Классификация эктопий шейки матки (Рудакова е.Б.,1996г.)
Виды |
Формы |
Врожденная |
Неосложненная |
Приобретенная |
Осложненная |
Рецидивирующая |
|
Неосложненная эктопия существует изолировано, не сочетается с другими изменениями шейки матки и не приводит к нарушению состояния и функций репродуктивной системы.
К осложненным формам эктопий относится сочетание ее с воспалением, травмой, предраковыми процессами, что сопровождается нарушением функций половой системы женщины.
Каждое кольпоскопическое исследование с его описанием должно включать клиническую форму заболевания шейки матки и влагалища с последующими рекомендациями по лечению.
Показания к кольпоскопии.
Кольпоскопия должна быть проведена каждой женщине ежегодно при первичном обращении в женскую консультацию, не зависимо от причины обращения (беременность, заболевание, профилактический осмотр). Данное исследование позволяет осуществить диагностику предраковых эпителиальных изменений и преинвазивных стадий рака шейки матки, расширить диагностические возможности при доброкачественных заболеваниях, произвести анализ эффективности проведенных лечебных методов и осуществлять контроль эффективности других лечебно-диагностических мероприятий.
К абсолютным показаниям для проведения кольпоскопического исследования относятся:
наличие видимых глазом изменений слизистой шейки матки и влагалища.
выявление патологических изменений при цитологическом скрининге (дисплазии).
предстоящее оперативное вмешательство на матке.
Задачи кольпоскопии:
Оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища
Выявить очаг поражения
Дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных в отношении злокачественности.
Осуществить прицельное взятие мазков и биопсии.
Методика кольпоскопии
Для проведения исследования необходим кольпоскоп и дополнительные инструменты, медикаменты и материалы.
На вспомогательном столике, который должен стоять справа от врача, размещаются:
Чашечка с сухими тампонами,
Длинные анатомические пинцеты или корнцанги,
Деревянные палочки с ватой,
Специальные щеточки для взятия цитологического мазка,
Гинекологические зеркала различной величины, желательно Симпса с подъемником,
Склянка с 5% раствором уксусной кислоты,
Склянка с 2% раствором Люголя,
Склянка с изотоническим раствором хлорида натрия,
Инструментарий для взятия мазков по Папаниколау.
Простая кольпоскопия
Кольпоскоп устанавливают на расстоянии 10-12 см от половой щели, выводят шейку матки в зеркалах (Куско, Симпса), направляют пучок света перпендикулярно ее поверхности и, глядя в окуляр, устанавливают объектив так, чтобы получить четкое изображение слизистой шейки матки в зоне наружного зева. Первое исследование производят при увеличении ×10. При этом исследовании выявляют грубые анатомические изменения шейки матки и ее слизистой, а также рассматривают сосуды
Расширенная кольпоскопия
Следующим этапом исследования является расширенная кольпоскопия с использованием прижизненных биохимических реакций с 3%-5% уксусной кислотой и 2% раствором Люголя. В процессе исследования для более четкой дифференцировки тестов можно использовать 1% раствор адреналина (проба Ганзе) или зеленый фильтр при подозрении на атипические сосуды (метод Кратца).
При проведении уксусной пробы раствор кислоты, нанесенный на слизистую шейки матки (цилиндрический эпителий или эктопию) способствует коагуляции внеклеточной и внутриклеточной слизи в слизепродуцирующих клетках цилиндрического и метаплазированного эпителия. Эта реакция проявляется изменением цвета эпителиального покрова. Так, участки эктопии при простой кольпоскопии имеют ярко-розовый или красный цвет (за счет просвечивания подэпителиальных сосудов под однослойным цилиндрическим эпителием). Коагуляция внутриклеточной слизи сопровождается образованием белых пятен на фоне «икры» цилиндрического эпителия. Пятна появляются через 5-10 сек. после воздействия уксусной кислоты и исчезают через 2-3 сек. после того, как клетка снова выделит коагулированную слизь и наполнится прозрачным содержимым. Особенно показательна эта реакция в очагах, где происходит, но еще не закончена метаплазия цилиндрического эпителия в многослойный. Трансформирующиеся клетки по морфологии уже близки к многослойному эпителию, но в функциональном отношении еще незначительно отличаются от клеток цилиндрического эпителия и продуцируют слизь. Длительность ацето-белой реакции в среднем длится 15-20 сек., после чего белые пятна исчезают, и очаги метаплазированного эпителия приобретают исходный цвет. Клетки многослойного плоского эпителия не продуцируют слизь и на уксусный раствор не реагируют. Кроме того, 5% раствор уксусной кислоты приводит к денатурации белка в атипических клетках, что проявляется более резко выраженной ацето-белой реакции, о чем будет сказано ниже.
Уксусная проба позволяет также выявить реакцию сосудов, обусловленную спазмом мышечной стенки нормального кровеносного сосуда: до нанесения раствора на слизистую оболочку в поле зрения могут быть обнаружены сосуды, которые при воспалительных процессах «реагируют» на уксусную кислоту – сужаются и на 10-15-й сек. исчезают из поля зрения. При злокачественных процессах и на ретенционных кистах вновь образованные сосуды не «реагируют» на уксусную кислоту, поскольку стенки их состоят только из эндотелия и лишены мышечного слоя.
Определенную вспомогательную роль играет проба Шиллера с 2% раствором Люголя. Нанесение последнего на неизмененный многослойный плоский эпителий сопровождается окрашиванием его в коричневый цвет. Реакция обусловлена содержанием гликогена, который, соединяясь с йодом, придает эпителию коричневую окраску. Интенсивность окрашивания зависит от гормонального фона, воспалительного компонента, толщины эпителия и многих других факторов. Все другие клетки слизистой оболочки: цилиндрический, метапластический эпителий, клетки в очагах дисплазии и рака не содержат гликоген и не реагируют на 2% водный раствор Люголя. Таким образом, проба Шиллера позволяет определить лишь локализацию и границы нормального многослойного эпителия, дифференцировать же характер патологического процесса с ее помощью невозможно.
Проба с 1% метиленовым синим более показательна. При ее проведении неизмененный многослойный плоский эпителий окрашивается в светло-синий цвет, а очаги дисплазии и преинвазивного рака – в интенсивно-синий. Цилиндрический эпителий и участки доброкачественного и злокачественного характера не окрашиваются вообще.
Ввиду того, что предраковые заболевания и преклинические формы рака в большинстве случаев возникают в зоне перехода (зона стыка) многослойного и цилиндрического эпителиев, которая в возрасте после 40 лет располагается на стенках цервикального канала, с целью ранней диагностики кольпоскопию целесообразно дополнять цервикоскопией.
При описании эпителиальных и сосудистых тестов следует указать их характер и локализацию, что способствует правильному выбору места биопсии и играет существенную роль в процессе динамического наблюдения. Поэтому кольпоскопическое исследование должно быть задокументировано: описание, схемы, рисунки, кольпофотография, видеозапись. Локализацию патологического процесса на влагалищной части шейки матки определяют по зонам и «часовому циферблату»
Кроме того, шейка матки делится на зоны и по условному циферблату. Первая зона расположена циркулярно вокруг наружного зева, третья - по лимбу шейки, вторая - между первой и третьей. В цервикальном канале рассматривают переднюю, заднюю, левую и правую стенки в нижней, средней и верхней его третях (см. рис.1).
Рис.1. Графические зоны кольпоскопического исследования
Протокол кольпоскопического исследования целесообразно записать согласно принятой в 1990г. кольпоскопической классификации (приложение 1).
Можно использовать предложенную Г. Бауэром схему описания кольпоскопического исследования:(рис 2)
При кольпоскопии оцениваются:
цвет слизистой оболочки
состояние сосудистого рисунка
поверхность, и уровень метапластического эпителия
локализация с характер стыка ,МПЭ и ЦЭ
наличие и цвет желез, их форма и величина
реакция на 5% раствор уксусной кислоты
реакция на 2% раствор Люголя
границы образований (четкие или размытые)
тип эпителия
Область соединения мпэ и цэ (зона трансформации), которая может располагаться в области наружного зева, в цервикальном канале и на влагалищной части шейки матки заслуживает особого внимания. В зоне трансформации происходят физиологические процессы регенерации, МПЭ из базальных клеток истинного многослойного эпителия, так и за счёт плоскоклеточной метаплазии в результате , бипотентной возможности резервных клеток цилиндрического эпителия восстанавливать не только цилиндрический эпителий, но и формировать полноценный многослойный эпителий. Расположение и величина зоны трансформации изменяется от возраста, гормонального гомеостаза, бактериальной флоры и других факторов. В тоже время, эта зона повышенной пролиферативной активности является местом появления атипического эпителия.