1.2. Ведение формы учета клинико-экспертной работы в лпу может иметь особенности в зависимости:

- от типа ЛПУ, целей, задач и содержания деятельности ЛПУ, особенностей организации обслуживания населения и других факторов;

- от способа обработки информации (степени автоматизации).

Для тиражирования учетной формы N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ" рекомендуется использовать альбомную ориентацию размера бумаги с определенным масштабом граф.

Форма N 035/у-02 является типовой формой для всех видов экспертиз. Если в учреждении проводятся не все виды экспертиз, то заполнение граф журнала, оценка и анализ деятельности будут иметь особенности. Если ЛПУ не осуществляет деятельность, связанную с направлением пациентов в бюро МСЭ, то графы 16, 17 и 18 журнала не заполняются. При учете экспертиз, связанных с решением других медико-социальных проблем, не заполняются графы 12, 13, 14.

Главный врач ЛПУ назначает ответственных лиц за ведение текущего учета КЭР (председателя КЭК и подкомиссий) и за проведение итоговой оценки и анализа. Ответственный за КЭР в ЛПУ, а также внештатный специалист по КЭР территории совместно со специалистами органов управления здравоохранением проводят контроль за ведением журнала и достоверностью информации в нем.

В соответствии с концепцией управления КМП предполагается усилить эффективность внутреннего контроля на всех его ступенях путем системного подхода к результатам оценок деятельности отделений ЛПУ. Такую информацию представляют, прежде всего, руководители отделений и заместители главных врачей ЛПУ. Учитывая возросший объем информации, требования по использованию единых технологий проведения экспертиз, наличие других проблем в ЛПУ, ведение журнала учета КЭР по форме N 035/у-02 заведующими отделениями является проблематичным без автоматизации (компьютеризации) их рабочих мест. На начальном этапе внедрения автоматизации деятельности КЭР ЛПУ первоочередной задачей администрации является автоматизация (компьютеризация) рабочих мест заместителей главных врачей и заведующих клиническими отделениями.

Ответственным лицам необходимо определить предполагаемый объем информации в журнале и способ его заполнения, разработки данных. Если в предыдущие годы среднее число экспертиз в ЛПУ превышало 2400-2500 случаев (в среднем около 200 в месяц), то при рукописном заполнении журнала целесообразнее вести отдельные журналы по видам экспертиз. Например, в ЛПУ допускается ведение отдельных журналов для учета экспертных случаев с временной нетрудоспособностью, для освидетельствования и направления в бюро МСЭ, для экспертизы льготного лекарственного обеспечения, для освидетельствования водителей и др. В практике ЛПУ уже сложилась своя система необходимого количества отдельных журналов, удобная и рациональная для данного учреждения. При автоматизированной обработке информации КЭР возможно ведение как единого журнала по форме N 035/у-02, так и отдельных журналов по каждому виду экспертиз.

Рекомендуется начинать заполнение журнала с начала календарного года. Журнал хранится в течение 3 лет у ответственного за КЭР должностного лица ЛПУ, позднее сдается в архив и хранится в соответствии со сроками хранения первичной медицинской документации.

Определив ответственных лиц за ведение журнала и подготовку сводок, необходимо уточнить сроки представления информации о КЭР. Сроки предоставления информации будут зависеть от их потребителей. Например, главному врачу ЛПУ рекомендуется текущую сводную информацию предоставлять 1 раз в месяц, квартал, полугодие, а итоговую информацию о КЭР (отчеты) - в январе последующего года.

Сводная информация о КЭР может предоставляться только с разрешения главного врача ЛПУ или органов управления здравоохранением. Руководитель ЛПУ определяет необходимость предоставления информации внешним организациям и структурам.

Рекомендуется данные вопросы отражать в договорах с внешними структурами (фонды ОМС, социального страхования, страховые компании, учреждения социальной защиты и др.) или утверждать планами совместной деятельности.

Типовые итоговые формы сведений и показатели работы предложены в соответствующих разделах Методических рекомендаций. Дополнительные формы сводок согласовываются с руководителем ЛПУ или органом управления здравоохранением.

При рукописном оформлении учетной формы N 035/у-02 и ручной обработке информации, ведении "карт экспертной оценки" ссылка на стандарт или другой алгоритм (документ) необходима. При автоматизированном ведении учета и автоматизированной обработке данных с помощью компьютерных программ необходимая технология (стандарт, алгоритм, экспертная карта и др.) должна быть представлена эксперту в виде справочной информации; дублирование экспертных карт рукописным способом нецелесообразно.

Графы с 1 по 7, 9, 20, 21 заполняются в соответствии с Инструкцией к учетной форме 035/у-02 (приложение 2 к Приказу Минздрава России от 21.05.02 N 154). Заполнение остальных граф имеет особенности.

Графу 8 (социальный статус пациента, профессия) необходимо дополнить следующими наименованиями:

- инвалид 1 группы вследствие военной травмы (сокр. ИВТ-1 гр.);

- инвалид 2 группы вследствие военной травмы (сокр. ИВТ-2 гр.);

- инвалид 3 группы вследствие военной травмы (сокр. ИВТ-3 гр.);

- инвалид 1, 2, 3 группы вследствие других радиоактивных поражений (сокр. ИДРП-1 гр., ИДРП-2 гр., ИДРП-3 гр.).

С введением социальных льгот для некоторых групп ветеранов рекомендуется выделять по наименованию "ветеран труда" (сокр. Вет. Труд.), "ветеран воинской службы" (сокр. Вет. ВС).

Необходимо обратить внимание на инвалидов 1, 2, 3 гр., "воинов-интернационалистов": к ним относятся пациенты, получившие инвалидность в результате войн в Афганистане и других странах, где велись боевые действия (см. в "Инструкции" графу 8, группировки 18, 19, 20 социального статуса пациента).

В группировке 5 (другие случаи направления в бюро МСЭ) графы 10 Инструкции вместо наименования "после продления лечения МСЭ (долечивание)" следует писать порядковый номер направления на МСЭ пациента в году. Например: направление-2 в бюро МСЭ (сокр. МСЭ, напр. 2).

В графе 15 "обоснование, заключение экспертов, рекомендации" необходимо указать заключительный диагноз по МКБ-10 после проведения экспертизы и проводить сравнение с диагнозом направившего врача или организации (см. графу 9).

Заполнение граф 21 "подписи экспертов" и 15 "обоснование, заключение экспертов, рекомендации" как рукописным способом, так и при использовании оргтехники должно быть проведено не позднее пятого дня от начальной даты проведения экспертизы (графа 2), то есть заключение по большинству видов экспертиз должно быть подготовлено в течение 5 дней. При сроках подготовки заключения более 5 дней в графе 19 указывается причина отсутствия заключения и подписи экспертов.

Ведение отдельных журналов учета дефектов при проведении всех видов экспертиз не предусматривается.

2. Учет, оценка и анализ экспертиз, связанных с решением медико-социальных проблем.

2.1. Экспертиза временной нетрудоспособности.

Учет. Организация и проведение экспертизы временной нетрудоспособности осуществляются в соответствии с основными инструктивно-нормативными документами [7, 8], а также с учетом изменений и предложений по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности.

В Инструкции по заполнению учетной формы N 035/у-02 характеристики экспертных случаев с временной нетрудоспособностью (графа 10) сгруппированы в соответствии с порядком оформления документов, а также нормативных актов, регулирующих контроль: выдача первичного листка нетрудоспособности (справки), продление листка нетрудоспособности (справки), направленный отбор случаев временной нетрудоспособности. Если случай временной нетрудоспособности, подлежащий экспертизе, не вошел в перечень вышепредставленных характеристик, то его следует отнести к группе "другие случаи".

Так как учащимся образовательных учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования, докторантам и аспирантам вместо листка нетрудоспособности оформляется "Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ, о болезнях, карантине ребенка, посещавшего школу или детское дошкольное учреждение" (учетная форма 095/у), то в графе 10 вместо "листка нетрудоспособности" проставляется "Справ.".

В графе 11 уточняется вид и предмет экспертизы, номер листка нетрудоспособности (справки), количество дней нетрудоспособности на момент экспертизы.

Если перед ЛПУ поставлена задача углубленного анализа работы с группой ДЧБ, то при направленном отборе экспертных случаев ДЧБ в графу 11 рекомендуется внести дополнительную информацию о количестве дней и случаев нетрудоспособности на момент экспертизы за определенный период (год).

Графа 12 "отклонения от стандарта" заполняется в соответствии с Инструкцией. При проведении экспертизы с помощью компьютерной программы "Экспертная деятельность ЛПУ" применяемые стандарты, а также карты экспертной оценки, нормативные документы могут быть помещены в отдельный блок. Эта информация может использоваться экспертами как справочный материал.

В графе 13 выявленные дефекты могут быть представлены обобщенно в соответствии с критериями оценки случая временной нетрудоспособности (установление факта временной нетрудоспособности, клинического или трудового прогноза, условий труда, обследование, диагноз, качество заполнения первичного медицинского документа и др.), их выбирают сами эксперты в соответствии с экспертными картами или определенными критериями. Рекомендуется использовать сокращения: деф. обсл.; деф. диагн. и др.

В графе 14 "Достижение конечного результата этапа или всего лечебно-диагностического процесса в целом" результат записывается в соответствии с общепринятыми формулировками. Если результативность лечебно-диагностического процесса при экспертизе временной нетрудоспособности не оценивалась по каким-то причинам, то проставляется (-). В графе 14 не проводятся никакие обобщения по причинно-следственным связям, только констатируются факты достижения результата этапа или всего лечебно-диагностического (профилактического) процесса.

В графу 15 "обоснование и заключение экспертов, рекомендации" необходимо внести заключительный диагноз, установленный КЭК. Предполагается издание методического пособия по клинико-экспертной работе с рекомендациями по заполнению графы 15.

В случаях если при экспертизе временной нетрудоспособности или при решении медико-социальных проблем населения возникла необходимость оформить заключение в виде справки, то "обоснование заключения и заключение" заполняется в соответствии с рекомендациями по составлению типовой формы справки, представленной ниже.

Оценка и анализ результатов экспертиз временной нетрудоспособности. Основными потребителями информации о результатах экспертиз временной нетрудоспособности могут быть: руководство ЛПУ, орган управления здравоохранением (в том числе главные специалисты), фонды социального страхования и ОМС, структуры социальной защиты населения (бюро МСЭ).

Из информации журнала формы N 035/у-02 составляется сводка (отчет) об объемах и результатах экспертиз временной нетрудоспособности в виде табл. 1.

Таблица 1

СВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОБЪЕМАХ И РЕЗУЛЬТАТАХ ЭКСПЕРТИЗ

ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ЗА 200_ ГОД

Экспертиз временной нетрудоспособности	Всего <*>	В т.ч. на КЭК
1	2	3
Проведено
Выявлено случаев с дефектами

--------------------------------

<*> Для проведения углубленного анализа отдельных случаев ЭВН рекомендуется выделить группу экспертиз с целью продления Л/Н, группу ДЧБ и др.

Из данных табл. 1 можно рассчитать удельный вес экспертиз временной нетрудоспособности, проведенных КЭК, а также процент случаев экспертиз временной нетрудоспособности с дефектами. Показатель частоты случаев экспертиз временной нетрудоспособности с дефектами на 100 проведенных экспертиз (%) в динамике позволит судить об эффективности работы по контролю за экспертизой временной нетрудоспособности в учреждении. Кроме этого показателя можно рассчитывать показатели дефектов диагностики, оформления документации (из гр. 13), а также по отдельным нозологиям, по врачам, отделению и др.

Информация о результатах проведенных экспертиз временной нетрудоспособности должна использоваться для планирования мероприятий по повышению квалификации врачей, для выявления проблем в организации и порядке проведения экспертизы временной нетрудоспособности. Обсуждение результатов и мероприятий осуществляется на конференциях, совещаниях и других организационных мероприятиях как в ЛПУ, так и в органах управления здравоохранением совместно с фондами медицинского и социального страхования и учреждениями социальной защиты.

Данные об объемах проведенной работы по экспертизе временной нетрудоспособности в ЛПУ могут быть использованы для совместной работы с фондами социального и медицинского страхования.