Часть II

Основные практические навыки в пропедевтике внутренних болезней

Внешний осмотр, осмотр видимых слизистых оболочек и склер

Осмотр склер

Цель - определить:

• Цвет

• Наличие кровоизлияний

Методика

• Б ольшими пальцами обеих рук отодвинуть нижние веки вниз

• Оценить состояние слизистой нижнего века

• Взгляд больного вверх, вправо и влево

• Оценить состояние склер (кровоизлияния, цвет и т.д.)

Бледность кожи и склер

Определение отеков

Определение отеков ног

Цель - определить:

• Наличие;

• Выраженность;

• Уровень распространения.

Методика

• О теки определяют симметрично на обеих ногах

• Пальпацию проводят сверху вниз

• Четырьмя пальцами правой руки охватывают икроножные мышцы

• Большим пальцем правой руки локально под углом надавливают на плотную медиальную поверхность большеберцовой кости

• При наличии отеков после надавливания остается ямочка, видимая на глаз

• Если после надавливания ямочка не видна, по этому месту проводят большим пальцем, ощущение небольшого углубления под пальцем указывает на малую отечность, которая называется пастозностью голеней

Пальпация лимфатических узлов

Цель – определить:

• Болезненность

• Размер, желательно в мм

• Консистенцию

• Подвижность, спаянность лимфоузлов между собой и окружающими тканями

Правила

• Положение врача перед пациентом, за исключением пальпации подколенных ямок

• Применяется метод поверхностной пальпации

Порядок пальпации лимфатических узлов:

Пальпацию проводят сверху вниз.

А – подчелюстных;

Б – задних шейных;

В – передних шейных;

Г, Д – подмышечных

Е – надключичных;

Ж – паховых

Методика

а – подчелюстных:

• у становка пальцев: 4 пальца правой руки устанавливают в подчелюстной области вдоль края нижней челюсти (можно одновременно двумя руками)

• образуют кожную складку в направлении, противоположном последующим движениям пальцев, т.е. позади

• п

  а

  альцами придавливают кожу и подкожную жировую клетчатку к плотной поверхности нижней челюсти, выявляя лимфоузлы и определяя их болезненность, размер, консистенцию

• за счет кожной складки определяют подвижность лимфатических узлов, стремясь вывести их на переднюю поверхность нижней челюсти

• Аналогичным образом пальпируют надключичные лимфатические узлы (рис.е)

б, в – задних и передних шейных:

• пальпацию передних (в) и задних (б) шейных лимфатических узлов проводят одновременно с обеих сторон, вращательными движениями вдоль переднего и заднего края кивательных мышц сверху вниз 2- 4 пальцами рук

• при пальпации передних шейных лимфоузлов положение врача позади пациента

б

в

г,д – подмышечных:

• пациент отводит руки в стороны до горизонтального уровня

• врач свои ладони устанавливает на боковые поверхности вдоль грудной клетки так, чтобы концы пальцев упирались в дно подмышечных ямок

• пациента просят медленно опустить руки вниз

• врач в это время несколько продвигает пальцы вверх, захватывает содержимое подмышечных впадин и скользит сверху вниз вдоль грудной клетки

• одновременно пальцы прижимают к ребрам и как бы продавливают между ними захваченную жировую ткань, определяют ее однородность и выявляя, таким образом, более плотные и округлые лимфатические узлы

• д ля тщательного исследования подмышечных лимфатических узлов пальпацию целесообразно проводить 2-3 раза

г

д

е – надключичные:

• пальцы обеих рук устанавливают в надключичные области

• натягивают кожу, образуя кожную складку вниз

• п

  д

  е

  альцами придавливают кожу и подкожную жировую клетчатку к ключице, выявляя лимфоузлы и определяя их болезненность, размер, консистенцию

ж – паховых:

• п ациент обнажает паховые складки

• поочередно с обеих сторон пальпируют области, лежащие выше и ниже паховых складок

• п

  ж

  ри этом ощупывающие движения должны быть перпендикулярны паховой складке

• дальнейшие этапы пальпации аналогичны пальпации подчелюстных и надключичных лимфатических узлов