Проблема инфекции является актуальной во всех отраслях здравоохранения, включая и хирургическую службу.

Хирургическая инфекция это внедрение и размножение в организме человека болезнетворных микробов, вызывающих гнойно-воспалительные процессы, требующие хирургического лечения.

Необходимо хорошо знать возможные источники попадания микробов в рану. Этих источников два: экзогенный и эндогенный.

Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды.

В огромных количествах эта инфекция находится на окружающих предметах, одежде, в воздухе. Основные источники инфекции - места обитания, развития и размножения микробов – больной человек, бациллоноситель, животные. Именно от них патогенные микроорганизмы с гноем, слюной, слизью и другими выделениями попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки персонала и др.). Неповрежденная кожа и слизистые оболочки надежно защищают организм от их внедрения. При возникновении входных ворот в виде всякого повреждения кожи и слизистых оболочек эта инфекция из окружающей среды проникает в рану пациента

Эндогенная инфекция – это:

• микробы сапрофиты полости рта, кишечника, дыхательных и мочевыводящих путей. Кишечная палочка не проявляет своих патогенных свойств до тех пор, пока она находится в кишечнике. При механическом повреждении кишечной стенки или при ее воспалении кишечная палочка выходит в окружающие ткани (в брюшную полость, в параректальную клетчатку) и вызывает воспалительный процесс.

• инфекция, обитающая в очагах хронического воспаления (хронические заболевания кожи, носоглотки, хроническое воспаление миндалин, хроническая пневмония, хронический пиелонефрит и т.д.).

Эндогенная инфекция может попасть в операционную рану:

• гематогенным путем (с током крови);

• лимфогенным путем (с током лимфы);

• контактным путем (из окружающих тканей и органов по межклеточным пространствам).

Попадание микробов в рану не всегда заканчивается воспалительным процессом. Имеют значение вирулентность, патогенность микробов, их количество, состояние тканей, состояние иммунной системы организма и др.

Большую опасность для хирургических больных представляет внутрибольничная инфекция (ВБИ), которая может изменить и утяжелить течение основного заболевания.

ВБИ (больничная, госпитальная, назокоминальная инфекция) - это

любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного после его поступления в больницу или при амбулаторном обращении за лечебной помощью; или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, независимо от того, проявились ли симптомы заболевания в стационаре или вне его.

До середины XIX века более 80% оперированных умирали от гнойных осложнений операционных ран. Что именно приводило к нагноению – хирурги объяснить не могли, так как о существовании микробов еще не знали. В госпиталях для мытья и очищения ран применялись знаменитые «губки», которые были главными носителями инфекции. Инструменты и руки хирургов мылись лишь после операций и перевязок, а не перед ними. Во всех госпиталях, как в мирное, так и в военное время свирепствовали сепсис, рожа, госпитальная гангрена. Поэтому к операциям относились осторожно. «Хирурги боялись ножа, больные – разреза и перевязок, так как последние приносили им мучения, а часто и смерть». Хирургия была очень не популярна, и хирургический скальпель с его точной работой, юмористически сравнивали с гильотиной, намекая на высокую смертность.

Великий русский хирург Н.И. Пирогов еще в начале 40-х годов XIX в. указывал, что гной может содержать в себе примитивную инфекцию. Он считал, что «матрацы и углы комнат в госпиталях инфицированы», что «гноевая миазма» распространяется через одежду и руки врачей. «…Я протестовал уже давно против этих носителей заразы (прогорклых мазей, припарок и повязок, которые хранятся в палатных шкафах). Самое платье, которое я ношу в госпитале, мне было подозрительно, и я предостерегал врачей от запачканности обшлагов, не раз заметив, что я переносил в частную практику при операциях рожу». В своем отделении при перевязке ран он стал применять раствор хлорной извести, винный спирт, йодную настойку и др. средства. И это уменьшило количество гнойных осложнений.

Эти мысли в виде предположения были высказаны им: «От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм (miasma – загрязнение) даст хирургии другое направление». Н.И. Пирогов стоял на пороге своего еще одного великого открытия – научно обоснованной антисептики, но ему не удалось сделать окончательных выводов.

В 1863 г. Луи Пастер установил, что брожение зависит от проникновения в жидкость и развития в ней специфических живых существ (микробов), а гниение является результатом их жизнедеятельности. Это утверждение Пастера английский хирург Д.Листер перенес в практическую хирургию, он доказал, что гнойные осложнения развиваются в результате попадания бактерий в ткани через поврежденную кожу. Он разработал методику, позволяющую уничтожить микробы, находящиеся в воздухе операционных, а также на предметах, соприкасающихся с раневой поверхностью, в том числе на руках хирургов, используя карболовую кислоту. Основываясь на результатах своих наблюдений, Листер научно разработал систему мероприятий, получивших позже название антисептического метода хирургической работы (1867 г.).

Дальнейшее развитие микробиологии показало, что уничтожение микробов может осуществляться не только химическими веществами, но и физическими методами, например, с помощью высокой температуры. Эти достижения науки применил в хирургии профессор Бергман и его ученик Шиммельбуш. Они доказали, что операция, произведенная в специально подготовленном помещении стерильным инструментом и стерильными руками, позволяет предохранить рану от загрязнения. Для стерилизации они предложили метод кипячения и воздействие паром. В 1890 г. на Х Международном конгрессе хирургов в Берлине после доклада Бергмана, система мероприятий по предупреждению инфицирования операционной раны – асептика - получила полное признание, в том числе и Листером, который назвал этот метод замечательным достижением хирургии.

С тех пор асептика и антисептика используются как единый комплекс мероприятий, которые нельзя разделить.

Для больных, поступающих на лечение в хирургические отделения ЛПУ, значительную опасность представляют как экзогенная, так и эндогенная инфекции, особенно, если методом лечения будет избрана операция. Поэтому большое значение имеют методы профилактики (предупреждения) попадания инфекции в операционную рану и методы борьбы с инфекцией в случаях развития инфекционного процесса.

Асептика (от греч. «а» – приставка отрицания, и «septicus» - гнилостный, вызывающий нагноение) – безгнилостный метод работы.

Асептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение или ограничение возможностей попадания экзогенной и эндогенной инфекции в рану или в организм в целом при хирургических операциях, перевязках и других лечебных процедурах.

Основной принцип работы в хирургии – «всё, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно». Это достигается путем использования:

• определенных организационных мероприятий;

• активных обеззараживающих химических веществ;

• технических средств;

• физических факторов.

Основными рабочими инструментами в реализации асептического метода работы хирургических отделений являются дезинфекция и стерилизация.

Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия - основа профилактики ВБИ. Цель данного направления противоэпидемической деятельности - разрыв механизмов передачи возбудителей ВБИ, осуществляемый посредством уничтожения патогенных и условно- патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды в окружении больного, изделий медицинского назначения.

Дезинфекция - уничтожение патогенных микроорганизмов на объектах окружающей среды, исключая споровые формы.

Объекты, подлежащие дезинфекции

• изделия медицинского назначения (хирургический инструментарий, эндоскопическая аппаратура и др.);

• руки медицинского персонала и операционное поле больного;

• воздух помещений;

• поверхности в помещениях, жесткая мебель, поверхность санитарно-технических приборов и аппаратов, белье, посуда;

• приборы, аппараты и предметы ухода за больными;

• биологические жидкости;

• отходы ЛПУ.

Классификация дезинфицирующих средств

• галоидсодержащие;

• кислородсодержащие;

• альдегидсодержащие;

• поверхностно-активные вещества;

• гуанидинсодержащие;

• спиртсодержащие;

• средства на основе кислот;

• фенолсодержащие.

Представителями первой группы являются хлорсодержащие препараты первого поколения (хлорная известь), второго поколения (хлорамин) и третьего поколения – современные средства – дезхлор, клорсепт, жавелион, жавель-клейд, пюржавель, доместос.

Кислородсодержащие средства: пероксимед, секусепт-пульвер, пемос-1.

Альдегидсодержащие дез. средства: сайдекс, сайдекс ОПА, бианол, Дезо

форм, лизоформин 3000, колдспор.

Поверхностно-активные вещества: септодор, аламинол, вапусан 2000,

лизоформин-специаль, мистраль, самаровка, дезэффект.

Гуанидинсодержание средства: демос, полисепт, ИД 212, фогуцид, лизетол АФ.

Спиртсодержащие средства: велтолен, лизанин, лизанин ОП, спитадерм, октенидерм.

Средства на основе кислот: диастерил, Сурфаниус.

Фенолсодержащие средства: амоцид.

Данные средства имеют свои преимущества и недостатки. Большой ассортимент позволяет сделать выбор соответственно ситуации.

Критерии оценки выбора дезинфицирующего средства

• широта и спектр антимикробного действия;

• эффективность воздействия на госпитальные штаммы микроорганизмов;

• универсальность;

• длительность сроков использования рабочих растворов и возможность их многократного применения;

• стабильность при хранении и удобство их использования;

• степень токсичного воздействия на больных и персонал;

• устойчивость микроорганизмов к дезинфицирующим средствам;

• экономичность использования.

Дезсредства по степени токсичности делят на 4 класса

1. Дезинфицирующие средства 1 класса опасности используют в специальных лабораториях.

2. Дезинфицирующие средства 2 класса опасности применяют в ЛПУ. Работа медицинского персонала предусматривает использование средств защиты органов дыхания, глаз, кожи, в отсутствии больных и пациентов.

3. Дезинфицирующие средства 3-го класса опасности используют без применения средств защиты, в отсутствии больных и пациентов.

4. Дезинфицирующие средства 4-го класса опасности. С ними можно работать без средств защиты, в присутствии больных и пациентов.

Методы дезинфекции

1. Кипячение

• в дистиллированной воде в течение 30 минут с момента закипания.

• в 2 % растворе двууглекислого натрия – 15 минут с момента

закипания.

2. Паровой метод (в автоклаве).

0,5 атм., 110° С, в течение 20 минут

3. Воздушный метод (в сухожаровом шкафу)

120° С в течение 45 минут

4. Химический метод

• 6 % раствор перекиси водорода – 3 часа;

• 3 % раствор хлорамина – 3 часа;

• 6 % раствор перекиси водорода + 0,5 % раствор моющего средства – в течение 60 минут;

• 4 % раствор формалина (по фармальдегиду) – в течение 60 минут;

• 4 % раствор перекиси водорода – в течение 90 минут;

• препарат «Сайдекс» - в течение 15 минут.

Стерилизация – это уничтожение всех видов микроорганизмов, включая споровые формы. Стерильным должно быть всё, что может послужить причиной инфицирования при хирургических методах лечения – руки, операционное белье, одежда хирургической бригады, перевязочный материал, хирургический инструментарий, шовный материал и др.

Методы стерилизации:

• Паровой метод – стерилизация паром под давлением (в автоклаве).

• Воздушный метод (в сухожаровом шкафу).

• Химический метод (с использованием 6% раствора перекиси водорода, 1% раствора дезоксона, препарата «Сайдекс»)

• Газовый метод (в парах формальдегида, с использованием препарата «Пароформ», в промышленных условиях - окисью этилена)

• Радиационный метод (в промышленном производстве). Для стерилизации используют гамма-лучи.

Для предупреждения воздушно-капельной инфекции применяется комплекс мер, главными из которых являются организационные мероприятия, направленные на уменьшение загрязнения воздуха микробами, а также на уничтожение уже имеющихся.

Принцип соблюдения правил асептики лежит в основе организации хирургического стационара. Большинство больниц строится в зеленых, наиболее чистых районах. Хирургические отделения не должны располагаться на первом этаже стационара, по возможности палаты должны быть рассчитаны на 1-2 человек. Площадь палат общехирургического профиля определяется из расчета 6,5 - 7,5 м² на одну койку. Ориентация окон палат и лечебно-диагностических кабинетов хирургического отделения может быть любая. Температура воздуха в палатах должна составлять 18-20 ⁰С, влажность воздуха - 50-60%.

Основные структурные подразделения хирургического стационара:

• приемное отделение — осуществляет прием, регистра­цию, обследование и санитарную обработку больных, их транспортировку в лечебно-диагностические отделения хирургического профиля (хирургические отделения);

• хирургические отделения — предназначены для обследо­вания и лечения хирургических больных с учетом профиля заболевания.

В хирургическом отделении должны быть оборудованы

• палаты для больных;

• пост палатной медсестры;

• процедурный кабинет;

• чистая и гнойная перевязочные;

• санитарная комната;

• лечебные и диагностические кабинеты;

• кабинеты заведующего отделением и старшей медсестры, ординаторская, сестринская.

Строго соблюдается принцип асептики:

• разделение больных на «чистых» и «гнойных»;

• обязательно наличие двух перевязочных («чистой» и «гнойной»);

• послеоперационные палаты рас­полагаются в противоположной от гнойных палат и пе­ревязочной части отделения;

В хирургическом отделении обязательно использование спецодежды. Все работники должны иметь сменную обувь, халаты или специальные костюмы из легкой ткани, регулярно проходящие стирку. Выход в спецодежде за пределы отделения не разрешается. Обязательно ношение колпаков и масок.

• операционный блок.

Операционный блок это изолированное пространство, куда вход посторонним строго воспрещен, и к асептическому и антисептическому состоянию которого предъявляются весьма высокие требования. Исходя из этого, операционные помещения располагают вдали от лечебных отделений. В блоке выделяют операционные для проведения «чистых» плановых операций, ургентные операционные, где проводятся экстренные операции, гнойные операционные для оперативного лечения больных с гнойной хирургической инфекцией. В последние годы в операционных блоках стали выделять операционные для проведения эндоскопических и микрохирургических вмешательств, сверхчистые операционные с ламинарным током воздуха, барооперационные, операционные (палаты) с абактериальной средой.

Для предотвращения загрязненности воздуха в непосредственной близости от операционной раны при организации операционного блока соблюдают принцип зональности. Существуют четыре зоны стерильности в операционном блоке:

1. стерильная зона или зона абсолютной стерильности (операционные залы, стерилизационная);

2. зона строгого режима или зона относительной стерильности (предоперационная, наркозная, аппаратная);

3. зона ограниченного режима (инструментально - материальная, комната медицинских сестер, хирургов, анестезиологов, протокольная).

4. зона общего режима (нестерильная) – кабинеты заведующего, старшей сестры, комнаты отдыха, технические комнаты и подсобные помещения.

Операционные залы обычно располагают окнами на север или северо-запад, чтобы не было прямого попадания солнечных лучей. Яркий солнечный свет ослепляет операционную бригаду, ухудшает видимость операционного поля, усиливает отблески от хирургического инструментария и сильно утомляет глаза, способствует повышению температуры воздуха в операционной. Операционные должны быть оснащены кондиционерами и воздухоочистителями.

Стены и пол в операционной должны быть облицованы плиткой, а потолок окрашен светлой краской, что способствует более качественной уборке помещений. Все инженерные коммуникации (электропроводка, централизованная подводка кислорода, закиси азота) должны быть закрытыми во избежание несчастных случаев при работе с электроприборами. В каждой операционной должно быть общее и местное искусственное освещение. Для местного освещения операционного стола используются бестеневые лампы и дополнительные, мобильные источники света. На случай отключения электроэнергии в операционной должна быть предусмотрена аварийная сеть, работающая от аккумулятора.

Оснащение современных операционных должно быть достаточным и каждый вид операционной мебели должен быть строго целевым. Данное оснащение призвано обеспечивать наилучшие условия работы хирургической и анестезиологической бригад. Площадь операционной должна составлять не менее 36-48 кв. м. Оптимальным вариантом является расположение в ней одного операционного стола.

С целью снижения опасности воздушно-капельной и внутрибольничной инфекции персонал операционного блока проходит 1 раз в год профилактический осмотр, в ходе которого выявляются хронические очаги инфекции (отиты, кариозные зубы, гаймориты, фронтиты). Один раз в 3 месяца осуществляется контроль на бациллоносительство – посев из носоглотки. При выявлении патологии – сотрудникам проводят санацию.

В операционную не допускаются сотрудники с гнойничковыми поражениями кожи, ОРВИ, острым бронхитом, фарингитом и пр.

Не разрешается вход в операционную без масок, колпаков и второй обуви, на которую надеваются бахилы. Недопустимы лишние разговоры, громкий смех, бесцельное хождение по операционной.

Санитарно-эпидемиологический режим в операционных предусматривает проведение всех видов уборок: предварительной, текущей, заключительной и генеральной.

Предварительная уборка проводится операционной санитаркой в начале рабочего дня: все горизонтальные поверхности (операционный стол, рабочие столы операционной медсестры и сестры анестезистки, наружные поверхности бестеневых ламп, подоконники и др.) обрабатываются дезинфицирующим раствором. Таким образом убирается пыль, осевшая из воздуха операционной за ночь. Уборка заканчивается мытьем полов и кварцеванием операционной.

Текущая уборка проводится в ходе операции (убираются с пола попавшие на них загрязненные шарики, салфетки, кровь, патологические жидкости) или между операциями (из операционной выносится отработанный перевязочный материал, моется пол вокруг операционного стола).

Заключительная уборка проводится в конце рабочего дня.

Генеральная уборка каждой операционной должна проводится не реже одного раза в неделю, в свободный от операции день. Она включает в себя обработку окон, стен, потолка, находящейся в операционной аппаратуры, мебели, светильников с применением стерилизующих средств. Операционная закрывается на 2 часа, затем все поверхности смываются дважды стерильной водой, моются полы и включаются кварцевые лампы на два часа.

Комплекс мероприятий по профилактике контактной инфекции включает в себя:

• использование стерильной операционной одежды и операционного белья, защитных очков и экранов;

• хирургическую обработку рук;

• обработку операционного поля современными антисептиками;

• стерилизацию хирургического инструментария;

• стерилизацию перевязочного материала.

Проблема применения в современных учреждениях здравоохранения одноразовой медицинской одежды и белья является социально значимой и решается на государственном уровне. Существуют требования Минздрава РФ о переходе на одноразовую одежду для хирургического медперсонала и белье для послеоперационных больных, программа «Создание и развитие научно-производственной базы по выпуску одноразовой одежды и белья в 2003-2010 годах», а также новая федеральная «Программа развития конкурентоспособного отечественного производства одноразовой медицинской одежды и белья в 2004-2010 гг.».