Глава VIII

БЕЗ РЕШЕТОК...

ПСИХОЛОГИЯ РАБОТЫ С ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ

<Тот врач, который хорошо понимает существо использования системы)

исключающей любые насильственные средства, хорошо знает, что его

лучшими помощниками являются сестры ... . Часто они влияют на больных

лучше самого замечательного лекарства . . . Врач может поручать им самые

щепетильные задания, вверять в их руки счастье больных, и прежде всего,

конечно, уход за этими больными.>

(1. Conolly: The Treatment of the Insane without Mechanical Restraint.

London 1856.)

О значении психиатрии. - О некоторых спорных взглядах. - Развитие психиатричес-

ких лечебных учреждений. - Психиатр. - Санитары, сестры. - Контакт между

больным и сестрой. - Необходимость понимания больного и трудности на пути та-

кого понимания. - Переживания страха и тревоги. - Активность-пассивность и

степень близости в отношениях между лечащим Персоналом и больными. - Агрессив-

ный больной. - Необщительный, замкнутый больной. - Несчастные случаи. - Прием

вновь поступивших больных. - Посещение больных психиатрического отделения родны-

ми и близкими.

О расстройствах сознания. - О неврозах. - Психология работы с больными при нев-

ротических жалобах. - Проблема депрессии. - Психопатии. - Проблема шизофре-

нии. - Параноидные состояния. - Эпилепсия. - Алкоголизм и мероприятия по

борьбе с ним. - Токсикомании.

Несмотря на развитие науки, и в наши дни, к сожалению, все еще про-

должает существовать множество различных предрассудков. Презри-

тельное отношение к психически больным людям, отрицание психиатрии

на почве этих предрассудков известны во всем мире, как и другие подоб-

ные этим явления (см. сообщения Всемирной организации здравоохра-

нения, особенно [346]). Все более актуальным становится создание во всех

больницах специальных психосоматических отделений, в задачу которых

входила бы и психиатрическая помощь - в ходе удовлетворения повсед-

невных запросов лечебной деятельности. За рубежом уже существуют

такие отделения в обычных больницах (например, детские, терапевти-

ческие отделения такого профиля), внутри которых действуют и психиат-

рические кабинеты. В нашу эпоху, когда достигнутое развитие создает

все больше возможностей для того, чтобы с окон психиатрических отде-

лений постепенно исчезли решетки, чтобы открылись их двери, должны

быть разбиты и оковы всяких предрассудков. Перед наукой и практикой

должен открыться свободный путь, целью ее должно быть не только из-

лечение психических заболеваний, но и стремление к более полному

излечению человека при любом заболевании, более того, она должна

способствовать наиболее гармоничному развитию даже здоровых (<нор-

мальных>) людей.

В сознании людей все еще живут такие представления о психиатрии

и о психических явлениях, которым уже давно пора бы кануть в прошлое

[346].

Таково объяснение этих явлении с точки зрения магии, участия сверхъ-

естественных сил, тот пессимистический подход к судьбе психически

больных людей, на основе которого их состояние рассматривается, как

божье наказание, предначертание рока, неизбежность. На подобный при-

митивный подход к психическим явлениям указывает и уже упоминав-

шееся презрительное, отрицательное отношение к психически больным.

Чрезвычайно вредно на основе отсутствия соматических симптомов от-

рицать значение психических заболеваний, отказываясь от признания

реальных фактов.

Морализирующий, кодифицирующий подход указывал на якобы защит-

ное поведение общества; излюбленное выражение сторонников этого под-

хода, используемое ими для обозначения психической болезни, - <лич-

ная и общественная опасность>, средство же против нее - решетка.

Уже в эпоху появления законов относительно психических заболеваний

и страдающих ими людей этот подход был спорным, хотя в то время воз-

можности лечения были еще очень ограниченными [275, 346]. Такое по-

ведение общества, защищающегося от опасности психических заболе-

ваний решетками, не только приводит к тому, что психиатрические учреж-

дения становятся неприступными крепостями, но и является серьезной

помехой на пути выздоровления, реабилитации больных, их возвращения

в коллектив. Это-то и приводит к т. н. <психиатрии вращающихся дверей>:

больные в результате такого подхода общества, в результате предрас-

судков, подозрительного отношения к ним не находят места в жизни.

Часто они очень скоро после выхода из психиатрических учреждений

вновь возвращаются в закрытые отделения, становятся их <завсегда-

таями>.

Спорные воззрения встречаются и среди различных научных подходов.

Сторонники теории фатальной наследственности считают бессмысленным

лечение <живых трупов>. Те же, кто придает чрезмерное значение внеш-

ним факторам, факторам среды, на основе своего одностороннего подхода

считают все явления конечными, определенными, вечными, поскольку

<среда сделала свое дело> и изменить ничего нельзя.

В противоположность всем этим теориям и толкованиям естественно-

научный подход на основе глубокого действительного познания челове-

ческой личности, умственных способностей, личностных сил, эмоцио-

нально-волевых способностей человека может сделать очень многое в

интересах формирования у общества соответствующих взглядов, соот-

ветствующего подхода.

Необходима очень широкая просветительная работа, только таким путем

могут быть преодолены устаревшие взгляды, предрассудки и предубеж-

денность. Нужно стремиться к формированию подхода гуманного, осно-

ванного на глубоком понимании, оценке и уважении человеческой лич-

ности. Нужно стремиться к тому, чтобы как можно шире распространя-

лись знания по психиатрии, чтобы как можно более широкие круги были

знакомы с ее проблемами и с теми огромными возможностями, которые

предоставляет в этой области наука. Если общественное мнение будет

относиться к психически больным людям не с точки зрения энергичной

самозащиты от <опасности>, а стремясь понять больного человека и суть

происходящих с ним явлений, то гораздо большие успехи смогут быть

достигнуты и в борьбе с психическими заболеваниями.

Применение в наши дни различных видов психиатрической помощи

может оказывать благотворное влияние не только на психически боль-

ных, но и больных с другими заболеваниями.

Большой путь развития проделан и самими психиатрическими учреж-

дениями. Устарели и постепенно исчезают огромные палаты, <тюремные>

коридоры. Появляются и новые формы, хотя поиски в этой области все

еще продолжаются, причем при разработке новых архитектурных форм

учитываются и специальные запросы этой отрасли медицины. В боль-

шинстве новых лечебных психиатрических учреждений учтены не только

требования эстетики и гигиены, здесь стремятся помочь больному чело-

веку, создав вокруг него дружескую, поистине домашнюю атмосферу,

все возможные удобства. Для современного психиатрического отделения

не новость шторы на окнах, картины на стенах, во многих местах ноше-

ние больными их личного плаТья, высокая культура питания, радио,

телевизор, библиотека. Однако и у всего этого были свои противники:

для чего эстетика, современность в психиатрическом отделении, где в

большинстве своем пребывают люди, оторвавшиеся от действительности,

психически больные, в значительной части страдающие шизофренией?

Сейчас уже доказана полная несостоятельность такой точки зрения, по-

скольку влияние среды имеет чрезвычайное значение именно на таких

больных, она способствует их возвращению к действительности f 110].

Значительное развитие претерпели и амбулаторные учреждения,

использующие различные современные методы лечения, широкие воз-

можности психотерапии. Основное их преимущество состоит в том, что

больные лечатся здесь без изоляции из привычной среды, привычного

своего окружения, условий жизни. Свобода действий, непосредственные

человеческие контакты способствуют высокой результативности амбула-

торной работы (см. главу XV).

Формой, которая объединила в себе все преимущества амбулаторного

и стационарного лечения, явились дневные стационары, которые впервые

возникли в Советском Союзе в 30-ые годы. Здесь больных лечат, про-

водят с ними психотерапевтические занятия в ходе дня, на ночь же их

отпускают домой, к семье. В зависимости от состояния больных сущест-

вует множество различных вариантов этой формы лечения.

Большие достижения ..в области трудотерапии и психотерапии, исполь-

зование современных методов лечения привели ко многим принципиально

новым выводам, которые создали возможность более эффективного лече-

ния психически больных. Среди этих возможностей следует прежде всего

указать на мысль о свободе [280,346]. Глубоко ошибаются те, кто думает,

что вопрос о свободе больного сводится к освобождению от замков. С по-

мощью хорошей постановки работы и должного обращения с ним психи-

чески больной человек сумеет выразиться и выразить себя, в этом и со-

стоит психология - <ключевая проблема> - вопроса о свободе [30, 149].

Свобода означает и свободу действий, передвижения, что определяется

состоянием больного и условиями его лечения. Например можно способ-

ствовать тому, чтобы больной встречался с семьей, наведывался домой,

если обстановка и условия жизни в семье хорошие, семья проявляет

глубокое внимание к больному и его болезни. Если же близкие больного

настроены враждебно, мы всеми силами должны препятствовать встре-

чам больного с ними. Очень важное понимание стремления больного к

деятельности, способствование проявлению необходимой активности,

создание условий для этого и оценка результатов такой активности боль-

ного. Все это и составляет задачи хорошо работающего лечащего коллек-

тива. Иными словами: благотворное влияние среды,- так называемая

милиотерапия - осуществляется в хорошем контакте лечащего персо-

нала с больными, в хорошем обращении и в целенаправленных занятиях

с ними. Важную роль играет характер отношений между психиатром и

больным, санитаром-сестрой-больным, психиатром-сестрой-больным.

В наши дни уже можно говорить и о социотерапии: о лечебном воздей-

ствии коллектива. Это нашло свое проявление и в использовании в пси-

хиатрических учреждениях такого метода лечения, как <терапевтический

(лечебный) коллектив> (Therapeutic Community, [162]). При этом - в

результате осуществления принципов социальной психологии, группо-

вой психотерапии - продолжает улучшаться атмосфера, окружающая

больных, актуализируются возможности их возвращения в общество.

Об этом свидетельствуют и проведенные в Венгрии исследования [102].

Различным может быть и подход к больным у самого психиатра. У од-

ного -это прежде всего интерес к практическим вопросам лечебной дея-

тельности; развитая <терапевтическая жилка>. Интерес другого психи-

атра может быть -направлен в основном на изучение вопросов патогенеза.

Сущностью фармакологического подхода является изучение воздействия

различных лекарственных препаратов: какие лекарства оказывают

наиболее эффективное воздействие на те или иные заболевания, группы

симптомов, каким путем это воздействие осуществляется и пр. Все это

означает иную сферу информированности, возможно, и иное поведение.

Однако каков бы ни был подход и круг интересов Того или иного психи-

атра, в лечебной деятельности он не сможет обойтись без способности

понимания психопатологических явлений и проведения определенной

психотерапевтической работы. Одной из самых важных сфер деятельности

психиатра и является глубокое понимание им своих больных и работа

с ними именно на основе этого понимания. Всякая профессия оказывает

формирующее воздействие на тех, кто избрал ее. В частности, при про-

ведении психотерапии необходимо <определенное совершенствование лич-

ности врача> [16]. Психиатрия-в противоположность различным оши-

бочным взглядам и предрассудкам - преобразует врачей-психиаТров не

в патологическом направлении, а до некоторой степени обогащает их лич-

ность, давая Тем самым возможность углубленного понимания как здо-

ровых, нормальных, так и патологических процессов, что так важно в

деле лечения больных.

Санитары, работающие с психически больными, сейчас уже тоже не

те, что были когда-то. В старину в них видели стражей, обладающих

такой физической силой, которая служила залогом, гарантией безо-

пасности для окружающих [346]. Роль их, предъявляемые к ним требо-

вания изменялись по мере того, как от охраны больных переходили к их

лечению, основанному на глубоком понимании того или иного заболе-

вания. Так постепенно из стражника санитар становился медицинским

работником, понимающим больного, служащим ему поддержкой, при-

нимающим соответствующее участие в его лечении. Он оказывает це-

лебное воздействие не только с помощью своих умелых рук, не только

своим прилежанием, но и своим личным воздействием, <обаянием своей

личности>, излучаемой ею заботой, оптимизмом. Участие, способность

понять, - лучшая опора для человека, попавшего в беду и ищущего

поддержки. Никогда нельзя забывать о том, что психиатр, сестра и

санитар - все это лечебно воздействующие факторы, одинаково влия-

ющие <лекарства>. Запросы, предъявляемые в наше время к личности,

работающего с психически больными, основываются на следующем:

специальные знания, постоянный интерес к выполняемой работе, пос-

тоянно растущий уровень подготовки, здоровая личность. В специаль-

ной литературе множество раз указывалось на тот вред, который могут

причинить в работе с психически больными люди с нездоровой психикой,

ищущие в этой работе разрешения своих личных психических конфлик-

тов. Нельзя забывать о том, что работа людей, осуществляющих уход за

психически больными, в корне отличается от работы по уходу за боль-

ными иного профиля, поскольку наряду с навыками по физическому уходу

за больными они должны освоить и навыки психического воздействия

[149, 212]. Кроме привычных задач, связанных с уходом за больными,

- измерение температуры, раздача лекарств, заправка постелей, -

им приходится еще проводить и иную работу с больными. Среди них

очень многие осваивают определенные методы занятий с психически

больными, становясь, например, специалистами по трудовой Терапии.

Личность санитаров и сестер может воздействовать на состояние боль-

ных различно. Сильные, решительные личности вызывают у незрелых,

инфантильных больных чувство уверенности, в то время как параноид-

ные больные могут вступать с ними в резкие столкновения. Человек

шизотимного склада, легче, чем кто-либо, может понять страдающего

шизофренией [212]. Однако все это не освобождает людей, осущест-

вляющих уход за психически больными, от необходимости постоянно

развивать, расширять и совершенствовать свои знания, свои личные

качества. Работающие с психически больными наиболее удовлетво-

ряют запросам своей профессии, если способны понять переживания

доверенных им больных, соответственно откликнуться на них, охватить

их во всей полноте и сложности. Прежде всего это выражается в умении

понять различные заявления, выражения больных, индивидуальные

особенности их.

В учреждении, где хорошо организована работа, в ходе эффективной

милиотерапии четко определена роль каждого члена лечащего коллек-

тива. Каждый работник знает, каковы его обязанности и где их гра-

ницы. Сестра не замещает врача, не делает того же, что он, не про-

водит методической, индивидуальной психотерапии, она по-своему рабо-

тает с больными, оказывает на них психическое воздействиет. В

этой области суть ее обязанностей состоит в наблюдении патоло-

гических проявлений у больных, в стремлении понять их, регистриро-

вать. Ее поведение и реакции должны успокаивающе воздействовать

на больных.

Как же работает сестра с психически больными? Какова психологи-

ческая техника этой работы? В нашу задачу не входит ознакомление с

техникой психотерапии, трудовой терапии, групповой психотерапии, это

цель определенных специальных работ [103, 280]. По вопросам о заня-

тиях с больными мы еще раз указываем на то, что было уже изложено в

главах II и III: на важность контактов, правильных отношений между

лечащими и лечащимися, сестрой и больным, врачом, сестрой и больным,

на технику выслушивания больных и формирования контактов с ними

(см. ещё (263, 278,286]). Все это следует в этой области развивать дальше,

углублять и соответственно использовать. Многие говорят о <терапии

поведения> [149], другие - о <психодиететике> [223]. Значение и того и

другого состоит в том, что в психиатрии - откуда, собственно говоря,

илачалосьразвитиетехники психологической работы с больными любого

профиля - уже само по себе развитие и совершенствование поведения

медицинского персонала может привести дальнейшим успехам в лечеб-

ной деятельности. В нашем поведении заключено множество Таких сил,

которые могут оказать больному помощь. Терапия поведения начинается

CJQKe-упомияавшегося умения выслушать больного. Сестра йожёт многое

сделать уже лишь тем, что умеет понять доверенного ей больного, сле-

дить за ходом его мыслей. Понять психически больного - задача совсем

не легкая. Психически болБНневг-ткорие отличаются от больных иного

профиля прежде всего нарушением познавательной деятельности, нару-

шением правильных связей с действительностью. Больные вступают в

столкновение с самой жизнью, у них рождаются мысли, противоречащие

здоровому рассудку, не воспринимаемые нормальным мышлением. Вот

примеры таких болезненных мыслей: в пищу больным подмешивают яд,

через стены облучают их страшными лучами, преследуют, постоянно

следят за ними, по радио говорят о них, газетные статьи пишут о них и

пр. Понять мысли, противоречащие трезвому рассудку, уметь разобраться

в них, суметь определить патологический строй этих мыслей совсем не-

легко. Всем, кому свойственно стремление понять психически больного,

приходится в работе с ним сталкиваться со всеми этими Трудностями.

Устарел тот взгляд, что при наличии у больных навязчивых йла-бредо-

вых идей не может быть места возражениям. Такоёутерждение пресле-

доБало "цель избежать столкновений с больными, страдающими навязчи-

выми или бредовыми идеями, но не содержало того высокого по своему

уровню требования, которое основано на том, что избежание споров и

столкновений само по себе еще не достаточно, суть заключается в интен-

сивном, непосредственном контакте с больными. В таких случаях предъяв-

ляется требование понять больного, причем требование различных ва-

риантов, разнообразия в умении понять. Естественно, следует избегать

снисходительной рациональности в спорах. Хорошая сестра умеет сле-

довать тому ходу мыслей, который характерен для больного. Особенно

трудно это тогда, когда бредовые идеи приводят больных к обвинениям

в адрес лечащих их людей. Например, нередки такие обвинения, не

сестра ли подмешала мне что-то в пищу? не она ли тайком лишает меня

половой силы по ночам? и пр.

Особенно трудно понять, спутанного, беспокойного больного. Разорван-

ностьёсевязность мышления при острой шизофрении или состояние

спутанности при каком-либо остром экзогенном психозе может вызвать

у персонала неприятное чувство, страх, беспокойство. Если же мы без

предвзятости, с должным вниманием попробуем следить за этой спутан-

ной речью, то сумеем узнать многое из того, что пригодится нам позже

при лечении больного. По мере ослабления спутанности, улучшения

состояния больного повторяющиеся высказывания его становятся все

более ясными и указывают нам путь в лечебной работе с ним. Беспокой-

ный больной, на первый взгляд занятый лишь своими собственными мы-

слями, тоже совсем не безразличен к окружающей среде, по отношению к

реакциям окружающих.

Важным в работе с психически больными является и умение сестер

понять эмо1[ионалъный мир больных, мир их чувств. Здесь уже понимание

скорее сводится к прочувствованию, означая высокое искусство в работе.

Не случайно, что критика механичности в уходе за психически больными

- и вообще за больными всех профилей [343, 345, 346] - прежде всего

возникла в результате деятельности психиатров. Высокой школы Требует

умение прочувствовать, соответственно откликнуться на все пережива-

ния больных, на чувства напряженности, порывы страстей, которые

свойственны больным. Умение понять страх, обиду, боль, ненависть, рев-

ность, Тоску, потребность в любви и заботе, тревогу и отчаяние может

оказать значительную помощь страдающему человеку.

Могут возникнуть самые различные проблемы, конфликты, о которых

больной - поскольку он постоянно занят ими - после беседы с врачом

говорит и сестре. Колебания чувств, хроническая робость и нереши-

тельность, рефлексия и пр. могут означать мучительный период в жизни

больного. Большая пОмощь - поддержка сестры, сочувствие и пони-

мание с ее стороны. Сочувствие, солидарность всегда важнее, чем дача

советов, нередко скороспелых, лишенных профессиональных знаний, ро-

дившихся без методического понимания основ происходящего. Дача со-

ветов входит в задачу врача (151). Опасно и то <морализаторское пове-

дение>, путем которого сестра одним ударом пытается разрубить Гордиев

узел, разрешить проблему (например, <бросьте вы эту ужасную женщину!>

- говорит она охваченному ревностью параноидному больному).

Особенно необходимо понимание людям, охваченным переживаниями

страха, мучигпелвтго беспокойства (см. главу V). У больных закрытых

отделений, как правило, приходится встречаться со значительно более

серьезными формами страха и тревоги, чем в обычной медицинской прак-

тике. Тревожная депрессия может проявляться со страшной силой и

выразиться в боязни всех и всего, в страшном Трепете перед всем на

свете. Больной, охваченный депрессией, может замкнуться в себе, от-

решиться от внешнего мира, может даже стать ступорозным. Встре-

чаются и такие реакции, когда невыносимый страх находит свое прояв-

ление в двигательном беспокойстве.

Переживания страха и тревоги, <апокалиптические> по своей силе,

могут быть связаны с бредовыми идеями. Ужасные видения кровавых

сцен, катастроф, связанных с концом света, при белой горячке нередко

К.ак же работает сестра с психически больными? Какова психологи-

ческая техника этой работы? В нашу задачу не входит ознакомление с

техникой психотерапии, трудовой терапии, групповой психотерапии, это

цель определенных специальных работ [103, 280]. По вопросам о заня-

тиях с больными мы еще раз указываем на то, что было уже изложено в

главах II и III: на важность контактов, правильных отношений между

лечащими и лечащимися, сестрой и больным, врачом, сестрой и больным,

на технику выслушивания больных и формирования контактов с ними

(см. ещб [263, 278,286]). Все это следует в этой области развивать дальше,

углублять и соответственно использовать. Многие говорят о <терапии

поведения> [149], другие - о <психодиететике> [223]. Значение и того и

другого состоит в том, что в психиатрии - откуда, собственно говоря,

и началось развитие техники психологической работы с больными; любого

профиля - уже само по себе развитие и совершенствование поведения

медицинского персонала может Привести к дальнейшим успехам в лечеб-

ной деятельности. В нашем поведении заключено множество Таких сил,

которые могут оказать больному помощь. Терапия поведения начинается

сеупомииавшегося умения выслушать больного. Сестра Йожёт многое

сделать уже лишь тем, что умеет Понять доверенного ей больного, сле-

дить за ходом его мыслей. Понять психически больного - задача совсем

не легкая. Психически болБНЫрв-корнс отличаются от больных иного

профиля прежде всего нарушением познавательной деятельности, нару-

шением правильных связей с действительностью. Больные вступают в

столкновение с самой жизнью, у них рождаются мысли, противоречащие

здоровому рассудку, не воспринимаемые нормальным мышлением. Вот

примеры таких болезненных мыслей: в пищу больным подмешивают яд,

через стены облучают их страшными лучами, преследуют, постоянно

следят за ними, по радио говорят о них, газетные статьи пишут о них и

пр. Понять мысли, противоречащие трезвому рассудку, уметь разобраться

в них, суметь определить патологический строй этих мыслей совсем не-

легко. Всем, "кому свойственно стремление понять психически больного,

приходится в работе с ним сталкиваться со всеми этими Трудностями.

Устарел тот взгляд, что при наличии у больных навязчивых дли. бредо-

вых идей не может быть места возражениям. Такое"уТ№рждение пресле-

довало "цель избежать столкновений с больными, страдающими навязчи-

выми или бредовыми идеями, но не содержало того высокого по своему

уровню требования, которое основано на том, что избежание споров и

столкновений само по себе еще не достаточно, суть заключается в интен-

сивном, непосредственном контакте с больными. В таких случаях предъяв-

ляется требование понять больного, причем требование различных ва-

риантов, разнообразия в умении понять. Естественно, следует избегать

снисходительной рациональности в спорах. Хорошая сестра умеет сле-

довать тому ходу мыслей, который характерен для больного. Особенно

трудно это тогда, когда бредовые идеи приводят больных к обвинениям

в адрес лечащих их людей. Например, нередки такие обвинения, не

сестра ли подмешала мне что-то в пищу? не она ли тайком лишает меня

половой силы по ночам? и пр.

Особенно трудно понять, спутанного, беспокойного больного. Разорван-

ность," eccBSTtOcTb мышления при острой шизофрении или состояние

спутанности при каком-либо остром экзогенном психозе может вызвать

у персонала неприятное чувство, страх, беспокойство. Если же мы без

предвзятости, с должным вниманием попробуем следить за этой спутан-

ной речью, то сумеем узнать многое из того, что пригодится нам позже

при лечении больного. По мере ослабления спутанности, улучшения

состояния больного повторяющиеся высказывания его становятся все

более ясными и указывают нам путь в лечебной работе с ним. Беспокой-

ный больной, на первый взгляд занятый лишь своими собственными мы-

слями, тоже совсем не безразличен к окружающей среде, по отношению к

реакциям окружающих.

Важным в работе с психически больными является и умение сестер

понятьэмдионйЛБНЫй мир больных, мир их чувств. Здесь уже понимание

скорее сводится к прочувствованию, означая высокое искусство в работе.

Не случайно, что критика механичности в уходе за психически больными

- и вообще за больными всех профилей [343, 345, 346] - прежде всего

возникла в результате деятельности психиатров. Высокой школы Требует

умение прочувствовать, соответственно откликнуться на все пережива-

ния больных, на чувства напряженности, порывы страстей, которые

свойственны больным. Умение понять страх, обиду, боль, ненависть, рев-

ность, тоску, потребность в любви и заботе, тревогу и отчаяние может

оказать значительную помощь страдающему человеку.

Могут возникнуть самые различные проблемы, конфликты, о которых

больной - поскольку он постоянно занят ими - после беседы с врачом

говорит и сестре. Колебания чувств, хроническая робость и нереши-

тельность, рефлексия и пр. могут означать мучительный период в жизни

больного. Большая помощь - поддержка сестры, сочувствие и пони-

мание с ее стороны. Сочувствие, солидарность всегда важнее, чем дача

советов, нередко скороспелых, лишенных профессиональных знаний, ро-

дившихся без методического понимания основ происходящего. Дача со-

ветов входит в задачу врача (151). Опасно и то <морализаторское пове-

дение>, путем которого сестра одним ударом пытается разрубить Гордиев

узел, разрешить проблему (например, <бросьте вы эту ужасную женщину!>

- говорит она охваченному ревностью параноидному больному).

Особенно необходимо понимание людям, охваченным переживаниями

страха, мучателБНого беспокойства (см. главу V). У больных закрытых

отделений, как правило, приходится встречаться со значительно более

серьезными формами страха и тревоги, чем в обычной медицинской прак-

тике. Тревожная депрессия может проявляться со страшной силой и

выразиться в боязни всех и всего, в страшном Трепете перед всем на

свете. Больной, охваченный депрессией, может замкнуться в себе, от-

решиться от внешнего мира, может даже стать ступорозным. Встре-

чаются и Такие реакции, когда невыносимый страх находит свое прояв-

ление в двигательном беспокойстве.

Переживания страха и тревоги, <апокалиптические> по своей силе,

могут быть связаны с бредовыми идеями. Ужасные видения кровавых

сцен, катастроф, связанных с концом света, при белой горячке нередко

сопровождаются эмоциональными потрясениями страшной силы, которые

ставят врача и сестру в очень трудное положение. Сами бредовые идеи

могут содержать много ужасающих элементов. Бред преследования, от-

равления, самообвинения может держать больных в тисках постоянного

страха и Тревоги.

Понять эти переживания нелегко, поскольку - как об этом уже гово-

рилось выше - здесь следует учитывать не только страхи больных, но и

тех, кто их лечит. Страхи, испытываемые самой медицинской сестрой,

могут приобретать различные формы. Это не только мешает ей понять

больного, борющегося с сильным беспокойством, очень взволнованного,

но и влияет на состояние других обслуживаемых ею больных. Учет всего

этого, продумывание, анализ могут значительно продвинуть вперед дело

ухода за психически больными, работы с ними, понимания и лечения

их [149].

Qrgax перед самими психически больными тоже имеет не последнее

значение, и хотя на современном уровне развития техники ухода и лечеб-

ной деятельности он кажется уже преодоленным, на практике с ним все-

таки приходится встречаться. Так, например, сестры могут бояться физи-

ческой силы отдельных больных, вспышек их гнева или же неожидан-

ного проявления иных патологических симптомов. Особенно опасно,

если сестры, санитары передают друг другу сведения об <устрашающих>

качествах отдельных больных, возникает настоящий миф, повествующий

об опасности этого больного, вокруг него вырастает непроницаемая стена;

его устрашающая репутация может послужить серьезным препятствием

в деле его излечения [286].

На основе всего вышеописанного можно уже более непосредственно

коснуться вопроса о контакте, об отношениях между санитаром-сест-

рой-больным. Если в других отраслях медицины в деле установления

контакта, целесообразных, способствующих исцелению больного отно-

шений мы руководствуемся сформировавшимися обычаями, правилами

эТики и-не в последнюю очередь - опытом, подсказываемым нам миром

своих собственных чувств, то в работе с психически больными это оказы-

вается совсем нелегким делом. Установить контакт с холодной, ко всему

остывшей, замкнувшейся в себе личностью, или же с больными, отличаю-

щимися непостоянством чувств, склонных к агрессивности, вспышкам

гнева, с больными, для которых иногда могут быть характерны и

эротические проявления, служить делу их.выздоровления-задача

трудная. Еще труднее наладить контакт с теми больными, бредовые

идеи которых, а подчас, и значительные проявления агрессивности свя-

заны с лечащими их людьми. Больные жалуются на них, шумят,

придираются.

Хорошая сестра, хороший санитар любят своих больных. Это чувство

в соответствующей форме и при соответствующих условиях они умеют

использовать на благо больных. Любовь, забота и внимание по отношению

к больным - такие составные элементы контакта с ними, которые оказы-

вают и целебное воздействие. Любовь и забота залечивают множество

старых ран у наших больных, восполняя недостаток любви и внимания,

могут послужить компенсацией различных обид, полученных в семье, в

детском или взрослом возрасте. Забота и внимание по отношению к боль-

ным могут смягчать и такие их переживания, как, например, чувство

виновности, чувство своей неполноценности, агрессивность.

Сейчас мы уже знаем, что хороший контакт может быть найден и с

психически больными, он зависит от хорошей обстановки, от основатель-

ности знаний, от условий работы и обращения с больным.

На практике изо дня в день перед нами встает вопрос о расстоянии

между больным и членами лечащего коллектива. Насколько мы можем

приблизиться к больному? Насколько можем мы позволить ему прибли-

зиться к нам? Это такие вопросы, ответ на которые, кроме учета конкрет-

ных местных условий, определяют наши знания и опыт. Заранее готовых

формул нет и здесь. Пустой формализм механического ухода за больными

Так же вреден, как и излишняя фамильярность. Иногда безмолвная бли-

зость сама по себе оказывает лечебное воздействие, когда, например, де-

прессивный больной чувствует, что он не один, что его поддерживают.

Что касается проблемы отношений с больными, то здесь особую роль

получаетй88прос"бактивности и пассивности. Кажется естественным

что личность больного, форма его заболевания определяют степень актив-

ности или пассивности врача и сестры. Например, по отношению к боль-

ному в состоянии маниакального возбуждения необходимо более пас-

сивное, более снисходительное поведение, чем по отношению к подавлен-

ному депрессивному больному; установление контакта с молчаливым

сТупорозным больным, попытки пробудить его активность требуют зна-

чительно больших усилий.

Поддерживающее поведение также очень сложно, понять его совсем

не просто. Сестра чувствами, оценками выражает своюп.оддержку по

отношению к больному. Это рольматери, учащей ребенка ходить и стремя-

щеюся каждый удачный шаг использовать в интересах дальнейшего успе-

халДна учитывает все реакции больных, стремится повысить их само-

оценкуечь идет особенно о поддержке замкнувшихся в себе, неспособ-

ных к приспособлению, к деяТелБНостаелресеив-ных больных. Такое

вселяющее уверенность, стимулирующее поведение со стороны сестер

может оказаться полезным и у постели, казалось бы, безразличного ко

всему больного, и при проведении трудотерапии, и даже в период ухода

за больным с состоянием измененного сознания.

В дальнейшем нам хотелось бы выделить некоторые важные проблемы

специальных, индивидуальных занятий с больными, находящимися в

различных болезненных состояниях: агрессивно-настроенных, отрешен-

ных, либо стремящихся к самоубийству.

Мы уже занимались психологией работы с агрессивными больными

(см. стр. 31). В предрассудках, связанных с отношением к психиатрии,

широко фигурирует понятие агрессивного больного. Оптимистически под-

ходя к современной психиатрической специальной литературе, в первое

мгновение можно было бы подумать, что двигательное возбуждение,

агрессивные проявления, открытое нападение - явления устаревшие.

К сожалению, это не так. Однако в результате развития психиатрической

науки были созданы возможности того, чтобы изменились наши взгляды

на это явление. Раньше психически больного считали опаснейшим суще-

ством, <бешеным>, вредителем в обществе. Результат - плохое обращение

с больными, применение по отношению к ним насилия. Ввиду этих не-

правильных взглядов общества психические заболевания оказались в

категории <индивидуальных и общественных опасностей>. В наши дни

важнейшими средствами борьбы с агрессией больных являются понима-

ние, хороший контакт с больным и профилактика. У большинства агрес-

сивных проявлений есть своя предыстория. Занятия с больным, хороший

контакт часто заранее исключают возможность возникновения поводов

для агрессии или же - в крайнем случае - способствует Тому, чтобы

агрессивные настроения нашли выход в словесной перепалке. Как пред-

вестники агрессивного поведения могут рассматриваться: волнение, бес-

покойство, повышенная требовательность, раздражительность больных.

Больной чего-то Требует, причем все более настойчив и нетерпелив в этой

своей требовательности. Исполнение желаний агрессивных больных ока-

зывает благоприятное воздействие, имеет свои преимущества, но, естест-

венно, только тогда, когда для выполнения их имеется возможность.

Особенно эффективно воздействует выполнение этих желаний еще до того,

как больной высказывает их.

Больной может нападать на окружающих в результате охватившей его

агрессивности, гнева, страха, в целях <защиты>. При большой напряжен-

ности больного часто непонятная вспышка агрессии вызывается, казалось

бы, мелочами.

Вспышка агрессии может явиться следствием галлюцинаций, бредовых

идей.

Особое значение имеет профилактика. Однако, если вспышка агрессии

уже разразилась, необходимы самые активные терапевтические меро-

приятия. Благоприятное воздействие личных контактов влияет и на

общую атмосферу лечебного учреждения, даже если там и наблю-

даются вспышки агрессии. Хорошая атмосфера лечебного учрежде-

ния - такая сила, которая может снижать антисоциальность боль-

ных [89, 286].

Случаи замкнутости, отрешенности больных в настоящее время при-

обретают большее значение, чем когда бы то ни было. Не потому, что рас-

тет число отрешенных, замкнутых больных, а потому, что часть лекар-

ственных препаратов большой интенсивности, например нейролептики,

оказывают на больных соответствующее воздействие: в течение курса

лечения ими больные становятся пассивными, заторможенными, равно-

душными. Поэтому и целесообразно комбинировать лечение современ-

ными медикаментозными средствами с психотерапией и другими методами

работы с больными. Применяемая терапия стала значительно более

активной, мы стремимся как можно лучше реадаптировать больных, вос-

станавливать у них как можно большую активность, продуктивность,

возможность общественной деятельности. Вернуть больного к жизни -

задача нелегкая, это особенно трудно в отношении больных с длительным

течением заболевания, с явлениями хронического аутизма. Терпеливая

работа с больными, стремление понять их, забота и внимание, иногда

осторожные тактичные замечания, мелкие услуги, предупредительность

открывают перед нами путь в замкнутый мир таких больных.

Отказ от пищи, так называемый <пищевой негативизм> теперь встре-

чается все реже. Искусственное питание через зонд, собственно говоря,

относится к Тем насильственным средствам, которые применялись в

прошлом в работе с психически больными. Однако и в то время были такие

смельчаки, которые поднимали свой голос против применения искусст-

венного питания (например, в Венгрии Istvan Hollos [154, 159]). Раннее

лечение электрошоком, а в настоящее время -- современные медикаменты

и соответствующая обстановка и обращение с больными делают излиш-

ней эту форму насилия.

Несчастные случаи и самоубийства - явления, постоянно сопровож-

дающие жизнь психиатрических учреждений и дающие богатую пищу

предвзятости в отношении к психиатрии, - хотя они могут наблюдаться

и в жизни любого другого больничного отделения. Сенсационные сооб-

щения газет далеко не редко посвящаются травмам, смертельным случаям,

самоубийствам в различных медицинских учреждениях или после вы-

писки больных оттуда. Нельзя забывать и о Том, что несчастный случай

никогда нельзя механически объяснять лишь случайностью, посколь-

ку, например, у психически больных наблюдается нередко и соответст-

вующая склонность, к самоубийству. Это можно подтвердить многочислен-

ными статистическими данными, но, быть может, достаточно будет здесь

сослаться на учебник Bleiiler-а [32], в котором указывается, что шизофре-

ния в 1% случаев сопровождается смертельными осложнениями в ре-

зультате самоубийства и различных несчастий, аварий. Опасность не-

счастных случаев, естественно, может быть сокращена в результате

работы по защите от нее и разумной организации. Дальнейшего сокраще-

ния опасности можно достигнуть, учитывая значение психического воз-

действия, проводя терпеливую работу с больными, создавая хорошую,

здоровую атмосферу вокруг них. Таким образом можно избежать Таких

оплошностей, которые ведут к несчастному случаю в жизни беспомощ-

ного больного: ошибок при раздаче лекарств и их дозировке, оставления

больного без присмотра или того, что забудут измерить температуру

воды при купании больного. Несчастные случаи, к сожалению, не всегда

могут быть предупреждены, несмотря на самую высокую степень пре-

досторожности, но на основе вышеописанного, при благоприятных усло-

виях в работе лечебного учреждения опасность их может быть снижена.

Что касается самоубийства, то здесь мы сошлемся на сведения, приво-

дившиеся ранее (см. главу VII). Как везде в открытом неврологическом

отделении, Так и в психиатрических отделениях можно встретиться с

этим явлением. Согласно статистическим данным некоторых психиатри-

ческих отделений (см. [229]), на 100000 больных приходится 40 случаев

самоубийства. В закрытых отделениях самоубийства совершаются боль-

ными обычно в укромных уголках, там, где они меньше всего находятся

на глазах окружающих, например в уборных. При этом поражает изобре-

Istvn Holl6s (1872-1957) - замечательный венгерский психиатр, психотерапевт.

Его работа <Прощание с желтым домом> явилась провозвестницей гуманного отноше-

ния к душевнобольным.

тательность больных в совершении этого страшного акта: они глотают

самые разнообразные предметы, изготавливают острые предметы (напри-

мер, один из больных ударил себя в грудь сильно заостренным концом

зубной щетки), погружаясь под воду в ванне, стремятся вызвать удушье,

используют разные вещи для самоповешения [223, 338].

/ Перейдем к рассмотрению вопроса о современном состоянии вопроса о

~дост_ав_ке больных _в_леч?бные..уц.р?Жй?1ШЯ. Амбулаторное лечение отчасти

благоприятно для больного, поскольку может предупредить возникнове-

ние явлений возможного <госпитализма> или <дехабилитации>, которые

могут встретиться при длительном пребывании больных в стационарных

учреждениях или при несоответствующем обращении с ними {346]. С

другой стороны, это облегчает и положение стационарных учреждений,

спасая их от переполнения, значительно сокращающего результатив-

ность терапии. Гораздо благоприятнее и положение больного в об-

ществе, если есть возможность, амбулаторного лечения его. Сейчас эти

возможности становятся все шире. Если же неблагоприятная окру-

жающая обстановка или состояние больного вызывают необходимость

его помещения в закрытое отделение, то в преобладающем большин-

стве случаев и этот вопрос может быть обсужден с больным, ему

можно объяснить необходимость этого акта. Часто больные сами желают

того, чтобы их поместили в психиатрическое отделение, и просят нас об

этом. Тяжелее положение тогда, когда психическое заболевание больного

с отсутствием у него - в результате болезни - критики к своему состоя-

нию, вызывают необходимость в насильственной доставке больного в

психиатрическое учреждение. К счастью, с таким положением прихо-

дится встречаться все реже, но и в подобных случаях обман, уловки не

приносят пользы.

Большое значение имеет организация приема вновь поступивших боль-

ных. В закрытых отделениях из-за большой загруженности в работе

нередко больному оказывается плохой прием, его лишь учитывают как

вновь поступившую единицу; неблагоприятные же первые впечатления

в дальнейшем оказываются серьезной помехой в деле формирования

контакта с больным. Благоприятнее положение, если больной охотно

входит в жизнь отделения, в этом случае он быстрее привыкает к новым

окружающим условиям. Если же его доставили сюда насильно, против его

воли, то и гораздо сложнее добиться того, чтобы он понял необходимость

своего пребывания здесь, смирился с новыми условиями. Прием вновь

поступивших больных имеет большое значение, поскольку является пер-

вым шагом на пути к установлению хороших человеческих отношений.

Врач и сестра могут много выиграть лишь в результате хорошего приема

новых больных; недаром говорится: <как аукнется, так и откликнется>.

Больные нередко страдают различными переживаниями страха и тревоги,

а потому необходима терпеливая индивидуальная работа с каждым из

них, забота и внимание к ним [6, 99]. В этом серьезная роль возлагается

на сестер, которые в таких случаях находятся около больных. Нужно

стремиться понять, внимательно относиться к индивидуальным запросам

и переживаниям больных. Даже-результаты терапии более благоприятны,

если больному оказан хороший прием. Наша цель состоит в том, чтобы

больной как можно быстрее привык к новым условиям, понял и принял

все с ним происходящее.

Как правило, больной поступает в палату предварительного наблю-

дения, откуда уже затем его переводят в соответствующую палату. Есте-

ственно, и в таких случаях должно учитываться спонтанное стремление

больного к установлению контактов, отношений с окружающими, к груп-

пировке с другими больными. А потому по возможности не следует по-

мещать вместе людей противоположных взглядов, противоположных

типов личности, различного темперамента. При возникновении столкно-

вений между больными полезно перегруппировать больных в палате,

перевести некоторых из них; конечно, провести это следует так, чтобы

больные видели в этих мероприятиях не наказание для себя, а общую

перестройку, .которая коснулась и их.

-.-И.здесь следует остановиться на вопросе о посещении Ильных родными

и близкими (см. еще главу VI 1). Посещение больных психиатрического

отделения во многом отличается от посещения больных других отделений.

Одним из существенных отличий является то, что если у больных иных

профилей близкие им люди очень редко являются причиной их болезни

(например, при некоторых психосоматических заболеваниях), то в воз-

никновении различных патологических процессов у психически боль-

ных, более того, в активизации, в продолжительности заболеваний часто

значительную роль играют -именно близкие им люди. Подумаем только

об отце-алкоголике и попавшем в психиатрическое отделение его исте-

ричном ребенке или же о девочке, .страдающей шизофренией и терро-

ризирующей ее матери. Ясно, что встреча с лицами, сыгравшими значи-

тельную роль в возникновении или обострении заболевания, не без-

различна для больных. Поэтому разрешение или запрещение посещений

больных в психиатрических отделениях является одним из средств

терапии.

Вторым существенным различием служит то, что значительная часть

родственников больных - в большей или меньшей степени - и сами

больные люди. Если даже они и не сыграли роли в возникновении забо-

левания у их близкого, своим несоответствующим поведением, обуслов-

ленным болезнью, они-могут нарушить покой больного, которого посе-

тили, и помешать его успешному лечению.

Если окружение больного благоприятно, нет никакой надобности за-

прещать его посещение родными или даже можно разрешить короткие

визиты его домой. Если же посещение больного родными чревато опас-

ностью резких столкновений, то следует подумать о запрете. Споры с

близкими, упреки, обвинения и пр. оказывают вредное воздействие. Осо-

бого внимания заслуживает и деятельность больного, связанная с внеш-

ним миром. Параноидный больной-сутяга может продолжать начатое, им

дело устно или письменно, ревнивый муж и посещения будет использо-

вать для того, чтобы вернуть <утраченные> чувства жены.

Известны и различные реакции родственников больных, связанные с

закрытым отделением. Часто они всеми силами сопротивляются против

доставки сюда их близких (прежде всего те, кто испытывает чувство

вины): <Нет причин помещать туда ребенка. . .>, <его состояние там только

ухудшится>. . . Свое поведение, продиктованное чувством вины, они часто

компенсируют тем, что предъявляют обвинения врачам, сестрам, всему

лечебному учреждению. Они считают их ответственными за то, в чем ви-

новаты сами: <С ним плохо обращаются>, <он не получает хороших ле-

карств>, <делается далеко не все, что нужно> и пр.

Несмотря на все названные трудности, несмотря на то, что часто работа

с родственниками больного означает большую нагрузку, от них мы мо-

жем получить очень ценные данные, аналитические сведения, касающиеся

больного.

Как и в остальных главах, в этой мы также не ставим своей целью под-

робное ознакомление с различными заболеваниями (мы отсылаем лишь

к соответствующим специальным работам: [32,95,110, 114, 143,228]).

Однако обобщающий очерк наиболее важных проблем и заболеваний по-

лезен с точки зрения ухода за больными, работы с ними.

Начнем с очень важного - из-за частоты его - явления, с расстройств

сознания. С каким бы больным нам ни пришлось работать, пусть даже с

тем, жалобы которого носят самый что ни на есть соматический, <теле-

сный> характер, мы сможем установить с ним личный контакт только

путем воздействия на его сознание. Здоровое сознание позволяет боль-

ному ориентироваться не только во внешнем, но и в своем внутреннем

мире, причем происходит это в форме самых различных впечатлений.

Когда больные высказывают нам свои жалобы, сообщают о том, что с

ними случилось, что в них происходит, деятельность их сознания, созна-

ния упорядоченной, ориентированной, соответственно реагирующей на

внешние и внутренние раздражения личности отражается в их словах,

движениях, в содержании того, о чем они говорят. Больной с ясным со-

знанием соответственно отвечает на вопросы врача и сестры. Выражение

его лица, его взгляд гармонирует с его собственным состоянием и с окру-

жающей средой, созвучны им. Сознание можно сравнить с зеркалом,

отражающим - с соответствующей точностью и в Соответствующем свете

- внешний и внутренний мир.

Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, серьезные нарушения

обмена веществ и пр. могут вызвать различные расстройства сознания.

Взгляд таких больных блуждающий, они часто очень рассеяны, не могут

вступить в контакт с лечащим врачом, сестрой. Внутренний мир их, так

же, как и восприятие внешнего мира, имеют значительные пробелы как

с точки зрения содержания, так и взаимосвязей. Они не знают, где нахо-

дятся, в какой обстановке, могут не узнавать врачей, сестер, более того,

в тяжелых случаях и речь и мышление их отрывочны, бессвязны. Если

к такому простому расстройству сознания присоединяется значительное

беспокойство, расстройства восприятия, а подчас и образный бред, то

говорят о делирии. Двигательное беспокойство при делирии может иметь

самые различные формы: больные постоянно стремятся куда-то идти

(хотят идти домой, говорят, что их кто-то ждет внизу и пр.), они постоянно

перебирают что-то руками, не находят себе места и пр. (см. рис. 5).

Рш. 5. Больная 63-х лет с субдуральной гематомой, в состоянии характерного делирия:

наблюдаются беспорядочные движения рук, хватающие движения рта (как при недо-

статке воздуха)

Важное значение имеют и различные сумеречные состояния сознания.

На практике - кроме сумеречного состояния сознания при истерии наи-

более часто подобные состояния встречаются при эпилепсии. К такому

состоянию сознания при эпилепсии присоединяются большая его спутан-

ность, аффективные реакции. Рассмотрим пример:

Рис. б. Больная эпилепсией, у которой с четвер-

того месяца беременности наблюдается сумереч-

ное состояние сознания

У одной больной эпилепсией на

четвертом месяце беременности

возникло неупорядоченное суме-

речное состояние сознания: она

испытывала зрительные галлю-

цинации - видела перед собой

солдат, искала в волосах соседей

по палате вшей, была очень бес-

покойна, сильно возбуждена, на-

блюдались резкие проявления

аффектов. Если ей пытались

помешать в том, что она делала,

возникала вспышка гнева, на-

правленная на того, кто посмел

это сделать. В дальнейшем по-

добное сумеречное состояние

сознания часто сопровождалось

и большими эпилептическими

припадками. Как только родил-

ся ребенок, помраченное перед

этим сознание больной тотчас же

прояснилось (см, рис. 6 и 7).

Возвращаясь к нашему

сравнению сознания с зер-

калом, можно, характери-

зуя эти состояния помраче-

ния сознания, сравнить их

с запотевшим, грязным зер-

калом, блеск которого нару-

шен, местами прерван, в

нем отражается темная, не-

чистая, неясная картина.

Расстройство сознания

часто является серьезным

пробным камнем нашего

умения обращаться с боль-

ными. Важность правиль-

ной оценки этих патологи-

ческих состояний подчеркивается тем, что с ними приходится встре-

чаться не только в психиатрических отделениях, но и в любых дру-

гих больничных отделениях. Эти состояния измененного сознания могут

вызвать у врачей и сестер, не получивших достаточной психологической

подготовки, субъективные реакции, оказывающие значительное влияние

на дальнейшую судьбу больного. Течение заболевания и его отдельных

симптомов в значительной мере зависит от того, каков подход к ним со

стороны врача, сестры. Некоторые из них могут стремиться отдалиться,

испытывать страх перед таким <кандидатом в сумасшедшие>, возможно,

даже попытаться освободиться от такого больного. Если в таком случае

больного не удастся сразу поместить в закрытое психиатрическое отде-

ление, то рано или поздно, но будет <доказано>, <подтвердится> (что при

соответствующем поведении окружающих больного не так уж и трудно),

Рис. 7. Та же больная после родов, сознание

полностью прояснилось

что <больному нет места в открытом отделении>, <что нельзя брать на себя

ответственности за его поведение>... Указанное поведение окружающих

ведет к его изоляции и к ухудшению его состояния. Основное значение

имеют специальные занятия с больным, оказание нужного терапевти-

ческого воздействия на него и - если для этого есть возможность - не-

пременная попытка занять больного [35]. Естественно, что соматические

причины расстройств сознания также лечатся - в соответствии с этим,

в нашем распоряжении антибиотики, сердечные средства, мероприятия

по упорядочению водносолевого баланса - наряду с дачей целого ряда

современных успокаивающих средств. Однако несмотря на все эти

средства, невозможно обойтись без психического воздействия на боль-

ного, без соответствующей работы с ним.

Описанные выше расстройства сознания были характерны для больных

психиатрического отделения. Ниже излагаются расстройства сознания,

наиболее часто встречающиеся у неврологических больных. Эти рас-

стройства чаще всего выражаются в состояниях оглушения. Каждый из нас

испытывал нечто подобное, засыпая. Каждый .день мы, не замечая то-

го, испытываем состояние измененного сознания. Хорошие наблюдатели

могут рассказать много интересного о деталях этого гипноидного состоя-

ния перехода в сон, когда перед окончательным засыпанием перед нами

пробегает целый ряд различных видений. Засыпающему человеку также

могут мешать раздражения внешней среды, болевые воздействия, пости-

гающие его тело, шумы. Часто в результате таких раздражений нам

снятся навеянные ими сны.

Расстройства ясности сознания можно охарактеризовать как бы умень-

шением его энергии. Острота деятельности сознания постепенно ослабе-

вает, пока совсем не прекращается. Больной из состояния поверхностной

сонливости переходит в состояние глубокой потери сознания. Как правило,

различают так называемых сомнолентных больных, для которых харак-

терна лишь неглубокая сонливость и которых легко разбудить, и сопороз-

ных больных, которых очень трудно или вообще невозможно разбудить.

Если невозможно установить никакой связи, если нет реакции на раздра-

жители внешней среды, - наблюдается выпадение всех рефлексов, то в

таких случаях говорят о коме. В таких состояниях сознание можно срав-

нить с зеркалом, способность отражения которого ослабела или совсем

потеряна.

На практике можно встретиться со множеством толкований и подходов

к объяснению сомнолентности, сопорозности и комы. Однако знание этих

различных объяснений важно и с точки зрения метода обращения с боль-

ными, которые требуют в этих состояниях большой тактичности к себе.

О больных с расстройством сознания думают, что они - главным образом

коматозные больные - совсем ничего не знают, не помнят. Это и придает

окружающим храбрость, не соблюдая никакой предосторожности, гово-

рить у их постели открыто о чем угодно. Тщательный уход за такими

больными, в каком бы состоянии они ни были, имеет важное значение;

физический уход за ними (обеспечение элементарных условий сущест-

вования, мелкие услуги: вытирание пота со лба, смачивание потрескав-

шихся губ и пр.) облегчает не только их физическое, но и душевное со-

стояние. Не следует думать, что больной с помрачением сознания пол-

ностью изолирован от внешнего мира. Степень расстройства его созна-

ния может колебаться, раздражения, поступающие из внешнего мира,

звуки, обрывки фраз могут оказывать воздействие на его тяжелое со-

стояние.

72-летняя женщина, совершившая попытку самоубийства в состоянии депрессии, на-

ходится в результате отравления барбитуратом в бессознательном состоянии: застыв-

шие зрачки, арефлексия конечностей, бесчувственность по отношению к болевым раз-

дражениям (укол), неспособность к контакту, храпящее дыхание, - все это указы-

вает на состояние глубокой комы. После измерения артериального давления и впрыски-

вания кофеина находящуюся в бессознательном состоянии больную одевают, укрывают

одеялом. Между тем прибывает скорая помощь, больную доставляют в больницу, где в

результате тщательной терапии, усилий врачей спустя 12 часов к ней постепенно воз-

вращается сознание, но больная еще долгое время остается в больнице. Придя в себя,

она говорит родным, заботившимся о ней в период бессознательного состояния: <. . . не

надо было так сдавливать манжетку аппарата при измерении давления, и в одеяло нечего

было так туго заматывать . ..>

Одним из важнейших вопросов является вопрос о невротических жало-

бах и о неврозах. Как об этом уже не раз говорилось, число невротических

жалоб очень велико, в практике районных врачей такие больные состав-

ляют 30-50% [16, 17, 349]. В терапевтических отделениях половина всех

больных предъявляет невротические жалобы (см. главу IX). Этот факт

имеет большую важность в любой сфере медицинской практики, нет

такой отрасли медицины, где бы под личиной симптомов соответствующего

профиля не проявлялись бы различные невротические жалобы. За непред-

виденными <побочными медикаментозными воздействиями>, осложне-

ниями после операций нередко скрывается невротическое состояние

больного.

Нервозность в обыденном толковании понятия выражается в раздра-

жительности, вспыльчивости. Бросается в глаза, что до тех пор спокой-

ная, уравновешенная личность в результате различных психических на-

грузок отвечает на относительно незначительные раздражения значи-

тельно более усиленной реакцией, возможно даже вспышками аффектов.

Одним из наиболее частых симптомов нервозности является повышен-

ная утомляемость, постоянное чувство усталости. На практике приме--

няют широко распространенное выражение <нервное истощение>, это

означает крайнюю степень усталости. Симптомы усталости могут быть

вызваны действительно большой актуальной нагрузкой, например, боль-

шое количество работы, волнения, экзамены и пр. Такая форма острой

усталости может наблюдаться при заболеваниях неврастенического ха-

рактера. Наряду с общей усталостью могут проявляться и иные сомати-

ческие симптомы, вегетативные явления (потливость, дрожание, жалобы

на дисфункцию желудочно-кишечного тракта и пр.). Такое состояние

может быть упорядочено в результате простого отдыха. У людей с более

лабильной нервной системой такая неврастеническая усталость может

проявляться периодически, повторно. Возможно также, что эта патоло-

гическая картина является предвестником какого-либо соматического,

органического патологического процесса. Существует множество таких

состояний, сопровождающихся усталостью, нервным истощением невра-

стенического характера, которые возникают в результате какого-либо

соматического заболевания, например малокровия, заболевания печени

или органических заболеваний мозга. Это так называемые псевдоневра-

стенические состояния. Иногда такими патологическими картинами на-

чинаются и различные формы шизофрении.

Одним из классических представителей группы невротических забо-

леваний является истерия. Немного таких заболеваний, с которыми

связано столько предрассудков, к которым проявляется такая предубеж-

дённость, в связи с которыми возникает столько проблем в вопросе об

обращении с больными, как истерия. У таких больных обращают на себя

внимание прежде всего особенности личности, свойства характера. Не-

смотря на незначительность жалоб и симптомов, такие люди считают себя

тяжело больными, во всех их выражениях, жалобах господствует пре-

увеличение, желание выделиться, воздействовать на окружающих, <сце-

нический> элемент. Кто не встречался с больными, подверженными ост-

рому истерическому приступу? Их нетрудно узнать издалека: они еле

держатся на ногах, их поддерживают санитары скорой помощи, больные

дрожат, ведут себя так, словно стоят на пороге смерти! Если это жен-

щина, то, как правило, ее сопровождает перепуганный, охваченный ужасом

за ее судьбу муж, требующий немедленного помещения больной в ста-

ционарное учреждение на ебследование.

При истерии наблюдается широкая шкала <соматических> симптомов:

ощущения кома в горле (globus hystericus), симптомы со стороны желу-,

дочно-кишечного тракта, рвота, понос, давление в области сердца, бол/

в области сердца, расстройства ходьбы, параличи, судороги, потеря чу

ствительности и пр.

Наибольшую проблему представляют различные истерические при-

падки. Во времена Charcot частыми были еще <большие приступы>, когда

больные метались, тело их дугообразно изгибалось (см. рис. 8а, б). Сей-

час это явление редкое. Состояния же, сопровождающиеся различными

проявлениями аффектов: плачем, дрожанием, страхом смерти, обмороки

довольно часты. Несмотря на все это, истерия в наши дни приняла более

<интимный> характер [2581. И хотя и сейчас у этих больных можно наблю-

дать тенденцию во что бы то ни стало воздействовать на окружающих,

поведение их в значительной мере утратило свою примитивную театраль-

ность. На смену шумным, громким формам истерии все более приходят

формы более интимного, сдержанного характера. Часты вегетативные и

сенсорные нарушения. Фантазии больных проявляются в различных

соматических жалобах и симптомах. Это-то и называют <чудесным скач-

ком из психического в телесное> (см. еще стр. 153).

Обобщая, заметим об этиологии и патогенезе истерии, что, наряду с

определенной наклонностью нервной системы, в ее возникновении -

особенно в молодом возрасте - считают существенной роль потрясений

и конфликтов, постигших личность. Наблюдаемые актуальные психи-

ческие нагрузки, вызывающие истерию,- на первый взгляд незначи-

тельные, непонятные - часто могут быть повторением пережитых чувств

и обстоятельств. Нередко достаточно малейшей капли, чтобы чаша пере

Рис. 8а, б. <Большой>) приступ истерии, положение тела больной напоминает класси

ческую дугу Charcot

полнилась: малейшее новое переживание, сочетаясь со старыми, служит

последней каплей.

Бывает, что появляются мысли и поступки, непонятные, нелогичные

для больного, которым он должен подчиняться; часто это подчинение

носит характер настоящей церемонии. В таких случаях говорят о синд-

роме навязчивости. Например, больному почему-то нужно просчитать

камни на мостовой или ступать только на их средину, нужно просчитать

столовые приборы, потому что, в случае если одного нехватает, можно

кого-то убить. Или, например, ежедневно нужно приводить в порядок

бахрому ковра, если кто-нибудь наступит на нее, нужно тотчас же вновь

навести порядок. Обычно личность больных, страдающих неврозом на-

вязчивости отличается такими чертами, как холодность, упрямство, пе-

дантичность. Самостоятельное проявление данной патологической кар-

тины наблюдается не очень часто. Невроз навязчивости иногда трудно от-

личить от шизофрении.

Неврозы очень разнообразны, имеют множество форм проявления.

Некоторые формы их приведены лишь для информации, для общего

представления. Классификации неврозов меняются в зависимости от

подходов, от точек зрения, на основе которых они проводятся. Боль-

шинство неврозов имеют смешанный характер, форма их проявления

зависит от особенностей личности больного. Иногда в центре стоит один-

единственный симптом (например, головная боль). Моносимптомати-

ческие неврозы иногда значительно труднее поддаются лечению, чем ос-

тальные.

Интересно остановиться и на вопросе о продолжительности неврозов.

И здоровые люди могут попасть в такое положение, что у них под дей-

ствием какой-либо психической нагрузки возникнет острая невротиче-

ская реакция в форме раздражительности, повышенной утомляемости,

подавленности. Кратковременные процессы, как правило, не глубоки.

Этим формам противостоят хронические невротические заболевания,

когда больные говорят: <Я болен всего два-три месяца>..., <с прошлого

года постепенно...>. Позднее выясняется, что они с детства чрезмерно

чувствительны, <нервозны>. (Личность таких людей многие характери-

зуют как психопатическую.) В жизни хронических невротиков могут

быть лучшие и худшие периоды. В <лучшие периоды> они в силах пе-

реносить трудности, решать свои проблемы или же находят какую-то

поддержку со стороны, например, им помогает понимающий муж или

коллеги по работе. Однако случается, что эти обстоятельства, уравно-

вешивающие внутреннюю напряженность и конфликты, недостаточны:

больной <декомпенсируется>. В таких случаях невротические симптомы

развертываются в полную силу.

Может случиться, что хронического декомпенсированного невротика

постигает такое переживание, которое затрагивает <чувствительный

пункт>, вызвавший когда-то невротическую реакцию. Такие повторения

характерны для многих невротиков. <Странные повторения предначер-

тала судьба>. . ., <уже в третий раз их оставляют>. . ., <в четвертый раз

она выходит замуж за пьяницу>, <обманывают их> и пр. Они чувствуют

себя глубокими неудачниками: <только с ними случается такое>... Все

это указывает на те черты, которые свойственны невротической личности.

С неврозами очень часто приходится встречаться на практике и

районному врачу, следовательно, они являются существенной проблемой.

Чаще всего больные приходят с жалобами на усталость, переутомле-

ние, рассказывают о переживаниях страха, предъявляют жалобы ипо-

хондрического характера. Такие жалобы могут появляться временно

и в связи с отдельными соматическими заболеваниями; часто они

исчезают уже в результате простого обследования или отдыха. Мо-

жет проявляться преходящая подавленность, преходящее снижение

работоспособности, более или менее выраженные депрессивные сос-

тояния. Все это требует от участкового врача понимания, диагнос-

тического отбора и простой психотерапевтической деятельности [16,

17, 18].

В амбулаторной практике больной с невротическими жалобами может

прийти на прием к врачу любой специальности. Во всех областях меди-

цины известны больные с такими жалобами, которых врачи-специалисты

относят до определенной степени к своему профилю. Так урологу в его

работе приходится сталкиваться с проблемами потенции, с расстройст-

вами мочеиспускания, которые нельзя объяснить органическими при-

чинами; гинекологи сталкиваются с жалобами на фригидность и пр.

За такими и подобными им соматическими жалобами, как правило, сле-

дует распознавать невротические механизмы, раскрывать их невроти-

ческое содержание. Здесь идет речь об ипохондрических жалобах, кото-

рые больной <предлагает> [16] врачу. Так кардиолог встречается с <сер-

дечными заболеваниями> у невротиков, онколог - с канцерофобией.

Многое в таких случаях зависит от того, насколько врачи сумеют за

<органически отрицательным> распознать <психически положительное>,

когда и как сумеют они направить больных к соответствующему специа-

листу или на психотерапию.

Также очень трудным является положение, когда больной попадает

в отделение соматического профиля. В отделениях стационарных учреж-

дений гораздо больше возможностей для установления человеческой бли-

зости в отношениях между врачом и больным, чем в амбулаторных учреж-

дениях, задыхающихся от переполненности, недостатка времени. И все-

таки и здесь, несмотря на все это, невротик также подвержен множеству

опасностей. Прежде всего в отделении, где главное внимание уделяется

соматическим нарушениям, внимание может быть отвлечено в их сторону,

патологическая картина таким путем может <соматизироваться>. Больной

может подвергнуться роздействию различных <психических инфекций>.

Ошибочное отождествление его с соматически больным - один из путей

углубления, стабилизации невроза. Например, и у него <такое же> за-

трудненное дыхание, такое же ощущение удушья, как у лежащего на

соседней койке больного с сердечной декомпенсацией (см. главу XV).

Смертельные случаи, различные осложнения у больных отделений раз-

личного соматического профиля вредно сказываются и на психически

здоровых людях, не говоря уже о невротиках.

Формами амбулаторного лечения больных этого профиля является

приемврачей-неврвпатологовв поликлиниках и работа неврологических.

диспансеров (см. главу XV).

В настоящее время изучению неврозов придается очень большое значе-

ние. В ряде стран организованы специальные институты по исследованию

этой важнейшей проблемы. Прекрасным примером всестороннего изучения

неврозов служит психоневрологический научно-исследовательский инсти-

тут им. Бехтерева в Ленинграде. Сообщения лондонского Cassel Hospital

также являются не только свидетельством замечательной психотерапевти-

ческой деятельности известного во всем мире учреждения, но и рассказы-

вают о замечательных методах работы с больными, обращения с ними

[330-335]. В этом институте накоплен интереснейший опыт использова-

ния психологии в работе с больными, методы подхода к ним, обращения

с ними при различных ситуациях и заболеваниях. В начальный период

работы этого учреждения его сотрудники столкнулись с трудностями.

Они прежде всего стремились обеспечить для своих больных максимум

удобств, ни в чем им не отказывая. Сестры все свое время отдавали

больным, стремясь исполнить все их желания, связанные с лечением.

Если у больных появлялось желание поговорить, сестры беседовали с

ними, если больные проявляли беспокойство, им тотчас же давали

лекарства. Это привело к тому, что в отношениях между больными и

сестрами сформировался своеобразный порочный круг. Прибегание к

роли <доброй матери> в работе с больными и все растущие требо-

вания больных послужили причиной возникновения невыносимой напря-

женности, лечебная деятельность в результате зашла в тупик. Время и

опыт помогли выработать правильное направление в работе: сейчас

считают, что желания больных должны исполняться в определенных

пределах, с самого начала стремятся приучать больных к самостоятель-

ности, к самодеятельности, к чувству ответственности. Наряду с инди-

видуальными занятиями, проводимыми с больными, в центре лечебной

деятельности находится интенсивная групповая психотерапия. Лекар-

ства применяют очень редко. Сестры имеют прекрасную подготовку,

старшая сестра даже ведет углубленную научную деятельность [330-

335].

Относительно работы сестер ссылаемся здесь на вышеописанное (см.

главы 1, II, III, V, VII).

Легкомысленность, несерьезное отношение в работе с больными безу-

словно вредны. Такие выражения, как <вам только все это кажется> [131,

149] возбуждают у больного беспокойство. Снисходительные замечания

вызывают у больных защитные реакции, стремление во что бы то ни стало

<доказать>, что они действительно больны.

Неправильным является и прибегание к различным попыткам объ-

яснения, апелляция к воле больных. Наставнически-морализаторским

стилем в работе (<Соберитесь!>, <Возьмите себя в руки!>, <Как может

взрослый человек так себя вести?!> и пр.) можно лишь вызвать напря-

женность, беспокойство больных.

Большое значение имеет и вопрос о лечении, о мероприятиях при раз-

личных приступах истерии. В наши дни вместо индивидуальной работы

с больными во многих местах еще прибегают к энергичным действиям,

решительности, использованию неприятных раздражителей. Некоторые

авторы предлагают намеренное несерьезное отношение к этому состоянию

- даже в острых случаях: <Нужно громко заявить, что все это чепуха,

не имеющая значения, что скоро все пройдет> [261]. Нам не довелось

наблюдать, чтобы заявления такого характера кому-нибудь помогли.

Как в острых случаях, так и при обострениях хронических заболеваний

помогает лишь хороший контакт с больными, терпеливая работа с ними.

Выслушивание больных, стремление занять их часто способствуют эмо-

циональной разрядке. Естественно, вопрос о формах и методах подхода к

тяжелым психопатам -проблема сложная. Более того, в некоторых случа-

ях она может оказаться просто неразрешимой. В таких случаях полезно

прибегнуть к тому старому совету, который предлагает изолировать боль-

ного, устраивающего сцены под влиянием стремления к эффекту, и по-

дождать окончания истерического припадка. Согласно нашему опыту,

число тех больных, в работе с которыми возникла необходимость в .очень

энергичном поведении, невелико. У таких больных в нескольких случаях

- наряду с проявлением к ним интереса, задавания им вопросов, - мы

прибегли и к более категоричному тону, тем самым как бы намекнув

больным и на возможность иного обращения с ними. На фоне проявления

дружелюбия и приветливости это явилось решительным толчком, при-

зывом к соблюдению дисциплины, но не помешало работе с больными.

Позднее, когда были найдены тесные контакты с больными, необходи-

мости в этом больше не возникало.

Эффективность проявления глубокой заботы и внимания в обращении с такими боль-

ными показал в 1951 году Istvan Hollos в случае, когда в закрытое отделение привезли

девушку с истерическими реакциями. На глазах у автора этой книги она спрыгнула

с высокой скамьи назад, упав головой на камни (падение было очень ловким, с

девушкой абсолютно ничего не случилось). Пока больную доставляли в палату, мы

уже набирали в шприц эвипан, очень полезное в таких случаях средство, усыпляю-

щее больных. А между тем д-р Hollos сел рядом с кроватью больной и начал тихо бесе-

довать с ней. Он объяснил, что она попала в очень хорошее место, что здесь с ней не

случится ничего плохого, сделают все возможное, чтобы помочь ей, а потому ей не

следует бояться, и было бы очень хорошо, если бы она рассказала ему, что с ней случи-

лось. В течение 10 минут больная успокоилась, и после двухнедельного пребывания в

больнице была выписана.

В работе с невротиками особенно большое значение имеет деятель-

ность, направленная на преодоление переживаний страха (см. главу V).

И в повседневной жизни можно наблюдать, что мир настроений чело-

века подвержен большим или меньшим колебаниям и переменам, в ре-

зультате усталости, различных психических нагрузок может возникнуть

подавленность настроения. При потерях, неудачах, поражениях, утратах

близких человек грустен, глубоко переживает. Однако раны, нанесен-

ные утратой близкого человека, у здоровых людей со временем заживают.

Подавленность настроения рано или поздно уступает место здоровому

расположению духа.

В патологических же случаях состояние не изменяется и спустя ме-

сяцы, а то и годы. Подавленность, равнодушие ко всему становятся гос-

подствующими. Подавленность настроения може+ возникнуть на основе

невротических механизмов, в таких случаях говорят о депрессиях невро-

тического характера. Важнейшими симптомами при этом являются утом-

ляемость, подавленность, пониженная самооценка, склонность к самооб-

винению. Могут наблюдаться и соматические симптомы, которые или

сопровождают эту подавленность или же выступают самостоятельно.

Особенно часты утомляемость, подавленность и полное истощение сил

уже при малейшей деятельности. Наряду с отсутствием аппетита и поху-

данием отмечаются и жалобы на дисфункцию желудочно-кишечного

тракта, прежде всего запоры. Известны и случаи возникновения язвы

желудка (<все отражается на желудке>...). В этой взаимосвязи меньшее

значение придается различным болям, - невралгиям, головным болям,

неопределенным болевым ощущениям, болям в животе. Нередко на-

блюдается и сопровождающая описываемое состояние гипертония.

Выразительные движения, мимика, часто уже в первые мгновения

выдают депрессивного больного. Более серьезное двигательное тормо-

жение наблюдается при наиболее выраженных видах депрессий, при

собственно меланхолиях. Полное отсутствие работоспособности, опас-

ность самоубийства, идеи самообвинения также возможны при таких

состояниях (см. рис. 9).

Трудной задачей является и определение глубины депрессии. Говорят

даже, например, о т. н. <улыбающихся депрессивных больных> [149],

когда самообладание и самодисциплина способствуют тому, что картина

кажется нам более благоприятной, чем на самом деле. В таких случаях

нам может помочь более углубленное собирание анамнеза, хороший

контакт с больным.

Во все времена наблюдались случаи спонтанного выздоровления боль-

ных, когда депрессивное состояние прекращалось без внешнего вмеша-

тельства, само по себе. Классический вид когда-то применявшейся те-

рапии - курс лечения опиумом - до определенной степени был эффекти-

вен. Активные методы лечения, использование электрошока внесли огром-

ные преобразования, эти методы применяются и сейчас. Однако великая

революция в терапии началась с появлением современных антидепрес-

сивных средств, в результате чего появилась возможность для более

Рис. 9. Характерное выражение лица у больной с эндо-

генной депрессией при поступлении ее в больницу

непосредственного, более гуманного обращения с больными. Если электро-

шок ограничивает возможность занятий с больными, то современное

медикаментозное лечение, наоборот, способствует этому.

Сестрам нужно быть особенно осторожными в отношении наставлений

вроде <Нужно только захотеть>, <Не опускайтесь>... Неправильно и

стремление сестер во что бы то ни стало вызвать у больного хорошее нас-

троение. Не приводит к желаемой цели и опровержение самообвинений

больных, чувства вины у них: <Да-да, человек-то вы хороший>. . . Сестра

должна работать с больным, заботиться о нем, стремиться понять его,

сочувствовать ему, поддерживать его и быть рядом с ним в его страда-

ниях. Театральность, патетичность, любые преувеличения в поведении

сестер должны считаться ошибочными.

Большую помощь оказывает внимательное наблюдение за разверты-

ванием процесса заболевания, состояния больного, оценка этого состоя-

ния. Также полезно распознавание и должная оценка соматических симп-

томов. (рис. 10).

В связи с депрессией никогда нельзя забывать об опасности самоубий-

ства (см. главу VI 1). Сестра является не только помощником больного,

но, контролируя его, она вовремя может узнать и сообщить врачу об

опасном намерении больного, естественно, не давая больному почувст-

вовать, что его <охраняют>.

Наши знания о психопатиях_могут оказаться полезными во многих

тяжелых ситуациях, возникающих при стационарном лечении больных.

До сих пор мы уже много слышали о важной роли личности, ниже речь

пойдет об особых личностях с патологическими чертами характера.

Рис. 10. Больной в состоянии депрессионного

ступора. При амбулаторном лечении устано-

вить с ним контакта не удалось

Когда в связи с отдельными заболеваниями мы занимались различными

формами поведения и свойствами личности <здоровых> людей (в плане

решения вопросов психологии обращения с больными), то отмечали раз-

личные виды патологического поведения, различные патологические лич-

ностные реакции. При психопатиях наблюдаются такие характерологи-

ческие изменения, такие типы поведения, которые ведут к серьезным

столкновениям со средой, создают серьезные проблемы в жизни личности.

Schneider [238], характеризуя споры, разгоревшиеся по вопросам психо-

патии, остроумно заметил: <Понятие психопатии умерло, а вот психопаты,

несмотря на это, все живут>. В жизни приходится встречаться со мно-

жеством вариантов этой патологии, со множеством форм ее проявления.

Отдельные формы психопатии могут быть сродни психозу, например

йгазгофрении. Такие шизоидные личности отличаются обычно холодностью,

замкнутостью, отчужденностью от окружающей действительности или

же это настоящие мимозы-недотроги. Другой тип представлен циклои-

дами-это гипоманиакальные или депрессивные личности, подверженные

резким переменам настроения.

Столкновения, конфликты обычно происходят у этих больных с коллек-

тивом, в котором они живут и работают, они могут возникать по самым

разнообразным поводам. Из среды таких больных впоследствии выходит

немало алкоголиков и наркоманов, среди них можно встретить не одну

асоциальную личность; отцов, скрывающихся от выплаты алиментов,

симулянтов, авантюристов. Часто совсем нелегко работать с ними в

больницах, они не принимают всерьез назначений врача, и если им вдруг

захочется, не раз сбегают из больницы. Агрессивные психопаты, попав

в соматические отделения, со всеми ссорятся, всех задирают. Возбудимые

психопаты, где бы их ни лечили, в стационаре или в амбулатории, всегда

найдут пищу для раздражения.

Нелегко работать и с сутягами, пишущими заявления и жалобы во

все возможные инстанции, использующими все возможные средства.

Одна из наших больных, старая дева, <опытная> жалобщица, буквально засыпала

письмами все высшие инстанции. По ее словам, она <везде нашла ошибки . . ., и всегда

заявляла о них>. Она причинила множество хлопот сотрудникам всех тех учрежде-

ний, куда жаловалась, поскольку вначале там не знали о причинах ее поведения. В

больнице ей все не нравилось: то пища недостаточно тепла, то она слишком горяча; то

врачи не уделяют ей должного внимания, то мешают своими ежедневными трехкрат-

ными визитами, то край одеяла рваный и пр.

Проблема психопатий очень сложна как с точки зрения медицинской,

так и общественной. Больные-психопаты - гетерогенная группа, в не-

_нормальном-формировании личности их играют роль самые различные

факторы: потрясения, пережитые в молодом возрасте, тяжелые условия

>цйзнй, недостаток тех или иных чувств, родовые травмы, факторы на-

следственности и пр. Часть их аморальна, имеет склонность к преступ-

ности. Используя трудовую терапию и психотерапию, пытаются ликви-

дировать асоциальность этих личностей, способствовать их развитию.

По временам в результате различных эмоциональных нагрузок психо-

паты могут <декомпенсироваться>, в таких случаях оказывают помощь

отдых и лечение.

Немалую проблему составляет и подход при работе с этой гетерогенной

группой больных. Много забот причиняет, например, агрессивный, не-

уживчивый психопат, всех задирающий, на всех жалующийся. Если

окружающие начнут с такими больными спорить, если сестры попытаются

доказывать им свою правоту, может возникнуть очень напряженная

ситуация. Занятия с такими больными, установление должных контак-

тов может оказать значительную помощь. Сестрам следует научиться

терпению при агрессивности больных, поддерживать тормозимых, не-

уверенных в себе больных, устанавливать с ними нужный контакт. Боль-

шую помощь в работе с психопатами, выросшими в эмоционально бедной

среде, может оказать компенсация недостающих им любви, заботы и

, внимания, стремление понять их.

\J Сложнейшим заболеванием является шизофрения. Название, которое

далзаболеванию Eugen Bleuler, говорит о том, что психическая деятель-

\ ность этих больных претерпевает расщепление, раздвоение, вплоть до

1 распада психической деятельности. Известны патологические симптомы

при этом заболевании как в сфере мышления, эмоций, так и в поведении

и личности больных, но <типичных> случаев, которые приводят для

иллюстрации в учебниках [149], в жизни не так много. Многие считают

это заболевание сложным синдромом, формы проявления которого вслед-

ствие различных причин очень разнообразны.

Быстрое развертыв_ание_слмптодшв, как правило, наблюдается при

острой~формё~ заболевания. Острая вспыщка шизофрении - особенно в

молодом возрасте - может проявиться расстройствами мышления, на-

пример расщеплением его, сильным беспокойством. При хронической ши-

зофрении под воздействием различных факторов могут наблюдаться не-

ожиданные вспышки, <вулканические взрывы>, может иметь место и

непрерывное течение болезни. Есть так называемые псевдоневротиче-

ские формы, протекающие с клиникой неврозов, при которых лишь тща-

тельно собранный анамнез и углубленное обследование могут выявить

наличие психоза. Часто больные посещают врача лишь по поводу хрони-

ческой утомляемости, своеобразных соматических симптомов (coenestopa-

thia), так, один больной автора жаловался на <кристаллизацию> глаза.

Расстройства мышления при шизофрении очень интересны. Знакомство

с ними важно - помимо всего прочего - и для выработки правильного

подхода к больным, обращения с ними. Бессвязность речи этих больных

оказывает потрясающее воздействие на слушателей.

Приведем для примера отрывки из речи 40-летней больной шизофренией: <Я покажу

вам, чему научился, если кто-то идиот. Если бы меня угостили сигаретой, я показала

бы, что этот человек с головой. Мать тоже учила меня и как попало выучила. Девушка

была врач, я была и та тоже врач, не думайте, что я выгляжу такой дурой. Работала в

психиатричке (== больнице) и платили, она знает, сколько. Кольцо я получила от

родственника, такова наша тюремная тайна из золотой поры. Играет и моя мать, ее

звали Отгоне. Болит живот, у меня инфекция. Мать моя была Отгоне, она была короле-

ва. быть может, и сейчас еще королева. Вся эта глупость отражается на желудке. Быть

может, теперь я больна. Скажи, кто с удовольствием учится на врача, выучится эта

девушка, но получила вот такую инфекцию, наверное, ей не давали есть. Лучше молчи-

те, потому что люди не должны лаять>.

Для логически мыслящего человека такие предложения, странные по-

вороты мысли, бессвязность сочетаний, грамматическая неправильность

(смена первого, второго и третьего лица в речи) отпугивают, могут даже

быть отталкивающими. Кроме такого типа речи характерно и то, что

больные часто говорят символами.

Одна из больных, указывая на стоящую на столе тарелку с зеленым узором и чер-

нильными пятнами, говорит: <Против них я боролась, оттого и заболела!> Больная к

тому же объясняет, что зеленые узоры на тарелки - это нилашисты (венгерские фа-

шисты), а чернильные пятна - грязь. То есть, согласно утверждению больной, ее

нервы пострадали в борьбе с грязными фашистами-нилашистами.

Нередко эта символика выражается в своеобразных движениях больных:

Поднятием и опусканием руки больной <направляет движение самолетов во всей

вселенной>. Если он поднимает руку, самолеты взлетают, если рука опускается - ма-

шины приземляются. Вдруг рука больного быстро падает вниз, и он заявляет: <Вот

видите, одна машина разбилась!>

Нередки, особенно при параноидной форме, тяжелые патологиче-

ские симптомы, - бредовые идеи, галлюцинации. При ипохондрической

форме шизофрении господствуют патологические ощущения в различ-

ных органах (c-oenestopathia).

<Давление в области сердца>, <давящие боли в желудке и кишечнике>), <запоры>,

эмоциональная холодность являются свидетельством развернувшейся шизофрении у

35-летнего больного. При каждом движении, при малейшей деятельности у больного

проявляется <усталость>, <истощение сил>. Через короткое время он становится не-

работоспособным. Все его внимание занято лишь пищеварением, <давлением в области

сердца>, <усталостью>, круг его интересов сужается, наблюдается полное эмоцио-

нальное оскудение. Несмотря на энергичную терапию, все виды лечения оказались

безэффективными, больного пришлось перевести на инвалидность.

На приведенных примерах можно отметить характерные особенности

мир.аэмоцийу .больных. Прежде всего для них характерен значитель-

ный уход в себя, более слабые реакции на воздействия внешнего мира,

возможно даже полная замкнутость, отгороженность. Иногда харак-

терны и парадоксальные эмоциональные проявления, немотивированные

смех, плач, гневливость.

В повседневной жизни, наряду со всем отмеченным, подозрение на

шизофрению вызывают прежде всего изменения поведения и личности

больного. До тех пор правильно ведший себя, старательный молодой

человек, отличавшийся широтой интересов, вдруг замыкается в себе. До

скрупулезности педантичный человек становится вдруг неряшливым,

разбросанным, неаккуратным, отдаляется от окружающей действитель-

ности, отчуждается от жизни, становится эмоционально очень холодным.

Патогенез шизофрении полностью не изучен еще и в наши дни. Гипо-

тезы биохимиков о нарушениях обмена веществ точно так же не разрешили

данной проблемы, как и богатство статистических обоснований у сторон-

ников теории наследования. Психологическая теория также не привела

к окончательному установлению причий заболевания,-отя в наши дни с

помощью психотерапии получают в ряде наблюдений довольно ценные

результаты. Различные актуальные переживания (разочарование в любви,

неудачи, смерть близких и пр.) фигурируют скорее как повод к вспышке

заболевания. Многие исследователи обращали особое внимание на се-

мейное положение больных, особенно на неправильное поведение матери,

способствующее обострению заболевания.

В наше отделение поступила 18-летняя девушка с симптомами острого кататоно-

гебефренического возбуждения, она постоянно прыгала, танцевала равномерно пов-

торяющимися, неуклюжими шагами. В чрезмерном возбуждении она срывала с себя

платье, между тем ритмично повторяя одни и те же слова. После того, как больная ус-

покоилась, выяснилось, что настоящее обострение шизофрении у нее возникло после

тяжелого конфликта с матерью, которая постоянно ее терроризирует.

Сейчас лечение больных шизофренией проводится и в амбулаторных

учреждениях, особенно если установлен хороший контакт с больными,

они находятся в благоприятном окружении и нет опасности неправиль-

ного поведения их. Это главным образом больные сневрозоподобной

формой шизофрении. Однако многим больным, страдающим шизофренией,

необходимо стационаригое" лечение (см. рис. II).

В стационарных учреждениях существенное значение имеет медика-

ментозное лечение, однако используются и такие более старые формы

активной терапии) как электрошок, инсулинотерапия. Индивидуальные

Рис. 11. Больная шизофренией в момент галлюциниро-

вания: жестикулируя, беседует с <голосами>

или групповые занятия с больными, трудовая терапия сейчас также

являются эффективными средствами лечения.

Психотерапевтическая практика показала, что хотя и трудно, но можно

установить контакт и с больными, находящимися в психотическоМ со-

стоянии. Основой формирования хороших отношений с больным явля-

ется стремление понять его. Врачи и сестры могут получить возможность

проследить за поведением больных, за их физическим состоянием и пси-

хическими переживаниями. Сестра, ищущая путь к сердцу больного, не

должна прибегать к таким средствам, как беседа, разговор с больным,

когда последний не желает его поддерживать. Бывает, что слова в этом

случае не помогают, контакт возникает на основе повседневного обще-

ния, вытекает из самой сложившейся ситуации [289]; в таких случаях

и говорят о лечебной -сигнуацш. Завтраки, обеды и ужины, прогулки,

трудотерапия и т. д. - все это такие возможности, которые благоприятны

для установления контактов с больными.

Сестра, постоянно находящаяся при больных, может многое узнать и

о неразговорчивом, немногословном, возможно, даже диссимулирующем

больном. Она может, например, заметить, что больной прячет пищу или

ест не то, что другие, так как боится, что его отравят (см. рис. 4 а, б).

Наиболее важные из всех мероприятий, проводящихся при работе с

выздоравливающими больными, является постепенное вовлечение их в

коллектив, в трудовые группы. Поддержкой и сочувствием мы помогаем

больному вернуть самостоятельность, как можно быстрее стать полезным

членом коллектива.

Параноидные состояния, как правило, наблюдаются в более зрелые

периоды жизни больных; болезненное противопоставление себя окружаю-

щим приводит больного к столкновениям со средой. Такие заболевания

могут возникнуть и в климактерический период и в старости.

В повседневной жизни хорошо известны подозрительные, недоверчивые,

обидчивые люди, считающие, что их преследуют, плохо к ним относятся.

Все эти качества и характерны для параноидной личности.

Есть такие люди, которые, страдая патологической ревнивостью, по-

дозрительностью, на основе своих патологических представлений часто

самым жестоким образом расстраивают жизнь своего супруга (супруги),

предъявляя им тяжелые обвинения. Это параноидные психопаты, при-

чиняющие немало бед своей агрессивностью, слежкой.

Параноидные картины могут проявляться и в различных бредовых

идеях иного характера (например, бреда величия, самообвинения и т. д.).

Лечение больных, страдающих параноидными формами заболеваний,

работа с ними - исключительно трудная задача. Есть такие соображения,

сторонники которых удовлетворяются даже поверхностным <миром> в

отношениях с больными, каким бы путем он ни был достигнут, будь то

даже псевдоприспособление или диссимуляция. Работать с такими боль-

ными очень нелегко и врачу и сестре. Из относительно <нейтрального>

положения очень легко берут начало различные столкновения, споры,

жалобы и обвинения. Работающим с больными нужно научиться умению

сносить обвинения, более того, умению понять причины таких обвинений,

проследить за ходом мыслей больного.

Очень частым заболеванием .является эпилепсия, которой следует

уделить особое внимание. Согласно современному состоянию наших зна-

ний, эпилепсия - понятие собирательное. Сюда входят самые различные

судорожные состояния, возникающие в форме припадков на основе самых

различных воздействий, сопровождающиеся расстройствами сознания и

повторяющиеся. Причинами возникновения такого заболевания могут

послужить инфекционные болезни, токсические процессы, расстройства

обмена веществ, различные поражения головного мозга, а также, воз-

можно, и наследственные факторы.

Как правило, .больные, находящиеся под наблюдением врача, кроме

систематического посещения специалиста, попадают в больницу или на

прием к врачу-психиатру часто после отдельных приступов, которые

пугают окружающих, особенно, если после такого припадка обычная

оглушенность оказывается более длительной или переходит в сумереч-

ное состояние сознания. Припадки могут возникать группами, по два,

три припадка один за другим, после чего состояние больного упоря-

дочивается. Реже развивается тяжелое состояние эпилептического ста-

туса, когда судорожные припадки повторяются беспрерывно, причем сила

их все нарастает, а потому больному может угрожать смертельная опас-

ность, если он срочно не будет доставлен в больницу (см. рис. 6, 7). Меро-

приятия первой помощи при припадке должны быть направлены на то,

чтобы предотвратить опасность травм и прикусывания языка (рис. 12).

Перед тем как перейти к положениям, касающимся работы с больными

эпилепсией, следует указать на важность точного приема антиэпилепти-

ческих препаратов и тщательного

врачебного контроля за их прие-

мом.

Отец, выражая свое недовольство,

приводит к врачу сына, жалуясь на

то, что он уже все средства испробовал,

но ничто не помогает. Он выкладывает

на стол всевозможные лекарства, ко-

торые были выписаны больному две

недели назад, и говорит, что тот принял

две таблетки, но приступ все равно

был!

Страдающие эпилепсией не-

редко вступают в конфликты с

окружающими. Это усугубля-

ется теми измененшши,-. кото-

рые претерпевает личность час-

ти таких больных. Известно,

что среди эпилептиков можно

найти-очень мелочных, педан-

тичных, эгоистичных и даже аг-

рессивных людей. Особенно аг-

рессивны, задиристы, неужив-

чивы, гневливы больные с лока-

лизацией эпилептогенного очага

в лобной доле. Эти личности лег-

ко приходят в столкновение со

средой, тем самым усложняя

свое положение. Очень часто припадки делают отталкивающими боль-

ных, подверженных страшным страданиям, окружающие чуждаются

их. В таких случаях у больных возникает чувство неполноценности,

гонимые, они становятся" еще более упрямыми, а часто еще более

замкнутыми.

Если больные выполняют предписания врача и имеют заботливый

уход, им, как правило, меньше угрожает опасность изменений личности

и интеллектуальной деградации. Те же, кто не соблюдает правил приема

лекарств, нарушает запрет относительно употребления алкоголя, отя-

гощают свое состояние, постепенно скатываются к деменции. Это можно

видеть и на приводимом примере.

Рис. 12. Девочка, больная эпилепсией, в

конце большого приступа, на руках у

матери

У 44-летней женщины после аварии на транспорте возникла эпилепсия с большими

припадками. Круг интересов женщины, занятой административной деятельностью и

раньше добросовестно исполнявшей свои обязанности, постепенно сузился, она стано-

вилась все более мелочной, все более бездеятельной. Бессмысленные интриги, тяжелые

психические переживания, связанные с уходом от нее мужа, - и вскоре редкие эпи-

лептические припадки участились. Нередко припадок настигал больную на улице, у

дверей рабочего места. До того удивительно точный человек, она начинает опаздывать

на работу. Выясняется, что больная систематически употребляет алкоголь, стремясь с

его помощью облегчить свое одиночество, тяжелое положение. Работу свою она ужо

г1"TT"" " " "Ї" "Ї" "Ї"ад- " больницу в состоянии эпилепте

На этом примере можно видеть отягощающее воздействие психических

травм, несоблюдения предписаний приема лекарств и потребления алко-

голя.

Повседневный опыт показывает, насколько важна роль социальных и

эмоциональных факторов. Переживания, тяжелые ситуации [4 24 283

289] могут способствовать утяжелению припадков, отягощают судьбу

больного. Опыт показывает, что, например, в Интапусте (Венгрия) в

результате создания соответствующей атмосферы, благоприятных усло-

вии среды и организации занятости больных даже без использования

лекарств достигли того, что у отдельных эпилептиков не наблюдалось

припадков [24]. Занятиям с больными, более того, систематической пси-

хотерапии приписывается важная роль средств, дополняющих работу с

больным эпилепсией. Специальное лечение, правильный образ жизни и

психотерапевтические занятия обеспечивают наилучшие результаты

При подходе к этим больным следует не забывать об условиях их жизни

об их социальной изолированности. Очень важно повышать чувство соб-

ственного достоинства у людей, страдающих эпилептическими припадка-

ми, помочь им найти свое место в обществе, в коллективе. Вместе с тем

должно вестись и соответствующее воспитание окружающих больного

людей, рассеивание вредных предрассудков и суеверий. Понимание в от-

ношении к таким больным способствует их эмансипации, освобождению

от чувства ущербности. Необходимо заботиться и об организации заня-

тости больных, поскольку бездеятельность вредна и при этом заболева-

нии. Она может повлечь за собой нарастание числа припадков и вызвать

ухудшение состояния.

Следует остановиться и на проблеме алкоголизма, поскольку даже в

.-) медицинских кругах множество предрассудков, пренебрежительное от-

ношение и подчас сопротивление лечению мешают эффективной борьбе

против этого зла. Предубежденность людей несведущих, как правило, ос-

новывается на опыте двух-трех тяжелых случаев алкоголизма в данном

городе или деревне: <Они уже не раз были на лечении, но не помогло . . .>.

Они ссылаются на пример хулиганов, антисоциальных личностей, кото-

рые причиняют немало забот и властям. Во много раз преувеличивая число

их, обычно заявляют: <С такими ничего не делается!> Не говорят о тех,

кого излечили от алкоголизма в больницах и поликлиниках, забывают о

серьезных результатах, достигнутых в этой области, забывают и о самих

выздоровевших, <тихих людях>, которые, освободившись от своей пороч-

ной страсти, незаметно, безо всяких трений с окружающими, с радостью

выполняют повседневную работу.

Не меньше вреда причиняют и те предрассудки, та предубежденность,

которая связана с курсом противоалкогольной терапии и на деле озна-

чает антипропаганду лечения от алкоголизма: <Никакого смысла, после

лечения только еще больше пьют . . .>, <Лишь губят организм человека...>,

<После тяжелой рвоты человек неделями болен . . .>, <Закрывают в клетку

и трясут. . .> и пр. Чего только не услышишь в таких случаях! Не раз

даже подтверждают свои высказывания примерами из жизни, выдумы-

вают различные истории о том, что с кем произошло. Отсюда понятно,

что наслышавшись такого, больные, в принудительном порядке отправ-

ляемые на курс антиалкогольной терапии, часто заявляют, что не поз-

волят <разрушать их организм>!

Иногда с предубежденностью можно встретиться не только в среде людей

несведущих, но и у самих работников здравоохранения. Пессимизм,

разговоры о бесполезности работы и пр. мешают появлению новых учреж-

дений по борьбе с алкоголизмом, эффективной работе. Если у больных,

страдающих какими-то органическими заболеваниями, возникают кон-

фликты с окружающими, если появляются трудности в связи с их поведе-

нием, это вовсе не считается такой серьезной проблемой, как то, например,

что алкоголик во время обследования допустил малейшую ошибку в

своем поведении: тотчас же рождаются истории о его поведении, воз-

можно, об оппозиции.

Алкоголизм - понятие собирательное, сюда относятся различные фор-

мы заболеваний, возникших на различной патологической основе, в ре-

зулыате_ различных причин, но связанные обязательно с чрезмерным по-

треблением алкоголя. Алкоголиком мы называем такого человека, кото-

рый из-за своей порочной привязанности попадает в столкновение с окру-

жающими его людьми, - на работе, в семье, в обществе в целом. Эти тре-

ния и столкновения могут иметь самые различные формы: терроризиро-

вание семьи, жены, неправильное воспитание детей, способствование

возникновению у них заболеваний, халатное отношение к выполнению

служебных обязанностей, антиобщественные поступки. Может возникнуть

целый ряд различных .соматических и психических изменений, различ-

ных вредностей. Подобно наркомании (см. главу VII) алкоголизм также

нередко возникает на почве патологического склада личности: психопат

прибегает к помощи вина с целью ослабления напряженности, улучшения

настроения. В результате чрезмерного потребления алкоголя человек уже

не может вынести своего состояния без <приятно оглушающего напитка>.

Для достижения относительно хорошего самочувствия ему требуется все

большее и большее количество алкоголя. В начальный период алкоголики

еще способны наращивать потребляемое количество алкоголя; позднее

же - поскольку сопротивляемость организма снижается, - он может

потреблять все меньшие и меньшие количества спиртного, причем уже

и его достаточно, чтобы опьянеть, чтобы вызвать приятное одурмани-

вание, а возможно, и тяжелое состояние спутанности сознания.

У хронических алкоголиков возникают тяжелые физические и психичес-

киГрасстройства. Известны хронические катарры желудка, заболевания

печени, склероз, ожирение сердца, невриты, поражения мозга алкоголиков.

Поначалу отличающийся легкостью, возможно склонный к возбудимости

алкоголик постепенно становится легкомысленным, безответственным,

некритичным. Слабость памяти, неспособность к запоминанию - вот

черты, характерные для серьезного поражения мозга.

На практике довольно часто приходится встречаться с формами алко-

голизма, для которых характерны состояния выраженного двигательного

возбуждения: с состоянием delirium tremens или пределирозным состоя-

нием. Эти состояния сопровождаются большим возбуждением, слуховыми

галлюцинациями (больной слышит угрожающие голоса), спутанностью

вегетативными симптомами, потливостью, дрожанием. Классические

симптомы наблюдаются скорее в стационарной стадии заболевания (дезо-

риентировка, зрительные и слуховые галлюцинации угрожающего ха-

рактера и пр.).

Кто же склонен к чрезмерному потреблению алкоголя? Кто становится

алкоголиком? Многие начинают пить под воздействием окружающей

среды, например пьет вся семья (<отец всегда пил. . .>), родственники

приятели, а то и все окружение (например, вся деревня), освободиться от

их влияния нелегко или вообще невозможно. Благоприятствуют развитию

алкоголизма и некоторые виды занятий (работа официанта, буфетчика,

занятие виноградарством, виноделием). В таких случаях алкоголизма

когда заболевание вырастает из порочной привычки, говорят о <связанном

с местными привычками> злоупотреблении алкоголем.

Как правило, алкоголики-невротики пытаются с помощью алкоголя

разрешить конфликты, сопровождающиеся большой внутренней напря-

женностью, пытаются снять таким путем: ощущение неполноценности

заторможенность, переживание страха: <Я тогда только ощущаю себя чело-

веком, когда пью . . .>.

Агрессивные, раздражительные, вспыльчивые психопаты используют ал-

коголь для ослабления своей гневливости, для <успокоения>, что иногда,

особенно в начальный период - до определенной степени - имеет эффек-

тивное воздействие. Наиболее трудно излечимой группой алкоголиков,

группой, на которую едва можно воздействовать, являются умствен-

ноотсталые и некоторые шизофреники. У вспыльчивых олигофренов и без

того незначительная критическая оценка своего состояния постепенно

ослабевает, снижается в результате аморального образа жизни. Под

сокрушительным действием алкоголя исчезает и минимальная способность

к адаптации.

Каким образом приходится в повседневной жизни сталкиваться с проб-

лемой алкоголизма? Районный врач в своей работе часто наблюдает симп-

томы алкоголизма у своих больных. Неясные рассторойства желудка по

понедельникам, спорные больничные листы, большие или меньшие травмы,

повторные аварии, <сотрясение мозга> направляют внимание врача в эту

сторону. Следовательно, районный врач может сделать очень многое в

интересах выявления больных-алкоголиков. По сравнению со всеми дру-

гими врачами он располагает тем преимуществом, что знаком со средой, в

которой живут и трудятся его больные, знает, каков их образ жизни, ему

часто известны и самые сокровенные их тайны и страсти. Работающие в

винодельческих районах, районах повышенного алкоголизма часто схе-

матически ставят вопрос: <Что же делать, здесь ведь все пьют?> В таких рай-

онах эта порочная страсть берется под защиту, становится сильной благо-

даря народным обычаям, традициям. Однако на основе соответствующих

знаний можно правильно оценить, где следует начать просветительную,

воспитательную работу и вместе с ней необходимый отбор и отсылку на

лечение больных.

Обладая знаниями и должным опытом, можно быстро узнать среди

пьющих настоящих алкоголиков. Особенно привлекает к себе внима-

ние приступ delirium tremens. Больного нужно посылать на лечение не

в тяжелой конечной стадии заболевания, а в начале его, когда еще путем

соответствующего лечения можно предупредить тяжелые осложения ал-

коголизма.

Наиболее благоприятны те случаи, когда алкоголик сам осознает вред-

ность своей порочной страсти к алкоголю к обращается за помощью к

врачу. В начале алкоголизации такое добровольное обращение за помощью

к врачу создает условия, благоприятные для лечения. Благоприятно так-

же, если больной в результате столкновений с окружающими (в семье, по

месту работы) просит помочь ему освободиться от вредной страсти к алко-

голю. Более тяжелым, более серьезным является положение, когда боль-

ного нужно принуждать к. лечению, потому что он не сознает, что его по-

рочная страсть перешла в настоящее заболевание, в результате чего он

наносит вред и самому себе, и окружающим.

Во время различных медицинских исследований, во время врачебного

осмотра, обследования, сбора анамнеза, на его основе и на основе резуль-

татов исследований (например, при обнаружении невритов или заболева-

ния печени) можно выявить наличие алкоголизма. Перед врачом в таких

случаях встает очень важная задача помочь больному осознать необходи-

мость соответствующего лечения.

При обследовании или лечении алкоголика в больнице возникают такие

же скандалы, такие же столкновения его с окружающими, как и в повсед-

невной жизни. В отделениях для лечения легочных больных, например,

часто можно встретиться с недисциплинированными, серьезно наруша-

ющими внутренний распорядок, скандалящими больными. Немалую про-

блему представляет лечение алкоголика, больного туберкулезом, его

угучение от потребления алкоголя (см. главу X).

Полезно знать, что означает курс. антиалкогольного лечения для боль-

ного [135].

1. У части больных можно встретиться с идеями самообвинения или

другими формами проявления сознания своей вины. Некоторые больные

видят в курсе лечения <заслуженное наказание>, а в добровольном со-

гласии на лечение - проявление своего раскаяния. От таких больных

можно слышать: <Ради семьи я готов на все>, <Я последний негодяй>,

<Я заслужил того, чтобы попасть сюда>.

2. Больные, подвергающиеся лечению в принудительном порядке,

курс противоалкогольной терапии воспринимают как наказание, установ-

ленное им обществом. <Я же не подлец>, <Я никому не врежу тем, что

пью>, <На меня заявили, а ведь дрался-то я трезвым> и пр.

Среди больных, направленных на лечение в принудительном порядке,

отдельные лица воспринимают этот факт сенситивно-депрессивно, на пер-

вом плане чувство стыда, унижения. <Что скажут знакомые, если узнают>,

<Лучше умереть>.

У агрессивных, вспыльчивых, некритичных личностей возникает про-

тест, оппозиция, настоящая <боевая ситуация>: <Они еще об этом пожа-

леют> ...

3. У пьющих невротиков часто можно наблюдать попытки к прекраи

нию употребления алкоголя.

Часть их ощущает, что алкоголь вредит их здоровью, что в результа

этой порочной страсти у них возникли новые жалобы, от них они и стр

мятся освободиться в ходе лечения.

Другие считают, что алкоголизм у них - следствие иных заболев

ний, что еще более усиливает у них мучительные переживания страха.

обоих случаях можно слышать: <Быть может, все-таки есть еще надеж,

поправить положение?>, <Я еще не хочу умирать>. Курс противоалкогол

ного лечения, деятельность врача вселяют надежду, оказывают помои

таким больным.

4. Немало больных идет на лечение сознательно, это решение воскрешая

у них потерянные надежды: <буду экономить>, <учиться>, <строить дол

<делать покупки> и пр. В связи с этим нередко рождается потребное

в самоутверждении, в вере в себя, в возвращении психической активностг

<Если я на это способен, то способен, быть может, и на большее>.

5. Инфантильные личности воспринимают ситуацию во время лечен1

пассивно, как некую модель отношений между родителями и детьм

и требуют в связи с этим активной заботы о себе: <Заботьтесь обо мн(

<поговорите с моим начальником, с женой>, <посоветуйте мне перемени

место работы>, <что нужно делать, если . . .>

Какой бы вид лечения ни применялся (выработка с помощью ап

морфина рвотного рефлекса или лечение таблетками антетила), нель;

забывать о необходимости психотерапии [132, 134]. Нужно стремить(

обсудить с больным все те проблемы в его жизни, которые привели к а.

коголизму, познакомиться со всеми теми силами, которые стимулируй

его к потреблению алкоголя, поддерживать его в борьбе с вредным

наклонностями. В формировании хорошего контакта с больным больпп

значение имеет умение врача понять и поддержать больного, это у>

само по себе может много дать. Нередко сознание своей вины, самообв)

нение может послужить отправной точкой для усиления алкоголизм.

поскольку в результате таких угрызений совести - вместо отказа (

своей порочной страсти - больной из-за страшного напряжения, муч1

тельных переживаний, тревоги вынужден пить еще больше.

Нужно пробудить в больном желание выздороветь, склонить его к этом

[97, 134], хотя в отношении многих больных это очень нелегкое дело. Ка

часто можно слышать от злоупотребляющих алкоголем такие заявленю

<Не пью я>, <Ну что, если выпью по сто грамм>, <Я ведь только поел

работы пью>, <Я же не алкоголик, как вот тот, что валяется в канаве

<Когда захочу, тогда и перестану пить>. Помогая больному осознат

серьезность положения, познав работающие в нем силы, можно дости1

нуть того, чтобы он сам проявлял усилия в интересах своего выздор01

ления. Псевдологические аргументы, ложные истины в результате cooi

ветствующей работы постепенно прекращают свое существование [15

Примерами их могут служить такие рассуждения больных: <Для тяж(

лей физической работы нужны калории>, <В профессии музыканта избе

жать потребления алкоголя невозможно>, <Только тогда могу выполнят

свои нелегкие служебные обязанности, если выпью> и пр. Раньше MI

Обладая знаниями и должным опытом, можно быстро узнать среди

пьющих настоящих алкоголиков. Особенно привлекает к себе внима-

ние приступ delirium tremens. Больного нужно посылать на лечение не

в тяжелой конечной стадии заболевания, а в начале его, когда еще путем

соответствующего лечения можно предупредить тяжелые осложения ал-

коголизма.

Наиболее благоприятны те случаи, когда алкоголик сам осознает вред-

ность своей порочной страсти к алкоголю и обращается за помощью к

врачу. В начале алкоголизации такое добровольное обращение за помощью

к врачу создает условия, благоприятные для лечения. Благоприятно так-

же, если больной в результате столкновений с окружающими (в семье, по

месту работы) просит помочь ему освободиться от вредной страсти к алко-

голю. Более тяжелым, более серьезным является положение, когда боль-

ного нужно принуждать к лечению, потому что он не сознает, что его по-

рочная страсть перешла в настоящее заболевание, в результате чего он

наносит вред и самому себе, и окружающим.

Во время различных медицинских исследований, во время врачебного

осмотра, обследования, сбора анамнеза, на его основе и на основе резуль-

татов исследований (например, при обнаружении невритов или заболева-

ния печени) можно выявить наличие алкоголизма. Перед врачом в таких

случаях встает очень важная задача помочь больному осознать необходи-

мость соответствующего лечения.

При обследовании или лечении алкоголика в больнице возникают такие

же скандалы, такие же столкновения его с окружающими, как и в повсед-

невной жизни. В отделениях для лечения легочных больных, например,

часто можно встретиться с недисциплинированными, серьезно наруша-

ющими внутренний распорядок, скандалящими больными. Немалую про-

блему представляет лечение алкоголика, больного туберкулезом, его

угучение от потребления алкоголя (см. главу X).

Полезно знать, что означает курс антиалкогольного лечения для боль-

ного {135].

1. У части больных можно встретиться с идеями самообвинения или

другими формами проявления сознания своей вины. Некоторые больные

видят в курсе лечения <заслуженное наказание>, а в добровольном со-

гласии на лечение - проявление своего раскаяния. От таких больных

можно слышать: <Ради семьи я готов на все>, <Я последний негодяй>,

<Я заслужил того, чтобы попасть сюда>.

2. Больные, подвергающиеся лечению в принудительном порядке,

курс противоалкогольной терапии воспринимают как наказание, установ-

ленное им обществом. <Я же не подлец>, <Я никому не врежу тем, что

пью>, <На меня заявили, а ведь дрался-то я трезвым> и пр.

Среди больных, направленных на лечение в принудительном порядке,

отдельные лица воспринимают этот факт сенситивно-депрессивно, на пер-

вом плане чувство стыда, унижения. <Что скажут знакомые, если узнают>,

<Лучше умереть>.

У агрессивных, вспыльчивых, некритичных личностей возникает про-

тест, оппозиция, настоящая <6~оевая ситуация>: <Они еще об этом пожа-

леют> ...

3. У пьющих невротиков часто можно наблюдать попытки к прекраще-

нию употребления алкоголя.

Часть их ощущает, что алкоголь вредит их здоровью, что в результате

этой порочной страсти у них возникли новые жалобы, от них они и стре-

мятся освободиться в ходе лечения.

Другие считают, что алкоголизм у них - следствие иных заболева-

ний, что еще более усиливает у них мучительные переживания страха. В

обоих случаях можно слышать: <Быть может, все-таки есть еще надежда

поправить положение?>, <Я еще не хочу умирать>. Курс противоалкоголь-

ного лечения, деятельность врача вселяют надежду, оказывают помощь

таким больным.

4. Немало больных идет на лечение сознательно, это решение воскрешает

у них потерянные надежды: <буду экономить>, <учиться>, <строить дом>,

<делать покупки> и пр. В связи с этим нередко рождается потребность

в самоутверждении, в вере в себя, в возвращении психической активности:

<Если я на это способен, то способен, быть может, и на большее>.

5. Инфантильные личности воспринимают ситуацию во время лечения

пассивно, как некую модель отношений между родителями и детьми,

и требуют в связи с этим активной заботы о себе: <Заботьтесь обо мне>,

<поговорите с моим начальником, с женой>, <посоветуйте мне переменить

место работы>, <что нужно делать, если . . .>

Какой бы вид лечения ни применялся (выработка с помощью апо-

морфйна"рвотног0 рефлекса или лечение таблетками антетила), нельзя

забывать о необходимости психотерапии [132, 134]. Нужно стремиться

обсудить с больным все те проблемы в его жизни, которые привели к ал-

коголизму, познакомиться со всеми теми силами, которые стимулируют

его к потреблению алкоголя, поддерживать его в борьбе с вредными

наклонностями. В формировании хорошего контакта с больным большое

значение имеет умение врача понять и поддержать больного, это уже

само по себе может много дать. Нередко сознание своей вины, самообви-

нение может послужить отправной точкой для усиления алкоголизма,

поскольку в результате таких угрызений совести - вместо отказа от

своей порочной страсти - больной из-за страшного напряжения, мучи-

тельных переживаний, тревоги вынужден пить еще больше.

Нужно пробудить в больном желание выздороветь, склонить его к этому

[97, 134], хотя в отношении многих больных это очень нелегкое дело. Как

часто можно слышать от злоупотребляющих алкоголем такие заявления:

<Не пью я>, <Ну что, если выпью по сто грамм>, <Я ведь только после

работы пью>, <Я же не алкоголик, как вот тот, что валяется в канаве>,

<Когда захочу, тогда и перестану пить>. Помогая больному осознать

серьезность положения, познав работающие в нем силы, можно достиг-

нуть того, чтобы он сам проявлял усилия в интересах своего выздоров-

ления. Псевдологические аргументы, ложные истины в результате соот-

ветствующей работы постепенно прекращают свое существование [15].

Примерами их могут служить такие рассуждения больных: <Для тяже-

лой физической работы нужны калории>, <В профессии музыканта избе-

жать потребления алкоголя невозможно>, <Только тогда могу выполнять

свои нелегкие служебные обязанности, если выпью> и пр. Раньше мы

.допускали такую грубую ошибку, что просто уговаривали таких противя-

щихся лечению, отрицающих факт заболевания больных. Таким образом,

значительная часть их была потеряна для эффективного лечения, ибо мы

не учитывали важности индивидуального подхода и необходимости под-

робного ознакомления с анамнезом каждого человека.

Вслед за Mihaly-ем Balint [ 16] мы считаем очень важным хорошо знать

и понимать каждого больного:

Л. Ф., 42-летний шофер, агрессивный психопат, находился до этого на санаторном

лечении по поводу язвы желудка; пришел на прием в невропатологический диспансер в

очень возбужденном состоянии, больной охвачен дрожью, полон переживаний страха,

напряжен. Просит посоветовать ему, что делать с женой. Жена выполняет более важ-

ную, чем он, работу, но не заботится ни о себе, ни о семье, его не понимает и отрицательно

относится к тому, что после работы он заходит выпить стаканчик. А ведь шофер не мо-

жет пить во время работы, а после работы <организм требует этого>. Несговорчивость

жены принуждает его, после таких упреков, снова вернуться в буфет и пить. Теперь

вот положение изменилось, потому что в санатории больной познакомился с <удиви-

тельным существом>, которое по-настоящему заботится о нем, что же теперь делать?

Он рассказал об этом жене, которая после этого очень изменилась,<старательной стала

во всем>. Мы не занимались семейной проблемой этого агрессивного, подверженного

переживаниям страха и мучительного беспокойства больного с измененным мышлени-

ем, охваченного тремором. Мы начали лечить его тяжелое, почти препсихотическое

состояние хирепином; после четырехнедельного курса лечения больной успокоился и

приступил к работе. Смирился он и с положением в семье. Симптом, который он <пре-

поднес> здесь врачу и по поводу которого, собственно говоря, просил помощи, - чрез-

мерное беспокойство. В случае этого агрессивного, заносчивого, лишенного всякой

критичности больного даже и думать нельзя было о собственно антиалкогольной тера-

пии. Под воздействием медикаментозного лечения жалобы исчезли. К случившемуся

относится еще один эпизод: спустя три месяца больной привел к нам своего сотрудника,

которому объяснил, что <антиалкогольного лечения проводить здесь не будут, а все-

таки отучат от питья и вылечает нервы>. <Потому что после работы этот человек ужасно

много пьет, только не хочет признаться в этом>, - добавил он.

Значение психотерапии подтверждает и вышеприведенный случай, когда

без обычного курса антиалкогольной терапии, лишь путем психического

воздействия, возможно, с дополнительным курсом медикаментозного ле-

чения, были (а значит и могут быть) достигнуты хорошие результаты.

Приводящийся ниже пример иллюстрирует то же явление:

К. P., 43-летний заводской рабочий, несколько раз проходил курс антиалкогольной

терапии, но, как он рассказывает, <приятели опять втягивали его>, сопротивляться им

он не может, хотя его работу очень ценят, любят и уважают. Из-за его алкоголизма в

семье и на работе у него было много неприятностей. В ходе занятий с этим больным

выяснилось, что он обладает очень слабой волей, неуверен, подвержен переживаниям

тревоги и страха. После того, как больной искренне рассказал о своем безрадостном

детстве и встретил понимание со стороны врача, с ним сложились хорошие отношения.

В результате лечения андаксином больной стал воздерживаться от потребления алко-

голя. В результате систематических занятий с больным постепенно улучшалось его

состояние. Повышается самооценка больного, упорядочивается и его запутанное мате-

риальное положение, более того, спустя всего год он строит новый дом. И вдруг в его

жизнь врывается новая неприятность: в колодце во дворе его дома находят утопленного

грудного ребенка, хозяина дома много раз допрашивают, в результате чего опять во-

зникает тяжелое состояние, сопровождающееся переживаниями страха, мучительного

беспокойства, тревоги. Однако после установления личности преступника, состояние

больного вновь упорядочивается, он снова становится уважаемым работником на заводе,

спокойным и здоровым.

Интересен и следующий пример:

Г. Е., 55-летний мужчина попадает в неврологический диспансер. Жена рассказы-

вает, что с ранней молодости он очень много пьет. В последнее время все более явным

становится его странное поведение. В своей бессвязной речи он упоминает о том, что

придут какие-то машины или, что <к нему приближаются ведьмы>. Он неспособен ори-

ентироваться, забывчив, лишь с помощью жены мог дойти до диспансера, работать

уже не может, и даже в предыдущий вечер его нашли пьяным в канаве. Проведя беседу

с больным и его женой, мы начали курс комплексного лечения. Постепенно больной

осознал, что ему действительно нельзя пить. Больной имел возможность сам убедиться

в преимуществах воздержания от алкоголя: исчезли интеллектуальные расстройства,

прояснилось мышление, с ясной головой, уверенно он мог решать свои дела. Спустя

несколько недель, когда исчезли все жалобы, больной с радостью приступил к работе.

С тех пор он каждый месяц приходит на контрольное обследование, но жалоб нет,

больной очень поправился.

Стремление понять больных, хороший контакт с ними, стремление под-

держать их - все это необходимо ив работе сестры. Сестра также должна

вносить свою долю в нелегкую работу по эффективной перестройке лич-

ности больного, ее перевоспитанию. В повседневной деятельности по

уходу за больными сестра может оказать большую помощь в поддержке

растущего уважения больного к себе, она должна не забывать постоянно

подчеркивать, обращать внимание больного на ценные черты, свойства

его личности. Наряду со стремлением помочь больному разрешить его

конфликт, поднять его настроение, мы должны в соответствии с задат-

ками его личности постепенно направлять его к тем полным радости

возможностям, которые открываются перед ним в жизни. Таким путем

мы постепенно можем вернуть обществу его полноценного члена.

Сестра в ходе своей работы в больничном отделении может собрать

ценные наблюдения над личностью больного, по поводу его склонности к

потреблению алкоголя. Может заметить, как тайком проносят в больницу

алкоголь, она имеет возможность должным образом выступить против

этого, сообщить обо всем увиденном врачу. Большую работу она может

провести и в борьбе против <антипропаганды>, попытки которой не раз

возникают в больничных палатах, когда больные лечение их бед и му-

чений стремятся едополнить> водкой.

Сестры, работающие с больными-алкоголиками, могут многое сделать,

посещая своих подопечных на дому, контролируя их состояние 115, 134],

(см. стр. 248). Естественно, и эта работа не должна быть механической.

Даже сам факт посещения больного имеет благоприятное воздействие:

больной чувствует, что о нем заботятся, что его судьба нам не безраз-

лична, что ради него сестре, возможно, приходится проделывать боль-

шие расстояния. Такая патронажная сестра диспансера может очень

многое сделать в интересах лучшего сотрудничества с больным в борьбе

за его выздоровление. С одной стороны, она контролирует, принимает ли

больной таблетки, воздерживается ли он от потребления алкоголя. С

другой стороны, она объясняет больному недопонятые, плохо понятые

или намеренно искаженные <антипропагандой> предписания( врача. Она

может помочь больному, испугавшемуся курса инъекционного лечения,

больному, подверженному ипохондрии, осознать необходимость про-

должения курса лечения.

И в деятельности антиалкогольных диспансеров большое значение иМеет

использование метода семинарской работа [8, 97, 132, 135]. Очень по-

лезно побеседовать о посещениях больных на дому на групповом психоло-

гическом занятии сестер. Цель таких семинарских занятий состоит в том,

чтобы путем посещения больного как можно лучше, всесторонне изучить

его, и его окружение. Наш опыт показывает 1132, 135), что на семинаре не

следует критиковать работу сестры. Деятельность диспансерной сестры

должна сосредоточиваться на трех основных проблемах:

1. Каков больной?

2. Каковы наши отношения, контакт с больным? (контакт сестра-боль-

ной, лечебное учреждение-больной и пр.).

3. Перспективы, возможности и направление проводимых нами меро-

приятий.

На семинарских занятиях сестра рассказывает о своих впечатлени-

ях, множеством интереснейших деталей в этой непосредственной беседе

приковывает внимание слушателей. Возникают споры, в ходе которых

проблема получает многостороннее освещение. Диагностическую важность

посещения больного на дому подтверждают данные, связанные с вопро-

сом <каков больной?> Пьет больной или нет? Если пьет, то сколько? На-

сколько уживчив он в семье, на работе, в коллективе? Посещения больных

на домучаете очень много значат уже благодаря непосредственным на-

блюдениям простых фактов жизни больного, домашней среды, отношений

его с окружающими людьми. Улучшение материального положения боль-

ного, хорошая окружающая домашняя обстановка (например, строитель-

ство семьей нового дома), к тому же дружеский прием, оказанный сестре,

свидетельствуют с благоприятных результатах. И напротив: запущенная

квартира, частые смены места жительства больными, больные, которых

никогда нельзя найти дома или которые как раз находятся где-то в пивной

или буфете, возможно, даже захлопывание дверей перед сестрой - сви-

детельства печального положения. Кроме таких данных, сестра может

сообщить о семейном положении больного, о роли его родных, о борьбе

в семье. Часто споры, развертывающиеся на ее глазах, позволяют поглуб-

же заглянуть в динамику семейной жизни больного. В порочной страсти

алкоголика члены семьи, окружение его могут принимать различное

участие. Жена может оказаться страдалицей, как и дети больного, может

быть она и сообщницей, покрывающей порочную страсть мужа к алкоголю,

и сама может быть подвержена ей. Может быть и такой, что отсутствием

заботы, любви к мужу способствует тому, что он пьет. С другой стороны,

ревнивые параноидные больные совершенно необоснованно приписывают

женам <очень аморальную роль>. Мать может быть обвинительницей, она

<не понимает> сына, или же в порыве <доброты> может покрывать сына и

его пороки. В таких случаях мы нередко становились свидетелями борьбы

между свекровью и невесткой, по-разному относящимися к ророчной

страсти сына и мужа. Отец может быть примером для сына: <он тоже

пьет. . .>, может быть грубым, холодным, своей суровостью заставляю-

щим сына искать успокоения в алкоголе . . . Во время посещения боль-

ных сестра не только выясняет роль отдельных членов семьи больного,

не только становится свидетельницей описанных споров, но и предпола-

гает, как использовать это посещение в интересах не только диагностики,

но и терапии:

К. Г., 29-летнему больному постоянное беспокойство и напряженность давали лишь

кратковременное воздержание от алкоголя, под воздействием малейшей психической

нагрузки, малейшего переживания, волнения наступал рецидив. Больной много раз

подвергался антиалкогольному лечению, но безрезультатно. В отношениях с матерью

он был инфантилен, поскольку относилась она к нему как к маленькому ребенку, если

он напивался, она попросту избивала его. Мы повторно проводили работу с больным, и

хотя сестра нашего диспансера сумела создать отличный контакт с больным и больной

согласился- на новый курс лечения, все-таки вновь наступил рецидив. Во время

одного из посещений больного на дому как раз разгорелась домашняя война, сестра

подоспела к самому разгару скандала, каждая из воюющих сторон, конечно, стремилась

завоевать ее симпатии, все это - в ходе обвинений в адрес друг друга, споров. Сестра,

используя опыт обсуждения на семинарских занятиях как раз подобного случая,

подождала немного, а затем отдельно побеседовала с каждым из членов семьи, а осо-

бенно - с больным. Результативный визит ее сломил сопротивление: в диспансер

явилась вся семья целиком (мать, жена и сын), чтобы попросить принять радикальные

меры; договорились о помещении больного в психиатрический стационар. После

четырехмесячного лечения больной уже продолжительное время чувствует себя

хорошо, не пьет.

Уже пятый год, как на всей территории области Пешт районные сестры

участвуют в работе по неврологической диспансеризации [38]. Кроме про-

ведения курсов лекций, это означает сложную воспитательную работу, и

наряду с повышением навыков ухода за больными сестры сумели таким

путем расширить свой кругозор, улучшить свою работу в целом. Помощь,

оказываемая районными участковыми сестрами в этой области, очень зна-

чительна. Хотя систематическая работа со страдающим алкоголизмом все

еще не входит в их задачу, но в повседневной своей обычной работе и в

работе по неврологической диспансеризации они встречаются и занимают-

ся и с такими больными. Возникла неотложная необходимость в системати-

ческой диспансерной работе с алкоголиками по всей стране, эта работа

развивается и диспансерный учет подверженных алкоголизму постепенно

будет введен по всей стране. Первым шагом является изучение среды тех

больных, которые в обязательном порядке подвергаются диспансеризации.

Это имеет огромное значение в случае лиц, подвергающихся обязательной

диспансеризации. Согласно действующим постановлениям, на компетент-

ные административные органы здравоохранения - на главных врачей

областей и районов - возлагаются в официальном порядке очень серьез-

ные задачи в связи с проблемами, касающимися этих больных. Лишь на

основе соответствующего материала можно установить факт наличия ал-

коголизма, что в отношении отрицающих факт заболевания и нередко при-

бегающих ко лжи алкоголиков совсем нелегкая задача. Если алкоголика

нельзя убедить в необходимости добровольного лечения, лечение может

быть назначено в принудительном порядке. Для этого же необходимо тща-

тельное изучение среды алкоголика, выяснение его семейного положения,

условий трудовой деятельности, отношений с соседями, знакомыми, изуче-

ние деталей его страсти к алкоголю. Согласно нашему опыту, если относи-

тельно таких больных проводится тщательное индивидуальное обследова-

ние, в результате которого получают точные данные о его жизни, среде, -

даже те из них, которые особенно сопротивляются лечению, гороздо быстрее

соглашаются на его проведение, поскольку труднее закрывать глаза на

явные факты. В случае же поверхностной работы, недостаточности фак-

тических данных больные усиленнее сопротивляются, даже пишут об-

жалования по поводу постановления об обязательности лечения (мно-

гие даже прибегают к помощи адвокатов!), только чтобы освободиться

от него.

Согласованная работа с административными органами здравоохранения

в области Пешт, а также работа участковых сестер по изучению среды

алкоголиков способствовали сокращению числа таких обжалований [138].

В то же время вышестоящие организации здравоохранения увереннее

могут выносить решения на основе собранного материала о среде, в кото-

рой живут больные, все реже возникала также необходимость новых

дополнительных обследований (плохой материал о результатах изучения

среды или такой, в котором недостает определенных сведений, посылают

обратно для дополнения его). В области Пешт все это способствовало тому,

чтобы как можно лучше осуществлялись юридические постановления,

связанные с алкоголизмом, чтобы в этой многосторонней и нелегкой работе

выдерживались слово и дух существующих законов, чтоб не было места

несправедливости, возможности ошибок. Каждый ошибочный шаг наносит

вред той постоянно растущей и усиливающейся борьбе, что ведется против

алкоголизма.

Уже при изучении среды больных приходится наталкиваться на сопро-

тивление вследствие страха перед алкоголиками: ссылки на недостаточное

количество имеющихся в распоряжении сведений и пр. Результатом тако-

го отношения к этому делу были схематические, предельно лаконичные

описания. Как первое подспорье для индивидуальных и семинарских заня-

тий нами была издана письменная <схема> такого документа об изучении

среды больных, которая помогла, освоению основных требований, предъяв-

ляемых на практике в этом вопросе. Описания среды постепенно стали

более основательными. Участковые сестры шаг за шагом осваивали работу

с алкоголиками.

Совместная работа лечебных учреждений, врачей, сестер, патронажных

сестер сама по себе еще недостаточна: борьба против алкоголизма, работа с

алкоголиками - дело всего общества. Руководство предприятий, профсо-

юзные организации должны уделять внимание людям, страдающим этим

заболеванием, поскольку их лечение и контроль имеют важное значение.

Связь с семьями этих людей, внимание к их проблемам, материальным

затруднениям (например, в таких случаях зарплата должна выдаваться

на руки жене!) или посылка на курс принудительного антиалкогольного

лечения и пр.-все это важные задачи всех .органов на предприятиях.

Естественно, что в области просветительной работы важные задачи

встают перед работниками здравоохранения: это борьба с предрассудками,

неправильными обычаями относительно потребления алкоголя, распро-

страненными в отдельных районах, с ложными традициями и индивиду-

альная просветительно-воспитательная работа. .Известны целые отсталые

районы страны, целые деревни, где в результате действия укоренившихся

привычек потребление алкоголя стало прямо-таки обязательным. Здесь

непьющих не признают, избегают их, на некоторых предприятиях группы

собутыльников пытаются во что бы то ни стало приучить к алкоголю

здорового молодого человека. Для преодоления таких традиций необходи-

ма интенсивная просветительная и воспитательная работа. Есть семьи, где

дают алкоголь детям, часто даже грудным, тем самым нанося вред целым

поколениям. Здесь борьба против алкоголизма начинается уже с того,

чтобы дети воспитывались в здоровых условиях, в радости, в гармоничной

обстановке, без <лечебного> использования алкоголя.

Число больных токсикоманией значительно меньше, однако и они заслу-

живают должного внимания (см. главу VII). Раньше формами проявления

страсти к наркотикам были в основном морфинизм и кокаинизм. В нашей

стране с ними приходится встречаться все реже. Морфинистов, как и всех

других наркоманов, характеризует то, что под действием наркотика они

становятся возбужденными. С течением времени требуется все большее и

большее количество морфина, чтобы достигнуть состояния опьянения.

А поскольку достать наркотики совсем не просто, то наркоманам прихо-

дится прибегать к обману, подкупу, даже к воровству. Известны такие

больные, которые даже подвергали себя операции, лишь бы получить

наркотик.

В наши дни очень распространилось потребление различных лекарств,

особенно болеутоляющих (карил), успокаивающих и снотворных (барбиту-

раты, севенал, дорлотин и пр.). Депрессивные больные часто принимают

против различных болей (головные боли, сердечные, суставные) все расту-

щее количество болеутоляющих. Опасно, если против беспокойства, для

рассеивания переживаний страха они днем принимают дорлотин или

гипновал. Мы знали такого больного, который мог выполнять свою по-

вседневную деятельность только после приема трех таблеток дорлотина

в день.

Распознавание и предупреждение токсикомании имеет очень важное

значение. Большинство случаев токсикомании начинается с получения

различных средств для утоления болей при заболеваниях почек, болей в

грудной полости и пр.

Очень важно пронаблюдать, какова потребность в болеутоляющих сред-

ствах у людей с патологической психической наклонностью даже при

соматических заболеваниях. Подозрительны те боли, которые прекраща-

ются только под воздействием долора или только под действием морфина.

Морфинисты часто способны на любой обман, они проводят и врачей и

сестер.

Интеллигентная 40летняя женщина жалуется на сильные боли в грудной клетке,

и в терапевтическом отделении, где ее лечат уже продолжительное время с диагнозом-

<состояние после плеврита>, громко требует болеутоляющего. Она называет своих высо-

ких друзей и знакомых и угрожает врачам, поскольку те не помогают ей избавиться от

невыносимых болей. В результате же наблюдения в течение короткого времени выясня-

ется, что ее ссылки на <высокопоставленных>, знаменитых друзей, ее угрозы не что

иное, как вранье психопатической личности, за которым скрывается потребность в

морфине. Больная была помещена в закрытое отделение, где ее отучили от порочной

страсти.

Борьба с токсикоманией до сих пор очень сложна из-за того что

развивается она обычно на фоне глубоко патологической личности -

на фоне психопатии. В борьбе с этим тяжелым страданием инсулин,

современные психотропные препараты и психотерапия являются важ-

нейшими средствами.