Глава XIV

ДОМ ПРЕСТАРЕЛЫХ И ЕГО <ЖИЛЬЦЫ>

<Старость должна быть не концом жизни, а ее

венцом.>

(Andre Repond)

Что такое дом престарелых? - Психология старости. - Патологическая старость.

- Старики и их родственники - дома. - Старики в больнице. - Проблема больных

со спутанностью сознания. - Лечение больных преклонного возраста. - Выросшие оли-

гофрены. - Поведение в работе со слабоумными. - Атмосфера дома престарелых. -

Администрация дома престарелых. - Занятость и трудовая терапия в домах пре-

старелых.

Дома престарелых играют большую роль в системе здравоохранения в

Венгрии. Это такие учреждения, где получают уход и полное содержание

люди, которые из-за преклонности своего возраста, болезни или семейных

обстоятельств не в состоянии сами содержать себя. В самом названии

этого учреждения фигурирует слово <дом>. Это подчеркивает, что здесь

обеспечивается не только материальная сторона жизни попавших сюда

людей, а дома престарелых служат еще и той благородной цели, чтобы

престарелые люди обрели здесь дом, были окружены любовью и заботой.

Существует много типов домов престарелых. Кроме обычных домов пре-

старелых, куда помещают практически здоровых стариков, существуют

еще дома для больных престарелых и, наконец, дома для престарелых,

подверженных психическим заболеваниям. Соответственно профилю этих

учреждений различаются и их задачи. В обычных домах престарелых в

основном заботятся о здоровых стариках, в домах для больных преста-

релых на первый план выдвигаются задачи лечения, ухода за больными,

а в домах престарелых психиатрического профиля речь идет о работе с

психически больными людьми преклонного возраста.

Кто же живет в домах престарелых? Естественно, - особенно это от-

носится к обычным домам престарелых, - старики, те люди, которые

неспособны содержать себя, заботиться о себе и не имеют близких, на

которых могли бы быть возложены эти обязанности. О них заботится

государство. В этих домах престарелых старики обычно делятся на две

группы (хотя провести границу между этими группами не всегда просто):

на группу <нормальных> и на группу лиц с теми или иными патологи-

ческими отклонениями, страдающих главным образом склерозом сосудов

или заболеваниями, сопровождающимися процессами деградации. Кроме

стариков, в домах престарелых можно встретить и немалое количество

взрослых и подростков, страдающих слабоумием. Есть здесь и хрони-

ческие больные, как правило, с стагнирующим заболеванием или же с

конечной формой прогрессирующего заболевания, например с хрони-

ческим деформирующим артритом, атрофией мышц, параличом конеч-

ностей и др. В каждом таком доме престарелых можно встретить и одного-

цвух больных с хроническим шизофреническим процессом, психопатов,

эпилептиков, состарившихся хронических невротиков (см. рис. 1, 2, 15,

16, 17, 18). Ниже мы остановимся на до сих пор еще не освещавшихся

проблемах, связанных со слабоумием у людей зрелого возраста и стариков,

живущих в домах престарелых, а также на характерных для них особен-

ностях и их положении в домах престарелых.

С ростом средней продолжительности жизни людей проблема старости

выдвинулась на передний план по всему миру. Повышению верхней

границы жизни человека способствовало развитие здравоохранения, ме-

дицинской науки, улучшение условий жизни. Множество исследователей

самых различных профессий занимается изучением условий жизни стари-

ков, физическими и психическими процессами, характерными для пре-

клонного возраста, патологическими явлениями, одним словом: ищут

тайну долголетия.

Познакомимся сначала с психологией т. н. нормальной, физиологиче-

кои_старости [211].

У стареющего человека постепенно слабеет зрение, слух, деятельность

всех органов чувств. Растет число диоптрий очков, ите,кто раньше

различали и писк комара, постепенно становятся способными реагировать

лишь на более сильные звуки.

Постепенно пропадает живость, подвижность, интенсивно-деятельные

люди становятся более пассивными.

Уменьшение жизненной энергии сказывается и на эмоциональной жизни

этих людей. Много раз приходится наблюдать, как люди, прожившие бур-

ную, эмоционально-напряженную жизнь, постепенно становятся все

более <спокойными>, находят радости в более узком кругу, или же жизнь

их становится совсем безрадостной. Сужается и круг их чувств, свою

любовь они сосредотачивают на узком семейном кругу, а то и на един-

ственном внуке,, становящемся для них средоточием всех радостей жизни.

Эти Процессы обеднения эмоциональной жизни могут носить и более

тяжелую форму, в таких случаях внешний мир почти совсем не интере-

сует человека, весь мир его чувств деградирует до физиологических про-

цессов: еды, сна, отправления физических надобностей. Настроение также

становится более постоянным, такие люди обычно спокойны, а в некото-

рых случаях отмечаются отклонения в каком-то определенном направ-

лении: наблюдается подавленность или же, наоборот, возбужденность.

Приходится встречаться и с большой лабильностью настроения.

.Старики могут быть подвержены мучительному, беспричинному бес-

покойству и страхам, быть мелочными, все свое внимание обращать на

незначительные мелочи, на мизерные происшествия. Они постоянно за-

няты физической деятельностью своего организма, с возрастанием же бес-

покойства и тревоги часто у них возникают и ипохондрические состояния.

Может наблюдаться (но не всегда!) и преобразование личности. Крайне

обостряются свойства личности, иногда люди становятся как бы карика-

турой на самих себя. Так, экономный в течение всей жизни человек на

старости становится скупердяем. Замечательные фигуры таких скупцов

создали Бен Джонсон, Мольер и Гоголь. Стеснительные, боязливые

люди к старости становятся по бредовому недоверчивыми, разочарован-

ными пессимистами, согласными на отказ от всего, ипохондриками, за-

нятыми мыслями о своем здоровье.

Ксть и такие наблюдения, которые свидетельствуют о том, что в ста-

рости личность -начинает развиваться в направлении, прямо противо-

положном предыдущему. Прибегая к классификации Jung-a, можно ска-

зать, что при таком процессе люди, которые в молодости относились к

типу экстравертрированных (обращенность вне), на старости становятся

интровертрированными (обращаются внутрь себя, уходят в себя), и на-

оборот. Особо подчеркивается влияние богатства личности в молодости

и продуктивности жизни на гармоничность старости [211, 303]. Те, кто в

молодости жили духовно богатой жизнью, часто находят настоящие со-

кровища в воспоминаниях о прожитом, что способствует гармоничности

их жизни и в старости.

Хотя сфера мышления и интерес к новому становятся все уже и уже,

рассудительность и избирательность мышления стариков имеют и свои

преимущества. Старики часто гораздо лучше умеют разобраться в запу-

танных явлениях жизни, чем .молодые. В ходе жизни они <становятся

мудрее... > При низком же уровне умственного развития в результате

упадка духовных сил они могут вообще лишиться способности думать,

в таких случаях наступает распад психической деятельности.

Можно встретиться и со случаями <впадания в детство>. Часто в таких

случаях говорят, что старики переживают <вторую детскую пору>, <второе

детство>. На передний план выдвигаются инфантильные черты, от окру-

жающей среды ожидается материнская защита, материнское внимание

к ним.

По мере ослабления критичности в наиболее тяжелых случаях можно

столкнуться даже с моральными эксцессами. Ранее компенсировав-

шиеся инстинкты, сексуальные силы теперь не находят никаких препят-

ствий на своем пути. Тогда-то и можно встретиться с чрезмерной интен-

сивностью сексуальной жизни, с насилием над детьми и молодыми жен-

щинами, даже со случаями гомосексуализма.

Описания психических особенностей, психологии старости иногда не

лишены предубежденности, о стариках в таких случаях пишут скорее

на основе их отрицательных качеств, забывая о мудрых, рассудительных,

спокойных старцах, которые, как бы поднявшись над суетой повседнев-

ной жизни, взирают на нее с высот прожитого, гуманности и мо-

рали. Такие старики заслуживают глубокого уважения, могут служить

примером. На основе богатого прошлого, богатого опыта они стано-

вятся замечательными учителями порученной их заботам молодежи, пре-

красными ее наставниками.

Поведение стариков часто бывает очень тяжелым, они неспособны к

восприятию нового, к приспособлению в новых условиях. Даже наиболее

гибкие из них часто терпят поражение, если, забыв о своем возрасте,

вступают в <соревнование> с молодыми, иногда подстегиваемые за-

вистью к жизни, стремлением во всем следовать <слову современности. . .>

Тяжелое чувство - старческое одиночество. Молодежь уходит из семьи,

становится самостоятельной, друзья и родные постепенно уходят из

жизни. Престарелый человек остается один, обреченный на одиночество,

которое нестерпимо мучит его. Многое зависит от того, насколько спосо-

бен такой человек найти для себя соответствующее занятие, насколько

он может приспособиться к жизни коллектива, найти в ней свое место.

Если он чувствует себя лишним, чувствует, что в нем нет никакой надоб-

ности, его подавленность, чувство одиночества становятся еще острее.

При патологической старости все вышеописанные явления претер-

певают отклонение в патологическом направлении. Возникают эгоцент-

ризм, изменения личности, эмоциональная атрофия, духовный упадок,

деменция. Может появиться и патологическая страсть к собиранию абсо-

лютно бесполезных предметов, такие старики собирают тряпки, газетную

бумагу, камешки, прячут свои <сокровища> под подушкой. Могут возник-

нуть и тяжелые нарушения памяти, главным образом, в результате вы-

падения способности к запоминанию. Вначале еще удается вспомнить о

старом, новейшие же события моментально выпадают из памяти, их

место заполняет неограниченная фантазия. В результате нарушения спо-

собности к запоминанию нарушается и ночная ориентация, в больницах

часто приходится наблюдать, как старики ночью по ошибке ложатся не

на свою постель, попадают не в свою палату. В тяжелых, быстро прогрес-

сирующих случаях они попросту деградируют до уровня вегетативных

существ. Имеющийся невроз в старости может прогрессировать, поскольку

неблагоприятные свойства этого возраста усугубляют картину болезни.

Проявляющиеся в старости физические заболевания - сердечные бо-

лезни, склероз, опухоли, даже банальные инфекции на долгое время

ухудшают состояние больных. Физические заболевания, как и психи-

ческие потрясения одинаково могут вызвать взволнованность, беспокой-

ство, замешательство и даже привести к декомпенсации [303]. Хорошо

известны старческие ночные делирии. Спокойно ведущие себя днем, часто

сонливые больные ночью становятся беспокойными, бредят. Бродят по

палате, перекладывают вещи, <спорят> с соседями, продолжают когда-то

незаконченный разговор с детьми и пр. Утром они не помнят о своем

ночном беспокойстве.

В результате эмоциональных нагрузок могут возникнуть нарушения

мозгового кровообращения и, как их осложнения, размягчение мозга. Воз-

никают расстройства речи, преходящие или стабильные параличи, не-

большие эпилептические припадки. При тяжелом склерозе сосудов мозга,

высоком кровяном давлении могут последовать размягчения мозга, крово-

излияния.

Изменения в настроении в этом возрасте, как правило, приводят к по-

давленности, к депрессивным, ипохондрическим состояниям. В таких слу-

чаях больные часто обвиняют себя в несовершенных ошибках и грехах,

вспоминают о всех своих оплошностях. С патологической возбужден-

ностью, приподнятостью настроения в старческом возрасте приходится

встречаться значительно реже.

При параноидных картинах заболеваний часто отмечаются бредовые

идеи. Больные постоянно заняты, например, мыслями о том, что посы-

лаемые им письма, деньги, ценности до них не доходят, их воруют. Даже

преклонный возраст не мешает им обвинять своего супруга (супругу) в

неверности, безумно ревновать.

Патогенез заболеваний, связанных с сенильным возрастом, очень сло-

жен. Проще всего, конечно, было бы объяснить их нарушениями деятель-

ности головного мозга. В части случаев это действительно так и есть,

особенно, когда наблюдаются определенные нарушения нервной системы

отдельных органов, расстройства речи, параличи, совершенно очевидны

процессы размягчения мозга. Многие авторы, однако, выявили (например

[2741), что клиническая картина и картина, полученная при вскрытии, не

всегда находятся в соответствии друг с другом. Правда, в преклонном

возрасте отмечаются характерные изменения в тканях мозга, однако,

иногда даже при значительных отклонениях мы не отмечаем никаких

психиатрически устанавливаемых изменений. В других же случаях, на-

оборот, мы можем быть свидетелями тяжелой умственной деградации, в то

время как сколько-нибудь значительных гистологических изменений от-

мечено не будет. Многие исследователи подчеркивают патогенетическую

роль психических факторов: тяжелые изменения в старческом возрасте

могут быть вызваны душевными потрясениями, потерей близких, более

того, даже неожиданной отправкой на пенсию.

Некоторые авторы подчеркивают и роль наследственности, указывая

на данные наследования долголетия. Есть наблюдения относительно

однояйцевых близнецов, которые достигли одинаково высокого возраста.

Следует учитывать и преморбидные особенности личности, неврозы,

имевшиеся в молодом возрасте, или другие патологические изменения,

способствующие возникновению психических заболеваний в старческом

возрасте.

В современной литературе [58] предполагают наличие многосторонних

связей. Психические заболевания старческого возраста нельзя просто

свести к одной-единственной причине; согласно и нашим наблюдениям,

наряду с соматическим состоянием, с органическими расстройствами

нервной системы следует учитывать и психические, биологические, со-

циологические факторы, а также особенности преморбидной личности.

Можно сделать очень много в отношении поддержания душевного и

физического здоровья людей преклонного возраста. Прежде всего этой

цели. служит создание спокойной, мирной, семейной обстановки. Наиболее

подходящим местом для деятельности стариков, отвечающей их способ-

ностям и потребностям, является привычная среда их жизни. Их здо-

ровье во многом зависит от поведения окружающих, от их отношения к

старикам, от способности понять их, умения уважать и любить их. В

культурных, стоящих на высоком моральном уровне семьях, да и у более

простых, но благожелательных людей можно наблюдать глубокую при-

вязанность к старикам, часто в таких семьях обращаются к врачу с прось-

бой помочь им продлить жизнь их близких, в лоне семьи. Однако не раз,

к сожалению, приходится быть свидетелями совсем противоположного

отношения. Используются все возможности для того, чтобы избавиться

от и без того чувствующего себя неприкаянным старого человека, и если

поместить его в дом престарелых не удается, преувеличивая симптомы

психического расстройства, всеми путями пытаются доказать, что это

душевнобольной, чтобы поместить его в закрытое отделение. Однако здесь

приходится задуматься, поскольку помещать стариков в закрытые от-

деления предлагается только в тех случаях, если спутанность их созна-

ния и беспокойство настолько сильны, что лечение их в ходе пребывания

в обычной среде невозможно, и если своим поведением они угрожают

окружающим и своей собственной жизни [198, 199].

Приводимый ниже пример свидетельствует о той большой роли, кото-

рую играет соответствующий медицинский уход и хорошая окружающая

среда в жизни людей преклонного возраста:

Муж 74-летней женщины получил тяжелое кровоизлияние в мозг и был положен в

больницу; одиночество было невыносимым, а потому женщина переехала жить к до-

чери. Состояние ее было очень тяжелым; сильная заторможенность, депрессия. Она

целый день безмолвно сидела или лежала. Уже в ходе первого обследования можно

было установить, что больная в семье дочери окружена заботой, любовью и пониманием.

Мы начали укрепляющий курс лечения в целях поднятия настроения больной; между

тем муж ее умер. Сообщить об этом ей было просто невозможно. Под влиянием курса

лечения и соответствующего отношения в семье состояние, казавшееся безнадежным,

постепенно начало улучшаться, было поднято настроение больной. Спустя шесть не-

дель она настолько окрепла, что прекратились вообще все жалобы. Между тем она

узнала и о смерти мужа, причем встретила эту печальную весть с полным смирением,

безропотно.

Из всего вышесказанного видно, что работа в домах престарелых чре-

вата множеством проблем и трудностей. Наиболее важно в ходе этой

работы учитывать особенности личности престарелых людей [198, 199].

Часто работников домов престарелых совсем нелегко убедить в этом.

Уважение личности престарелых людей, заботливое отношение к ним -

основные условия работы с ними, для достижения этого предлагают, на-

пример, чтобы врачи обсуждали с сестрами возникающие проблемы.

Определенные требования должны предъявляться уже и к самому обра-

щению к старикам, живущим в доме престарелых. Такие обращения, как

<бабушка>, <дедушка>, <бабуся>, <дедуся> и пр. часто обидны, полны през-

рения и могут задевать самолюбце больных.

Очень вредно, если, ссылаясь на необходимость оберегать их, старикам

запрещают что бы то ни было делать, чтобы избежать аварии, несчастного

случая. Все эти запреты неминуемо приводят к инактивации [5, 199].

Регрессивные проявления, проявления беспокойства и страхов у боль-

ных могут вызвать столкновения с сестрами, сиделками, неприязнь по-

следних. Постоянные вопросы, любопытство стариков может быть очень не-

приятным. От таких больных часто стремятся освободиться, требуют их

перевода из открытых отделений в закрытые, не учитывая, что, возможно,

не совсем правильное поведение самих сестер повинно в тех патологи-

ческих процессах и реакциях, что наблюдаются у больных.

Огромное психическое напряжение вызывает и факт недержания мочи

и испражнений. Неаккуратность вызывает не только физические, но и

душевные страдания. Такое унизительное положение требует от сестер

большого такта, умения разделить с больным его вынужденные страда-

ния, понять его. Уважение, забота наряду с осторожным выполнением

различных физических мероприятий имеют для таких больных огромное

значение и намного облегчают то унизительное положение, в котором они

оказались в результате физического страдания.

Здесь также можно наблюдать и реакцию отрицания недуга. Описан

такой случай, когда престарелый больной [337] объяснил факт недержа-

ния мочи так, что <сырость в кровати возникла от тумана, вследствие

плохой погоды. - . > В одном из домов престарелых пожилая больная, обыч-

но очень аккуратная, ночью страдала недержанием мочи. Сестре, которая

утром обнаружила это, старая женщина заявила: <Это не я, это ночная

сестра...!> И как ни пытались убедить ее в обратном, все аргументы и

обоснования она с возмущением отклоняла. Находчивая заведующая

домом престарелых не растерялась и в присутствии больной попросила

ночную сестру в следующий раз <лучше следить за собой>. Мир был вос-

становлен, к тому же такого больше не случалось и с больной.

Ночные делирии требуют специального лечения. Однако соответству-

ющее поведение персонала, стакан теплого чаю, молока, доброе слово

часто значат гораздо больше, чем лекарства [4].

Хорошее отношение к больным, должный уход за ними имеют реша-

ющее значение [5, 33]. Алкоголь и большое количество успокаивающих

средств вредны. Оглушение больных при приеме этих средств вредно

влияет на их двигательную способность, в результате чего у стариков, и

без того не отличающихся легкостью движений, чаще возникают несчаст-

ные случаи (перелом шейки бедренной кости!). Известно и вредное воз-

действие прикованности престарелых больных к постели. У больных, об-

реченных на бездействие и неподвижность ради предупреждения воз-

можных несчастных случаев, значительно ухудшается общее состояние,

в то время как больные, которым разрешено свободно двигаться, часто и

безо всяких лекарств гораздо дольше сохраняют жизнеспособность и не

предъявляют никаких жалоб.

Очень тщательно следует следить и за физическим состоянием пре-

старелых больных. За спутанностью, беспокойством, подавленностью

могут скрываться, например, сердечная декомпенсация, цистопиелит,

начинающийся отек легких. Такое состояние больных может быть вы-

звано и психическими причинами, например, реакцией на смену врача,

сестер [198].

Сейчас в нашем распоряжении имеются современные психотропные

средства. Однако их дача требует большой продуманности и должна быть

строго индивидуализированной. Тщательное наблюдение за физическим

состоянием больных помогает во время заметить появление побочных

действий этих лекарств и при необходимости отменить их.

Что касается психогигиены старости, то здесь мы сошлемся на выше-

сказанное, обратив особое внимание на спокойную обстановку, на непре-

рывность деятельности и в старости. Выход на пенсию должен быть пси-

хически соответственно подготовлен, он не должен явиться для человека

неожиданностью [211].

Большое значение имеют и личные занятия с больными, в какой бы

форме эти занятия ни проходили. Кроме современных лекарственных

препаратов, в лечении больных огромную роль играет личный контакт,

любовь и забота. Очень остроумно то сравнение [142], что если в повсе-

дневной жизни психотерапевт в ходе психотерапии выступает в качестве

родителя больного (мать, отец), то в работе со стариками, наоборот, пси-

хотерапевту приходится играть роль ребенка по отношению к больному

(родителю). Иное положение, если мы имеем дело с деградацией личности

или даже проявлениями инфантилизма. Такие больные, проявляя чисто

детские черты, требуют помощи, поддержки взрослых! У стариков часто

используют и групповую психотерапию [196]. В специальных психиатри-

ческих учреждениях путем хорошего ухода за больными и психотерапев-

тических занятий достигнуты отличные результаты [264]. Профессиональ-

ное умение обращаться с престарелыми больными, соответствующие

лекарства способствовали успокоению больных-психотиков, значитель-

ному восстановлению нарушений памяти, расстройств умственной дея-

тельности.

Материальное снабжение в наших домах престарелых, как правило,

отличное, живущие здесь получают хорошее питание, все удобства, воз-

можность прогулок, свободного передвижения. О хорошем уходе в домах

престарелых свидетельствует и то, что живущие здесь старики дости-

гают очень большого возраста и обычно отличаются очень моложавой

внешностью. Вопрос их занятости и вопрос об их участии с психологиче-

ской стороны должны быть освещены особо, <й>

В обычных домах престарелых реже, а в домах престарелых с психиет

рическим профилем очень часто мы встречаемся с врожденным слабоумием

у взрослые. С развитием медицинской науки увеличилось и число таких

ольных поскольку раньше эти люди обычно не достигали взрослого

возраста вследствие различных инфекций, заболеваний, крайне неблаго-

приятных социальных условий. Эти больные могут быть разделены в

основном на две группы: причиной задержки умственного развития у

больных одной Группы являются крайне неблагоприятные социальные

условия жизни-,, запущенность, отсутствие соответствующей заботы, обу-

чения и пр. Другая группа -это "больные с более серьезной умственной

отсталостью, объясняющейся органическими поражениями мозга, его

повреждениями, в результате которых к тому же возникли еще и пара-

личи, эпилепсия. Эти больные влачат жалкое существование.

Как правило, здесь идет речь о таких людях, которые остановились на

каком-то этапе развития или страдали врожденной неполноценностью,

были неспособны к нормальному развитию. К группе этих больных отно-

сятся и выполняющие простую работу, обычно хорошо приспосабливаю-

щиеся к окружающей обстановке больные со слабоумием в степени де-

бильности или легкой имбецильности. Серьезная умственная отсталость,

возникшая на почве органических расстройств, наблюдается у идиотов,

не умеющих говорить, ходить, или же у имбецилов, стоящих на очень

низком уровне развития.

Очень часто слабоумные-безобидные, непосредственные личности, от-

личающиеся детскостью поведения. Они обычно отстают не только в умст-

венном развитии, отстает в развитии и их личность, даже наиболее раз-

витые из них не превосходят уровня развития 8-10-летних детей. Круг

их интересов, их деятельности ограничивается, как правило, играми,

сказками. Мир чувств их прост, непосредственен; как у детей с умствен-

ной отсталостью, так и у взрослых со слабоумием велика потребность в

заботе и любви. Эту жажду заботы и любви удовлетворить очень просто:

достаточно поглаживания по голове, ласкового слова, конфеты. Для не

имеющих родных или не живущих с ними больных все это очень важно.

Запас слов при тяжелой имбецильности или идиотии очень беден, но

если-стольными работает такой .персонал, который проявляет о них

большую заботу, выполняет свое дело с любовью, то улучшается и речь

больных. Одна из таких групп наших больных очень полюбила посетив-

шего их психолога, тут же больные запомнили ее имя и старательно по-

вторяли: <Анника, Анника...> (рис. 15, 16).

Рис. 13. Взрослая больная (олигофрения в степени

имбенильности), едва способная издавать членораздель-

ные звуки, прекрасно чувствует себя в доме престаре-

лых психиатрического профиля среди книжек с кар-

тинками и множества игрушек. За время своего пре-

бывания здесь она значительно продвинулась вперед

в своем развитии

Если в доме престарелых царит хорошая атмосфера, дух коллективизма,

каждый больной имеет своезанятие, то покой обычно не нарушается. Если

же среди персонала напряженные отношения, споры, если отношение к

больным носит явные черты дилетантизма, то нередко можно наблюдать бес-

покойство, напряженность больных, более того,-даже буйствование их.

Часть больных -это обычно люди очень тихие, неактивные, с характер-

ной для них торпидностью, другая часть - более живые, более возбуди-

мые и даже склонные к эмоциональным взрывам.

Если такие больные живут не в психиатрическом учреждении (а иногда

даже и там), уход за ними представляет большие трудности. Несомненно,

есть и такие больные, которых нельзя содержать ни в каких домах пре-

старелых, даже с психиатрическим профилем, например, тяжелых идио-

тов с агрессивным поведением. Однако такие заявления, как <с ним не-

возможно справиться>, <заберите его отсюда, потому что он волнует и

остальных больных> и пр. обычно можно слышать там, где отсутствует

профессиональный подход к больным; одной из причин тяжелого поло-

жения этих больных может явиться то, что не создали соответствующих

условий для их приспособления к окружающей среде, не заботились о

том, чтобы они были заняты, имели свои обязанности. В тех домах преста-

релых, где создана здоровая атмосфера, где обеспечена занятость боль-

ных, где нет недостатка в человечности в обращении со стариками, там

нет и затруднений в отношении слабоумных больных, которых бывает

немало и в коллективах обычных

домов престарелых: часто они

здесь даже пользуются особой

любовью окружающих.

Нам довелось быть свидетеля-

ми изменений в жизни одного

из домов престарелых, где вна-

чале не было недостатка в на-

пряженности отношений, спорах,

несоответствующем обращении с

больными. Введение системати-

ческой занятости больных, при-

ход соответственно подготовлен-

ных сестер позволил снять замки

и решетки с дверей и окон, соз-

дать спокойную, гармоничную

обстановку.

В домах престарелых психиат-

рического профиля нередко мож-

но встретиться с психически боль-

ными (рис. 17, 18). О них уже

говорилось в соответствующей

главе (см. главу VIII).

Очень важной проблемой в до-

мах престарелых является проб-

лема приспособления вновь посту-

пивших к новым условиям, нахож-

дения ими своего места в новой среде. Вновь поступающие ждут и нужда-

ются в дружеском приеме. Им должно быть обеспечено не только физи-

ческое место в доме, они и духовно должны найти свое место здесь. Во

многих домах престарелых проводят особую работу с новыми людьми,

<вводят> их в новую среду, помогают найти свое место в ней, приспосо-

биться к новым условиям. Человеку преклонного возраста это совсем

нелегко. Новая среда, новые условия означают большую нагрузку для

психики. Трудно из домашней обстановки, из семьи (или даже жалких

остатков ее) попасть в большой коллектив, смириться с мыслью, что он

станет отныне семьей. Все это может вызвать неуверенность, беспокой-

ство, частыми формами проявления этого являются хвастовство. Новые

больные хвастаются своим происхождением, высокими связями, <боль-

шими> делами: <Кем я была!...> <Из какой я семьи!>...

Дом престарелых - коллектив. Его можно сравнить с большой семьей,

где в благоприятных случаях господствует мир и гармония. Эта гармония

может быть нарушена несоответствующим поведением отдельных боль-

ных. Есть и такие коллективы, где <множество проблем>, <множество

больных, которые не могут ужиться>. . . Опытный глаз сразу заметит, в

чем причина дисгармонии; определить ее при недостатке опыта поможет

длительное наблюдение за жизнью коллектива. Эта причина может скры-

ваться в коллективе больных, в коллективе лечащего персонала, в руко-

Рис. 16. Больной олигофренией, едва способ-

ный говорить, в одном из домов престарелых

психиатрического профиля

водстве,

большие

больных:

больные

уже и в

в отсутствии необходимых знаний по психологии и пр. Часто

трудности объясняются большой гетерогенностью контингента

старики и страдающие олигофренией (в основном молодежь),

с сенильными и какими-либо другими психозами (возможно,

состоянии слабоумия) мешают друг другу, не могут ужиться.

Рис. 17. Экспансивный больной, страда-

ющий редким в наше время заболеванием:

dementia paralitica, в одном из домов

престарелых

Рис. 18. Несколько эйфоричная

больная со старческим слабо-

умием, любимица жильцов

одного из домов престарелых

Стычки и трения возникают между стариками и молодыми, активность

и шумливость несовместима с любовью стариков к тишине и покою.

Большое влияние на атмосферу дома престарелых оказывает и настроен-

ность лечащего персонала, руководства его. Бывает, что сестры умеют

прекрасно обращаться со стариками, и это доминирует в их работе.

Иногда у таких сестер могут возникнуть столкновения с молодежью или

взрослыми, страдающими слабоумием. Умение обращаться с ними, воз-

можно, не так совершенно, а потому таких сестер страшно нервирует,

например, <эта вот девушка>, потому что <не выполняет того, о чем я ее

прошу...> Часто столкновения возникают на почве эмоциональных,

любовных, сексуальных проблем. Отсюда можно видеть, к каким различ-

ным столкновениям может привести гетерогенность состава больных,

настроенность лечащего персонала, личные особенности, установки. В

результате и возникает понятие <неуживчивых больных>. Такие эпитеты

больные получают прежде всего на основе неблагоприятных свойств лич-

ности: агрессивности, брюзгливости, обидчивости, задиристости. Психо-

логические наблюдения над отдельными группами больных показали,

что такие <неуживчивые> члены коллектива оказываются в изоляции,

попадают в т. н. <крайнее положение в коллективе>, между ними и окру-

жением происходит постоянная борьба. Эта открытая борьба начинается

с жалоб и заявлений, писем и донесений. В момент вспышки кризиса дом

престарелых напоминает разворошенный муравейник. Прибывшие для

<расследования жалоб> уже в дверях слышат обращенное к ним <. . .по-

жалуйста, уж поскорее, неопределенность положения уже невыносима. . .>

Больные в один голос свидетельствуют против жалобщика, а от работников

дома престарелых можно услышать и такое: <. . .душевнобольной, следует

перевести отсюда!. . .> Такой <неуживчивый> больной может реагировать

на все происходящее двояко: он или жалуется на то, насколько несправед-

ливы в отношении к нему или, - что также нередко, - ангельски улы-

бается и делает вид, что ни о чем не знает. Все в наибольшем порядке, он

просто не понимает, чего от него хотят. Мож-но встретиться в таких слу-

чаях как с явлением полного отрицания, так и с некоторой диссимуля-

цией.

Выходы из такого положения различны. В любом коллективе домов

престарелых могут быть больные, работать с которыми трудно, которые

в большей или меньшей степени <неуживчивы>. От атмосферы, царящей в

доме престарелых, от состава коллектива больных, от обеспечения их за-

нятости и-не в последнюю очередь - от руководителя учреждения

зависит то, как будет решен вопрос относительно такого <проблематич-

ного> члена коллектива. Можно привести множество примеров таких

домов престарелых, где умело работают, <уживаются> со множеством

<трудных> больных. При обострении положения желательно провести

различные собеседования, провести внутреннюю перегруппировку боль-

ных, но после открытой вспышки кризиса на поверхность выходит и

вопрос о <престиже>, а потому тогда уже ждут <решения> сверху. Как

правило, в таких случаях нет речи о том, чтобы поместить больного в

психиатрическое учреждение, поскольку он не душевнобольной (хотя

случается встречаться и с такими). Такая <военная> обстановка может

быть ликвидирована переводом больного в другой дом престарелых.

Там ему будут предоставлены возможности начать все снова, возможно,

что в новом окружении не останется и следа его <неуживчивости>.

На семинарских занятиях в домах престарелых было освещено немало

сложных проблем. Так, например, и вопрос о питании больных. Наряду

с известными вопросами о калорийности, с диететическими проблемами и

вопросами гигиены очень важное значение имеют и связанные с этой сфе-

рой вопросы психологии обращения с больными. Немало проблем вызы-

вает группа больных, постоянно критикующих питание, недовольных,

<разборчивых> и вызывающих к тому же недовольство остальных. Для

таких людей все плохо (самый вкусный суп - <помои>). Некоторых из

них можно сравнить с больными - противниками любых лекарств, с

агрессивными, асоциальными личностями, неспособными ужиться ни в

каком коллективе. Среди таких больных мы встречаемся и с ипохондри-

ками, которые получили свои <заболевания> от питания в доме преста-

релых. Естественно, могут иметь место индивидуальные вкусы и запросы,

которые в зависимости от возможностей учреждения можно удовлетво-

рить. Однако часто такое поведение больных по отношению к предо-

ставляемому им в доме престарелых питанию является проявлением их

Рис. 19. Заведующая одного из домов престарелых за дружеской партией в карты

со своими подопечными

обособленности, неспособности войти в жизнь коллектива, найти в нем

свое место. В крайних случаях можно встретиться с боязнью отравления,

с навязчивыми идеями. Есть старики, которые и в доме престарелых

ведут отдельное <хозяйство>, отдельно питаются, таким путем они пыта-

ются сохранить самостоятельность, поскольку для них невыносима мысль

о зависимости, об отказе от самостоятельной жизни. У живущих в домах

престарелых может возникнуть и естественное желание, как и в былой

своей жизни, пригласить кого-то в гости.

Хорошо известна страсть многих стариков к собиранию различных

вещей. Под подушкой или в шкафчике они хранят тряпки, газетную бу-

магу, камешки, черепки,, иногда свои <литературные> труды, рисунки,

личные вещи, напоминающие им о прошлом, ложки и пр. Естественно,

страсть к собиранию разных вещей может быть и .самоцелью. Часто же

в этом занятии скрываются ценные элементы личности. Одна женщина,

собиравшая газетную бумагу, заявила, что <надеется когда-нибудь про-

честь эти газеты...> Ничтожные осколки стекла, черепки хранят часто

память о минувшем. Жильцы домов престарелых часто одаривают друг

друга переписанными копиями <литературных> произведений или даже

их оригиналами. Играют свою роль в возникновении страсти к собиранию

вещей и различные факторы страха. Например, одна старушка собирала

сухие булочки, выяснилось, что она боится войны. Другая собирает сухой

хлеб и заплесневшие конфеты, надеясь, что этим спасет себя от голодной

"34

смерти, которой боится. Одна из

жительниц дома престарелых соби-

рала платье умерших стариков.

Тумбочка и сумка другой всегда

были полны <сокровищ>, добытых из

мусорной корзины.

Немалые трудности возникают в

домах престарелых в связи со стрем-

лением его жильцов держать домаш-

них животных. До тех пор, пока в

некоторых психиатрических учреж-

дениях, в институтах трудовой те-

рапии занимаются разведением жи-

вотных (такая деятельность харак-

терна и для многих периферийных

домов престарелых), не исключена

возможность того, что будет возни-

кать и личная привязанность к жи-

вотным. Например, с трудностями

приходится сталкиваться; даже в

том, казалось бы, безобидном случае,

когда у одной из жительниц дома

престарелых есть кошка. Часть

жильцов дома, те, кто любит живот-

ных, радуется этой маленькой ра-

дости, другая же часть, часто ссы-

лаясь на негигиеничность, а иногда

и боясь инфекции, протестует про-

тив содержания кошки в доме. Бывает, что на этой почве жильцы дома

престарелых делятся на два на смерть враждующих лагеря: друзей и

врагов кошек. . . В ходе многих бесед со стариками нам удалось узнать,

что страсть к животным может иметь множество причин. Есть люди, кото-

рые не в состоянии приспособиться к новым условиям жизни в большом

коллективе, они таким путем пытаются бороться с одиночеством. Для дру-

гих домашние животные, их привязанность до некоторой степени воспол-

няют недостаток в любви, заботе, теплоте. Есть и такие старики, которые

в течение всей жизни держали домашних животных, и просто не способны

отказаться от этого к старости. Наименее противоречит внутреннему

распорядку домов престарелых любовь к птицам, поскольку никому не

мешает кормление голубей или воробьев во дворе или на подоконнике.

При решении проблем, связанных с содержанием домашних животных,

наряду с учетом местных обычаев и правил внутреннего распорядка не-

обходимо и умение понять эту страсть к животным, к собиранию вещей.

Нам не раз приходилось быть свидетелями серьезных столкновений; од-

нажды пожилая женщина впала в тяжелую депрессию из-за того, что

<погубили ее единственную кошку>. Другая больная подобным же об-

разом реагировала на то, что сестра во время обеда выгнала кошку. С

пониманием следует относиться и к страсти стариков к собиранию раз-

Рис. 20. Трудовая терапия. Больная,

занятая вышиванием

ных вещей. Здесь столкновения также чаще всего возникают на почве

нарушения правил гигиены. В некоторых домах престарелых вдруг

заявляют, что все ненужные грязные тряпки будут сожжены. Кого же из

стариков не задевает такая грубая расправа с их <сокровищами>, <подар-

ками>, <художественными произведениями>? В случае необходимости в

наведении порядка стариков следует должным образом подготовить, по-

беседовать с ними. При внимательном отношении и эта проблема может

быть в большинстве случаев разрешена без особых осложнений.

Об атмосфере, господствующей в том или ином доме престарелых,

можно судить уже по оборудованию, обстановке: теплота, домашний уют

или официальная, холодная <элегантность>, нерушимый порядок и сте-

рильная чистота, педантизм, тяжелым грузом давящий на стариков,

мучительная необходимость и формализм.

По атмосфере, царящей в доме престарелых, можно судить и об отно-

шениях между заведующей домом престарелых, сестрами и больными.

Понимание между ними усиливает теплоту, домашность обстановки (рис.

19). Ссоры, террористические, диктаторские наклонности отдельных лич-

ностей наносят такой атмосфере большой вред. Своеобразной пародией

стала работавшая в одном из домов престарелых (с тех пор уже в другом

месте!) главная сестра, властолюбие которой стало поистине анахрониз-

мом. Ее безраздельное господство в учреждении, грубость, субъективизм,

непонимание больных, недружелюбие вызвали массу жалоб. Дошло до

того, что старики при посещении их близкими должны были как рефрен

после каждого сказанного ими предложения повторять: <всем этим мы

обязаны дорогой старшей сестре, которая так добра к нам. . .> Руководи-

тель дома престарелых - не просто администратор, он должен выпол-

нять не только организационные и хозяйственные обязанности. Заве-

дующая до некоторой степени является матерью так нуждающимся в

теплоте и заботе. Ее плохое настроение, молчаливость, личные затруд-

нения не остаются незамеченными, как и ее вопросы, проявляемый к

больным интерес, улыбка. Старики должны иметь возможность обра-

щаться к ней не только с физическими, но и с душевными проблемами.

От ее психологического такта, от умения понять вверенных ее заботе

людей зависит очень многое.

Много неприятностей было с одной больной, страдающей патологической идеей об

обворовывании ее. Так, она несколько раз жалуется на то, что у нее крадут одеяло, его,

якобы, уносят из комнаты в то время, когда больная находится внизу. Заведующая до-

мом престарелых, возмущенная этой <клеветой), резко отчитывает больную, ведет ее в

комнату и показывает, что одеяло на месте. На это бедная женщина отвечает: <Это не то

одеяло, сменили . . .> Заведующая чсеми силами стремится избавиться от больной, от-

править ее в закрытое отделение, поскольку она постоянно клевещет на окружающих,

<и письма ее крадут, и деньги не приносят> . . На самом деле единственный сын боль-

ной ни писем не пишет, ниденег не шлет. Обсудив данный случай, мы предложили курс

лечения гиберналом и большее понимание болезненного состояния больной. Впослед-

ствии никаких затруднений в связи с этой больной не было, было восстановлено и

взаимопонимание между нею и окружающими.

Важную роль играют, помимо заведующей домом престарелых, и все

остальные его работники. Очень важно, чтобы сестры, сиделки разбира-

Рис. 21. Первый урок физкультуры в доме престарелых психиатрического профиля

лись в тех проблемах, с которыми приходится встречаться при работе

в доме престарелых. Соответствующего такта, профессионального подхода

требуют различные патологические идеи у больных (например, об об-

крадывании), поведение недовольных, проявления ревности, различные

<любовные> истории, болтовня и сплетни в среде больных.

Нельзя забывать и о роли того, кто руководит обеспечением питания

для больных. Интерес к больным, забота о них могут далеко выходить за

рамки официальной деятельности, чем можно сделать для больных очень

многое. Разнообразие пищи, любимые блюда, внимание к личным запро-

сам отдельных больных, празднование именин и дней рождения, раз-

личных праздников и пр. и, наконец -но не в последнюю очередь -

личная приветливость, имеют огромное значение.

Близкие, друзья и знакомые причиняют старикам, живущим в до-

мах престарелых, много боли, нередко забывая о них, не проявляя

к ним должного внимания. Если близкие систематически навещают

стариков, заботятся о них, то тем самым во многом облегчают судьбу

обреченных на одиночество людей. Если же этого нет, то необходимо

сделать все возможное, чтобы восстановить нормальные отношения.

Очень важно, чтобы недостаток любви и заботы в необходимых случаях

восполнялся в самом доме престарелых.

Завоевания XX века, радио, телевидение, кино, просмотр диафиль-

мов - сделали жизнь престарелых людей значительно более красочной.

Спектакль - даже в том случае, если не все понимают, о чем идет речь,

- приятное времяпровождение. Во многих домах престарелых даже ве-

дется определенная воспитательная работа, например в кукольных пред-

ставлениях разыгрываются сцены из жизни дома престарелых, высмеи-

ваются недостатки. Воспитание, критика в такой развлекательной форме

охотно, даже с радостью принимаются стариками.

Сейчас уже все чаще возникает требование в трудовой терапии, в обес-

печении определенной занятости живущих в домах престарелых. Чаще

всего формами такого труда является оказание помощи на кухне, в сель-

скохозяйственных работах, в содержании скота, в работе по дому, в

шитье, уборке (рис. 20). Этот труд очень полезен и ценен. Более глу-

бокое, более методичное применение трудовой терапии, развитие опре-

деленной программы ее проведения - задача будущего (рис. 21).

Забота и внимание к старикам, будь то в доме престарелых, в семье

или в других учреждениях - одинаково способствует тому, чтобы ста-

рость стала не концом, а венцом жизни [264].