Раздел 2. Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) Состояние в настоящее время

(Status praesens universalis)

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое __________________________________________________________.

Положение: активное, пассивное, вынужденное (какое) __________________

__________________________________________________________________

Сознание: ясное, спутанное (ступор), безучастное (сопор), бред, глубокое бессознательное состояние (кома)_____________________________________

Выражение лица и глаз: доброжелательное, страдальческое, безразличное, возбужденное, маскообразное, утомленное и др._________________________

Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое

Рост ________ см

Вес _________ кг

¹Окружность грудной клетки __________ см

²Индекс Пинье _____________

Кожные покровы:

Цвет – обычный телесный, смуглый, загар, бледный, желтушный (субиктеричный, иктеричный), гиперемия (общая, локальная, в области _____________________), цианотичный (цианоз - умеренный, выраженный, диффузный, акроцианоз)

Влажность – умеренной влажности, влажная, сухая, шелушение.

Температура наощупь – теплая, горячая, холодная, диффузно, локально, периферических частей тела ___________________________

Чистота – чистая, на коже имеются рубцы, пролежни, сыпи, расчесы, пигментации, депигментации, кровоизлияния, «сосудистые звездочки» и др. _______________в области ______________________ ____________________________________________________________

Тургор – сохранен, снижен

Видимые слизистые оболочки:

Цвет – обычный розовый, бледно-розовый, бледный, цианотичный, гиперемия и др. ______________________________________________

Кровоизлияния, изъязвления, корочки, высыпания, в области _______ ________________________________________________________________________________________________________________________

Волосы:

Тип оволосения – мужской, женский, цвет: _______________________

Раннее поседение – нет, есть, с возраста _____ лет

Блеск – блестящие, тусклые

Количество – густые, редкие, выпадение волос, облысение в области ____________________________________________________________

Пальцы (руки, ноги):

Цвет – телесный, цианотичный, бледный

Форма – не изменена, в виде «барабанных палочек»

Ногти: – ровные гладкие, розовые блестящие, «часовые стекла», ложкообразные, имеющиеся заболевания, повреждения __________________

Ломкость ногтей – нет, есть

Исчерченность ногтей – нет, есть _______________________________.

Состояние ногтевого ложа – удовлетворительное, изменения ________ ____________________________________________________________

Лимфатические узлы, доступные пальпации: - не определяются, определяются ______________________________________________________ __________________________________________________________________

Величина: ___________________________________________________

Консистенция – мягко-, плотноэластическая

Болезненность – безболезненные, болезненные

Подвижность – малоподвижные, неподвижные, подвижные, легко смещаются

Спаянность с кожей и окружающими тканями – не спаяны, спаяны, имеются рубцы в _____________________________________________ ____________________________________________________________

Подкожно-жировая клетчатка:

Распределение – равномерное, неравномерное

Толщина подкожно-жирового слоя в области _____________ _____ см

Состояние питания – удовлетворительное, избыточное, пониженное, истощение, кахексия

Места наибольшего отложения жира ____________________________

Отеки: выраженные, умеренные, пастозность

Локализация отеков – лицо, ноги, руки, анасарка

Плотность отеков – плотные, мягкие, умеренной плотности

Мышцы:

Развитие – удовлетворительное, слабое, сильное

Тонус – сохранен, повышенный, пониженный

Болезненность – нет, есть

Локализация болезненности ____________________________________ ____________________________________________________________

Связь болезненности с активными движениями – нет, есть

Связь болезненности с пассивными движениями – нет, есть

Кости:

Деформация – нет, есть, в области ______________________________ ____________________________________________________________Болезненность при поколачивании – нет, есть, в области ____________________________________________________________

Суставы:

Конфигурация – не изменена, изменена, деформация в суставе ______ ____________________________________________________________Цвет кожи над суставами – не изменен, гиперемия, цианоз, _________

Болезненность – нет, есть, в области _____________________________ ____________________________________________________________

Отечность – нет, есть, в области ________________________________ ____________________________________________________________

Подвижность – в полном физиологическом объеме, ограничена, отсутствует в ________________________________________________

Хруст при прощупывании, при активном, пассивном движениях – нет, есть, в области _______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ крупный, мелкий