Глава XIII

РЕБЕНОК И БОЛЬНИЦА

<Дети видят в родителях прошлое, родители же в

своих детях - будущее.>

(Йожеф Этвёш)

Значение психологических познаний. - Экскурс в развитие педиатрии. - <Станцию

на дороге детства. - Значение связи матери и ребенка. - Больной ребенок и его семья. -

Опасности госпитализации. - Контакт с ребенком в больнице. - Проблемы страха в

детском возрасте. - Острые и хронические заболевания в детском возрасте. - Смер-

тельная болезнь. - Ребенок и хирургическая операция. - Жалобы на работу пищевари-

тельной системы. - Нервный ребенок. - Психоз в детском возрасте. - О детях со

сниженными умственными способностями. - О физически неполноценных детях. -

Несчастные случаи в детском возрасте. - Чему еще следует научиться. . .

Любые занятия с детьми, любая, связанная с ними деятельность, в том

числе и уход за больным ребенком, требуют множества профессиональ-

ных знаний, хорошего знания людей, умения в них разбираться. Пове-

дение, которое правильно с точки зрения психического здоровья ребенка,

которое отвечает этой цели, теперь уже необходимо не только в больницах

и других лечебных учреждениях. В распоряжении каждого взрослого

человека, и прежде всего в распоряжении родителей - книги по вопро-

сам педагогики, воспитания, психологии. Они способствуют воспитанию

детей со здоровой нервной системой, воспитанию здоровой детской лич-

ности. Однако несмотря на огромный путь развития, и по сей день живучи

многие предрассудки, вредные, ошибочные методы <воспитания>. По-

думайте только о физическом наказании детей. Еще и сейчас многие роди-

тели <воспитывают> детей битьем, грубостью. В анамнезе многих детей-

невротиков фигурируют печальные впечатления, связанные с жестокими

наказаниями, испуг. Мать, приведшая на исследование ребенка-эпилеп-

тика, рассказала: <Теперь уже не приходится бить ремнем, достаточно

протянуть руку... и он уже в испуге сжимается>.

Ребенок - не взрослый в миниатюре. И если мы в повседневной жизни

требуем профессионального подхода от всех, кто связан с детьми, зани-

мается с ними, то в повышенной мере это относится к детскому врачу и

сестрам, работающим с детьми, в подготовке которых могут сыграть зна-

чительную роль серьезные знания, предоставляемые знакомством с дет-

ской психологией и детской психиатрией, а также и практической пси-

хологией. Специальные узкопрофессиональные познания часто оказы-

ваются недостаточными, особенно когда приходится искать решения

проблем в особых условиях (например, при эксгибиционизме у детей).

Больной ребенок легче подвержен самым различным вредностям, чем

здоровый. Это связано с тем, что физическая и психическая нагрузка,

которую означает заболевание, снижает способность организма к защите,

к сопротивлению вредным влияниям, делает ребенка очень чувствитель-

ным. Уже здесь следует особо подчеркнуть важность профилактической

деятельности, направленной на предупреждение вредных воздействий.

Если мы обратимся к истории развития педиатрии, то увидим, какой

огромный путь развития пройден и в этой области медицинской наукой

[164]. Раньше детская смертность достигала огромных размеров. Только

в 1830-ом году в Германии половина детей умерли, не достигнув десяти-

летнего возраста. В средние века первыми учреждениями по охране дет-

ства были сиротские приюты, основанные церковью с целью предотвра-

тить гибель незаконнорожденных детей. Естественно, такие приюты ни

в социальном отношении, ни с точки зрения духовного воспитания не

предоставляли того, что необходимо для развития здорового ребенка.

Далеко по свету разнеслась недобрая слава о сиротских домах в Париже,

Вене, Праге. Вскоре поняли, что, наряду с соответствующей заботой,

ребенку необходима семья или что-то ее заменяющее, иначе он не может

существовать. В Париже в сиротские приюты ежегодно поступало 5-- 6

тыяч детей! Однако значительная часть их погибала. В сиротском приюте

г. Аугсбурга детскую смертность объясняли <божеским предопределе-

нием>, <иначе приют оказался бы мал для такого количества детей>. Из

сиротских приютов впоследствии развились детские больницы. Первая

такая больница появилась в Париже, в 1802 году. Важными вехами на

пути развития педиатрии явились победа над инфекционными заболева-

ниями, появление профилактических прививок, антибиотиков, разра-

ботка правильного рациона детского питания, победа над неминуемой

гибелью преждевременно рожденных детей и т. д. Проследив этот гран-

диозный путь развития, можно заметить, что с победой над физическими

врагами организма ребенка значительно увеличилось число заболеваний,

связанных с детской психикой. Это не ново. Один из великих пионеров

педиатрии Czerny уже в 1908 году указал на то, что именно в результате

тесной связи между физическими и психическими факторами неблаго-

приятные воздействия, ошибки, допущенные в ходе воспитания ребенка,

в конечном счете могут вылиться в заболевание. В венгерской специаль-

ной литературе также есть ценные публикации, отмечающие, что небла-

гоприятные воздействия среды на личность ребенка могут привести к

тяжелым заболеваниям его [106, 107].

Всегда следует принимать во внимание степень развития ребенка.

Естественно, что совершенно иной будет оценка и подход к больным

детям грудного, дошкольного, школьного, раннего и зрелого подрост-

кового, а затем и юношеского возраста [105, 186]. С точки зрения психо-

логии ухода за больным ребенком, работы с ним важно знать, соответ-

ствует ли степень развитости, зрелости ребенка его возрасту. Ибо именно

от этого зависит и необходимая деятельность и поведение врача, сестры.

Частым явлением, сопровождающим детские заболевания, является не

только остановка в развитии, но и как бы возвращение к более младшему

возрасту.

При тонзиллите у 9-летней дочери автору пришлось наблюдать, что девочка го-

раздо интенсивнее, чем до болезни, играет в куклы и часто, притянув к себе мать. -

полушутя, полусерьезно - говорит ей: <. . . я еще маленькая> . . ., <побудь со мной,

поцелуй меня - . .>.

Дети по-разному относятся и к болезням, и к пребыванию в больнице.

Часто существенное значение приобретает не само заболевание и вызван-

ная им объективная нагрузка, а именно чувства и представления, обу-

словленные им. У детей до шестилетнего возраста мы часто встречаемся

с фантастическими представлениями, навеянными переживаниями страха.

Прежде всего мы встречаемся с этим у детей, родители которых пугали

их врачом, уколами, били их. В таких случаях дети воспринимают забо-

левание как результат какой-то провинности, а пребывание в больнице,

лечение, уколы - как наказание. Интересно то наблюдение, что дети

гораздо лучше воспринимают инъекции в руку, чем в ягодицы, поскольку

последние воскрешают у них горькие впечатления, связанные с побоями,

с наказанием (см. [320]). Значительно чувствительнее дети и ко всем мани-

пуляциям, связанным с прямой кишкой (оперативные и другие вмеша-

тельства, клизмы, измерение температуры и пр.) [320].

Сестре, работающей с детьми, постоянно следует помнить о необходи-

мости установления с ними связи, типа той, что существует между ребен-

ком и матерью. На чрезвычайную важность такой связи указывают

многочисленные данные специальной литературы, значение ее подчер-

кивается повсеместно. Связь между матерью и ребенком, собственно

говоря, начинается уже с момента зачатия. Большое значение в развитии

ребенка играет и то чувство, с которым ждут появления на свет <наслед-

ника>. .. Дети, родившиеся вне брака, не просто жертвы общественных

предрассудков (к счастью, уже преодоленных!). Холодно встречают по-

явление на свет этого <нежданного гостя>. Один из наших больных, - ре-

бенок со значительно сниженными способностями, который не справ-

лялся с простейшими повседневными задачами, не умел писать, читать,

- даже он постоянно помнил, что <мать не хотела его появления на

свет>... Часто говорят и о симбиозе матери и ребенка {213], или о их

единстве [105, 106, 107. 145]. Модель хорошей связи между матерью и

ребенком совершенна при беременности, когда беспомощный развиваю-

щийся плод обеспечен всем необходимым, прочно защищен материнским

организмом. Потребности новорожденного также удовлетворяет мать.

Она кормит его, содержит в чистоте, защищает физически. Нарушение

связи с матерью в этот период чревато для беспомощного ребенка серьез-

ной опасностью, возможно, даже гибелью. Кроме физической поддержки

существования ребенка, заботы о нем, защиты его, огромную роль в этом

симбиозе играет и материнская любовь. Любовь - непременное условие

связи междуматерью и ребенком. Занятия с ребенком, игры, всесторонняя

забота о нем - именно такие факторы, которые оказывают решающее

значение на эмоциональную связь между матерью и ребенком, а позднее

и на развитие ребенка. Подумаем только о проблеме запущенных детей,

о людях, развившихся в среде, <бедной ощущениями>. Эта <бедность

ощущений> включает в себя и недостаточность в области эмоциональной,

а не только помехи к физическому или умственному развитию.

Заболевание ребенка - это недуг и для среды, в которой он живет,

болезнь и для родителей, для всей семьи. Это беда для всей семьи. Боль-

шое значение этого факта должны учитывать те врач и сестра, которые

собирают анамнез, стремясь выяснить до конца происшедшее. Часто это

оказывается нелегким именно из-за участия всей семьи. Поведение роди-

телей зависит от их отношения к детям, от их опыта, приобретенного в

ходе той же болезни у других детей, у родственников. Наиболее частой

реакцией является беспокойство, озабоченность, страх родителей за

ребенка. Естественно, что родители берегут детей как зеницу ока, боятся

за них. Проблемой это становится лишь в том случае, если эти страхи

преувеличены, если родители придают заболеванию излишне большое

значение, даже ложно освещая факты. Положение усложняется про-

истекающим из такого патологического поведения чрезмерным, усилен-

ным медикаментозным лечением ребенка. Например, врач назначает да-

вать ребенку больше молока. В результате состояние больного ухуд-

шается. Оказывается, что мать, желая- своему детищу добра, дает ему

ежедневно по 2 литра молока [213]! В деревнях часто можно встретиться

и с тем, что озабоченные родители в лечебных Целях дают ребенку алко-

голь. Некоторые родители все еще не понимают, что спиртные не <дают

силы> и не согревают слабое тело. Большое значение в переживаниях

страхов у родителей имеет и страх перед смертью ребенка. Так, напри-

мер, родители детей-астматиков очень боятся удушья ребенка во время

приступа. Автору самому пришлось быть свидетелем того, как во время

обычного после эпилептического припадка <воздушного голода> невы-

держанная мать ребенка громко кричала: <Задыхается, умирает ребенок>!

На поведение родителей особое значение оказывают и предшествующие

впечатления, переживания (например, смерть одного из детей). Страх,

беспокойство родителей усиливается, они боятся повторения катастрофы

и всю свою энергию сосредотачивают на оставшемся ребенке. В таких

случаях мы и встречаемся с появлением так называемого <индуцирован-

ного диагноза> (124]. Если первый ребенок умер от менингита, то роди-

тели при головных болях невротического характера у второго ребенка

непременно требуют проведения люмбальной пункции, нейрохирурги-

ческих и прочих исследований.

В поведении родителей иногда наблюдается и другая крайность. Не-

которые из них попросту не обращают внимания на заболевание ребенка,

легкомысленны. Причиной такого поведения может быть и полное от-

рицание болезни ребенка, отказ принять к сведению наличие его забо-

левания. Легкомыслие, а часто и безответственность могут проявляться

и в абсолютном невнимании к советам врача. А ведь нарушения в систе-

матической даче антибиотиков, антиэпилептических препаратов могут

привести к серьезным и опасным последствиям.

Ребенок, особенно маленький ребенок, живет минутой, можно сказать:

он вечно в настоящем. Поэтому серьезную проблему означает отрыв от

матери ребенка до пятилетнего, а еще более - до трехлетнего возраста.

Отрыв ребенка от матери при попадании в больницу, незнакомая среда,

предоставленность самому себе, чувство заброшенности может причинять

как преходящие, так и стойкие, непреходящие травмы. В таких случаях мы

говорим о вредностях госпитализации, иначе -о т.н. госпитализме. При

приеме в больницу ребенок может плакать, кричать, он отказывается от-

пустить мать или зло протестует абсолютно против всего и всех. По опи-

санию Bowlby и Robertson-a (цит. [318]), острое потрясение в таких случаях,

как правило, .проходит три стадии. Первая - протест, который может

продолжаться от нескольких часов до нескольких недель. Ребенок громко

плачет, Неспокоен, ищет мать. Он не желает ни с кем иным иметь дело.

Затем следует второй этап: отчаяние. Ребенок монотонно, постоянно или

временами, периодически плачет, зовет мать. Он может замкнуться в себе.

Может возникнуть и депрессивное состояние. Обычно в этой стадии ребе-

нок держится тихо, не плачет. А в третьей стадии проявляется отделение,

отрыв от матеря, который можно уже рассматривать как успокоение.

Ребенок не отворачивается от сестры, играет с ней, более того, даже

может подружиться с ней. Случается, что он равнодушно встречает мать,

не плачет. Однако после пребывания в больнице могут проявляться и

более длительные травмы: расстройства сна, ночные страхи, ночное не-

держание мочи или кала, страх смерти, тики, ипохондрические страхи

[320], задержка развития или иные нарушения, например, возникшее

после операции упрямство или заикание. Естественно, могут возник-

нуть и более серьезные неврозы и расстройства поведения. Нужно из-

бегать излишних перемен среды, смены персонала в детских лечебных

учреждениях, стремиться к формированию личных контактов с ребен-

ком и его связи с новой средой, к стабилизации этих связей [252]. Особая

осмотрительность необходима при направлении в больницу детей до

пятилетнего возраста [343, 344, 345]. Стационарное лечение детей до

трехлетнего возраста рекомендуется только в безусловно показанных

случаях. И в этих случаях ребенка следует соответственно подготовить

к поступлению в больницу. Рекомендуется предварительно побеседовать .

с ребенком, познакомить его с больничной средой, врачам и сестрам -

подружиться с ним. Естественно, лучше всего, если рядом мать. Целе-

сообразно, чтобы мать проводила ребенка в больницу и на некоторое

время еще осталась с ним там. Ни в коем случае нельзя оставлять ребенка

в больнице, прибегая к обману, насилию, различным уловкам. Любой

обман,любые уловки, насилие, ложь вредны. После того, как мать ушла,

сестра обязательно должна поиграть с ребенком, заняться им, быть мо-

жет, рассказать ему сказку, постараться расположить его к себе. Нельзя

прибегать к насилию, например при купании или раздевании упираю-

щегося ребенка. В период пребывания в больнице, если родители не

могут посещать больного ребенка, они должны непременно присылать

письма, подарки, любыми средствами укреплять .связь с детьми, давая

ребенку почувствовать, что по-прежнему любят его, что всегда с ним.

Сестра тоже обязана сделать все возможное для формирования хороших

отношений с ребенком, она никогда не должна забывать о значении эмо-

циональных факторов. Безусловно необходимо отвечать на проявления

чувств со стороны ребенка взаимностью. Создав хорошую связь с ребен-

ком, можно сделать очень многое в борьбе против вредностей госпитали-

зации [79].

Хорошая атмосфера в детском отделении, в детском лечебном учреж-

дении необходима. Она должна быть дружеской, соответствовать пове-

дению и взглядам детей, помочь им чувствовать себя как дома, облег-

чить привыкание к новой среде. Игры, занятия, дружески, тепло встре-

чающие детей сестры должны помочь ребенку легче перенести отрыв от

семьи, от дома, сделать как можно более приятным его пребывание в

больнице.

Установление связи, контактов с детьми зависит от возрастай личности

ребенка. Одним из важнейших правил и здесь является то, что ни в коем

случае не должно быть схематизированным, шаблонным обращение к

вновь поступившему ребенку (см. гл. VII). Насмешливые прозвища

обидны, часто не менее обидны и уменьшительно-ласкательные (напри-

мер, <малыш>, <пупсик> и проч.). Вместо таких обращений, как <мальчик>,

<девочка>, обязательно нужно пользоваться настоящими именами детей.

Общие игры или занятия значительно способствуют сближению детей и

сестер.

Хорошие отношения между ребенком и медперсоналом облегчают пре-

бывание детей в лечебных учреждениях, помогают им преодолеть все

неприятности, связанные с лечением. Врач и сестра привыкли к пользо-

ванию медицинским инструментарием, часто им непонятна боязнь ре-

бенка перед простым обследованием, страх при виде шприца. В таких

случаях пресловутое <успокаивание> не дает результатов, гораздо по-j

лезнее реальное объяснение, соответствующее возрасту ребенка, степени

его подготовки. Используемые для успокоения привычные фразы <не

бойся, ничего страшного не будет>, <не будет больно>, <какой же из тебя

будет солдат?!> и т.д. не очень-то помогают. Гораздо полезнее осторожно

подготовить ребенка, сообщив ему о том, что он будет чувствовать, сказав,

если нужно, что <действительно немножко будет больно>, или попросив

его сказать, если будет очень больно. Если ребенок напряжен, борется

со слезами, то стоит ободрить его словами <не беда, поплачь, если больно>

-- это очень помогает во время подобных процедур. (Мы не стремимся

дать готовые рецепты, это всего лишь несколько примеров!)

Большое значение имеет и ослабление беспокойства, стесненности,

переживаний страха у ребенка. Нужно узнать, чего боится ребенок. Про-

стым изложением фактов в беседе с ребенком можно достигнуть очень

многого. Чего же он боится? Нас? Операции? Обследования? Испыты-

вает страх уже только от пребывания здесь, боится боли, боится послед-

ствий обследования, операции? Большое влияние могут оказывать и

впечатления, полученные ребенком раньше. Личность, подверженная

переживаниям страха, стесненности, <использует> любые ситуации, для

проявления этого. Часто можно слышать от родителей: <очень стесни-

тельный ребенок>, <. . .она всего боится>. . . Огромное значение для даль-

нейшей работы с ребенком имеет то, сумеем ли мы найти наиболее инди-

видуальное, наиболее специфичное, характерное, отличающее подобные

переживания именно у данного ребенка. Для борьбы со страхами очень

полезно просто, обычными словами назвать то, что их вызывает. Смутное

беспокойство и страхи, неясные, примитивные формы этих переживаний,

выраженные конкретно, в словах или картинах, вырванные из тумана

неизвестности, уже не так страшны, особенно, если сам ребенок поймет,

чего же он конкретно боится. Нам следует помочь ему в этом, назвать

объект его страха (например, <.. .этого-то ты боишься?>; рис. 13).

Целесообразно особо остановиться на проблеме острых и хронических

заболеваний. Острое заболевание, особенно в слабой форме, часто пере-

носится ребенком дома, в привычной для него среде. В таких случаях

оно не вызывает особых психологических проблем. Легкая простуда,

Рис. 13. Девочка, подверженная пере-

живаниям страха, боится врача, жмется

к матери

расстройство желудка, как прави-

ло, распознаются самими родителя-

ми, которые быстро успокаиваются,

если мнение врача совпадает с их

<диагнозом>. В более же серьезных

случаях уже знакомое нам беспо-

койство родителей, неизвестность,

страх перед незнакомым заболева-

нием, беспокойство самого больного

ребенка и пр. ставят перед нами та-

кие психологические задачи, с ко-

торыми врач и сестра должны уметь

справиться в целях успешного ле-

чения заболевшего. Тщательное об-

следование ребенка, уверенная по-

становка диагноза в большинстве

случаев <излечивают> родителей от

беспокойства. Однако бывают и та-

кие случаи, когда совсем нелегко

достигнуть взаимопонимания с роди-

телями. Совсем нелегко приходится

врачу, когда панически настроен-

ные родители, часто истерически реагирующие на заболевание ребенка,

оказываются неспособными критически оценить факты. На практике это

может принять такую, например, форму выражения: при высокой тем-

пературе, когда у ребенка, естественно, нет аппетита, его насильно за-

ставляют есть, несмотря на советы и мнение врача.

При хроническом заболевании у детей, конечно, очень многое зависит

от характера самого заболевания. Совсем не безразлично, идет ли речь о

врожденных аномалиях, например, прогрессирующей мышечной атрофии

или эндокринных расстройствах. Сообщение о тяжелом заболевании у

ребенка, само сознание его длительности, его хронического характера

может вызвать у родителей болезненные реакции. Упорные заболевания,

несмотря на все усилия не поддающиеся лечению, могут вызвать у роди-

телей самые различные эмоциональные взрывы: плач, отчаяние, даже

агрессивность. Начинают обвинять врача, идут с ребенком от одного

врача к другому. Может возникнуть у родителей и чувство вины. <Что

же я упустила?> <Где недосмотрели?> Можно привести множество при-

меров того, когда родители в таких случаях заявляют, что <недостаточно

смотрели за ребенком>, <не обращали должного внимания>, <плохо сде-

лали, что... >, - словом, виноваты. Случается, что родители начинают

обвинять друг друга. При хронических заболеваниях у детей важное

значение имеет то, чтобы родители приняли к сведению сам факт забо-

левания, осознали его. Еще более важно помочь ребенку приспособиться

к совсем нелегкой жизни; облегчить его существование можно повышен-

ным использованием здоровых функций организма, терапией и путем

психологического воздействия. Таким путем можно сделать терпимыми

даже самые тяжелые состояния. Предпосылкой же этого служит

также хороший контакт, хорошие отношения с ребенком и его роди-

телями.

Чрезвычайно трудные проблемы ставит перед врачом и сестрами на-

личие у детей злокачественных, тяжелых, смертельных заболеваний [151,

232, 240]. Семья ребенка, больного саркомой или лейкемией, живет в

постоянном страхе потерять его. Хотя обычно дети неспособны осознать,

что такое смерть, однако, согласно наблюдениям последних лет, у детей

школьного возраста и даже в отдельных случаях в более раннем возрасте

может появляться предчувствие близкой смерти. Возраст, развитость и

личность ребенка определяют в таких случаях характер возможных реак-

ций: проявления депрессии, переживания страха, иногда полное равно-

душие ко всему или же вообще отрицание болезни.

Естественно, в таких случаях большую проблему представляет работа

с семьей, с родителями. Прежде всего нелегко сообщить им сам диагноз

такого заболевания у ребенка. Как правило, это вызывает тяжелое по-

трясение. В первые часы часто родители просто-напросто не понимают,

о чем идет речь, что, собственно, это означает. Даже после разъяснения

они не раз возвращаются к вопросам о болезни, приходится вновь и вновь

объяснять им реальное положение, факты. После повторных объяснений

не раз снова звучит вопрос: <Разве у него лейкемия?> Снова полученная

информация вызывает потрясение, страх, явления депрессии, возможно,

также агрессивность, злобу. В таких случаях отчаявшиеся родители

часто бросают в лицо врача, лечащего персонала самые страшные обви-

нения, нередко позже жалея об этом. Если поставлен точный, оконча-

тельный диагноз, необходимо осторожно подготовить родных больного

ребенка к неизбежности смерти больного. При соответствующей под-

готовке легче перенести трагедию.

Однако наряду с правдивостью одним из основных требований явля-

ется и поддержание надежды на выздоровление у родных больного ре-

бенка и у самого ребенка. Следует особо подчеркивать все объективные

возможности этого, если возможно, - сослаться на интермиттирующий

характер течения болезни, на все благоприятные обстоятельства. Боль-

шое значение имеет и целесообразная деятельность врачей и сестер,

тщательный уход за ребенком, всестороннее его лечение, укрепление

физических сил организма. Добросовестная работа всегда оказывает на

близких больного благоприятное воздействие.

Привилегии в вопросе посещения больных детей, предоставление воз-

можности чаще быть вместе с ребенком облегчают трагичность положе-

ния; успокаивающе действуют как на ребенка, так и на родителей посе-

щения ребенком семьи, возможность даже совершать вместе с ним экс-

курсии, поездки.

С прогрессированием болезни, с наступлением серьезного рецидива

после благоприятного периода лейкемии родители переживают еще

более глубокое потрясение, чем в начале заболевания ребенка. Однако

по мере дальнейшего ухудшения клинической картины, по мере ослабле-

ния ребенка они постепенно как-то приспосабливаются к новой обста-

новке. Полное отрицание болезни сменяется принятием, осознанием пе-

чальных фактов, поведение родителей отвечает нормам поведения людей

в такой тяжелой ситуации: они глубоко страдают, но сознают без-

выходность положения. В их жизни все отодвигается на задний план,

все перестает иметь значение: сама жизнь, работа, семья, родные. Вся

их энергия, все время уносится событиями, связанными с болезнью

ребенка и страшной, но, быть может, уже близкой возможностью по-

терять его.

В момент смерти ребенка самой важной задачей является работа с

родителями. Можно наблюдать самые различные формы реакции на по-

следовавшую трагедию. В любом случае следует быть очень вниматель-

ным к горю родителей. Часто они стремятся вновь встретиться с врачом,

вновь тщательно разобраться во всем течении заболевания, быть может,

просто еще раз поговорить о случившемся. Не раз они часто говорят об

этом с друзьями. Различные болезненные реакции могут возникнуть и у

братьев или сестер умершего ребенка, например, ночные страхи. Следует

направлять внимание родителей, переживших катастрофу, на положи-

тельные стороны жизни, на оставшихся детей, нужно приложить все

усилия, чтобы помочь им избавиться от напряженности, от возможного

сознания вины.

Мы уже говорили о проблемах, которые возникают с психологической

стороны в связи с хирургическим лечением в детском возрасте. Как уже

упоминалось, наряду с тщательным взвешиванием фактов перед отправ-

кой в больницу детей до пяти лет необходимо быть особенно осмотритель-

ным и в вопросе об операции [320, 344, 345]. Очень полезно соответственно

подготовить ребенка, по возможности объяснить ему необходимость

операции и ее суть. Не менее важно устранить и страх детей перед опе-

рацией. Как многого он может бояться! Больницы, инъекций, наркоза,

врачей, сестер. Предварительные попытки подружиться с ребенком, по-

сещения его на дому, показа ему фотографий больницы и ее жизни очень

помогают победить отчужденность и страх у ребенка. Ободряюще могут

влиять и другие дети, перенесшие операцию, соседи больного по палате.

Согласно статистическим данным, хирургические вмешательства в 20%

случаев причиняют психические травмы [61]. По данным одного иссле-

дования, послеоперационные психические осложнения наблюдались у

25 из 143 оперированных детей [152], причем эти осложнения продолжа-

лись более двух недель: страхи, расстройства речи, более инфантильное

поведение, расстройства питания, тик и пр. У этих же 25 детей невроти-

ческие проявления отмечались еще до операции. У детей, хорошо пере-

носящих операцию, наблюдали следующее [152]:

1. хороший контакт с врачами и сестрами,

2. восприятие предстоящей операции как вмешательства, поправляю-

щего их здоровье, с помощью которого они потом смогут быстрее расти,

3. готовность к контакту, к коллективной деятельности с другими

детьми,

4. удалось сосредоточить внимание этихдетейна играх и игрушках,

отвлечь их от мыслей об операции и о самих себе,

5. в своих играх они даже умели выразить активное отношение к пред-

стоящей опасности, отображая отношение к операции со стороны врача

или матери,

6. непосредственными эмоциональными проявлениями, плачем, кри-

ком, гневливостью облегчали свое состояние,

7. во всех этих случаях реалистический подход преобладал над фан-

тазиями, связанными с операцией в период ее ожидания.

При хорошей подготовке к операции с детьми и их родителями побе-

седуют обо всем, что связано с предстоящей операцией, не забудут об

анестезии и других подобных проблемах. Существенное значение имеет

и устранение ошибочного подхода, объяснение того, что операция не <на-

казание для плохих детей>. Нельзя, чтобы и родители ждали от операции

того, что вовсе не составляет ее цель. Например, удаление миндалин,

конечно, не прекратит ночного недержания мочи, ребенок после этого

не перестанет грызть ногти.

Особую проблему представляют беспокойные, истеричные родители,

особенно матери, серьезно мешающие поддержанию спокойной обста-

новки в хирургических отделениях.

Хорошо, если имеется возможность при помещении ребенка в больницу

подобрать ему таких соседей по палате, которые имеют примерно такой

же уровень развития и соответствуют друг другу по характеру личности.

Дети, конечно, беседуют об операции и между собой, <оценивают обста-

новку>. Можно способствовать тому, чтобы вместо полного отрицания

болезни, отказа принять во внимание реальные факты, они -сумели оце-

нить реальные трудности, осознать действительную опасность заболева-

ния. Помогают в этом и игры. В игре дети могут выразить свои чувства,

связать неприятное положение с приятными ощущениями, игрой, воз-

можно, удастся отвлечь их внимание и тем самым успокоить их. Часто

дети могут гораздо лучше успокоить друг друга, чем взрослые [320].

Поразительно, с какой готовностью дети 7-8-10-ти лет помогают друг

другу, заменяя сестру, терпеливо ухаживая за соседями по палате.

Уже из всего изложенного до сих пор ясно, какую важную роль играют

психические факторы при соматических заболеваниях. Болезнь поражает

ребенка не только физически, она наносит вред и его духовному миру.

Оба эти фактора образуют неделимое органическое единство. Ниже мы

перейдем к таким заболеваниям, при которых психические причины и

факторы имеют первичное значение. Речь пойдет прежде всего о некото-

рых заболеваниях, возникающих на фоне психических расстройств, а

также и о нескольких психиатрических патологических картинах. Мы,

естественно, выделим лишь наиболее важные и наиболее поучительные

проблемы, к полноте освещения мы не стремимся, поскольку это задача

специальных работ.

В педиатрической практике 10-30% жалоб (а некоторые исследователи

указывают и еще большее количество) считают имеющими психическую

этиологию [7]. В ходе развития детей в грудном и детском возрасте самые

простейшие, самые <физические> из всех физических функций перепле-

таются с психическими факторами, более того, в крайних случаях эти

психические факторы даже могут вызвать расстройства в деятельности

определенной части организма, в <locus minoris resistentiae>. Чаще всего

это проявляется в области питания и пищеварения. Уже при анализе

связи между матерью и ребенком мы отмечали, что забота о ребенке, его

питание органически связаны с материнской любовью. В связи с этим

ошибки, допущенные матерью, ее равнодушие, недостаточный уход за

ребенком, его насильственное питание при отсутствии аппетита могут

привести к самым различным расстройствам пищеварения и питания.

Часто причиной отсутствия аппетита у ребенка, его похудания служит

именно поведение матери, насильно заставляющей его есть; могут быть,

конечно, и иные психические причины подобных расстройств, например,

различные потрясения, вредности среды, впечатления, вызывающие упа-

док настроения [7, 106, 107J. Так, например, часто причиной рвоты может

послужить и реакция на поведение матери, насильно кормящей его,

или иные психогенные факторы наряду с известными органическими,

физическими причинами.

Патопсихологические воздействия могут оказывать свое влияние и на

процессы пищеварения. Так, различные невротические механизмы, пере-

живания страха, беспокойства могут вызвать понос или недержание кала.

Мать очень баловала восьмилетнего ребенка (<предоставляю ему все, что могу>),

отец же, стремясь уравновесить эту слабость матери по отношению к ребенку, часто

кричал на него, поскольку тот плохо учился. В результате крики и угрозы отца привели

к тому, что одно только появление отца уже вызывало у ребенка недержание кала. До

того ребенок страдал и ночным недержанием мочи. Постепенное улучшение состояния

было достигнуто лишь в результате очень интенсивной психотерапии, продолжавшейся

в течение целого года.

Ночное недержание мочи (enuresis nocturna) - очень частое и очень

сложное заболевание детского возраста, которое может быть вызвано

множеством самых различных причин, как правило, психических [7,

169]. Органическими причинами это заболевание вызывается сравни-

тельно редко. Одни исследователи [7] указывают в качестве причин не-

зрелость детской личности, эмоциональную неразвитость, инфантилизм,

другие особо подчеркивают значение конфликтов, конфликтных ситуа-

ций, пережитых ребенком. Известно, что потрясения в жизни ребенка,

уже приученного к чистоте, могут вызвать ночное недержание мочи,

прежде всего посредством действия невротических механизмов. Если

есть возможность и время, наиболее полезны психотерапевтические ме-

тоды. Методы лечения естественно, должны быть строго индивидуальны-

ми, зависеть от личности ребенка и от обстановки. В любом случае сле-

дует избегать жестких методов воздействия, таких, как грубость, наказа-

ния, пристыживание, которые могут оказать вредное влияние на психи-

ческое здоровье ребенка. Вызывая страх и напряженность, таким путем

можно способствовать возникновению порочного круга, усугубить то со-

стояние, которое должно быть излечено.

Детская астма также может оказывать самые различные воздействия

на психику ребенка.

Почесывание часто в сопровождении других неприятных привычек,

как, например, ковыряние в носу, грызение ногтей, также может быть

невротической этиологии.

Приведенных нескольких примеров достаточно для того, чтобы понять,

что и при органических заболеваниях у детей часто следует думать о роли

психических факторов. В выявлении этой роли много может сделать

сестра, которая в ходе болезни ухаживает за ребенком, имеет возмож-

ность наблюдать за его играми, за его поведением, она же входит в кон-

такт с навещающими больного ребенка родственниками, и она же прежде

всех обычно может отметить расстройства поведения ребенка, характер

его связи с окружающей средой. Те проявления болезни, о которых трудн.о

рассказать словами и которые обычно не фигурируют в анамнезе, легко

наблюдать в поведении больного, в его играх, которые предоставляют

множество важнейших сведений, способствующих успешной психо-

терапии, ведущей к выздоровлению, успешному перевоспитанию ребенка.

Путем непосредственных углубленных наблюдений за ребенком можно

получить много ценных сведений о скрытых причинах расстройств по-

ведения.

С точки зрения практической клинической психологии заслуживают

внимания и важнейшие психиатрические заболевания детского возраста,

которые необходимо знать. Прежде всего остановимся на нервных детях

[149, 323]. Нервозность у детей может проявляться в самых разнообраз-

ных формах. Наряду со своеобразием личности они зависят и от уровня

развитие ребенка. Нервозность у маленького ребенка, в раннем и стар-

шем школьном возрасте неодинакова. Мы считаем важными те патологи-

ческие черты, которые проявляются в личности, в характере ребенка и

вызывают проблемы в поведении. Робкие, стеснительные дети или, на-

оборот, дети, обращающие на себя внимание своими бесконечными про-

делками, гневливые, постоянно устраивающие <сцены>, под влиянием

угроз и предупреждений не изменятся, здесь необходимо глубокое по-

нимание, тщательное и осмотрительное лечение. За заболеваниями невро-

тического характера часто скрываются уже упомянутые вредности среды,

особенности личности родителей, их здоровья, методы воспитания. По-

ведение беспокойного, нервного или душевно-больного родителя может

оказать вредное влияние на здоровье ребенка. Большую опасность пред-

ставляет и <перфекционизм>, когда родители стремятся воспитать из своих

детей <совершенство>: не зная пределов, загружают их самыми различ-

ными занятиями (музыка, языки, рисование, спорт и т. д.), и нередко дети,

конечно, такой нагрузки не выносят. К вредным последствиям в смысле

влияния на детей может привести нездоровая атмосфера в школе, чрез-

мерная строгость педагогов, их неумение понять ребенка, отсутствие у

них необходимых психологических знаний.

В детских отделениях больниц можно встретиться с различными ви-

дами психоза: с преходящим психозом, с лихорадочным делирием, рас-

стройствами сознания (см. гл. VIII), а также шизофренией. При ост-

рых заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, при тяжелых ток-

сических состояниях могут развиться преходящие расстройства с

помрачением сознания, расстройствами ориентации, двигательным бес-

покойством. Делирий может проявиться в форме стереотипных дейст-

вий, например ребенок постоянно повторяет фрагменты какой-либо иг-

ры. У детей очень легко возникает состояние помраченного созна-

ния, но так же легко оно и проходит. В многочисленных случаях со-

трясения мозга в детском возрасте нам приходилось наблюдать самые

различные поверхностные и глубокие формы потери сознания, которые

нормализовались в течение чрезвычайно короткого времени. Острые

расстройства сознания теперь быстро ликвидируются благодаря новым

возможностям антибиотической и психотропной терапии. Формирование

и поддержание контакта с детьми так же важно, как и в случае взрослых

больных. Пожалуй, нет необходимости доказывать, что в случае острого

расстройства сознания необходимо постоянно находиться возле больного

ребенка.

Острое расстройство сознания, сумеречное помрачение сознания можно

наблюдать и у детей-эпилептиков. Чаще всего оно возникает после боль-

шого приступа. Иногда не обращают внимания на то, что у детей-эпилеп-

тиков расстройство сознания после приступа является следствием по-

следнего, что, как правило, оно носит преходящий характер, - а потому

требуют помещения больных в закрытое отделение. Однако наибольший

вред приносят нарушения систематического приема лекарств. Соблю-

дение предписаний врача, назначенного режима питания и правил пре-

досторожности абсолютно необходимо. -.

С шизофренией у больных детей педиатрического отделения мы встре-

чаемся редко, однако распознавание ее имеет очень важное значение,

поскольку ее легко спутать с олигофренией. Шизофрению обычно гораздо

труднее диагностировать именно из-за переменчивости симптомов про-

явления. Нарушения связей со средой, отдельные формы мутизма (ребе-

нок не желает ни с кем разговаривать или склонен общаться только с

определенными лицами), стереотипии детского возраста (повторение свое-

образных действий), симптомы кататонии, проявления упрямства, нега-

тивизма (не выполняет инструкций или отвечает на них отрицательной

реакцией, делает совсем противоположное тому, о чем просили), эхолалия

(словно эхо повторяет то, что слышит) или наблюдаемые в начале пубер-

татного периода аффекты и т. д. могут помочь нам в диагностике этого

тяжелого заболевания. Позднее, в старшем подростковом возрасте уже

могут появиться навязчивые идеи, бред преследования и другие важные

признаки. Терапией нейролептиками, при соответствующем поведении

можно часть подобных случаев лечить и в открытых отделениях. Меди-

цинский персонал, работающий с такими <плохими> детьми, должен быть

особенно терпеливым, не забывать о том, что возможности успешного

лечения могут быть сведены на нет проявлением неприязни, несдержан-

ности с их стороны.

Следует сказать несколько слов и о летях-олигофренах. Такие дети

часто, по многим причинам попадают к педиатру, в амбулаторию или даже

в больницы. Следовательно, приходится уделять внимание и психологии

работы с ними в этих условиях. Для работы с такими детьми существуют

специальные дефектологические учреждения, в которых работают и со-

ответственно подготовленные специалисты. Проблема умственной непол-

ноценности в таких случаях зависит от ее степени, от возрастных прояв-

лений и от стоящего за ней патогенного фактора, основного заболевания

и форм его проявления. При легкой степени дебильности или имбециль-

ности требуется совсем иной подход и лечение, чем, например, при идиотии

с неспособностью к речи. Значительная часть классических типов клас-

сификации уже устарела, однако может помочь в ориентировке. Еще

и сейчас на практике используется классификация на основе характер-

ных эмоциональных проявлений: к одной из групп относятся больные с

эротическими проявлениями, раздражительные, всегда готовые <взор-

ваться>, предрасположенные к гневливости; к другой группе - торпид-

ные больные с характерной для них апатией, равнодушием, незаинтере-

сованностью. Наряду с необходимостью специальных занятий с этими

больными следует не забывать и о том, что у них очень обострена потреб-

ность в заботе, внимании, любви. Кто не знает милых детей с болезнью

Дауна, которые при первом же знакомстве ласково обнимают врачей,

сестер?! Этим детям, претерпевающим столько трудностей в сфере при-

способления к социальной среде, в случае их попадания в среду умст-

венно здоровых детей педиатрического отделения следует усиленным

вниманием и заботой помочь преодолеть ту глухую стену, которой они

отделены от здорового коллектива вследствие своей умственной непол-

ноценности. Согласно нашим наблюдениям, у таких детей повышена

склонность и к переживаниям страха, внутреннего смутного беспокой-

ства, неясного трепета и стесненности. При недостаточности развития

высших кортикальных функций легче возникают панические состояния.

Как мы уже указывали, переживания страха, стеснительность, раз-

личные невротические проявления могут препятствовать умственной

деятельности самыми различными путями. Дети, страдающие такими

расстройствами, даже могут производить впечатление умственно непол-

ноценных, слабоумных. В таких случаях говорят о псевдоолигофрении,

о <псевдослабоумии>. Неоценимую помощь при этом оказывает соответ-

ствующая внимательность к больному, дефектологическая работа, психо-

терапия.

Детям с различными телесными деформациями, параличом, тяжелыми

дефектами различных органов, в том числе и органов чувств, очень трудно

найти свое место в коллективе здоровых в этом отношении детей. Горба-

тость, хромота, повторяющиеся эпилептические припадки могут значи-

тельно повлиять на развитие личности, направить его по неправильному

руслу. Среди таких детей мы можем встретить обостренно-чувствитель-

ных, замкнутых, борющихся с тяжелыми переживаниями, вызываемыми

физической неполноценностью, завистливых или, наоборот, холодных,

.с асоциальной личностью. Большой вред приносит и то, если над такими

детьми смеются их сверстники, награждают их обидными прозвищами,

а бывает, даже бьют их. Немалой задачей является помочь им найти свое

место в детском коллективе, подружиться с другими детьми.

Нельзя не остановиться и на несчастных случаях, авариях, происходя-

щих в детском возрасте [7]. Они имеют чрезвычайное значение хотя бы

уже потому, что в общей статистике детской смертности смертность в

результате несчастных случаев стоит на третьем месте. В Швейцарии

среди причин детской смертности в 45% фигурируют именно несчастные

случаи. 10% всех детей попадает в аварии, не имеющие смертельного ис-

хода [324]. Среди этих аварий ведущее место занимают аварии на транс-

порте. На опасность отравлений, в том числе и медикаментозных, обра-

щено внимание и в Венгрии. Очень важна непосредственная защита

ребенка от падений, от повреждений в первые два года жизни. По мере

дальнейшего развития постепенно выдвигается на передний план просве-

тительно-воспитательная работа с учетом конкретных условий, опасно-

стей [324]. Подобное предупреждение опасности несчастных случаев

имеет очень важное значение и в больничной практике: следует тщательно

закрывать лекарства, следить за точной их дозировкой. При опросе роди-

телей, при сборе анамнеза не раз выясняется, что небрежность в обра-

щении с медикаментами является причиной многих тяжелых состояний

у детей. При повторных несчастных случаях приходится думать и об

особой склонности к ним [7].

На основе всего вышеизложенного невольно встает вопрос: каким же

путем можно наиболее успешно разрешить все более ответственные пси-

хологические и психиатрические задачи? Для правильной практической

деятельности прежде всего необходимо усвоение основных сведений по дет-

ской психологии и психиатрии. Однако только этих знаний самих по

себе - как мы уже указывали - недостаточно. Очень часто понять детей

взрослым мешают неверные воспоминания о их собственном детстве [146].

Все необходимые сведения, знание того, как следует поступить в том или

ином случае, - как это принято говорить, - должно быть у нас в крови.

Работа с детьми ставит перед нами множество таких задач, ставит нас в

такие положения, разрешение которых, выход из которых требуют быст-

роты, уверенности, определенности, - автоматизма, строящегося на соот-

ветствующих психологических и психиатрических сведениях.

Нужно научиться создавать хороший контакт с детьми. Идет ли речь

об амбулатории или стационарном лечебном учреждении, одинаково

важно, чтобы ребенок, входящий в его двери, как можно скорее подру-

жился с врачом, с сестрой. В таком случае он свободнее чувствует себя

и легче, без особых вредных последствий может перенести все преврат-

ности, связанные с лечением. Сестра - особенно в отделении детей ран-

него возраста - призвана заменять мать. Она никогда не должна забы-

вать о том, что ей следует формировать свои отношения с больными детьми

по типу отношений между матерью и ребенком. Понять, почувствовать

физические и духовные потребности ребенка очень важно в деле борьбы

против вредностей госпитализма [79]. Очень важно это и для предотвра-

щения регрессии в развитии ребенка во время пребывания в больнице.

Одной из самых прекрасных задач медицинского персонала является

задача - во всеоружии соответствующего психологического чутья, бога-

тых знаний - способствовать эмоциональному развитию ребенка, его

зрелости. Заботливое, внимательное отношение к ребенку, стремление

понять его, разделить его чувства во многих случаях нетолько свидетель-

ствуют о хорошем уходе за больным в период лечения, но и заполняют

пробелы в жизни тех детей, которые, быть может, не получают всего

этого в семье. Ребенок, не получающий должного физического и духов-

ного воспитания, попав в хорошую, здоровую атмосферу больницы, в

результате соответствующих занятий с ним в период болезни может даже

продвинуться вперед в своем развитии. Часто даже различные нагрузки

способствуют развитию.

Однако нужно уметь заниматься с ребенком, играть с ним. Беседы с

детьми, внимательное изучение их личности, при необходимости расска-

Рис. 14. Интенсивный контакт с детьми посредством чтения им сказок

зывание сказок, чтение книг, просмотр диафильмов - вот те средства в ра-

боте сестры, которые окупаются сторицей (рис. 14). Большую помощь в этой

работе может оказать и основательное знание психологии детской игры.

Существует множество толкований и теорий детских игр, достоверно же

одно: игра-важный элемент детской личности, всей жизни ребенка. В иг-

ре ребенок творит, строит, находит радость и успокоение. В игре скрыта

большая сила, она предоставляет возможности для познания детской

личности, для терапевтического воздействия на нее. Куклы, мишки и

оловяные солдатики рассказывают нам о всей обстановке жизни ребенка,

о его желаниях и потребностях, о том, чего же ему так похватает. Мишка,

которого ребенок любит и для которого делает все возможное, или <пло-

хая> кукла, которую он наказывает за плохое поведение, за то, что была

неаккуратной и т. п. рассказывают нам об отношениях в семье ребенка,

о его чувствах и взаимоотношениях с родителями, сестрами и братьями.

Сестры, работающие в детских отделениях, должны быть уравновешен-

ными, психически здоровыми. Выбор их должен быть очень тщатель-

ным, продуманным. Люди с лабильной психикой, хаотичные, с се-

рьезными патологическими чертами личности могут принести непо-

правимый вред, тем более, если эти патологические черты не могут

корректироваться даже психотерапией. Отсутствием такта, грубостью

они больше вредят, чем помогают больным, даже выполняя предписания

врачей. Следовательно, подбор сестер со здоровой личностью помогает

защитить больных детей от вредных влияний среды.

При хорошо поставленной работе детского отделения, основанной на

соответствующих психологических знаниях, мы не только способствуем

выздоровлению ребенка, но и стимулируем дальнейшее развитие его

личности.