5. Сексуальные девиации*

Сексуальные девиации включают любые количественные и качественные отклонения от сексуальной нормы. С другой стороны, понятие сексуальной нормы определяется многими характеристиками (с использованием весьма сложной специ­альной терминологии). Эти характеристики включают: фи­зиологическую, психологическую и сексуальную зрелость партнеров; их стремление к достижению взаимного согласия, желание не нанести ущерба как собственному здоровью, так и здоровью партнера, а также комфорту окружающих.

Одной из распространенных сексуальных девиаций (об уловливающих и появление других отклонений) является ги­персексуальность. Она характеризуется значительной интен­сивностью, а главное — вытеснением из сознания иных цен­ностей (работа, семья, хобби). Гиперсексуальность выступает как гордыня, развлечение, спорт и носит в себе эгоистический мотив, приводя к унижению другого человека, часто к его принуждению, в частности в способе сексуального контакта. Гиперсексуальность приводит к частой смене партнеров, даже имея постоянного партнера. Таким образом, гиперсексуаль­ность относится к разновидности аддиктивного поведения (стремлению к получению удовольствия любым путем), одна­ко может быть и формой делинквентного поведения.

Противоположностью гиперсексуальности является асек­суальное девиантное поведение, когда индивидуум резко уменьшает или устраняет из своей жизни сексуальные контак­ты. Такие нюансы может включать поведение на базе гипер­способностей (устраняется все, что мешает творчеству), однако наиболее оно характерно как элемент патохарактерологиче-ского поведения (у шизоидных или астенических личностей).

Ряд сексуальных девиаций касаются нарушений возраст­ных взаимоотношений (в норме они близки — в контакт всту­пают лица зрелого возраста). Среди таких нарушений выделя­ют педофилию (сексуальное влечение зрелого человека к ре­бенку). Оно может быть следствием гиперсексуальности, желанием испытать необычные ощущения и, таким образом, также относиться к аддиктивному поведению; может отмечать­ся как элемент делинквентного поведения при диссоциальных расстройствах личности; как патохарактерологическое — у ши­зоидных или тревожно-боязливых личностей, избегающих нормальных контактов; как психопатологическое — при демен-циях пожилого и старческого возраста.

Сходные причины приводят к эребофобии (влечение к подросткам). В то же время геронтофилия (влечение к парт­нерам старикам) чаще обусловлена психопатологическими механизмами (при алкогольном изменении личности, органи­ческих поражениях мозга различного генеза). Преимущест­венно душевными расстройствами, особенно умственной от­сталостью, сопровождается зоофилия (стремление к половым контактам с животными). Известны, однако, редкие описания развития зоофилии у шизоидных и зависимых личностей.

Одной из распространенных сексуальных девиаций явля­ется фетишизм, когда цельный объект сексуального желания замещается его частями (одежда, обувь, фотографии и др.). Фетишизм может появляться как симптом шизофренического процесса либо шизоидного расстройства личности; описан он и при обсессивно-компульсивном расстройстве личности.

Совершенно иными механизмами обусловлен нарциссизм (самолюбование, аутоэротизм), проявляющийся в самолюбо­вании собственным телом, включая половые органы, и соче­тающийся с завышенной самооценкой. Наиболее часто — со­четание нарциссизма и истерических черт характера.

Садизм, мазохизм и садомазохизм включают сопряжен­ность сексуального поведения с агрессией или аутоагрессией, что часто сочетается между собой. Эти сексуальные девиации характерны как для делинквентного, так и аддиктивного по­ведения; наблюдаются при психопатологическом и патохарак-терологическом типах девиантного поведения (при шизоид­ном, истерическом, зависимом, возбудимом расстройствах личности).

Эксбиционизм характеризуют как форму сексуальной де­виации в виде получения удовлетворения от обнажения своих половых органов или демонстрации своей половой жизни. Эксбиционизм может наблюдаться как психопато­логический феномен при маниакальных состояниях, эпи­лепсии; как патохарактерологический — у лиц с обсессивно-компульсивными чертами, преодолевающими чувство нерешительности и стыда.

Наконец, необходимо остановиться на группе сексуаль­ных девиаций, включающих изменение традиционной гете­росексуальной ориентации либо идентификации собственно­го пола. Речь, в первую очередь, идет о гомосексуализме (как мужском, так и женском — «лесбиянстве»), представле­ние о котором часто неправильно и который рассматривает­ся как нечто порочное.

Истинный гомосексуализм трудно причислить к сексуаль­ным девиациям; он является врожденным вариантом нормы и не сопровождается психическими расстройствами, тем бо­лее нередко имеет место у людей одаренных (Чайковский, Байрон и др.). В то же время гомосексуализм (особенно жен­ский) может быть временным этапом полового развития; может наблюдаться у лиц с задержкой психического разви­тия, и, наконец, гомосексуальные притязания могут осущест­вляться как элемент делинквентного поведения (нередки в тюрьмах). Это так называемый «псевдогомосексуализм*, свя­занный со стремлением унизить человека.

Гомосексуализм не сопровождается расстройством поло­вой идентификации. В то же время при трансвестизме двой­ной роли наблюдается получение полового наслаждения от ношения одежды противоположного пола, ощущение удо­вольствия от временной принадлежности к нему, а при трапсексуализме половая идентификация извращается полностью и человек настаивает на хирургической операции по перемене пола. В том и другом случае у индивидуумов отмечаются либо выраженные психические нарушения, либо личностные рас­стройства.

Медработник среднего звена может столкнуться с сексуаль­ными девиациями не только в условиях психиатрического ста­ционара или лечебных учреждений для лечения пограничных состояний, но и в соматической клинике, тем более что сексуальные девиации (например, гиперсексуальность) могут разви­ваться при определенных соматических заболеваниях. И мед­сестра в таких случаях может стать объектом сексуальных при­тязаний.

6. Сверхценные психопатологические увлечения по­дробно приводятся в курсе психиатрии. Сюда относится ис­кажение нормального поведения, обусловленное бредовыми идеями (реформаторства, изобретательства, высокого проис­хождения, величия и др.). Поведение медсестры, осуществ­ляющей уход за такими пациентами, подробно рассмотрено также в курсе психиатрии [Спринц и др., 2002].

К сверхценным психопатологическим увлечениям отно­сятся проявления необычных, странных интересов (к экзо­тическим религиям, забытым философским течениям и т. п.), наблюдающиеся при шизофреническом процессе*. В сестринском процессе в таких случаях на первое место вы­ступает обеспечение безопасности пациента, контроль эф­фективности и переносимости психотропных средств и лишь при затихании болезненного процесса — психотерапия.

К сверхценным психопатологическим увлечениям В. Д. Менделевич относит также насильственные влечения (клептоманию, дромоманию — стремление к бродяжничест­ву, пироманию — страсть к разведению огня и др.). При дан­ной патологии также выступает на первый план лекарствен­ная терапия.

Наконец, к рассматриваемой форме девиантного поведе­ния относятся обсессивно-компульсивные и ритуальные дей­ствия, наблюдающиеся при невротических и других рас­стройствах (см. гл. 4).

7. Сверхценные психологические увлечения (в отличие от психопатологических) не наблюдаются при тяжелых ду­шевных болезнях (шизофрении, органических поражениях мозга и др.), а скорее относятся к акцентуациям, реже к рас­стройствам личности. Причем нередко в таких случаях даже акцентуации не выражены, а субъект с такими увлечениями может рассматриваться как «вариант нормы». В самом деле, нельзя же рассматривать как девиантное поведение состо­яние влюбленности, увлеченность музыкой, религией, спортом и т. д. В то же время сверхценные психологиче­ские увлечения могут наблюдаться при определенных рас­стройствах личности, когда увлеченность какой-то идеей (писание плохих стихов, создание сложных мало полезных механизмов и т. п.) неправомерно вытесняет все остальные формы жизнедеятельности.

Таким образом, эта клиническая форма девиантного по­ведения соотносится с его патохарактерологическим типом. Однако нередко такая форма девиантного поведения входит в структуру поведения лиц с гиперспособностями. Заслужи­вают отдельного упоминания три формы сверхценных пси­хологических увлечений.

A. Трудоголизм (работпоголизм) — погруженность в рабо­ту, скорее, не ради результата, а ради процесса. Такой фено­мен у обсессивно-компульсивных личностей может объяс­няться тревожной неуверенностью (см. гл. 4) и выражаться в бесконечном переделывании работы, вплоть до ненужных деталей (нетрудно представить, как губительно такое поведение для здоровья). В других случаях «трудоголизм» сродни аддиктивному поведению: погружение в работу позволяет уйти от «серых будней».

Б. Увлеченноспгь азартными играми (картами, игровыми автоматами и др.). Этот феномен обычно объясняется ухо­дом от реальности и относится к аддиктивному поведению.

B. «Паранойя здоровья» — чрезмерная увлечённость оздоровительными мероприятиями (бег; обливания водой, особые виды гимнастических или дыхательных упражнений, диеты, «изгоняющие шлаки», и др.). Зачастую эти формы поведения наблюдаются при паранойяльных акцентуациях или у педантичных личностей и поглощают все остальные формы жизнедеятельности. Тип девиантного поведения в та­ких случаях — противостояние (борьба) с реальностью: не­ избежными болезнями, увяданием, умиранием.

Нетрудно представить, какие дополнительные трудности представляет уход за пациентами с «паранойей здоровья», уверенными в своем большем знании сравнительно с медработниками.