Осмотр и пальпация области сердца и сосудов

Цель - определить:

• сердечный горб

• верхушечный толчок, его локализацию и свойства

• сердечный толчок

• пульсацию аорты, легочного ствола, эпигастральную пульсацию

• систолическое и диастолическое дрожания

Правила:

• Осмотр проводится при прямом и боковом освещении

• Врач стоит справа от больного

• Положение больного вертикальное (стоя или сидя)

• Пульсации лучше выявляются при задержке дыхания

• Осмотр лучше проводить одновременно с пальпацией, что облегчает выявление различных пульсаций

Порядок и методика:

• определение верхушечного (левожелудочкового) толчка и диастолического дрожания на верхушке:

• ладонь правой руки накладывают плашмя на область сердца

• ориентировочно определяют верхушечный толчок (А

• подушечками пальцев локализуют верхушечный толчок, определяют точно его локализацию и качества (Б)

• ) определяют диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье») на верхушке

А)

Б)

• о пределение сердечного (правожелудочкового) толчка:

• ладонь правой руки кладут параллельно грудине и слева от неё, концевые фаланги 2-3-4 пальцев располагаются в 3-м межреберье (В)

В)

• определение пульсации магистральных сосудов и систолического дрожания на основании сердца:

• ладонь правой руки накладывают плашмя на основание сердца так, чтобы 3-й палец располагался во 2-ом межреберье

• ориентировочно определяют пульса-цию и систолическое дрожание (Г)

• о пределение пульсации восходящего отдела аорты:

• Д)

  пальпируют кончиками 2-3-4 пальцев, расположенных во 2-м межреберье непосредственно у правого края грудины (Д)

• о пределение пульсации легочной артерии:

• Е)

  пальпируют кончиками 2-3-4 пальцев, расположенных во 2-м межреберье непосредственно у левого края грудины(Е)

• определение эпигастральной пульсации:

• проводится на высоте вдоха

• ладонь правой руки плашмя кладут на эпигастральную область

• Ж)

  пальцы лежат под мечевидным отростком, слегка надавливая на брюшную стенку(Ж)

У здорового человека верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на 1-2см. кнутри от левой срединно-ключичной линии площадью 2см, низкий по высоте, умеренной силы, конусовидный по форме.

Все другие пульсации над областью сердца являются патологическими.

Перкуссия сердца

Цель - определить:

• границы и поперечник относительной тупости сердца

• границы и поперечник сосудистого пучка

• конфигурацию сердца по правому и левому контурам

Определение относительной тупости сердца:

• п редварительно определяют высоту стояния диафрагмы, для этого определяют нижнюю границу правого лёгкого по срединно-ключичной линии.

• тихая перкуссия, от ясного легочного звука к тупому

Правая граница

• п алец- плессиметр располагают вертикально на одно ребро выше (обычно в IVмежркберье) найденной нижней границы лёгких строго по межреберью

• перкутируют от правой срединноключичной линии по направлению к сердцу

• переход ясного перкуторного звука в притупление соответствует правой границе носительной тупости

Граница образована правым предсердием.

В ерхняя граница

• палец-плессиметр располагают в 1 межреберье,

• перкутируют сверху вниз, отступя на 1 см кнаружи от левого края грудины

Граница образована ушком левого предсердия и стволом лёгочной артерии

Л евая граница

• палец-плессиметр располагают параллельно грудине на 2см отступя кнаружи от верхушечного толчка, перкутируют по направлению к сердцу

• если верхушечный толчок не определяется, перкутируют от передней подмышечной линии по V межреберью по направлению к сердцу

Измерение поперечника относительной тупости сердца:

• и змеряют расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии в 1V межреберье,

• измеряют расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии в V межреберье,

• суммируют

Определение границ сосудистого пучка:

• п алец-плессиметр располагают вертикально справа во 2-м межреберье на срединноключичной линии

• перкутируют тихой перкуссией справа и слева по направлению к грудине до тупого звука,

• измеряют ширину сосудистого пучка

У здорового человека сосудистый пучок не выходит из-за грудины, его ширина не превышает 5 – 6 см.

Определение конфигурации сердца:

• в ыявляют границы относительной тупости сердца справа в 3-м межреберье,

• выявляют границы относительной тупости сердца слева в 3-м и 4-м межреберьях,

• соединяют все точки, соответствующие границам относительной тупости справа и слева

• получают конфигурацию сердца

Аускультация сердца

Порядок, точки выслушивания клапанов и тонов сердца:

1. в ерхушка, митральный клапан,I тон

2. II межреберье у правого края грудины, аортальный клапан, II тон

3. II межреберье у левого края грудины, клапан легочной артерии, II тон

4. основание мечевидного отростка (место прикрепления Y ребра к грудине справа), трехстворчатый клапан,I тон

5. точка Боткина – Эрба, (место прикрепления III-IY ребер к грудине слева), аортальный клапан, (дополнительная точка, соответствующая его анатомической проекции)

Цель - определить:

• Ритм сердечной деятельности

• Интенсивность тонов сердца

• Количество тонов сердца (расщепление, раздвоение тонов, патологические трехчленные ритмы)

• Патологические звуки – шумы сердца (систолические и диастолические, органические и функциональные, продолжительность, интенсивность, тембр, эпицентр и зоны проведения шумов).

Правила:

• Фонендоскоп накладывают плотно к поверхности тела воронкообразным наконечником без мембраны

• Аускультацию сердца проводят в различных положениях больного: стоя (или сидя), лежа на спине, на левом боку, при необходимости до и после физической нагрузки, если нет противопоказаний. Пациента просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3-5 сек. (после глубокого вдоха).

Методика выслушивания сердца в стандартных точках:

Первая точка (митральный клапан) – предварительно определяют верхушечный толчок (визуально, при пальпации), если он не определяется, то фонендоскоп накладывают на левую границу относительной тупости сердца (пятое межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии) ; у женщин при необходимости просят отвести правой рукой левую молочную железу вверх и вправо; у здорового человека в этой точке I тон интенсивнее II-го тона (тǎм-та, тǎм-та).

Вторая точка (аортальный клапан)- II межреберье у правого края грудины, у здорового человека в этой точке II тон (аортальный компонент) интенсивнее I-го тона (та – тǎм, та – тǎм).

Третья точка (клапан легочной артерии) – II межреберье у левого края грудины, у здорового человека в этой точке II тон (легочный компонент) интенсивнее I-го тона.

Вторую и третью точки принято объединять понятием «основание сердца»и выслушивать неоднократно для сравнения интенсивности компонентов 11 тона, у здорового человека она одинаковая.

Четвертая точка (трехстворчатый клапан)- основание мечевидного отростка, у здорового человека в этой точке I тон интенсивнее II-го тона.

Пятая точка – точка Боткина- Эрба- (дополнительная точка – аортальный клапан, наилучшая точка выслушивания диастолического шума при недостаточности аортального клапана, положение больного при этом сидя с наклоном туловища вперед).

При наличии шума аускультацию проводят над всей областью сердца и магистральных сосудов, выявляя эпицентр шума и зоны проведения.