Status praesens universalis (Общие сведения о состоянии). Общий осмотр больного.

ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО: выглядит старше своего возраста. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: средней тяжести. СОЗНАНИЕ – ясное. ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО – активное. ГОЛОВА: овальной формы без дефектов черепной коробки. ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: правильное, астеническое (эпигастральный угол меньше 90, косой ход ребер). Рост 165 см, вес 52 кг.

Росто-весовой показатель 31,5 у. е. (при норме 37-40 у. е.), ИМТ: 19,1 (норматив ИМТ: 18,5-24,5). КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ: цвет кожи телесный, местами розовый, сыпи нет, эластичность очагово снижена, чистые, слегка гиперемированы и уплотнены, расчесов, трофических язв, пигментации, депигментации, кровоизлияний, «сосудистых звездочек», варикозного расширения вен нет. Мужской тип оволосения, седые, тусклые, ногти правильной формы без отклонений. СЛИЗИСТЫЕ: розовые, высыпаний, кровоизлияний нет. Красная кайма губ без видимых трещин и кровоизлияний. МИНДАЛИНЫ: не увеличены. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА: развита недостаточно, равномерно распределена, липом и других опухолевидных образований нет. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОТЁКИ: нет. ПОДКОЖНЫЕ ВЕНЫ: не изменены, малозаметны. ДОСТУПНЫЕ ПАЛЬПАЦИИ ЛИМФОУЗЛЫ: безболезненны, не увеличены. МЫШЦЫ: слабая степень развития, тонус нормальный, движения, надавливания и поколачивания безболезненны. МЫШЕЧНАЯ СИЛА: удовлетворительная. КОСТНАЯ СИСТЕМА: без деформаций, искривлений, безболезненны при надавливании и поколачивании. СУСТАВЫ: не изменены, движения в них не ограничены, правильной формы, безболезненны при пальпации и движениях, отечность отсутствует. Подвижность во всех суставах в полном физиологическом объеме. ПОЗВОНОЧНИК: кифосколиоз. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА: соответствует суточным колебаниям в пределах нормы.

Состояние по органам и функциональным системам.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

Носовое дыхание: свободное. Крылья носа в дыхании не участвуют. Патологические выделения из носа отсутствуют. Отхождение корочек по мере загрязнения носовой полости. Боль при пальпации в местах проекции гайморовых и лобных пазух отсутствует. Голос чистый. Грудная клетка: астенической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Положение ключиц и лопаток не симметрично по отношению к позвоночному столбу. Над- и подключичные ямки хорошо выражены, не симметричны. Межрёберные промежутки нормальные, при пальпации безболезненные. Направление ребер приближается к вертикальному. Эпигастральный угол меньше 90. Окружность грудной клетки: в покое – 80 см, при глубоком вдохе – 85см, при глубоком выдохе, 76,5 см. Тип дыхания: брюшной. ЧДД 18/мин. Участие грудной клетки в акте дыхания: нормальное. Симметричное движение грудной клетки. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Запах выдыхаемого воздуха: обычный. Поверхностная пальпация безболезненна. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание равномерно слабо усилено. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью ясный лёгочный звук. Подвижность лёгочных краёв: нормальная. Топографическая перкуссия: высота стояния легочных верхушек – 3 см над ключицей. Высота положения верхушек легких сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких
Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	Пятое межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка	VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краев: правого легкого суммарно – 5 см, левого легкого – 7 см. Аускультативно: основные дыхательные шумы - дыхание везикулярное с жёстким оттенком, побочные дыхательные шумы – хрипы, сухие рассеянные свистящие над всей поверхностью лёгких. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок: не виден глазу, пальпаторно определяется по левой среднеключичной линии в пятом межреберье. Сердечный толчок: выраженный распространяется в эпигастральную область. Болезненность в области сердца не выявлена.

Перкуссия сердца

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
правая	1,0см кнаружи от правого края грудины	по левому краю грудины
левая	1,5см кнаружи от левой среднеключичной линии	по левой среднеключичной линии
верхняя	третье межреберье	четвёртое межреберье

Ширина сосудистого пучка 5 см, поперечник сердца 14,5см (норма 11-13см), длинник сердца 14см (норма 13-15см). Конфигурация сердца: митральная. Аускультация сердца в состоянии покоя. Тоны сердца: сильно приглушены, аритмичные, акцент 2-го тона на аорте. Шумы сердца: систолический на аорте и верхушке. Ритм: неправильный, ЧСС около 96уд/мин. Пульс: около 90/мин, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса 6 в мин. АД 150/90мм.рт.мт. Пульсация периферических артерий и артерий нижних конечностей сохранена. Осмотр артерий: видимой пульсации сонных артерий не наблюдается, извилистость артерий отсутствует. Осмотр вен: наполнение вен шеи умеренное, признаков местного венозного застоя нет, варикозного расширения вен нет. Пальпация артерий: эластичность снижена, без уплотнений, узлов, доступны пальпации: сонные, височные, лучевые, плечевые и бедренные артерии. Пальпация вен: уплотнений и болезненности не выявлено.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Полость рта. Запах: обычный. Слизистая оболочка губ, щёк, нёба: розовая, без пигментаций и изъязвлений. Десны бледно-розового цвета, не кровоточат. Язык: влажный, слегка обложен, с белесовато-жёлтым налётом, сосочки не гипертрофированы, на всей поверхности языка трещин, язв и отпечатков зубов нет. Зубы: форма нормальная, количество 30. Зев нормальной окраски без припухлости. Слизистая оболочка глотки розового цвета, на миндалинах имеется беловатый налет. Миндалины нормальной величины. Живот: обычной конфигурации, симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины – отрицательные. Венозные коллатерали вокруг пупка и по бокам живота не выявлены. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Определяется пульсация брюшного отдела аорты, перистальтические кишечные шумы не определяются. Живот участвует в акте дыхания. Расширений подкожных вен не обнаружено. Расширения пупочного кольца нет. При перкуссии и поколачивании болезненности нет. При перкуссии передней брюшной стенки над всеми участками – тимпанический звук. Напряжения мышц живота нет. Флюктуации не обнаружено. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, мягкий. Грыжевых выпячиваний передней стенки живота и расхождения прямых мышц живота нет. При методической глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско определяются: сигмовидная кишка – в подвздошной области на протяжении 2 см, безболезненна при пальпации, умеренно подвижна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного тяжа диаметром 3 см, безболезненная. Поперечная ободочная кишка – в виде дугообразного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, легко перемещается вверх и вниз при пальпации, безболезненна. При глубокой скользящей пальпации прощупывается большая кривизна желудка и привратник.

Печень: увеличена, на 3 см выступает из-за края рёберной дуги, безболезненная при пальпации, размеры по Курлову 11*12*10см, край закруглён, безболезненный при пальпации. Точки желчного пузыря (точка Керра, холедохопанкреатическая точка, акромиальная точка, точка лопаточного угла, точка диафрагмального нерва, остистые отростки VII, VIII, IX и XI позвонков) безболезненны.

Селезёнка: Видимых изменений области проекции селезенки нет. При пальпации в положении лежа на спине и на правом боку селезенка не определяется.

.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ:

Болезненность поясничных мышц отсутствует. Почки: не пальпируются, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. ДИУРЕЗ: 1300мл/сут. Диуретические расстройства отсутствуют. При пальпации области почек и надлобковой области выпячиваний нет, покраснений нет. Пальпация над лобком безболезненна. Мочеточниковые точки (реберно-подвздошная, реберно-поясничная, реберно-мочеточниковая) безболезненны. Мочеиспускание 5-6 раз в день, свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого слабо положителен.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

Больной спокоен, не раздражителен. Имеются нарушения сна. Расстройств речи и письма не отмечается. Зрение, обоняние и слух без отклонений. Парезов и параличей нет. Резкой смены настроения и повышенной раздражимости нет. Хорошо ориентируется в событиях прошлого и настоящего времени. Взаимоотношения с родными хорошие. Больной весьма общительный. Беспокоят головные боли. Шум в ушах, мелькание точек перед глазами, головокружение бывают при резком изменении положения тела. Состояние интеллекта среднее. Память хорошая. Прием снотворных средств отрицает. Дрожание конечностей, судорог, нарушение походки, нарушение кожной чувствительности нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Нарушения роста и телосложения нет. Вес соответствует росту. Кожа слегка гиперемированы и уплотнены на фоне псориаза. Щитовидная железа не изменена в размерах. Со слов больного, у него с рождения не наблюдалось изменений щитовидной железы. Чрезмерно не потлив. Нарушения первичных и вторичных признаков не наблюдается. Оволосенение по мужскому типу. Повышенного аппетита, жажды не отмечается. Общее развитие соответствует возрасту.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание:

ИБС. Стенокардия напряжения, на что указывают: боли в области сердца: за грудиной, давящего иногда сжимающего характера, умеренной интенсивности, иррадиирущие в левую руку и под левую лопатку, приступообразные, частота соответствует уровню конкретной физической нагрузки, сопровождаются головокружением и общей слабостью, проходящие в покое или после приема нитроглицерина. Сердцебиение: приступами, частота и интенсивность соотносятся с уровнем физического напряжения. Перебои сердца: постоянные. Пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса 6 в мин.

Гипертоническая болезнь, так как при пальпации обнаружено, что сердечный толчок сильно выраженный распространяется в эпигастральную область, левая и верхняя границы абсолютной и относительной сердечной тупости расширены, поперечник сердца также расширен, акцент 2-го тона на аорте, что говорит о левожелудочковой гипертрофии в совокупности с показателями АД 150/90мм.рт.мт. и периодическими подъёмами АД до 200/110 может указывать на артериальную гипертензию.

Осложнения основного заболевания: не выявлено

Сопутствующие заболевания:

Хронический пиелонефрит, так как симптом Пастернацкого слабо положителен и имеется слабо выраженный аммиачный запах мочи.

С.-ч. желудка Т4N1M0, состояние после хирургического лечения 3 кл. гр. в анамнезе. Хронический бронхит, на что указывают данные аускультации: основные дыхательные шумы - дыхание везикулярное с жёстким оттенком, побочные дыхательные шумы – хрипы, сухие рассеянные свистящие над всей поверхностью лёгких и данные расспроса о том, что имеет место кашель малопродуктивный, приступообразный, обычно по утрам, после пробуждения, умеренно интенсивный, громкий, усиливается после курения. Мокрота до 50-70мл в сутки, бесцветная, редко – зеленовато-жёлтая, запах отсутствует, имеет слизистый, реже – слизисто-гнойный характер.

Псориаз на основании осмотра кожных покровов пациента.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ:

Электрокардиограмма и прикроватное мониторирование:

для оценки электрических показателей сердца, для выявления нарушений внутрисердечной проводимости (различные блокады), как метод скрининга при ишемической болезни сердца, в том числе и при нагрузочных пробах, даёт понятие о физическом состоянии сердца (гипертрофия левого желудочка).

ЭХО-КГ: позволит оценить структуру, размеры и состояние сердечных мышц и клапанов, увидеть работу клапанного аппарата.

Общий анализ крови: анализ, позволяющий оценить содержание гемоглобина в системе красной крови, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество лейкоцитов, тромбоцитов, позволяет рассмотреть лейкоцитарную формулу и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). С помощью данного анализа можно выявить анемии (снижение гемоглобина — лейкоцитарная формула), воспалительные процессы (лейкоциты, лейкоцитарная формула), состояние сосудистой стенки (тромбоциты), подозрение на глистные инвазии (лейкоцитарная формула), подозрения на злокачественные процессы в организме (лейкоцитарная формула +СОЭ), имевшие место в анамнезе.

Коагулограмма: для оценки систем гемостаза больного.

Общий анализ мочи: лабораторное исследование мочи, для оценки органолептических (количество, цвет, запах, пенистость, прозрачность), физико-химических (плотность, кислотность) показателей, плюс биохимическое исследования (эпителий, эритроциты, лейкоциты и цилиндрурия), а также микробиологическое исследование и микроскопическое изучение мочевого осадка.

Рентгенография органов грудной клетки: деформация и усиление легочного рисунка по типу диффузного сетчатого пневмосклероза, расширение корней лёгкого и разрывы бронхов мелкого калибра укажут на хронический бронхит.

Сахар крови: для исключения диагноза сахарный диабет, способного маскировать такую острую сердечную патологию как инфаркт миокарда.

Холестерин, ЛПНП, триглицериды: для оценки риска атеросклеротического процесса

АСТ, АЛТ: оценки морфофункциональных показателей миокарда и печени

Электролиты: интегральная оценка КОС больного

Креатинин, мочевина: повышение мочевины говорит о плохой выделительной работе почек и нарушении фильтрации, креатинин — рассматривается в комплексе с мочевиной, но, как и мочевина, креатинин говорит о работе почек.

УЗИ почек: для оценки их количества, расположения, размера, формы, контуров, структуры паренхимы и чашечно-лоханочной системы, выявления аномалий почек, наличия конкрементов, жидкостных и опухолевых образований, также изменений вследствие хронических и острых патологических процессов почек.

УЗИ брюшной полости: оцениваются размеры печени, её структура и однородность, наличие очаговых изменений, а также состояние кровотока, выявления как диффузных изменения печени (жировой гепатоз, хронический гепатит и цирроз), так и очаговых (жидкостные и опухолевые образования). Оценивается состояние желчного пузыря и желчных протоков — исследуются их размеры, толщина стенок, проходимость, наличие конкрементов, состояние окружающих тканей. УЗИ позволяет в большинстве случаев определить наличие конкрементов в полости желчного пузыря. Исследование поджелудочной железы позволяет оценить её размеры, форма, контуры, однородность паренхимы, наличие образований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА.

Заключение ЭКГ: фибрилляция предсердий ИЖС 108 в/м, нормальное положение электрической оси сердца, гипертрофия ЛЖ. Интервал RR=0,857

Заключение ЭХО-КГ: умеренная гипертрофия левого желудочка, изменения со стороны строения и работы клапанного аппарата сердца нет.

Общий анализ крови:

WBC 9,5*109/л - абсолютное содержание лейкоцитов (повышено)

RBC 3,76*1012/л - абсолютное содержание эритроцитов (снижено)

HGB 109 г/л - концентрация гемоглобина в цельной крови (снижен)

LY 36,5% - относительное (%) содержание (норма 25-40%) лимфоцитов.

MO 6,3% - относительное (%) содержание моноцитов (норма 0,04-0,11).

GR 59,2% - относительное (%) содержание (норма 47 - 72%) гранулоцитов.

MCV 93,0 - средний объём эритроцита в кубических микрометрах (мкм) или фемтолитрах (фл)(норма 80—95 фл).

MCH 29,0 - среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах (норма 27—31 пг)

MCHC 312 - средняя концентрация гемоглобина в эритроците (норма 320—370 г/л), отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином.

PDW 21,0 - относительная ширина распределения тромбоцитов по объёму, показатель гетерогенности тромбоцитов.

MPV 8,2 - средний объем тромбоцитов (норма 7—10 фл).

Биохимический анализ крови:

АЛТ 9ЕД/л

АСТ 23ЕД/л

Мочевина 5,2ммоль/л

Креатинин 96,4мкмоль/л

Глюкоза 3,9ммоль/л

Триглицериды 1,0ммоль/л

ЛПНП 2,48ммоль/л

Калий 4,3ммоль/л

Натрий 145,4ммоль/л

Хлориды 104,2ммоль/л

Холестерин 4,3ммоль/л

Все биохимические показатели и показатели электролитного состава крови в норме.

Коагулограмма: АЧТВ 30,7 (активированное частичное протромбиновое время в норме), фибриноген 4,78 г/л (повышен), ПТИ 90,8% (протромбиновый индекс, норма = 87%)

Общий анализ мочи: лейкоцитурия, микрогематурия, слабый аммиачный запах.

Результаты рентгенографии: лёгочный рисунок усилен, границы сердца расширены влево за счёт левого желудочка, рентгенологической заключение: хронический бронхит

Результаты УЗИ брюшной полости: визуализация не затруднена, печень увеличена в размерах: правая доля – 170мм, левая доля – 78мм, контур ровный, однородной эхоструктуры – диффузной смешанной эхогенности, внутрипечёночные протоки не расширены, холедох не расширен, воротная вена расширена до 15 мм в диаметре, желчный пузырь обычной формы, размерами 62х36мм, с толщиной стенок до 2 мм, что соответствует норме, просвет гомогенный. Поджелудочная железа с ровным контуром, размеры 24х10х23мм, диффузной неоднородной структуры смешанной эхогенности. Селезёнка без особенностей 115х67мм. Примечание: свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости не выявлено. Заключение: Признаки диффузных изменений в печени и поджелудочной железе.

Результаты УЗИ почек: визуализация почек не затруднена, положение обеих почек обычное, подвижность сохранена, форма правильная, контур ровный, размеры: правая – 100х58мм, левая – 98х56мм, толщина паренхимы 18мм. В правой почке визуализируются множество мелких гиперэхогенных структур (конкрементов) до 2-3мм в диаметре, диффузная неоднородность паренхимы почек, мочеточники и надпочечники не визуализируются. Заключение: Признаки хронического пиелонефрита, МКБ: КОНКРЕМЕНТЫ В ПРАВОЙ ПОЧКЕ

ВЫДЕЛЕНИЕ СИНДРОМОВ ПО МАТЕРИАЛАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.