ВПТ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1

Пострадавший Д., 28 лет, доставлен на сортировочную площадку ОМедБ через 3,5 часа после ядерного взрыва. Жалуется на резчайшую слабость, головную боль, боли в животе, рвоту, частый жидкий стул. Перечисленные симптомы появились через несколько минут после воздействия радиации.

Объективно: вял, апатичен, выраженная гиперемия лица и слизистых оболочек, язык сухой, обложен серовато-белым налетом. Пульс 100 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения, тоны сердца ослаблены, АД 90/70 мм рт. ст. Число дыханий 22 в 1 мин., дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области и вокруг пупка. Температура тела 38,7°С, показания индивидуального дозиметра 12,8 Гр.

Задания

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Составьте план неотложных мероприятий и обследований.

5. Определите объем медицинской помощи.

6. Обозначьте эвакуационное предназначение пораженного.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ 1

1. Первичная лучевая реакция:

• Гипертермический синдром

• Кишечный синдром

• Интоксикационный синдром

2. Острая лучевая болезнь, кишечная форма. Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза (нахождение в очаге ядерного взрыва) и показаний индивидуального дозиметра, немедленных выраженных проявлений первичной реакции: слабости, апатии, головных болей, тошноты и рвоты, общего состояния, повышения температуры тела и кишечного синдрома.

3. Проводится с острой кишечной инфекцией, ОЛБ от неравномерного облучения (области живота), перорального отравления боевыми 0В

4. Планируемые мероприятия:

• Полная санитарная обработка

• Необходимо купировать выраженные проявления первичной реакции с применением блокаторов D2 -- дофаминовых рецепторов, нейролептиков и М-холинолитиков в сочетании с антигистаминными препаратами.

• Уменьшение влияния болевого синдрома.

• Поддержка деятельности сердечно-сосудистой системы

• Борьба с эндогенной интоксикацией с профилактикой эндотоксического шока.

• Предупреждение развития водно-солевых расстройств. Обследования: общий анализ крови, группа крови и резус фактор.

5. Неотложные мероприятия проводятся в полном объеме. Купирование первичной реакции достигается применением противорвотных и симптоматических средств (диксафен 2,0 внутримышечно, метоклопрамид 2,0 внутримышечно, диметпрамид 2% р-р 1,0 внутримышечно, атропина сульфат 0,1% р-р 1,0 мл подкожно, промедол 1% р-р 1,0 внутримышечно, гемодез 500 мл внутривенно капельно, изотонический раствор натрия хлорида 500 мл внутривенно капельно, раствор глюкозы 5% -500 мл, 20% - 40-60 мл. Преднизолон 90-120 мг внутривенно. Строфантин 0,05% р-р 1,0 внутривенно. В случае снижения АД допамин 200-400 мг внутривенно капельно на 200,0 - 500,0 мл раствора натрия хлорида 0,9% или норадреналин 0,1% р-р 2,0 на 200,0 мл натрия хлорида 0,9%.

6.Больной подлежит эвакуации на этап специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в первую очередь.

ВПТ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2

Пострадавший И,, 20 лет, доставлен на сортировочную площадку МПП

через 30 минут после применением противником снарядов с неизвестным газом. Самостоятельно надел противогаз, однако выйти из очага поражения не сумел, появилось ощущение кома в груди, слюнотетечение, миофибрилляции в области мышц предплечий, подергивания мышц лица, ухудшилось зрение. В очаге поражения была оказана помощь, внутримышечно введен раствор дипироксима 15%-1,0 мл. На момент осмотра жалуется на слабость, головную боль, мышечные подергивания рук, чувство нехватки воздуха, кашель с трудно отделяемой мокротой, боли в животе, однократно жидкий стул. Перечисленные симптомы появились по прибытии на МПП.

Объективно: напряжен, эмоционально лабилен, обильные выделения из носа, выраженная саливация, расстройство внимания. Суженные до 1мм зрачки обоих глаз, гиперемия коньюктивы, спазм аккомодации. Кожные покровы влажные, акроцианоз. Число дыханий 28 в 1 мин., шумное свистящее. В легких свистящие сухие и влажные хрипы с обеих сторон Пульс 100 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения, тоны сердца ослаблены, акцент 2 тона над легочной артерией. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области и вокруг пупка. Температура тела 35,9°С. Задания

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Составьте план неотложных мероприятий и обследований.

5. Определите объем медицинской помощи.

6. Обозначьте эвакуационное предназначение пораженного.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ 2

1. Отравление ФОВ средней степени тяжести

• Мистический синдром

• Диспнотический синдром

• Гастритический синдром

• Невротический синдром

2. Острое отравление ФОВ средней степени тяжести, смешанная форма.

Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза (нахождение в очаге применения химического оружия), выраженных проявлений местных и резорбтивных симптомов интоксикации (миоз, саливания и ринорея, бронхорея, бронхоспазм, диарея, фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей), невротические и неврологические расстройства.

3. Проводится с поражением другими боевыми 0В (фосген, дифосген, хлорциан, синильная кислота, иприт, люизит), токсический отек легких, кардиогенный отек легких, status astmaticus.

4. Планируемые мероприятия:

• Полная санитарная обработка

• Экстренное введение антидотов и антидотная терапия с использованием холинолитиков и реактиваторов холинэстеразы.

• Удаление из организма всосавшегося яда.

• Патогенетическая и симптоматическая терапия.

• Профилактика осложнений и последствий интоксикации (острой дыхательной недостаточностью, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, судорожным синдромом, острым психозом, рецидивом интоксикации).

Обследования на последующих этапах эвакуации: общий анализ крови, холинэстераза сыворотки крови.

5. Неотложные мероприятия проводятся в полном объеме. Немедленное прекращение дальнейшего поступления яда в организм, снятие загрязненной одежды, удаление яда с кожных покровов, промывание глаз 2% р-ром натрия гидрокарбоната и беззондовое или зондовое промывание желудка, дача сорбента (активированный уголь, сорбитол, энтеросорбент и т.п.). Применение комплексного антидота будаксим или АЛ-85, при их отсутствии: атропина сульфат 0,1%- 4,0 до появления эффекта переатропинизации, реактиваторы холинэстеразы дипироксим 15% -1,0 или карбоксим, проведение форсированного диуреза, при необходимости ИВЛ, оксигенотерапия, реополиглюкин, поляризующая смесь, сердечные гликозиды: строфантин 0,05%-0,5 в/в и транквилизаторы: сибазон 0,5%-2,0, антибиотики в/м. 6. Больной подлежит эвакуации на этап специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в первую очередь.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3

Пострадавший Т., 20 лет, военнослужащий, доставлен в ОМедБ из военного гаража, где он спал в кабине работающего автомобиля.

Объективно: Состояние тяжелое, сознание отсутствует, OS 5 мм >OD 3 мм. Реакция на свет и боль отсутствует, кожные покровы сухие, ярко розового оттенка, акроцианоз, конечности холодные, на правой боковой поверхности грудной клетки, в области правого плеча и ягодицы сливные пузыри с серозным содержимым, патологические сухожильные рефлексы, гипертонус мышц тела, дыхание типа Чейн-Стокса шумное свистящее, западает язык, гиперемия конькжтивы с петехиальными кровоизлияниями. В легких сухие свистящие рассеянные и влажные хрипы с обеих сторон. Пульс 140 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения, тоны сердца ослаблены. АД 60/40 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Температура тела 36,0°С.

Задания

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Составьте план неотложных мероприятий и обследований.

5. Определите объем медицинской помощи.

6. Обозначьте эвакуационное предназначение пораженного.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ 3

1. Токсическая гипоксия, отек головного мозга, кома.

• Синдром гемической гипоксии

• Синдром токсической энцефалопатии

• Синдром острой дыхательной недостаточности

2. Острое ингаляционное отравление окисью углерода. Токсический отек легких. Отек головного мозга. Кома.

Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза (нахождение в закрытом помещении с работающим автомобилем), наличие в выхлопе автомобиля большого количества окиси углерода, характерной окраски кожных покровов и трофических поражений кожи в области сдавления тканей, нарушения сознания, функции дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы, неврологических нарушений.

3. Дифференциальная диагностика проводится:

• Ушиб головного мозга или компрессия головного мозга

• Апоплексическая кома

• Диабетическая кома

• Токсическая кома вследствие иных интоксикаций

4. Больной нуждается в экстренной медицинской помощи. Планируемые мероприятия:

• Удалить пораженного из загазованной зоны

• ИВЛ с ингаляцией кислорода

• Внутривенно цитохором, ферковен, глюкозо-аскорбиновую смесь

• Купирование судорожного синдрома

• Гипербарическая оксигенация

• Поддержка деятельности сердечно-сосудистой системы.

• Борьба с отеком головного мозга и токсическим отеком легких

• Уменьшение эндогенной интоксикации. Обследования: определение в крови НЬСО, свободное железо.

5. Неотложные мероприятия проводятся в полном объеме. Ингаляция увлажненного кислорода 80-100%, при судорогах тиопентал натрия 200-400 мг в/в, цитохром С 10,0 в/в, ферковен, гипербарическая оксигенация при 2-3 атм., гемодез 200 мл внутривенно капельно, раствор глюкозы 20% -500 мл +10-20 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты. Маннитол 200,0 в/в. Преднизолон 90-120 мг внутривенно. Строфантин 0,05% - 0,5 внутривенно. В случае снижения АД допамин 200-400 мг внутривенно капельно на 200,0 - 500,0 мл раствора натрия хлорида 0,9% или норадреналин 0,1% р-р 2,0 на 200,0 мл натрия хлорида 0,9%. В случае усиления развития отека легких, фуросемид 60-100 мг в/в.

6. Больной подлежит эвакуации на этап специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в первую очередь после улучшения функции внешнего дыхания.

ТУБЕРКУЛЕЗ

№1

Больной, 40 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на повышенную до 37,6°С температуру тела, не­большой сухой кашель, утомляемость к вечеру. Болеет око­ло двух недель.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Спра­ва над ключицей прослушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Поскольку в прошлом обнаруживали «рубцы» в правом легком, заподозрен туберкулез.

ВОПРОС Ы

1.Перечислите минимум видов обследования больного для выяв­ления туберкулеза легких.

2.Уточните дополнительные детали анамнеза, имеющие значе­ние для обоснования диагноза.

3.Уточните факты анамнеза жизни, выяснение которых имеет важное значение при установлении диагноза.

4.Какие дополнительные лабораторные исследования требуются в данном случае?

5.Какой вид лечения следует назначить больному до постановки окончательного диагноза.

6.Какие данные дополнительного лабораторного исследования бу­дут играть роль при обосновании окончательного диагноза?

7.Какие инструментальные виды обследования следует использо­вать для обоснования окончательного диагноза?

8.Какая информация, полученная с помощью инструментальных видов обследования может служить окончательному диагнозу?

9.Консультация каких специалистов нам необходима?

10.Какой окончательный диагноз можно установить данному больному?

11.Назначьте лечение данному больному, перечислив в его ви­ды в порядке значимости.

ОТВЕТЫ

1.Целенаправленное изучение анамнеза болезни и жизни

Рентгенография органов грудной клетки

Общий анализ крови

Обшим анализ мочи

Исследование мокроты на БК

Проба Манту

2.Острота клинических проявлений в начале заболевания

Динамика субъективных симптомов в ходе болезни

Эффективность использования неспецифичсеких средств лечения

3.Контакт с больными туберкулезом

Перенесенный в прошлом туберкулез легких или других органов

Обнаружение в прошлом изменений в легких и их ха­рактер

Перенесенные заболевания, снижающие резистентность к туберкулезу

Использование в прошлом иммунодепрессантов с лечеб­ной целью

Пребывание в местах лишения свободы

4.Посев мокроты или промывных вод бронхов на БК

Иммунологические пробы крови с туберкулином

Исследование мокроты на вторичную флору

5.Неспецифическую противовоспалительную терапию

6.Обнаружение БК

Положительные иммунологические пробы крови с тубер­кулином

Чувствительность вторичной флоры к антибиотикам широ­кого спектра действия.

7.Рентгенография органов грудной клетки в правой боковой проекции и томография

8.Рентгенологические признаки активного туберкулеза лег­ких

9.Фтизиатра

10.Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фа­зе инфильтрации, БК+ или БК-- (с учетом результатов исследования)

11.Противотуберкулезная химиотерапия тремя препарата­ми изониазид, стрептомицин, этамбутол

Патогенетические средства

Диетотерапия

№2

Мужчина 50 лет, животновод, обратился к врачу с жалобами на кашель с мокротой гнойного характера до 60 мл в сутки, кровохарканье, боли в правой половине грудной клет­ки, одышку при ходьбе. Болеет более полугода. К врачу не обращался лечился домашними средствами. 10 лет назад же­на болела открытой формой туберкулеза легких. Флюорог­рафическое обследование легких не проводилось в течение последних 4 лет.

Объективно: правая надключичная область западает, легочной звук в этом месте укорочен, прослушивается бронхиальное дыхание, разнокалиберные влажные и рассеянные су­хие хрипы. Анализ крови: лейкоцитоз — 12,6х109/л, лимфопения (лимфоцитов - 18%), увеличенная до 38 мм/час СОЭ. Анализ мокроты: БК методом бактериоскопии не обнаруже­ны. Проба Манту с 2 ТЕ—папула 22 мм. Рентгенологическое исследование (обзорная рентгенограмма и томограмма пра­вого легкого, срезы 9—10—см): в первом сегменте право­го легкого определяется замкнутая кольцевидная тень с. широкими неровными стенками, размером 3 см в диаметре. В окружающей ткани на фоне деформированного бронхолегочного рисунка немногочисленные очаговые тени средних и малых размеров, средней и высокой интенсивности. Объем верхней доли правого легкого уменьшен, трахея смещена вправо.

ВОПРОСЫ

1.Какой предварительным диагноз вы считаете вероятным?

2.Какие заболевания необходимо дифференцировать при опреде­лении предварительного диагноза?

3.Какое лечение вы назначите до выяснения окончательного ди­агноза?

4.Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

5.Какие при этом характерные для окончательного диагноза мо­гут быть получены данные?

6.Какие инструментальные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

7.Какие при этом характерные для окончательного диагноза мо­гут быть получены данные?

8.Консультации каких специалистов необходимы для постановки окончательного диагноза?

9.Какие данные при консультации будут подтверждать оконча­тельный диагноз?

10.Сформулируйте окончательный диагноз.

11.Укажите тактику лечения по степени важности, основываясь на окончательном диагнозе.

ОТВЕТЫ

1.Фиброзно-кавернозный туберкулез I сегмента правого легкого

2.Абсцесс правого легкого

Нагноившаяся киста легкого

3.Неспецифическую антибактериальную терапию

4.Посев мокроты на специальную среду для выявления БК

Посев мокроты на вторичную микрофлору с оценкой ус­тойчивости к антибактериальным препаратам

Иммунологические пробы крови с туберкулином

5.Обнаружение БК

Положительные результаты иммунологических проб кро­ви с туберкулином

6.Бронхоскопия

Бронхография

Спирографии

ЭКГ

7.Туберкулез бронхов или отсутствие патологических изме­нений при бронхоскопии

Бронхографические признаки хронического воспалительного процесса

Признаки дыхательной недостаточности

8.Консультация фтизиатра

9.Обнаружение БК

Специфическое поражение бронхов

Положительные результаты иммунологических проб

Особенности рентгенологической картины патологическо­го процесса в легких.

10.Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого (БК «+» или «—» в зависимости от результатов исследований)

11.Антибактериальная терапия 3—4 препаратами: изониазид, стрептомицин, рифампицин (этамбутол, пиразинамид)

Патогенетические средства

Диетотерапия

Оперативное вмешательсство -- правосторонняя верхняя лобэктомия.

№3

Мужчина, 45 лет, обратился с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой до 50,0 мл в сутки, одышку при ходьбе, общую слабость, потливость. Заболел около месяца назад, когда появился сухой кашель и одышка при физичес­кой нагрузке. Состояние постепенно ухудшалось, что заста­вило обратиться к врачу. При объективном исследовании обнаружен дефицит веса 6 кг, над легкими легочный звук с коробочным оттенком, прослушивается ослабленное бронхи­альное дыхание, единичные сухие и влажные хрипы в верх­них отделах. Анализ крови: лейкоцитоз - 11,0х 109/л, сдвиг влево (7% палочкоядерных нейтрофилов), лимфоцитопения (лимфоцитов - 18%), увеличение СОЭ до 40 мм/час. При биохимическом исследовании обнаружен С-реактнвный бе­лок -- 3, повышен уровень сиаловой кислоты до 310 единиц оптической плотности, снижен альбумино-глобулиновый коэф­фициент до 0,6 за счет повышения содержания альфа-2 и гам­ма-глобулинов. Анализ мокроты методом бактериоскопии БК не найдены. Проба Манту с 2 ТЕ—папула 6 мм. При рентгено­логическом исследовании (обзорная рентгенограмма и томо­граммы легких) в обоих легких определяются множествен­ные очаговые затемнения различной величины, формы и ин­тенсивности, местами образующие фокусы. Корни плохо диф­ференцируются на фоне диссеминации. Сердце — талия сгла­жена.

ВОПРОСЫ

1.Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным?

2.Какие заболевания необходимо дифференцировать при опреде­лении предварительного диагноза?

3.Какое лечение вы назначите до выяснения окончательного ди­агноза?

4.Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

5.Какие при этом характерные для окончательного диагноза мо­гут быть получены данные?

6.Какие инструментальные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

7.Какие при этом характерные для окончательного диагноза мо­гут быть получены данные?

8.Консультации каких специалистов необходимы для постановки окончательного диагноза?

9.Какие данные при консультации будут подтверждать оконча­тельный диагноз?

10.Сформулируйте окончательный диагноз.

11.Укажите тактику лечения по степени важности, основываясь на окончательном диагнозе.

ОТВЕТЫ

1.Диссеминированный туберкулез легких

2.Очаговая пневмония

Канцероматоз

Саркоидоз, легочная форма, II ст.

3.Неспецифическую антибиотикотерапию

4.Посев мокроты на БК

Посев мокроты на вторичную микрофлору

Цитологическое исследование мокроты на атипические клетки

Иммунологические пробы крови с туберкулином

5.Обнаружение БК

Положительные иммунологические пробы с туберкулином

6.Бронхоскопия с биопсией

Трансторакальная пункция

Прескаленная биопсия лимфоузлов

Срединная томография

7.Обнаружение в биоптатах элементов специфического воспаления

Обнаружение в мокроте или БАЛЖ микобактерий тубер­кулеза

8.Фтизиатра

Онколога

9.Обнаружение возбудителя туберкулеза

Отсутствие эффекта от неспецифической терапии

Элементы туберкулезного воспаления в биоптатах

10.Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильт­рации (БК «+» или «—» в зависимости от результатов ис­следования).

11.Специфическая химиотерапия тремя препаратами: изониазид, стрептомицин, рифампицин (этамбутол или пиразинамид).

Патогенетические средства

Диетотерапия.

№4

Больной, 22 лет, студент, после малоэффективного анти­бактериального лечения фолликулярной ангины в амбулатор­ных условиях поступил в стационар для обследования по по­воду повышенной до 37,4°С температуры тела. Объективно: при поступлении обнаружены единичные мелкопузырчатые влажные хрипы в межлопаточном пространстве справа. Ана­лиз крови: лейкоцитоз 9,2х109/л, лимфоцитоз 32%, увеличен­ная СОЭ 16 мм/час. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в области корня правого легкого обнаружены увеличенные лимфатические узлы с явлениями перифокальной инфильтрации. В прошлом при регулярном профилакти­ческом обследовании внутригрудной патологии не обнаружи­вали. Ревакцинирован БЦЖ три года тому назад.

ВОПРОСЫ

1.Какой, с вашей точки зрения, наиболее вероятный предвари­тельный диагноз у данного больного?

2.С какими наиболее частыми заболеваниями необходимо диф­ференцировать этот патологический процесс?

3.Какие дополнительные лабораторные методы исследования и пробы показаны больному?

4.Какая информация, полученная в ходе лабораторного обследо­вания и постановки проб, будет наиболее информативной?

5.Какие дополнительные инструментальные методы обследования следует выполнить?

6.Укажите результаты инструментальных методов обследования, имеющие решающее значение для диагностики.

7. Какой диагностический прием может быть использован допол­нительно для подтверждения диагноза?

8.Консультации каких специалистов требуются для обоснования окончательного диагноза?

9.Какой окончательный диагноз наиболее вероятен у данного больного?

10. Назовите возможные варианты лечения больного.

ОТВЕТЫ

1.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

2.Неспецифический бронхоаденит

Саркоидоз лимфатических узлов II стадии

Центральный рак легкого

3.Внутрикожные туберкулиновые пробы

Определение острофазных белков

Исследование мокроты на БК

Исследование мокроты на атипичные клетки

4.Гиперергические или положительные туберкулиновые пробы

Обнаружение БК в мокроте

Отсутствие атипических клеток в мокроте

5.Бронхоскопия

Биопсия (пункционная)

Томография легких

6.Результаты биопсии, указывающие на морфологию пато­логического процесса

Особенности изменения лимфоузлов средостения

7.Пробная терапия неспецифическими средствами

8.Онколог

Фтизиатр

9.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа в фазе инфильтрации (БК«+» или «—» в зависимости от результатов исследования)

10.Противотуберкулезная терапия

Лечение антибиотиками широкого спектра действия, в том числе в ингаляциях

Кортикостероидная терапия

№5

Мужчина, 33 лет, направлен в стационар для обследова­ния в связи с обнаружением округлой тени в правом легком во время профилактического осмотра. В прошлом находили какие-то изменения в легких, на учете в тубдиспансере не состоял. При объективном исследовании отклонений со стороны внутренних органов не обнаружено. Лабораторные пока­затели исследования крови без отклонений от нормы. Проба Манту с 2 ТЕ — папула 24 мм. На обзорной рентгенограм­ме органов грудной клетки в верхней доле правого легкого определяется округлая тень диаметром 3,5 см высокой ин­тенсивности, неоднородной структуры с четкими контурами. В окружающей легочной ткани единичные мелкие очаговые тени высокой интенсивности.

ВОПРОСЫ

1.Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным?

2.Какие заболевания необходимо дифференцировать при опреде­лении предварительного диагноза?

3 Какое лечение вы назначите до выяснения окончательного ди­агноза?

4.Какие лабораторные исследовании необходимо выполнить дли постановки окончательного диагноза?

5.Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные?

6.Какие инструментальные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

7.Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные?

8.Консультации каких специалистов необходимы для постановки окончательного диагноза?

9.Какие данные при консультации будут подтверждать оконча­тельный диагноз?

10.Сформулируйте окончательный диагноз.

11.Укажите тактику лечения по степени важности, основываясь на окончательном диагнозе.

ОТВЕТЫ

1.Туберкулема в верхней доли правого легкого

2.Периферический рак правого легкого

Заполненная киста правого легкого

3.Десенсибилизирующие средства

Общеукрепляющую терапию

4.Посев промывных вод бронхов на БК

Проба Коха

Цитологическое исследование промывных вод бронхов на атипические клетки

5.Обнаружение БК

Положительные результаты пробы Коха

6.Бронхоскопия

Трансторакальная пункция с гистологическим исследованием

Томография в прямой и боковой проекциях

7.Элементы туберкулезных бугорков при цитологическом исследовании пунктатов

Краевое просветление в одном из полюсов округлого об­разования

8.Консультация фтизиатра

Консультация онколога

9.Обнаружение БК

Обнаружение элементов туберкулезного бугорка в пунктатах

Положительная проба Коха

10.Туберкулема в верхней доли правого легкого (БК «+» или «—» и фаза процесса устанавливаются в зависимости от результатов исследований).

11.Противотуберкулезная химиотерапия: рифампицин, изониазид, стрептомицин.

Патогенетические средства.

Диетотерапия.

Оперативное лечение

Кожно-венерические

1.ОТВЕТЫ:

1. Контактный аллергический дерматит.

2. Для снятия мокнутья назначаются только холодные примочки (для спазма мелких сосудов кожи) с одним из средств: 0,05% раствором риванола (этакридина лактата), 3% р-ром танина, 1% р-ром резорцина, 0,1 - 0,5% р-ром перманганата калия, настоем коры ду­ба, зверобоя. Все другие наружные средства (пасты, кремы, мази) противопоказаны, т.к. усилят мокнутье вследствие еще большего расширения сосудов.

2.ОТВЕТЫ:

1. Чесотка.

2. Для чесотки характерен зуд, особенно в вечернее время и после согревания в посте­ли, когда активизируется жизнедеятельность клеща. Для неосложнённой чесотки харак­терно появление в местах проникновения клеща мелких узелков (папул) или пузырьков, на поверхности которых появляются кровяные корочки вследствие расчёсов, экскориации без каких-либо дополнительных воспалительных проявлений со стороны кожи. Могут быть чесоточные ходы, имеющие вид запятых или тонких, коротких жгутиков.

При необходимости диагноз можно подтвердить лабораторно, обнаружив чесоточный клещ в одном из элементов.

3. Для лечения чесотки наиболее часто используются следующие средства: 10 - 20% серная мазь, 10 - 20% суспензия и мазь бензил-бензоата, аэрозоль "Спрегаль". Лечение заключается во втирании мази в весь кожный покров, в том числе и в кожу наружных по­ловых органов у мужчин один раз на ночь в течение 4-5 дней. До и после лечения больной принимает душ, производит смену нательного и постельного белья. Аэрозоль «Спрегаль» применяется однократно.

3.ОТВЕТЫ:

1. Первичный серопозитивный сифилис (твердый шанкр правой молочной железы, ре­гионарный лимфаденит).

Для первичного серопозитивного сифилиса характерно появление твердого шанкра, регионарного лимфаденита. Твердый шанкр имеет следующие характеристики: язва (эро­зия) с отсутствием островоспалительных явлений; округлой или овальной формы; с чет­кими границами; гладким, блестящим дном, синюшно-красного цвета; скудным серозным отделяемым; плотноэластическим инфильтратом в основании; безболезненна при пальпа­ции.

Регионарные лимфоузлы при сифилисе увеличиваются, как правило, через 7-10 дней, до размеров фасоли, имеют шютноэластическую консистенцию, не спаяны между собой и кожей, безболезненны. Кожа над лимфоузлами не изменена.

2. Болезнь Педжета, пиодермия.

3. Необходимо провести следующие исследования:

а) микроскопическое исследование серума со дна язвы в темном поле для обнаруже­ния бледной трепонемы.

б) ПЦР (в случае отрицательного бактериоскопического исследования).

в) Выявление специфических антител к бледной трепонеме:

р-ция Вассермана, РИТ (р-ция иммобилизации трепонем), РИФ, ИФА, РПГА (р-ция пассивной гемагглютинации).

4.ОТВЕТЫ:

1. Микроспория волосистой части головы.

Данное заболевание можно заподозрить на основании очага на волосистой части голо­вы с обломанными волосами на уровне 5-7 мм. Очаг имеет округлую форму, в пределах которой кожа гиперемирована и шелушится.

2. Лабораторные методы диагностики:

а) бактериоскопия чешуек с очага поражения (в чешуйках обнаруживают мицелий гри ба), пораженных волос (обнаруживают споры гриба вокруг волоса);

б) культуральная диагностика (посев чешуек на среду Сабуро);

в) свечение волосистой части головы под лампой Вуда (лампа со специальным фильт -ром, пропускающим определенную длину волн ультрафиолетовых лучей). Поражен­ные волосы дают ярко зеленое фосфоресцирующее свечение.

3. Источниками заражения являются кошки, собаки.

5.ОТВЕТЫ:

1. Генитальный герпес

2. ПЦР,ИФА, РИФ

3. С сифилитическими, трихомонадными, гонококковыми эрозиями.

4.Ацикловир, валтрекс, фамцикловир.

6.ОТВЕТЫ:

1. Псориаз.

2. С сифилитическими папулами, красным плоским лишаем, себореей.

3. Псориатическая триада путем поскабливания папул скальпелем в результате чего появля­ются точечные капельки крови, характерные только для псориаза.

В сомнительных случаях - биопсия пораженной кожи.

7.ОТВЕТЫ:

1. Фурункул в области правого носового хода.

2. обязательная госпитализация в отделение челюстно-лицевой хирургии, при отсутст­вии такового - в хирургическое отделение. Обязательное назначение антибиотиков.

3. Возможные осложнения: тромбофлебит мозговых синусов, менингит, сепсис.

НЕЙРОХИРУРГИЯ ОТВЕТЫ

Задача №1

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. На основании клиники – острое начало, ригидные рефлексы, брадикардия.

Аневризма, инсульт геморрагический, артерио-венозная мальформация.

Разрыв аневризмы передней мозговой артерии на основании клиники.

Задача №2

Псевдобульбарный синдром. Абсцесс слева. (Нарушение речи, вовлечение в процесс стволовых структур).

С опухолью, гнойным менингитом.

Отогенный абсцесс затылочной доли, или мозжечок.

Задача №3

Опухоль спинного мозга экстрамедуллярная С3-С5 по центральному типу – нарушение функции тазовых органов (слева из корешков, ликвородинамика не нарушена).

3.Сифилитическая гумма (спинная сухотка), миелопатия, сирингомиелия.

НЕВРОЛОГИЯ ОТВЕТЫ

Задача №1

1.Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. На основании клиники – острое начало, ригидные рефлексы, брадикардия.

2.Аневризма, инсульт геморрагический, артерио-венозная мальформация, менингит.

5. 7-14 сутки являются критическими для данного заболевания.

6. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.

Задача №2

ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии (на основании клиники, анализов спинно-мозговой жидкости).

Геморрагический инсульт.

Задача №3

1.Опухоль четверохолмия (острый ликворный блок).

2. Опухоль мозжечка, остеохондроз.

Задача №4

Герпес Зостер. Острый гнойный менингит.

5.

Задача №5

Поражение плечевого сплетения (С5-С7) и крестцового сплетения (L4-S5).

Полиомиелит.

Задача №6

Шейное сплетение (С1-С8).

Клещевой энцефалит.

Посттравматический энцефалит, менингит, внутричерепная гипертензия.

5.

Задача№7

Опухоль турецкого седла (мозжечок, затылочные доли).

Онкология

Алгоритм решения задачи 1

1. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным?	1. Рак левой половины толстой кишки
2. Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза?	2. дивертикулит 3. полипоз 4. копростаз 5. хронический колит
3. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?	6. Рентгенологическое (обзорная рентгенограмма брюшной полости, ирригоскопия) 7. Ректороманоскопия 8. Колоноскопия 9. Микроскопическое исследование биопсийного материала
4. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные?	10. На обзорной R-грамме: чаши Клойбера, вздутые петли кишечника. 11. Ректороманоскопия в данном случае малоинформативна. 12. Колоноскопия – визуализация опухоли, взятие биопсийного материала. 13. УЗИ – наличие отдаленных метастазов (печень)
5. Сформулируйте окончательный диагноз.	14. Рак нисходящего отдела ободочной кишки.
6. Укажите тактику лечения, опираясь на окончательный диагноз.	15. Ликвидация непроходимости кишечника. 16. Оперативное лечение. 17. Комплексное лечение.
7. Перечислите методы лечения злокачественных новообразований.	18. Хирургический 19. Лучевой 20. Химиотерапия 21. Сочетанная лучевая терапия 22. Химиолучевая терапия 23. Комбинированное лечение (хирургическое + лучевое) 24. Комплексное лечение
8. Какой метод оперативного лечения показан в данном случае?	25. I этап – наложение колостомы, разгрузка кишечника; II этап – левосторонняя гемиколэктомия
9. Перечислите клинические формы течения рака толстой кишки.	26. Токсикоанемическая 27. Энтероколитическая 28. Диспептическая 29. Обтурационная 30. Псевдовоспалительная

Алгоритм решения задачи 2

1. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным?	1. Рак левой молочной железы
2. Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза?	2. фиброаденома 3. киста молочной железы 4. узловой фиброматоз 5. липома
3. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?	6. Маммография 7. УЗИ молочной железы 8. Пункция и цитологическое исследование 9. R – грамма органов грудной клетки 10. УЗИ печени
4. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные?	11. Затемнение неправильной формы 12. Образование повышенной эхогенности с нечеткими контурами 13. Атипичные опухолевые клетки 14. Исключить метастазы в легкие 15. Исключить метастазы в печень
5. Сформулируйте окончательный диагноз.	16. Рак левой молочной железы
6. Укажите тактику лечения, опираясь на окончательный диагноз.	17. Хирургическое лечение. 18. Комбинированное лечение. 19. Комплексное лечение.
7. Перечислите методы лечения злокачественных новообразований.	20. Хирургический метод 21. Лучевая терапия 22. Химиотерапия 23. Сочетанная лучевая терапия 24. Химиолучевая терапия 25. Комбинированное лечение (хирургическое + лучевое) 26. Комплексное лечение
8. Назовите возможные методы оперативного лечения у данной больной.	27. Радикальная мастэктомия 28.Радикальная секторальная резекция (с удалением подмышечных лимфоузлов и клетчатки)

Алгоритм решения задачи 3

1. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным?	1. Лимфогранулематоз
2. Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза?	2. Лимфаденит инфекционной этиологии
3. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?	3. Биопсия увеличенных лимфоузлов для гистологического и цитологического исследования. 4. Рентгенография органов грудной клетки
4. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные?	5. Многоядерные клетки Березовского – Штернберга, клетки Ходжкина 6. Определение состояния лимфоузлов средостения
5. Сформулируйте окончательный диагноз.	7. Лимфогранулематоз
6. Укажите тактику лечения, опираясь на окончательный диагноз.	8. Химиолучевая терапия
7. Перечислите методы лечения злокачественных новообразований.	9. Хирургический метод 10. Лучевая терапия 11. Химиотерапия 12. Сочетанная лучевая терапия 13. Химиолучевая терапия 14. Комбинированное лечение (хирургическое + лучевое) 15. Комплексное лечение

Алгоритм решения задачи 4

1. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным?	1. Рак верхней доли правого легкого
2. Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза?	2. Пневмония (деструктивные формы) 3. Абсцесс легкого 4. Доброкачественные опухоли легкого 5. Туберкулез легких
3. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?	6. Рентгенография органов грудной клетки 7.Бронхоскопия + биопсия + цитология 8. Рентгентомография легких и средостения
4. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные?	9. Ателектаз верхней доли правого легкого 10. Опухолевая инфильтрация верхнедолевого бронха или сдавление его извне перибронхиальным компонентом или увеличенными лимфатическими узлами 11. Сужение просвета бронха и наличие увеличенных лимфатических узлов в корне легкого и средостения
5. Сформулируйте окончательный диагноз.	12. Рак верхнедолевого бронха правого легкого
6. Укажите тактику лечения, опираясь на окончательный диагноз.	13. Хирургическое 14. Комбинированное 15. Комплексное
7. Перечислите методы лечения злокачественных новообразований.	16. Хирургический метод 17. Лучевая терапия 18. Химиотерапия 19. Сочетанная лучевая терапия 20. Химиолучевая терапия 21. Комбинированное лечение (хирургическое + лучевое) 22. Комплексное лечение
8. Назовите возможные методы оперативного лечения у данного больного.	23. Лобэктомия 24. Билобэктомия 25. Пульмонэктомия
9. Какой из факторов риска является наиболее частой причиной высокой заболеваемости раком легкого?	26. Курение

Алгоритм решения задачи 5

1. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным?	1. Меланома кожи правой голени
2. Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза?	2. Невус 3. Лентиго
3. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?	4. Пункция регионарных лимфатических узлов 5. Отпечатки с поверхности образования
4. Укажите признаки малигнизации.	6. Бурный рост 7. Изменение пигментации и формы 8. Появление зуда, жжения, покалывания, напряжения 9. Появление папиломатозных выростов, трещин, кровотечения, мокнутия
5. Сформулируйте окончательный диагноз.	10. Поверхностная меланома кожи
6. Укажите тактику лечения, опираясь на окончательный диагноз.	11. Комбинированное. Иссечение опухоли проводят, отступя от 1,5 до 3,0 см от ее края. При метастазах выполняют подвздошно – пахово – бедренную лимфаденэктомию.
7. Перечислите методы лечения злокачественных новообразований.	12. Хирургический метод 13. Лучевая терапия 14. Химиотерапия 15. Сочетанная лучевая терапия 16. Химиолучевая терапия 17. Комбинированное лечение (хирургическое + лучевое) 18. Комплексное лечение

Алгоритм решения задачи 6

1. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным?	1. Рак желудка
2. Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза?	2. Полип желудка 3. Язва желудка 4. Хронический гастрит 5. Доброкачественная опухоль желудка
3. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?	6. Рентгеноскопия желудка 7. ФГДС + биопсия и цитология
4. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные?	8. Рентгенологические признаки: наличие дефекта наполнения; перестройка рельефа слизистой; отсутствие перистальтики; ригидность стенки желудка; «ниша» при язвенной форме рака. 9. ФГДС: визуализация опухоли. 10. Биопсия и цитология: микроскопические признаки рака
5. Сформулируйте окончательный диагноз.	11. Рак пилороантрального отдела желудка со стенозом привратника
6. Укажите тактику лечения, опираясь на окончательный диагноз.	12. Хирургическое 13. Комплексное
7. Перечислите методы лечения злокачественных новообразований.	14. Хирургический метод 15. Лучевая терапия 16. Химиотерапия 17. Сочетанная лучевая терапия 18. Химиолучевая терапия 19. Комбинированное лечение (хирургическое + лучевое) 20. Комплексное лечение
8. Назовите возможные пути метастазирования рака желудка.	21. Лимфогенный 22. Гематогенный 23. Имплантационный
9. Какие метастазы обозначают термином « метастаз Вирхова»?	24. Метастазы в подключичные лимфатические узлы
10. Назовите возможные виды оперативного лечения у данного больного.	25. Дистальная субтотальная резекция желудка 26. Гастрэктомия 27. Гастроэнтероанастомоз

Акушерство и гинекология

Задача №1

Первобеременная 23 лет с доношенной беременностью. Воды излились 3 часа назад. Схватки начались 2 часа назад. Таз 25-28-30-20 см. Положение пло­да продольное, в дне матки - плотная крупная часть. Сердцебиение плода 142 удара в минуту, выслушивается выше пупка. Шейка матки сглажена, раскрытие 3 см, края тонкие. Плодного пузыря нет. Во влагалище определяется ножка плода. Мыс не достижим.

Ответ№1 Роды I, срочные, I период родов. Дородовое (преждевременное) излитие околоплодных вод. Неполное ножное предлежание. Выпадение ножки.

Осложнения: при ведении родов per vias naturales см. задачу №2.

Осложнения операции кесарево сечение: продление разреза в разрыв, ранение сосудистого пучка при латеральном расширении разреза, ранение мочевого пузыря (6-10см. над лобком в конце бер-ти и особ-но во время родов), кишечника, гипотоническое кровотечение, кровотечение в связи с проведением разреза через плацентарную ткань(быстро отслоить рукой плаценту, вскрыть плодные оболочки и извлечь плод, а затем послед, кровотечение останавливают-в толщу матки питуитрина 1 мл, эргометрина, метилэргометрина, окситоцина; при значительной кровопотере переливание препаратов крови уже во время операции), Ране-

ние предлежащей части плода, гематурия вследствии сдавления мочевого пузыря(зеркалом).

Причины материнской смертности-перитонит, ТЭЛА,сепсис, осложнения обезболивания, кровотечения.

В связи с несвоевременным выполнением абдоминального родоразрешения –гипоксия и гибель плода. (условие для кесарева-живой и жизнеспособный плод).

В ранний п/опер периоде постгем. анемия, присоединение интеркуррентных инфекций, гнойно-септические заболевания, эндометрит, метроэндометрит. При длительном безводном периоде до операции (более 6 часов) риск осложнений возрастает

В поздний п/оп период возможна гинекологическая заболеваемость-НМЦ, хр.ВЗОМТ, спаечный процесс в брюшной полости, которые приводят к смещению матки, сращению ее с передней брюшной стенкой, что нередко сопровождается болевым синдромом. При повторной беременности при несосотоятельности рубца может возникнуть угроза разрыва матки по рубцу как во время бер-ти так и во время родов, поэтому кесарево до начала родовой деятельности.

План ведения: в настоящее время при ножных предлежаниях плода, особенно при выпадении ножки (или ножек), при неполном открытии маточного зева методом выбора родоразрешения считают кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом (надлобковым) по Пфанненштилю или (на 2 см. ниже линии, соединяющей spinae iliacae anteriorеs superiorеs) по Джоэл-Кохену. Ребенка извлекать за ножку или паховые сгибы (стр.686). Если мальчик, то строго кесарево.

До недавнего времени широко применялось предложенное Н.А. Цовьяновым II ручное пособие при ножных предлежаниях плода, при котором ножки удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева (стр.264).

-Классическое ручное пособие оказывают, если плечевой пояс самостоятельно не рождаетя, при оказании пособия по Ц-ву, в течение 2-3 минут от момента рождения его до нижнего угла лопатки (стр.670).

-Операция экстракция плода за одну ножку по строгим показаниям со стороны матери и плода-под наркозом (ингаляционный,в/в),с введением спазмолитиков перед операцией, с полным открытием маточного зева (стр.674).

-Ведение родов при тазовых предлежаниях (стр.260-262).

-Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода по Чернуха-выбор способа родоразрешения.(258-259).

Ведение в п/оп период (702-703).

Дополнительно: ш/м зрелая, таз нормальный (25-28-30-20 см., мыс не достижим), латентный период родов.

Задача№2

Первородящая 24 лет, беременность доношенная. Схватки начались 4 часа назад. Воды излились 2 часа назад. Таз 25-28-32-21 см. Предлежит тазовый ко­нец плода. Сердцебиение плода ясное, 140 ударов в минуту. Шейка матки сглажена, раскрытие 6 см, края тонкие, податливые. Плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы, во входе в малый таз.

Ответ№2 Роды I, срочные, I период родов. Чисто ягодичное предлежание. Раннее излитие околоплодных вод.

Осложнения: Дети, рожденные в тазовом предлежании отн-ся к группе высокого риска.

I период-дородовое излитие ок/вод. Выпадении петель пуповины и мелких частей плода.

II период родов состоит из 4 этапов: 1.рождение плода до пупочного кольца, 2. до нижнего угла передней лопатки 3. рождение плечиков и ручек 4. рождение головки.

1 и 2 этапы – при прижатии пуповины мышцами тазового дна к туловищу или плечикам соот-но более, чем на 5-10 и 5 мин. ведет к гипоксии и смерти.

3 и4 этапы

1.Запрокидывание ручек1-3 степени- при несвоевременных попытках извлечения плода: при нед-ти раскрытия маточного зева, узком тазе, СРД.

2.Ущемление последующей головки в спастически сокращенном маточном зеве или мышц тазового дна (чаще при ножном предл-при преждевр извличении головки).возможен отрыв головки при преждевременном извлечении головки.

3. Травматизм роженицы-разрыв ш/м или тела матки, вл-ща, пром-ти, разрыв, повреждение лобкового и кресцово-подвздошного сочленения.

4.В процессе рождения головки-чрезмерное разгибание, вследствие чего нередко возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга, разрывы мозжечкового намета.

5.Формирование заднего вида затылочного предлежания с чрезмерным разгибанием головки- может наступить интранатальная гибель плода от гипоксии.

6.Выпадении петель пуповины и ущемление их головкой с развитием острой гипоксии плода.

7.Преждевременная отслойка плаценты из-за резкого уменьшения объема матки в связи с рождением туловища.

8.Травматизм плода - повреждение органов бр/полости, повр-ние плечевых сплетений (паралич Дюшена –Эрба), кивательных мышц, глотки, переломы плеча, бедра, ключиц.

9.Вколачивание ягодиц в таз при клиническом несоответствии с возможным развитием бурной родовой деятельности и разрывом матки.

У матери чаще п/р гн-септические заб-ния (из-за травматизма, применением пособий, хир вмеш-в), крт. Эндометрит ,х-а в родах-при длительном безводном промежутке, аномалии родовой деятельности-СРД, слабость потуг.

План ведения: Ручное пособие по Цовьянову.

Ведение 1 периода родов: постельный режим, мониторинг за состоянием плода, роженицы и сократительной деятельностью матки - КТГ и партограмма. Обезболивание, спазмолитики, ЭА. Проф-ка в/у гипоксии (глюкоза 40%-20мл., увл кислород, кордиамин, аскорбинка, 50-100 млг кокарбоксилазы, сигетин 1%-2-4 мл). Своевременная д-ка аномалий родовой деятельности. СРД, гипоксия плода, отс-е схваток 2-3 часа после излития ок/вод, при выпадении петель пуповины и неуспешности заправить при отс-ии условий для быстрого родоразрешения через ест родовые пути показание к кесареву.

Второй период родов: утеротоники-окситоцин для проф-ки СРД. Концу 2 периода для предупреждения спазма ш/м 1мл 0,1% атропина или 2мл 2% папаверина.

Для прорезывания ягодиц-срединно-латеральную эпизиотомию.

Ручное пособие по Цовьянову I (цель-сохранение правильного членорасположения плода), предупреждение осложнений-запрокидывание ручек и разгибание головки (сгибание головки через пер бр/стенку) (264).

Если вес плода больше 3600г. при тазовом предлежании, то плод считается крупным и это является показанием к опер-му родоразрешению, (вес меньше 2500г и более 3600 пок-е к кесареву). Если мальчик, то строго кесарево.

-Классическое ручное пособие оказывают, если плечевой пояс самостоятельно не рождаетя, при оказании пособия по Ц-ву, в течение 2-3 минут от момента рождения его до нижнего угла лопатки (стр.670).

-Операция извлечение плода за паховый сгиб(с помощью пальца, петли, крючка) по строгим показаниям со стороны матери и плода-под наркозом (ингаляционный,в/в), (стр.674). Показания:

1.Тяжелые заболевания роженицы-ИМ, кровоизлияние в мозг, отслоение сетчатки, ОССН, ОППН,пневмония, отек легких, гипертонический криз,

2.Тяжелая патология бер-ти -экл, преэкл, эмболия околоплодными водами

3.в/у гипоксия плода-выпадение петель пуповины, завязывание узла, отрыв пуповины.

4.После операции классического комбинированного нар-внутреннего поворота плода на ножку при ухудшении состояния матери и плода.

Условия- полное раскрытие зева, отс плодного пузыря, введение спазмолитмков перед операцией, опытный ассистент, соответствие между размерами плода и таза.

Этапы: 1.извлечение до пупка 2. до нижнего угла передней лопатки 3. освобождение плечиков и ручек 4. освобождение головки.

-Ведение родов при тазовых предлежаниях (стр.260-262).

-Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода по Чернуха-выбор способа родоразрешения.(стр258-259). При хорошем состоянии бер-ной(и если возраст первородящей не более 30 лет, нет длительного бесплодия, неблагоприятного исхода пред родов, рубца на матке) и плода(нет в/у страдания и переношенности), нормальных размерах таза(если хоть один размер 0 баллов кесарево) и средних размеров плода(2500-3500), при согнутой головке(разгибание 3 ст кесарево), при «зрелой» ш/м роды вести per vias naturales под мониторным контролем. В процессе родов при возникновении осложнений план ведения родов может быть изменен в сторону опер-го родоразрешения.

Ведение в п/оп период (стр702-703).

Дополнительно: ш/м зрелая, таз нормальный (25-28-32-21 см., мыс не достижим).

Активный период родов.

Задача№3

Первобеременная 25 лет, срок беременности 38 недель. Схватки начались 2 часа назад, воды целы. Таз 26-29-32-20 см. Окружность живота 110 см. Высота дна матки 40 см. Матка безболезненная При пальпации в матке определяются 3 крупные части плода. Сердцебиение плода выслушивается справа на уровне пупка, 140 ударов в минуту и слева ниже пупка, 130 ударов в минуту. Шейка сглажена, раскрытие 2 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в таз. Мыс не достигается.

Ответ№3 Роды I, срочные, I период родов. Двойня. Головное предлежание первого плода.

Осложнения: аномалии родовой деятельности-СРД, (вследствие перерастяжения матки затягивается период раскрытия из-за СРД), нередко затягивается и период изгнания, преждевременная отслойка плаценты родившегося и неродившегося плода с крт и гибелью 2 плода, гипоксия плодов, гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде, несвоевременное излитие ок/вод, выпадение петель пуповины и мелких частей.

В РАННЕМ П/Р ПЕРИОДЕ НАРУШЕНИЕ ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ И ОТДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА.

В п/р период субинволюция матки, часто эндометрит.

План ведения: роды per vias naturales. Без защиты промежности в родах- эпизиотомия. После рождения первого плода амниотомия. В родах профилактику возможного кровотечения (группа риска по кровотечению). Принимает роды врач высокой квалификации.

Постельный режим на боку( во избежание сдавления нижней полой вены), мониторинг за состоянием плода, роженицы и сократительной деятельностью матки - КТГ и партограмма. Обезболивание, спазмолитики, ЭА. Проф-ка в/у гипоксии (глюкоза 40%-20мл., увл кислород, кордиамин, аскорбинка, 50-100 млг кокарбоксилазы, сигетин 1%-2-4 мл).

При CРД-окситоцин 5 ЕД в 500 мл 5% глюкозы в/в кап. При СРД в период изгнания 1 плода или гипоксии: ак щипцы или извлечение плода за тазовый конец.

После рождения первого плода тщательно перевязывают пло­довый и материнский конец пуповины, так как при монохориальной двойне второй плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину первого плода.

После рождения первого плода путем наружного акушерского исследо­вания определяют положение_второго плода, далее следует произвести вла­галищное исследование, выяснить акушерскую ситуацию. Тщательно вы­слушивается сердцебиение второго плода. Если 2 плод сам не родился в течение 10-15 минут (выжидательная тактика для сокращения матки) вскрывают плодный пузырь 2 ПЛОДА, вы­пуская медленно воды, и при продольном положении плода предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода, при неправильном вставлении головки под общим_наркозом производят комбинированный поворот плода на ножку с последующим его извлечени­ем. Если что-то угрожает здоровью второго плода (крупный плод при тазо­вом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки) при его рождении через естественные родовые пути, производят_кесарево сечение. Не исключена возможность производства акушерских операции для извлечения второго плода при нахождении его в полости малого таза и слабости родовых сил. Применяются акушерские щипцы или производят извлечение плода за тазовый конец.

Вопрос о кесаревом сечении может встать при многоплодной беремен­ности и в процессе родов: стойкая слабость родовых сил, выпадение мелких частей и петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов и др.

В конце второго периода родов внутривенно вводится метилэргометрин (1 мл), а в послеродовом периоде — окситоцин (5 ЕД) и 5 % раствор глюкозы — 400 мл в течение 2ч. При отсутствии признаков отделения последа производят ручное его удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку средств.

Дополнительно: ш/м зрелая, таз нормальный.

латентный период родов.

Задача№4

Повторнородящая 38 лет, поступила через 2 часа после излития вод и на­чала родовой деятельности. Таз 25-28-32-20 см. Положение плода продольное, спинка справа, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. Шейка сглажена, края толстые, раскрытие 4 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата к входу в таз. Слева спереди опреде­ляется рот и подбородок плода. Мыс не достигается.

Ответ№4 Роды II, срочные.I период родов. Передний вид лицевого предлежания.(стр.537) Раннее излитие околоплодных вод.

План ведения кесарево сечение, т. к. передний вид лицевого предлежания абсолютное показание к оперативному родоразрешению. В родах лобная часть упирается в лобное сочленение, а подбородок в кресцовую впадину, плечевой пояс при этом вколачивается в поперечном размере в седалищные ости и продвижение головки прекращается (запущенное лицевое вставление).

Дополнительно: ш/м зрелая, таз нормальный.

Начало(акцелерация) активного периода родов.

Задача№5

Первородящая 30 лет поступила в отделение патологии беременных. Срок родов по данным женской консультации - неделю тому назад. Родовой деятель­ности нет. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 ударов в минуту. Влага­лище нерожавшей, шейка матки длиной 3 см, плотная, отклонена к крестцу. Цервикальный канал с трудом проходим для 1 пальца до внутреннего зева. Через своды определяется головка плода, прижатая к входу в таз.

Ответ№5Беременность 41 неделя. Головное предлежание. Незрелая ш/м. Первородящая старшего возраста.

Незрелая ш/м (1 балл): шейка матки длиной 3 см, плотная, отклонена к крестцу. Цервикальный канал с трудом проходим для 1 пальца до внутреннего зева.

Учитывая возраст врач жк долна была направить женщину на дородовую госпитализацию за 2 недели до родов.

На данный момент: учитывая перенашивание, незрелую ш/м, возраст, предстоящие первые роды фетоплацентарную недостаточность показано оперативное родоразрешение.

Задача№6

Повторнобеременная (в анамнезе 3 искусственных аборта) 38 лет, посту­пила в роддом через 6 часов после начала регулярных схваток с целыми вода­ми, при доношенной беременности. Таз 25-26-30-18 см. Схватки через 3-4 ми­нуты по 35-40 секунд, средней силы. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 удара в минуту. Шейка матки сглажена, раскрытие 6 см, края средней толщины, податливые, плодный пузырь цел. Головка прижата к входу в таз. Стреловид­ный шов в поперечном размере, малый родничок - слева, большой - справа, на одном уровне. Диагональная конъюгата 11 см. Предполагаемая масса плода 3600 г.

Твет№6 Роды I, срочные. I период родов. Простой плоский таз. I степень сужения. ОАГА. Первородящая старшего возраста. Клинически узкий таз.

Осложнения: длительный период раскрытия и изгнания, аномалии родовой деятельности-перв, вторичная СРД, дискоординация. преждевременное или раннее излитие ок/вод, выпадение петель пуповины и мелких частей плода, гипоксия, травмы плода-кри в мозг, во внутренние органы, асинклитические вставления, низкое поперечное стояние стояние стреловидного шва., клиническое несоответствие, затруднения во время рождения не только головки, но и плечевого пояса (дистоция плечиков).

В последовом периоде крт в связи с нарушением отслойки плаценты.

В раннем п/р гипотоническое крт.

В позднем п/р гн-септические осложнения. Свищи-мочеполовые и прямокишечно-влагалищные на 5-7 день.

Травматизм матери-ампутация ш/м, парез мышц ног, повреждение лобкового симфиза, разрывы мягких тканей. Перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки.

Ведение: группа риска по женскому травматизму.

Учитывая выявленный клинически узкий таз(стр 518) (степень несоответсвия I), анатомически узкий таз, возраст, ОАГА, пограничная масса плода 3600 по совокупности относительных показаний оперативное родоразрешение.

При родах через родовые пути ЭА, постельный режим на боку,

В течение родов систематически производят обследование роженицы, через 2—3 ч измеряют температуру тела. Регулярно проводят влагалищное исследование, которое обязательно после излития вод, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение пуповины или ручки. Одновременно уточняют вариант вставления головки.

Наблюдение за состоянием мочевого пузыря. Переполнение последнего и невозможность самопроизвольного опорожне­ния, Переполненный мочевой пузырь должен быть опорожнен. Это стимулирует родовую деятельность, способствует продвижению головки по родовому каналу и предупреждает в известной степени образо­вание свищей. Задержка мочеиспускания может явиться одним из призна­ков, указывающих на необходимость проведения кесарева сечения.

Состояние родовых сил. следят за силой и частотой схваток. При развитии слабости или дискоординации часто решается вопрос о кеса­ревом сечении.

Активация родовой деятельности допустима только в отсутствие несо­размерности между тазом и головкой. Если при слабости родовой деятельности роженица утомлена, ей предо­ставляется медикаментозный отдых. При продолжающейся слабости родовых сил на­значают средства, усиливающие сокращения матки. При узком тазе их применяют осторожно. При необходимости обезболивания родов применяют легко управляе­мые ингаляционные анестетики (закисно-кислородная смесь), электроаналгезию, эпидуральную анестезию.

Для оценки общего состояния плода большое значение имеют резуль­таты влагалищного исследования: плотность костей черепа, их подвижность относительно друг к другу, зависящая от ширины и эластичности родничков и швов, степень захождения одной кости под другую, наличие родовой опухоли, ее месторасположение, положение большого сегмента в той или другой плоскости таза, срединное положение стреловидного шва или откло­нение его к лону либо к мысу, стояние малого родничка по проводной оси таза или смещение в ту или иную сторону от нее. Все это указывает, правильно ли совершается механизм родов, в какой степени и как преодо­левает головка препятствие со стороны родового канала, как последний влияет на плод. Резкая конфигурация головки способствует ее продвижению вперед и выгодна для матери — уменьшается опасность повреждения родо­вых путей, но она небезразлична для плода, так как усиливает опасность внутричерепной травмы.

Чрезвычайно важным является своевременная диагностика ранних при­знаков гипоксии плода, определяемых при мониторном наблюдении за его сердцебиением (кардиотокография).

При выявлении признаков гипоксии в первом периоде целесообразно роды закончить кесаревым сечением, во втором периоде — в зависимости от расположения головки плода — наложением акушерских щипцов, ваку­ум-экстракцией (вынужденные операции). Для ускорения рождения плода необходима перинео- или эпизиотомия.

Состояние родовых путей. Состояние твердых родовых путей определяют путем наружного осмотра, измерений таза (наружный и внутренний), и влагалищным обследованием стенок родового канала.

Если обнаружена отечная губа шейки матки, последняя должна быть заправлена за головку, что можно произвести без особых затруднений, если маточный зев раскрыт на 8 см и более, а головка плода располагается малым сегментом во входе в таз или ниже.

Значительный отек наружных половых органов, появление кровяных выделений из влагалища, моча, окрашенная кровью, перерастяжение (ис­тончение и болезненность) нижнего сегмента матки и гипоксия плода обыч­но указывают на далеко зашедшее ущемление тканей. В таких случаях необходимо немедленное родоразрешение, хотя эта помощь может оказаться запоздалой и не всегда предотвращает тяжелую родовую травму — мочепо­ловые и кишечно-половые свищи, трещины и разрывы матки и др.

Особое внимание уделяется состоянию матки, в первую очередь состо­янию ее нижнего сегмента и расположению контракционного кольца.

Болезненность или значительное истончение нижнего сегмента, высо­кое и косое расположение пограничной борозды, несимметричность толщи­ны и направления круглых маточных связок, болезненность последних сви­детельствуют о перерастяжении нижнего сегмента — опаснейшего осложне­ния родов при узком тазе. В таких случаях необходимо дать роженице глубокий наркоз и родоразрешить ее оперативно.

Степень соответствия Цангмейстера, Вастена.

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего после­родового периода, когда может наблюдаться гипотоническое кровотечение. Для профилактики этого опасного осложнения применяют метилэргометрин (1 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 или 1,0 мл в равной пропорции) — внутривенно сразу после рождения плода.

В послеродовом периоде необходимо тщательно следить за инволюцией матки и при необходимости усиливать ее сокращение. Особое внимание уделяют состоянию лонного, крестцово-подвздошного сочленений, некото­рое расхождение которых возможно при клинически узком тазе.

ЗАДАЧА № 7

Повторнородящая 33 лет с доношенной беременностью, регулярная родо­вая деятельность началась 6 часов назад, воды излились 3 часа назад. В анамне­зе 2 нормальных родов и 7 искусственных абортов. Таз 25-28-30-20 см. Высота дна матки 40 см. Окружность живота 110 см. Схватки потужного характера че­рез 2 минуты 45-50 секунд, интенсивные. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 156 ударов в минуту. Шейка сглажена, раскрытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижа­та к входу в таз. Мыс не достигается.

Ответ№7

Роды III, срочные. Конец I периода родов. Раннее излитие ок/вод. ОАГА. Клиническое несоответствие III степени. Начавшаяся острая в/у гипоксия плода.

Тактика: кесарево (учитывая выявившееся клиническое несоответствие показано оперативное родоразрешение-кесарево сечение в нижнем маточном сегменте). Данная беременная относится к группе риска по женскому травматизму.

Прогноз родов: из-за клинического несоответствия роды не могут быть закончены через естественные родовые пути т.к во время родов б. осложнения-развитие бурной родовой деятельности и разрыв матки, интранатальная гибель плода.

ЗАДАЧА № 8

Повторнородящая 37 лет. 3 часа назад излились воды и начались схватки. В анамнезе 2 родов (масса детей 4,1 и 4,3 кг), последующие 4 беременности за­кончились искусственными абортами. Состояние средней тяжести, жалобы на постоянные боли внизу живота. Бледна, холодный пот. Пульс 120 ударов в ми­нуту. АД 80/50 мм рт.ст. Живот вздут, резко болезненный. Матка плохо контурируется. Через брюшную стенку легко пальпируются части плода. Сердцебие­ние плода не выслушивается. Из влагалища кровяные выделения.

Ответ№8 самопроизвольный совершившийся полный разрыв матки в родах, интранатальная гибель плода, ОАГА, геммарагический шок 2-3 степени.

Тактика реанимационные мероприятия по борьбе с гемм шоком и болью, подготовка операционной, лапаротомия, извлечение плода, экстирпация матки (высокий риск п/о осложнений.)(полный разрыв матки и выхождение плода).

При начавшемся и совершившемся разрыве матки показано немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результа­ты. Если операция произведена в первые 2 ч, смертность составля­ет 29%, а если позже, то она достигает 42%.Во время операции из брюшной полости удаляют плод, пла­центу и излившуюся кровь. Объем оперативного вмешательства зависит от состояния женщины, характера разрыва и инфицирова­ния матки. При тяжелом общем состоянии женщины, а также при линейных, недавно произошедших небольших разрывах матки у молодых женщин при отсутствии инфицирования производят за­шивание разрывов после освежения краев раны. Во всех других случаях производится над влагалищная ампутация или экстирпация матки. По окончании операции показана тщательная ревизия орга­нов брюшной полости. До начала операции, во время и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепри­нятым принципам, коррекцию гемокоагуляции, начинают анти­бактериальную терапию.

Что происходит, если диагноз совершившегося разры­ва матки во время родов не устанавливается?

В таких случаях, если родильница не погибает от кровотече­ния, то в течение ближайших суток развиваются симптомы, харак­терные для разлитого перитонита. Состояние родильницы стано­вится тяжелым, черты лица заостряются, глаза западают. Язык су­хой, обложен налетом. Пульс частый, слабый. Жалобы на боли, брюшная стенка напряжена, резко болезненна. Положителен сим­птом Щеткина-Блюмберга. Нарастают явления пареза, тошнота, икота, рвота. По установлении диагноза показаны немедленное чревосечение, экстирпация матки и дренирование брюшной по­лости.

Техника операции, применяемых при разрывах матки

При разрывах матки брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от лона до пупка. Для лучшего доступа реко­мендуется продлевать разрез выше пупка, обходя его слева. Если плод находится в брюшной полости, то извлекают его, а затем и отделившийся послед. Матку захватывают рукой, обернутой мар­левой салфеткой, и выводят в рану. Осматривают ее и устанавли-

вают размеры и характер разрыва для решения вопроса об объеме операции.

Какова техника ушивания разрыва матки?

Прежде всего необходимо добиться полного гемостаза. При неполном разрыве матки, если под ее брюшинным покровом име­ется гематома, необходимо рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки и лигировать поврежденные сосуды. В тех случа­ях, когда разрыв расположен по ребру матки и образовалась гема­тома в параметрии, иногда приходится идти на перевязку маточ­ной артерии у места ее отхождения от внутренней подчревной ар­терии или даже на перевязку последней.

После достижения полного гемостаза ножницами или скаль­пелем иссекают разможженные края раны, подравнивают их или иссекают остатки старого рубца. Это необходимо, чтобы правиль­но соединить края раны маточной стенки и обеспечить хорошее заживление ее. Рану зашивают отдельными кетгутовым швами в два этажа по той же методике, что применяется при кесаревом се­чении. Перитонизацию производят наложением непрерывного кет-гутового шва. Иногда для перитонизации можно использовать брюшину пузырно-маточной складки или круглую связку. Брюш­ную полость осушивают, и переднюю брюшную стенку послойно зашивают, оставляя дренажи. Производят заднюю кольпотомию и выводят еще один дренаж.

ЗАДАЧА № 9

Повторнородящая 28 лет, поступила через 4 часа от начала родовой дея­тельности. Пульс 82 удара в минуту, АД 160/100 мм рт.ст., отеки голеней. Схватки через 5-6 минут по 30 секунд, средней силы. Сердцебиение плода яс­ное, ритмичное. Шейка сглажена, раскрытие 3 см, края средней толщины, плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в таз.

Ответ№9 Роды II, срочные. I период родов. Гестоз 2 половины, легкой или средней степени тяжести (нефропатия-2 признака: отеки и АГ; степень по таблице стр416-здесь- отеки на голенях 1 балл, САД 2 б, ДАД 2б, срок гестоза? 36-40 нед 1 б. белок-0 б=6 баллов)

Осложнения преэклампсия, эклампсия, ПОНРП, ДВС, HELLP(гемолиз, тбпения, пов-ние ферментов печени), гипоксия плода, асфиксия плода, гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

утяжеление гестоза с развитием СН, отека легких,ОПН, кри .

Тактика per vias naturales. Контроль АД, гипотензивная терапия(управляемая-ГБ-арфонад),адекватное обезболивание (эпидуральная анестезия, которая, кроме обезболивающего эффекта, вызыва­ет артериальную гипотензию), контроль в/у состояния плода, профилактика в/у гипоксии. Проф-ка крт в родах введением окситоцина в конце 2 , в 3 периоде родов и раннем п/р периоде. Сульфат магния-гипотензивный эффект, седативный, пр/судорожный. При развитии в родах СРД , при отклонении от нормального течения родов-кесарево сечение.

Все мероприятия и манипуляции у больных с нефропатией II-III степени проводят под наркозом (вла­галищное исследование, внутривенные вливания, вскрытие плод­ного пузыря и т.п.). Производят раннюю амниотомию, т.е. вскры­тие плодного пузыря в латентную фазу родов, до 3-4 см открытия шейки матки. Это способствует снижению внутриматочного дав­ления и ускорению родоразрешения.

Во II периоде родов при высоком АД показано родоразреше-ние с помощью акушерских щипцов с целью быстрого окончания родов и «укорочения» потужного периода. Избежать операции на­ложения акушерских щипцов можно, если удается снизить АД с помощью управляемой нормотонии (гипотонии) ганглиоблокаторами (пентамин).

Роды ведутся с постоянным мониторным наблюдением за со­стоянием матери, плода и сократительной деятельностью матки, обязательным является ведение партограммы.

Несомненно, что оптимальным вариантом родов явля­ется родоразрешение через естественные родовые пути, но это возможно только при благоприятной аку­шерской ситуации: полная соразмерность плода и таза матери; головное предлежание; сохранение нор­мального биомеханизма родов; полная готовность орга­низма к родам (зрелая шейка матки или достаточное от­крытие маточного зева); удовлетворительное состояние плода.

При ведении родов у женщин с ПГ принципиально важным является раннее вскрытие плодного пузыря при 3-4 см открытия шейки матки на фоне обязательного предварительного введения спазмолитиков (но-шпа 4 мл, или папаверина 2 мл, или баралгина 5 мл с 40 мл 40% раствора глюкозы).

Отличительной чертой ведения родов у рожениц с ПГ является необходимость раннего и адэкватного обезбо­ливания, которое следует применять с началом разви­тия родовой деятельности.

В латентную фазу родов (от начала развития регуляр­ных схваток до открытия шейки матки на 4 см.) исполь­зуют спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, баралгин) в ректальных свечах (по 1 свече каждый час № 3) в сочетании с внутримышечным введением дроперидола (0,25% раствор 4 мл) или сибазона (2% раствор -2 мл).

Дроперидол обеспечивает нейровегетативную защи­ту, оказывает психоседативный эффект, усиливает дей­ствие наркотических и гипотензивных средств, что от­части снимает стресс родов.

В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8-9 см) начинают внутривенное капель­ное введение спазмолитиков (глюкозо-новокаиновая смесь с но-шпой 6 мл).Спазмолитики способствуют более легкому раскры­тию шейки матки, улучшению микроциркуляции миометрия и координации процессов раскрытия шейки матки с одновременным продвижением головки плода. Так при правильной родовой деятельности при откры­тии шейки матки на 6 см., головка плода должна распо­лагаться малым сегментом в плоскости входа малого таза.

И во все эти периоды родов (период раскрытия шейки матки и период изгнания плода) должно прово­диться обезболивание по принципу поэтапной длитель­ной анальгезии, отвечающей требованиям патогенети­ческой терапии ПГ. В родах должен проводиться непрерывный контроль за состоянием роженицы и ее плода (кардиотокография плода).

Многокомпонентную анальгезию можно заменить перидуральной анестезией, которая обеспечивает адэкват-ное обезболивание в процессе родов и раннем послеро­довом периодах. Преимущества перидуральной анесте­зии заключаются симпатической блокаде, снижении вы­броса катехоламинов, что вызывает гипотензивный эф­фект, снижение периферического сосудистого сопротив­ления.

Этот вид анестезии проводят в активную фазу родов (раскрытие шейки матки - 4 см. и более).

Пункцию и катетеризацию перидурального простран­ства выполняют под местной анестезией в положении роженицы на боку на уровне Ti2 а сегментов. Контро­лем попадания иглы в перидуральное пространство слу­жат проба Паже - Долеотти и исчезновение сопротив­ления при надавливании на поршень шприца.

Через иглу вводят катетер, через который вводят 2% раствор тримекаина или 2% раствор лидокаина. Дозу подбирают индивидуально после использования тест-дозы (2 мл). В среднем достаточно от 6 до 12 мл анестетика. Интервалы между введениями составляют 60-90 мин. Затем они сокращаются до 30 мин. Пре­парат не вводят при полном открытии шейки матки. Осмотр родовых путей и восстановление их целост­ности проводят при дополнительном применении анестетиков. Катетер извлекают в раннем пуэрперии, а в отдельных случаях на 2-3 день после родоразрешения.

К положительным качествам перидуральной анесте­зии относится симпатическая блокада, улучшающая кровоснабжение маткн и почек и обладающая гипотен­зивным эффектом. При этом отсутствует угнетающее воздействие на родовую деятельность. Этот вид анесте­зии является методом выбора обезболивания при малых акушерских операциях, при кесаревом сечении, а также в качестве компонента интенсивной терапии при тяже­лом ПГ.

Анальгетический эффект ингаляционных анестетиков усиливается применением промедола, а также диазепама или дроперидола.

Для обезболивания родов в активную фазу родов при­меняют различные комбинации анальгетиков (омнопон, промедол, трамал, фентанил, пиритрамид, пентазоцин), седативных и спазмолитических средств (димедрол, се­дуксен, дроперидол).

Однако, при ПГ нежелательно глубокое седативное воздействие на мозг (опасно и неэффективно).

Для предупреждения патологии сократительной дея­тельности матки на протяжении первого и второго пе­риода родов внутривенно капельно вводят: глюкозо-новокаиновую смесь, или реополиглюкин с тренталом (5 мл); или 10% раствор глюкозы с витаминами (аскор­биновая кислота 5% - 5,0; витамин Вб - 1% — 3,0). В раствор добавляют спазмолитик (5 мл баралгина, или 6 мл но-шпьг, или 4 мл папаверина). По показаниям назначают в родах сигетин (1% - 10,0 мл - капельно), кокарбоксилазу (150-200 мг), эссенцеале (10 мл).

Для усиления родовой деятельности в латентную фазу родов (при еще целом плодном пузыре) применяют вагинальный гель, содержащий 1 или 2 мг динопростона. Его вводят в задний свод влагалища. Или Простин Е2 в виде вагинальных таблеток (3 мг дипопростона). При необходимости усиления родовой деятельности наиболее целесообразно применять не окситоцин, а Простин Е2 (динопрост). Используют градуированную капельницу или линеомат (инфузионный насос), позво­ляющие в 1 мл ввести 1 мг динопростона. В асептичес­ких условиях 0,75 мл динопростона из ампулы, содер­жащей 1 мг/мл, разводят в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Конечная концент­рация Простина составляет 1,5 мкг/мл. Раствор с кон­центрацией 1,5 мкг/мл вводят со скоростью 0,25 мкг (20 кап) в минуту в течение 30 минут, затем скорость регулируют таким образом, чтобы за 10 минут проходи­ло 3-5 схваток.

Следует избегать затяжного течения родов, однако, и стимуляция родовой деятельности не должна быть более 3 часов.

Во втором периоде родов следует следить за своевре­менным началом потуг, которые в норме должны начи­наться только при опускании головки плода на тазовое дно. Нельзя допускать длительных потуг (более 5-7).

По показаниям (высокая гипертензия, перенесенный приступ эклампсии) накладывают выходные акушерские щипцы, которые значительно менее травматичны, чем атипичные (полостные) щипцы.

При гипертензии в родах продолжают умеренную ги­потензивную терапию (клофелин, эуфиллин, дибазол). В процессе родов нельзя применять дегидратационную и магнезиальную терапию из-за опасности тромбофилических осложнений и ослабления родовой деятельности. На протяжении родов (6-10 часов) допустимо введение не более 800-1000 мл жидкости.

Роды ведут под кардиомониторным контролем плода, тщательным наблюдением за состоянием роженицы, ее реакцией на схватки, измеряя АД каждые 30 минут.

Показаниями к пересмотру тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению являются: ухудше­ние состояния роженицы (высокая гипертензия, олигурия, появление неврологической симптоматики, одыш­ки, тахикардии); аномальная родовая деятельность (сла­бость, дискоординация сократительной активности матки), нарушение биомеханизма родов; признаки про­грессирующей гипоксии плода, преждевременная от­слойка плаценты и другие осложнения.

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеродового периода, когда может начаться острое массивное кровотечение.

Для профилактики кровотечения при ПГ необходимо применять не окситоцин, а метилэргометрин (1 мл) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 или1,0 мл в равной пропорции в одном шприце). Препараты вводят одномоментно внутривенно.

ЗАДАЧА № 10

Повторнородящая 28 лет. В анамнезе 1 своевременные роды без осложне­ний и 3 искусственных аборта, осложненных метроэндометритом. При данных родах в связи с начавшейся гипоксией плода наложены акушерские полостные щипцы, извлечена доношенная девочка с оценкой по Апгар 6 баллов. Через 5 минут в связи с кровотечением произведено ручное отделение плаценты и вы­деление последа, на плаценте гематома 7х7 см. Матка сокращается плохо, кро­вотечение продолжается, кровопотеря 800 мл.

Ответ№10 Роды II, срочные. Полостные акушерские щипцы. Начавшаяся преждевременная прогрессирующая отслойка плаценты. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Гипотоническое крт в раннем п/р периоде. ОАГА. Легкая асфиксия новорожденного-6 б( норма 8-10).(В родах была гипоксия ).

Причины: 3 искусственных аборта, осложненных метроэндометритом - дистрофические изменения в эндометрии, ПОНРП.

Тактика: 1) Опорожнение катетером мочевого пузыря

2) При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). На нижнюю часть живота пузырь со льдом.

3) При продолжающимся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, во время которого удаляют её содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Одновременно с ручным обследованием матки в/в капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5% раствора глюкозы) с простагландинами.

4) При продолжающимся кровотечении, объем которого составил1000-1200 мл, решают вопрос об оперативном лечении и удалении матки. При подготовке к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих её ишемию, тем самым усиливая сокращение матки. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку.

5) Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии с наркозом, искусственной вентиляцией легких. При продолжающимся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС – синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки.(матка Кувелера).

ИТТ

ЗАДАЧА № 11

Повторнородящая 32 лет. В анамнезе 2 родов без осложнений и 5 искус­ственных абортов, последний осложнился метроэндометритом. Через 20 часов

от начала схваток родилась доношенная девочка массой 4 кг, длиной 56 см. Послед выделился самостоятельно через 15 минут, без видимых дефектов. Че­рез 10 минут матка стала дряблой, началось кровотечение, кровопотеря 600 мл. Пульс 87 ударов в минуту. АД 100/60 мм рт.ст.

Клинический диагноз:

Роды III в срок. Крупный плод. Гипотоническое кровотечение. ОАГА. (аборты, эндометрит, 2 родов). Компенсированная кровопотеря или прешок. (индекс Алговера=0,87=13% потеря ОЦК.).

Причины развившейся патологии:

1) осложненный акушерско-гинекологический анамнез;

2)крупный плод

Лечебная тактика:

1) Опорожнение катетером мочевого пузыря

2) При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). На нижнюю часть живота пузырь со льдом.

3) При продолжающимся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, во время которого удаляют её содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Одновременно с ручным обследованием матки в/в капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5% раствора глюкозы) с простагландинами.

4) При продолжающимся кровотечении, объем которого составил1000-1200 мл, решают вопрос об оперативном лечении и удалении матки. При подготовке к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих её ишемию, тем самым усиливая сокращение матки. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку.

5) Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии с наркозом, искусственной вентиляцией легких. При продолжающимся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС – синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки.

ИТТ

ЗАДАЧА № 12

У больной 38 лет 2 года назад была обнаружена миома матки величиной с 8-недельную беременность. С этого времени стали обильными и продолжи­тельными менструации, участилось мочеиспускание, по 3-4 дня не бывает сту­ла. При очередном осмотре обнаружена опухоль величиной с 16-недельную бе­ременность. Шейка деформиоована, с множественными Ov.Nabotii. Общее со­стояние удовлетворительное.

Диагноз: Быстропрогрессирующая миома матки (16 недель). Гиперполименорея. Деформация шейки матки.

План ведения:

1) Госпитализация в гинекологическое отделение

2) Кольпоскопическое исследование перед оперативным лечением

3) Объем операции зависит от кольпоскопической картины (надвлагалищная ампутация матки или экстирпация матки).

ЗАДАЧА № 13

Больная 37 лет поступила с жалобами на боли внизу живота, обильные кровяные выделения со сгустками, слабость, головокружение. Пульс 120 уда­ров в минуту, слабого наполнения, АД 90/50 мм рт.ст. Кожные покровы бледные. При двуручном влагалищном исследовании обнаружено: матка увеличена до 1 недель беременности, плотная, бугристая, шейка укорочена, канал прохо­дим для 1 пальца. Выделения обильные темного цвета со сгустками.

Диагноз: Множественная миома матки. Менометроррагия. Геморрагический шок II. (индекс Алговера=1,3=30% потеря ОЦК=1.2-1.5л).

Геморрагический шок II: АД 90/50 мм рт.ст. Пульс 120 уда­ров в минуту, слабого наполнения. Кожные покровы бледные, слабость, головокружение.

План ведения:

1) Госпитализация в гинекологическое отделение

2) Лечение геморрагического шока.+лаб иссл-е крови

-гемостатики: АКК, дицинон, викасол, хлористый кальций.

-ИТТ: ( лечение и подготовка к операции) АД больше 90, препараты в/в кап.-

коллоиды-декстраны-полиглюкин,реоп, пр-ты-желатиноля, СЗП, рефортан 6%

кристаллоиды-рингер, физр-р, поляриз смесь

препараты крови при продолжающемся крт

лаб иссл-е крови

-ОАК(Hв, эритр, ЦП, сверт, время крт, Ht)

-БАК(глюкоза, мочевина, бл, белок, алт, аст, )

-коагулограмма(ПТИ, фген, время рекальциф. АЧТВ,..)

-ОАМ

-КОС

после гемостаза

инструмент методы-узи, экг, гемодинамику

бактериолог и бактерископич исследование вл-го мазка

3)Гистероскопия с проведением выскабливания полости матки. (леч-диагн процедура-выскабливание с целью д-ки и гемостаза)

4)Оперативное лечение после гистологического исследования.

ЗАДАЧА № 14

Больная 42 лет поступила в стационар с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры до 39°С; менструации с 15 лет, всегда обильные, по­следняя закончилась 2 дня назад. В 38 лет была впервые диагностирована мио­ма матки. Заболела 3 дня назад: появились ноющие боли внизу живота, озноб, поднялась температура до 39°С. Общее состояние удовлетворительное. НЬ - 13 гр.% (130гр), L - 14000, СОЭ - 37 мм/час. Матка увеличена до 13-14 недель беременно­сти, бугристая, болезненная, особенно по левому ребру матки. Шейка матки чистая.

Диагноз: Множественная миома матки. Нарушение питания миоматозного узла (некроз миоматозного узла).

План ведения:

Скрининг клинико-биохимического исследования в стационаре с последующим оперативным лечением.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 15

Больная 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений, задержка менструа­ции. Заболела остро: появились боли внизу живота, внезапно потеряла созна­ние. Бледная, вялая, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Живот мяг­кий, в нижних отделах болезненный, выражен симптом Щеткина. Притупление перкуторного звука в отлогих местах. Смещения шейки резко болезненны. Чет­ко про паль пировать тело матки и придатков не удается. Резкая болезненность заднего свода. Выделений из половых путей нет.

Диагноз: Нарушенная внематочная беременность. Гемм-кий шок II. ОАА.

План ведения:

Срочно оак Hв, эритр, ЦП, Ht

Пункцию влагалища через задний свод в этом случае не делают, состояние ср тяжести. Сразу в операционную.

ИТТ. На ее фоне оперативное лечение – тубэктомия, решается вопрос о туботомии, если нарушение внематочной беременности по типу трубного аборта, а не разрыва трубы. (возможен эндоскопический доступ).

В п/о период ад-ое обезб и монотерапия АБ средствами

ЗАДАЧА № 16

Больная 26 лет. Задержка менструации на 3 недели. Был произведен аборт по желанию. При гистологическом исследовании в соскобе обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона. После выскабливания кровяные выделе­ния из половых путей продолжались.

Предварительный диагноз: Эктопическая беременность.

План дальнейшего обследования:

1) госпитализация в гинекологическое отделение

2) пункция брюшной полости через задний свод влагалища, при получении в пунктате крови решается вопрос об оперативном лечении.

ЗАДАЧА № 17

У женщины 36 лет при профилактическом осмотре выявлены двусторон­ние опухоли яичников размером 6x8x8 см и 6x6x6 см тугоэластической конси­стенции, чувствительные при пальпации, подвижные. Матка обычных размеров в антефлексиоверзио. Никаких жалоб больная не предъявляет.

Диагноз: Опухоль Крукенберга??? (метастатический рак яичников).

План ведения:

1) госпитализация в гинекологическое отделение онкодиспансера

2) клинико-диагностический скрининг (рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, ректороманоскопия, цитологическое исследование пунктата, УЗИ, биохимия)

3) Оперативное лечение – экстирпация матки с придатками с последующим назначением химиотерапии.

ЗАДАЧА № 18

Больная 48 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные ациклические выделения. Рост 155 см, вес 112 кг. Страдает сахарным диабетом в течение 7 лет, а также гипертонической болезнью. АД 180/110 мм рт.ст. При гинекологическом исследовании обнаружено: кровяные выделения из цервикального канала. По поводу кровяных ациклических выделений произ­ведено раздельное диагностическое выскабливание результат гистологического исследования: атипическая пролиферация эндометрия.

Диагноз: рак эндометрия

План ведения:

1)госпитализация в гинекологическое отделение онкодиспансера

2) клинико-диагностический скрининг

3) операция- экстирпация матки с последующей лучевой терапией.

ЗАДАЧА № 19

Больная 53 лет в течение последних 2 лет не наблюдалась у врача-гинеколога. Последние полгода отмечает похудание, общую слабость, недомогание, увеличение живота. Менопауза 3 года. Объективно: пониженного пита­ния, живот увеличен в размерах. При горизонтальном положении больной жи­вот лягушачьей формы. Перкуторно в отлогих местах живота определяется притупление. При осмотре с помощью зеркал: стенки влагалища и шейки матки чистые. При влагалищно-абдоминальном исследовании - весь малый таз зани­мает плотная опухоль, бугристая, болезненная. Матка и придатки отдельно не пальпируются, в заднем своде влагалища определяются плотной консистенции "шипы". Выделения слизистые.

Диагноз: Эндофитный рак шейки матки IV степени.

План ведения:

1)госпитализация в гинекологическое отделение онкодиспансера

2)Симптоматическое лечение ( возможно решение вопроса о химиотерапии).

ЗАДАЧА № 20

Больная 48 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на об­щую слабость, недомогание, похудание, тошноту, изжогу, периодически возни­кающие боли в эпигастрии. При консультации гинеколога в области малого та­за обнаружены две опухоли, расположенные с обеих сторон неизмененной мат­ки, бугристые, подвижные, безболезненные.

Диагноз рак желудка, метастатический рак Крукенберга.

План ведения:

1)госпитализация в гинекологическое отделение онкодиспансера

2)Обследование полное. Экстирпация матки с придатками.

ЗАДАЧА № 21

Больная 55 лет в постменопаузе 3 года. Обратилась к врачу-гинекологу с жалобами на увеличение живота, похудание, отсутствие аппетита, общую сла­бость. Объективно: живот имеет куполообразную форму, увеличен в размерах за счет опухоли, исходящей из малого таза, ту го-эластической, местами нерав­номерной консистенции, безболезненной, верхний полюс опухоли достигает уровня пупка. Матка и придатки не определяются.

Диагноз кистома яичника.

План ведения Обследование полное, паллиативная операция.

ЗАДАЧА № 22

У больной 65 лет, которая жаловалась на кровяные ациклические выделе­ния из половых путей на фоне менопаузы в течение 17 лет, при гинекологиче­ском исследовании обнаружены "сочные", розовые стенки влагалища и шейки матки, матка несколько больше нормальных размеров, плотная, правые придат­ки не определяются. В области левых придатков пальпируется опухоль, под­вижная, бугристая, размерами 8x6x8 см.

Диагноз гормонпродуцирующая опухоль яичника

План ведения оперативное

ЗАДАЧА № 23

18-летняя девушка направлена в гинекологическое отделение для проведе­ния лечения. Жалоб не предъявляет. Отклонений от нормального развития нет. При исследовании через прямую кишку: матка маленькая, подвижная, болез­ненная, левые придатки не изменены, справа и спереди от матки пальпируется опухолевидное образование неравномерной консистенции, подвижное, чувст­вительное при исследовании, размерами 6\8х8 см.

Диагноз киста яичника

План ведения оперативное лечение

ЗАДАЧА № 24

Беременность сроком 8 недель. С целью прерывания беременности произ­ведено какое-то внутри маточное вмешательство. Температура 38° С, пульс 112 ударов в минуту. Общее недомогание. Шейка пропускает палец, матка увели­чена до 8 недель, болезненная. Умеренные кровяные выделения.

Диагноз начавшийся внебольничный инфицированный аборт, зндометрит

План ведения под прикрытием АБ выскабливание.

Группа риска

ЗАДАЧА № 25

Плод погиб 5 недель назад. Роды при сроке беременности 38 недель мертвым плодом. Самостоятельно отделился и выделился послед. Детское место це­лое, оболочки все. После рождения последа началось кровотечение. Матка плотная. Вытекающая из половых путей кровь не свертывается. Взятая из вены в пробирку кровь не свертывается в течение 15 мин.

Диагноз Бер-ть 38 недель. Антенатальная гибель плода.

ДВС. Гипотоническое крт.

План ведения обследование, борьба с крт, итт, обяз-но коагулограмма.

Лечебная тактика:

1) Опорожнение катетером мочевого пузыря

2) При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). На нижнюю часть живота пузырь со льдом.

3) При продолжающимся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, во время которого удаляют её содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Одновременно с ручным обследованием матки в/в капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5% раствора глюкозы) с простагландинами.

4) При продолжающимся кровотечении, объем которого составил1000-1200 мл, решают вопрос об оперативном лечении и удалении матки. При подготовке к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих её ишемию, тем самым усиливая сокращение матки. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку.

5) Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии с наркозом, искусственной вентиляцией легких. При продолжающимся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС – синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки.

ошибка врача женской консультации не диагностирована интранатальная гибель плода, не распознаны угрожающие состояния, приведшие к гибели, вероятно женщина должна была быть отнесена к группе риска и досрочно госпитализирована за 2 недели до родов. Если диагностика гибели была, то врач должен был госпитализировать женщину в роддом для экстренного родоразрешения.

Ответы на задачи по офтальмологии

Ответ№1

Диагноз:

основное заболевание: давнее механическое изолированное проникающее ранение левого глаза тяжелой степени тяжести.

Осложнения: полная травматическая катаракта. Металлоз хрусталика. Вялотекущий фибринозно-пластический иридоциклит или просто ирит?

Обоснование: классификация травм органа зрения по Волкову и Шиляеву 1980.

По виду травмы-произв, бытовая, боевая, тр-ная, спортивная…-здесь не известно.

По факторам воздействия-однофакторная- скорее механическая

По клиническому виду-проникающее (с повреждением оболочек) ранение т.к. рубец роговицы, дефект в радужке.

По локализации-изолированная –только орган зрения поражен.

По давности-давняя (с активным процессом рубцевания или его последствиями).

По тяжести-тяжелое-(сопровождается существенным и стойким снижением функции зрения).

Металлоз хрусталика-скорее сидероз-окислы железа- буроватые отложения под передней капсулой хрусталика.

Признаки ирита-изменение цвета, нет реакции зрачка на свет, сужен.

Полная травматическая катаракта-хрусталик равномерно мутный, серый.

VIS OS-0,001н/к-воспринимает только движение руки у лица.

Диагностика инородного тела.

Для определения локализации ин тела применяют метод рентгенолокализации по Комбергу-Балтину с использованием алюминиевого протеза с 4-мя свинцовыми точками. 2 проекции-боковая и прямая.

Лечение:

3 способа удаления ин тел:

1.диасклеральный(через разрез склеры в месте залеганя и/т) с пом электромагнита при нахождении магнитного инор тела в заднем отделе глаза, но сейчас применяют трансвитреальный путь Волкова с разрезом в плоской части ресничного тела с предварительным удалением помутневшего хрусталика ,

2.передний(пр-во от передней камеры до хрусталика)-и/т в переднем отделе глаза,

3.прямой при больших зияющих ранах.

Профилактическая энуклеация-с целью предупреждения симпатического(с признаками вялотекущего ф-п йридоциклита) воспаления в другом глазу. Удалению подлежит глаз, который к 14 дню после травмы клинически х-ся как практ-ки слепой, болящий, гипотоничный с признаками незатихающего и-ц не смотря на терапию. Энуклеация проводится офтальмохирургом. (Есть первичная или ранняя энуклеация при разрушение гл яблока.) В нашем случае так как симптомы и-ц почти не выражены и гл яблоко спокойно, снижение зрения из-за катаракты а не поражения сетчатки, сначала проводим конс терапию.

удаление осколка по возможности

если не удается, то применяют натрия тиосульфат или унитиол препятствуют дальнейшему металлозу или уменьшают его.

при иц мидриатики-1% атропин+ можно с адреналином 0,1% закапывать, но будет разлагаться поэтому лучше турунду с адреналином под кон-ву. Гоматропин, скопаламин. Если нет эффекта- мезатон 1%под кон-ву инъекции. Крефрин закапывать 2,5%-10% под кон-ву.Введение кокаина предотвращает обратный захват н-а, расширяет зрачок.

При задних синехиях фибринолизин и смесь мидриатиков путем электрофореза.

ГКС-под кон-ву 0,4% -0,5 мл дексаметазона При тяжелом процессе таблетки преднизолон с постепенной отменой. Метипред 3-6 мг/кг, предн 1мг/кг. Цитостатики при отсутствии эффекта-циклофосфан, азотаприн. НПВП- индометацин, метиндол по 25-50 мг, бруфен, вольтарен, напроксен.АГ-тавегил, дибазол 3 р/с. Физио-усиливают мидриатический эффект-электрофорез с 2% кальций хлоридом., с стрептомицином 10 тыс ЕД/1мл, с AS, можно с добавлением адреналина 0,1%, аг. Электрофорез с ферментами для рассасывания спаек и предотвращения вторичной глаукомы.

инстилляции 0,5% кортизона 5-6 р/с, парабульбарные и подконъюнктивальные инъекции 2,5% суспензии кортизона или гидрокортизона по 0,5-1 мл 2 р/неделю. При тяжелом течении парабульбарные инъекции АБ широкого спектра. Частые инстилляции 0,3 р-ра тобрекса или 0,3% гентамицина, раствор колбиоцина. Можно использовать антисептические капли-витабакт. Субкон-но АБ- тобрамицин, амикацин, Гент, кефзол. Перорально АБ-максаквин.

Рассасывающая терапия по мере стихания воспаления-инстилляции этилморфина гидрохлорида в возрастающих концентрациях, электрофорех экстракта алоэ, лидазы, тепловые процедуры

№2

Диагноз: полная облитерация носослезного канала.

Обоснование: положение век и слезных точек правильное => исключаем выворот века вместе со слезной точкой. Величина слезной точки-N исключаем сужение слезных точек. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет=> воспаления слезного мешка нет. Слезостояние => достоверный признак нарушенного слезоотведенияю. Цветная и носослезная пробы «-» => проходимости слезоотводящих путей нет. При промывании слезных путей жидкость возвращается через верхнюю слезную точку полностью => канальцы проходимы и полная облитерация на уровне носослезного канала.

Диагностика: определяем уровень заращения –рентген в 2 проекциях (окципито-фронтальной и битемпоральной) слезоотводящих путей с контрастом –йодолипол-вводят шприцем 0,5 мл. Также смотрят и придаточные пазухи, заб-ния которых Мб причиной патологии слезных органов. Нельзя д-ть зондом-повреждение СО и стриктуры.

Лечение: операция-дакриоцисториностомия.

№3

Диагноз: посттравматическая ползучая язва роговицы (с гипопионом, иридоциклитом). Посттравматический экзогенный язвенный кератоконъюнктивит?

Обоснование: кераток-т: поражение роговицы-роговичный синдром-светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инор тела под верхним веком, перикорнеальная инъекция.

Кон-т: кон-ная инъекция, отек век.

Иридоциклит: боль, снижение зрения, отек век, гиперемия, перикорнеальная или смешанная инъекция и кардинальные симптомы- стушеванность рисунка радужки, сужение зрачка, изменение цвета радужки.

Ползучая язва роговицы: триада-гипопион (стерильный гной из-за раздражения радужки экссудация) ,иридоциклит, вид язвы и способ ее распространения (язва расп-ся в центре, имеет 2 края-один подрыт, приподнят это направление куда распр-ся язва и другой пологий .постепенно эпителизируется, затем васкуляризируется поверхностными и глубокими сосудами.

ДИАГНОСТИКА мазок из конъюнктивального мешка, с краев, дна роговичной язвы.

Лечение:

1.борьба с инфекцией АБ широкого спектра. Частые инстилляции 0,3 р-ра тобрекса или 0,3% гентамицина, раствор колбиоцина. Закапывать каждые 30 минут. Периокулярные инъекции. 1.Субкон-но АБ- тобрамицин, амикацин, гент, кефзол 0,3; 0,5мл.-создается депо ЛП

2.Парабульбарно через кожу. Это нижний наружний квадрант –игла под углом 90С до 10-15мл. Вводится 0,5мл. Перорально АБ-максаквин. Можно использовать антисептические капли-витабакт.

2.антисептические капли-витабакт, альбуцид.

3) воздействие на роговичный синдром — зака­пывают 1—2 % растворы новокаина, амидопирина

4) пред­отвращение роста изъязвления — применяют прижигания 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5—10% спирто­вым раствором йода, 0,25 % раствором цинка сульфата, криокоагуляция, термо- и диатермокоагуляция краев и дна язвы; перечис­ленные методы оказывают губительное влияние и на возбудителя;

5) стимуляция эпителизации дефекта—витасик Лакрисин-кератопротектор Солкосерил-глазной гель.

6) купирование явлений ирита и циклита при их нали­чии — Атропин нельзя При задних синехиях фибринолизин и смесь мидриатиков путем электрофореза.

ГКС-под кон-ву 0,4% -0,5 мл дексаметазона При тяжелом процессе таблетки преднизолон с постепенной отменой. Метипред 3-6 мг/кг, предн 1мг/кг. Цитостатики при отсутствии эффекта-циклофосфан, азотаприн. НПВП- индометацин, метиндол по 25-50 мг, бруфен, вольтарен, напроксен.АГ-тавегил, дибазол 3 р/с. Физио-усиливают мидриатический эффект-электрофорез с 2% кальций хлоридом., с стрептомицином 10 тыс ЕД/1мл, с AS, можно с добавлением адреналина 0,1%, аг. Электрофорез с ферментами для рассасывания спаек и предотвращения вторичной глаукомы.

Рассасывающая терапия по мере стихания воспаления-инстилляции этилморфина гидрохлорида в возрастающих концентрациях, электрофорез экстракта алоэ, лидазы, тепловые процедуры

Из антибиотиков: бензилпеницил-лин, хлоркальциевый комплекс стрептомицина, неомицин, мономи-цин, линкомицин — все они для инстилляций применяются в дозе 10 000 ЕД в I мл водного раствора; в той же концентрации в рас­чете на J г основы — в виде мазей (в тубах выпускаются, помимо того, I—2,5 % глазные мази с различными антибиотиками); для подконъюнктивального введения — на изотоническом растворе хлорида натрия после капельной анестезии 0,5 % раствором дикаина —по 10000—25000 ЕД; часто используются водные 0,3% растворы левомицетина и синтомицина. Из сульфаниламидов; сульфацил-натрий в виде 20—30 % раствора (максимально воз­можное растворение), в 20—30 % концентрации он используется в виде мазей, применяют его и в виде порошка — для присыпки. Из других средств используют 2—3 % растворы колларгола и про­таргола, 0,25—I % раствор цинка сульфата, \ % раствор диоксидина

Кратность закапывания капель — до 6—8 раз в сутки и чаще

При недостаточном эффекте терапевтического лечения прибе­гают к хирургическому; вымыванию антибиотиками гипопиона из передней камеры после предварительного ее парацентеза и пере­садке роговицы — чаще послойной, реже сквозной.

№4

Диагноз: Острый приступ закрытоугольной глаукомы.

Обоснование сильные боли в левом глазу, левой половине головы, тошнота, рвота, ухудшение зрения. Провоцирующий фактор-работа в наклон накануне.

Объективно VIS OS =0,04 н/к, ВГД=47 мм рт ст. Глазная щель сужена, застойная инъекция глазного яблока, роговица отечная, передняя камера очень мелкая, зрачок расширен, неправильной овальной формы (значит есть странгуляции сосудов и образование задних синехий и гониосинехий и следовательно больная переносит не первый приступ ), рефлекс с гл дна тускло-розовый, диск зр нерва в тумане, бледноват. Но диск с четкими границами, переферия сетчатки без патологии.

Острый приступ т.к. ВГД больше 45 (если 35-45 то п/о приступ и при п/о нет синехий и он более благоприятный и легко купируется препаратами). N-15-26 (18-27).

Диагностика Только после купирования острого приступа глаукомы можно судить о стадии процесса, ВГД, динамике зрительных функций (стаб-ные или настабилизированные- смотрят по сужениям полей зрения).

Классификация 1. форма глаукомы (о-у, з-у, смешанная) 2. стадия (начальная, развития, далекозашедшая, терминальная. Отдельно подозрение на глаукому). 3. ВГД (нормальное, умеренно повышенное-28-32, высокое-33 и более и отдельно острый приступ глаукомы). 4. динамика зр-х функций (стаб, настабилизированные).

Лечение острого приступа Консервативно 24 часа

срочная госпитализация с ИТ

1. снижение секреции в/г жидкости:

-β адреноблокаторы предпочтительнее селективные- тимолол- 0,25-0,5% 1-2 раза в сутки

-адреномиметики и антиадренэргические средства (фетанол, октадин, клофелин)

2. увеличивает отток в/г жидкости

-диуретики-диакарб 0,5, затем по 0,25 4 р/с внутрь (ингибитор карбангидразы) , трусопт

-МХМ-пилокарпин-миотик

при закрытии угла передней камеры немедленно приступить к частым закапываниям (каждые 15 мин. в течение первого часа, затем каждые полчаса 3-4 раза, затем каждый час 2-3 раза. Затем 6 р/с.) в заинтересованный глаз 1% раствора пилокарпина до 6%. Вместо пилокарпина можно использовать карбохолин.

-ингибиторы ХЭ миотик-физостигмин-пр-ки не применяют

3. улучшают увеасклеральный отток-ПГ

-ксалатан (латанопрост) закапывают 1 раз в сутки.

1,2,3-наиболее важные. Их можно комбинировать.

Используют комбинированные препараты-фатил (пилокарпин 2%, тималол 0,5%), фатил-форте (пилокарпин 4%, тималол 0,5%), тималол гель-действует 24 часа 1р/с.

4. подкожно или внутримышечно 1 мл 2% раствора промедола.

5. Показаны также горячие ножные ванны, на область виска поставить пиявки-уменьшают кровонаполнение сосудистых оболочек.

6. снижение объема в/г содержимого маннитол, лазикс вытягивает воду из стекловидного тела и хрусталика.

Если в течение 2-3 часов проведенными выше средствами купи­ровать болевой синдром и снизить уровень повышенного ВГД не удается, то следует ввести больному внутримышечно литическую смесь из аминазина (25-50 мг), димедрола (10-20 мг) и промедола (10-20 мг). После этого он 3-4 часа должен находиться на постельном режиме во избежание ортост коллапса.

• В случаях, когда приступ офталъмогипертензии обусловлен бло­кадой зрачка, использование миотиков противопоказано. Необходимы инсталляции мидриатиков непродолжительного действия.

• После купирования острого приступа офтальмогипертензии. т.е. в спокойном периоде течения заболевания, следует рассмотреть во­прос о целесообразности производства больному гипотензивной опе­рации.

Лазерное лечение.

Хирургическое лечение: 1. фистулизирующие операции-трабекулэктомия. 2. нефистулизирующие-глубокая непроникающая склерэктомия (вскрывают только наружнюю стенку шлеммова канала, подходят к десцеметовой мембране, но передняя камера не вскрывается).

Закрытоугольные формы заболевания

• Инстилляции в глаз капель, способствующих раскрытию угла передней камеры и повышению проницаемости роговично-склеральной трабекулы (холиномиметики):

> 1% или 2% растворов пилокарпина гидрохлорида:

> 1.5% или 3% растворов изопто-карбохола.

Все эти препараты суживают зрачок и вызывают стойкий спазм ресничной мышцы.

• При недостаточности указанной выше терапии можно усиливать ее за счет дополнительных инсталляций в глаз бета-адреноблокаторов. Возможна также замена раздельных закапываний указанных выше капель на инстиллирование комбинированных препаратов (фотил, фотил-форте).

• Закапывание в глаз 2% раствора трусопта.

№5

Диагноз: производственное свежее механическое изолированное непроникающее ранение левого глаза средней степени тяжести. Посттравматический экзогенный поверхностный кератит в виде эрозии роговицы.

Обоснование

Свежее-до развития процесса рубцевания.

Изолированное- только орган зрения поражен.

Непроникающее ранение-раневой канал не проникает в полость глаза, а зак-ся слепо в его оболочках.

Средней степени тяжести-временно снижает функцию органа зрения.

Посттравматический экзогенный поверхностный кератит в виде эрозии роговицы-роговичный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, перикорнеальная инъекция)

Уточнение диагноза-окрашивание роговицы раствором флюоресцеина-дефект роговицы окрашивается в ярко-зеленый цвет.

конъюнктивальная инъекция. Эрозии-страдает только эпителиальный покров роговицы.

Первая помощь-альбуцид 30%, АБ мазь за веко, бинокулярная повязка.

Лечение- можно использовать антисептические капли-витабакт, альбуцид.

Воздействие на роговичный синдром — зака­пывают 1—2 % растворы новокаина, амидопирина

Стимуляция эпителизации дефекта витасик. Солкосерил-глазной гель.

Лакрисин-кератопротектор

Рибофлавин

№6

Диагноз: острый инфекционный конъюнктивит.

Обоснование внезапно появившееся 2 дня назад покраснение правого глаза, зуд, жжение, слипание век по утрам. Сегодня утром покраснение левого глаза. При осмотре: конъюнктивальная инъекция глазного яблока по краям и в конъюнктивальной полости обоих глаз большое количество гнойного отделяемого: конъюнктива отечна, прозрачность ее уменьшена.

Диф-ка

пневмококковый-точечные гемморагии и бело-серые пленки на кон-ве.легко снимаются, не кровоточат.

острый эпид кон-т-петехии +поражение роговицы. В эпид районе.

гонококк-й-выраженный синдром интоксикации, поражение роговицы, кровянистое отделяемое цвета мясных помоев, через 3 суток-гнойжелтый, веки син-багровые.

дифтерийный-серые пленки,отделяются с трудом,пор роговицы.

вирусный-герпетический, аденовирусный-лихорадка, фарингит, негнойный фолликулярный кон-т

хламидийный-трахома-симптом лягушачей икры на верхнем веке, паннус.

аллергические и аутоиммунные-лекарственный, поллиноз, туберкулез, пемфигус.

Лечение Острый конъюнктивит неясной этиологии

• Изоляция больного от коллектива и направление его в меди­цинское учреждение, где могут произвести бактериологическое и цитологическое исследование мазков и соскобов с конъюнктивы.

-нельзя повязку, иначе осл-я –рзмн-ся мо.

• Обработка век (3-4 раза в день) ватным тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раствором, например фурацилином.

• АБ (группа левомиетина, тетр, в-лактамы, макролиды, АГ, фторхин закапывать 4-6 р/с. Можно форсированноезакапывание- в течение часа через 5-10 минут чтобы достичь высокой концентрации тк АБ действуют 30 минут)В начале лечения частые закапывания (до 6-8 раз в день) в болящий глаз капель, содержащих антибиотики (например. 0,3% рас­творы гентамицина или тобрамицина: колбиоцин) или антисептики (0,05% раствор витабакта).

• На ночь больным целесообразно закладывать за веки заинте­ресованного глаза ту или иную антибиотическую мазь действие 6 часов (1% тетрациклиновую. 0,1% гентамициновую или 0,5% эритромициновую).

можно использовать антисептические капли-витабакт, альбуцид.

• После получения результатов лабораторного исследования в терапию необходимо внести определенные коррективы.

Острый бактериальный конъюнктивит

• Изоляция больного от коллектива.

• Туалет век с помощью ватных тампонов, смоченных раствором фурацилина.

• Частые инстилляции в глаз капель, влияющих на выявленную конъюнктивальную флору. В основном, используют антибиотики ши­рокого спектра действия - 0,3% раствор препаратов фторхинолонового ряда или комбинированные пре­параты - колбиоцин (содержит холистин. хлорамфеникол и тетраци­клин), макситрол (0,1% раствор дексаметазона, неомицина сульфат и полимиксина В сульфат), гаразон (гентамицин, 0,1% раствор бетаметазона натрия фосфат), эубетал (хлорамфеникол. колистиметат натрия, ролитетрациклин и бетаметазона динатрия фосфат), софрадекс (фрамицин, грамицидин, дексаметазон).

можно использовать антисептические капли-витабакт, альбуцид.

Кардиология ОТВЕТЫ (к заданию № 1).

1. Общетоксический синдром Синдром клапанных поражений Эндотелиальный синдром Гепато-лиенальный синдром

2. Болезнь Шенлейна-Геноха Ревматизм. Бактериальный эндокардит Цирроз печени.

3. Бактериальный эндокардит

4. Анализ крови общий Анализ мочи общий Посев крови на стерильность Кровь на « ревмопробы » Кровь на билирубин, трансаминазы, осадочные пробы Анализ крови на белок и фракции ЭКГ ФКГ Рентгенография органов грудной клетки и сердца УЗИ сердца

5. Общий анализ крови — умеренная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ Анализ мочи общий — умеренная протеинурия, гематурия

Бактериологическое исследование крови на стерильность — высеян возбудитель, чаще стрептококк Увеличение «ревмопроб», умеренное увеличение билирубина, увеличение осадочных проб, гипергаммаглобулинемия Изменения ЭКГ не носят специфического характера, возможна экстрасистолия, нарушение реполяризации УЗИ сердца — выявление вегетации на аортальном клапане, регургитация крови там же ФКГ — ослабление I тона, снижение асцилляций II тона над аортой, на аорте и в т. Боткина-Эрба убывающий диастолический шум

6. Режим постельный Диета № 10 Антибиотики широкого спектра действия Сульфаниламидные препараты Нестероидные противовоспалительные Небольшие дозы глюкокортикоидов Витаминотерапия

ОТВЕТЫ. (к заданию №2).

1 . Синдром артериальной гипертензии

2. Эссенциальная артериальная гипертензия Почечные гипертензии Эндокринные гипертензии

3. Первичный альдостеронизм. Симптоматическая артериальная гипертензия

4. Общин анализ крови Общий анализ мочи Глюкоза крови Анализ мочи по Нечипоренко Анализ мочи по Зимницкому Мочевина крови Креатинин крови Холестерин, триглецириды К, Na плазмы Общий белок и белковые фракции Обзорная и экскреторная урография ЭКГ ФГ органов грудной клетки Осмотр глазного дна Определение содержания калия и натрия в плазме до и после приема 100 мг гипотиазида Определение альдостерона в суточной моче Исследование уровня ренина в плазме крови Исследование щелочного резерва крови Пневмосупраренография Сцинтиграфия надпочечников

5. Общий анализ крови без изменений В общем анализе мочи умеренная протеинурия Может отмечаться гипергликемия Анализ мочи по Нечипоренко без изменений Анализ мочи по Зимницкому — полиурия, гипоизостенурия, никтурия Мочевина крови в пределах нормы Холестерин, триглицериды в пределах нормы Гипокалиемия и гипернатринемия Общий белок и белковые фракции в пределах нормы Обзорная и экскреторная урография изменений не выявляет На ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка, гипокалиемии На ФГ органов грудной клетки — увеличение и смещение влево нижней левой дуги сердца При осмотре глазного дна может быть ретинопатия с кровоизлияниями, дегенеративными изменениями и отеком сетчатки При проведении пробы с гипотиазидом можно выявить гипокалиемию, если исходные показатели были нормальные В суточной моче содержание альдостерона увеличено. Активность ренина снижена Выраженный алкалоз Увеличение соответствующего надпочечника Усиленное накопление радиоизотопного препарата

6. Стол № 15 Антогонисты альдостерона Оперативное лечение

ОТВЕТЫ (к заданию №3).

1. Синдром артериальной гипертензии

2. Эссенциальная артериальная гипертензия Почечные гипертензии Центрогенные гипертензии

3. Гипертоническая болезнь, II стадия, медленно прогрессирующее течение, умеренная степень тяжести

4. Анализ мочи по Нечипоренко Анализ мочи по Зимницкому Мочевина крови Креатинин крови Холестерин, триглицериды

К, Na плазмы Общий белок и белковые фракции Обзорная и экскреторная урография ЭКГ ФГ органов грудной клетки

5. Анализ мочи по Нечипоренко без изменении Анализ мочи по Зимницкому без изменений Мочевина крови в пределах нормы

Креатинин крови в пределах нормы Холестерин, триглицериды в пределах нормы К, Na плазмы в пределах нормы Общий белок и белковые фракции в пределах нормы Обзорная и экскреторная урография изменений не выявляет На ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка На ФГ органов грудной клетки — увеличение и смещение влево нижней левой дуги сердца

6. Режим свободный Диета № 1 Антиадренергическис средства Вазодилататоры Диуретики Препараты, влияющие на активность ренин-ангиотензивной системы Антагонисты серотонина

7. Устранение стрессовых ситуаций в быту и на производстве Ограничение влияния производственных вредностей Исключение работы в ночное время суток

ОТВЕТЫ(к заданию № 4).

1. Синдром артериальной гипертензни Синдром клапанных поражении сердцца Синдром ишемии мозга

2. Атеросклероз аорты Сифилис аорты Атеросклероз церебральных артерий

3. Атеросклероз аорты. Стеноз устья аорты атеросклеротического генеза. Симптоматическая артериальная гипертензия. Церебральный атеросклероз. Хроническая цереброваскулярная недостаточность

4. Анализ крови общий Анализ мочи общий Кровь на RW Кровь на холестерин, β-липопротеиды Глюкоза крови Рентгенография opганов грудной клетки ЭКГ ФКГ УЗИ сердца Консультация окулиста Консультация невропатолога

5. Анализ крови, мочи, уровень глюкозы крови без отклонений от нормы Отрицательная реакция Вассермана Увеличение уровня холестерина, β-липопротеидов Изменения ЭКГ не носят специфического характера — возможна левограмма, отклонения электрической оси сердца влево, симптомы гипертрофии миокарда левого желудочка ФКГ — снижение осцилляции I тона, усиление осцилляции II тона на аорте, низкоамплитудный ромбовидный шум над аортой УЗИ сердца — сужение диаметра аортального кольца

На рентгенографии органов грудной клетки — увеличение границ сердца влево, уплотнение и развернутость аорты Консультация окулиста — сужение артерий сетчатки и сдавление вен артериями, выраженный склероз артерий Консультация невропатолога — церебральный атеросклероз, хроническая недостаточность мозгового кровообращения II степени.

6. Диета № 10 Антисклеротические препараты Препараты никотиновой кислоты Антиоксиданты Цереброактивные препараты

ОТВЕТЫ (к заданию №5).

1. Синдром артериальной гипертензии

2. Эссенциальная артериальная гипертензия Почечные гипертензии Эндокринные гипертензии

3. Гипертоническая болезнь, III стадия, медленно прогрессирующее течение, тяжелая степень тяжести. Феохромоцитома.

4. Повторные общие анализы мочи Глюкоза крови Анализ мочи по Нечипоренко Анализ мочи по Зимницкому Мочевина крови Креатинин крови Холестерин, триглицериды К, Na плазмы Общий белок и белковые фракции Обзорная и экскреторная урография

ФКГ органов грудной клетки Осмотр глазного дна Определение суточной экскреции катехоламинов с мочой Гистаминовый тест

Пневмосупраренография Сцинтиграфия надпочечников

5. В общем анализе мочи умеренная протеинурия, может быть микрогематурия при III стадии гипертонической болезни При гипертонической болезни нормогликемия в случае феохромоцитомы может отмечаться гипергликемия

Анализ мочи по Нечипоренко — цилиндрурия, может отмечаться увеличение количества эритроцитов при III стадии ГБ

Анализ мочи по Зимницкому без изменений Мочевина крови в пределах нормы Креатинин крови в пределах нормы Холестерин, триглицериды в пределах нормы К, Na плазмы в пределах нормы Общий белок и белковые фракции в пределах нормы Обзорная и экскреторная урография изменений не выявляет На ФКГ органов грудной клетки - увеличение левого желудочка сердца При осмотре глазного дна может быть ретинопатия с кровоизлияниями, дегенеративными изменениями и отеком сетчатки

Увеличение суточной экскреции катехоламинов с мочой при феохромоцитоме Положительный гистаминовый тест при феохромоцитоме Увеличение соответствующего надпочечника при феохромоцитоме Усиленное накопление радиоизотопного препарата при феохромоцитоме

6. Режим свободный Диета № 7 Антиадренергические средства Вазодилататоры Диуретики Препараты, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы Антагонисты серотонина При подтверждении феохромоцитомы показано оперативное лечение.

ОТВЕТЫ (к заданию №6).

1. Аритмический синдром.

2. Приступ наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

3. Нейроциркулярная дистония WPK-синдром Миокардит CLC синдром

4. Анализ крови общий Анализ мочи общий Кровь на «ревмопробы» ЭКГ после купирования приступа ВЭМ проба

Консультация гинеколога Консультация невропатолога

5. Анализ крови общий без патологических изменений Анализ мочи общий без патологических изменений Нормальные показатели « ревмопроб» ВЭМ проба без патологических изменении ЭКГ после купирования приступа — вполне вероятно наличие патологии проводящей системы,например,WPW синдрома

6. Консультация гинеколога — здорова Консультация невропатолога — неврологический статус без патологии

7. Постельный режим Проведение вагусных проб (проба Ашнера, проба Вальсальвы, массаж зоны каротидного синуса)

Антиаритмические препараты из группы мембраностабилизирующих, существенно не снижающих АД. (этацизин, этмозин)

ОТВЕТЫ (к заданию №7).

1. Лихорадка Интоксикация: общая слабость, быстрая утомляемость, потливость, снижение аппетита, ногти в форме часовых стекол Васкулит: петехиальные высыпания, узелки Ослера Недостаточность кровообращения: одышка при физической нагрузке, сердцебиение Гепатоспленомегалия Синдром недостаточности аортального клапана: пляска каротид и подключичных артерий, бледность кожных покровов, высокое пульсовое давление, соответствующая аускультативная симптоматика

Воспалительные лабораторные изменения: лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, ускорение СОЭ Нефрит: гипостенурия, протеинурия, микрогематурия.

2. Бактериальный эндокардит, недостаточность аортального клапана, недостаточность кровообращения I.

3. Ревматизм

4. Сиаловые кислоты, серомукоид, СРВ, фибриноген, общий белок и белковые фракции Титр стрептококковых антител Посев крови на гемокультуру ЭКГ ФКГ Рентгенография грудной клетки, боковые проекции сердца с контрастированием пищевода

5. Повышение содержания фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида Гиперальфа-2-глобулинемия Высокий С-реактнвный белок Посев на гемокультуру дал рост

6. Режим постельный Диета № 10 Антибиотики широкого спектра действия в больших дозах Нестероидные противовоспалительные средства Антикоагулянты Сердечные гликозиды

ОТВЕТЫ(к заданию №8).

1. Интоксикация (лихорадка, общая слабость, быстрая утомляемость, потливость, снижение аппетита, ногти в форме часовых стекол)

Васкулит (петехиальные высыпания, узелки Ослера) Недостаточность кровообращения (одышка при физической нагрузке, отеки голеней, гепатомегалия) Гепато-лиенальный синдром

Кардит (ноющие боли в области сердца постоянного характера без иррадиации, перебои в работе сердца, тахикардия) Синдром недостаточности аортального клапана (пляска каротид и подключичных артерий, высокое пульсовое давление, на аорте — протодиастолический шум) Синдром митрального порока — систолический шум на верхушке

2. Подострый септический эндокардит Комбинированный порок сердца — сочетанный митральный с преобладанием недостаточности, недостаточность аортального клапана, недостаточность кровообращения ПА—ПБ ст.

3. Ревматизм

4. Общий анализ крови Общий анализ мочи Сиаловые кислоты Серомукоид С-реактивный белок Фибриноген Общий белок и белковые фракции Титр стрептококковых антител Посев крови на гемокультуру ЭКГ ФКГ Рентгенография грудной клетки, косые проекции сердца с контрастированием пищевода

5. Нормохромная анемия Лейкоцитоз со значительным сдвигом влево Лимфо- и моноцитоз Значительное ускорение СОЭ

Повышение содержания фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида Гипер-альфа-2-глобулинемия Высокий С-реактивный белок

Микрогематурия Протеинурия Посев на гемокультуру дал рост

6. Режим постельный Диета № 10 Антибиотики широкого спектра действия Нестероидные противовоспалительные средства

Антикоагулянты Сердечные гликозиды Диуретики

ОТВЕТЫ (к заданию №9).

1. Синкопальный синдром

2. ИБС: синдром Морганьи-Эдемса-Стокса Эпилепсия

3. ИБС: постинфарктный кардиосклероз, синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия, синдром Морганьи-Эдемса-Стокса

4. Анализ крови общий Анализ мочи общий Кровь на трансаминазы ЭКГ с медикаментозной пробой (атропин) ЭЭГ Консультация психиатра

5. Анализ крови без патологии Анализ мочи без патологии Нормальный уровень трансаминаз крови ЭКГ после приема атропина — незначительное учащение ЧСС ЭЭГ — без патологических изменений

6. Консультация психиатра — психический статус без патологии

7. Постельный режим Диета — стол № 10 Симпатомиметики Метаболиты Имплантация искусственного водителя ритма

ОТВЕТЫ (к заданию №10).

1. Ангинозный синдром Синдром кардиалгии

2. ИБС: стабильная стенокардия напряжения ИБС: вариантная стенокардия Шейно-грудной остеохондроз

3. ИБС: вариантная стенокардия. Хр. необструктивный бронхит вне обострения

4. Анализ крови общий Анализ мочи общий Кровь на трансаминазы ЭКГ в динамике, в т. ч. при болевом синдроме ЭКГ на фоне медикаментозной пробы (с эрготомином) Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника Коронарография

ОТВЕТЫ (к заданию №11).

1. Болевой ангинозный синдром Кардиалгический синдром

2. ИБС: прогрессирующая стенокардия Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника

3. ИБС: прогрессирующая стенокардия

4. Анализ крови общий Анализ мочи общий Кровь на трансаминазы ЭКГ в покое ЭКГ при болях Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника Консультация невропатолога

5. Анализ крови общий в пределах нормы Анализ мочи общий в пределах нормы Отсутствие увеличения активности трансаминаз

ЭКГ — отсутствие изменений ишемического типа вне при­ступа и наличие их во время ангинозных болей Отсутствие изменений на рентгенограммах шейно-грудного отдела позвоночника

6. Консультация невропатолога — неврологический статус без патологии

7. Постельный режим Диета № 10 Нитраты β-адреноблокаторы Антагонисты кальция Антикоагулянты Метаболиты

ОТВЕТЫ(к заданию № 12).

1. Синдром порока Болевой Цереброваскулярной недостаточности. Недостаточности кровообращения

2. Атеросклероз Ревматизм Затяжной септический эндокардит Сифилис Врожденный порок Гипертрофическая кардиомиопатия

3 ИБС, стенокардия напряжения, ПФК Атеросклероз аорты и мозговых артерий, стеноз устья аорты, хроническая цереброваскулярная недостаточность, симптоматическая (атеросклеротическая) артериальная гипертензия, H1

4. Холестерин β-липопротеиды Рентгенологическое исследование органов грудной клетки ЭКГ ФКГ Эхокардиоскопия

5 .Повышение холестерина Повышение β-липопротеидов R- графия в прямой проекции — легкие без патологии Выбухание дуги аорты, увеличение левого желудочка При рентгеноскопии - увеличение амплитуды пульсации аорты в месте её расширения

ЭКГ: синусовая брадикардия (может быть снижение вольтажа), синдром гипертрофии левого желудочка ФКГ — снижение осцилляции I тона, увеличение осцилляции II тона на аорте, ромбовидный систолический шум на аорте и в точке Боткина

Эхокардиоскопия — уплотнение, стеноз, постстснотическое расширение аорты - увеличение полости левого желудочка, гипертрофия и дилатация левого желудочка

6. Окулист - ишемические изменения глазного дна, сужение артерий Невропатолог — хроническая цереброваскулярная недостаточность Дисциркуляторная энцефалопатия II степени

7. Режим – общий Диета № 10 Препараты, улучшающие мозговое кровообращение Препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге Антиангинальные средства

ОТВЕТЫ (к заданию №13).

1. Синдром порока Недостаточности кровообращения Астенический

2. Ревматизм, неактивная фаза, миокардитический кардиосклероз, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, HI— НА

3. Общий анализ крови Общий анализ мочи Ревмопробы (СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген, ДФА) Рентгенологическое (исследование органов грудной клетки) ЭКГ ФКГ Эхокардиоскопия

4 Общий анализ крови — норма Общий анализ мочи — норма Ревмопробы — норма

Рентгенография в прямой проекции — усиление легочною рисунка, расширение корней с нечеткими контурами, выбухание дуги легочной артерии, выбухание ушка левого предсердия, выбухание дуги левого желудочка, в 1 косой проекции — смещение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса (более 6 см)

На ЭКГ — р mitrale, в I, II, avL, v5, v6, симптомы гипертрофии левого желудочка, вероятны симптомы относительной коронарной недостаточности, тон открытия митрального клапана (через 0,08—0,12 сек. после II тона)

На ФКГ ослабление осцилляции 1 тона, увеличение осцилляции II тона на легочной артерии, тон открытия митрального клапана ( через 0.08—0,12 сек. после II тона), низкочастотный систолический шум на верхушке, сливающийся со II тоном, низкоамплитудный пресистолический шум на верхушке

Эхокардиоскопия — деформация митрального клапана, расширение полостей левого предсердия и левого желудочка, гипертрофия и дилятация левого предсердия и левого желудочка; норма или незначительная гипертрофия правого желудочка

5. Окулист — норма Невропатолог — астенический синдром

6. Режим — амбулаторный Стол № 10 Диуретики Препараты калия Сердечные гликозиды

ОТВЕТЫ (к заданию №14).

1. Болевой Шока Резорбционно-некротический

2. Инфаркт миокарда Острый панкреатит Расслаивающая аневризма аорты

3. ИБС: острый инфаркт миокарда, истинный кардиогениый шок

4 . Общий анализ крови Общий анализ мочи Амилаза, диастаза мочи и крови УЗИ поджелудочной железы Эхокардиография

ЭКГ Исследование ферментов ЛЛТ, ACT, ЛДГ, КФК Рентгенография органов грудной клетки Консультация хирурга

5. Общий анализ крови — лейкоцитоз (может быть сдвиг лейкоформулы влево) Общий анализ мочи без патологии Амилаза и диастаза мочи и крови в норме УЗИ поджелудочной железы — норма Исследование ферментов: ACT, АЛТ, КФК, ЛТГ — повышение Рентгенография органов грудной клетки — норма Эхокардиоскопия — зоны акинезии и/или гипокинезии Хирург - данных за острую хирургическую патологию нет

7. Режим — строгий постельный Диета — стол № 10 Тромболитическая терапия Антикоагулянтная терапия Нитраты Вазопрессоры Низкомолекулярные декстраны Вспомогательное кровообращение, гормоны

ОТВЕТЫ (к заданию №15).

1 .Синдром недостаточности кровообращения Синдром клапанных поражений

2. ИБС Порок сердца

ИБС: постинфарктный кардиосклероз, HIIA, сердечная астма, склеротическая недостаточность митрального клапана, церебральный атеросклероз

3. Общий анализ крови Общий анализ мочи Кровь на сахар Кровь на холестерин Кровь на липопротеиды Электролиты крови

Трансаминазы (АЛТ, ACT, КФК, ЛДГ) СРБ Серомукоид ЭКГ ФКГ Рентгенография грудной клетки Эхокардиография

4. Общий анализ крови в норме Общий анализ мочи в норме Сахар крови в норме Xолестерин в норме или повышен Липопротеиды в норме или повышены Электролиты в норме Трансаминазы в норме СРБ в норме Серомукоид в норме

ЭКГ — рубцовые изменения в миокарде, признаки перегрузки миокарда левого желудочка

ФКГ — снижение амплитуды I тона на верхушке, систолический шум сливающийся с I тоном

Рентгенография грудной клетки — расширение корней, усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца

Эхокардиография — снижение сердечного выброса, повышение конечного диастолического давления, снижение индекса сократимости, расширение полости левого желудочка и левого предсердия, регургитирующий ток крови в области митрального клапана

5. Режим палатный Стол № 10 Сердечные гликозиды Мочегонные Препараты калия Периферические вазодилататоры Метаболит

ОТВЕТЫ (к заданию №16).

1. Синдром нарушеннного ритма Синдром правожелудочковой недостаточности Синдром левожелудочковой недостаточности

2. Кардиомиопатии Пороки сердца

ИБС: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма НII Б ст.

3. Общий анализ крови Общин анализ мочи Кровь на сахар Кровь на холестерин Кровь на липопротеиды Электролиты крови ЭКГ Рентгенография грудной грудной клетки Эхокардиография ФКГ

4. Общий анализ крови в норме Общий анализ мочи в норме Холестерин в норме или повышен. Липотротеиды в норме или повышены Электролиты в норме или нарушение электролитного обмена Сахар крови — норма

ЭКГ — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма

Рентгенологическое исследование грудной клетки — расширение корней, усиление легочного рисунка. Сердце значительно увеличено в размерах

Эхокардиографическое исследование — снижение сердечного выброса, повышение конечного диастолического давления, снижение индекса сократимости ФКГ- снижение амплитуды тонов

5. Режим палатный Диета № 10 Сердечные гликозиды Мочегонные Периферические вазодилататоры Препараты калия

Метаболиты

ОТВЕТЫ (к заданию №17).

1. Ведущие синдромы (синдром): болевой

2 .Стенокардия напряжения Инфаркт миокарда Расслаивающая аневризма аорты

3. ИБС: инфаркт миокарда, острый период

4. Общий анализ крови Исследование ферментов крови: КФК, ACT, ЛДГ ЭКГ

5. Общий анализ крови: лейкоцитоз, СОЭ в пределах нормы Увеличение КФК, ACT, ЛДГ

На ЭКГ — патологический зубец Q или комплекс QS, изменение положения интервала S—Т относительно изолинии

6. В консультации специалистов пациент не нуждается

7. Режим строгий постельный Диета № 10

Купирование болевого синдрома: нейролептаналгезия или наркотические аналгетики Антикоагулянтная терапия

Антиагрегантная терапия Антиангинальныс средства: нитраты, бетаблокаторы, антагонисты кальция

Пульмонология

ОТВЕТЫ 1

Синдром инфильтрата в легком. Синдром интоксикации. Синдром полости в легком. Синдром дыхательной недостаточности.

Острый абсцесс легкого. Кавернозный туберкулез. Распадающийся рак легкого.

Нагноившаяся киста легкого

Острый абсцесс нижней доли левого легкого. Сахарный диабет, II тип средней тяжести.

Повторить общий анализ крови. Общий анализ мокроты Исследование мокроты на БК. Исследование мокроты на атипические клетки. Микробиологическое исследование мокроты. Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам Общий белок и фракции в крови. Сахар крови. Реакция Манту. Рентгенография грудной клетки в прямой и левой боковой проекции. Томография левого легкого. Бронхоскопия. ЭКГ.

Общий анализ крови — умеренная анемия, сохранение лей­коцитоза, резкий сдвиг лейкоформулы влево, ускорение СОЭ. Общий анализ мокроты — гнойный характер, возможны эритроциты, остатки распадающейся легочной ткани.БК (-). Атипические клетки в мокроте отсутствуют Микробиологическое исследование мокроты — возможно нахождение анаэробов, стафилококка, грам (—) аэробов Общий белок — гипопротеинемия. Белковые фракции — диспротеинемия с преобладанием глобулинов. Сахар крови — повышен. Реакция Манту — отрицательна. Рентгенография грудной клетки — симптомы инфильтрата в нижней доле левого легкого и единичной полости с уровнем жидкости на его фоне. Томография — подтверждение результатов рентгенографии. Бронхоскопия — явления эндобронхита в зоне поражения, подтверждение рентгенологического заключения. ЭКГ — возможны симптомы диффузных мышечных изме­нений в миокарде

Режим — постельный. Диета — № 9. Дезинтоксикационная терапия Антибиотики внутривенно и внутрибронхиально Отхаркивающие средства. Анаболические стероиды и белки парентерально. Средства, стимулирующие иммунитет. Инсулинотерапия. Кислородотсрапия.

ОТВЕТЫ2

Синдром интоксикации. Синдром гнойного поражения легких. Анемический синдром. Синдром поражения плевры

Хронический гнойный бронхит. Бронхоэктатическая болезнь. Туберкулез легких. Хронический абсцесс нижней доли левого легкого.

3. Бронхоэктатическая болезнь, левосторонний швартовый плеврит.

Общий анализ мокроты. Общий анализ мочи. Мокрота на ВК. Реакция Манту.

Рентгенография легких в прямой и левой боковой проек­циях. Бронхография

Консультация торакального хирурга .

Анализ мокроты — при отстое мокроты ее двухслойность, гнойный характер, большое количество лейкоцитов, возмо­жны эритроциты ВК (-). Реакция Манту отрицательна

В общем анализе мочи — норма или небольшая протеинурия. Рентгенография — деформация легочного рисунка в ниж­ней доле слева, повышение прозрачности других отделов легких, низкое расположение головки корня левого лег­кого, уменьшение объема нижней доли левого легкого,

смещение сердца влево. Бронхография — выявление в нижней доле левого легкого цилиндрических и мешотчатых бронхоэктазов.

Консультация хирурга — учитывая ограниченный характер поражения легких, отсутствие осложнений и молодой воз­раст больного показано оперативное лечение

Лечение: Диета № 15. Режим палатный. Оперативное лечение: удаление пораженной доли легкого Консервативное: активная и пассивная санация бронхиаль­ного дерева, отхаркивающие средства. Антимикробная терапия. Физиотерапия: УВЧ, микроволны на область нижней доли левого легкого

О Т В Е Т Ы 3

Астматический синдром. Синдром повышенной воздушности легочной ткани.Синдром «немого» легкого. Синдром (острой) дыхательной недостаточности.

Эндогенная бронхиальная астма, гормонозависимый вари­ант, тяжелое течение, стадия обострения, астматическийстатус II степени

Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Общий анализ мокроты. Гематокрит

Флюорография грудной клетки. ЭКГ. Определение газового состава крови (О2 и СО?) Кислотно-щелочное равновесие.

Общий анализ крови: возможен умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, эозинофилия. Общий анализ мочи: без патологии. Анализ мокроты: слизисто-гнойный характер, лейкоциты, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, эозинофилы. Высокий гематокрит. Флюорография: симптомы острой эмфиземы, возможны участки ателектаза легочной ткани. ЭКГ:' синусовая тахикардия, диффузные мышечные изме­нения. Определение рО2 и рСО2: рО2 50—60 мм рт. ст., рСОг 50— 70 мм рт. ст. Кислотно-щелочное равновесие — ацидоз.

Лечение: режим постельный Стол № 10. Бронхолитики парентерально Глюкокортикоиды парентерально. Инфузионная терапия, отхаркивающие средства, коррек­ция ацидоза, кислородотерапия Прямые антикоагулянты При необходимости — лаваж бронхов.

ОТВЕТЫ 4

Астматический синдром. Синдром повышенной воздушности легочной ткани

Экзогенная (атоническая) бронхиальная астма. Эндогенная бронхиальная астма

Экзогенная (атоническая) бронхиальная астма, средней степени тяжести, стадия обострения

Общин анализ мокроты СРБ, серомукоид. Определение иммуноглобулина Е в сыворотке крови Флюорография грудной клетки Спирографня при затухающем обострении. ЭКГ. Консультация ЛОР-врача.

В общем анализе мокроты: слизистый характер, кристал­лы Шарко-Лейдена, эозинофилы, спирали Куршмана. Серомуконд, СРБ не повышены . Высокое содержание в сыворотке крови иммуноглобулина Е. На флюорограмме грудной клетки в момент приступа — симптомы острой эмфиземы. ЭКГ — синусовая тахикардия в момент приступа, возмож­ны диффузные мышечные изменения. Спирография: в фазе затихающего обострения нерезко вы­раженное снижение скоростных показателей. В фазе ремиссии – норма.

Заключение ЛОР-врача: вазомоторный ринит

Диета № 15. Режим палатный. Купирование приступа: симпатомиметики, бронхолитики. Плановая терапия: стабилизаторы тучных клеток, бронхолитики, антигистамнпные препараты. В фазе ремиссии — элиминационная терапия.

ОТВЕТЫ 5

Астматический синдром. Синдром повышенной воздушности легочной ткани Синдром хронической дыхательной недостаточности.

Экзогенная (атоническая) бронхиальная астма Эндогенная бронхиальная астма Хронический обструктивный бронхит.

Эндогенная бронхиальная астма, средней степени тяжести, стадия обострения

Хронический бронхит, обострение, эмфизема легких, ДН II степени

Общий анализ мокроты. Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам

СРВ, серомукоид. Белковые фракции сыворотки крови. Флюорография грудной клетки. ЭКГ

Общий анализ мокроты: слизисто-гнойный характер, лей­коциты, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, спирали Куршмана. СРВ, серомукоид — повышены. Альбумины сыворотки крови понижены, альфы и гамма-глобулины повышены. Флюорограмма грудной клетки — повышение прозрачно­сти легочного фона, перибронхитический пневмосклероз Спирография при затухающем обострении — снижение функции внешнего дыхания по смешанному типу с преоб­ладанием обструктпвных нарушений (значительное сниже­ние ОФВ1, пробы Тиффно)

ЭКГ — синусовая тахикардия, возможны диффузные мы­шечные изменения или признаки формирующегося легоч­ного сердца

Заключение ЛОР-врача — наличие или отсутствие воспа­лительных изменений в верхних дыхательных путях

Диета № 15 Режим палатный. Купирование приступа: бронхолитики (производные ксантина), симпатомиметики парентерально Плановая терапия: бронхолитики парентерально, средства стабилизирующие тучные клетки, отхаркивающие, антибак­териальные препараты, при необходимости введение жид­кости (внутривенно капельно)

ОТВЕТЫ 6

Синдром ателектаза Синдром интоксикации Синдром повышения воздушности легочной ткани. Синдром поражения плевры (сухого плеврита)

Синдром ателектаза

Центральный рак правого легкого, хронический бронхит курильщика, эмфизема легких.

Общий анализ мокроты (при ее наличии) Анализ мокроты на атипические клетки Анализ мокроты на ВК Бронхоскопия Гистологическое исследование биоптата ткани легких Томография правого легкого ЭКГ

Анализ мокроты: слизистый или слизисто-гнойный харак­тер, возможны эритроциты, атипические клетки, ВК (—) Бронхоскопия — обструкция правого нижнедолевого брон­ха и экзофитно растущей опухолью. Гистология — вероятнее всего плоскоклеточный рак или аденокарцинома. Томография — резкое сужение просвета правого нижнедо­левого бронха

Консультация онколога для решения вопроса о тактике ле­чения: учитывая возраст больного и стадию процесса (ате­лектаз доли, смещение средостения) оперативное лечение не показано

Режим палатный Диета № 15 Противоопухолевая цитостатическая терапия Антибактериальная терапия, симптоматические средства: бронхолитики, отхаркивающие

ОТВЕТЫ 7

Синдром бронхиальной обструкции Синдром дыхательной недостаточности Синдром диффузного поражения легких Синдром воспалительных изменений

Очаговая пневмония. Бронхиальная астма. Бронхоэктатическая болезнь Хронический бронхит

Хронический, обструктивный бронхит, ст. обострения, диф­фузный пневмосклероз, эмфизема легких, ДН II

Общий анализ крови Общий анализ мочи Общий анализ мокроты Анализ мокроты на ВК. Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам Анализ на атипичные клетки Рентгенография грудной клетки ЭКГ Исследование функции внешнего дыхания

Общий анализ крови — может быть вторичный эритроцитоз, небольшой лейкоцитоз и сдвиг влево, умеренно увели­чена СОЭ Общий анализ мочи — без патологии Общий анализ мокроты — слизисто-гнойная, ВК (—), кокковая флора Рентгенография органов грудной клетки — усиление и де­формация легочного рисунка, увеличение прозрачности ле­гочных полей, низкое стояние купола диафрагмы, централь­ное положение и малые размеры сердца Спирография — уменьшение ЖЕЛ, увеличение ООЛ, умень­шение ОФВ, уменьшение индекса Тиффно, снижение МВЛ. Обструктивный тип дыхательной недостаточности.

Режим палатный Диета № 10 Антибиотики и сульфаниламидные препараты Отхаркивающие Бронхолитики Симптоматическая терапия

ОТВЕТЫ 8

Ведущие синдромы; бронхиальной обструкции; эмфиземы; диффузного пневмосклероза; дыхательной недостаточности; хронического легочного сердца; недостаточности кровообращения

ИБС, недостаточность кровообращения Хронический обструктивный бронхит, хроническое легочное сердце, Н IIБ

Хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДН III ст. Хроническое легоч­ное сердце II, Н IIБ

Общий анализ крови Общий анализ мочи Анализ мокроты общий Мокрота на микобактерии туберкулеза Посев мокроты и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам ЭКГ Функциональное исследование внешнего дыхании

Общий анализ крови: возможен эритроцитоз Общий анализ мочи: без патологических изменений Общий анализ мокроты: увеличение количества лейкоцитов Обнаружение микобактерии туберкулеза сомнительно ЭКГ: Р «pulmonale», отклонение электрической оси серд­ца вправо, смещение переходной зоны влево, неполная бло­када правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов сердца Спирография: уменьшение ЖЕЛ, увеличение ООЛ, умень­шение ОФВ, уменьшение индекса Тиффно, снижение МВЛ.

Режим палатный Диета № 10 Антибиотики Бронхолитики Отхаркивающие Сердечные гликозиды Мочегонные Симптоматическая терапии

ОТВЕТЫ 9

1. Ведущие синдромы: воспалительных изменений в легочной ткани справа; наличие жидкости в междолевой плевре справа; общих воспалительных изменений; интоксикационный; кишечной диспепсии; острой дыхательной недостаточности

2. Крупозная пневмония Казеозная пневмония Инфильтративный туберкулез легких Синдром Гудпасчера Инфарктная пневмония Пневмония Фридлендера

3. Правосторонняя Фридлендеровская пневмония с локали­зацией в верхней доле Парапневмонический экссудативный плеврит Хронический необструктивный бронхит

4. Общий анализ крови Общий анализ мочи Общий анализ мокроты. Микробиологическое исследование мокроты Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза. ЭКГ

5. Анализ крови: лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз, ускорение СОЭ Анализ мочи: «лихорадочная» протеинурия Мокрота темно-красного цвета, вязкая, желеобразная с за­пахом пригорелого мяса, обильный клеточный детрит Микробиологическое исследование мокроты: обнаружены клебсиеллы Обнаружение микобактерий туберкулеза сомнительно

6. Режим постельный Диета № 10 Антибиотики (гентамицин, сизомицин и др. препараты из группы ациногликозидов) Нитрофураны Дезинтоксикационная терапия Кислородотерапия Корректоры -мукоцилиарного клиренса ЛФК на месте

ОТВЕТЫ 10

1. Ведущие синдромы: воспалительной инфильтрации в легочной ткани; общих воспалительных изменений; интоксикационный; поражения плевры; острой дыхательной недостаточности

2. Крупозная пневмония Сливная пневмония Казеозная пневмония Абсцесс легкого Инфарктная пневмония Пневмония Фридлендера

3. Крупозная пневмония с локализацией в нижней доле ле­вого легкого

4. Общий анализ мочи Общий анализ мокроты Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза Посев мокроты и определение чувствительности микрофло­ры к антибиотикам ЭКГ Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях

5. Анализ мочи: «лихорадочная» протеинурия Анализ мокроты: мокрота «ржавая», вязкая, много эритро­цитов, лейкоцитов, клеточного детрита

Нахождение микобактерий туберкулеза сомнительно Ожидается получить рост пневмококков I—III группы, чув­ствительных к пенициллину и др. антибиотикам ЭКГ — синусовая тахикардия Рентгенограмма: гомогенное, интенсивное затемнение в нижней доле левого легкого

6. Режим постельный. Диета № 10. Антибиотики: пенициллин, полусинтетические пснициллины. Сульфаниламиды длительного действия. Дезинтокснкационная терапия. Корректоры мукоцилиарного клиренса. Физиопроцедуры (УВЧ). Оксигенотерапия

ОТВЕТЫ 11

1. Ведущие синдромы: Воспалительных изменений в бронхах. Бронхообструктивный

Бронхоэктазов. Повышенной воздушной легочной ткани. Дыхательной недостаточности. Правожелудочковой недостаточности. Интоксикационный

2. Бронхоэктатическая болезнь. Хронический гнойно-обструктивный бронхит с бронхоэктазами. Хроническая пневмония . Рак легкого. Первичная эмфизема

3. Хронический гнойно-обструктивный бронхит с бронхоэктазами в стадии обострения Эмфизема легких. Возможен диффузный перибронхитический пневмосклероз ДН III ст. Хроническое легочное сердце II ст., НПА стадии

4. Общий анализ мочи Общий анализ мокроты Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и атипичные клетки Микробиологическое исследование мокроты Посев мокроты на вид возбудителя и чувствительность к антибиотикам Рентгенография органов грудной клетки Пневмотахометрия

5. Анализ мочи: не исключено наличие протеинурии и цилинд­ров, умеренное количество лейкоцитов и эритроцитов (или норма) Анализ мокроты: мокрота вязкая, много лейкоцитов, еди­ничные макрофаги, мало клеточного детрита, выявление микобактерий туберкулеза и атипичных клеток сомнительно При посеве мокроты могут быть выделены пневмококк, гемофильная палочка и др. микроорганизмы Рентгенограмма органов грудной клетки: повышенная воз­душность легочной ткани, усиление легочного рисунка в нижних долях и его грубая деформация, выбухание конуса легочной артерии, капельное сердце Пневмотахометрия — выдох менее 1,5л/сек, вдох — не более 2,5 л/сек. ЭКГ — ритм синусовый, правильный, симптомы гипертро­фии правого предсердия и правого желудочка

6. Режим общий Диета № 10 Антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды). Бронхолитики. Дезинтоксикационная терапия. Корректоры мукоцилнарного клиренса. Витаминотерапия. Биогенные стимуляторы. ЛФК. Постуральный дренаж. Сердечные гликозиды. Салуретики

ОТВЕТЫ 12

1. Ведущие синдромы: воспалительных изменений и бронхах; повышенной воздушности легочной ткани; дыхательной недостаточности интоксикационный

2. Хронический необструктивный бронхит Хронический обструктивный бронхит Туберкулез легких Хроническая пневмония Эмфизема легких

3. Хронический необструктивный бронхит в ст. обострения Эмфизема легких Возможен перибронхитический пневмосклероз ДН II степени

4. Общий анализ крови Общий анализ мокроты Посев мокроты, определение ее чувствительности к анти­биотикам Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза Рентгенография органов грудной клетки Спирография Пневмотахометрия Фибробронхоскопия

5. Анализ крови: умеренный лейкоцитоз (или норма), нейтрофильный сдвиг влево (или норма) В общем анализе мокроты много нейтрофилов и единичные макрофаги, скудно представлен клеточный детрит Посев мокроты: наиболее вероятен рост пневмококка, гемофильной палочки или др. микрофлоры Нахождение микобактерии туберкулеза сомнительно Рентгенограмма: сетчатая деформация легочного рисунка, признаки эмфиземы легких Бронхоскопия: наличие воспалительного процесса в брон­хах Спирограмма: повышение остаточного объема легких, сни­жение ЖЕЛ Пневмотахометрия: снижение мощности вдоха и, в мень­шей степени, мощности выдоха

6. Режим общий Диета № 15 Антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды, аэрозоли фитонцидов) Корректоры мукоцилиарного клиренса Длительная малопоточная оксигенотерапия Бронхолитики Физиопроцедуры ЛФК

Вибрационный массаж грудной клетки

ОТВЕТЫ 13

1. Ведущие синдромы: синдром легочного инфильтрата; интоксикационный; общих воспалительных изменений; синдром наличия полости; острой дыхательной недостаточности

2. Кавернозный туберкулез легких Стафилококковая пневмония Синдром Гудпасчера Инфарктная пневмония Распадающийся рак легкого Пневмония Фридлендера

3. Стафилококковая сливная пневмония с формированием по­лостей деструкции в нижней доле левого легкого

4. Общий анализ крови Общий анализ мочи Общий анализ мокроты Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и атипичные клетки Посев мокроты на вид возбудителя н определение ее чувствительности к антибиотикам Рентгенография легких в динамике Томография легких

5. Анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ, воз­можна анемия Анализ мочи: «лихорадочная» протеинурня В общем анализе мокроты примесь крови, много клеточ­ного детрита Наличие микобактерий туберкулеза и атипичных клеток сомнительно При посеве мокроты ожидается получить рост стафиллококков Рентгенография легких в динамике: уменьшение воспали­тельной инфильтрации и полостей Томографии — возможно выявление дополнительных по­лостей .

6. Режим постельный Диета № 10 Антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины) Дезинтокосикационная терапия Корректоры мукоцилиарного клиренса Оксигенотерапия Постуральный дренаж Препараты, улучшающие микроциркуляцию в легких ЛФК При необходимости лечебная бронхоскопия

ОТВЕТЫ14

1. Ведущие синдромы: обструктивный; воспалительных изменений в бронхах; повышенной воздушности легочной ткани; дыхательной недостаточности; интоксикационный

2. Хронический обструктивный бронхит Хронический необструктивный бронхит Брон.хогенный рак легкого Первичная эмфизема легких Туберкулез легких

3. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения Эмфизема легких Диффузный перибронхитический пневмосклероз ДП II степени

4. Общий анализ крови Общий анализ мокрота Микробиологическое исследование мокроты Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и атипичные клетки Рентгенография органов грудной клетки Бронхофиброскопия Спирография Пневмотахометрия ЭКГ

5. Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз (или норма) с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево (или норма); возможна умеренная эозинофилия Общий анализ мокроты: уменьшение содержания нейтрофилов, много макрофагов, слизи и клеток бронхиального эпителия, возможна умеренная эозинофилия, выявление микобактерии туберкулеза и античных клеток сомнительно Посев мокроты: рост пневмококка или гемофильной палочки, возможны микробные ассоциации Рентгенограмма легких: сетчатая деформация легочного рисунка, признаки эмфиземы легких Бронхофиброскопия: катаральный эндобронхит, возможно выявление коллапса трахеи и крупных бронхов Спирограмма: нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха ЭКГ — синусовая тахикардия

6. Снижение абсолютных скоростных показателей внешнего дыхания (МВЛ и ОФВ1) Снижение индекса Тиффно

7. Режим палатный Диета № 15 Бронхолитики Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спект­ра действия, сульфаниламиды) Отхаркивающие средства, муколитики Антнкоагулянты прямого действия Длительная малопоточная оксигенотерапия Физиотерапевтическое лечение ЛФК Вибрационный массаж

Профессиональные болезни

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ 1

1 . Синдром повышенной воздушности легких.

2. Пневмокониоз легких II стадия, медленно прогрессирующая форма. Хронический бронхит, в стадии ремиссии. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН I. Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза (работа проходчиком в шахтах на строительстве метро в течении последних 20 лет), жалоб больного (сухой кашель, одышка, колющие боли в грудной клетке, слабость и повышенная усталость), объективного осмотра (эмфизематозность грудной клетки, сухие рассеянные хрипы).

3. Дифференциальная диагностика проводится:

• туберкулез легких

• хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ)

• бронхоэктатическая болезнь

• идиопатический бронхиолит и альвеолит

• пневмония