МИНИСТЕРСТВО ЗДАРВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав.кафедрой: проф. Адамчик А.С.

Преподаватель: Бочарникова М.И.

История болезни

Арнаутов Иван Владимирович 63 года.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь 2-ой степени, 3 стадия с поражением органов-мишеней (сердце). Риск 4 ХСН НК 3 ФК

Осложнение основного заболевания: Нарушение ритма сердца – постоянная фибрилляция предсердий.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, почечно-каменная болезнь. С.-ч желудка Т4N1M0, состояние после хирургического лечения 3 кл.гр, хронический бронхит, псориаз.

Куратор-студент 3 курса 17 группы

Время курации с по

Оценка за оформление:

Оценка за содержание:

Подпись преподавателя:

Паспортные сведения.

Ф.И.О: Арнаутов Иван Владимирович.

Пол: мужской.

Возраст: 63 года.

Год рождения: 01.09.1948 год.

Национальность: русский.

Документ: паспорт серия 0300 № 842974

Домашний адрес: Краснодарский край, Выселковский район, пгт. Гражданский, ул. Школьная д.12 кв. 3

Место работы: не работает

Образование: среднее полное

Профессия: работник птицефабрики

Дата курации: 26 апреля 2011 г.

Дата поступления в стационар: 14.03.2011

Дата выписки: 28.03.2011

Кем направлен больной: Больница гор. клиническая №1 г. Краснодар

Диагноз направившего учреждения: ИБС, стенокардия напряжения

Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия напряжения

I. Данные расспроса больного. Жалобы.

Органы дыхания.

Носовое дыхание: свободное. Патологические выделения из носа отсутствуют. Ощущения сухости в носоглотке не замечал. Носовых кровотечений последние полгода не наблюдал. Изменений голоса не происходило. Кашель малопродуктивный, приступообразный, обычно по утрам, после пробуждения, умеренно интенсивный, громкий, усиливается после курения. Мокрота до 50-70мл в сутки, бесцветная, редко – зеленовато-жёлтая, запах отсутствует, имеет слизистый, реже – слизисто-гнойный характер, иногда с примесями пищи, отходит с трудом вне зависимости от положения тела. Кровохарканья не замечал. Одышка смешанного характера, возникает при незначительной физической нагрузке, проходит через 5 мин после её прекращения, кашлем не сопровождается. Больной жаловался на боли за грудиной, возникающие при небольшой физической нагрузке, иррадиирущие в левую руку и под левую лопатку.

Сердечно-сосудистая система.

Боли в области сердца: за грудиной, давящего иногда сжимающего характера, умеренной интенсивности, иррадиирущие в левую руку и под левую лопатку, приступообразные, частота соответствует уровню конкретной физической нагрузки, сопровождаются головокружением и общей слабостью, проходящие в покое или после приема нитроглицерина. Сердцебиение: приступами, частота и интенсивность соотносятся с уровнем физического напряжения. Перебои сердца: постоянные. Ощущение пульсации: локализация у верхушечного толчка, не совпадает с приступами болей за грудиной. Признаков спазма периферических сосудов не имеется. Отёков не было. Выражена общая слабость и повышенная утомляемость.

Пищеварительная система.

Аппетит снижен, насыщаемость быстрая. Количество выпиваемой воды в день до 1 литра. Боли, сухости во рту, слюнотечения, неприятного привкуса во рту, извращения вкусовых ощущений, чувства жжения в языке больной не замечал. Жевание нормальное. Глотание свободное. Изжога отсутствует. Отрыжка: редко пустая (воздухом) слабоинтенсивная. Икота, тошнота, рвота не беспокоят. Боли в области желудка, не иррадиируют, постоянные тупые слабоинтенсивные, усиливаются при приёме пищи, независимо от её характера. Вздутие живота отсутствует. Опорожнение кишечника регулярное, самостоятельное. Тенезмы, поносы, запоры, боль при дефекации, зуд в промежности больной отрицает. Геморроя, трещин в промежности нет. Кал оформленный, коричневый, обычный запах без примесей и выделения крови. Отхождение газов свободное, умеренное без запаха.

Система мочеотделения.

Мочеиспускание свободное, произвольное, безболезненное, обычной струёй. Моча жёлтая, непрозрачная, с незначительными примесями гноя, кровь отсутствует, запах слабо выраженный аммиачный. Боли в пояснице, над лобком, в промежности, по ходу мочеточников, в уретре отсутствуют. Половая функция в норме.

Опорно-двигательная система.

Боли в суставах не беспокоят, ограничения движений в них не наблюдал, слабый хруст по утрам при подъёме с кровати. Внешних деформаций в области суставов нет. Мышечная сила в норме.

Эндокринная система.

Волосяной покров соответствует национальной, половой и возрастной принадлежности. Изменения кожи: чрезмерная сухость, утолщение и наличие багровых кожных рубцов. Нарушения роста и телосложения нет, уменьшение массы тела. Нарушения первичных и вторичных половых признаков нет.

Нервная система и органы чувств.

Больной оценивает себя как спокойного, сдержанного, слегка замкнутого человека. Взаимоотношения в семье хорошие. Настроение ровное, спокойное. Состояние интеллекта: не нарушен. Сон неглубокий, прерывистый, бессонница. Процесс засыпания длительный, состояние при пробуждении: незначительной усталости. Головные боли по утрам, слабой интенсивности, без нарушений зрения. Периодическое головокружение при резкой перемене положения тела. Обмороков, галлюцинаций, судорожных припадков не было. Потоотделение: обычное. На осязание, зрение, слух, ощущение запахов, вкусовые ощущения жалоб не предъявляет.

Лихорадка.

Повышения температуры не было.

Общее самочувствие больного.

Общая слабость, утомляемость, похудание, понижение работоспособности.