реакция нейтрализации пассивной гемагглютинации

РПГА — реакция пассивной гемагглютинации

РПИФ — реакция прямой иммунофлуоресценции

РПНГ — реакция повреждаемости нейтрофильных гранулоцитов

РРГ — реакция радиального гемолиза

РСВ — респираторно-синцитиальный вирус

РС-инфекции — инфекция, вызываемая респираторно-

синцитиальным вирусом РСК — реакция связывания комплемента РТГА — реакция торможения гемагглютинации РТМЛ — реакция торможения миграции лейкоцитов РТНГА — реакция торможения непрямой гемагглютинации РФА — реакция флуоресцирующих антител РЭМА — реакция энзиммеченых антител СВ — сердечный выброс СИ — систолический индекс СКФ — скорость клубочковой фильтрации СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита УЗИ — ультразвуковое исследование ФАТ — фактор активации тромбоцитов ФГ — фульминантный гепатит ФГДС — фиброгастродуоденоскопия ФКГ — фонокардиограмма

ФМП —• физиологическое мертвое пространство ФНО — фактор некроза опухолей ФПН — фульминантная печеночная недостаточность ХДН — хроническая дыхательная недостаточность ХПН — хроническая почечная недостаточность цАМФ — циклический аденозинмонофосфат ЦВД — центральное венозное давление ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЦМВ — цитомегаловирус ЦНС — центральная нервная система ЦСЖ — цереброспинальная жидкость ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиограмма ЭКК — эпидемический кератоконъюнктивит ЭПКП — энтеропатогенная кишечная палочка ЭТКП — энтеротоксигенная кишечная палочка ЭЭГ — электроэнцефалография

ЯМР — ядерно-магнитный резонанс

(А—а) Р0₂— альвеоло-артериальная разность по кислороду

BE — буферная емкость (крови)

BL — bacterium Loeffler's (бактерия Леффлера)

СА — coupassociated (ассоциированный с крупом)

CMV — cytomegalovirus (цитомегаловирус)

EBNA — Epstein—Barr nucleoacid (антиген вируса Эпштеина—Барр)

EBV — Epstein—Barr virus (вирус Эпштеина—Барр)

ELISA — enzyime-linred immunosorbent assay (меченный ферментом

иммуносорбентный метод) f — частота дыхания

Fi0₂ — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе Н •— hemagglutinin (гемагглютинин) HAV — вирус гепатита А HBV — вирус гепатита В HCV —■ вирус гепатита С HDV — вирус гепатита D HEV — вирус гепатита Е

HbcAg — сердцевинный (core) антиген вируса гепатита В HbeAg — пресердцевинный антиген вируса гепатита В HbsAg — surface (поверхностный антиген вируса гепатита В) N — neuraminidasa (нейраминидаза)

РАС0₂ — парциальное давление углекислоты в альвеолах РА0₂ — парциальное давление кислорода в альвеолах РАС0₂ — парциальное давление углекислоты в артериальной крови Ра0₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови РС0₂ — давление углекислого газа рН — кислотность среды Р0₂ — давление кислорода

RW — Wassermann's reaction (реакция Вассермана) Sa0₂ — насыщение артериальной крови кислородом SB — стандартный буфер (крови)

ТВЕ — Tick-born encephalitis (энцефалит, рожденный вирусом) VA — альвеолярная вентиляция VD — мертвое пространство (МП) V_E — минутный объем дыхания V_T— дыхательный объем (ОД) VTBE — virus Tisk-born encephalitis VZV — varicella-zoster virus (вирус ветряной оспы — опоясывающего

лишая) VZV-инфекция — инфекция, вызываемая VZV

Заболевания

с множественным

механизмом передачи

_Ш

ы неоднократно в предыдущих книгах (тома 1,2) указы­вали на то, что при большинстве инфекционных болезней не суще­ствует одного — единственного пути проникновения возбудителей в организм человека; в большинстве случаев можно говорить лишь о преимущественном способе заражения, что и положено в основу многих классификаций, прежде всего хорошо известной класси­фикации, предложенной академиком Л.В. Громашевским. Однако существует ряд инфекционных болезней, при которых реализация одного из вероятных путей заражения зависит от самых различных факторов, игнорировать которые нельзя: вида трудовой деятельнос­ти, условий и места проживания, характера питания и т.д. Более то­го, при некоторых заболеваниях путь проникновения возбудителя в организм определяет клиническую форму болезни, особенности ее течения и исходы, объем и характер противоэпидемических мероп­риятий. Именно таким инфекционным болезням посвящен данный раздел. Наряду с информацией о старых, казалось бы, хорошо изу­ченных инфекциях (чума, сибирская язва, туляремия) в нем приве­дены сведения и о заболеваниях, которые только начинают изучать­ся. Прежде всего, это касается «новых» вирусных геморрагических лихорадок.

Вирусные геморрагические лихорадки, характеризующиеся тя­желым течением и высокой летальностью, известны человечеству давно. Трагические страницы истории связаны с лихорадками Кон­го-Крым, денге, желтой и рядом других. В последние десятилетия уходящего тысячелетия человечество «получило в подарок» новые страшные геморрагические лихорадки — Эбола, Марбург, Ласса, против которых нет еще ни надежных средств защиты, ни эффек­тивных лечебных препаратов, а вирус Эбола, «вирус-убийца», пока

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕ АЛЧИ ц

является наиболее опасным и быстродействующим из всех извест­ных науке — почти 80—90 % заболевших людей на 6—14-й день бо­лезни погибают.

Обращает на себя внимание тот факт, что большинство тяжелых эпидемических болезней «рождается» в Африке, там же формиру­ются наиболее устойчивые эндемические очаги. Связано это прежде всего с тем, что именно в Африке пока сохраняется наиболее тесный контакт человека с природой, а климатические условия создают во многих регионах идеальные условия для выживания возбудителей и их переносчиков, сохранения резервуаров инфекции, если таковые имеются.

В данном разделе будут представлены сведения не только о «но­вых» геморрагических лихорадках (Ласса, Эбола, Марбург), но и о геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС), кото­рая известна уже около 100 лет. Несмотря на тяжесть течения, ле­тальность при ГЛПС относительно невысока (около 2 %), но широкое ее распространение (практически повсеместное) требует внимания и к этой инфекции. Расширение культурных и экономических свя­зей и туризма сопровождается увеличением миграции населения, что в свою очередь приводит к появлению в различных регионах земного шара новых инфекционных заболеваний, никогда ранее в них не встречавшихся. Это создает, с одной стороны, сложность рас­познавания таких болезней, так как для врачей они являются экзо­тикой, «terra incognita», с другой — условия для быстрого и беспре­пятственного распространения их, вплоть до вероятности возникно­вения эпидемий. Убедительным доказательством положения о том, что все мы живем в едином жизненном пространстве и не можем считать себя защищенными ни от каких, даже самых редких и экзо­тических инфекций, может служить хотя бы тот факт, что лихорадка Марбург, родиной которой является Африка, была впервые описа­на и затем попала в перечень опасных инфекций лишь после того, как ею заболели почти одновременно сотрудники лабораторий в не­скольких европейских городах.

Изучением геморрагических лихорадок в настоящее время ак­тивно занимается ВОЗ, но имеющиеся данные, особенно касающи­еся «новых» геморрагических лихорадок, пока еще очень скудны, а иногда и противоречивы.

Инфектология как наука бурно развивается. И наши знания о «старых», казалось бы хорошо изученных заболеваниях совершенст­вуются, а иногда приходится полностью пересматривать уже сло­жившиеся представления о них. Мы старались при изложении мате­риала не уходить от спорных вопросов и проблем, потому что имен­но они усложняют работу практического врача.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 12

Лихорадка Ласса

Лихорадка Ласса — острое вирусное природно-очаговое за­болевание, для которого характерны полиорганность пораже­ний, геморрагический синдром, тяжелое течение.

Лат. — febris Lassa.

Англ. — Lassa fever.

Краткие исторические сведения. Годом «рождения» новой болез­ни считается 1969, когда в одной из нигерийских больниц 3 медицин­ские сестры последовательно заболели «какой-то» новой болезнью. Две из них умерли, третью, доставленную в одну из клиник США, удалось спасти. Но в дальнейшем заболели еще несколько человек, занимавшихся лечением этой больной и производивших лаборатор­ные исследования материала, полученного от нее; некоторые из них погибли. В том же году J.Casals с сотрудниками выделил от больных вирус —возбудитель этой болезни, получившей название «лихорад­ка Ласса» (из поселка Ласса была первая медицинская сестра, забо­левшая этой лихорадкой и погибшая от нее).

В последующие годы лихорадка Ласса регистрировалась неод­нократно в странах Западной Африки. Как показали дальнейшие исследования, а также изучение архивного материала и литературы, случаи заболевания, напоминающие по клинике лихорадку Ласса, описывались еще в 50-е годы XX в., но тогда особого внимания они не привлекли.

Актуальность. Несмотря на то что лихорадка Ласса относится к числу заболеваний с природной очаговостью, изучением этой пато­логии в настоящее время активно занимается ВОЗ. Основные при­чины, обусловившие высокий интерес медицинской обществен­ности к этому заболеванию, — возможность его тяжелого течения с высокой летальностью и сложность распознавания вследствие по­лиморфизма клинических симптомов. По инициативе ВОЗ последо­вал ряд организационных мероприятий, направленных на изучение новой болезни, в том числе на разработку комплекса мер по профи­лактике ее в эндемичных очагах и недопущению распространения в другие регионы. Тем не менее, неоднократно сообщалось о случаях завоза инфекции на другие континенты —■ в страны Америки, Запад­ной Европы. Лихорадка Ласса может быть завезена и в нашу страну больными или лицами, у которых болезнь находится в инкубацион­ном периоде.

Этиология. Возбудитель болезни Ласса относится к семейству •«-Arenaviridae роду Arenavirus, он содержит одноцепочечную сегмен-

ЛИХОРАДКА ЛАССА

13

тированную РНК. Размеры вируса — 70—130 (до 300) нм в диаметре, форма чаще округлая, но бывает и полиморфная. Оболочка липид-ная, плотная, на ней беспорядочно расположены отростки (шипы) длиной до 6—10 нм. Внутри клетки находятся гранулы диаметром до 20 нм, являющиеся рибосомами инфицированной клетки. Из-за этих включений, похожих на песчинки, семейство и получило свое название (отлат. arenosos — песок).

В клетку-мишень вирус проникает благодаря наличию специфи­ческих рецепторов. Репродукция его происходит в инфицирован­ной клетке, а созревание — на клеточной мембране. От пораженной клетки созревший вирус отделяется почкованием, поэтому выход его из клетки не сопровождается выраженным цитопатическим эф­фектом.

В состав вируса входят специфические гликопротеины, которые стимулируют в зараженном организме образование комплементсвя-зывающих и вируснейтрализующих антител. Для этих белков харак­терна генетическая и антигенная вариабельность. Белок N вируса обеспечивает в ИФА (непрямая модификация) перекрестную реак­цию с другими аренавирусами (возбудителями лимфоцитарного хо-риоменингита, некоторых американских геморрагических лихора­док). Гемагглютинирующими свойствами вирус не обладает.

Вирус достаточно устойчив во внешней среде, особенно при невысокой влажности, но быстро погибает при нагревании (при 60 °С— в течение часа, при кипячении— почти мгновенно), при действии 0,5 % раствора фенола. Легко инактивируется в кислой и щелочной средах, при действии различных жирорастворителей. Чувствителен к действию прямых ультрафиолетовых лучей. Замора­живание переносит хорошо.

Вирус хорошо размножается в культуре клеток (VERO, перевива­емая культура клеток почек зеленых мартышек), на куриных эмбри­онах.

Восприимчивы к инфекции обезьяны Macacus rhesus — у них подкожное введение инфицированного материала, а также вдыха­ние аэрозоля, содержащего вирус, вызывает тяжелое заболевание, нередко со смертельным исходом. Чувствительность белых мышей зависит от возраста: зараженные взрослые мыши обычно погибают, а у новорожденных даже при введении инфицированного материала в мозг формируется бессимптомное носительство с длительным (бо­лее 2 мес) выделением вируса с мочой.

Эпидемиология. Лихорадка Ласса встречается преимуществен­но в странах Западной и (в меньшей степени) Центральной Афри­ки— Нигерии, Либерии, Сьерра-Леоне, Сенегале и др. Природным резервуаром инфекции являются многососковые крысы Mastomys natelensis, в организме которых вирус может сохраняться в тече-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

14

ние всей их жизни, формируя стойкое носительство. Крысы селятся вблизи жилищ людей и в домах, загрязняют окружающие предметы, пищу и воду мочой, содержащей большое количество вирусов; нема­ло их обнаруживается также в выделениях из носа и в слюне боль­ных животных.

Наибольшее значение в распространении инфекции имеет пря­мой и непрямой контакт с крысами — носителями вируса. Зараже­ние людей может при этом происходить несколькими путями:

• алиментарным (при употреблении загрязненной пищи, воды);

• при контакте с инфицированными предметами обихода, раз­делке тушек зараженных крыс (при наличии царапин и даже микротравм на коже);

• воздушно-пылевым (при вдыхании пыли, содержащей ви­русы); это возможно при уборке загрязненных выделения­ми крыс домашних помещений и при работе на рудниках, огородах — везде, где обитают крысы — носители вируса.

Меньшее значение имеет распространение инфекции от челове­ка человеку. Но и в этом случае передача ее возможна различными способами:

• воздушно-капельным;

• при прямом контакте с кровью больного (в острой фазе болез­ни), мочой (до 3—9 нед от начала болезни) и даже с мокротой. Особенно опасно попадание биологических жидкостей на ко­жу и слизистые оболочки. Группой риска является медицин­ский персонал, оказывающий помощь больному, а также ла­боранты, работающие с инфицированным материалом; при их заражении возможно возникновение внутрибольничных вспы­шек инфекции;

• реальная опасность возникает при повторном использовании отработанного медицинского инструментария (игл, шприцев, катетеров и т.д.), что может быть причиной внутрибольничных заражений с парентеральным механизмом передачи;

• так как до 3 мес вирус сохраняется в семенной жидкости, поэ­тому передача инфекции половым путем в эти сроки становит­ся абсолютно реальной.

Таким образом, при лихорадке Ласса реализуются практически все возможные пути распространения болезни, не доказана только вероятность инфицирования с помощью кровососущих насекомых.

К инфекции восприимчивы представители всех возрастных групп, независимо от пола. Но отмечено, что у белых миссионеров заболевание протекает значительно тяжелее, чем у местных жите­лей, что, возможно, обусловлено генетическими особенностями. Но эти данные еще нуждаются в уточнении и изучении.

Вирусы хорошо переносят высушивание, этим объясняется повы­шение заболеваемости в сухой сезон года (с января по апрель).

ЛИХОРАДКА ЛАССА

15

Заболевание может протекать в субклинической форме, что под­тверждается наличием специфических антител у жителей эндемич­ных регионов: так, в Сьерра-Леоне специфические антитела к виру­су обнаружены почти у 60 % обследованных. Полагают, что у зара­зившихся болезнь Ласса лишь в 5—14 % случаев протекает с клини­чески выраженной симптоматикой, но зато для большинства мани­фестных форм характерно именно тяжелое течение.

Длительность инкубационного периода (до 3 нед) обусловлива­ет вероятность завоза инфекции в любой регион и возникновение случаев болезни там, где о ней имеют слабое представление и, ес­тественно, не готовы оказать необходимую квалифицированную по­мощь.

Классификация. Не разработана. Можно говорить лишь о болез­ни Ласса с манифестным и субклиническим течением (такие боль­ные выявляются по наличию специфических антител в крови). От­сутствуют и четкие критерии тяжести течения болезни. Учитывая полиорганность поражений, характерную для лихорадки Ласса, существенное влияние на ее течение и исход может оказать любая фоновая патология, если таковая имеется у пациента. Угрожающим признаком, свидетельствующим о тяжести течения и возможности неблагоприятного исхода, является геморрагический синдром.

Патогенез изучен еще недостаточно, поэтому о процессах, проис­ходящих в зараженном организме и ведущих к развитию болезни, можно говорить лишь в самых общих чертах.

Изучение течения заболевания на экспериментальных моделях (мартышки) и анализ летальных случаев у людей позволили гово­рить о том, что при лихорадке Ласса первичное размножение виру­сов происходит в регионарных лимфатических узлах (каких — опре­деляется путями проникновения вирусов в организм). Возникающая затем гематдгенная диссеминация сопровождается проникновени­ем возбудителей практически во все органы, где они размножают­ся (особенно активно — в паренхиматозных органах), и формируют зоны поражения. Повреждения обнаруживаются в почках, мочевых путях, печени, поджелудочной железе, железах внутренней секре­ции и половых, а также в ЦНС и других органах. На этом фоне виру­сы выявляются во всех биологических жидкостях организма (кровь, моча, экссудаты и транссудаты, мокрота).

Ведущее в патогенезе лихорадки Ласса — тотальное поражение капиллярной сети с повышением проницаемости капилляров. Поэ­тому если даже возникают очаговые некрозы в органах, то они бы­вают обусловлены преимущественно сосудистыми нарушениями и не сопровождаются выраженными местными воспалительными ре­акциями, чаще такие реакции бывают незначительными. Структур­ные же изменения в эндотелии сосудов вызываются, по-видимому,

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 16

не самим вирусом, а какими-то пока неизученными факторами. Зато доказано, что существенную роль в патогенезе развития геморраги­ческого синдрома играет не только и не столько повышение прони­цаемости сосудов, сколько нарушение функции тромбоцитов — в сыворотке крови больных лихорадкой Ласса был обнаружен инги­битор функции тромбоцитов. Тромбоциты помимо того, что участву­ют в процессе свертываемости крови, обладают ангиотрофической функцией, которая заключается в поддержании нормальной струк­туры и функции микрососудов, их устойчивости к различным по­вреждающим влияниям, уменьшении проницаемости для эритроци­тов. Вероятно, нарушение этих механизмов лежит в основе развития геморрагического синдрома и повышении проницаемости сосудов, тем более, что способность вируса Ласса размножаться в эндотелии сосудов не доказана. Но вероятно также и то, что дело не только в тромбоцитах, так как степень нарушения их функции не всегда кор­релирует с их количеством, а массивные кровотечения могут возни­кать и на фоне нормального количества тромбоцитов и фибриноге­на. У погибших от лихорадки Ласса геморрагии обнаруживаются во многих органах; при выраженном геморрагическом синдроме пете-хии появляются на коже, а в просвете кишечника — темная кровь.

Повреждение сосудов, повышение их проницаемости, кровопоте-ря сопровождаются выраженными нарушениями гомеостаза, вплоть до развития гиповолемического шока, что может быть одной из при­чин смерти. Больной теряет жидкость не столько при рвоте и диарее, сколько в результате ее перераспределения и скопления в плевраль­ной, брюшной полостях и даже в перикарде, а также вследствие на­ступающего отека легких, тканей лица и шеи.

Не исключено, что в патогенезе заболевания существенная роль принадлежит иммунным механизмам. У больных рано, уже с 4—5-го дня болезни, в крови обнаруживаются специфические антитела, в это же время выявляется и высокая концентрация вируса в крови.

Клиника. Инкубационный период составляет 7—21 день. Начало заболевания преимущественно постепенное, хотя возможно и ост­рое, внезапное.

Первыми признаками болезни являются небольшое повышение температуры тела, слабость, недомогание, головная боль преиму­щественно в лобной области, неприятные ощущения в горле и даже боль при глотании. Эти явления усиливаются в вечернее время. Тем­пература тела постепенно нарастает и через несколько дней достига­ет 39—40 °С, оставаясь в последующие дни постоянной (что прогнос­тически неблагоприятно) или принимает ремиттирующий характер. К этому времени у больных в дополнение к общетоксическим симп­томам появляются боль в суставах, позвоночнике, за грудиной, не­продуктивный кашель, конъюнктивит, а нередко и диспептические

ЛИХОРАДКА ЛАССА

17

явления (тошнота, рвота, диарея). Симптоматика, таким образом, бывает весьма полиморфной.

С J. Peters (2000) приводит следующие данные о частоте отдель­ных клинических симптомов у больных лихорадкой Ласса:

• боль за грудиной — 74 %;

• боль в спине — 62 %;

• кашель — 62 %;

• боль в горле — 60 %;

• боль в животе — 50 %;

• рвота — 49 %;

• диарея — 26 %;

• конъюнктивит — 25 %;

• кровоточивость слизистых оболочек, возникающая в различ­ные периоды болезни, — 17 %;

• отек лица — 10 %;

• протеинурия — 43 %.

Наиболее частое сочетание клинических симптомов — лихорад­ка, боль за грудиной, боль в горле и протеинурия (J.B. McCormick и соавт., 1987).

Степень и характер повреждения различных органов и систем варьируют в весьма широких пределах.

Так, боль за грудиной и кашель характерны для поражений лег­ких различного характера: пневмоний (чаще пользуются термином «пневмонит» для характеристики напоминающих пневмонию по­ражений легких), отека легких, часто сочетающихся с плевральным выпотом. При поражении легких возникает одышка, нередко весь­ма значительная. При аускультации выявляют рассеянные сухие и влажные хрипы, иногда — шум трения плевры на фоне ослабленно­го дыхания.

При наличии боли в горле часто выявляют отек слизистой обо­лочки задней стенки глотки, гипертрофию фолликулов, отек и ги­пертрофию миндалин, а нередко — петехиальные кровоизлияния и даже мелкие язвочки на слизистой оболочке мягкого нёба, дужек и задней стенки глотки. Они могут сливаться, образуя поверхност­ные дефекты, покрытые пленкой и напоминающие налеты при диф­терии (но пленка нежная, тонкая, нет столь резкого, как при дифте­рии, отека тканей).

Поражения сердца различного характера и тяжести, вплоть до сер­дечной недостаточности, выявляют почти у 70 % больных. В первые дни обычно появляется относительная брадикардия, иногда — дик-ротия пульса. Но на фоне нарастающих дегидратации, интоксика­ции, кровотечений брадикардия сменяется тахикардией. АД имеет тенденцию к снижению. Глухие тоны сердца могут быть проявлени­ем миокардита или перикардита. Больные с перикардиальным выпо-

'Т— 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

18

том могут жаловаться на боль за грудиной или в надчревной области, что уводит врача от истиной причины этих болей. Патологические изменения в сердце нередко сочетаются с поражением легких; соче­тание плеврального и перикардиального выпота — плохой прогнос­тический признак. Поражение миокарда усугубляет циркуляторные нарушения и отягощает течение болезни.

При лихорадке Ласса возможно вовлечение в процесс ЦНС. В раз­гар болезни это может проявляться нарушением сознания вплоть до прострации. Бывают, хотя и редко, менингеальные явления, но спинномозговая жидкость даже при наличии менингеального синд­рома чаще остается нормальной, лишь в отдельных случаях возмо­жен умеренный лимфоцитарный цитоз. Поражение ЦНС — плохой прогностический признак.

Поражение почек проявляется олигурией, протеинурией, повы­шением уровня мочевины и остаточного азота. Возможно прогрес-сирование возникших нарушений, однако развитие ОПН не харак­терно.

Печень обычно увеличена, но активность клеточных ферментов повышена нерезко. Желтуха не характерна, хотя и возможна. Не описаны и случаи острой печеночной недостаточности. У погибших от лихорадки Ласса в печени обнаруживали множественные гемор­рагии и даже очаговые некрозы, но связать смерть с нарушением ее функции было нельзя.

Боль в животе без четкой локализации, а иногда и разлитая — не показатель острой хирургической патологии. Она может быть обус­ловлена кровоизлияниями в слизистую оболочку брюшины и ки­шок. Возможно даже напряжение мышц передней брюшной стенки, что дает клинику острого живота.

Диарея— достаточно частый, хотя и не обязательный синдром. Она бывает выраженной, быстро приводящей больного к обезвожи­ванию. Чаще всего причиной диареи бывает отек слизистой оболоч­ки и нарушение всасывания в кишечнике. Стул при этом жидкий, без патологических примесей. Но на фоне геморрагического синд­рома, развивающегося при повреждении слизистой оболочки, стул становится темным, а реакция Грегерсена положительной.

Поражение сосудов (повышение их проницаемости) сопровож­дается развитием геморрагического синдрома не у всех больных, к тому же выраженность его различна — от единичных геморрагии на слизистых оболочках, наиболее заметных на слизистой оболоч­ке ротовой полости, до обильных петехиальных высыпаний на коже, а также носовых, желудочных, кишечных, маточных кровотечений. В те же сроки, что и геморрагическая сыпь (конец 1-й недели), мо­жет появиться кореподобная сыпь, чаще сочетающаяся с геморраги­ческой.

ЛИХОРАДКА ААССА

19

Еще более угрожающим клиническим симптомом является отек лица и шеи, хотя возможны и периферические отеки. Чаще — это проявление все той же повышенной проницаемости сосудов; обыч­но такие отеки сочетаются с плевральным и перикардиальным выпотом.

Длительность лихорадочного периода — до 2—3 нед. Чаще смерть наступает на 2-й неделе болезни, когда наиболее ярко проявляется клиническая симптоматика. Основные причины смерти — острая сердечная недостаточность, отек легких, кровотечения.

Осложнения. В острый период болезни наиболее грозными ос­ложнениями, которые могут быть причиной смерти, являются:

• гиповолемический шок, ИТШ;

• кровотечения;

• отек мозга;

• отек легких;

• острая сердечная недостаточность.

Кроме того, у больных нередко обнаруживаются миокардит, пе­рикардит, асцит, энцефалопатия, увеит, у мужчин — орхит.

На 2—3-й неделе болезни примерно у '/з больных выявляют одно-или двустороннее поражение слуховых нервов (VIII пара черепных нервов). Эти нарушения носят преимущественно обратимый харак­тер, обычно слух через 1—3 мес восстанавливается, но возможна и полная его потеря.

Очень опасна лихорадка Ласса для беременных (особенно в по­следнем триместре), так как выявлена возможность репликации ви­руса в плаценте. Заболевание не только приводит к гибели плода, но и заканчивается смертью беременной более чем в 80 % случаев.

В период реконвалесценции возможна алопеция, но она имеет преходящий характер.

Исходы. Если учесть, что в большинстве случаев заболевание про­текает субклинически, то общая летальность при лихорадке Ласса невысока. Но среди госпитализированных больных, т.е. имеющих отчетливые клинические проявления с полиорганными поражения­ми, она достигает 20—25 %. Особенно тяжело болеют дети младшего возраста и беременные. Существенно влияют на исходы сроки пос­тупления больных в стационар и начала лечения.

У больных, у которых в острый период выявились нарушения де­ятельности ЦНС, может длительно сохраняться нарушение коорди­нации движений.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Количество лейкоцитов чаще остается в пре­делах нормы (6х10⁹/л), но возможна и значительная лейкопения. Это объясняют тем, что при лихорадке Ласса в крови появляются фак­торы, угнетающие продукцию нейтрофильных гранулоцитов, что

2*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 20

влияет на формулу крови — у больных выявляют относительную или абсолютную неитропению. В более поздние стадии, особенно на фоне осложнений, возможен даже лейкоцитоз. Количество тромбо­цитов может быть несколько снижено или даже остается нормаль­ным. Количество эритроцитов уменьшается лишь на фоне кровоте­чений. СОЭ в первые дни болезни бывает нормальной, со 2-й недели постепенно увеличивается и может достигать 40 мм/ч и более. Ана­лиз крови следует делать с определением гематокрита, что позволит своевременно распознать гиповолемию и предпринять соответству­ющие меры.

Анализ мочи. В моче с первых дней болезни выявляют повышен­ное содержание белка, возможно появление эритроцитов (преиму­щественно в виде микрогематурии).

В спинномозговой жидкости патологические изменения обычно отсутствуют даже при наличии менингеального синдрома и обще­мозговых явлений. В отдельных случаях возможен невысокий лим-фоцитарный цитоз.

Биохимические методы исследования. Поражение почек может сопровождаться умеренным повышением уровня мочевины, креа-тинина и остаточного азота. Активность аминотрансфераз возрас­тает, но нерезко, повышение их в несколько раз (4—6) — плохой прогностический признак (следует помнить, что АсАТ — внепече-ночный фермент, поэтому ее повышение свидетельствует о глубине повреждений различных органов). Уровень фибриногена снижается нерезко, но может оставаться и в пределах нормы даже при наличии кровотечений.

Специфическая диагностика. Вирус может быть выделен из кро­ви больного (в первые 7—10 дней, а иногда и дольше — до 3 нед) на специальных средах или путем заражения животных, чувствитель­ных к этой инфекции (см. этиологию). При наличии менингеального синдрома может быть использована для этой цели и спинномозговая жидкость. Но следует отметить, что производить вирусологические исследования при лихорадке Ласса разрешается только специаль­ным лабораториям, в которых имеются условия, обеспечивающие защиту работников этих лабораторий от заражения, и лаборанты которых подготовлены к работе с таким материалом. Доставка ма­териала для исследования должна производиться также с полней­шим соблюдением всех условий безопасности. Взятый материал до транспортировки лучше хранить при температуре — 70 °С (при этом мочу следует предварительно развести в равном количестве бычьей сыворотки). Специальные лаборатории могут использовать и высо­кочувствительную ПЦР, позволяющую не только обнаружить вирус­ную РНК, но и уточнить вирусную нагрузку, которая в значительной степени может определять прогноз.

ЛИХОРАДКА ЛАССА

21

Серологические исследования также проводят в специализиро­ванных лабораториях. Для того чтобы избежать возможности инфи­цирования, сыворотку больного перед исследованием рекомендуют подвергнуть тепловой инактивации (при температуре 60 °С в тече­ние 1 ч). При этом сохраняются антитела, а вирус, имеющий липид-ную оболочку, погибает.

Достаточно надежен метод выявления специфических антител, которые у больных появляются рано (у 50—60 % — уже к 4—5-му дню болезни, у остальных— на 2-й неделе). Характерно, что при лихорадке Ласса специфические антитела класса IgM выявляются тогда, когда вирус еще циркулирует в крови в достаточно высоких концентрациях. С целью выявления антител класса IgM использу­ют чаще РНИФ, ИФА или ELISA. Антитела класса IgM в наибольшем количестве выявляются в первые 2 нед болезни, затем их титры по­степенно снижаются, а через 12 мес они перестают обнаруживаться. IgG появляются несколько позже (на 2—3-й неделе), но сохраняются длительнее. РСК информативна с конца 3-й недели. К сожалению, пока еще отсутствуют данные длительности сохранения антител в сыворотке крови реконвалесцентов, об их роли в профилактике по­вторных заражений.

Дополнительные методы диагностики. Помогут уточнить степень повреждения различных органов ЭКГ, ФКГ, кардиоскопия, УЗИ ор­ганов брюшной полости, ЭЭГ. Учитывая вероятность кровотечений, при поступлении больного следует немедленно определять группу крови и резус-фактор.

Критерии диагноза. Как уже отмечалось, клиническое обоснова­ние диагноза при лихорадке Ласса, особенно в случаях спорадичес­кой заболеваемости, чрезвычайно сложно, учитывая полиморфизм клинических симптомов и нашу неподготовленность к встрече с этой инфекцией. Тем не менее, заставят врача подумать о возмож­ности у пациента лихорадки Ласса такие ее особенности:

• четкая эндемичность, поэтому особое внимание следует уде­лять больным, возвратившимся из Западной или Центральной Африки не более чем за 3 нед до начала заболевания;

• постепенное начало (преимущественно);

• полиорганность поражений, в результате чего возникают не­обычные, не характерные для других заболеваний сочетания отдельных клинических проявлений (фарингит с характерны­ми изменениями + диарея + протеинурия; конъюнктивит + диарея + отек лица и шеи; боль за грудиной + боль в горле + протеинурия; отек лица и шеи + кровоизлияния в слизистые оболочки + диарея и т.д.);

• геморрагический синдром, проявляющийся либо только гемор-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

22

рагиями на слизистой оболочке ротовой полости и на коже, ли­бо кровотечениями (носовыми, кишечными, маточными);

• раннее появление жидкости в плевральной и/или брюшной по­лостях, перикарде на фоне полиорганных поражений;

• отек лица и шеи;

• лейкопения или нормоцитоз с абсолютной или относительной нейтропенией в сочетании с быстро увеличивающейся СОЭ;

• ранняя (с первых дней) альбуминурия;

• отсутствие эффекта от лечения антибиотиками и противомаля­рийными препаратами.

Подтверждает диагноз выделение вируса или выявление специ­фических антител.

Дифференциальный диагноз. Полиорганность поражений, со­провождающихся многообразием клинических симптомов, очень затрудняет проведение клинической дифференциальной диагности­ки. Безусловно, в первую очередь необходимо исключать лихорадки Эбола, Марбург и другие, преимущественно экзотические, геморра­гические лихорадки (различия между ними будут представлены пос­ле изложения материала о лихорадках Эбола и Марбург). В данном же разделе рассмотрим те заболевания, которые встречаются в на­шем регионе чаще других и имеют немало сходных признаков.

У больных, приехавших из африканских стран, необходимо исключать тропическую малярию (сходные признаки — реги­он распространения, нередко — интермиттирующая лихорадка и признаки поражения ЦНС, выраженная интоксикация). Основные отличия:

• отсутствие контагиозности (инфекция передается при укусе комара);

• острое начало;

• отсутствие полиорганных поражений, в том числе фарингита с характерными изменениями на слизистых оболочках, пораже­ний легких и т.д.;

• не характерны отек лица и шеи, геморрагический синдром;

• тяжесть течения тропической малярии определяют быстрое прогрессирование гемолиза с возможностью развития гемо-глобинурийной лихорадки (см.) и церебральных нарушений вплоть до мозговой комы;

• прогрессирующая анемия (за счет гемолиза эритроцитов, а не кровотечений);

— при исследовании крови выявляются малярийные плазмодии.

При малярии-vivax к тому же выявляется четкая цикличность ма­лярийных приступов (озноб —> жар -> пот), четко выраженный гепа-толиенальный синдром (при тропической эти признаки малярии ме­нее отчетливы, особенно в первые дни болезни).

ЛИХОРАДКА ЛАССА

23

В странах Экваториальной Африки встречается также желтая ли­хорадка, для которой, как и для лихорадки Ласса, характерны выра­женная интоксикация, возможно и развитие геморрагического син­дрома, ИТШ, выраженной отечности лица; выявляются также гипе­ремия слизистой оболочки полости рта, лейкопения, протеинурия. Но отличают желтую лихорадку:

• эпидемиологический анамнез;

• острое, внезапное начало;

• отсутствие изъязвлений на гиперемированной слизистой обо­лочке ротовой полости;

• тяжелое поражение печени, сопровождающееся развитием желтухи со значительным повышением активности амино-трансфераз;

• отсутствие жидкости в плевральной полости и полости пери­карда;

• повышение содержания белка в моче, выраженная цилиндру-рия;

• тяжелое поражение почек нередко бывает основной причиной смерти.

Дифференциальный диагноз бывает особенно сложен при лег­ком, безжелтушном течении желтой лихорадки.

Весьма важно умение провести как можно быстрее дифференци­альный диагноз с теми заболеваниями, которые особенно часто ре­гистрируются в нашем регионе. В первую очередь это некоторые ост­рые респираторные бактериальные и вирусные инфекции.

Ангина (лакунарная, фолликулярная) также часто начинается постепенно, с боли в горле; при ангине увеличиваются подчелюст­ные лимфатические узлы, а высокая лихорадка может сопровож­даться выраженной общей интоксикацией. Но при ангине:

• отсутствует соответствующий эпидемиологический анамнез;

• заболевание возникает преимущественно в холодное время го­да, прослеживается четкая связь с переохлаждением;

• пульс соответствует температуре;

• характерные изменения (гной в лакунах, нагноившиеся фолли­кулы) появляются на миндалинах, но геморрагии и тем более язвы на слизистой оболочке ротоглотки отсутствуют;

• отсутствуют явления полисерозита, геморрагический синд­ром;

• процесс быстро купируется приемом антибиотиков;

• в крови с первых дней выявляется лейкоцитоз.

Грипп, как и лихорадка Ласса, сопровождается явлениями общей интоксикации, мышечной болью, головной болью, локализующейся в лобной области, болью (жжением) за грудиной; возможны тошнота и даже рвота. Но грипп отличают:

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

24

• острое, внезапное начало;

• четкая сезонность;

• выраженный катаральный синдром с первых дней болезни с весьма характерными проявлениями (см. «Грипп»);

• кратковременность течения;

• отсутствие полиорганных поражений и тем более полисерози­тов, диареи;

• возможность лишь носовых кровотечений, но и они возникают только на фоне выраженного ринита, к тому же бывают крат­ковременными и весьма умеренными или даже незначитель­ными.

Развиваясь постепенно, с явлениями конъюнктивита, фарингита, с лимфаденопатией (при этом особенно отчетливо увеличены шей­ные и подчелюстные лимфатические узлы), лихорадкой протекает аденовирусная инфекция. Особенности аденовирусной инфекции:

• сезонность (заболевание возникает преимущественно в осен­не-зимний период);

• относительно благоприятное течение, тяжелые формы возни­кают редко;

• характерны явления гранулезного фарингита без заметных из­менений на мягком и твердом нёбе;

• конъюнктивит (гранулезный) чаще бывает односторонним;

• возможна генерализованная лимфаденопатия; часто выявляет­ся гепатолиенальный синдром;

• не характерны поражения легких, сердца, серозных оболочек, геморрагический синдром.

Дифтерия, как и лихорадка Ласса, может начинаться постепен­но, с боли в горле; в дальнейшем нарастает общеинтоксикационный синдром, а при тяжелом течении возможны отек шеи и лица, нару­шение дыхания. Основные отличия дифтерии:

• появление характерных пленчатых налетов на миндалинах, а при распространении процесса — и на слизистых оболочках ротоглотки;

• кровоточащие язвы обнаруживаются лишь под пленками при попытке их удаления, они не имеют четкой округлой формы;

• нарушение дыхания обусловлено не поражением легких, а об-турацией дыхательных путей дифтерийными пленками;

• не характерна полиорганность поражений;

• основная «мишень» для токсина — сердце, поэтому миокардит (ранний или поздний) — наиболее частое осложнение дифте­рии;

• не характерны полисерозиты, диарейный и геморрагический синдромы;

— в крови с первых дней выявляют лейкоцитоз, в мазках из ,,-ь„.„„ ротоглотки — возбудителей дифтерии;

ЛИХОРАДКА ЛАССА

25

— быстрый положительный эффект наступает при своевременно начатом лечении антибиотиками и противодифтерийной сыво­ роткой.

Геморрагическими высыпаниями, выраженной интоксикацией, вплоть до шока, быстрым прогрессированием процесса сопровожда­ется менингококцемия', нередко она начинается с общего недомога­ния, боли в горле, характерных для менингококкового назофаринги-та. Особенности менингококцемии:

• в ротоглотке можно обнаружить явления гранулезного фарин­гита, иногда даже с «гнойной дорожкой», при этом язвы на сли­зистой оболочке полости рта отсутствуют;

• течение чрезвычайно бурное, возможность спасения больного определяется не сутками, а иногда даже и не часами с момента появления первых высыпаний, а минутами;

• геморрагические высыпания на коже могут сливаться в круп­ные пятна, а кровотечения обычно не успевают развиться до момента гибели больного — столь быстротечно заболевание;

• не характерны диарейный синдром, полисерозиты, полиорган-ность поражений;

• наиболее часто менингококцемия сочетается лишь с менинги­том, спинномозговая жидкость при этом имеет гнойный харак­тер;

• в крови с первых дней и даже часов выявляют лейкоцитоз и да­же гиперлейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево;

• своевременно начатое лечение с правильным выбором антиби­отиков оказывает быстрый положительный эффект;

• в крови, спинномозговой жидкости, мазках из ротоглотки об­наруживают грамотрицательные диплококки, расположенные внутриклеточно.

Значительное число клинических проявлений, характерных для лихорадки Ласса, обнаруживается и у больных скарлатиной (боль в горле, интоксикация, сыпь, иногда принимающая геморрагический характер, лихорадка, увеличение шейных лимфатических узлов). При типичном течении скарлатину отличают:

• острое начало;

• «пылающий» зев, но без изъязвлений;

• раннее (уже в 1-е сутки болезни) появление обильной сыпи на ярко гиперемированной коже. Высыпания могут сопровож­даться кожным зудом;

• обильная мелкоточечная сыпь появляется даже на лице, остав­ляя свободным «скарлатинозный треугольник» (треугольник Филатова). Лишь при тяжелом течении сыпь приобретает ге­моррагический характер, но при этом кровотечения не возни­кают;

• нейтрофильный лейкоцитоз;

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 26

• быстрый положительный эффект при применении антибиоти­ков;

• в период реконвалесценции наиболее частые осложнения — миокардит и нефрит;

• поражения легких, пищеварительного тракта, серозных оболо­чек не характерны.

Человек, возвращающийся «из дальних странствий», может «при­обрести» там педикулез и как следствие — заболеть сыпным тифом. В таких случаях и эпидемиологический анамнез не всегда может оказать надежную помощь, тем более, что сыпной тиф имеет ряд проявлений, которые характерны и для лихорадки Ласса: одинако­вый инкубационный период, выраженная интоксикация, лихорад­ка, сильная головная боль, наличие энантемы на слизистой оболочке мягкого нёба и язычка, сходны и сроки появления сыпи, которая но­сит геморрагический характер. Отличия сыпного тифа:

• четкая связь с педикулезом;

• энантема не сопровождается изъязвлениями (энантема Розен-берга);

• сыпь носит преимущественно розеолезно-петехиальный ха­рактер;

• наличие характерной конъюнктивальной сыпи (симптом Киа-ри—Авцына);

• поражение ЦНС часто проявляется ранним нарушением созна­ния, гиперестезией, появлением симптома Говорова—Годелье, в период реконвалесценции — полиневритами;

• тахикардия, нередко — аритмия выявляются часто уже с пер­вых дней болезни;

• отсутствие диарейного синдрома, кровотечений;

• не характерны полисерозиты, поражение легких, отек шеи и лица;

• в крови с первых дней выявляют умеренный нейтрофильный лейкоцитоз;

• антибиотикотерапия эффективна.

Повсеместное распространение брюшного тифа, постепенное его начало, выраженный интоксикационный синдром, наличие сыпи, возможность кровотечений, лейкопения также требуют в опреде­ленных случаях дифференциальной диагностики с лихорадкой Лас­са; его особенности:

• сыпь появляется не ранее 2-й недели болезни, она необильная, розеолезная, лишь при неблагоприятном течении возможно ге­моррагическое пропитывание розеол;

• слизистая оболочка ротоглотки интактна;

• обычно бывает запор, а не диарея; не характерны также тош-

ЛИХОРАДКА ЛАССА

27

нота и рвота (хотя в отдельных случаях возможны в начальный период); признаки обезвоживания отсутствуют;

• кишечные кровотечения возможны, но они появляются не ра­нее 3-й недели болезни;

• закономерно увеличение печени и селезенки;

• не характерны полисерозиты;

• отчетливый положительный эффект наблюдается на фоне ле­чения антибиотиками (левомицетином).

В заключение следует отметить, что в дифференциальной диа­гностике приведены инфекционные заболевания (и то далеко не все), имеющие наибольшее распространение у нас. Но существует ряд заболеваний, рассматриваемых в курсах токсикологии, гемато­логии, терапии, в клинике которых выявляются признаки, сходные с некоторыми проявлениями лихорадки Ласса (в первую очередь это касается различных отравлений). При проведении дифференциаль­ного диагноза, как видно из вышеизложенного, мы обращали внима­ние на сходства клинических проявлений различных заболеваний и лихорадки Ласса, так как хотели еще раз подчеркнуть полиморфизм клиники этой коварной инфекции, сложность дифференциальной диагностики. Поэтому очень тщательное изучение эпидемиологи­ческого анамнеза приобретает особо важное значение.

Лечение. Больного обязательно госпитализируют. В лечебном уч­реждении он должен быть помещен в отдельную палату. Медицин­ский персонал, работающий с больным, должен соблюдать строжай­ший санитарный режим.

Необходимо обеспечить достаточную энергетическую ценность питания, при выборе диеты учитывают характер и выраженность ведущих клинических симптомов.

Этиотропная терапия. К сожалению, иммунная плазма, получен­ная от реконвалесцентов, оказалась неэффективной; объясняют это, прежде всего, низким содержанием в ней специфических антител.

Основным препаратом, используемым для лечения больных, ос­тается рибавирин. Его больной получает в течение 10 дней по такой схеме: первая доза (нагрузочная) — 30 мг на 1 кг массы тела внут­ривенно, затем и в последующие 4 дня — по 15 мг/кг каждые 6 ч, а затем — 7,5 мг/кг 3 раза в сутки еще в течение 6 дней (C.J. Peters, 2000). Чем раньше начато лечение, тем больше надежда на благопри­ятный результат. Фактор времени имеет настолько важное значе­ние, что лечение рибавирином начинают немедленно, если у чело­века, контактировавшего с больным лихорадкой Ласса, поднимается температура тела, а лишь на этом фоне уточняют диагноз.

Патогенетическая терапия определяется комплексом ведущих клинических симптомов.

Выраженная дегидратация требует назначения солевых раство-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

28

ров («Ацесоль», «Трисоль» и др.). Если дегидратации и потери солей нет, для дезинтоксикации можно применять и изотонический рас­твор натрия хлорида в сочетании с 5 % раствором глюкозы. При на­значении жидкости необходимо обеспечить постоянный контроль за водным балансом, солевым и кислотно-основным составом плаз­мы крови. Следует помнить о предрасположенности больных лихо­радкой Ласса к полисерозитам, о возможности развития отека лег­ких.

При развитии ИТШ назначают комплекс противошоковых меро­приятий (см. т. 3, соответствующий раздел).

Регидратацию при отсутствии рвоты осуществляют преимущес­твенно перорально. Стараются воздерживаться от различных опе­ративных вмешательств, даже венесекции, поскольку на этом фоне могут возникать массивные кровотечения.

Сроки и порядок выписки из стационара реконвалесцентов пока еще четко не разработаны. По предварительным данным, рекомен­дована госпитализация на срок не менее 30 дней.

Профилактика. Общая профилактика заключается в борьбе с грызунами, прежде всего крысами — носителями вируса, обитаю­щими в жилищах человека или вблизи их, защита от этих грызунов пищи, воды, предметов обихода.

За лицами, контактировавшими с больным лихорадкой Ласса, ус­танавливается медицинский контроль с ежедневной термометрией в течение 21 дня (максимальный инкубационный период) с момента госпитализации (изоляции) больного. При повышении температуры тела у контактного даже до субфебрильных цифр немедленно начи­нают терапию рибавирином по схеме, рекомендованной для лече­ния больных (см. выше).

Так как лихорадка Ласса относится к особо опасным инфекциям, в отделениях, куда госпитализируются больные, должны строго вы­полняться все правила, препятствующие не только внебольничному, но и внутрибольничному распространению инфекции.

С больным, госпитализированным в отдельную палату, персонал работает в защитных костюмах и масках (угроза аэрогенного зара­жения). Для этих пациентов должен иметься индивидуальный меди­цинский инструментарий; все выделения от них тщательно обраба­тываются дезинфицирующими растворами.

Семейные пары должны быть предупреждены о необходимости пользоваться презервативами на период не менее месяца с момента выписки реконвалесцента.

В палате и отделении, где находится больной, регулярно осущест­вляется текущая дезинфекция, а при выписке — основательная за­ключительная.

Специфическая профилактика не разработана.

ЛИХОРАДКА МАРБУРГ

29

Лихорадка Марбург — острое высококонтагиозное вирусное эндемичное заболевание, характеризующееся тяжелым тече­нием, полиорганными поражениями, геморрагическим синдро­мом и высокой летальностью.

Лат. — febris Marburg.

Англ. — Marburg disease.

Краткие исторические сведения. Первые случаи тяжелого «но­вого» заболевания были зарегистрированы в г. Марбург, когда в на­учно-исследовательском институте, занимающемся производством биологических препаратов, в августе-сентябре 1967 г. внезапно за­болели 20 человек, 5 из которых вскоре погибли. Почти одновремен­но подобные заболевания возникли у сотрудников института Пауля Эрлиха во Франкфурте (из 6 заболевших умерли 2) и в Белграде, где заболели ветеринарный врач и его жена, заразившаяся от мужа.

Тщательное расследование всех этих случаев позволило устано­вить очень важную закономерность: помимо сходных клинических проявлений во всех случаях прослеживался контакт заболевших с зелеными мартышками, вывезенными из Уганды (в биологических лабораториях всех учреждений, где возникли первые случаи заболе­вания, приходилось работать с подопытными животными, в частнос­ти с мартышками).

В том же году (1967) был выделен возбудитель новой болезни, по­лучивший название «вирус Марбург» (по названию города, где впер­вые зарегистрировано заболевание), а само заболевание назвали «лихорадка Марбург».

В последующие годы эту инфекцию берет под свой контроль ВОЗ. Целенаправленные исследования позволили установить, что подоб­ное заболевание встречается в различных странах Африки (ЮАР, Зимбабве, Кения), а в Судане оно даже получило свое название — «лихорадка Мариди» (по названию деревни, где впервые было заре­гистрировано).

Актуальность. Уже сам факт того, что первые случаи заболевания были описаны далеко за пределами природного очага инфекции, свидетельствует о возможности завоза тяжелой, нередко смертель­ной болезни практически во все регионы земного шара. Заразиться и заболеть могут не только сотрудники лабораторий, работающие с зелеными мартышками, но и туристы, посещающие эндемичные зо­ны (такие случаи представлены в медицинской литературе).

Множественность путей передачи, легкость заражения значи-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 30

тельно затрудняют контроль за распространением инфекции, к тому же пока не найдены средства специфической профилактики.

Этиология. Вирус Марбург (Marburg virus) относится к числу но­вых вирусов. Долгое время его не могли включить ни в какую су­ществующую систематику микроорганизмов, поэтому рассматри­вали как «неклассифицированный». Однако в настоящее время его и очень сходный с ним по структуре и свойствам вирус Эбола объ­единили в род Filovirus семейства Filoviridae. Само название «фи-ловирусы» отражает особенности структуры новых вирусов — это нитевидные вирусы (от лат. filum — нить), которые могут обнаружи­ваться в виде прямых нитей, спиралеобразных и ветвящихся форм. Вирус Марбург может даже образовывать формы в виде колец.

Вирус содержит одноцепочечную РНК, покрыт оболочкой, на поверхности которой расположены отростки (шипы), облегчаю­щие проникновение его в клетку. Длина вируса— 665—1200 (чаще 790) нм, т.е. он несколько короче, чем вирус Эбола, но диаметр такой же — около 80 нм. В состав вируса входят несколько белков, в том числе гликопротеин генома, полимераза, нуклеокапсидный протеин, матриксный протеин и некоторые другие. Структура этих антигенов у вирусов Марбург и Эбола различается, поэтому они не дают пере­крестного иммунитета. Оба вируса не имеют гемагглютинина и гемо­лизина. Вирус Марбург, в отличие от вируса Эбола, не имеет раство­римого протеина, токсически действующего на эндотелий сосудов.

К настоящему времени выделено 2 субтипа вируса Марбург, отли­чающихся по степени патогенности. Перекрестный иммунитет меж­ду ними отсутствует.

Вирус достаточно устойчив к нагреванию — инактивируется лишь после 30-минутного прогревания при температуре 60 °С плаз­мы и крови. При комнатной температуре суспензия печени обезьян сохраняет инфекциозность в течение 4—5 нед. Еще лучше вирус пе­реносит замораживание: в ткани печени при —70 °С он сохраняется до 1 года. Достаточно устойчив к действию дезинфицирующих рас­творов — 1 % раствор формальдегида инактивирует вирус, находя­щийся в суспензии ткани печени, в течение часа. Через 30—120 с он погибает при воздействии УФЛ.

Для выделения вируса чаще всего используют культуры клеток (VERO и др.). Особенностью вируса Марбург является то, что его размножение, в отличие от вируса Эбола, не сопровождается цито-патическим эффектом.

К вирусу высокочувствительны многие лабораторные животные. Так, у обезьян при любом способе заражения возникает заболева­ние со смертельным исходом; высоковосприимчивы к инфекции и морские свинки, невосприимчивы — белые мыши и взрослые хомя­ки, слабовосприимчивы — хомяки-сосунки.

ЛИХОРАДКА МАРБУРГ

31

Эпидемиология. До настоящего времени отсутствуют убедитель­ные доказательства того, что именно зеленые мартышки являются источником инфекции, что именно от них происходит заражение. Предполагают, что у зеленых мартышек возможно существование латентной инфекции, но это всего лишь гипотеза, тем более, что у этих приматов, как и у человека, возникает смертельное заболева­ние при любом способе заражения (экспериментальные данные). Не доказана и роль грызунов как источника инфекции. В последние го­ды выявлен факт способности вируса Марбург размножаться в орга­низме комаров Aedes aegypti, но могут ли они в дальнейшем переда­вать инфекцию трансмиссивным путем и длительно ее хранить — не установлено. Существует даже гипотеза, что вирусы Эбола и Мар­бург — это вирусы растений.

Тем не менее, пока можно все же говорить об эндемичности это­го заболевания. Считают, что существуют восточноафриканские и южноафриканские очаги болезни Марбург. Случаи заболевания зарегистрированы в Уганде, ЮАР, Кении, Зимбабве. Как происхо­дит заражение человека в естественных, природных очагах, пока не установлено. Имеются лишь данные, позволяющие установить пути передачи инфекции в условиях лаборатории от человека человеку.

В лаборатории человек может заразиться при контакте с боль­ным животным (его кровью, органами), при работе с инфицирован­ной посудой. Практически все зарегистрированные внутрилабора-торные случаи заражения произошли от зеленых мартышек при их вскрытии, извлечении органов. Заразиться можно и при работе с искусственно зараженными лабораторными животными (морскими свинками), поэтому необходимо самое строгое соблюдение правил безопасности в таких лабораториях. Очень опасно попадание инфи­цированного материала на поврежденную кожу, слизистые оболоч­ки, конъюнктиву. Можно заразиться и при вдыхании воздуха, со­держащего вирусы (туда они могут попасть с капельками слизи из носоглотки больных обезьян).

Передача инфекции от человека человеку может произойти раз­личными путями — контактным, воздушно-капельным и даже поло­вым, поскольку в семенной жидкости также содержится вирус (в ней он обнаруживается даже более длительно, чем в крови, моче, со­держимом носоглотки, — до 12 нед).

Восприимчивость к болезни всеобщая.

Патогенез. Вирусы проникают в организм различными путями — через царапины и ссадины на коже и слизистых оболочках, через конъюнктиву, дыхательные пути, с семенной жидкостью.

Первичная реакция в месте внедрения вирусов отсутствует, они сразу попадают в кровь и гематогенным путем разносятся по все­му организму, оседая главным образом в ткани печени, селезенки,

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

32

почек, поджелудочной железы, лимфатических узлов, яичек, яични­ков, в костном мозге, где происходит их активное размножение, со­провождающееся повреждением клеток, в которые вирусы внедри­лись (прямое повреждающее действие вирусов). Это обусловливает особенности морфологических изменений в органах — очаговые ко-агуляционные некрозы без признаков воспаления.

Размножение и накопление вирусов в паренхиматозных органах совпадает с инкубационным периодом, их массовый выход в кровь (вирусемия) — с началом клинических проявлений. На фоне виру-семии развивается геморрагический синдром, генез которого еще недостаточно изучен. У вируса Марбург, в отличие от вируса Эбола, отсутствует растворимая субстанция, повреждающая эндотелий со­судов; тем не менее, геморрагии при тяжелом течении образуются на коже, слизистых оболочках, в ткани внутренних органов, ЦНС, усугубляя возникшие в них еще на фоне размножения вируса нару­шения. Способствуют возникновению геморрагии снижение коли­чества тромбоцитов, протромбина и других факторов свертываемос­ти крови.

При лихорадке Марбург в процесс вовлекается ЦНС — выявля­ются застойные явления в сосудах мозга, отек и гиперемия мягких оболочек, глиальные узелковые повреждения в сером и белом ве­ществе и даже в некоторых корешках спинальных нервов. Изме­нения в ЦНС бывают столь значительны, что могут стать причиной смерти больного, а возникающие при этом клинические проявления соответствуют картине энцефалита.

Значительные поражения возникают в яичке (разлитой некроз) и в семявыводящих протоках (разрушение). В них вирусы задержива­ются длительно: в сперме их можно обнаружить иногда спустя 2 мес после начала болезни.

Примерно столь же долго вирусы обнаруживаются в передней ка­мере глаза; повреждение структур глаза может быть причиной раз­вития увеита.

На фоне инфекционного процесса формируется специфический иммунитет — в крови на 2-й неделе появляются специфические ви-руснейтрализующие и комплементсвязывающие антитела.

Клиническое выздоровление не всегда сопровождается полным очищением организма от вирусов, в отдельных органах они могут сохраняться еще 3 мес.

Клиника. Клинические проявления болезни Марбург весьма сходны с таковыми при лихорадке Эбола (см. далее).

Инкубационный период составляет 2—15 сут (чаще 3—9).

Начало острое, внезапное, без продрома, с быстрого на фоне оз­ноба повышения температуры тела — уже через несколько часов она может достигать 39 "С, а в последующие дни и 40 °С, сохраняясь

ЛИХОРАДКА МАРБУРГ

33

на этом уровне около недели. Со 2-й недели начинается постепен­ное снижение температуры. Весь лихорадочный период продолжа­ется около 2—3 нед; в конце 2-й недели возможен кратковременный «подскок» температуры тела на 1,5—2 °С на фоне продолжающегося в дальнейшем ее снижения.

Кроме лихорадки с 1-го дня у больных появляются и другие при­знаки интоксикации— сильная головная боль, локализующаяся пре­имущественно в лобной и височной областях, но нередко принима­ющая разлитой характер, мышечная боль (особенно сильная в мыш­цах спины и поясницы), боль в суставах, груди (при дыхании), горле (при глотании). Нередко уже в 1-е сутки на фоне высокой темпера­туры и головной боли возникает рвота. Иногда интоксикационный синдром уже в первые часы бывает столь выражен, что у больных возникает состояние прострации.

При осмотре больного уже в первые часы болезни можно выявить конъюнктивит, боль при надавливании на глазные яблоки, гипере­мию слизистой оболочки ротоглотки. Нередко в первые дни на сли­зистой оболочке мягкого и твердого нёба, языка на фоне гиперемии обнаруживаются мелкие везикулы, которые, вскрываясь, в последу­ющем превращаются в поверхностные эрозии, эпителизирующиеся через несколько дней. При тяжелом течении у больных на коже ли­ца, туловища и конечностей может появляться разлитая синеватая эритема. Пальпация мышц поясницы, живота резко болезненна, мо­жет выявляться даже защитное напряжение их.

На 3-й — 4-е сутки у большинства больных появляются боль в жи­воте схваткообразного характера и диарея. Стул частый (иногда до 10 раз в сутки и более), обильный, водянистый, нередко с примесью алой крови. Существует корреляция между выраженностью диарей-ного синдрома и тяжестью течения, т.к. на фоне продолжающейся диареи и рвоты быстро прогрессирует обезвоживание. Рвота и по­нос сохраняются около недели, у отдельных больных рвота, хотя и не столь частая, как в первые дни, возможна в течение всего лихора­дочного периода.

"V части больных появляется кашель, преимущественно сухой. В первые дни болезни пульс замедлен, АД падает.

Геморрагический синдром— весьма грозный признак, наиболее отчетливо он бывает выражен в конце 1-й недели (4—5-й день бо­лезни). В это время могут возникать обильные носовые, маточные, желудочные кровотечения, при этом рвотные массы содержат сгус­тки крови или имеют вид кофейной гущи. В каловых массах может содержаться не только алая кровь, стул приобретает вид мелены. Ге­моррагии появляются на коже, слизистых оболочках. Возможна ге­матурия.

Следует, однако, отметить, что геморрагический синдром возни-

3 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

34

кает не у всех больных, а лишь при тяжелом течении болезни (около 50 % клинически выраженных форм).

В конце 1-й недели болезни (5—7-й день) у большинства больных на коже ягодиц, туловища, верхних конечностей, лица появляется мелкая (величиной с булавочную головку) папулезная сыпь темно-красного цвета. Уже через сутки она приобретает характер пятнис-топапулезной с четко очерченными краями. Элементы высыпаний на отдельных участках могут сливаться, образуя диффузные пора­жения, на поверхности некоторых элементов появляются мелкие ве­зикулы. Высыпания часто сопровождаются кожным зудом. Сыпь со­храняется около 5—6 дней, затем постепенно угасает. На 3-й неделе на месте бывших высыпаний возникает шелушение, которое может продолжаться до 2 нед. Нередко одновременно с кожными высыпа­ниями у больных появляется дерматит в области мошонки и больших половых губ.

При пальпации лимфатических узлов в эти сроки можно обнару­жить их небольшое увеличение (до размеров крупной горошины) и легкую болезненность. Такую реакцию дают преимущественно за­тылочные, шейные и подмышечные лимфатические узлы.

При лихорадке Марбург возможно развитие ОПНне только пре-ренального характера (гиповолемия), но и в результате повреждения почек (почечных канальцев).

Характерно поражение ЦНС. Уже с первых дней у больных на фо­не головной боли и нередко прострации выявляется менингеальный синдром, а в последующие дни возможно нарушение сознания и да­же развитие мозговой комы. На фоне нарастающего отека мозга бы­вают судороги. Часто возникают парестезии, тремор конечностей. Все эти явления наиболее выражены в конце 1-й — начале 2-й неде­ли болезни.

Процесс выздоровления идет медленно, затягиваясь иногда на не­сколько недель.

Осложнения. Кровотечения, дегидратация — наиболее постоян­ные осложнения болезни. Угрожают жизни больного и такие ослож­нения, как мозговая кома, ИТШ, ОПН, сердечная недостаточность. Острый период может осложняться миелитом, психозами, панкреа­титом, увеитом.

В более отдаленные сроки у больных могут также развиваться увеиты (чаще односторонние), поперечный миелит, алопеция, иног­да длительно сохраняются возникшие в острый период психические расстройства.

Исходы. Летальность при лихорадке Марбург достигает 33 %.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Для разгара болезни характерны выраженная тромбоцитопения, лейкопения со сдвигом формулы влево и появле-

ЛИХОРАДКА МАРБУРГ

35

нием незрелых элементов, прогрессирующая (при наличии геморра­гического синдрома) анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофиль-ная зернистость эритроцитов. С началом стихания острых проявле­ний эти показатели постепенно нормализуются; в период реконва-лесценции выявляют лимфоцитоз и эозинофилию. СОЭ может быть нерезко увеличена.

Анализ мочи. В разгар болезни повышено содержание белка, воз­можна не только микро-, но и макрогематурия.

Спинномозговая жидкость — в большинстве случаев не изменена даже при наличии менингеального синдрома и общемозговых явле­ний. Возможно повышение содержания белка.

Биохимические методы исследования. Несмотря на повышение активности АлАТ и АсАТ (АсАТ > АлАТ), содержание билирубина в крови обычно остается нормальным. На фоне рвоты и диареи бывает снижено содержание калия и натрия в сыворотке крови. Уменьшено содержание белка и I, V, VII, VIII, X факторов свертываемости кро­ви, а также снижен уровень протромбина. При развитии олигурии и особенно анурии повышается уровень мочевины и креатинина.

Дополнительные методы исследования. При поступлении больно­го в стационар обязательно немедленное определение группы крови и резус-фактора (возможности внезапных кровотечений). Прово­дится исследование ЭКГ в динамике. Целесообразно к наблюдению за больным привлечь окулиста (увеит) и невропатолога (признаки энцефалита, миелита).

Специфическая диагностика. Вирус может быть выделен из крови, слюны, мочи, спермы, жидкости передней камеры глаза. При гибе­ли больного объектом исследования становится также ткань печени, почек, селезенки, где вирус сохраняется наиболее длительно. Прово­дят заражение вирусом культуры клеток VERO E-6 или им заражают подопытных животных (особенно чувствительны низшие приматы, а также морские свинки при внутрибрюшинном заражении).

Уже имеются тест-системы для обнаружения вирусных частиц в исследуемом материале с помощью ПЦР.

Серологическая диагностика. Серологические реакции становят­ся положительными со 2-й недели болезни. Исследования следует проводить в парных сыворотках с интервалами не менее 2 нед.

Наиболее часто ставят РНИФ и ELISA, однако РНИФ чаще дает ложноположительные результаты.

Исследования с материалом, содержащим вирус Марбург, разре­шено производить только специальным лабораториям, где обеспечи­ваются условия для работы с возбудителями особо опасных инфек­ций (ООИ).

Обоснование диагноза. При постановке диагноза необходимо учитывать следующие особенности лихорадки Марбург:

з*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

• пребывание на эндемичной территории или контакт с боль­ным;

• острое, внезапное начало;

• выраженный общеинтоксикационный синдром;

• рвота и водянистая диарея, нередко приводящие к обезвожи­ванию;

• наличие геморрагического синдрома;

• признаки тяжелого поражения ЦНС;

• характерные высыпания на коже в конце 1-й недели (папулез­ные, везикулезные) с последующим шелушением; их локализа­ция;

• везикулы и эрозии на слизистой оболочке полости рта;

• возможность развития ОПН;

• изменения в крови (панцитопения).

Обязательно учитывается отсутствие эффекта от антибактери­альной и противомалярийной терапии (именно с них обычно начи­нают лечение при поступлении таких больных в стационар).

Диагноз подтверждают выделением вируса или выявлением спе­цифических антител.

Дифференциальный диагноз и лечение — см. «Лихорадка Эбола».

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

37

Лихорадка Эбола — острое высококонтагиозное эндемич­ное вирусное заболевание, характеризующееся тяжелым те­чением с развитием геморрагического синдрома и очень высо­кой летальностью.

Лат. — febris Ebola.

Англ. — Ebola fever.

Краткие исторические сведения. В июле—ноябре 1976 г. на юге Судана и на севере Заира возникли почти одновременно две вспыш­ки заболеваний в виде тяжелой лихорадки, сопровождавшейся раз­витием массивных кровотечений. Первые случаи заболевания были зарегистрированы в деревне Ямбуху (Заир), расположенной на ре­ке Эбола, отсюда и название, которое получила новая болезнь. Из 284 человек, заболевших в Судане, умерли 151; летальность в Заире была еще выше: умерли 280 человек из 318 заболевших. Особенно высокая летальность была зарегистрирована среди медицинских ра­ботников. Характерна была высокая степень контагиозности, о чем свидетельствовали случаи возникновения вторичных вспышек за­болеваний в отдаленных местах, куда транспортировали больных из первичного очага.

В том же 1976 г. возбудитель новой болезни, получивший назва­ние «вирус Эбола», был выделен из крови больной, погибшей впо­следствии от этой болезни.

Опыт борьбы с инфекционными болезнями, проверенный ранее во время эпидемий лихорадок Марбург и Ласса, позволил, хотя и с большими потерями, справиться и с возникшими эпидемиями ли­хорадки Эбола. Тем не менее, в последующие годы в тех же регио­нах снова неоднократно регистрировались вспышки этой новой бо­лезни.

Так, в 1979 г. в Судане заболели 39 человек, 22 из них умерли. В 1995 г. в Заире заболели 315 человек, из них почти четвертую часть составляли медицинские работники, 244 человека погибли.

Новая эпидемия разразилась в Заире и Судане в 1996 г., тогда из 600 заболевших умерли 431.

И, наконец, осенью 2000 г. появилось очередное сообщение из Женевы: в Уганде началась эпидемия лихорадки Эбола. К концу ноября было выявлено уже 182 заболевших, летальность составила 35 % (64 человека).

Случаи заболевания за прошедшие годы зарегистрированы не только в Судане, Заире (ныне Конго) и Уганде, но и в Кении (1980), Габоне (1996), ЮАР.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

38

Актуальность. Лихорадка Эбола в настоящее время считается од­ним из самых опасных и тяжелых инфекционных заболеваний чело­века. Различные пути проникновения возбудителя в организм, высо­кая контагиозность являются причиной того, что противоэпидеми­ческие мероприятия не всегда оказываются эффективными.

Быстротечность и тяжесть болезни приводят к тому, что больные нередко не успевают обратиться за медицинской помощью или по­ступают в стационар слишком поздно. Да и у больных, поступивших в стационар, шансы на выздоровление, как видно из приведенной статистики, невелики, поскольку средства надежной этиотропной терапии пока не найдены.

Эндемичными считаются некоторые регионы Африки (прежде всего Судан и Заир), однако заболевание в связи с развитием туриз­ма может быть завезено в любую страну земного шара, тем более, что инкубационный период достаточно велик— до 21 дня. Можно заразиться при работе с зелеными мартышками (в организме их об­наружен вирус Эбола), которых завозят из Африки и используют в некоторых лабораториях в качестве биологических эксперимен­тальных моделей или для приготовления диагностикумов и некото­рых препаратов. В 1976 г. поступило сообщение из Англии о случае внутрилабораторного заражения сотрудника, работающего с виру­сом Эбола.

Очень важным фактором, заставляющим любого врача помнить об этом заболевании, является полиморфизм клинических проявле­ний в первые дни болезни, что затрудняет диагностику в начальный период.

ВОЗ еще в 1977 г. взяла под контроль «новые» геморрагические лихорадки: в декабре 1977 г. в Антверпене состоялась международ­ная конференция, на которой был обобщен опыт эпидемиологичес­кого надзора и борьбы с этими заболеваниями, разработана тактика дальнейших мероприятий, в том числе необходимость создания спе­циальных вирусологических лабораторий, которым будет позволено работать с «новыми» вирусами.

Этиология. Вирус Эбола (Ebola virus) принадлежит к роду Filovirus семейства Filoviridae. По своей структуре практически не отличает­ся от вируса Марбург, но имеет несколько большую длину (от 970 нм) и чаще обнаруживается в виде прямых нитей.

По количеству и расположению основных протеинов сходен с вирусом Марбург, но существующие между ними антигенные раз­личия (в геномной организации, размерах структурных белков ви­руса) обусловливают отсутствие перекрестных серологических ре­акций. Кроме того, в составе вируса Эбола имеется гликопротеин, который может обнаруживаться в растворимой форме. В одном из сообщений ВОЗ за 2000 г. была представлена информация о том, что

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

39

выделен протеин, входящий в состав вируса Эбола, который оказы­вает прямое разрушающее действие на клетки кровеносных сосудов человека, следствием чего и являются резкое повышение проницае­мости сосудов и массивные кровотечения.

В клеточных культурах VERO вирус не вызывает четкого цитопа-тического эффекта, хотя на 3—4-й день можно иногда обнаружить отдельные очаги с округленными клетками.

К заражению вирусом Эбола высокочувствительны молодые бе­лые мыши (особенно при внутримозговом и внутрибрюшинном заражении), а также молодые морские свинки. У низших обезьян (Macacus rhesus, Ceropitecus aethiops) в результате заражения раз­вивается инфекция, заканчивающаяся смертельным исходом.

В настоящее время выделено 4 штамма вируса Эбола, отличаю­щихся по степени патогенности для человека, — Судан, Заир, Кот д'Ивуар, Рестон. Различия в летальности от лихорадки Эбола в от­дельных регионах Африканского континента в значительной степе­ни обусловлены особенностями циркулирующего местного штамма. Так, значительно более вирулентным был штамм, вызвавший эпиде­мию в Заире (1995), по сравнению с тем, который циркулировал в Уганде (2000), — летальность составила 72 % и 35 % соответственно.

Эпидемиология. До настоящего времени убедительных данных о том, где сохраняется вирус в межэпидемический период, т.е. о ре­зервуаре вируса в природе, нет. Высказывалось предположение, что это — зеленые мартышки, но у них инфекция тоже протекает остро. Другими «кандидатами» являются грызуны, возможно — летучие мыши. Не исключают возможного участия и членистоногих (кле­щей) в распространении инфекции среди диких животных, но пока еще это только одна из гипотез.

Первичные случаи заболевания возникают чаще у людей, по­бывавших в джунглях, а от них уже инфекция различными путями распространяется среди окружающих больного лиц. Дело в том, что вирус содержится во всех биологических жидкостях человека — в крови, моче, слюне, мокроте, сперме и т.д. Поэтому заразиться мож­но различными способами — при прямом контакте с выделениями больных и особенно кровью, воздушно-капельным путем, при поло­вых контактах. Описаны случаи заражения при использовании ин­фицированных и плохо обработанных шприцев. Вирус из организма заболевших может быть выделен в течение 3 нед.

Вероятность заражения контактных лиц очень велика, именно поэтому так высока заболеваемость среди медицинского персонала (основная группа риска), оказывающего помощь заболевшим. Раз­работка и внедрение в практику строгих правил изоляции больных и защиты медицинского персонала позволяют резко снизить внутри-больничную заболеваемость.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

40

Чаще заболевают мужчины, что связано с особенностями их де­ятельности (охота в джунглях).

Лихорадка Эбола — эндемичное заболевание, ареал ее очерчен достаточно четко. Тем не менее, специфические антитела обнару­живают не только у жителей эндемичных регионов, но и в местнос­тях, где заболевание пока не регистрировалось (Нигерия, Камерун, Сьерра-Леоне и др.).

Классификация — не разработана. В диагнозе указывается лишь тяжесть течения болезни (легкое, средней тяжести, тяжелое). Не ис­ключается возможность субклинического течения, о чем свидетель­ствует наличие антител у ранее не болевших.

Патогенез лихорадки Эбола изучен недостаточно, существует еще немало вопросов, на которые ответ может быть получен в ходе дальнейших исследований.

В общих чертах патогенез лихорадки Эбола сходен с патогенезом лихорадки Марбург.

Вирусы, попавшие на поврежденную кожу, слизистую оболочку полости рта, конъюнктиву, в дыхательные пути, быстро проникают в кровь, не формируя в месте внедрения местной реакции. Гематоген­ным путем они достигают печени, селезенки, яичек, яичников, над­почечников, костного мозга, где происходит активное размножение и накопление. В дальнейшем наступает массивная вирусемия (гене­рализация), сопровождающаяся выраженным интоксикационным синдромом и геморрагическим диатезом, в развитии которого ве­дущая роль принадлежит входящему в состав вируса растворимому протеину, разрушающему эндотелий сосудов (такого белка нет у ви­руса Марбург). Кроме того, размножение вируса в костном мозге со­провождается тромбоцитопенией. Все это приводит к развитию рез­ко выраженного, быстро прогрессирующего геморрагического диа­теза. Ткани организма буквально пропитываются кровью (при раз­резе печени и селезенки погибших больных из этих органов обильно сочится кровь), тогда как кровяное русло постепенно запустевает.

К тому же возникшие полиорганные поражения усиливаются об­разующимися цитокинами. Установлено также, что клетки, инфици­рованные вирусом Эбола, теряют способность к активной выработ­ке интерферона, что сказывается на системе противовирусной за­щиты. На этом фоне резко усиливается гипоксия органов и тканей, нарушаются метаболические процессы, что еще больше усиливает явления интоксикации.

Некротические изменения посмертно выявляются практически во всех тканях и органах (в коже, поджелудочной железе, надпочеч­никах, почках, яичниках, щитовидной железе). Но наиболее отчет­ливы они в лимфатических узлах, печени и селезенке, где возника­ют рассеянные дегенеративные и некротические очаги. Множест-

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

41

венные геморрагии выявляют в веществе мозга, нередко возникает его отек.

Смерть больных наступает вследствие большой кровопотери, ин­токсикации, шока часто уже на 1-й неделе, когда иммунные меха­низмы еще не успевают включиться в защиту.

После перенесенного заболевания у реконвалесцентов выявля­ются специфические антитела. Пока еще нет четких данных об осо­бенностях формирования специфического иммунитета у больных лихорадкой Эбола, его длительности, возможности повторных зара­жений.

Клиника. Инкубационный период — от 3 до 21 дня.

Начало острое,.внезапное, с резкого повышения температуры те­ла до 38—40 °С и быстро нарастающего болевого синдрома: больные жалуются на сильную разлитую головную боль, боль во всех мышцах и в груди при дыхании; часто возникает боль в животе без четкой ло­кализации и боль в глазных яблоках, усиливающаяся даже при сла­бом надавливании на них, отечность и гиперемия конъюнктивы.

В последующие дни симптоматика быстро прогрессирует. Уже на 2—4-й день присоединяется тошнота, возможна рвота, появляется расстройство стула (многократный, водянистый, нередко с приме­сью крови, часто — алой). Уже в эти дни нередко бывают такие про­явления геморрагического синдрома, как носовые и маточные крово­течения. На фоне диареи появляются и быстро нарастают признаки обезвоживания — сухая кожа, запавшие глаза, выраженная тахи­кардия. Больного беспокоит боль в горле, а при осмотре выявляются признаки фарингита, в отдельных случаях — даже ангина. В эти же дни присоединяется кашель, в легких выслушиваются влажные хри­пы, что свидетельствует о вовлечении их в процесс.

Разгар болезни приходится на 4—7-й день, когда все ее клиничес­кие проявления выражены наиболее ярко. Геморрагический синд­ром усиливается, он проявляется уже не только носовыми, желу­дочными, кишечными, маточными кровотечениями, нередко очень обильными, но кровь появляется также и в моче (микро- или макро­гематурия, однако обычно не достигающая тяжелой степени); на ко­же возникают множественные геморрагии и обширные гематомы, иногда они образуются даже при пальпации (встречается такое вы­ражение — «сосуды лопаются под пальцами»). Обширные гематомы образуются и в местах инъекций.

На фоне продолжающихся диареи (а она может сохраняться в те­чение недели) и кровотечений создаются условия для прогрессиро-вания обезвоживания. К этому времени у больного уже характерный кахектичный вид — глаза глубоко запавшие, лицо с заострившими­ся чертами, движения заторможенные. Слизистая оболочка полости

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

42

рта сухая, нередко на ней появляются множественные поверхност­ные язвочки, задняя стенка глотки отечная — все это усиливает боль при глотании, затрудняет прием пищи и даже жидкости. Пальпа­ция живота болезненна, что может быть причиной диагностических ошибок. Печень увеличена. Пульс учащен, слабого наполнения. АД снижается, иногда катастрофически.

Примерно в эти же сроки у больных появляется макулопапулезная сыпь, особенно хорошо заметная на светлой коже и не всегда видная на темной. Эту сыпь нередко описывают как кореподобную. Распо­ложена она на лице, туловище и конечностях, наиболее обильная на коже наружных поверхностей плеч и бедер. Зуда нет. Сохраняется сыпь 4—6 дней, а затем исчезает, оставляя после себя шелушение. К этому времени начинают постепенно восстанавливаться нарушен­ные функции органов и систем, снижается температура тела.

Обычно острая фаза продолжается около двух недель, а восстано­вительный период растягивается еще на несколько недель. У людей, перенесших лихорадку Эбола, долго могут сохраняться признаки ги-поволемии, неуверенность и шаткость походки, астенизация, тахи­кардия.

При тяжелом течении смерть чаще наступает в конце 1-й недели болезни, но возможны летальные исходы и на 13—14-й день, а ес­ли присоединяется вторичная инфекция, она может быть причиной смерти и в более поздние сроки.

Осложнения. Наиболее тяжелые осложнения лихорадки Эбо­ла — массивные кровотечения с развитием геморрагического шока, тяжелая гиповолемия на фоне диареи (вплоть до гиповолемического шока), ИТШ. Массивные кровоизлияния в надпочечники могут быть причиной надпочечниковой недостаточности. Возможны явления сердечной недостаточности, отек легких, отек-набухание головно­го мозга. На фоне геморрагического синдрома у беременных быва­ют самопроизвольные аборты, преждевременные роды. У мужчин поражение сосудов мошонки может приводить к развитию орхита. Возможны различные бактериальные осложнения на фоне актива­ции или присоединения бактериальной инфекции.

Исходы. Лихорадка Эбола относится к числу наиболее тяжелых и быстротечных инфекционных болезней человека, летальность мо­жет достигать 90 %. Но, как уже отмечалось, в значительной степени на тяжесть течения и исход болезни влияет штамм вируса, вызвав­шего ее. Не исключается роль генетических факторов. И, конечно, огромное значение имеет своевременность обращения за медицин­ской помощью.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

43

Общий анализ крови. В разгар болезни выявляют лейкопению, тром-боцитопению, анемию. СОЭ увеличена. Степень этих изменений коррелирует с тяжестью течения заболевания. Гематокрит на фоне обезвоживания увеличен, что необходимо учитывать при оценке ге­матологических показателей.

В моче повышено содержание белка, появляются эритроциты, возможна даже макрогематурия.

В водянистом стуле часто появляется примесь алой крови; иногда эритроциты можно обнаружить только при микроскопии.

Биохимические методы исследования. Повышение уровня били­рубина не характерно, хотя активность АлАТ и АсАТ может быть по­вышена (АсАТ > АлАТ), что отражает наличие деструктивных про­цессов не только в печени, но и других органах. Уменьшено количе­ство общего белка. На фоне ДВС-синдрома изменяется содержание и нарушается соотношение факторов свертываемости крови. Обез­воживание и интоксикация сопровождаются нарушением содержа­ния электролитов (особенно при наличии профузной диареи и рво­ты) и КОС.

Дополнительные методы исследования. У больного немедленно при поступлении определяют группу крови и резус-фактор, пос­кольку переливание крови может потребоваться в любой момент. Обязательно ЭКГ-исследование в динамике. Необходимо строго контролировать водный баланс, чтобы избежать отека мозга, легких, острой сердечной недостаточности.

Специфическая диагностика. Вирусы можно обнаружить во всех биологических жидкостях человека с первых дней болезни до 10— 14-го дня, особенно высока их концентрация в крови. У погибших большое количество вирусов содержится в паренхиматозных орга­нах, поэтому кусочки органов (печени, почек, селезенки, поджелу­дочной железы) можно брать при аутопсии для последующего за­ражения культуры клеток VERO Е-6. Можно выделять вирус, зара­жая внутрибрюшинно морских свинок (через 4—7 дней исследуют их печень), или путем внутримозгового заражения новорожденных мышей.

Существуют методики, позволяющие обнаружить РНК вируса в ПЦР.

Работать с вирусом Эбола и материалом от больных имеют пра­во лишь специальные лаборатории, где обеспечен режим работы с ООИ.

Серологическая диагностика. Наиболее информативны РНИФ и ELISA. Серологические реакции становятся положительными уже с 5—6-го дня болезни. Субтипы вируса Эбола имеют общие антигены,

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

44

поэтому дают перекрестную реакцию в РНИФ. Возможны ложнопо-ложительные результаты.

ELISA позволяет раздельно определять IgM и IgG, причем серо-конверсия происходит в ранние сроки (уже на 2-й неделе). Причины такой ранней сероконверсии, ее диагностическая и прогностичес­кая ценность изучаются. Гемагглютинины в крови больных отсут­ствуют.

Обоснование диагноза. При постановке диагноза учитывают сле­дующие особенности лихорадки Эбола:

• пребывание в эндемичном регионе или контакт с больным в сроки не более чем за 21 день до заболевания;

• острое, внезапное начало;

• выраженный с первых дней интоксикационный синдром, на­растающий в последующие дни;

• выраженный с первых дней болезни геморрагический синд­ром; в последующем — массивные кровотечения;

• полиорганность поражений;

• характер диареи (стул водянистый с примесью алой крови);

• пятнистопапулезная сыпь с 4—7-го дня болезни с характерной локализацией и последующим шелушением;

• панцитопения, прогрессирующая на фоне кровотечений ане­мия.

Диагноз подтверждается выделением вируса (метод доступен очень ограниченному числу лабораторий) или с помощью серологи­ческих методов.

Дифференциальный диагноз. В первую очередь необходимо про­водить дифференциацию между самими «новыми» геморрагически­ми лихорадками — Ласса, Марбург, Эбола. Учитывая одни и те же зоны их распространения, сходство многих клинических проявле­ний, это бывает очень непросто. В табл. 1 представлены основные сходства и различия между этими лихорадками, на которые можно ориентироваться при проведении дифференциального диагноза.

Как видно из приведенной табл. 1, клинические проявления лихо­радки Ласса существенно отличаются от клиники лихорадок Эбола и Марбург. Поэтому в данной главе мы далее не будем касаться ли­хорадки Ласса, тем более, что дифференциальный диагноз этой па­тологии с другими сходными по клинике заболеваниями проведен ранее (см. «Лихорадка Ласса»).

Дифференцировать лихорадки Марбург и Эбола прежде всего приходится с другими геморрагическими лихорадками, которые были описаны ранее — желтая, омская, Конго-крымская, денге (см. том 2). Для всех этих лихорадок характерны острое, внезапное нача­ло, выраженный интоксикационный синдром с высокой температу-

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

Таблица 1. Особенности лихорадок Ласса, Марбург, Эбола

^v Геморрагичес-
\^ кая лихо-
^s. радка	Ласса	Марбург	Эбола
Признак \.
Эндемичность	Страны Запад-	Некоторые вос-	Экваториальные
	ной и Централь-	точные и юж-	районы (преиму-
	ной Африки	ные районы Аф-	щественно Судан
		рики	и Заир)
Природный	Крысы Mastomys	Неизвестен.	Точно не извес-
резервуар	natalensis	Первичные за-	тен. Первичные
		ражения че-	заражения чело-
		ловека бы­ли от обезьян Cercopithecus aethiops	века от обезьян (?)
Классифика-	Аренавирусы	Флавивирусы	Флавивирусы
ция вирусов
Цитопатичес-	Отчетливый,	Практически от-	Нерезко выра-
кий эффект в	проявляется уже	сутствует	жен, появляются
культуре кле-	наЗ—5-й день		очаги изменен-
ток при росте			ных клеток
вируса
Патогенность	Высокочувстви-	Высокочувстви-	Высокочувстви-
для лаборатор-	тельны взрос-	тельны обезь-	тельны низшие
ных животных	лые белые мы-	яны, морские	приматы, ново-
	ши, у новорож-	свинки; невос-	рожденные бе-
	денных — бес-	приимчивы бе-	лые мыши, моло-
	симптомная ин-	лые мыши и	дые хомяки
	фекция	взрослые хомя-
Инкубацион-	7—21	2—15	3—21
ный период
(дни)
Начало	Преимущест-	Острое, внезап-	Острое, внезап-
	венно постепен-	ное
	ное		ное
Длительность	До 2 нед	До 2 нед	2—2,5 нед
лихорадочного
периода
Рецидивы	Возможны	—	—

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 46

Продолжение табл. 1

^\Геморрагичес-
^v. кая лихо-
^ч. радка	Ласса	Марбург	Эбола
Признак \^
Рвота, диарея	Часто	Часто, почти за-	Часто, почти за-
		кономерно	кономерно
Примесь кро-	Не характерна	Часто	Часто
ви в рвотных
массах и стуле
Боль в горле	+	+	+ +
Характер из-	Отек задней	Темно-красное	Отек задней
менений в ро-	стенки глотки,	мягкое и твер-	стенки глотки,
тоглотке	гиперемия сли-	дое нёбо с мел-	выраженная су-
	зистых оболочек	кими прозрач-	хость ее. На сли-
	ротоглотки с яз-	ными везикула-	зистой оболоч-
	вами, имеющи-	ми и поверхност-	ке полости рта и
	ми желтоватый	ными мелкими	миндалин — яз-
	центр и эритема-	эрозиями жел-	вочки с элемента-
	тозный ободок	товатого цвета	ми некроза
Сыпь	Возможна (коре-	Почти законо-	Почти закономер-
	подобная, конец	мерна на 5—7-й	на на 4—6-й день
	1-й недели)	день (макулопа-	(макулопапулез-
		пулезная, может	ная, не сливаю-
		сливаться). В это же время часто бывает эритема в области яичек	щаяся)
Шелушение	Не характерно	+	+
кожи
Лимфаденопа-	Генерализован-	Увеличены пре-	Не характерна
тия	ная	имуществен­но затылочные, шейные и под­мышечные лим­фоузлы
Геморрагичес-	17%	50%	Более 90 %
кий синдром,
геморрагичес-
кая сыпь

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

47

Геморрагичес­кая лихо­радка

Ласса

Марбург

Эбола

Признак

В первые дни возможна бра­дикардия, за­тем — тахикар­дия

Умеренно уве­личена без зна­чительного на­рушения функ­ции

На 1-й неделе — брадикардия, | затем — тахи­кардия, на фоне миокардита воз­можна аритмия Значительно увеличена, бо­лезненна при пальпации (отек), возможна желтуха (редко)

Метаболичес­кие и циркуля-торные наруше­ния, возможна острая сердеч­ная недостаточ­ность

Часто сухой ка­шель

Кашель с мок­ротой, влажные хрипы, возмо­жен отек легких, выпот в плев­ральной полости Миокардит раз­личной степени тяжести, воз­можно развитие острой сердеч­ной недостаточ­ности, бывает перикардит

Часто (преиму­щественно лицо, шея) Возможны

Отеки

Плевральные,

перикардиаль-

ные выпоты,

асцит

Поражение

дыхательных

путей

Сердце

Пульс

Печень

Кашель часто связан с изме­нениями в рото­глотке. Возможна пневмония

Характер нару­шений деятель­ности сердца обусловлен глав-I ным образом ло­кализацией здесь кровоизлияний; возможна острая сердечная недо­статочность на фоне прогресси­рующей гипово-лемии

Тахикардия с первых дней

Увеличена уме­ренно, функция нарушена нерез­ко, желтухи нет

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

48

Продолжение табл. 1

^\Геморрагичес-
^v. каялихо-
^^ радка	Ласса	Марбург	Эбола
Признак \^
Почки	Часто — протеи-	Микро- и макро-	Микро- и макро-
	нурия; возможна	гематурия. ОПН	гематурия; воз-
	олигурия. ОПН	не характерна	можно при тяже-
	не характерна,		лом течении раз-
	хотя и возможна		витие ОПН
Яички	Орхит (редко)	Орхит	Орхит
Поражение	Редко, преиму-	Рано появляют-	Нарушения чаще
ЦНС	щественно воз-	ся менингеаль-	возникают на фо-
	никают явления	ный синдром,	не развивающе-
	менингизма.	прострация;	гося отека-набу-
	Возможны нару-	возможны судо-	хания мозга
	шение сознания,	роги, мозговая
	психозы, отек	кома. Часто —
	мозга	парестезии, тре­мор конечнос­тей, а в последу­ющем даже па­резы
Основная при-	Острая сердеч-	Кровотечения,	Кровотечения,
чина смерти	ная недостаточ-	мозговая кома,	ИТШ, дегидрата-
	ность, отек лег-	дегидратация	ция, острая сер-
	ких, кровотече-		дечная недоста-
	ния		точность
Анализ крови	Нормоцитоз и	Анемия, лейко-	Анемия, лейкопе-
	даже лейкопе-	пения, тромбо-	ния, тромбоцито-
	ния в первые	цитопения.	пения. Анизоци-
	дни, в последу-	СОЭ умеренно	тоз, пойкилоци-
	ющем возмо-	увеличена	тоз. СОЭ увели-
	жен лейкоцитоз. Тромбоцитопе- ния и анемия — непостоянные признаки. СОЭ значительно увеличена		чена

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

49

Продолжение табл. 1

^^Геморрагичес- ^^ каялихо- ^ч радка Признак \	Ласса	Марбург	Эбола
Некоторые наиболее ха­рактерные осложнения и остаточные яв­ления Летальность	Острая сердеч­ная недостаточ­ность, перикар­дит, плеврит, асцит; орхит; алопеция прехо­дящего характе­ра; поражение слуховых нервов (возможна поте­ря слуха), нару­шение коорди­нации движений 20—25 %	Мозговая кома, массивные кро­вотечения, пси­хозы, миелит, увеит, алопеция 25—33 %	Массивные кро­вотечения, шок, отек мозга, отек легких; длитель­ная астенизация 55—90 %

рой тела, головной и мышечной болью, тошнотой, рвотой, развитие геморрагического синдрома, проявляющегося геморрагической сы­пью, кровотечениями из различных органов; у всех больных в разгар болезни определяются анемия, тромбоцитопения, лейкопения. Желтую лихорадку отличают:

• зона распространения (кроме Африки заболевание встречает­ся в Южной Америке);

• основной путь передачи (трансмиссивный);

• наличие желтухи (один из ведущих симптомов);

• одутловатость век и лица;

• частое развитие ОПН на фоне поражения почек;

• наличие в разгар болезни симптома Фаже;

• высокий уровень ферментов цитолиза в крови;

• характер лихорадки (двухволновая).

Конго-крымская геморрагическая лихорадка регистрируется не только на Африканском континенте, но и далеко за его пределами — зона распространения ограничена местом обитания некоторых ди­ких мелких грызунов (основной резервуар в природе) и переносчи­ка (клещи). Встречается это заболевание и на юге Украины (Крым).

Основные клинические отличия:

,Д— 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

• трансмиссивный путь передачи;

• кратковременное снижение температуры тела перед появлени­ем геморрагической сыпи (двухволновая лихорадка);

• одутловатость лица.

Омская геморрагическая лихорадка отличается:

• зоной распространения (лесостепная и степная зоны средней полосы России);

• механизмом передачи (это арбовирусная инфекция, переносчик — клещ);

• нередко — наличием продрома;

• ранним появлением геморрагической сыпи (часто уже в 1-е сутки);

• частым развитием мелкоочаговой пневмонии;

• возможностью возникновения рецидивов с повторными волна­ми лихорадки.

Геморрагическую лихорадку денге отличают:

• зона распространения (преимущественно некоторые регионы Азии и Южной Америки);

• способ передачи инфекции (переносчик — комары; это арбо­вирусная инфекция);

• холодные липкие конечности в разгар болезни;

• боль в костях;

• возможность развития эндокардита.

Может потребоваться проведение дифференциальной диагности­ки и с другими, значительно реже встречающимися эндемичными геморрагическими лихорадками; большинство из них имеют назва­ние, четко отражающее зону их распространения.

Кьясанурская лесная болезнь (болезнь Кьясанурского леса) — имеет много клинических проявлений, характерных и для лихорадок Марбург и Ласса (внезапное начало, выраженная интоксикация, ги­перемия слизистых оболочек с везикулезными элементами, гемор­рагический синдром), но ее отличия:

• это — арбовирусное заболевание (переносчик — нимфальная стадия клеща);

• от человека человеку не передается (неконтагиозна);

• характерны гиперестезия кожи, полиартралгии;

• двухволновая лихорадка; на фоне второй волны четко выявля­ется неврологическая симптоматика;

• вовлечение в патологический процесс легких сопровождается кровохарканьем;

• возможна генерализованная лимфаденопатия.

На юге Африки встречается геморрагический вариант лихорадки Чикугунья. Ее особенности:

— переносчик — комары;

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

51

• боль в суставах (одном или нескольких) — ведущие проявления первых дней болезни;

• пораженные суставы отечны, гиперемированы;

• лихорадка преимущественно двухфазная с коротким (1—2 дня) периодом аиирексии;

• отсутствует язвенное или эрозивное поражение слизистых оболочек полости рта (возможны лишь отек, гиперемия);

• сыпь(макулезная и/или геморрагическая) появляется на фоне снижения первой волны лихорадки или в период аиирексии.

В Африке регистрируется и лихорадка Рифт—Валли. Ее геморра­гическая форма очень сходна с другими геморрагическими лихорад­ками, но имеются и отличия:

• переносчики — комары и мокрецы;

• двухфазная лихорадка;

• фотофобия с первых дней болезни;

• бывает не только конъюнктивит, но и склерит;

• возможна в ходе заболевания отслойка сетчатки;

• отсутствуют признаки поражения дыхательных путей;

• в отдельных случаях возможно появление желтухи.

С геморрагической сыпью может иногда протекать лихорадка За­падного Нила, которая встречается не только на Африканском кон­тиненте, но также в странах Средиземноморья, и у нас — на юге Ук­раины. Ее особенности:

• переносят инфекцию клещи, комары; непосредственно от че­ловека человеку заболевание не передается;

• возможен продром 1—2 дня;

• лихорадка обычно двухволновая;

• даже при наличии геморрагических высыпаний не возникают массивные кровотечения из различных органов;

• возможны не только явления энтерита, но и задержка стула;

• характерно поражение сердечной мышцы, клинически это проявляется неприятными ощущениями в области сердца, его «замиранием»;

• возможно развитие серозного менингита с типичными измене­ниями в ликворе (при этом менингеальные проявления могут быть слабо выражены).

Аргентинская геморрагическая лихорадка по клинике очень сход­на с «новыми» геморрагическими лихорадками, основные ее отли­чия:

• зона распространения — Южноамериканский континент;

• наличие переносчика (клещи);

• постепенное начало;

• пастозность лица и шеи;

• иногда — легкая желтушность кожи;

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

52

• кровотечения возможны, но обычно не имеют фатальных пос­ледствий;

• обезвоживание не достигает тяжелой степени на фоне крат­ковременной диареи.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом встречается практически повсеместно. Ее особенности:

• заболевание не контагиозно (от человека человеку не переда­ется);

• в первые дни болезни отчетливо выражен симптом «капюшо­на»;

• возможно не только острое, но и постепенное, с продрома, на­чало заболевания;

• один из наиболее постоянных симптомов — нарушение зре­ния, извращение цвета предметов;

• характерны сильная боль в пояснице (особенно на фоне олигу-рии) и поражение почек различной степени, вплоть до разви­тия анурии и ОПН;

• в моче значительно повышено содержание белка, имеются фибриновые тромбы;

• кровотечения не сопровождаются развитием критических со­стояний;

— характерны лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, протеинурия. Появление геморрагических высыпаний возможно при менинго-

кокцемии, но ее отличают:

— повсеместное распространение;

• возникновение случаев заболевания преимущественно в хо­лодное время года;

• появление обширных геморрагии на коже, часто сливных, не сопровождающихся кровотечением из внутренних органов;

• при прогрессировании болезни — быстрое развитие ИТШ, синдрома Уотерхауса—Фридериксена;

• частое сочетание с гнойным менингитом, гранулезным фарин­гитом;

• нейтрофильныйлейкоцитоз (гиперлейкоцитоз);

• быстрый положительный эффект на фоне антибактериальной терапии.

Обильными кровотечениями, геморрагическими высыпаниями на коже может сопровождаться и лептоспироз, но для него харак­терны:

• повсеместное распространение;

• кратковременная лихорадка (чаще — в пределах недели);

• раннее поражение почек с развитием ОПН (один из наиболее постоянных признаков);

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

53

• частое развитие выраженной желтухи при тяжелом течении (желтушные формы);

• лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз) со сдвигом формулы влево до юных форм;

• гипербилирубинемия при желтушных формах с увеличением количества не только прямого, но и непрямого билирубина;

• возможное развитие менингоэнцефалита с соответствующими изменениями в ликворе;

— положительный эффект от антибиотикотерапии. Тропическая малярия, распространенная в тех же регионах, что

и лихорадки Марбург и Эбола, может иметь и сходные проявления: острое, внезапное начало, высокая температура тела, интоксикация; как при лихорадке Эбола, быстро прогрессирует анемия; как при ли­хорадке Марбург, возможны коматозные состояния. Основные от­личия тропической малярии от этих лихорадок:

• высокая лихорадка постоянного типа возможна лишь в первые дни, в дальнейшем четко вырисовываются малярийные парок­сизмы с характерной триадой симптомов — озноб, жар, пот;

• кровотечения отсутствуют, анемия прогрессирует за счет гемо­лиза эритроцитов;

• возможно развитие гемолитической желтухи со значительным повышением уровня непрямого билирубина;

• возможно развитие ОПН на фоне гемоглобинурийной лихрад-ки, при этом моча приобретает черный цвет;

• в крови обнаруживаются P. falciparum.

Массивные кровотечения из пищеварительного тракта, возника­ющие на фоне геморрагических лихорадок Марбург и Эбола, могут быть причиной направления больных в хирургические стационары с подозрением на наличие язв в кишечнике [брюшной тиф, неспеци­фический язвенный колит, амебиаз), желудке и двенадцатиперстной кишке. В этих случаях при проведении дифференциального диагно­за учитывают наличие, характер и длительность лихорадки (осо­бенно важно для брюшного тифа), наличие или отсутствие других геморрагических проявлений, степень токсикоза, характер измене­ний в гемограмме.

Лечение. Всех больных независимо от тяжести состояния госпи­тализируют и изолируют в герметизированные боксы с отключен­ной вытяжной вентиляцией. Транспорт, доставляющий больного, немедленно отправляют на санобработку. Персонал, обслуживаю­щий больного, должен носить защитную одежду.

Питание не должно быть обременительным для больного. Дие­та — молочно-растительная; пища — легкоусвояемая, протертая. При выраженной рвоте на какое-то время следует переходить на па­рентеральное питание.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

54

Этиотропная терапия не разработана. Применение для лечения сыворотки реконвалесцентов и специфического иммуноглобулина не только не облегчало течение болезни, но в ряде случаев приводи­ло к более тяжелому течению, поэтому от них пришлось отказаться. Не найдены еще и эффективные противовирусные химиопрепара-ты. Целесообразность назначения человеческого лейкоцитарного интерферона проблематична.

В связи с этим основная роль принадлежит грамотно организо­ванной патогенетической терапии.

Поскольку тяжесть течения коррелирует с выраженностью ге­моррагического синдрома, кровь для срочных гемотрансфузий всег­да должна находиться в отделении. Может возникнуть также необ­ходимость во введении плазмы, альбумина.

Детоксикацию осуществляют 5 % раствором глюкозы, солевыми растворами (особенно на фоне дегидратации, обусловленной выра­женной диареей). Предлагается раствор Лабори (1,2 г калия хлорида, 0,8 г магния сульфата, 0,4 г кальция хлорида, 100 г глюкозы в 1000 мл дважды дистиллированной воды). Растворы вводят под строгим кон­тролем водного баланса, учитывая легкость возникновения таких ос­ложнений, как отек легких, мозга, острая сердечная слабость.

На фоне выраженного ДВС-синдрома может потребоваться введе­ние викасола, при развитии ИТШ — преднизолона, а также средств, улучшающих микроциркуляцию, — допамина (особенно при гипо-тензии), пентоксифиллина.

При появлении признаков отека мозга можно, ограничив по воз­можности введение солевых растворов, назначить 20 % раствор ман-нитола, при необходимости осуществлять форсированный диурез раствором фуросемида (лазикса).

Учитывая выраженный геморрагический синдром, появление об­ширных гематом в местах инъекций и даже наложения жгута, целе­сообразно сразу при поступлении больного осуществить катетери­зацию подключичной вены.

При наличии вторичной инфекции может возникнуть необходи­мость в назначении антибиотиков.

К рекомендациям промывать желудок и кишечник 2 % раствором натрия гидрокарбоната следует относиться с осторожностью, осо­бенно на фоне выраженных диареи, рвоты и геморрагического син­дрома.

Таким образом, лечение таких больных— очень динамичный процесс, объем лечебных мероприятий и их характер определяются особенностями возникших нарушений.

Профилактика. Общая профилактика заключается в строжайшем соблюдении всех мер безопасности при работе в лабораториях с зе­леными мартышками — церкопитеками и в отделениях при уходе за

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА ₅₅

больными (изоляция больных в специальных боксах, работа персо­нала в защитных костюмах I типа, как при легочной чуме). Строгой изоляции на 21 день (максимальный инкубационный период) подле­жат лица, находившиеся в непосредственном контакте с больным.

О всех случаях заболевания лихорадками Эбола и Марбург (цер-копитековыми лихорадками) необходимо сообщать в ВОЗ и сосед­ние страны.

Территория, где возникли случаи заболевания лихорадкой Эбола, может считаться «чистой», если за период наблюдения (карантина) на ней не зарегистрированы новые случаи заболевания в течение 42 дней (т.е. двух максимальных инкубационных периодов) с момента изоляции последнего больного (ВОЗ, 2000), при лихорадке Марбург этот период может быть сокращен до 30 дней.

Специфическая профилактика не разработана. В настоящее вре­мя идет работа над созданием нетоксичной формы растворимого протеина вируса Эбола, которая, сохраняя иммуногенные свойства, теряла бы способность разрушать кровеносные сосуды. Продолжа­ются и поиски вакцины против вируса Марбург.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

56

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острое природно-очаговое инфекционное заболевание, основ­ными проявлениями которого являются выраженная интокси­кация, поражение почек и геморрагический синдром.

Синонимы: острый инфекционный нефрозонефрит, эпиде­мическая нефропатия, дальневосточная, корейская, маньчжур­ская, уральская, тульская, ярославская геморрагическая лихо­радка, скандинавская нефропатия и др.

Лат. — nephrosonephritis haemorragica.

Англ. — hemorrhagic fever with renal syndrome.

Краткие исторические сведения. ГЛПС относится к числу срав­нительно новых инфекционных заболеваний. Впервые патология, которую в последующем сочли возможным этиологически связать с ГЛПС, была описана под названием «маньчжурский гастрит» еще в 1913 г. В дальнейшем периодически появлялись новые сообщения о лихорадочных заболеваниях, протекающих с преимущественным поражением почек, — в 1928 г. об этом писали врачи Приморья, в 1930 г. подобные заболевания регистрировались в Тульской области под названием «тульская лихорадка», обнаруживались они и в неко­торых европейских странах. Однако в каждом случае речь шла как бы о самостоятельной нозологической форме, об этом свидетельс­твует множество названий болезни. Первое детальное клиническое описание болезни с «необычным» поражением почек появилось лишь в 1935 г. в трудах Дальневосточного (ныне Хабаровского) мед­института (В. А. Тар ганская).

С 1935 г. началось активное изучение новой дальневосточной па­тологии — острого геморрагического нефрозонефрита — отечест­венными и зарубежными учеными, чему способствовало появление не только спорадических случаев болезни, но и ее эпидемических вспышек. Одна из таких эпидемий возникла в 1935 г. среди лично­го состава воинских частей, дислоцировавшихся в Северной Мань­чжурии. Сходные заболевания, получившие название «эпидеми­ческая нефропатия», позже были обнаружены и у лесорубов Шве­ции. Но полиморфизм клинических проявлений, отсутствие четких представлений о природе болезни еще довольно долго не позволяли объединить регистрируемые в различных странах под разными на­званиями заболевания («геморрагический тиф», «пятнистая лихо-

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ ₅₇

радка», «геморрагическая лихорадка», «болезнь Нидого», «болезнь Коньо» и др.) в единую нозологическую форму.

Наиболее весомым уже в первые годы изучения этой патологии был вклад отечественных ученых — М.П.Чумакова, М.И.Дунаевского, Э.Л.Гальперина и многих других. Нашим ученым принадлежит и приоритет в описании морфологических изменений в органах по­гибших людей. Исследования, проведенные в различных регионах, позволяли говорить о природной очаговости заболевания, а работы А.А.Смородинцева с сотрудниками (1940—1944) доказали вирусную природу данной болезни. Эти сведения были подтверждены рабо­тами японских ученых, а также М.П. Чумаковым с соавторами в по­следующие годы.

Интерес к новой болезни, протекающей с почечной патологией, особенно активизировался в 40—60-е годы XX в., когда очаги инфек­ции были обнаружены не только на Дальнем Востоке и в средней по­лосе России, но и во многих странах Восточной Европы — Финлян­дии, Норвегии, а также в Украине, Молдавии и других регионах Со­ветского Союза. А в начале 50-х годов в Южной Корее во время во­енных действий была зарегистрирована крупнейшая из известных эпидемия болезни, во время которой заболели более 2000 человек.

К этому времени уже можно было сделать вывод о том, что описы­ваемые в разных странах заболевания имеют общую природу, сход­ный механизм передачи, а различия в клинике обусловлены главным образом особенностями местного штамма возбудителя.

В 1954 г. М.П. Чумаков предложил общее название болезни — «ге­моррагическая лихорадка с почечным синдромом — ГЛПС», этим термином сейчас и пользуются практически во всех странах.

Актуальность. Как уже было отмечено, заболевание регистриру­ется во многих странах Европейского и Азиатского континентов, а также в Америке. Контролировать очаги инфекции чрезвычайно трудно, поскольку ее резервуаром являются грызуны, обитающие повсеместно. Человек вмешивается в сложившиеся экосистемы в результате своей деятельности (прежде всего, в ходе освоения но­вых территорий), что приводит к неизбежному контакту с обитате­лями этих территорий — носителями инфекции. Нельзя забывать и о легкости проникновения возбудителя в организм человека.

Еще в 1979 г. были приведены доказательства того, что ГЛПС вы­ходит на первое место среди регистрируемых в России природно-очаговых инфекций (Л.М. Иванова). Для Украины в последние годы весьма актуальными становятся лептоспироз, клещевые энцефали­ты, а вот ГЛПС, по нашему мнению, еще не получила того внимания, которого заслуживает, особенно если учесть тяжесть ее течения.

Этиология. Возбудители ГЛПС являются представителями но­вого рода Hantavirus, входящих в семейство Bunyaviridae. Свое на-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

58

звание («хантавирусы») они получили по названию реки Хантаан (Корейский полуостров), в районе которой из легких обитающих там грызунов в 1976 г. был выделен один из представителей группы вирусов, вызывающих ГЛПС. В настоящее время известны 4 вариан­та патогенных для человека хантавирусов — возбудителей ГЛПС — Hantaan, Dobrava, Puumala, Seoul. Отличаются они главным образом зоной распространения, т.к. «привязаны» к определенному виду грызунов, а также тяжестью вызываемых ими поражений (так, ва­риант Puumala, встречающийся преимущественно в Скандинавских странах, вызывает значительно более легкие формы болезни, чем дальневосточный вариант Hantaan).

Возбудители ГЛПС имеют сферическую форму, диаметр до 50 нм; как и другие буньявирусы, они содержат 3 негативчувствительных РНК-сегмента, которые кодируют несколько белков. Большой сег­мент РНК (L) кодирует полимеразный ген, средний (М) — 2 гли-копротеиновых (наиболее вариабельных), S— нуклеопротеиновый (наиболее стабильный). Гликопротеины G-1 и G-2, входящие в со­став оболочки, способствуют проникновению вируса в клетку и сти­мулируют развитие в организме реакций вирусной нейтрализации и гемагглютинации. Нуклеокапсидный белок обеспечивает перекрест­ные реакции внутри семейства буньявирусов.

Размножение вируса происходит внутри клетки, созревшие вири-оны отделяются от комплекса Гольджи и эндоплазматического рети-кулюма в пузырьках. Основной средой для выделения культуры ви­руса является VERO Е-6 или CV-1, а также мыши-сосунки и гербилы.

Вирусы инактивируются в течение 30 мин при температуре 50 °С, они более стабильны при низких температурах (12 ч при температу­ре 0—4 °С), длительно сохраняются при — 60 °С в инфицированных клетках VERO E-6.

В начале 90-х годов были обнаружены представители рода ханта­вирусов, которые у человека вызывают тяжелое, нередко со смер­тельным исходом заболевание, получившее название «хантавирус-ный легочный синдром». Эта патология еще только начинает откры­вать свои «секреты».

Эпидемиология. Источник и резервуар инфекции в природе — различные виды грызунов; прежде всего это лесная и полевая мышь (в степных и лесостепных зонах), крапчатый суслик (в зоне тундры и некоторых степных районах). Инфицированность грызунов в от­дельных регионах может достигать 50 % и более, к тому же у них возможно длительное латентное вирусоносительство. Природные очаги инфекции поддерживаются за счет циркуляции вируса в их популяции. Во внешнюю среду грызуны выделяют вирусы с фека­лиями и мочой. Заражение внутри мышиной популяции происходит главным образом при вдыхании инфицированной пыли (воздушно-

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

пылевой путь), хотя не исключается возможность и других спосо­бов — алиментарного и даже трансмиссивного (вирусы удавалось обнаруживать в организме гамазовых клещей, паразитирующих на грызунах).

Человек заражается, попадая в неблагополучные очаги, где име­ются инфицированные грызуны. Заражение может произойти воз­душно-пылевым путем (наиболее часто реализуемым), а также при прямом контакте с грызунами или объектами окружающей среды, загрязненными мочой или фекалиями больных животных. Не ис­ключается алиментарный путь заражения при употреблении пищи, загрязненной выделениями больных грызунов. Наиболее часто реа­лизуется любой из этих путей при работе в лесу (раскорчевка пней, заготовка дров), в поле (особенно при заготовке сена), при разборке старых домов (особенно в сельской местности). Поэтому сельскохо­зяйственные рабочие и лесорубы — основная группа риска заболе­вания ГЛПС. Обращают внимание на то, что в местностях, где регис­трируется ГЛПС, нередки случаи заболевания горожан, связанные с началом весенних работ на дачных участках и в домах (дачах), так как мыши на время холодов заселяют пустующие помещения, за­грязняя их.

Высказывавшееся ранее предположение о возможности транс­миссивной передачи ГЛПС от грызунов человеку не подтверждает­ся, так как клещи, участвующие в поддержании инфекции в популя­ции грызунов, не нападают на человека. Не доказана также возмож­ность передачи ГЛПС от человека человеку.

ГЛПС чаще регистрируется в виде спорадических случаев, но воз­можны и отдельные эпидемические вспышки, преимущественно не­большие (10—20—50 человек).

Заболевания у людей возникают главным образом в теплое время года (май—октябрь), что связано с наиболее активной деятельнос­тью и размножением грызунов. От количества этих животных зави­сит и заболеваемость людей — она наиболее высока в годы массово­го размножения грызунов.

К ГЛПС восприимчивы все, независимо от пола и возраста. Но мужчины болеют чаще, что связано с особенностями их трудовой деятельности. Максимум заболевших приходится на наиболее ак­тивный возраст (20—50лет).

Классификация. Несмотря на то что заболевания, регистрируе­мые в различных регионах, могут отличаться по своим клиническим признакам, как отдельные клинические формы их не регистрируют, для всех принято единое название — «ГЛПС».

С учетом тяжести заболевания выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение, что должно быть отражено в диагнозе.

Заболевание может протекать субклинически.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 60

Патогенез. Внедрение вирусов в организм происходит через сли­зистую оболочку дыхательных путей, пищеварительного тракта, поврежденные кожу и слизистые оболочки; местная реакция при этом отсутствует. Возбудители первично размножаются в клетках макрофагальной системы. Вероятно, этим объясняется очень ран­нее развитие иммунного ответа — еще в инкубационный период у больных выявляется повышенное содержание IgE в крови, с первых дней болезни обнаруживаются и специфические антитела. В следу­ющую фазу болезни — фазу вирусемии— наряду с вирусами и IgE в крови обнаруживаются активированные макрофаги и тромбоциты, воспалительные цитокины. Все эти факторы оказывают действие на эндотелий кровеносных капилляров, вызывая резкое повышение их проницаемости, следствием чего являются экстравазация жидкости и белков, отек окружающих тканей, развитие сосудистого коллапса. Из кровяного русла выходят и эритроциты, но этот процесс выра­жен значительно слабее, чем белковое пропитывание. Повреждение структуры эндотелия сосудов практически отсутствует даже в тех случаях, если в клетках обнаруживают вирус.

На фоне плазматического пропитывания тканей и геморрагии в различных органах возникают ишемические инфаркты. Изменения состава крови (прежде всего потеря белков) сопровождаются пот­реблением прокоагулянтов и тромбоцитов, а затем и активировани­ем фибринолиза, следствием чего является развитие ДВС-синдрома, еще более усугубляющего возникшие сосудистые нарушения.

Дальнейшие нарушения, формирующиеся при ГЛПС, обусловле­ны не только белковым пропитыванием и сосудистым коллапсом, но и возникающими на этом фоне повреждениями различных органов и систем, которые усугубляются развитием аутоиммунных реакций и ДВС-синдрома.

Почки— главный «плацдарм», где «разыгрывается» патологичес­кий процесс при ГЛПС. Основные нарушения обусловлены пораже­нием почечных сосудов, что в свою очередь сопровождается отеком ткани почек с развитием в дальнейшем двустороннего интерстици-ального серозно-геморрагического нефрита. Нарушение клубочко-вой фильтрации и канальцевой реабсорбции сопровождается мас­сивной протеинурией на фоне олигурии. В последующем при про-грессировании болезни возможно развитие ОПН, анурии, уремии, резко отягощающих течение заболевания. Способствуют нарушению функции почек и фибриновые тромбы, образующиеся в канальцах и обтурирующие их. При ГЛПС не приходится говорить об истинном нефрозе, поскольку отсутствуют прежде всего такие показатели, ха­рактеризующие нефроз, как периферические отеки, гипертензия.

Отек ткани почек, сопровождающийся их увеличением, может привести к разрыву почки, а растяжение капсулы — к ее надрыву.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Следствием этого бывают массивные кровотечения, приводящие к гибели больного.

В период реконвалесценции длительно сохраняется изогипосте-нурия, так как восстановление канальцевой реабсорбции происхо­дит медленно; длительно сохраняющееся снижение способности ка-нальцевого эпителия реабсорбировать первичную мочу поддержи­вается к тому же стойкими эндокринными расстройствами, форми­рующимися в процессе болезни.

В легочной ткани сосудистые нарушения могут быть причиной развития легочного дистресс-синдрома взрослых, а затем и отека легких. Возникающая на этом фоне гипоксия усугубляет возникшие органные нарушения.

В сердечной мышце нарушения кровоснабжения могут приводить к миолизу отдельных мышечных волокон, субэндокардиальным кро­воизлияниям.

Отек и кровоизлияния в железы внутренней секреции могут быть причиной эндокринопатий, нарушения гормональной регуляции.

Основной локализацией повреждений в ЦНС являются оболочки мозга (преимущественно мягкая). Но возможно развитие отека и ве­щества мозга (головного и спинного) с зонами кровоизлияний (глав­ным образом диапедезных).

Печень также увеличена, отечна, но функция ее страдает мало, яв­ления печеночной недостаточности не характерны.

Таким образом, практически не остается органов и систем, кото­рые не вовлекались бы в патологический процесс при ГЛПС. Одна­ко больше всего страдают все-таки почки, нарушение их функции (особенно при развитии ОПН и уремии) приводит к резкому утяже­лению процесса.

Рис. 1 дает общее представление об основных патогенетических механизмах, участвующих в развитии ГЛПС.

Безусловно, ни эта схема, ни табл. 2 (см.) не могут отразить роль всех патогенетических механизмов в развитии нарушений, возника­ющих при ГЛПС. Главное — развивается каскад взаимосвязанных реакций, в основе которых лежат:

• интенсивное плазматическое пропитывание периваскулярной ткани;

• гемоконцентрация;

• гиповолемия;

• гипоперфузия органов.

Как видно из табл. 2, нарушения функции всех органов обуслов­лены в основном сосудистым отеком, геморрагиями, очаговыми не­крозами. Способствует нарушению микроциркуляции и развиваю­щаяся гемоконцентрация, создающая условия для образования со­судистых тромбов.

62-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Внедрение

Размножение в

клетках мак-

рофагальной

системы

Вирусемия

Стимуляция неспецифических и специфических реакций

Защитные антитела

Повреждающие (IgE, биологи­чески активные вещества)

Интоксикация

Сосудистый коллапс

Повышение

проницаемости

сосудов

Изменение состава крови

Плазматическое

пропитывание

тканей

Повышенная кровоточивость

две-

синдром

Повреждение органов

Аутоанти-тела

Освобождение организма от вирусов

Рис. 1

Основные звенья патогенеза ГЛПС

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Таблица 2. Генез ведущих проявлений ГЛПС

Симптом

Вероятный генез

Мелкоточечные геморрагии на коже и слизистых оболоч­ках

Гематомы в местах инъекций, кровоте­чения

Боль в животе при пальпации

Тошнота, рвота

Падение АД

Тахикардия

Брадикардия Боль в пояснице, по­ложительный симп­том Пастернацкого

Обезвоживание

Повышение проницаемости сосудов

Повышение проницаемости сосудов Проявление ДВС-синдрома

Кровоизлияния в забрюшинную клетчатку, мышцы брюшного пресса

Кровоизлияния в слизистую оболочку и подели-зистый слой желудка и тонкой кишки (в толстой кишке изменения обнаруживаются редко) Раздражение нервных сплетений брюшной по­лости

Отек слизистой оболочки желудка, геморрагии, нарушение его секреторной функции Повышение внутричерепного давления Азотемия Гиповолемия ИТШ

Поражение сердечной мышцы Возможно проявление надпочечниковой недо­статочности (на фоне кровоизлияний) Компенсаторная реакция на фоне сосудистого коллапса и гиповолемии (плохой прогностичес­кий признак)

Тяжелое поражение сердечной мышцы (сочета­ется с глухостью тонов) Раздражение центра п.vagus Увеличение почек, напряжение их капсулы Кровоизлияния в околопочечную клетчатку Разрыв капсулы почки, разрыв почки (обычно односторонний)

Увеличение печени (положительный симптом справа)

Многократная повторная рвота Невозможность пить жидкость (провоцирует рвоту)

Недостаточная компенсация потерь жидкости (особенно на фоне полиурии)

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Продолжение табл. 2

Симптом	Вероятный генез
Коричневый налет	Разложившаяся кровь
на языке
Вздутие живота,	Нарушение переваривания пищи в результате
задержка стула	резкого снижения кислотности желудочного
	сока
	Нарушение перистальтики кишок
Эклампсия	Уремия
	Кровоизлияния в вещество мозга
Головная боль	Токсическое поражение головного мозга
	(начальный период)
	Повышение внутричерепного давления
	Уремия (разгар болезни)
Нарушение созна-	Признаки отека мозга на фоне интоксикации
ния, бред, психомо-	(не проявление специфического энцефалита,
торное возбуждение	а сосудистые нарушения)
Очаговые симптомы	Нарушение кровообращения в определенных
	отделах периферической или центральной нерв-
	ной системы
Патологическая	Кровоизлияния и некрозы в передней зоне гипо-
жажда	физа
	Расстройство кровообращения в вегетативных
	ганглиях
	Полиурия
Расстройство зрения	Отек и изменение калибра сосудов сетчатки
	Изменения в зрительном нерве
Хрипы в легких,	Компенсаторная реакция на фоне гиповолемии
тахипноэ	и гипоперфузии органов
	Проявление легочного дистресс-синдрома
	взрослых
	Отек легких
	Вторичная инфекция (пневмония)
Резкая потеря массы	Гиперкатаболизм эндогенных белков
тела за период	Полиурия
болезни
Полиурия	Нарушение канальцевой реабсорбции
	Эндокринные нарушения (поражение гипофиза)

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Продолжение табл. 2

Симптом	Вероятный генез
Олигурия Повышение относи­тельной плотности мочи Изогипостенурия Резкое повышение остаточного азота в крови (азотемия)	Потеря жидкости при рвоте Задержка жидкости в мочевом пузыре (т.е. лож­ная, рефлекторная) Поражение почек (вплоть до ОПН с последую­щей анурией) Сгущение крови, протеинурия (начальный период) Полиурия (см.) Нарушение выделительной способности почек Накопление азотистых шлаков в результате рас­пада тканевых белков в зоне некробиоза

После перенесенного заболевания формируется прочный имму­нитет, повторные случаи ГЛПС не зарегистрированы.

Клиника. Течение ГЛПС отличается строгой цикличностью, что позволяет выделить следующие периоды (стадии) болезни:

• инкубационный;

• начальный (предгеморрагический), в зарубежной литературе его чаще называют лихорадочным (токсическим);

• период разгара (олигоанурический, или период геморрагичес­ких проявлений);

• полиурический (период угасания клинических сиптомов, или ранней реконвалесцеции);

— период позднейреконвалесценции(стадия выздоровления).

Инкубационный период составляет 10—45 дней (чаще 12—21).

Начальный период. Заболевание в большинстве случаев начина­ется остро, но возможно и наличие продрома в течение 2—4 дней в форме комплекса неспецифических симптомов — общей слабости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности и аппети­та. Больные могут жаловаться на першение и даже небольшую боль в горле при глотании, ломоту в суставах (преимущественно колен­ных), плохой сон. Температура тела при этом может быть субфеб-рильной или остается нормальной.

Но чаще (85—90 % случаев ) заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—40 °С, озноба, головной боли, локализующейся преимущественно в лобной и височной областях, мышечных болей. Общеинтоксикационный синдром бывает столь

Т— 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

66

резко выражен, что сразу «укладывает» больных в постель. Даже в первые дни возможен бред, но чаще сознание бывает сохранено в течение всей болезни.

Уже в начальный период обращает на себя внимание полисимп-томность клинических проявлений. С первого дня у многих больных появляется очень характерный для ГЛПС синдром — своеобразное нарушение зрения: мелькание «мушек» перед глазами, расплывча­тость изображений, снижение остроты зрения, светобоязнь. Неко­торые отмечают даже изменение окраски предметов, видят их как бы в красном цвете.

Больных беспокоят боль в животе, чаще в околопупочной области, отвращение к пище, тошнота и даже рвота, задержка стула (реже — расстройство), вздутие живота. Кроме першения в горле возможен сухой кашель, хотя в легких изменения обычно не определяются. Появляется боль в пояснице. Одной из типичных жалоб в острый пе­риод болезни, начиная с 1-го дня, является нарушение сна: больные иногда сутками не могут заснуть.

При осмотре больного обращает на себя внимание гиперемия ли­ца с бледным носогубным треугольником, шеи, а иногда и верхней части туловища (симптом «капюшона»); уже в первые дни становит­ся положительным симптом щипка. Кожа сухая, горячая на ощупь. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна, иног­да с мелкоточечными геморрагиями. Могут пальпироваться слегка увеличенные чувствительные подчелюстные лимфатические узлы. Склеры инъецированы; конъюнктивы гиперемированы и отечны, бывает блефароспазм.

Пульс замедлен (брадикардия относительная или даже абсолют­ная), тоны сердца слегка приглушены, АД нормальное или незначи­тельно снижено.

Печень и селезенка не пальпируются. Живот чувствительный при пальпации. Симптом Пастернацкого с обеих сторон положительный.

С первого дня болезни выявляется высокая температура тела — до 39—40 °С, но четкая закономерность в характере формирующейся температурной кривой отсутствует: она может быть в последующие дни постоянной или ремиттирующей, длительность лихорадочного периода колеблется от 4 до 10 дней, но примерно с 4—6-го дня на­чинается ее снижение — литически, ускоренным лизисом или даже критически (рис. 2). Снижение лихорадки совпадает с нарастанием клинических проявлений болезни.

Если же температура не снижается до нормы в течение 1—1,5 нед, а персистирует, сочетаясь с характерной для следующего периода гипотензией, это плохой прогностический признак.

Начальный период длится 2—5 дней. В течение этого периода тем-

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ 0₇

п

1«нь 6о-N.лез ни

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

140 41

|

Начальный

периор

^

'

-*■

Геморрагический

период

120 40

-*-

—1

-►

Поли

/рический период

Реконвалесценция

■*-

-*■

100 39

к

.

/

IE

7>

1

v/

X

У '

,/

±

Y

^-

^

90 38

г

\

Р

'

F

к/

_ /

П

1

.

Л

1 t

80 37

\

\1

~~1

р

i

t

\

П

t

U

-\

s/S

^

S

^

^

70 36

V. ,

vJ

l/>

'■*»

—'

У

%*

f

Рис.2

ГЛПС, течение средней тяжести

пература остается высокой, перепады ее, даже небольшие, сопро­вождаются ознобами.

Геморрагический период (период разгара) начинается с 3—5-го дня болезни, нередко еще на высоте лихорадки. Но и на фоне сни­жения ее общеинтоксикационные проявления не только не стихают, а даже нарастают.

Прежде всего, более отчетливыми становятся признаки пораже­ния сосудов, проявляющиеся сначала в виде высыпаний различного характера. Чаще это петехии (мелкоточечные или размером с прося­ное зерно), появляющиеся раньше всего в подмышечных впадинах и на коже боковой поверхности грудной клетки. Они могут быть не­обильными мелкоточечными или группироваться в виде полос. Сыпь на коже сохраняется несколько дней, постепенно изменяя свою ок­раску (от красной до желтовато-зеленой), а через 5—12 дней исчеза­ет без следа (сыпь держится тем дольше, чем она обильнее и глубже). В местах инъекций могут появляться гематомы. Более обильными становятся петехиальные высыпания на слизистой оболочке мягко­го и твердого нёба. Язык покрывается коричневым налетом. Отчет-

5*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

68

ливее и поражение сосудов глаз — становятся заметны не только яв­ления склерита, но нередко и кровоизлияния в области наружного угла глаза, иногда кровоизлияние (одно- или двустороннее) может захватывать все глазное яблоко — симптом «красной вишни».

Рвота продолжается. Но теперь уже рвотные массы нередко при­обретают вид кофейной гущи, а стул — мелены. Наличие алой кро­ви в стуле больных ГЛПС не характерно, так как дистальные отделы кишечника (толстая кишка) страдают мало. Кровь появляется в мо­че, чаще это микрогематурия, но при тяжелом течении возможна и макрогематурия.

Однако учитывая то, что поражаются мелкие кровеносные сосу­ды, массивные кровотечения, угрожающие жизни больных, не ха­рактерны. Возможны кровотечения носовые, из десен, маточные, но они не очень обильные. У отдельных больных бывает примесь крови в мокроте.

В это время могут появляться и менингеальные знаки, обуслов­ленные прежде всего повышением внутричерепного давления. У не­которых больных возможно кратковременное психомоторное воз­буждение и даже нарушение сознания, но в общем эти явления не типичны, как и появляющиеся у отдельных лиц признаки поражения черепных нервов (птоз век, сглаженность носогубной складки, деви­ация языка).

В это же время начинают нарастать и признаки поражения почек, обычно они примерно на сутки отстают от появления геморраги­ческого синдрома. Боли в пояснице усиливаются, особенно ночью; иногда они бывают настолько интенсивными, что больной не нахо­дит себе места в постели. Эти боли — один из наиболее постоянных симптомов, они бывают почти у всех больных.

Количество мочи уменьшается до 500—900 мл/сут (олигурия), но по мере прогрессирования болезни возможно развитие анурии с су­точным диурезом, не превышающим 50—100 мл, а в выделяемой мо­че выявляется высокая концентрация белка. Более отчетливым ста­новится симптом Пастернацкого, но врач, проверяющий его, должен делать это очень осторожно: сильное поколачивание может привес­ти к надрыву напряженной капсулы почки и даже разрыву увеличен­ной почки и тяжелому внутреннему кровотечению, болевому шоку.

Несмотря на олигурию и повышенную жажду, возникающую с первых дней болезни (больной в сутки может выпивать 5—8 л жид­кости), задержки жидкости в организме обычно не наступает, зна­чительное количество ее теряется с рвотными массами и на фоне лихорадки. Тем не менее, гиперволемия возможна. Чаще это бывает при необосновано обильном введении жидкости, что всегда ухудша­ет прогноз.

Кровоизлияния в забрюшинную клетчатку могут стать причиной

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ ₆д

усиления боли в животе и ложноположительных признаков острого живота.

Печень умеренно увеличена, чувствительна при пальпации. Селе­зенку обычно пальпировать не удается.

Брадикардия сохраняется, появление тахикардии в конце 1-й — начале 2-й недели является показателем тяжелого поражения сер­дечной мышцы. Тотальный сосудистый коллапс сопровождается снижением АД, он бывает еще более значительным, если возникают массивные кровоизлияния в надпочечники, ИТШ. Шок, одно из на­иболее тяжелых осложнений, может наступить уже в первые дни бо­лезни, но чаще это случается на 5—6-й день. Однако на фоне анурии, ОПН и прогрессирования азотемической уремии возможно значи­тельное повышение АД (систолического до 200 мм рт.ст. и более) с развитием эклампсии. Но следует отметить, что ОПН и тем более тя­желая азотемия и эклампсия — показатели очень тяжелого течения ГЛПС и развиваются преимущественно в терминальной стадии бо­лезни.

Длительность геморрагического периода — 5—10 дней (со 2—5-го до 9—12-го дня болезни).

С момента увеличения суточного диуреза начинается очередная стадия — полиурическая. Обычно это бывает на 9—15-й день болез­ни, но иногда полиурия возникает и в более поздние сроки.

С началом полиурической стадии диурез уже в первые дни дости­гает 1,5—2 л/сут и более, в последующие дни он может доходить до 3—5 л/сут с преобладанием диуреза в ночное время (никтурия), от­носительная плотность мочи при этом низкая, монотонная (изогипо-стенурия). На этом фоне у больного постепенно уменьшаются обще­токсические и геморрагические проявления.

Одним из наиболее ярких признаков этого периода является силь­нейшая жажда — больные за сутки могут выпивать до 5—6 л жидкос­ти, но их продолжает беспокоить постоянная сухость во рту. На этом фоне у больных сохраняется общая слабость, хотя и не такая выра­женная, как в период разгара, бывают сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца.

Все эти явления могут держаться до конца 3—4-й недели болезни, иногда дольше — реконвалесценция идет медленно.

В стадии поздней реконвалесценция (с 4-й недели болезни) явле­ния полиурии постепенно угасают, но еще долго, иногда в течение нескольких месяцев, сохраняются астенический синдром, гипоизо-стенурия. За период болезни больной может потерять 10—15 кг мас­сы тела, что связано с усиленным катаболизмом эндогенных белков в разгар болезни и водно-электролитными нарушениями.

Критериями тяжести течения ГЛПС являются выраженность об-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

70

щеинтоксикационного и геморрагического синдромов, степень по­ражения почек.

Для легкого течения ГЛПС характерно более частое, чем для сред-нетяжелого и тяжелого, начало с продрома. Геморрагический симп­том выражен незначительно (единичные петехии или мелкопятнис­тая сыпь), а часто может даже отсутствовать. Лихорадка непродол­жительная, 2—4 дня, снижение температуры тела не сопровожда­ется заметным ухудшением состояния больного. Полиурический период кратковременный (несколько дней), протеинурия незначи­тельная (может не превышать 1 г/л).

При среднетяжелом течении все клинические проявления, харак­терные для ГЛПС, выявляются с достаточным постоянством, но вы­раженность сосудистых поражений и геморрагического синдрома, степень нарушения функции различных органов (прежде всего по­чек и сердца), токсикоза, в том числе обусловленного азотемией, не достигают критических показателей.

Тяжелое течениеТАПС характеризуется острым началом, нередко бурным. Геморрагический синдром развивается рано, уже в первые дни болезни, и проявляется не только геморрагиями, но и кровотече­ниями на фоне ДВС-синдрома. Кровоизлияния во внутренние орга­ны вызывают нарушения их функции, нередко значительные (над-почечниковая недостаточность, сердечная слабость, ОПН). На фоне ОПН часто развивается уремия, повышается АД, возможно развитие отека легких, мозга, которые могут стать непосредственной причи­ной смерти больных. Резко выражена протеинурия (до 40—60 г/л). Смерть может наступить и от шока в конце 1-й — начале 2-й недели. Восстановительный период идет очень медленно, затягиваясь на ме­сяцы и даже годы.

Как уже отмечалось, тяжесть клинических проявлений в значи­тельной степени зависит от варианта вируса, вызвавшего заболева­ние, так как эти вирусы отличаются по степени своей вирулентнос­ти. В Скандинавских странах, где причиной ГЛПС является вирус Puumala, заболевание протекает преимущественно в виде легких и среднетяжелых форм, для которых не характерны кровотечения и шок.

Описаны случаи, когда заболевание заканчивалось с окончанием лихорадочного периода, при этом почечные симптомы были весьма незначительны. Конечно, такие варианты течения могут быть выяв­лены лишь при целенаправленном обследовании в очаге.

ГЛПС может протекать и субклинически, в таких случаях диагноз ставится ретроспективно на основании выявления соответствую­щих противовирусных антител.

Осложнения. Наиболее серьезные осложнения острой фазы бо­лезни — ОПН с уремической комой, отек мозга, эклампсия, отек

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

легких, ДВС-синдром, ИТШ, гиповолемия вплоть до шока. Может наступить разрыв почки, бывает надрыв капсулы почки с полостным кровотечением. При массивном кровоизлиянии в сердечную мышцу может развиться острая сердечная недостаточность, в надпочечни­ки — надпочечниковая недостаточность. Кровотечения (желудоч­ные, кишечные) возможны, но они обычно не носят угрожающего жизни характера.

Вторичная инфекция чаще всего проявляется в виде пневмонии, одно — или двустороннего пиелонефрита.

Исходы. Летальность при ГЛПС может достигать 5 %, определяет­ся она сроками поступления больных в стационар, тяжестью тече­ния, характером осложнений.

Период, необходимый для полного восстановления функции по­чек, тем длительнее, чем тяжелее протекало заболевание, иногда он продолжается несколько лет. В течение этого времени у больных мо­гут сохраняться умеренно выраженные жажда, изогипостенурия, никтурия. Длительно могут выявляться астенический синдром (ме­сяцы, а иногда и годы), нервно-эндокринные расстройства (диэнце-фальный синдром, моно- и полиневриты, парестензии; возможны дисменорея, импотенция, алопеция), а также постинфекционная миокардиодистрофия, проявляющаяся неприятными ощущениями в области сердца, глухостью тонов, сердцебиением и одышкой при физической нагрузке.

После перенесенной тяжелой формы ГЛПС возможно развитие нефросклероза, на фоне которого нередко возникает суперинфици­рование, а в последующем — пиелонефрит.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Для легкого течения характерны нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз (но возможна и лейкопения). При сред-нетяжелой форме появляется умеренный лейкоцитоз (10—15x10⁹). Тяжелая форма протекает с гиперлейкоцитозом (до 20—40x10⁹). В лейкоцитарной формуле крови выявляют сдвиг влево, выражен­ный тем значительнее, чем тяжелее течение ГЛПС (при тяжелом те­чении количество палочкоядерных нейтрофилов может достигать 70—90 %). СОЭ в первые дни болезни остается нормальной, в после­дующем постепенно увеличивается, достигая на фоне полиурии 40— 60 мм/ч. Число тромбоцитов снижено (особенно в конце 1-й — нача­ле 2-й недели — менее 100 тыс.). Количество эритроцитов в первые дни болезни может оставаться нормальным, в дальнейшем оно уве­личивается тем значительнее, чем больше сгущение крови (раннее значительное сгущение крови всегда должно насторожить врача как неблагоприятный прогностический признак), нарастает и содержа­ние гемоглобина. Гематокрит на этом фоне увеличен. При кровоте­чениях возможно уменьшение количества эритроцитов.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

72

В период реконвалесценции гематологические показатели посте­пенно нормализуются.

Анализ мочи. Относительная плотность мочи может быть повы­шена в начальный период болезни, пока не возникли признаки по­вреждения почек, а также на фоне рвоты и сгущения крови, затем начинает быстро снижаться и в период полиурии определяется в пределах 1001—1005 (изогипостенурия); такая плотность сохраняет­ся иногда многие месяцы после выписки.

Для ГЛПС характерна протеинурия, которая проявляется еще в начальный период (2—3-й день болезни) и нарастает в последующие дни, особенно в период разгара болезни. Выраженность ее коррели­рует с тяжестью течения заболевания: при легком течении она быва­ет незначительной (около 1 г/л), при среднетяжелом достигает 30— 40 г/л, а при тяжелом — 50—60 г/л и более, при этом большую часть потерь составляют альбумины. Чем раньше возникает и чем значи­тельнее протеинурия, тем хуже прогноз. Длительность протеинурии также коррелирует с тяжестью течения заболевания.

В период полиурии содержание белка в моче постепенно умень­шается, к моменту выписки из стационара он уже не определяется.

В осадке мочи обнаруживают свежие эритроциты; микрогемат­урия бывает наиболее выраженной в стадии разгара болезни (оли-гурической, или геморрагической). Макрогематурия бывает редко. Кроме эритроцитов в моче появляются гиалиновые и зернистые цилиндры, а иногда обнаруживаются грубые крупные цилиндры из фибрина — фибриноидные цилиндры Дунаевского, а также ваку-олизированные клетки почечного эпителия (клетки Дунаевского). Лейкоцитурия не характерна, она может свидетельствовать о нали­чии вторичной инфекции. С окончанием олигурической (геморраги­ческой) стадии обычно осадок мочи нормализуется.

Биохимические методы исследования. На фоне геморрагического синдрома выявляются изменения в свертывающей и антисвертыва-ющей системах крови, свидетельствующие о наличии процессов ги-покоагуляции (снижение тромбопластической активности на фоне тромбоцитопении) и гиперкоагуляции (снижен уровень свободного гепарина и повышена толерантность к гепарину, угнетена фибри-нолитическая активность, а у некоторых больных повышен уровень фибриногена). Протромбиновый индекс остается нормальным или даже имеет тенденцию к повышению.

Уровень остаточного азота и мочевины повышается иногда весь­ма значительно уже с первых дней геморрагического периода, еще до развития олигурии. В разгар болезни показатели в несколько раз превышают норму, они изменены тем значительнее, чем тяжелее те­чение ГЛПС. Повышен и уровень креатинина в крови. Длительность и выраженность азотемии в значительной степени определяют про-

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

73

гноз, в частности вероятность развития уремии. Считается, что на­чало периода реконвалесценции совпадает с нормализацией уровня мочевины в плазме крови.

Плазморея, рвота, а в полиурический период — обильная потеря жидкости и электролитов с мочой обусловливают значительные вод­но-электролитные и белковые нарушения. В разгар болезни (олигу-рическая стадия) снижается содержание натрия, хлора, кальция и калия, что главным образом связано со рвотой. Содержание калия на фоне ОПН резко повышается, но в полиурической стадии снова выявляется дефицит калия и хлора.

Пропотевание белка через сосудистую стенку сопровождается снижением его содержания в крови — диспротеинемией.

Целесообразно контролировать содержание сахара в крови, так как в разгар болезни возможно его кратковременное повышение.

Дополнительные методы исследования. Уточнить тяжесть и ха­рактер повреждения отдельных органов и систем помогут ЭКГ, рен­тгеноскопия грудной клетки, осмотр глазного дна (отек, расширение сосудов), УЗИ (размеры почек).

Необходимо определить группу крови и резус-фактор, так как в ходе лечения может возникнуть необходимость в переливании плаз­мы и крови.

Специфическая диагностика. Вирус можно выделить путем зара­жения исследуемым материалом внутрицеребрально мышей-сосун­ков или гебрил, а также культуру клеток VERO Е-б. Но, учитывая кратковременность вирусемии, этот метод не всегда надежен.

Значительно чаще для подтверждения диагноза пользуются се­рологическими методами, тем более, что специфические антитела в крови больных можно обнаружить очень рано — уже с первых дней болезни.

РНИФ позволяет верифицировать диагноз по нарастанию титров специфических антител (ставится в динамике с интервалом между исследованиями 10 дней).

Значительно удобнее ИФА, позволяющий раздельно определять иммуноглобулины различных классов. Раннее появление антител при ГЛПС приводит к тому, что наличие IgM в первой же исследуе­мой пробе дает основание ставить диагноз без постановки реакции в динамике. Но эта реакция не позволяет уточнить, каким именно ва­риантом вируса вызвано заболевание, так как возможны перекрест­ные реакции между разными вариантами, к тому же при использова­нии этого метода возможны ложноположительные результаты.

РН — единственная пока методика, которая дает возможность идентифицировать штамм, вызвавший заболевание.

Методы вестернблота, радиоиммунопреципитации позволяют определять антитела к отдельным протеинам вируса.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

74

Критерии диагноза. При обосновании диагноза учитываются сле­дующие основные признаки заболевания, значимость которых зави­сит, безусловно, от периода болезни:

• эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичном ре­гионе, вероятность инфицирования с учетом возможных путей проникновения вируса в организм);

• острое, внезапное (преимущественно) начало;

• выраженная интоксикация с первых дней болезни;

• кратковременная лихорадка;

• нарушение зрения (туман, мелькание «мушек», извращение цвета предметов);

• ухудшение состояния на фоне снижения температуры тела;

• геморрагический синдром, наиболее типичным проявлением которого является геморрагическая сыпь;

• склерит, конъюнктивит, симптом «капюшона»;

• олигурия, возникающая на фоне геморрагического синдрома или не позднее чем через 24 ч после него; полиурия в период реконвалесценции; никтурия;

• жажда во все периоды болезни;

• двустороннее увеличение размеров почек;

• сильная боль в пояснице, положительный симптом Пастернац-кого;

• лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом и уско­ренная СОЭ в разгар болезни;

• характерные изменения в моче — выраженная протеинурия с наличием фибриноидных тромбов и эпителиальных клеток Дунаевского, выщелоченные эритроциты; в период реконвалес­ценции — стойкая и длительная изогипостенурия.

Диагноз подтверждается обнаружением специфических антител уже на 1 -й неделе болезни.

Дифференциальный диагноз. Полиорганность повреждений при ГЛПС, неспецифичность клинических проявлений в первые дни бо­лезни, лихорадка, интоксикация требуют проведения дифференци­ального диагноза со значительным числом заболеваний, прежде все­го с теми, которые протекают с геморрагическим синдромом.

Лихорадки Аасса, Эбола, Марбург от ГЛПС отличают (общие от­личия);

• зона распространения (отдельные регионы Африканского кон­тинента) ;

• высокая контагиозность;

• поражение слизистой оболочки ротовой полости (эрозии, яз­вы);

• массивные кровотечения, которые могут стать причиной смер-

ти;

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

• отсутствие нарушений зрения;

• диарея (частый признак);

• отсутствие тяжелого поражения почек с характерными для ГЛПС изменениями в моче;

• отсутствие сильной жажды;

• часто развивающийся на фоне болезни орхит;

• лейкопения.

Безусловно, каждое из этих заболеваний имеет еще и свои особен­ности, которые необходимо учитывать (см. соответствующие разде­лы), но на вышеперечисленные следует ориентироваться в первую очередь.

Желтая лихорадка также встречается преимущественно на Афри­канском континенте, ее отличают:

• трансмиссивный путь передачи;

• двухволновая лихорадка;

• наличие желтухи в сочетании с высоким уровнем ферментов цитолиза.

Очень сходна с ГЛПС по клинике Конго-крымская геморрагичес­кая лихорадка (острое начало, длительность лихорадочного периода, геморрагии, появляющиеся в те же сроки, поражение почек с олигу-рией). Основные отличия:

• трансмиссивный механизм передачи;

• возможны массивные кровотечения;

• двугорбая температурная кривая;

• увеличены печень и селезенка;

• отсутствует сильная жажда;

• отсутствуют выраженная протеинурия, характерный для ГЛПС состав осадка мочи;

— лейкопения, гипохромная анемия; СОЭ остается нормальной. Геморрагическая лихорадка денге кроме Африки встречается в

некоторых странах Азии и бассейна Карибского моря, ее отличия:

• это — трансмиссивная инфекция (переносчики — комары);

• сильная боль в костях (хотя и менее выражена, чем при КЛД);

• бледность лица, цианоз губ, холодные липкие конечности;

• поражение почек не характерно. Отличия омской геморрагической лихорадки:

• основной путь передачи — трансмиссивный (переносчики — клещи);

• кровотечения более обильные;

• часто поражаются легкие (пневмонии), возможно развитие ме­нингита, менингоэнцефалита;

• в местах появления обширных геморрагии могут развиваться зоны некроза;

• поражение почек не характерно;

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 76

— лейкопения; СОЭ остается нормальной.

С геморрагическим синдромом может протекать лептоспироз, ко­торый встречается в тех же широтах, что и ГЛПС. Для лептоспироза также характерны поражение почек вплоть до ОПН, ухудшение са­мочувствия на фоне снижения кратковременной лихорадки, гемор­рагический синдром, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, но имеются и существенные отличия от ГЛПС:

• отсутствуют глазные симптомы («мушки» перед глазами, изме­нение цветоощущения);

• закономерно определяется гепатолиенальный синдром;

• в процесс вовлекается печень, о чем свидетельствуют повыше­ние уровня билирубина (при желтушных формах), увеличение активности клеточных ферментов;

• поражение почек не сопровождается выраженной протеин-урией даже при тяжелом течении и развитии ОПН;

• возможно поражение ЦНС в форме менингоэнцефалита с со­ответствующими ликворологическими изменениями;

• эффективно лечение антибиотиками, особенно при раннем их назначении.

В начальный период отек и гиперемия слизистой оболочки полос­ти рта, гиперемия лица с бледным носогубным треугольником, ха­рактер сыпи, ее наибольшая интенсивность в подмышечных облас­тях, естественных складках кожи; а также возможность поражения почек требуют проведения дифференциального диагноза со скарла­тиной, но ее помогают отличить такие особенности:

• контагиозность;

• заболевают преимущественно дети;

• обязательный признак — поражение миндалин;

• «малиновый» язык;

• сыпь появляется рано — нередко уже через несколько часов после начала заболевания, элементы ее есть и на коже лица;

• кожный зуд, сопровождающий высыпания;

• шелушение в местах высыпаний после угасания сыпи;

• тахикардия на фоне миокардита — одного из наиболее частых осложнений;

• отсутствуют глазные симптомы;

• изменения в почках по типу нефрита возникают не ранее 2-й недели (умеренная протеинурия, отеки, повышенное АД и др.);

• эффективна антибиотикотерапия.

При сыпном тифе также появляется геморрагическая сыпь, при проведении дифференциального диагноза учитываются такие его особенности:

• переносчик инфекции — платяная вошь;

• лихорадка более длительная (до 14—16 дней);

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

₇₇

• с первых дней болезни характерно возбуждение, а не затормо­женность; в последующие дни — нарушение сознания, бред;

• сыпь розеолезно-петехиальная, кровотечения не характерны;

• сердце — основная «мишень» — с первых дней определяются тахикардия, нередко аритмия, глухость тонов;

• печень и селезенка увеличены;

• поражение почек не характерно;

• в моче особых изменений нет.

С геморрагическими высыпаниями, поражением почек могут протекать тяжелые формы сепсиса, однако при сепсисе:

• геморрагии — довольно редкий симптом, они никогда не быва­ют обильными;

• лихорадка длительная, нередко интермиттирующая или даже гектическая, перепады ее сопровождаются ознобами и потами;

• кожа бледная;

• пульс учащен во все периоды болезни, иногда значительно;

• изменения со стороны почек могут ограничиваться лихорадоч­ной альбуминурией, если нет воспалительных изменений, ха­рактерных для пиелонефрита;

• возможны гипохромная анемия и значительно увеличенная СОЭ.

Сильная боль в животе в сочетании с лейкоцитозом и задержкой стула может быть ошибочно расценена как проявление острого жи­вота, свидетельствующего о необходимости оперативного вмеша­тельства. Помогают отличить острую хирургическую патологию та­кие ее особенности:

• отсутствие геморрагической сыпи;

• отсутствие поражений почек с характерными изменениями в моче (протеинурия, олигурия);

• отрицательный симптом Пастернацкого;

• отсутствие нарушения зрения;

• изменения в моче обычно минимальные.

Однако нельзя забывать, что такое осложнение ГЛПС, как разрыв почки, может сопровождаться появлением признаков, характерных для острой хирургической патологии. В свою очередь, катастрофа в брюшной полости, особенно запущенная, может сопровождаться явлениями почечной недостаточности на фоне токсикоза и шока. Во всех этих случаях особую важность приобретает тщательно собран­ный анамнез с уточнением динамики клинических проявлений.

Геморрагическая сыпь характерна для менингококцемии, ее осо­бенности:

— развитию менингококцемии нередко предшествует катараль­ ный синдром (назофарингит);

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

78

• сыпь обильная (особенно на кистях рук и стопах), местами сливная в виде крупных синюшных пятен;

• в нелеченых случаях характерно очень быстрое появление и распространение сыпи («как чернильные пятна на промокаш­ке»);

• сыпь появляется на бледном фоне;

• нередко геморрагический синдром сочетается с ИТШ (падение температуры тела и АД, тахикардия, нитевидный пульс);

• возможно сочетание менингококцемии с гнойным менингитом (менингококковым) со всеми характерными для него клиничес­кими и ликворологическими изменениями;

• олигурия и даже анурия, развивающиеся на фоне менингокок­цемии , носят преренальный характер;

• антибактериальная терапия при своевременном назначении позволяет быстро купировать процесс.

Геморрагический васкулит отличить позволяют следующие при­знаки:

• нередко острая боль в животе является первым признаком бо­лезни;

• заболевание может начинаться также с появления пурпуры, ло­кализующейся на коже в области живота и на разгибательной поверхности нижних конечностей; кровоизлияния мелкото­чечные, симметрично расположенные;

• одно из наиболее постоянных и ранних проявлений — боль в крупных и (реже) мелких суставах, нередко с периартикуляр-ным отеком;

• поражение сосудов кишечника может сопровождаться диаре­ей или динамической кишечной непроходимостью;

• поражение почек по типу гломерулонефрита возможно на поз­дних стадиях болезни, но при этом умеренная протеинурия и микрогематурия сочетаются с повышенным АД, отеками.

Проводя дифференциальную диагностику с различными заболева­ниями, не следует забывать о возможности повреждения кровенос­ных сосудов и почек в результате действия различных токсических веществ. В этих случаях следует особое внимание уделить эпиданам-незу, а также обратить внимание на отсутствие при большинстве ток­сических поражений лихорадки в начальный период болезни.

Лечение. Больные ГЛПС должны лечиться только в стационаре, учитывая непредсказуемость течения и возможность развития ос­ложнений в различные периоды болезни.

Госпитализация осуществляется только санитарным транспортом, на носилках, водитель должен быть предупрежден о необходимости ехать осторожно, без рывков, объезжая ухабы, поскольку грубая транспортировка, резкие движения могут привести к разрыву поч-

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ ₇д

ки, повреждению ее капсулы. Больной может находиться в любом отделении, поскольку для окружающих он опасности не представ­ляет, но лучше поместить его в стационар, где может быть оказана специализированная помощь при развитии ОПН (наличие аппарата «искусственная почка», возможность провести гемодиализ).

Несмотря на то что больной из-за тошноты и рвоты от еды отказы­вается, нужно стараться кормить его хотя бы понемногу, так как пол­ный отказ от пищи усиливает катаболизм эндогенных белков и, сле­довательно, интоксикацию. Как только рвота прекращается, обеспе­чивают полноценное питание с достаточным количеством белков, жиров, витаминов. Даже в период олигурии нет необходимости пол­ностью отказываться от соли.

Больному требуется большое количество жидкости, учитывая постоянную жажду. При рвоте оно обеспечивается в основном за счет внутривенно вводимых растворов, после прекращения рвоты желательно давать минеральные воды, стимулирующие сокоотделе­ние (боржоми, лужанская), так как в разгар болезни происходит вы­раженное угнетение желудочной секреции.

В течение всего острого периода, пока не начинается реконвалес-ценция, больной должен соблюдать постельный режим (от 10 до 30 дней в зависимости от тяжести течения). При расширении режима следует избегать резких движений, физических нагрузок.

Этиотропная терапия. Эффективен рибавирин, но лишь в том слу­чае, если лечение начинают не позднее 3—4-го дня с момента появ­ления первых симптомов болезни. Его рекомендуют назначать по той же схеме, что и при лихорадке Ласса (см.).

Предлагались для лечения также иммунная плазма и человеческий иммуноглобулин. Однако сейчас отношение к таким рекомендациям скептическое, учитывая то, что у больных ГЛПС очень рано, уже с первых дней болезни, в высоких титрах определяются собственные специфические антитела.

Главная роль в лечении больных ГЛПС принадлежит патогенети­ческой терапии. Перед врачом стоят следующие задачи:

• коррекция гиповолемии;

• коррекция электролитных нарушений;

• коррекция гемодинамических и коагуляционных нарушений. Всю эту терапию приходится проводить на фоне нарушенной,

иногда очень значительно, функции почек. Реально удается грамот­но осуществлять коррекцию возникших нарушений, если имеется возможность определять в динамике (несколько раз в сутки) основ­ные лабораторные показатели (см. методы диагностики), строго кон­тролировать ЦВД, КОС, водный баланс.

В качестве заместительных и дезинтоксикационных средств ис­пользуют полиионные растворы, свежезамороженную плазму, аль-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

80

бумин. Доза полиионных растворов рассчитывается с учетом дефи­цита электролитов и жидкости. При этом очень важно не «перелить» жидкость, чтобы не спровоцировать развитие отека мозга и легких.

Свежезамороженная плазма предпочтительнее нативной, так как оказывает, кроме плазмозамещающего, гемостатическое действие. Необходимую дозу плазмы рассчитывают по дефициту белка. Аль­бумин потребуется для коррекции диспротеинемии. Введение плаз­мы и альбумина необходимо еще и потому, что в разгар болезни больные не могут принимать пищу, а дефицит белков сопровожда­ется распадом эндогенных белков и усилением азотемии и интокси­кации.

Е.И. Гермаш и соавторы (1997) приводят очень убедительные, на наш взгляд, причины необоснованности назначения синтетических коллоидных плазмозаменителей (декстран, гемодез): у больных с олигурической стадией ОПН эти растворы неопределенно долго ос­таются в кровяном русле, способствуя дополнительному поврежде­нию эндотелия, нефроцитов, увеличивая вязкость крови, кровоточи­вость. Что касается гемодеза, то, как известно, он сам по себе спосо­бен вызывать повреждение почечных канальцев, усугубляя ОПН.

Глюкозу стоит применять не в виде 5 % раствора, а 20 или 40 %. В такой концентрации она в качестве энергетического материала вводится с небольшим количеством жидкости, не перегружая кро­вяное русло, и к тому же является неплохим осмодиуретиком. При назначении глюкозы необходимо осуществлять контроль за содер­жанием глюкозы в крови, чтобы избежать гипергликемии.

Для борьбы с возникающим ацидозом, показано внутривенное введение 4 % раствора натрия гидрокарбоната. При гипокальциемии вводят глюконат кальция (10—15 мл 10 % раствора внутривенно).

Показаны ингибиторы протеолиза — контрикал (до 40 000— 60 000ЕД), гордокс.

Продолжает дискутироваться вопрос о целесообразности назна­чения длительным курсом глюкокортикостероидов как противовос­палительного и десенсибилизирующего средства. Сейчас больше сторонников имеют мнение, что показаниями для их назначения могут служить лишь ИТШ (в этом случае длительность лечения 1 — 2 дня) и надпочечниковая недостаточность.

Малоэффективными оказались диуретики, в том числе проведе­ние форсированного диуреза. При нарастании азотемии чаще при­ходится прибегать к перитонеальному диализу или гемодиализу.

Гепарин показан в небольших дозах (до 15 000 ЕД/сут), тем более на фоне введения свежезамороженной плазмы. Лишь кровотечения заставляют отказаться от его применения.

Вопрос о целесообразности и сроках назначения сердечных и со-

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

81

судистых средств (кордиамин, коргликон, эфедрин, кофеин и др.) в оптимальных дозах решается индивидуально.

Главная проблема, которая может стоять перед врачом, приступа­ющим к лечению больного ГЛПС, — с чего начинать лечение.

При ОПН, безусловно, она подлежит коррекции в первую очередь в тяжелых случаях, даже с использованием аппарата «искусствен­ная почка». Но ни гемодиализ, ни искусственная почка не могут за­менить противошоковые мероприятия при наличии у больного шо­ка. Поэтому следует вывести больного из шока, а затем продолжать борьбу с ОПН. Можно эти мероприятия проводить параллельно.

Из симптоматических средств могут понадобиться анальгетики как обезболивающие и седативные при бессоннице.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов выписывают из стационара после клинического выздоровления, нормализации гемодинамических и биохимических показателей. Полиурия и гипо-изостенурия не являются противопоказаниями к выписке.

Сроки освобождения от работы в дальнейшем определяются тя­жестью течения болезни: при легком течении — до 1,5 нед, средне-тяжелом — до 2 нед, тяжелом — до 4 нед. Обязательно учитывается характер трудовой деятельности. Если пациент занимается тяжелым трудом или работает на предприятии с производственными вреднос­тями, освобождение от работы может быть продлено через ВТЭК или решается вопрос о переводе на другую, более безопасную работу.

Диспансерное наблюдение нефролога осуществляется до тех пор, пока не нормализуется полностью состояние реконвалесцен-та (иногда этот срок затягивается на несколько лет). При необходи­мости к наблюдению привлекаются и специалисты другого профиля (кардиолог, невропатолог, эндокринолог).

Профилактика. Общая профилактика заключается в борьбе с грызунами, защите помещений и пищевых продуктов от них. В оча­гах ГЛПС (в зернохранилищах, на току, при сушке сена) следует ра­ботать в ватно-марлевых респираторах.

Для специфической профилактики ГЛПС изготовлена формоло-вая вакцина из мозговой ткани белых мышей, она апробирована в Южной и Северной Корее. Существует также рекомбинантная вак­цина. Но еще окончательного заключения об эффективности вакци­нации нет. Не создана пока и вакцина, защищающая от всех извест­ных вариантов вируса.

Таким образом, в настоящее время общепрофилактические ме­роприятия остаются основным способом защиты населения, прожи­вающего в природных очагах ГЛПС.

'б — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

82

Простой герпес

Простой герпес — хроническая рецидивирующая антропо-нозная патология, вызываемая вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов, которая протекает как в локализованных формах с везикулезными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, так и в генерализованных с полиорганными поражениями.

Синоним: герпетическая инфекция.

Лат. — herpes simp/ex.

Англ. — herpes simplex.

Краткие исторические сведения- Термин «герпес» (от греч. herpes — ползучая) известен еще со времен античности. Греческий врач Геродот, наблюдая характерные высыпания на губах и слизис­той оболочке ротовой полости, обратил внимание на частое сочета­ние их с повышением температуры, поэтому дал название такой па­тологии «лихорадочный герпес». Под этим названием она фигуриро­вала многие века.

В 1736 г. личный врач короля Франции J. Astruc описал характер­ные ползучие высыпания на половых органах (генитальный герпес) как самостоятельную венерическую болезнь. От напасти со столь неприятными проявлениями, которой страдали почти поголовно дамы и кавалеры королевского двора, J. Astruc безуспешно пытал­ся лечить и самого короля Людовика XIV, и его внука Людовика XV. Болезнь даже с иронией называли «болезнь французских королей». Сначала ее все же связывали с простудой, но последующие наблюде­ния подтвердили правильность заключения J. Astruc, что широкому распространению болезни способствовали весьма свободные нра­вы, царившие при французском дворе.

Так как заболевание не представляло большой опасности для жиз­ни больного, ему долгое время не уделяли должного внимания. Лишь в начале XX в. появились работы, которые заставили совершенно по-новому взглянуть на эту патологию. Серия экспериментов, про­веденных в 1910—1920 гг. W. Cruter и Lowenstein, доказала инфек-циозность «лихорадочного герпеса» — характерное поражение ро­говицы у кроликов возникало после нанесения на нее материала, взятого из герпетических пузырьков на губах. Более того, был про­веден эксперимент на слепом человеке: у него герпетический кера­тит смогли вызвать путем нанесения на роговицу инфицированного материала, взятого из глаза больного кролика.

В 1921 г. В. Lipschutz описал характерные ацидофильные включе­ния, видимые в обычном световом микроскопе, обнаруженные им в клетках при «фебрильном герпесе» (тельца Люпшютца).

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

83

Вирус в культуре удалось получить лишь в 1925 г. (F. Parker, R. Nue), что открыло большие возможности для изучения патологии, вызываемой вирусом простого герпеса — ВПГ (так был назван воз­будитель) .

В 1934—1935 гг. М. Hass и A. Batingnani впервые доказали наличие вируса герпеса у новорожденных детей, у матерей которых в выде­лениях из влагалища обнаруживался вирус.

На некоторые различия в клиническом течении герпеса врачи об­ратили внимание давно (доказательство тому — «фебрильный гер­пес» Геродота и «генитальный герпес» Астрика), но лишь в 1960 г. A. Nahmias и W. Dowdle на основании структурных и антигенных различий доказали существование двух типов вируса герпеса — ВПГ-1 иВПГ-2.

Актуальность. По степени распространенности ВПГ занимает од­но из первых мест — почти 90 % населения земного шара инфициро­ваны этим вирусом. Столь широкому распространению его способ­ствует легкость заражения: вирус проникает в организм различными путями, в том числе и при половых контактах, что имеет особое зна­чение в условиях нынешней пропаганды «сексуальной свободы».

Особую опасность простой герпес представляет для новорожден­ных детей — погибают около 30 % младенцев, заразившихся во вре­мя родов или в первые дни после рождения.

ВПГ сохраняется в организме пожизненно, периодически давая рецидивы в формах от субклинических до тяжелых манифестных, особенно тяжело протекающих у лиц с иммунодефицитом. Этот ви­рус считается маркером иммунодефицита любого генеза, а вызывае­мая им патология может быть причиной смерти у таких больных.

Установлено также, что ВПГ может быть причиной онкогенной трансформации, наиболее частым проявлением которой является карцинома шейки матки.

Около 5 % лиц, поступающих в глазные клиники, имеют патоло­гию, обусловленную ВПГ (ретинит, хориоретинит и др.), а у полови­ны из них в ближайшие сроки после выписки возникали рецидивы, нередким следствием которых была слепота.

ВПГ может быть причиной тяжелых поражений ЦНС (менингиты, энцефалиты).

Группой риска заражения ВПГ являются медицинские работни­ки, прежде всего стоматологи, акушеры, неонатологи.

Все герпесвирусные инфекции, в том числе простой герпес, яв­ляются большой проблемой для трансплантологов. Причины неудач при пересадке органов и тканей нередко обусловлены не техничес­кими ошибками или неправильно подобранным материалом от доно­ров по принципу совместимости, а активацией латентной герпесви-русной инфекции у реципиента или присоединением острой инфек-

_ж„

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

84

ции, полученной вместе с пересаженным органом. А применение в пред- и послеоперационный период цитостатиков создает идеаль­ные условия не только для активации инфекции, но и ее генерализа­ции с высокой летальностью, которая достигает 30 %.

В Украине затрудняет борьбу с этой инфекцией отсутствие при­каза об обязательной ее регистации.

Этиология. ВПГ является представителем семейства герпесвиру-сов (Herpesviridae). В настоящее время известно около 100 герпесви-русов, вызывающих заболевания у различных представителей жи­вотного мира. Для человека патогенны 8 из них (табл. 3).

Таблица 3. Герпесвирусы, патогенные для человека

Тип	Название	Сокращенное
вируса		название
1	Вирус простого герпеса 1-го типа (Herpes simplex virus type 1)	ВПГ-1, HSV-1
2	Вирус простого герпеса 2-го типа (Herpes simplex virus type 2)	ВПГ-2, HSV-2
3	Вирус опоясывающего лишая (Varicella zoster virus)	VZV, HHV-3
4	Вирус Эпштейна—Барр (Epstein—Barr virus)	ВЭБ, EBV, HHV-4
5	Цитомегалови рус	ЦМВ, CMV,
	(Cytomegalovirus)	HHV-5
6	Вирус герпеса б-го типа — герпесвирус че­ловека б-го типа (Human herpesvirus б)	ВГ-б, HHV-6
7	Вирус герпеса 7-го типа — герпесвирус че­ловека 7-го типа (Human herpesvirus 7)	ВГ-7, HHV-7
8	Вирус герпеса 8-го типа — герпесвирус че­ловека 8-го типа (Human herpesvirus 8)	ВГ-8, HHV-8

Все эти вирусы различаются по своим физическим свойствам, тропности к определенным тканевым структурам, степени патоген-ности, длительности репликативного цикла и другим параметрам. Они разделены на 3 подсемейства. ВПГ-1, ВПГ-2 и VZV включены в подсемейство Alphaherpesvirinae.

Для обозначения патологии, вызываемой герпесвирусами, при­нят общий термин «герпесвирусные инфекции», термин «герпети­ческая инфекция» применяется лишь для общего названия заболе­ваний, вызываемых ВПГ-1 и ВПГ-2.

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

85

Гликопротеиновые шипы

Двухслойная внешняя оболочка

Белковая оболочка

Икосаэдральный нуклеокапсид

Двунитевая линейная ДНК

Рис.3

Схематическое изображение структуры герпесвируса (по кн.: Медицинская микробиология / Под ред. В.М. Покровского, O.K. Позднеева. — 1998)

Структура всех герпесвирусов сходна (рис. 3).

ВПГ — ДНК-содержащий вирус. Двунитевая ДНК и окружающие ее белки находятся внутри капсида икосаэдральной формы, состо­ящего из 162 капсомеров, между капсидом и наружной оболочкой расположен белковый слой. Липопротеиновый слой наружной обо­лочки вируса имеет шиповидные выступы. Нуклеокапсид вируса со­держит группоспецифические белки, внешняя оболочка — типоспе-цифические.

HSV— относится к числу крупных вирусов, его размеры 100— 160 нм.

Размножение ВПГ происходит внутри клетки, куда он прони­кает путем эндоцитоза после предварительного слияния вируса с клеткой-мишенью или даже при «расплавлении» вирусом мембра­ны клетки в зоне фиксации. Выделено несколько рецепторов, спо­собствующих слиянию вируса и клетки, один из них относится к семейству опухолевых некротических факторов. В цитоплазме по­раженной клетки освобождается нуклеокапсид вируса, который проникает в клеточное ядро, где и происходит накопление вирусной

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

86

ДНК. Синтез вирусных белков (структурных и неструктурных) про­исходит в цитоплазме пораженной клетки в строго определенной по­следовательности— ранние полипептиды (а), полипептиды второго класса ((3) и поздние (у).

Структурные полипептиды, принимающие участие в формирова­нии капсида вириона, мигрируют в ядро, где затем происходит сбор­ка нуклеокапсида. Дальнейшее «одевание» вируса продолжается внутри ядра пораженной клетки, в нем же происходит накопление созревших вирусов. Быстрое накопление вирусов приводит к раз­витию цитопатического эффекта: появляются гигантские клетки с внутриядерными включениями. Инфицированные клетки изменяют свою антигенную структуру, в результате чего могут стать объектом для действия Т-лимфоцитов, а в процессе репликации вируса в пора­женной клетке может наступить неопластическая трансформация. Репликация вирусов в некоторых нервных клетках не сопровожда­ется развитием цитопатического эффекта, а выход их из клетки при­водит к ее гибели (разрушению).

Особенностью герпесвирусов, в том числе ВПГ, является способ­ность к латенции — длительному сохранению в инфицированных клетках (для ВПГ — это нервные клетки определенных ганглиев) в неактивном состоянии.

ВПГ патогенен для многих видов животных (крысы, мыши, хо­мячки, кролики и др.), что позволяет использовать их и как экспери­ментальные модели, и для выделения культуры вируса. С этой целью используют также хорионаллантоисную оболочку куриных эмбрио­нов, первичную культуру клеток почек кролика. Уже на 2-е—3-й сут­ки после заражения в них образуются характерные беловатые бляш­ки, видимые невооруженным глазом.

ВПГ термолабильны, они погибают при температуре 50 "С через 30 мин, при температуре 100°С — через 5 мин. Относительно неста­бильны при комнатной температуре. Длительно (в течение несколь­ких месяцев) могут сохраняться при температуре — 70 °С.

Для сохранения жизнеспособности ВПГ имеют значение не толь­ко температура, но и рН среды (наиболее стабилен при рН 6,5—6,9), содержание солей, кислот и оснований в растворах.

Инактивируют ВПГ ультрафиолетовые лучи, органические жиро-растворители, желчь.

ВПГ-1 и ВПГ-2 имеют некоторые различия в антигенной структу­ре, но гомологичность между ними составляет « 50 %. Различаются они и по степени тропизма к отдельным органам и тканям, что про­является как клинически, так и локализацией их в стадии латенции. Каждый из ВПГ имеет несколько штаммов, но уточнение штамма, вызвавшего заболевание, имеет значение преимущественно для ^„эпидемиологов.

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

87

Эпидемиология. Источником герпетической инфекции является только человек (с манифестной или субклинической формой инфек­ции). У больного с манифестной формой вирусы обнаруживаются в содержимом высыпаний, а на этом фоне также и в слюне, моче, вы­делениях из влагалища, семенной жидкости. При субклинической форме отсутствие кожных проявлений не исключает наличия ВПГ в биологических жидкостях. Многие животные чувствительны к эк­спериментальному заражению ВПГ, но в естественных условиях не подвержены этой инфекции.

Восприимчивость людей всеобщая, независимо от пола и возрас­та. Лишь дети, родившиеся от серопозитивных матерей, в течение 3 мес защищены от заражения.

Передача вируса может осуществляться различными путями. На­иболее часто это происходит при прямом контакте с инфицирован­ным материалом (например, при поцелуях, если имеются высыпания на губах или на слизистой оболочке полости рта). При генитальных формах герпеса распространению инфекции способствуют половые контакты. Передача инфекции может осуществляться непрямым пу­тем при использовании предметов обихода, инфицированных боль­ным (посуда, полотенце и т.д.). Высока вероятность заражения ре­бенка от матери при прохождении через родовые пути, особенно ес­ли мать первично инфицирована.

В настоящее время возможность внутриутробного инфицирова­ния плода оценивается с осторожностью. Существует мнение, что ВПГ не способен проникать через неповрежденную плаценту и, следовательно, оказывать действие на плод. Однако не исключается возможность инфицирования плода при наличии повреждений (де­фектов) плаценты. В этом случае вероятность возникновения раз­личных дефектов у плода достаточно велика.

Не исключается возможность воздушно-капельного механизма заражения.

В значительной степени частота инфицирования определяется социальными условиями, культурным уровнем. Среди низкообеспе­ченных слоев населения, проживающих в тесноте, антисанитарных условиях, инфекция распространяется быстрее, поэтому значитель­но раньше, чем в благополучных слоях, выявляется и высокий уро­вень зараженности (до 95—100 %).

Несмотря на то что первичное инфицирование ВПГ, независимо от типа вируса, может проявляться и как кожный, и как генитальный герпес, последующие рецидивы обычно имеют свою четко очерчен­ную локализацию поражений: при ВПГ-1 это преимущественно ко­жа и слизистые оболочки (чаще herpes labialis), при ВПГ-2 — область гениталий. А это определяет и основной путь передачи инфекции на фоне рецидивов: при ВПГ-2 — преимущественно половой путь. Есть

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

88

сведения о том, что каждый десятый случай инфекционного заболе­вания, возникающего в результате половых контактов, вызывается ВПГ-2. Очень велика зараженность ВПГ-2 проституток и лиц, веду­щих активную половую жизнь с частой сменой половых партнеров (до 100%).

Так как перекрестный иммунитет между двумя типами ВПГ от­сутствует, возможно заражение обоими типами вирусов с последу­ющей пожизненной персистенцией их в организме инфицирован­ного.

При наличии у пациентов герпетической инфекции достаточно велика вероятность заражения врачей таких специальностей, как стоматолог, отоларинголог, акушер-гинеколог, уролог и др. Веро­ятность заражения при общении с больным велика еще и потому, что наличие у него объективных признаков активного процесса (пу­зырьки и поверхностные эрозии на коже и слизистых оболочках) не всегда сочетается с субъективными проявлениями (чувство жара, дискомфорта, слабость и т.д.). Считая себя совершенно здоровым, такой человек не считает необходимым предпринять какие-либо ме­ры, защищающие окружающих от инфицирования.

Классификация. Единая общепринятая клиническая классифи­кация пока не создана. Несовершенство и противоречивость пред­лагающихся классификаций обусловлено многообразием клиничес­ких форм и недостаточностью современных знаний о герпетической инфекции. Отдельные клинические формы, возникающие при этом, могут описываться как осложнения, хотя основным повреждающим фактором является ВПГ.

Существует международная статистическая классификация гер­петической инфекции, последний вариант ее изложен в МКБ-10. Как отдельные клинические формы выделены:

• герпетическая экзема;

• герпетический везикулярный дерматит;

• герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит;

• герпетический менингит;

• герпетический энцефалит;

• герпетическая болезнь глаз;

• диссеминированная герпетическая болезнь;

• другие формы герпетических инфекций;

• герпетическая инфекция неуточненная.

Каждая из приведенных форм еще и детализирована, что делает ее весьма громоздкой и вместе с тем, на наш взгляд, недостаточно четко систематизированной. Да и изучение многих отечественных и зарубежных публикаций показало, что классификация эта не попу­лярна: каждый автор старается четче очертить клинические формы, излагая материал.

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

89

Более удобна классификация, которая позволяет систематизиро­вать клинические формы с учетом глубины, характера и локализа­ции поражений:

1. Кожно-слизистый герпес:

• герпетический гингивостоматит;

• herpes labialis et nasalis;

• герпетические поражения кожи;

• герпетический панариций;

• герпетическая экзема;

• герпетическое поражение глаз;

• генитальный герпес;

• герпетический проктит.

II. Герпетическое поражение нервной системы:

• энцефалит;

• асептический менингит;

• автономная радикулопатия.

III. Висцеральная герпетическая инфекция:

• эзофагит;

• пневмония;

• гепатит;

• другие поражения.

4. Генерализованный герпес.

5. Герпес новорожденных.

6. Герпес у ВИЧ-инфицированных и у больных с иммунодефици­том другого генеза.

Большинство из этих форм может протекать в виде острого про­цесса (первичное инфицирование) и рецидивов (хроническая ин­фекция).

Течение инфекции может быть манифестным и субклиническим. О последнем обычно судят по нарастанию титров специфических антител или (чаще) по появлению вируса или его белков в слюне, мо­че, вагинальном содержимом.

По тяжести течение болезни может быть легким, среднетяжелым и тяжелым.

Примерная формулировка диагноза. 1. Острый герпетический гингивостоматит (ВПГ-1), средней тяжести.

2. Herpes labialis (рецидив), легкое течение.

3. Герпетический эзофагит (обострение хронической инфекции ВПГ-1), тяжелое течение.

4. Герпетический вульвовагинит, герпетический уретрит (реци­див ВПГ-2), тяжелое течение.

Тип вируса, вызвавшего острое заболевание, в диагнозе следует указывать лишь в том случае, если имеется достоверное лаборатор­ное подтверждение (см. Методы диагностики).

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

90

Патогенез. После попадания вирусов в организм их репликация происходит в месте внедрения в эпителиальных клетках, но часть по нервным окончаниям уже на этом этапе продвигается к нервным ган­глиям (ВПГ-1 — тройничного нерва, ВПГ-2 — сакрального), где также происходит репликация проникших в них ВПГ. Часть вирусов попа­дает и в кровь, следствием чего является не только активация защит­ных клеток в зоне внедрения и первичной их репликации, но и сти­муляция гуморального иммунитета уже на ранней стадии болезни.

Нередко активность местных защитных факторов в зоне внед­рения вирусов бывает достаточна, чтобы клинические проявления первичного инфицирования ограничились только общетоксичес­кими реакциями, обычно весьма умеренными или даже незначи­тельными. Но чаще одновременно возникает и местная реакция, обусловленная непосредственным действием вирусов — отек, ги­перемия, образование пузырьков, а затем и язвочек на коже и/или слизистых оболочках. В основе возникающих морфологических из­менений лежит баллонирующая дегенерация пораженных клеток, которые увеличиваются, приобретают округлую форму, а погибая, образуют очаги некроза и формируют местную воспалительную реакцию. Местные явления постепенно угасают благодаря, прежде всего, действию цитотоксических Т-лимфоцитов, уничтожающих пораженные вирусом клетки, и антител (вируснейтрализующих, комплементсвязывающих), уничтожающих вирусы за пределами пораженной клетки. Но стихание местного процесса полным очи­щением организма от вирусов не сопровождается, так как при этом погибают лишь инфекционные вирусы, т. е. те, которые, проникнув в кровь, вызвали острый процесс, ни один из них не возвращается в нервные ганглии, а последующая латенция будет обеспечиваться за счет вирусов, ранее (в начальной фазе болезни) проникших в нейро­ны, где они недоступны действию защитных механизмов. Таким об­разом, при остром процессе, рецидивах лишь часть вирусов выходит из клеток, остальные остаются в нейронах, обеспечивая состояние латенции.

До настоящего времени дискутируется вопрос о механизме латен­ции. Существует несколько теорий, объясняющих это состояние. Согласно статической теории, вирус остается в неактивном состоя­нии в ядре нервной клетки, возможно, даже в связанном состоянии с ее ДНК. Динамическая теория утверждает, что незначительное ко­личество вирусов (дочерние популяции) продолжает реплициро­ваться в клетках и даже поступать по нервным волокнам в клетки-мишени (преимущественно клетки кожи и слизистых оболочек), но количество их столь незначительно, что заболевание они вызвать не в состоянии, а вот поддержать достаточную напряженность имму­нитета могут. И, наконец, в настоящее время выдвинута еще одна

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

91

концепция, согласно которой вирусный геном находится в клетке в репрессивной стадии Такая инфицированная клетка продолжает функционировать нормально, хотя в ней происходит все же транс­крипция ограниченного числа вирускодируемых белков, не наруша­ющих жизненную функцию клетки.

Факторы, приводящие к активации вирусов и переходу их из ла­тентного состояния в активное, самые различные — избыточная ин­соляция, стрессы, переутомления, простудные заболевания и т.д. Каков их непосредственный механизм действия на латентные ви­русы — неизвестно, но активированные вирусы начинают новый цикл репликации в клетках нервных ганглиев, а затем по чувстви­тельным периферическим нервам достигают зоны будущего пора­жения. И вот здесь уже отчетливо сказываются особенности тро­пизма ВПГ-1 и ВПГ-2. Если при первичном заражении оба вируса с одинаковой степенью вероятности могут вызывать как поражения кожи и слизистых оболочек полости рта, так и генитальные, то при рецидивах уже четко проявится «излюбленная» локализация их по­ражений: независимо от того, какова была локализация первичного процесса, рецидив, обусловленный ВПГ-1, проявится преимущест­венно повреждениями кожи и слизистых оболочек (кроме области гениталий), ВПГ-2 — генитальными. И так будет при всех последую­щих рецидивах.

Действие защитных факторов обеспечивает очередное стихание процесса в результате гибели инфекционных вирусов. Но латентные вирусы при рецидиве далеко не все активируются, большая часть их остается в прежнем, латентном состоянии, пока очередной провоци­рующий фактор не «призовет к действию» часть из них.

Однако в отдельных случаях, прежде всего у людей с иммуноде­фицитом и ВИЧ-инфицированных, инфекция может не ограничить­ся местными проявлениями, а приобретает способность к генера­лизации с множественными органными поражениями. ВПГ могут проникать и в ЦНС (чаще по обонятельным нервам, реже — гема-тогенно), вызывая менингит и энцефалит. Прогноз при этих формах бывает весьма серьезным. Вообще в патогенезе герпетических эн­цефалитов многое еще остается неясным, прежде всего это касается особенностей репликации вирусов в ЦНС. Так, при аутопсии мозга некоторых здоровых людей, погибших от случайных причин, в его структурах обнаруживали ДНК ВПГ, что не исключает возможности реактивации у таких лиц вируса с последующим течением инфек­ции по типу медленной.

Весьма серьезными могут быть герпетические поражения глаз. При этом реализуется двойной механизм повреждения роговицы и нижележащих слоев: непосредственное действие вирусов и иммун­ное повреждение, поскольку выявлены некоторые общности между

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

92

ВПГ-1 и клеточным протеином, что обусловливает вероятность воз­никновения аутоиммунных реакций.

У больных, перенесших острую герпетическую инфекцию, вы­званную вирусом простого герпеса, в крови появляются антитела; в высоких (а иногда и очень высоких) титрах они сохраняются пожиз­ненно, что может быть причиной тяжелых диагностических ошибок, так как поддерживать такой высокий уровень антител в сыворотке крови могут частые рецидивы, которые нередко проходят незаме­ченными (субклинически), а в отдельных случаях вызывают до 5—10 клинически выраженных обострений в год.

Рис. 4 дает представление об основных патогенетических меха­низмах при инфицировании ВПГ.

Случаи внутриутробного заражения возникают преимуществен­но при первичном заражении женщины уже во время беременнос­ти, так как образующиеся в ее организме специфические IgM не проникают через плаценту и ребенок становится незащищенным от попадающих в его организм ВПГ. Это может закончиться гибе­лью плода, привести к дефектам его развития; характер последствий внутриутробного инфицирования будет определяться сроками зара­жения плода.

Клиника. Первичное инфицирование может проходить незаме­ченным. Почти у 15 % людей, у которых отсутствовали когда-либо клинические проявления герпетической инфекции, выявляются ан­титела против ВПГ. Однако в большинстве случаев первичное зара­жение сопровождается отчетливыми клиническими знаками. Это могут быть только общетоксические проявления (кратковременная лихорадка, головная и мышечная боль, тошнота) или же указанные симптомы сочетаются с локальными поражениями различной степе­ни выраженности.

Инкубационный период составляет 4—12 дней при всех способах заражения и определяется главным образом инфицирующей дозой.

/. Кожно-слизистый герпес. .1. Гингивостоматит является наиболее частым проявлением инфекции, вызванной вирусом простого герпе­са, при первичном инфицировании. Заболевание начинается чаще с общетоксических явлений — общей слабости, лихорадки (умерен­ной или незначительной), отвращения к еде, часто при обследовании выявляют увеличение подчелюстных лимфатических узлов.

Уже на 2-е сутки, а иногда и в первые часы на гиперемированной слизистой оболочке полости рта появляются небольшие прозрачные пузырьки. Локализация и количество этих везикул бывает различ­ное — от единичных, расположенных на слизистой оболочке твер­дого и мягкого нёба, миндалин, задней стенки глотки (они нередко остаются незамеченными), до тотального поражения всей слизистой оболочки полости рта и задней стенки глотки. В этом случае после

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

Внедрение

Размножение ВПГ в месте внедрения

Распростране­ние по аксонам к нервным ганглиям

Формирование

и стимуляция

защитных

реакций

Вирусемия

Тройничные ганглии (ВПГ-1)

Сакральные ганглии (ВПГ-2)

Размноже­ние вирусов

Латенция

Продвижение по афферент­ным нервным путям (пери­ферические чувствительные нервы)

Генерали­зованные поражения

Висцеральные поражения

Кожно-слизис-тые поражения

ж

V У

Освобожде­ние от ВПГ, вызвавших первичное заболевание или рецидив

Рецидив

Активация латентной ин­фекции (за счет части латентных вирусов)

Рис.4

Патогенез герпетической инфекции (первичное заражение и рецидив):

острый процесс;

— рецидив

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

94

вскрытия пузырьков (через 1—3 дня) образуются множественные поверхностные эрозии, которые местами сливаются. Жжение и боль в зоне поражений заставляют больных отказываться от пищи, они могут только пить воду.

Локализация поражений на слизистой оболочке десен и твердого нёба часто приводит больных не к инфекционисту, а к стоматологу, тем более, что эрозии, локализующиеся на деснах, бывают обычно крупнее, чем те, которые образуются на слизистой оболочке щек, нёба, миндалин.

Первые везикулезные элементы появляются на слизистой обо­лочке твердого и мягкого нёба, задней стенке глотки и на миндали­нах, давая клинику фарингита (першение и боль в горле, покашлива­ние) . Такая патология часто проходит под традиционным диагнозом «ОРЗ», особенно если местные проявления сочетаются с хотя бы умеренно выраженными общетоксическими симптомами.

Поражения слизистой оболочки щек, десен и языка обычно появ­ляются несколько позже, к тому же они встречаются реже (пример­но у !/з больных с такой формой герпетической инфекции). Пораже­ние языка характеризуется появлением жжения и мелких поверх­ностных пузырьков.

Лихорадка может сохраняться до недели, эрозии полностью эпи-телизируются через 1—2 нед, примерно столько же сохраняется ре­гионарный лимфаденит.

Эта форма герпетической инфекции может рецидивировать, при рецидивах общетоксические явления могут даже отсутствовать. По­ражения десен встречаются чаще, а вот явления фарингита для ре­цидивов не характерны.

2. Герпетическое поражение каймы губ (herpes labialis) как следс­твие первичного инфицирования бывает редко и возникает главным образом в сочетании с поражением слизистой оболочки полости рта у лиц с иммунодефицитом разного генеза. Но это — наиболее частая форма рецидивирования инфекции, вызванной ВПГ-1, даже если первичное поражение локализовалось в другом месте.

За сутки, а иногда за несколько часов до появления высыпаний в зоне будущих пузырьков появляются несильное чувство напряже­ния, жжения, болезненность, гиперемия, а затем на отечном гипе-ремированном фоне возникают пузырьки (единичные или группа). Отдельные везикулы могут сливаться, образуя зону сплошного по­ражения. Содержимое пузырьков мутнеет. Они могут вскрываться, образуя поверхностные эрозии, постепенно покрывающиеся короч­кой, или же подсыхать, не вскрываясь. Дефекта (рубца) на месте ве­зикул не остается.

Herpes labialis может сочетаться с появлением подобных пузырь­ков и на коже входа в нос (herpes nasalis).

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

95

Характерны ли для этой формы герпетической инфекции об­щетоксические симптомы, сказать сложно. Дело в том, что herpes labialis считается надежным маркером иммуносупрессивных состо­яний, у некоторых людей он закономерно сопровождает даже нетя­желые простудные заболевания, стрессы, для которых характерно хотя бы небольшое нарушение общего состояния. Можно говорить даже о том, что если «вдруг» появляется herpes labialis у практичес­ки здорового человека, то стоит поискать причину, которая спрово­цировала его рецидив и которая может оказаться достаточно серь­езной. Длительно сохраняющийся или часто рецидивирующий гер­пес — показатель неблагополучия в организме, чаще всего связанно­го с нарушением иммунной системы.

Характерно, что при всех последующих рецидивах высыпания обычно появляются на тех же местах, на которых локализовались при первом рецидиве.

3. Герпетические поражения кожи. Чаще всего они возникают при непосредственной инокуляции вируса в поврежденную кожу. В этом случае в зоне инокуляции появляются везикулы, затем пусту­ лы, расположенные группой или одиночные. Значительной местной болезненности не бывает, но общетоксические симптомы возмож­ ны, если велика зона поражения.

Как вариант кожного герпеса описывают «герпес гладиаторов» — обширные кожные высыпания, которые возникают у борцов при тесном контакте с соперником, имеющим активный процесс на ко­же или слизистых оболочках, вызванный ВПГ. В таких случаях зона поражения бывает достаточно обширной, локализуется на коже гру­ди, лица, рук. Появлению везикулезных высыпаний предшествуют общетоксические проявления — лихорадка, миалгия, головная боль и др., сохраняющиеся в течение всего периода болезни (1—2 нед). У больных в это время можно обнаружить элементы высыпаний на разных стадиях — везикулы, пустулы, эрозии, корочки.

Кожные высыпания обычно возникают при первичном инфици­ровании, рецидивы для них не характерны.

Возможно возникновение кожных поражений в виде группы от­дельных мелких пузырьков в результате аутоинокуляции (при на­личии активного процесса какой-либо другой локализации). Они возникают через 2—3 дня после основных, могут локализоваться по­близости от первичного очага или отдаленно (в этих случаях нельзя исключить возможность распространения вируса и по нервам).

4. Герпетический панариций является одной из довольно редких форм герпетических поражений. Он возникает в случае непосредс­ твенного проникновения вируса через поврежденную кожу (чаще при прямом контакте). Процесс может развиться как при контакте с экзогенным материалом, так и в результате аутоинокуляции при на-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 96

личии у больного первичного кожного, слизистого или генитального герпеса (поэтому герпетический панариций иногда описывают как осложнение одной из этих форм). Обычно поражается один палец, процесс локализуется в области «подушечки». При этом в зоне пора­жения возникают выраженная боль, напряжение, отек, гиперемия. Мелкие пузырьки, появляющиеся чаще в области ногтевого ложа и на конце пальца, быстро превращаются в пустулки. Характерны об­щетоксические явления — лихорадка, мышечная боль, увеличение подмышечных лимфатических узлов.

Процесс может рецидивировать. Очень важна четкая дифферен­циация от гнойно-воспалительного процесса, поскольку неоправ­данное хирургическое вмешательство будет только утяжелять тече­ние болезни.

5. Герпетическая экзема (варицелеформные высыпания Капо- ши) — одна из наиболее тяжелых форм герпетической инфекции. Развивается она у лиц с хроническими заболеваниями кожи, чаще всего с экземой. При этом на экзантематозных участках появляются новые высыпания, герпетические: они обычно крупнее, чем при дру­ гих формах, нередко сливаются. Содержимое пузырьков часто бы­ вает геморрагическим. Высыпания сочетаются с общетоксическими симптомами, регионарным лимфаденитом. Заживление возникших дефектов происходит медленно, нередки рецидивы.

В большинстве случаев герпетическая экзема возникает на фоне поражений слизистой оболочки полости рта или генитальных пора­жений как при первичном инфицировании, так и (чаще) при рециди­вах. В развитии и прогрессировании процесса принимают участие и иммунопатологические реакции: в биоптатах кожи из зоны пораже­ния обнаружены ЦИК, содержащие ВПГ.

Герпетические высыпания при упорном течении или рецидивах не ограничиваются зоной экзематозных поражений, они могут рас­пространяться и за ее пределы.

Тяжесть течения этой фомы обусловлена и тем, что нередко про­цесс может сочетаться с висцеральными поражениями, что всегда прогностически неблагоприятно.

6. Герпетические поражения глаз — одна из немногих форм герпе­ тической инфекции, «привязанная» с самого начала к единому типу вируса — ВПГ-1. При первичном заражении процесс может ограни­ читься фолликулярным конъюнктивитом, блефаритом с мелкими бесцветными пузырьками по краю век или поверхностным древо­ видным кератитом, возможно появление неглубокой язвы на рого­ вице.

Больные жалуются на чувство жжения в глазах, фотофобию, на­рушение зрения. При осмотре определяются отек век, увеличение околоушных и заднешейных лимфатических узлов. Чаще пораже-

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

97

ние бывает односторонним. Возможны и более серьезные повреж­дения, связанные с проникновением вируса во внутренние струк­туры глаза — паренхиматозный увеит, хориоретинит, глубокая язва роговицы (острый некротический ретинит).

Процесс продолжается довольно длительно — до 2—3 нед, к тому же угроза вторичного инфицирования достаточно велика, что может пролонгировать течение болезни и способствовать более глубокому внедрению вируса в ткани глаза.

Заболевание может рецидивировать, при этом увеличивается и вероятность повреждения глубоких структур глаза, что связывают с развивающимися при рецидивах иммунопатологическими реакция­ми. Хориоретинит чаще возникает у лиц с иммунодефицитом.

7. Генитальный герпес. Слизистая оболочка влагалища и уретры является одной из наиболее чувствительных к ВПГ структур, особен­но к ВПГ-2.

Первичное инфицирование сопровождается общетоксическими симптомами, которые появляются раньше, чем местные измене­ния, — лихорадка (в отдельных случаях до 39 °С ), миалгии, артрал-гии, головная боль.

Спустя 6—24 ч, а иногда и позже у женщин появляется боль вни­зу живота, отечность половых губ, регионарный лимфаденит, а при исследовании можно обнаружить на наружных половых органах, а также во влагалище и даже на шейке матки элементы высыпаний — везикулы, пустулы, эрозии. Имеются данные о том, что у женщин при первичном генитальном герпесе поражается не только влагали­ще, но и почтиY 80 % заболевших в процесс вовлекаются мочевыво-дящие пути, что проявляется дизурическими явлениями. Гениталь­ный герпес у женщин может протекать с явлениями эндометрита, сальпингита.

У мужчин дизурические явления на фоне интоксикации — ос­новные клинические проявления инфекции. При осмотре везику­лы и пустулы на отечном фоне могут выявляться на половом члене, в уретре (при уроскопии), возможны клинические проявления про­статита.

Рецидивы генитального герпеса в большинстве случаев обуслов­лены ВПГ-2 (даже если первичная атака генитального герпеса была вызвана ВПГ-1, рецидивы ВПГ-1 возникают главным образом в фор­ме herpes labialis без поражения гениталий). Если все-таки причиной рецидивов является ВПГ-1 (что бывает очень редко), они протекают легче, чем при инфицировании ВПГ-2. Да и вообще рецидивам гени­тального герпеса свойственно более легкое течение, нередко обще­токсический синдром бывает незначительным или даже отсутству­ет. При рецидивах процесс на половых губах у женщин бывает пре­имущественно односторонним, чаще поражаются малые губы. Иног-

„Д,— 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

98

да высыпания обнаруживаются не только на половых органах, а и на лобке, в паховых складках, на внутренней поверхности бедер.

Как при первичном инфицировании, так и при рецидивах отмеча­ется увеличение паховых лимфатических узлов.

В основном генитальный герпес передается при половых контак­тах на фоне активной инфекции. Но вирус выявляется в моче, спер­ме, содержимом влагалища и у лиц без явных признаков герпетичес­кой инфекции, поэтому заразиться можно и в период такого мнимо­го благополучия.

У 5 % женщин, обращающихся к врачам по поводу уретрита и не имеющих генитальных поражений, обнаруживали ВПГ-2.

8. Герпетический проктит возникает главным образом при аналь­ных сексуальных контактах. Помимо общетоксических явлений при первичном инфицировании появляются боль при дефекации, тенез-мы, иногда в кале появляется примесь свежей крови. При осмотре можно обнаружить гиперемию параректальной области, нередко с располагающимися на ней эрозиями и везикулами. При ректорома-носкопии на расстоянии до 10 см слизистая оболочка отечна, с по­верхностными, местами кровоточащими эрозиями. Паховые лим­фатические узлы увеличены. Боль в животе, возникающая у таких больных, может быть обусловлена увеличением мезентериальных лимфатических узлов. Заболевание может рецидивировать.

II. Поражение нервной системы. 1. Энцефалит (менингоэнцефа-лит) может возникать при первичном инфицировании; в большин­стве случаев (особенно у взрослых) он развивается уже на фоне кожно-слизистых поражений. Но у молодых людей и у детей воз­можно развитие энцефалита как самостоятельной патологии, при этом допускают возможность проникновения вируса в мозг по обо­нятельным нервам. У детей в США ВПГ является почти в 20 % случа­ев причиной острого спорадического вирусного энцефалита.

Для энцефалита характерно острое, внезапное начало, высокая лихорадка, рано появляются психоэмоциональные нарушения, а иногда и судорожные припадки, очаговые неврологические симпто­мы, парезы и даже параличи. Менингеальные знаки при этом могут быть весьма умеренными или даже отсутствовать.

В отдельных случаях герпетический энцефалит может развивать­ся постепенно. Первыми проявлениями болезни бывают лишь изме­нения поведения больного (психоэмоциональные нарушения) или неопределенные неврологические боли. Спутанность сознания, на­рушение чувствительности, очаговые симптомы, вплоть до судорог и комы, могут развиться лишь спустя несколько недель.

2. Асептический герпетический менингит практически не регист­рируется как самостоятельное заболевание. Чаще он выявляется на

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

99

фоне герпетической инфекции другой локализации, преимущест­венно генитального герпеса, вызванного ВПГ-2.

Протекает такой менингит, как правило, нетяжело, а во многих случаях клинические проявления бывают настолько незначительны­ми, что его обычно «просматривают», тем более, что общетоксичес­кие признаки (головная боль, лихорадка) принимают за проявление герпетической генитальной инфекции.

Иногда заподозрить такой менингит помогают сроки его разви­тия — менингеальные знаки могут появиться не только в разгар ге­нитального герпеса (3—4-й день), но и в конце 2-й недели, когда мест­ные проявления начинают угасать.

Основные признаки герпетического менингита — головная боль, фотофобия; менингеальные знаки бывают нерезко выражены или даже отсутствуют. В таких случаях диагноз подтверждают выявле­нием повышенного лимфоцитарного цитоза и обнаружением вирус­ной ДНК в ликворе методом ПЦР.

Заболевание протекает благоприятно, очаговые неврологические симптомы отсутствуют, сознание остается ясным, обратное разви­тие начинается уже через 3—4 дня после появления первых симпто­мов. Общая длительность — 5—10 дней.

3. Автономные радикулопатии могут протекать в виде поперечно­го миелита и крестцовой радикулалгии. Основным доказательством участия ВПГ в этой патологии является обнаружение на аутопсии в соответствующих нервных ганглиях ДНК-вируса. Кроме того, име­ются сообщения о возникновении таких поражений у больных с активной герпетической инфекцией в области гениталий и прямой кишки.

III Висцеральные герпетические поражения. Наиболее частыми висцеральными объектами для ВПГ являются легкие, печень, пище­вод.

/. Герпетическая пневмония. ВПГ может поражать слизистую обо­лочку не только ротоглотки, но также трахеи и бронхов (при воздуш­но-капельном распространении). Верифицировать такие поражения бывает очень сложно, тем более, что они часто сочетаются с измене­ниями в ротоглотке, поэтому обычно проходят под общим диагнозом «ОРЗ» (в некоторых классификациях герпетическое ОРЗ выделяют даже в отдельную нозологическую форму).

На фоне иммуносупрессии инфекция, локализовавшаяся перво­начально в верхних дыхательных путях, может затем распростра­ниться в нижние отделы, в результате чего в интерстициальной тка­ни легких возникают очаги воспаления с последующим их некроти-зированием (очаговые некротические пневмониты). Гематогенная диссеминация вируса из первичного очага может стать также при­чиной развития тяжелых двусторонних интерстициальных пневмо-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 100

ний. Протекают такие пневмонии тяжело, а так как возникают пре­имущественно у лиц с иммуносупрессией, сопровождаются высо­кой летальностью.

2. Герпетический гепатит может развиваться как в сочетании с герпетическими проявлениями другой локализации, так и вне явной связи с ними, даже у иммунокомпетентных лиц. Для него характер­ны преимущественно острое начало, лихорадка на фоне желтухи, увеличение печени и селезенки. О поражении печени свидетельс­твует высокая активность клеточных ферментов. При тяжелом те­чении гепатита (что бывает редко) возможны нарушения в сверты­вающей системе крови, вплоть до развития ДВС-синдрома, кровоте­чения.

3. Герпетический эзофагит развивается в результате проникнове­ния инфекции непосредственно из ротоглотки при активном про­цессе или на фоне реактивации латентной инфекции и дальнейшего ее распространения по n.vagus (в этом случае признаки поражения другой локализации могут отсутствовать).

Для него характерно преобладание местных симптомов — жже­ние и боль за грудиной, периодически возникающие спазмы. Боль­ные быстро теряют массу тела, так как не могут принимать пищу. При эзофагоскопии выявляются множественные язвы, преимущес­твенно мелкие, поверхностные, расположенные на гиперемирован-ном фоне. Постепенно усиливается отечность тканей, их разрыхлен-ность, возникают спазмы пищевода.

Процесс имеет тенденцию к затяжному течению, особенно на фо­не развивающегося дефицита питания у лиц с иммунодефицитом.

IV. Генерализованный герпес развивается почти исключительно у лиц с иммунодефицитом (в том числе у ВИЧ-инфицированных) и новорожденных. При этом возникают одновременно не только кож­ ные, слизистые и/или генитальные поражения, но и множественные висцеральные, при которых вовлекаться в процесс могут печень, легкие, пищевод и другие органы (почки, поджелудочная железа, надпочечники, кишечник); могут развиваться энцефалит или менин- гоэнцефалит. Таким образом возникает очень пестрая картина бо­ лезни с полиоргаиными проявлениями.

Кожные поражения у таких больных могут быть обширными и ло­кализоваться на разных участках тела; везикулы на слизистых обо­лочках, сливаясь, образовывают почти сплошную раневую поверх­ность.

Заболевание протекает очень тяжело, без лечения почти все боль­ные погибают.

V. Герпес новорожденных развивается главным образом у детей, рожденных матерями с первичным генитальным герпесом. Возмож­ но заражение во время родов и от матерей с рецидивом герпетичес-

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

101

кой инфекции и даже с бессимптомным течением, если в вагиналь­ном секрете есть вирус, но опасность в этом случае меньше, так как у ребенка уже имеются IgG, полученные от матери в период внутри­утробного развития.

При заражении ВПГ при родах (чаще всего это ВПГ-2) симптомы заболевания (вялость, лихорадка, отказ от еды) появляются уже че­рез несколько дней. Инфекция имеет тенденцию к генерализации, поэтому быстро возникают и прогрессируют признаки полиорган­ных повреждений. Почти закономерно вовлекается в процесс ЦНС, проявлением энцефалита могут быть судороги. Наиболее сложными для диагностики бывают случаи, протекающие без кожных и слизис­тых высыпаний. С подобной клинической симптоматикой возможно течение болезни, если заражение произошло в первые 6 нед после рождения ребенка при уходе за ним. Летальность при таких формах очень высока — до 80 %, хотя возможны и благоприятные исходы, а в дальнейшем нормальные рост и развитие ребенка.

Если заражение происходит внутриутробно, то велика вероят­ность различных аномалий развития (при заражении в ранние сро­ки) или рождения ребенка с признаками генерализации и/или ор­ганных повреждений, чаще всего ЦНС (при инфицировании в позд­ние сроки).

VI. Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных протекает тяжело и может быть непосредственной причиной смерти. Кожные высыпания имеют тенденцию к распространению и не склонны к самопроизвольному излечению. Заболевание может приобретать генерализованный характер с мультиорганными повреждениями. Часто в процесс вовлекается ЦНС. Поражение глаз нередко прояв­ляется хориоретинитом. Течение герпетической инфекции у таких больных часто осложняет присоединение вторичной инфекции с развитием пневмонии, пиелита, цистита, абсцессов и гнойников.

Осложнения. Возможные осложнения столь же многочисленны, как и количество клинических форм герпетической инфекции.

Наиболее частые — инфицирование раневых поверхностей с раз­витием местных гнойно-воспалительных процессов различной лока­лизации и распространенности и даже сепсиса.

Течение заболевания может осложниться кахексией (при эзофа-гите), мозговой комой и стойкими неврологическими нарушениями (при энцефалите), ДВС-синдромом (при гепатите), дистресс-синдро­мом (при пневмониях), выкидышами и мертворождением (на фоне беременности), потерей зрения.

Исходы. ВПГ вызывает хроническую инфекцию. Пока нет средств, которые могли бы полностью избавить от нее, можно до­биться лишь более или менее стойкой ремиссии.

У иммунокомпетентных лиц инфекция в большинстве случа-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

102

ев протекает благоприятно, хотя и периодически рецидивирует (ВПГ-2— чаще). Очень тяжело заболевание протекает у новорож­денных и ВИЧ-инфицированных, давая высокую летальность.

ВПГ-2 является одной из основных причин развития рака шейки матки.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Количество лейкоцитов обычно бывает нор­мальным или незначительно сниженным, со сдвигом формулы впра­во (лимфомоноцитоз). При частом рецидивировании возможна тромбоцитопения. СОЭ нормальная или умеренно увеличена.

Анализ мочи — без особенностей. Но в случаях, протекающих с клиническими симптомами уретрита, возможно появление лейко­цитов и свежих эритроцитов.

Копроцитограмма — лейкоциты и эритроциты будут обнаруже­ны при герпетическом проктите.

Спинномозговая жидкость. При энцефалите чаще не изменена, возможно лишь повышение ликворного давления. При менингите цитоз может колебаться в пределах 10—1000 клеток в 1 мкл, преобла­дают лимфоциты. У новорожденных в клеточном составе возможно преобладание полиморфноядерных лейкоцитов. Белок незначитель­но повышен, сахар в норме.

Биохимические методы исследования. Их целесообразность и ин­формативность определяются клинической формой болезни. При гепатите следует провести исследования, характеризующие степень цитолиза (АлАТ, АсАТ), исследовать уровень билирубина и его фрак­ций, общего белка. Контроль за показателями свертывающей систе­мы крови необходим при угрозе развития или при наличии ДВС-син-дрома.

Дополнительные методы диагностики. Поскольку рецидивы гер­петической инфекции возникают главным образом на фоне имму­нодефицита, изучение иммунологического статуса поможет вы­явить эту причину.

В зависимости от клинической формы болезни могут потребо­ваться проведение офтальмоскопии, эзофагоскопии, ларингоско­пии, уроскопии, бронхоскопии, вагинального исследования с помо­щью зеркал и использование других методов с привлечением к ис­следованию специалистов самого различного профиля.

Методы специфической диагностики. Наиболее простым и доступ­ным методом является проба Цанка — исследование под микроско­пом фиксированных в абсолютном спирте мазков из содержимого везикул и соскобов, взятых в зоне поражения, — позволяющая обна­ружить гигантские многоядерные клетки с внутриядерными вклю­чениями (тельца Каудри). Но по внешнему виду таких клеток нельзя различить, каким вирусом они поражены — ВПГ или VZV. Для этого

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

103

на следующем этапе потребуются исследования, позволяющие вы­явить специфические вирусные антигены (см. далее). К тому же этот метод, даже при наличии явной инфекции, дает возможность вы­явить подобные клетки не более чем у 60—65 % обследуемых.

В содержимом влагалища женщин такие клетки относительно легко обнаруживают при помощи окрашивания по Папаниколау (Papanicolaou).

Менее доступна обычным лабораториям электронномикроско-пическая техника, позволяющая более детально изучить структуру внутриядерных включений.

Для выделения вируса чаще используют клетки хорионалланто-исной оболочки куриных эмбрионов. Материалом для исследования служит содержимое везикул, эрозий, цервикального канала, уретры и др. В зараженных культурах через несколько дней обнаруживает­ся цитопатический эффект —- появляются белесоватые округлые бляшки, более крупные при заражении ВПГ-2.

Вирус может быть выделен путем внутримозгового заражения исследуемым материалом новорожденных мышей. Через 2—4 дня у них развиваются симптомы энцефалита, а затем с помощью специ­альных методов (РИФ, РН и др.) проводят идентификацию выделен­ного возбудителя.

Вирус может быть выделен на кроликах (нанесение содержимого везикул на скарифицированную роговицу вызывает развитие спе­цифического герпетического кератита).

Однако вирусологический метод тоже не обладает очень высокой надежностью: вероятность выделения вируса значительно выше при первичном инфицировании, особенно в первые дни болезни, менее вероятно обнаружение его при рецидивах и у лиц с бессимптомным течением инфекции. В этих случаях значительно большую помощь может оказать ПЦР.

Серологические исследования позволяют обнаруживать специфи­ческие антитела в РН, РСК и методом ИФА. При первичном зараже­нии антитела появляются через 10 дней, в последующие дни их ко­личество быстро нарастает. Поэтому только при первичном зараже­нии диагностическую ценность имеет сероконверсия с дальнейшим нарастанием титра антител.

При латентно текущей инфекции антитела могут выявляться по­стоянно в высоких титрах, что не является основанием для назначе­ния лечения. Даже при рецидивах уровень антител у больных изме­няется очень незначительно, не достигая полагающегося для вери­фикации диагноза 4-кратного увеличения. Наиболее надежным ме­тодом в этих случаях пока остается ПЦР, позволяющая обнаружить вирусную ДНК или антигены вируса в исследуемом материале.

Обоснование диагноза. О наличии первичной инфекции, вызван-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

104

ной ВПГ-1 или ВПГ-2, можно думать при наличии таких ее призна­ков:

• общение с больным, имеющим клинические проявления герпе­тической инфекции;

• умеренно выраженные проявления общей интоксикации;

• появление почти одновременно с общетоксическими симпто­мами характерных однокамерных прозрачных поверхностно расположенных пузырьков на слизистой оболочке полости рта, половых органов или на коже;

• регионарный лимфаденит;

• лейкопения или нормоцитоз.

При рецидивах существенную помощь оказывает анамнез — све­дения о подобных высыпаниях в прошлом, даже если первичная ло­кализация их была иная.

Сложными для диагностики являются случаи, протекающие без явных кожно-слизистых поражений. В таких ситуациях можно ори­ентироваться на серологические исследования с сероконверсиеи (при первичном инфицировании), а при рецидивах — на выделение возбудителя или обнаружение его антигенов в ПЦР.

Дифференциальный диагноз. Патологические состояния, вызы­ваемые вирусами группы герпеса, отличаются большим разнообра­зием, а иногда и сходством клинических проявлений. Сложные лабо­раторные исследования доступны не всем медицинским учреждени­ям, нередко врачам приходится полагаться в основном на свой опыт, анализируя особенности течения болезни как в острой фазе, так и при рецидивах. Весьма полезной, на наш взгляд, может оказаться дифференциально-диагностическая таблица S.E. Straus (2000), кото­рую мы приводим ниже (табл. 4).

Как видно из табл. 4, очень многие проблемы, связанные с герпе­тической инфекцией у человека, остаются неизученными. Настора­живает появление в группе герпесвирусов, патогенных для челове­ка, обезьяньего вируса. Однако эта патология только изучается.

Поскольку «визитной карточкой» герпетической инфекции, вы­званной ВПГ-1 и ВПГ-2, является везикулезная сыпь, дифференци­альный диагноз проводится прежде всего с заболеваниями, имею­щими сходные высыпания. Наибольшую сложность для диагности­ки представляют случаи первичного инфицирования; при рециди­вах проще установить связь с подобным заболеванием, перенесен­ным ранее.

Ветряная оспа очень похожа на инфекцию, обусловленную ВПГ, и сроками появления сыпи, и ее характером. Но если высыпания на коже при первичном инфицировании ВПГ возникают при непос­редственной инокуляции вируса в кожу и расположены на ограни­ченном участке, то для ветряной оспы характерны:

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС ₁₀₅

Таблица 4. Особенности продуктивной, латентной и трансформа­ционной герпесвирусной инфекции у человека

	Типииияст	Типичная	Инфекция
Вирус	X IllIll^JIUA первичная инфекция	рецидиви­рующая инфекция	улице иммуноде- прессией	Состояние латенции	Ассоциация с раком
ВПГ-1	Гингиво-	Herpes	Гингиво-	Чувстви-	Нет
	стоматит	labialis	стоматит	тельные
	Керато-	Керато-	Керато-	нейроны
	конъюнкти-	конъюнкти-	конъюнкти-
	вит	вит	вит
	Кожный	Кожный	Кожный
	герпес	герпес	герпес
	Гениталь-ный герпес Энцефалит	Энцефалит	Эзофагит Пневмонит Гепатит и т.д.
ВПГ-2	Гениталь-	Гениталь-	Гениталь-	Чувстви-	Рак шейки
	ный герпес	ный герпес	ный герпес	тельные	матки
	Кожный	Кожный	Кожный	нейроны
	герпес	герпес	герпес
	Гингиво-	Асептичес-	Генерали-
	стоматит	кий менин-	зованная
	Менинго-энцефалит Герпес но­ворожден­ных	гит	инфекция
VZV	Ветряная	Herpes	Генерали-	Ганглии	Нет
	оспа	zoster	зованная инфекция	чувстви­тельных нервов
цмв	Мононук-	?	Гепатит	Моноциты	Нет
	леоз		Ретинит	Нейтрофи-
	Гепатит Врожден­ная цито-мегалия		Пневмонит Энцефалит Колит и т.д.	лы

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 106

Продолжение табл. 4

	Типичная первичная инфекция	Типичная	Инфекция
Вирус		рецидиви-	улице	Состояние	Ассоциация
		рующая инфекция	иммуноде-прессией	латенции	с раком
ВЭБ	Мононук-	?	Поликло-	В-лимфо-	Африкан-
	леоз		нальный и	циты	ский тип
	Гепатит		монокли-		лимфомы
	Энцефалит		нальный лимфопро-лифератив-ный синд­ром Волосатая лейкопла­кия языка		Беркитта CNS-лим-фома Назофа-рингеаль-ная карци­нома Лейомио-саркома
Герпес-	Розеола	?	Пневмонит	СБ4-ЛИМ-	В-клеточ-
вирус	новорож-		Энцефалит	фоциты	ная лим-
6-го	денных				фома (ред-
типа	Лихорадка и средний отит Энцефалит				ко)
Герпес-	Розеола но-	?	?	СБ4-ЛИМ-	Нет
вирус	ворожден-			фоциты
7-го ти-	ных
па
Герпес-	?	?	Саркома	?	Саркома
вирус			Капоши		Капоши
8-го ти-					Мульти-
па					центри-ческая бо­лезнь Кас-телмана Первичная распро­странен­ная лим-фома
Обезья-	Кожно-сли-	?	?	Чувстви-	Нет
ний	зистые по-			тельные
герпес-	ражения			нейроны
вирус	Энцефа-
В	литы			'

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

107

• генерализованная сыпь, располагающаяся на лице, туловище, конечностях;

• пузырьки чаще одиночные (в отличие от располагающихся группами при поражении ВПГ);

• высыпания на половых органах возможны, но они не рециди­вируют;

• везикулы на слизистой оболочке полости рта появляются не очень часто (примерно у каждого четвертого больного), они обычно необильны, нередко единичные;

• отсутствуют поражения век (пузырьки), ретинит, хориорети-нит;

• не характерны везикулезные высыпания на слизистой оболоч­ке губ;

• в своем классическом первоначальном варианте (ветряная ос­па) VZV не рецидивирует.

Рецидивы VZV-инфекции протекают в виде опоясывающего герпе­са; возникающие отдельными группами везикулы бывают очень сход­ны с таковыми при инфицировании ВПГ. Основные его отличия:

• появлению высыпаний предшествует сильная, нередко мучи­тельная боль в зоне будущих высыпаний;

• элементы сыпи (везикулы) располагаются линейно по ходу нервных стволов или гнездно в области нервных узлов;

• зона поражения ограничена;

• боль в зоне высыпаний длительно сохраняется и после выздо­ровления;

• высыпания на коже не распространяются на слизистые обо­лочки, губы, глаза.

Везикулезныйриккетсиоз от поражений, обусловленных ВПГ, от­личают:

• эндемичность распространения;

• наличие первичного аффекта в зоне внедрения клеща — пере­носчика инфекции;

• обильная полиморфная сыпь, локализующаяся практически повсеместно, оставляющая свободными лишь подошвы;

• последовательность трансформации элементов сыпи: пятна —> папулы —> везикулы;

• отсутствие высыпаний на слизистой оболочке полости рта, ге­ниталий.

Герпангина, возбудителями которой являются энтеровирусы, ха­рактеризуется преимущественным поражением полости рта, хотя и возможны умеренно выраженные явления конъюнктивита. Как и при герпетическом гингивостоматите, высыпания могут локализо-вываться на слизистой оболочке нёбных дужек, мягкого и твердого нёба, задней стенки глотки. Основные отличия герпангины:

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

108

• образованию везикул предшествует появление серовато-бе­лых папул;

• высыпания чаще необильные, но они, не сливаясь, могут увели­чиваться в размерах;

• основная локализация высыпаний — нёбные дужки (здесь они наиболее обильные или это даже единственное место, где вези­кулы обнаруживаются);

• не характерны явления стоматита;

• отсутствуют везикулезные высыпания на коже, веках;

• изменения в ротоглотке быстро (обычно в течение недели) под­вергаются обратному развитию.

Как особая форма энтеровирусной инфекции описывается Hand-Fuss-Mund Krankheit (HFMK), болезнь, при которой поражения по­лости рта в виде единичных афт на слизистой оболочке щек и языке сочетаются с кожными высыпаниями. Но ее отличия:

• высыпания (мелкие везикулы) локализуются, кроме полости рта, только на пальцах кистей и стоп;

• они слегка возвышаются над поверхностью кожи и расположе­ны не на гиперемированном фоне, а лишь окружены венчиком гиперемии.

В последнее время в мире весьма обострилась ситуация с ящу­ром— зоонозным заболеванием, которым может заразиться и чело­век. Наличие интоксикации, высыпаний на коже и слизистых обо­лочках (в том числе влагалища, уретры, конъюнктивы), появление высыпаний на губах создают определенные трудности при диффе­ренциации с герпетической инфекцией. Его особенности:

• инфекция передается только при контакте с больным живот­ным;

• высыпания на слизистой оболочке могут быть крупными (раз­мером с горошину);

• характерна гиперсаливация;

• афты могут возникать не только на слизистой оболочке полос­ти рта, но и носа;

• излюбленная локализация высыпаний на коже — межпальце­вые пространства;

— заболевание может принимать затяжное течение. Везикулезные поражения слизистых оболочек полости рта, носа,

конъюнктивы, половых органов возникают при синдроме Стивен-са—-Джонсона. Но они сочетаются с выраженным токсикозом, тяже­лыми кожными поражениями, располагающимися на коже тулови­ща, конечностей, стопах и ладонях. Наряду с везикулами обнаружи­ваются папулы и крупные пузыри.

Многоформная экссудативная эритема характеризуется:

— симметричностью поражений;

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС ₁₀д

• четкой динамикой высыпаний: розеолы —>• пятна —> эритематоз-ные поля, на которых появляются пузырьки разных размеров;

• выражены зуд и жжение в местах поражений.

Инфекция, вызываемая ВПГ (преимущественно ВПГ-2), может передаваться половым путем. При этом первичные поражения лока­лизуются в области гениталий и сопровождаются образованием эро­зий в области половых губ, влагалища, полового члена, что требует обязательного проведения дифференциального диагноза с первич­ным сифилисом. Для него характерно образование твердого шанк­ра — эрозии или язвы (чаще одиночной), расположенной на плотном болезненном инфильтрате.

В тех случаях, когда первичная инфекция протекает без кожных поражений, она не имеет характерных признаков, что резко затруд­няет ее распознавание. Но о такой возможности следует помнить всегда, а правильный выбор диагностических методов, наиболее приемлемых для данной ситуации (рецидив или первичное инфици­рование, локализация и т.д.), поможет верифицировать диагноз.

Еще раз хочется обратить внимание на то, что наличие призна­ков рецидива герпеса вовсе не означает, что именно он является причиной возникновения тех клинических проявлений, с которыми больной обратился к врачу. Он может быть всего лишь сигналом ор­ганизма о неблагополучии, а ориентация в таких случаях на «лежа­щую на поверхности» ВПГ-инфекцию может увести врача далеко от истины.

Лечение. Лечению подлежат больные только с манифестными формами герпетической инфекции. Вопрос о целесообразности на­значения лечения, тем более в условиях стационара, определяется многими факторами — клинической формой болезни, тяжестью те­чения, бытовыми условиями и характером работы заболевшего.

В тех случаях, когда госпитализация бывает необходима (генера­лизованный герпес, тяжелый герпетический гингивостоматит или вагинальный герпес), больных следует помещать в отдельную пала­ту, учитывая легкость распространения инфекции.

Этиотропная терапия. Основными противовирусными препарата­ми, применяемыми для лечения различных форм заболевания, явля­ются ацикловир, валацикловир и фамцикловир. В основе действия этих средств лежит подавление репликации вирусной ДНК и раз­множения вируса.

Ниже мы приводим очень удобную, на наш взгляд, таблицу (табл. 5) по применению этих противовирусных препаратов, состав­ленную L. Corey (2000).

Хотелось бы обратить внимание на то, что приведенные в табл. 5 схемы не являются абсолютной догмой: они меняются по мере по­явления новых, более эффективных препаратов, накопления сведе-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

ПО

Таблица 5. Рекомендуемые схемы противовирусной терапии при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (по L. Corey, 2000)

				Крат-		Длитель-
			Разовая доза	ность	Способ	ность
Показания		Препарат		при-	введе-	курса	Комментарии
				ема в	ния	лечения
				сутки		(дни)
Кожно-слизистая HSV-инфекция
Пер-	Гени-	Адикловир	200 мг	5	Per os	10—14	Терапия эффек-
вичное	тальный	Адикловир	400 мг	3	Per os	10—14	тивна при всех
зара-	герпес	Валацикло-	500—	2	Per os	10—14	клинических и
жение	или her-	вир	1000 мг				вирусологических
	pes 1а-bialis	Фамцикло-вир	250 мг	3	Per os	10—14	аспектах инфек­ции. Если излече­ние не наступило в течение 2 нед, ее продолжают еще в течение 1 нед
	Герпети­ческий проктит	Адикловир	400 мг	5	Per os	10—14
Реци-	Гени-	Адикловир	400 мг	3	Per os	5	Можно длитель-
див	тальный	Адикловир	200 мг	5	Per os	5	ность сократить
	герпес	Валацикло-вир	500 мг	2	Per os	5	до 1—2 дней. Мо­жет быть полезна
		Фамцикло-вир	125 мг	2	Per os	5	больным с затя­нувшейся рекон-валесценцией или значительным дистрессом в пе­риод реконвалес-ценции
	Herpes	Пенцикло-			На-	5	Сокращает дли-
	labialis	вир (мазь)			руж­но, сма­зы­вать		тельность изме­нений, уменьшает боль
		Адикловир	400 мг	3	Per os	5	Отдельным боль­ным, особенно ес­ли терапия начи­нается в продроме