Глава IV

ЛЕЧАЩИЙ КОЛЛЕКТИВ

<Слова учат, а пример заставляет подражать.>

(Латинская пословица)

Развитие больниц. - Цель деятельности больниц. - Некоторые основные положения о

больничной среде. - Чего ждет от больницы больной ? - Больница начинается со швей-

цара. - Прием. - О роли освещения, тишины, тепла в больнице. - Члены лечащего

коллектива. - О главном враче, о старшей сестре. - Дифференциация круга деятель-

ности членов больничного коллектива. - Порядок, чистота. - Обход. - Принципы

размещения] больных. - Атмосфера лечебного учреждения. - Психотерапевтические

воздействия. - О просьбах больных. - Об опасностях споров. - Занятость больных.

Наши представления о наиболее эффективной работе с больными бу-

дут полными лишь в том случае, если мы познакомимся с той средой,

в которой эта работа проводится, со средой лечебных учреждений

(больниц, амбулаторий, см. главу XV). Межд.У._человеком ц средой

существует тесная связь, многосторонние взаимовлияния. А потому не-

пременно следует остановиться на рассмотрении вопроса о среде лечеб-

ного учреждения, и особенно о ее воздействии на больных. Больничную

среду для больного составляют само здание больницы, все ее помещения,

палаты, кровати и, конечно, коллектив работающих в ней людей. О пси-

хологическом воздействии окружающей среды на больных мы многое

узнаем и из самой истории больниц. Раньше основными <лекарями> были

священники или знахари, а потому и основными <лечебными учрежде-

ниями> были храмы (например, храмы Асклепия). Больницы в совре-

менном понимании их развились как раз из церквей [307]. В средние века

они скорее походили на прибежище бедняков, на пресловутые приюты

[308]. Начиная с XVIII века развитие медицинской науки характеризо-

валось все более интенсивной специализацией. Отразилось это и на раз-

витии больниц: огромные палаты постепенно уступали место небольшим

помещениям, вначале их просто разгораживали. В наши дни темп раз-

вития становится все более быстрым, появляются все новые и новые

представления относительно устройства больниц. Например, в Советском

Союзе в 1952-1953 годах из стремления осуществить на практике пав-

ловские принципы, использовать их в деле благоприятного развития

больничной обстановки и родилась идея <охранительного режима> [178,

241 ]. Обстановка больниц постепенно становится все более гуманной,

больницы постепенно становятся для больных истинно защитной средой,

они находят здесь непосредственную, дружескую атмосферу, второй дом.

Стремясь на высоком, современнейшем уровне обеспечивать потребности

больных, все удобства для них, мы создаем возможности для хороших

отношений с ними, для настоящей заботы о них.

Остановимся на вопросе о физической среде. Сейчас уже естественным

является требование того, чтобы обстановка в больницах была гигиенич-

ной и эстетичной [243, 288]. Пришедшие на смену серым, пустым, холод-

ным помещениям уютные больничные палаты, с цветами, картинами, в

убранстве которых во всем чувствуются заботливые человеческие руки,

оказывают благоприятнбе воздействие на больного человека. Красивая,

со вкусом подобранная мебель, блистающие чистотой помещения сразу

располагают больных, вызывают у них доверие, а через воздействие на

эстетическое чувство благоприятно, успокаивающе влияют и на самих

больных. В хорошей больнице больных встречают с радушием, как доро-

гих гостей. Действительно, можно без преувеличений говорить о культе

<терапевтических отелей>, где обеспечены все возможности для удовлет-

ворения гигиенических запросов больных, самые высокие удобства. Од-

нако физическая среда не должна быть самоцелью, и лечебные учреж-

дения, и их коллективы существуют для лечения больных, а не наоборот.

Цель работы, существования этих учреждений - оказание помощи боль-

ным, их лечение, возвращение обществу полноценных членов коллектива.

Одновременно эти учреждения и воспитывают больных, помогают им

на примере своего заболевания освоить более здоровый, более целесооб-

разный для сохранения здоровья образ жизни. Новые впечатления, по-

лученные во время заболевания, более глубокое самопознание через

болезнь, новые сведения о жизни, об окружающем мире могут означать

даже новую ступень в развитии личности.

У больных, попадающих в лечебное учреждение, могут быть о нем

самые различные представления. Как правило, они ожидают излечения

от заболевания, освобождения от страданий. Многие видят в больнице

место развертывания критических периодов своей жизни, другие же при-

дают ей силу волшебного исцеляющего воздействия: <Ничего, там все

приведут в порядок. . .> [149]. Те невротики, которые усиленно занимают-

ся выискиванием симптомов телесных заболеваний, получая направление

в больницу, видят в этом признание и должную оценку своих так долго

не находивших <отклика> жалоб. Такие так называемые <соматизирую-

щие> невротики считают, что у них действительно <что-то серьезное> и

что наконец-то они получат <тщательное клиническое обследование>.

Все это помогает им на время отвлечься от действительных конфлик-

тов, от мучающих их страхов и сомнений. Часто больные ждут от пре-

бывания в больнице и благоприятных результатов в отношении опре-

деления инвалидности, пенсии по инвалидности.

Гораздо эффективнепребывание в больнице, если больные чувствуют

себя здесь словно дома, если им не приходится затрачивать чрезмерных

усилий для приспособления к новой среде. Если всего этого нет, то го-

раздо труднее приспособление, а сама несоответствующая больничная

среда может послужить причиной возникновения у больных самых раз-

личных состояний напряженности.

Во всем этом непосредственную помощь могут оказать работники боль-

ниц. Важным является уже самый первый момент пребывания в больнице:

больница начинается с ее ворот. Первым человеком, которым приходится

встретиться больному, - швейцар. На первый взгляд его работа механи-

ческая, но он первый из представителей больничного коллектива вступает

в контакт с больным. Об атмосфере лечебного учреждения можно до не-

которой степени судить уже и на основании работы швейцара. Скудная

<информация>, выражающаяся по большей мере в тыкании пальцем ь

нужном больному направлении, отпугивает, дружелюбный же прием

сразу успокаивает больного.

Нельзя пренебрегать и ролью административного аппарата больниц.

Подумаем только о работниках приемных покоев. Заполнение карточки

на больного, запись личных данных, регистрация направления в больницу

и прочих документов, насколько бы формальной эта задача ни была,

затрагивают чувства больного. Больные, особенно больные тяжелые,

требуют внимательного и тактичного отношения даже и тогда, когда

речь идет о простой записи данных. Дружелюбие, понимание, стремление

помочь должны господствовать и в поведении административных работ-

ников больниц. Ведь часто даже и у здоровых людей можно наблюдать

страх в связи со всякими официальными <процедурами>, не говоря уже

о больных.

Особо следует рассмотреть вопрос о приеме больных. В наши дни испы-

тывается острый недостаток мест в больницах. Чрезмерная нагрузка

работников больниц из-за переполненности последних может послужить

причиной недружелюбного приема вновь поступающих больных. Очень

вредно, если сестра при виде нового больного заявляет: <Опять новень-

кий. . .>, <Ну где же я возьму еще одно место!> и т. п. и с унылым лицом

в присутствии нового больного размышляет о том, оставить ли его здесь

или отослать в другое учреждение. Можно представить себе, каковы в

такую минуту чувства тяжело больного, занятого одной-единственной

мыслью, одним желанием, чтобы помогли ему в его страданиях, спасли

от смертельной опасности. Больного не интересует в Такое время, есть ли

места или нет, всякие связанные с этим заявления глубоко обижают его.

Он с правом ожидает такого поведения от работников больницы, которое

поможет ему успокоиться, почувствовать себя в безопасности, получить

незамедлительную помощь. Первое впечатление имеет основополагающее

значение. А потому, образно выражаясь, протягиваемая больному рука

помощи не должна дрогнуть ни в коем случае. Прием больного является

органической частью процесса установления тесного контакта с ним.

Если вновь поступивший больной находится в относительно хорошем

состоянии, он стремится сориентироваться в новой обстановке, полу-

чить нужную информацию. Больница со всеми ее лабиринтами, с ее

образом жизни, порядком для нас привычна, но больному нужно на-

учиться жить здесь, нужно приспособиться к непривычным условиям.

То, что для нас естественно, для них является чужим. Поэтому и необ-

ходимо соответственно проинформировать вновь поступившего больного,

рассказать ему о больничном режиме, обычаях, запросах. .Например, в

лондонской больнице Кессел (санаторий для невротиков) сложился обы-

чай [331], чтобы новый больной в сопровождении сестры или давно на-

ходящегося здесь другого больного обошел санаторий, в течение этого

обхода ему показывают наиболее важные помещения, представляют то-

варищам по несчастью. Этот обычай очень облегчает приспособление

больного к новой среде.

Заслуживают внимания и обычаи окружающей больного среды, пове-

дение членов лечащего коллектива, стиль его работы. Вежливость и об-

ходительность в обращении с больными - такое требование, которое,

как это видно уже на примере материала предшествующих глав, является

обязательным. Тихая речь, бесшумная ходьба не только психологически

благоприятно воздействуют на больных, но и играют важную роль в

) борьбе с вредностями, причиняемыми шумом [243, 288]. Тишина - одно

1 из основных условий ухода за больными, процесса лечения. Все больные,

а особенно перенесшие операцию, тяжело больные чувствительны к шуму,

ко всем физическим рездражениям. Стук железных дверей, грохочущие

шаги - настоящее преступление против выздоровления больного. Многие

считают полезным резиновое покрытие больничных коридоров, ношение

резиновой обуви персоналом во время ночных дежурств. Неприятности

причиняет и шум колясок, на которых развозят пищу больным, и неосто-

.рожность при доставке лежачих больных (например, когда недостаточно

внимательный санитар, везущий больного, наталкивается на что-то на

своем пути). Шум особенно мешает, конечно, ночью.

Из физических раздражений следует особо выделить освещение. Плохое

освещение так же вредно, как и слишком яркий свет. Больные не могут

выздороветь <в темной дыре>, не способствует улучшению их здоровья

и светящая в глаза ламп-Особенно много проблем возникает в связи с

ночным освещением. Для многих больница становится невыносимой имен-

но из-за света, мешающего спать по ночам. Беспричинное включение и

выключение света, неожиданно бьющий в лицо спящего больного свет

действительно нелегко вынести [243].

Нельзя недооценивать и роли температуры в палате. Комнатная тем-

пература в больнице может оказывать благоприятное воздействие на

1 больных, как физическое, так и психическое, если она отвечает требо-

.ваниям больного. Жара или, наоборот, слишком низкая температура в

палате могут явиться причинами состояний дискомфорта у больных.

При установке комнатной температуры кроме оптимальных требований

следует учитывать и индивидуальные запросы больных: ведь среди боль-

ных есть и такие, которые не выносят жары, и такие, которые любят тепло.

И в этом может помочь правильно организованный уход. Так, например,

<мерзлякам> можно принести еще одно одеяло, подушку и пр. Следует

учитывать, например, то, что многие больные очень чувствительны к

сквознякам.

Влияние больничной среды зависит прежде всего от тех отношений,

которые сформируются между врачом и больным (см. главу II), сестрой

и больным (см. главу III) и, естественно, врачом-сестрой и больным. Что

касается общего воздействия окружающей среды, то в этом решающая

роль принадлежит единому стилю работы коллектива, единому стилю

поведения его членов. В тех учреждениях, где работа поставлена хорошо,

единство стиля работы определяется высокими профессиональными зна-

ниями, хорошим сотрудничеством, единым духом коллектива. Любовь к

больным, забота о их здоровье сплачивает воедино лечащий коллектив.

Практика показывает, насколько важными являются хорошие отношения

между врачом и сестрой, врачей между собой. В психиатрических отделе-

ниях общеизвестно, что напряженность в отношениях между членами ле-

чащего коллектива ведет к возникновению .беспокойства у больных, даже

к ухудшению их состояния [345]. Между врачом и сестрой должны быть

отношения товарищей по работе, специалистов, работающих над одной

проблемой. Гуманность, чувство призвания должны находить отклик,

служить основой гармонии в работе, которая проявляется в едином стиле, в

едином поведении в отношении больных. В отношениях между врачом и

сестрой не должно быть места заносчивости, презрению, постоянному под-

черкиванию своего преимущественного положения в работе, приказному

тону, однако не менее вредны излишняя фамильярность, такая непосред-

ственность отношений, которая уже мешает в работе. Споры в присутствии

больных, громкие замечания в палатах, презрительность тона, нотации

вредны во всех отношениях. Большой ошибкой в работе многих отделений

до сих пор является то, что работу сестер там все еще считают механиче-

ской, думают, что для исполнения порученных им задач достаточно лишь

одних навыков, опыта. А ведь давно доказано, какую огромную роль

играет сестра в лечебной деятельности, в уходе за больными. Нужно

постоянно напоминать об этом всем сестрам, работающим в коллективе,

помогать им как можно полнее раскрывать свои способности.

Следует обратить особое внимание на общую, групповую реакцию леча-

щего колгектива по отношению к больным. Есть больные, к которым

гораздо легче найти подход, сотрудничать, которым мы более симпати-

зируем, а есть больные, работать с которыми значительно труднее, к

которым большинство членов лечащего коллектива испытывает неприят-

ные чувства, напряженность в отношениях. Общие мнения, чувства в

больничных отделениях - явление частое. Есть <любимцы> и есть <труд-

ные больные>. Из повседневной практики хорошо известно выражение

<crux medicorum>, в котором наряду с тяжестью терапевтической задачи

отражено до некоторой степени и личное отношение лечащего персонала

к таким <случаям>. Отрицание болезни может проявляться не только в

форме индивидуальной, но и групповой, коллективной реакции [337].

Улучается, что врач или сестра на основе симпатии к больному, опасений

<а него стремится смягчить диагноз, таким путем и возникают более

благоприятные диагнозы, не отражающие реального состояния больных.

Главой лечащего коллектива является главный врач. Его поведение,

работа, пример воздействуют как на врачей, так и на сестер. Он духов-

ный руководитель коллектива, от него зависит и эмоциональный строй

работы. Его обращение с больными, малейшие приемы, используемые им

в работе, становятся органической частью коллективной деятельности.

Поэтому очень важно, какова личность главного врача. К сожалению,

во многих местах все еще главным считают знание и способности, прене-

брегая факторами психологическими, факторами личности. Наряду с

повседневным воздействием нашего стиля в обращении с больными нельзя

забывать и о том, что главный врач своим личным примером, своим под-

ходом к работе, своей повседневной деятельностью учит работающих

под его руководством врачей и сестер. Он оказывает большое влияние и

на их поведение, и на .подход к работе.

Наряду с профессиональными знаниями в работе главного врача очень

ценными являются способность к руководству и знания из области

социальной психологии [250, 341]. Из практики известно, насколько стиль

руководства, направляющая деятельность отдельных главных врачей,

влияет на атмосферу в доверенных им лечебных учреждениях, отделе-

ниях, на результативность работы.

Важно остановиться и на роли старшей сестры. Дружелюбие и гуман-

ность в работе главной сестры не менее важны, чем твердость руководства.

К сожалению, часто и она оказывается рабом администрирования и меха-

нистичности в работе. В современных больницах ее настоящим призва-

нием служит хорошая лечебная деятельность, уход за больными. Там, где

она слишком перегружена хозяйственными и административными зада-

чами, нет возможности для формирования действительно высокого уровня

деятельности по уходу за больными. А ведь именно под воздействием

старшей сестры может быть сформирован хороший коллектив сестер.

Круг обязанностей старшей сестры, как и воздействие ее личности на

практике очень разнообразны. Моно привести множество благородных

примеров высокой человечности, блестящих профессиональных знаний

и опыта старших сестер.

Двумя важнейшими областями деятельности старшей сестры являются

контроль над деятельностью по уходу за больными, а также работа с

сестрами и с самими больными. Обе задачи одинаково важны. Ни одной

нельзя пренебрегать в пользу другой [243]. Старшая сестра должна за-

мечать малейшие недостатки в работе отделения, любую напряженность

в отношениях между сестрами и больными, которую, возможно, легко

устранить простой заменой сестры. Для оценки индивидуальных запросов

больных, необходимости по отношению к тяжелым больным более серьез-

ного ухода, при решении всех наиболее сложных вопросов необходим ее

большой опыт и более основательные знания.

Есть такие старшие сестры, которые в соответствии с запросами

сегодняшнего, а то и завтрашнего дня, располагая высокой подготовкой,

культурой и знаниями, выполняют свою работу на самом высоком

уровне.

В лечащем коллективе каждый работник имеет свое место, свой круг

деятельности, обязанности. Круг деятельности сестер постоянно разви-

вается, с течением времени все больше обязанностей, раньше возлагав-

шихся на врачей, переходит к сестрам. Часто это определяется и местными

особенностями. Рамки обязанностей сестры строго определены, а потому

не должно быть и того, чтобы сестра превысила свои обязанности во вред

лечебной деятельности. Например, сестра заметила, что одна из больных

гораздо лучше чувствует себя после гипноза и может ходить. Поэтому,

когда больная, очень восприимчивая к внушению, жаловалась на затруд-

ненность передвижения, она тотчас <усыпляла и гипнотизировала ее>. . .

Определение места и круга деятельности, установление точных рамок

деятельности важно и потому, чтобы не было затруднений при устранении

возможных <нарушений границ>, споров и напряженности отношений.

Подобные споры обычно возникают между сестрами, сменяющими друг

друга (кому умывать больного, кому делать то, а кому это). Таких и по-

добных споров нужно избегать. По возможности не должно быть и проти-

воречий в стиле работы сестер.. Это очень важно для поддержания по-

рядка.

Одним из основополагающих требований является требование чистоты

и порядка в больничных палатах. Однако осуществление этого требования

зависит от реальных возможностей. Понятие порядка относительное, -

к тому же играют роль и местные факторы, например оборудование.

Некоторые сестры своей излишней педантичностью просто терроризи-

руют больных. Они постоянно поправляют постели, убирают вещи боль-

ных. Возникает такое представление, будто больные находятся в боль-

нице лишь для того, чтобы поддерживать порядок. Это может очень

мешать им, вызывать излишнюю напряженность, нагрузку, особенно в

тех случаях, если сменные сестры в этом отношении коренным образом

отличаются друг от друга. Неблагоприятное воздействие оказывает, на-

пример, такое положение, когда после менее строгой, <милой сестры>,

для которой внешний порядок не имеет такого уж важного значения,

приходит <сестра-педантка>, которая <наводит порядок среди разболтав-

шихся больных>. Очень важным фактором является и назначение сестер

в одну смену: хорошо, если в одной и той же смене работают и сменяют

друг друга такие люди, которые по своему стилю работы, свойствам лич-

ности очень близки друг другу. Противоположности в таких случаях

оказывают вредное воздействие на больных.

Организованность должна распространяться и на время, на распоря-

док дня. Лечебное учреждение, где хорошо поставлена работа, как гово-

рится, работает, как часы. Для всего имеется свое время: подъем больных,

завтрак, прием лекарств, обход - все в строго определенные часы. Орга-

низованность врачебного обхода важна не только с точки зрения под-

держания общего порядка, но и для поддержания чувства уверенности у

больных. Ведь на них очень успокаивающе действует, если ежедневно

два-три раза в определенное время они могут видеть своего врача. Не-

разбериха, изменчивость времени обходов и визитов, возможно, даже

пропуски отдельных посещений больных угрожают их чувству уверен-

ности, их доверию к врачам. Естественно, что в любом лечебном учреж-

дении происходят непредвиденные события, <чрезвычайные происшест-

вия>, неожиданные ухудшения состояния отдельных больных, поступ-

ление очень тяжелых больных. В Таких случаях появляется необходи-

мость и в дополнительных визитах врача. Все это весьма способствует

нарушению привычного ритма работы. Однако при хорошей организации,

необходимой перегруппировке сил можно ликвидировать эти нарушения

ритма работы.

Одни больные требуют большей затраты сил от медицинского персо-

нала, другие - меньшей. В соответствии с характером болезни и типом

личности больного меняется и потребность как в физическом уходе, так

и в психологии обращения с больным.

Врачебный обход оказывает многостороннее психическое воздействие

на больных. Привычный, принятый в данное время способ обхода боль-

ных вызван необходимостью, но он имеет и много отрицательных сторон.

Врач в пышном сопровождении <свиты> проходит по палатам; если речь

идет о главном враче, то, естественно, <свита> еще больше и пышнее.

У постелей некоторых больных он задерживается, осматривает их, на осно-

ве наблюдений делает соответствующие указания и идет дальше. Это

прямо-таки <конвейерный> метод обслуживания больных, поскольку ха-

рактер этой работы во время обхода определяется не заболеванием; не

от заболевания зависит, сколько времени уделяется тому или иному

больному и что за работа с ним проводится, а от времени, которое имеется

в распоряжении. Отдельный больной -капля в море, больных множество.

В наши дни прибегают ко многим методам, чтобы изменить такое положе-

ние. Прежде всего используют индивидуальные занятия с больным, с глазу

на глаз с ним. В отдельных психиатрических институтах вышеописан-

ная форма врачебного обхода вообще упразднена. С больными проводится

индивидуальная или групповая психотерапия, возможно, наряду с ней

проводится и так называемый <административный> визит.

Особо следует остановиться на вопросе о размещении больных. Оно

зависит лишь от характера их заболевания. Конечно, маленькие палаты

обеспечивают гораздо больше покоя и удобств для больных, в наших

больницах таких палат становится все больше. Даже при размещении

больных с соматическими заболеваниями полезно учитывать психологи-

ческие аспекты. Одному больному требуется ббльшая изоляция, другой

нуждается в особых условиях, для третьего лучше, если он находится

недалеко от комнаты сестры или процедурной (это уменьшает его страх

и беспокойство). Один боится лежать у окна, другой - у радиатора, а

есть такие, которые желают занять только лишь эти места.

Какие пациенты должны быть соседями по палате? Вопрос о группи-

ровке больных совсем не легок. Одни прекрасно уживаются с соседями,

товарищами по несчастью. Рассказывают друг другу целые повести о

своей жизни, болезни. Часто прекрасно отзываются о соседях по палате.

Страдания нередко сближают больных, учат их состраданию. Однако

нередко и прямо противоположное явление - больные недовольны со-

седями по палате, беспокойны, раздражительны, жалуются, задирают

друг друга. Могут сталкиваться как люди разных темпераментов, так и

разных типов личностей. Спокойствие больных в таких случаях может

быть нарушено самыми различными факторами, вопросами, по которым

нет согласия между ними: личные противоречия, вопросы <власти>, раз-

личие в мировоззрении и уровне культуры. Целесообразно, по возмож-

ности, не говоря о настоящей причине таких действий, перегруппиро-

вать больных. Особенно опасным является совместное пребывание боль-

ных с соматическими и психическими заболеваниями. Один из наших

больных постоянно испытывал страх смерти после того, как на его гла-

зах скончался сосед по палате.

Легко ранимая 35-летняя женщина поступила на обследование в больницу с жало-

бами на боли в области желчного пузыря. Соседкой ее по палате оказалась тяжелоболь-

ная, которая вплоть до смерти постоянно страдала приступами кровавой рвоты, кровь

была и в кале. <Ежедневно ей переливали по 10 литров крови, страдания ее мне при-

шлось наблюдать до конца, вот что разрушило мою нервную систему> ... После выписки

женщины из больницы у нее постоянно наблюдалось плохое самочувствие, страх смер-

ти, она не могла есть, ее мучила постоянная тошнота. Женщина не могла освободиться

от страшных впечатлений, почерпнутых во время пребывания в больнице.

Психически больные могут <воспринимать> различные симптомы, пов-

торять жалобы больных с соматическими заболеваниями. Если пере-

группировать таких больных не представляется возможным, их жа-

лобы могут принять соматический характер и закрепиться (см. главу

В палате, как правило, создается свой особый коллектив. Он может

быть очень гармоничным, а может характеризоваться и внутренней на-

пряженностью. Одного недовольного, агрессивного, воинственно настроен-

ного больного достаточно, чтобы покоя в палате как не бывало. В деле

формирования здоровой атмосферы в палате важную роль играют врач

и сестра.

В палате больные вступают друг с другом в самые различные отно-

шения; более здоровые оказывают -помощь тяжелобольным, ведутся раз-

личного характера беседы, темой их [295], как правило, является заболе-

вание, обсуждение жалоб друг друга. Звучат <мнения> и <советы>, <оцени-

ваются> врачи, сестры, само лечение. Спорят о правильности лечения.

Например, была такая палата, где больные разделились на два лагеря

на основе того, что одна группа считала лучшим видом лечения Таблетки,

а другая - инъекции. В таких беседах всегда есть зачинщики, часто это

хронически больные, которые знают больше всех, ведь они здесь <посвя-

щенные>. Многое среди отношений, возникающих в больничной палате,

напоминает о положении, возникающем в амбулатории при ожидании

больными приема (см. главу XII). Больные могут оказывать друг на друга

неблагоприятное воздействие, но в результате сравнения своих жалоб

могут приходить и к пугающим выводам, а это уже оказывает весьма

неблагоприятное влияние.

Несовместимость встречается не только в иммунологии, но и в отно-

шениях между сестрой и больным (реже врачом и больным): они не

могут сформировать нужных отношений друг с другом, что очень мешает

результативности лечения.

Если изменить положение не удается, может возникнуть вопрос о

замене сестры.

Атмосфера лечебного учреждения создается прежде всего основным

методом руководства, деятельностью руководителя, средой, стилем работы

и, наконец, -но не в последнюю очередь - даже тем эмоциональным

тоном, который выработан сотрудниками данного учреждения. В благо-

приятном случае результатом всего этого является дружеская, распола-

гающая обстановка, которой окружены больные. К сожалению, сущест-

вует и <официальная>, <предписанная правилами> холодная атмосфера

лечебных учреждений. Известны и Такие отделения, такие палаты, где

хаос, беспорядок и шум никак не способствуют возникновению здоровой

атмосферы [149]. Примером упомянутой холодной официальной обста-

новки являются больничные отделения, где педантизм доведен до край-

ности, где все сверкает белизной, все на месте, но за этим безупречным

порядком как раз не виден только сам больной. Слепящая белизна поду-

шек без единой складочки показная, формальная, не имеющая никакой

ценности. Хорошая атмосфера исходит из хороших отношений между

людьми, коллегами по работе, которые оказывают и благоприятное влия-

ние на больных, способствуя еще более высокой эффективности лечебной

деятельности.

Лечащий коллектив на высшем уровне своего развития становится

коллективом лечебным, непосредственно оказывающим терапевтическое

воздействие на больных. Об этом мы говорим в том случае, если вся среда,

окружающая больных в лечебном учреждении, непосредственно и эффек-

тивно способствует их выздоровлению. Некоторые исследователи особо

подчеркивают значение психотерапевтически воздействующей среды [30].

В такой хорошей атмосфере осуществляется и лечебное воздействие самой

личности врача или сестры. При хороших отношениях, возникших на

основе доверия, играет роль любая деятельность, преследующая цель

психотерапевтического воздействия на больного в ходе лечения.

Целительное Психическое воздействие среды основано на глубоком

знании больного и болезни (см. главы II, 111иУ111). В психиатрических

учреждениях психотерапевтическая среда служит очень важным целям:

способствовать развертыванию функциональных способностей здоровой

части личности больного.

Выше уже шла речь об индивидуальной психотерапевтической работе

врача и сестры с больными (см. главы 11 и 111). Здесь следует остановиться

на использовании ее лечащим коллективом. Подход врачей и сестер к

больным, их оптимизм, гармония - сами по себе исцеляющие силы, которые

способствуют наиболее быстрому выздоровлению больных. Можно гово-

рить и о групповом воздействии. Врачи и сестры, хотят они того или нет,

оказывают на больных тех или других палат групповое воздействие.

Часто сестру, проводящую свой рабочий день в палатах, окружают боль-

ные, беседуют с ней. Когда так собирается вся палата, открывается воз-

можность для группового воздействия на больных. Темой таких бесед

могут быть привычки, сложившиеся в палате, дисциплина больных,

проблема приспособления к жизни в новом коллективе одного из больных

и т. п. Сестра в таких случаях ведет групповую санитарно-просветитель-

ную и воспитательную работу. Такие беседы являются действенным ме-

тодом разрешения отдельных проблем, исправления возможно сущест-

вующих ошибок, устранения трений в отношениях между больными.

Вопросы о посещении больных родными, о их питании, о приеме ле-

карств - проблемы очень важные, поэтому мы занимаемся ими особо (см.

главу VII).

В ходе работы с больными может возникнуть множество таких ситуа-

ций, в которых особую роль играет правильное поведение сестер. Труд-

ности могут возникнуть, например, в связи с просьбами больных: по

возможности, - если это не противоречит интересам, больного, отве-

чает Требованиям врача и местным обычаям, - просьбы больных, их

желания и запросы следует, даже целесообразно удовлетворять [149].

Отказ никогда не должен быть громким, грубым. Если мы сочувствуем

больному, то легче найдем и способ исполнить его желания или пра-

вильную форму при вынужденном отказе.

Споры с больным всегда оказывают вредное воздействе. В таких случаях

бессмысленно сестре <доказывать> больному свою правоту, бессмысленно

! прибегать к таким фразам, как <Ведь я Вам говорила!> Если сестра рас-

j полагает нужными знаниями, не появится и необходимости доказывать

ее <превосходство> над больным.

По возможности не следует обращаться к больным с просьбами, пору-

чениями. Лучше всего ничем их не нагружать. Если в этом все-таки воз-

никнет необходимость в интересах их выздоровления, следует предвари-

тельно пробудить интерес больных, их потребность в такой деятельности.

Только после этого можно дать им какое-то задание, предложить что-то

сделать или попросить о чем-то. В других случаях можно представить

такое поручение как особую награду. Могут возникнуть и такие трудные

ситуации, когда приходится обращаться за советом к врачу [149].

Наряду с индивидуальным и групповым психотерапевтическими воз-

действиями в лечащем коллективе все большее значение приобретают

различные виды занятый с больными, трудовая терапия. Прежде всего

в психиатрических отделениях стало очевидно, что безделье и скука очень

вредны больным, особенно хронически больным. В бездеятельности,

скуке больной все больше отгораживается, отходит от внешнего мира,

все более концентрирует все свои силы и внимание на себе самом, на своих

жалобах и бедах. Поэтому сейчас во всем мире считают важным, чтобы

в ходе своего пребывания в больнице больные были заняты, не скучали.

Общеизвестными и излюбленными формами такой занятости являются

слушание радиопередач, просмотр телевизионных передач и чтение. Орга-

низация библиотек с активным привлечением больных к чтению приоб-

рела значение не только в психиатрии, но уже и в других отраслях

медицины. Индивидуальные просьбы, запросы больных, их интересы и

уровень культуры служат основой при даче им книг в целях информации

их или полезного времяпровождения.

Известными формами занятости больных в палатах являются вязание

и вышивание. Мужчины могут заниматься изготовлением коробок, масте-

рить что-то, строгать. Многие больные охотно рисуют. Поразительно,

что очень многие именно во время болезни берут в руки кисть и это

творчество наполняет их огромной радостью. Больные могут приносить

пользу, рисуя различные надписи и заголовки, могут делать таблицы

для научных докладов своего врача, сестры.

Не пересчитать всех видов полезной деятельности, которые зависят от

способностей больных и наряду с оказанием ими помощи в работе по их

же обслуживанию помогают восстановлению их здоровья. Больные могут

помогать сестре в ведении административной работы, в наведении по-

рядка, в уборке и мойке посуды и пр. В таких случаях, конечно, и сестра

должна работать вместе с больными, иначе утрачивается вся педагоги-

ческая и терапевтическая ценность такой деятельности. Больные, которые

находятся .в относительно хорошем состоянии, могут помогать лежачим

больным. Естественно, нужно тщательно следить за тем, чтобы эта по-

мощь была гуманной и отвечала нормам морали.

Занятия психотерапевтического характера, психотерапевтическая среда

имеют наибольшее значение в психиатрических отделениях. В своей

работе мы позже еще вернемся к этому (см. главу VIII).

На основе вышеописанного мы видели, что означает среда и личностные

факторы в их единстве в деле лечения больных. Правильное их использова-

ние способствует тому, чтобы лечебное учреждение ставило на службу из-

лечения больных все силы, становясь тем самым истинным домом здоровья.