Исследование сосудов

ОСМОТР

При осмотре выявляют наличие (или отсутствие) следующих симптомов: 1) пульсации сонных артерий (пульсации в области пе­редней поверхности шеи, у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидных мышц); 2) набухания шейных вен (положение иссле­дуемого - стоя, сидя, лежа); 3) пульсации набухших шейных вен (совпадение или несовпадение ее с пульсом сонных артерий); 4) капиллярного пульса Квинке (если бледность ногтевого ложа рит­мически сменяется розовой его окраской, то симптом считается I положительным; если же при надавливании на ногтевое ложе оно бледнеет, а при ослаблении давления быстро и равномерно розове­ет, то симптом считается отрицательным); 5) наличие видимого рисунка подкожных вен на нижних конечностях.

Пальпация

Этим методом исследуют периферические артерии, доступные пальпации (сонные, височные, плечевые, локтевые, лучевые, бед­ренные, подколенные, задние берцовые, тыльные артерии стопы). При пальпации артерий обращают внимание на локальное расши­рение, сужение или уплотнение сосудов, определяются свойства пульса. Обычно пульс исследуют в дистальной части лучевой арте­рии и при этом определяют:

I. свойства стенки артерии (эластичность, однородность);

П. собственно свойства пульса: 1) синхронность и одинако­вость на обеих лучевых артериях, 2) ритм, 3) частоту в 1 минуту, 4) напряжение, 5) наполнение, 6) величину, 7) форму, 8) равномер­ность, 9) наличие дефицита пульса.

I. Определение свойств стенки лучевой артерии. Сомкнув II-IV пальцы и установив их кончики над проекцией артерии, врач сильно нажимает ими на артерию, выдавливая из нее кровь, и скользит по ней поперечно, а затем продольно. При скольжении по артерии определяются эластичность стенки и ее однородность.

II. Собственно свойства пульса.

1. Определение синхронности и одинаковости пульса на лучевых артериях: врач охватывает левой рукой левую руку больного выше лучезапястного сустава, а левой рукой - правую руку, так чтобы кончики II-IV пальцев обследующего были распо­ложены на передней поверхности лучевой кости обследуемого ме­жду наружным ее краем и сухожилиями сгибателей кисти, а боль­шой палец и ладонь располагаются на тыльной стороне предпле­чья. При этом надо стремиться к тому, чтобы положение рук было удобным как для врача, так и для больного. Сосредоточив внима­ние на ощущениях в кончиках пальцев, врач устанавливает их в положение, в котором обнаруживается пульс, и определяет син­хронность возникновения пульсовых волн на обеих артериях (т. е. одновременность возникновения пульсовых волн на левой и пра­вой руке) и их одинаковость.

У здорового человека пульс на обеих лучевых артериях син­хронный и одинаковый. У больных с резко выраженным стенозом левого атроивентикулярного отверстия из-за расширения левого предсердия и сдавления левой подключичной артерии пульсовая волна на левой лучевой артерии (при сравнении с правой) бывает меньшей величины и запаздывает. При синдроме Такаясу (облитерирующий артериит ветвей дуги аорты) пульс на одной из артерий может вообще отсутствовать. Неодинаковый и несинхронный пульс называется pulsus differens.

Если пульс синхронный и одинаковый, остальные свойства пульса определяют, пальпируя одну руку.

2. Ритм пульса: определяют, возникают ли пульсовые волны через равные (ритмичный пульс) или через неравные интервалы времени (аритмичный пульс). Появление отдельных пульсовых волн, меньших по величине, возникающих раньше обычного вре­мени, вслед за которыми имеется более длительная (компенсатор­ная) пауза, свидетельствует об экстрасистолии. При мерцательной аритмии пульсовые волны возникают через неравные промежутки времени и ограничивается по величине.

3. Частота пульса: если пульс ритмичный, пульс считают в течение 20 или 30 секунд. Затем определяет частоту пульса в 1 мин, умножив полученную величину соответственно на 3 или 2. Если пульс неритмичный, его считывают в течение, как минимум, одной минуты.

4. Напряжение пульса: рука врача устанавливается в типич­ное положение. Проксимально расположенным пальцем постепен­но придавливают артерию к лучевой кости. Пальцем, расположен­ным дистально, улавливаем момент прекращения пульсации арте­рии. О напряжении пульса судят по тому минимальному усилию, которое пришлось приложить, чтобы проксимально расположен­ным пальцем полностью передавить артерию. При этом пальцем, расположенным дистально, необходимо уловить момент прекра­щения пульсации. Напряжение пульса зависит от систолического артериального давления - чем оно выше, тем пульс напряженней. При высоком систолическом артериальном давлении пульс твер­дый, при низком давлении — мягкий. Напряжение пульса зависит также от эластических свойств стенки артерии. При уплотнении стенки артерии пульс будет твердым.

5. Наполнение пульса: исследующий устанавливает руку в типичное для исследования пульса положение. На первом этапе пальцем, расположенным на руке обследуемого проксимально, полностью передавливаем артерию до прекращения пульсации. Момент - прекращения пульсации улавливаем пальцем, располо­женным дистально. На втором этапе приподнимаем палец до уров­ня, когда подушечка пальпирующего пальца будет едва ощущать пульсацию. О наполнении судят по тому расстоянию, на которое нужно приподнять передавливающий палец для восстановления исходной амплитуды пульсовой волны. Это соответствует полному расправлению артерии. Наполнение пульса, таким образом, опре­деляется диаметром артерии в момент пульсовой волны. Оно зави­сит от ударного объема сердца. При высоком ударном объеме пульс полный, при низком - пульс пустой.

6. Величина пульса: исследующий устанавливает правую ру­ку в типичное для исследования положение. Затем средним (из трех пальпирующих) пальцем придавливает артерию к лучевой кости до ее полного пережатия (дистально расположенным паль­цем проверяет это) и, сосредоточив внимание на ощущении в про­ксимально расположенном пальце, определяет силу пульсовых толчков. Величина пульса тем больше, чем больше напряжение и наполнение пульса, и наоборот. Полный твердый пульс является большим, пустой и мягкий - малым.

7. Форма пульса: установив правую руку в типичное для пальпации пульса положение и сосредоточив внимание на ощуще­нии в кончиках пальпирующих пальцев, исследующий должен определить скорость подъема и спада пульсовой волны. Форма пуль­са зависит от тонуса артерий и скорости их систолического запол­нения: при снижении тонуса сосудов и при недостаточности клапа­нов аорты пульс становится быстрым, при повышении же тонуса сосудов или их уплотнении пульс становится медленным.

8. Равномерность пульса: сосредоточив внимание на ощуще­нии в кончиках пальцев пальпирующей руки, врач должен опреде­лить, одинаковы ли пульсовые волны. В норме пульсовые волны одинаковы, т.е. пульс равномерный. Как правило, ритмичный пульс является равномерным, аритмичный пульс — неравномер­ным. Выделяют следующие разновидности неравномерного пульса: а) альтернирующий пульс; б) парадоксальный пульс; в) дикротический пульс; г) бигеминальный пульс.

а) Альтернирующий пульс. Характеризуется чередованием сильной и слабой пульсовых волн. Такой пульс является симпто­мом слабости миокарда левого желудочка. Слабость миокарда обу­славливает большой разброс объема крови, выбрасываемой в аорту во время разных систол. Для того чтобы уловить альтернацию пульса необходимо выполнять два правила: 1 - пальпировать нуж­но нежно; 2 — больной должен дышать неглубоко, чтобы исклю­чить изменчивость пульса в результате дыхания.

б) Парадоксальный пульс. При нем пульсовые волны на вдо­хе уменьшаются, на выдохе увеличиваются. Объясняется это тем, что больных с некоторыми заболеваниями во время вдоха проис­ходит уменьшение ударного объема и снижение систолического АД. Если это снижение превышает 20 мм. рт. столба, его можно уловить при пальпации пульса.

в) Дикротический пульс. При этой разновидности пульса вы­является две пульсовые волны, причем вторая, меньшая по ампли­туде волна, возникает после закрытия створок аортального клапа­на, т.е. в диастолу. Дикротический пульс иногда выявляется у здо­ровых людей с выраженной гипотонией и сниженным общим пе­риферическим сопротивлением. Чаще эта разновидность пульса выявляется при тяжелой сердечной недостаточности или при гипо-волемическом шоке.

г) Бигеминальный пульс. Наблюдается при нарушении ритма сердца, при котором за каждым нормальным сокращением сердца следует экстрасистола с последующей компенсаторной паузой. В результате нормальной систолы возникает обычная для больного пульсовая волна, в результате последующей экстрасистолы - пуль­совая волна меньшей величины.

9. Дефицит пульса: исследующий определяет частоту пульса, а его помощник одновременно аускультативно подсчитывает число сердечных сокращений за одну минуту. Если частота сердечных сокращений больше, чем частота пульса, имеется дефицит пульса.

Величина дефицита равна разнице этих двух величин. Дефицит пульса выявляется при аритмичном пульсе, например, при мерца­тельной аритмии.

Заканчивают исследование сосудов последовательной пальпа­цией остальных артерий: сонных, височных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних берцовых, тыльных артерий стоп. При этом врач должен определить наличие пульсации артерий, сравнить пульсацию на одноименных симметричных артериях и определить ее одинаковость.