Глава XI

ХИРУРГ И ЕГО БОЛЬНЫЕ

<Как раз в наши дни после продолжительных раз-

мышлений толкование гуманизма стало гораздо

более широким, чем когда бы то ни было. В понятие

это входит весь человек как личность, во всех про-

явлениях его разума, во всех движениях его сердца

и ума, со всеми его надеждами, с его беспокойством

и отчаянием, со всей фаустовской жадностью к

жизни.>

<. . . в больнице изо дня в день примеры невиданной

добросовестности провозглашают гуманизм. Но

границы живых уроков этой добросовестности

иногда настолько бесчеловечны, что выхолащива-

ют и саму идею. В больницах наших все оскорбляет

гуманизм: и ранящее безобразие тел, и оскорбление

самого интимного, и отсутствие всякой стыдливости

друг перед другом, постоянное соприкосновение

со страданием и равнодушие к самой смерти.>

<Для того, чтобы из поля зрения хирургии не выпали

интересы больного, чтобы она не переступала дозво-

ленных границ, необходимо постоянно помнить о

человечности, не забывать о том, что хирург - слу-

га больного человека, понимающий и уважающий

его. Во всяком хирурге должно жить чувство глу-

бокого уважения к человеческой личности, которым

мы все осязаны ей.>

(Rene Leriche: La Philosophic de la Chirurgie, 1951)

Хирургия сегодня. - Человек и хирургическая операция. - Патологические факторы и

операция. - О страсти к оперированию. - Душевнобольные в хирургическом от-

делении. - Связь между хирургом и больным. - Боязнь операции. - Этапы под-

готовки к операции. - Психологические проблемы, связанные с анестезиологией. - Не-

которые психические воздействия операции. - Психические последствия, осложнения

операций. - Проблемы рака.-Люди преклонного возраста в хирургическом отделении.

Пожалуй, ни в одной отрасли медицины роль техники и практических

навыков не имеет такого значения, как в хирургии. Добавим: это и обо-

сновано. Хирургия достигла современного уровня развития благодаря

анестезиологии) асептике, новым познаниям в области патологии, физио-

логии и фармакологии, благодаря достижениям физических и различных

технических наук. Так появилась возможность проведения удивительных

операций на нервной системе и сердце. Мир мыслей хирурга и его сот-

рудников - других врачей, операционных и палатных сестер - кон-

центрируется на операции. Суть, смысл и цель работы хирургического

отделения - наиболее эффективная, наиболее совершенная технически

операция. Естественно, при таких условиях в ходе этого замечательного

развития немного отстало формирование комплексного подхода к чело-

веку как к сложному целому, на что указали Leriche и другие [61],

Само слово <хирургия> происходит из греческого <kheirurgia>, что означает <работа

рук>, слово же <хирург> означает, отсюда, <человек, который выполняет свою работу

руками>.

ссылаясь на работы Павлова, Cannon-a, Selye. В предыдущих главах мы

видели, насколько многостороння лечебная деятельность и ее практи-

ческое воздействие на человека. Здесь же речь пойдет только об области

хирургического лечения.

Хирург обычно помогает больному операцией, которая кажется наи-

более целесообразным решением проблемы. Свою деятельность он прово-

дит непосредственно на больном, нуждающемся в его помощи. Не раз речь

идет о неотложной операции, спасающей больным жизнь, в других же

случаях больные попадают в его руки лишь через много дней после их

поступления. Технические усовершенствования, все более выдвигающаяся

на первый план работа хирургических бригад и не менее того - большое

количество операций - ведут к формированию атмосферы безличности.

А потому с правом возникают и требования изменять этот безличный, если

можно так сказать, - анатомический подход. (<Прооперируем эту язву>,

<прооперируем эту злокачественную опухоль прямой кишки> и т. п.).

Недостаток времени и большое количество операций мешают формиро-

ванию нужных контактов между хирургом и больным. А ведь люди

обычно именно хирурга считают всемогущим исцелителем. Методы хи-

рургического лечения не требуют от больных особой активности, поведе-

ние больных в этой области более пассивно, чем в других отраслях ме-

дицины. Активность же самих хирургов значительно больше, чем вра-

чей какой бы то ни было другой специальности. В операционной же

их авторитет становится еще большим. В результате кратковремен-

ности контакта с больным или же затрудненности его возникновения,

а часто и вообще отсутствия, невелика у хирурга и возможность познать

личность больного.

Хирургия в обычном представлении большинства людей связана с

резанием, нанесением раны, удалением части какого-либо органа, а то и

целых органов. Само вмешательство затрагивает мир чувств и впечатлений

больного, его представлений, связанных с его собственным телом. В ходе

операции может быть нарушено то важнейшее представление, которое

сложилось у человека о собственном теле и которое мы называем схемой

представлений о теле. Психическое равновесие после операции, наряду со

множеством других факторов, зависит и от того, нарушена ли эта схема

представлений и насколько способна личность принять, <реинтегриро-

вать> новое положение, последствия операции (например, после ампута-

ции конечности, получения протеза и пр. [150]).

<Здоровый> человек тоже по-разному относится к операции. Возможно,

что врачи давно установили, что он нуждается в операции (например,

нужно бы удалить грыжу), но он все оттягивает срок вмешательства.

Быть может, он это делает просто по привычке или из-за связанных с вме-

шательством неудобств, но нередко его удерживает страх, беспокойство,

неприятные личные впечатления, серьезные потрясения, постигшие

семью. Часто встречаемся мы и с так много раз упоминавшимся отрица-

нием самого факта болезни. Операция не является пустяком и для психи-

чески здорового человека. Одни воспринимают ее трагически, <отдавая

себя в руки судьбы>. Не редкость, особенно при тяжелых заболеваниях

(например, при отдельных формах рака), мысль о том, почему именно он

(или она) заболел так тяжело, не есть ли это наказание за <грехи>. (<За

что же мне это? Как же я могла получить это?>) Беспокойство, озабо-

ченность могут вызывать и последствия операции, например потеря от-

дельных органов (полная экстирпация матки, удаление грудной же-

лезы): <Что же станет с моей женской привлекательностью?> Естест-

венно, нельзя не учитывать реальных трудностей, связанных с даль-

нейшей жизнью больного. Например, спортсмен или актриса после

операции, возможно, не смогут продолжать свою обычную деятель-

ность [4].

Кроме обычного воздействия операционных вмешательств следует учи-

тывать и патологическую направленность личности на операцию. Напри-

мер, стремление к операции может быть и по причинам патопсихологиче-

ского характера: известны невротики, которые стремятся разрешить свои

затруднения путем операции. Часто истеричный больной, если <недооце-

нивают> симптомы его заболевания, операцией в брюшной полости или

удалением <струмы> <доказывает>, <насколько он болен>. Сколько истерич-

ных женщин попадают под наблюдение гинеколога или хирурга по поводу

симптомов острого живота. Скольким насмерть Перепуганным мужьям

пришлось в таких случаях стоять у постели <смертельно больных> жен!

Нередко битвы между свекровью и невесткой кончаются тем, что последняя

попадает на операционный стол, семья в отчаянии, а в свекрови просыпа-

ется сознание тяжелой вины. С такими примерами особенно часто при-

ходится встречаться при истерии, когда больные утверждают, что <на

них все испробовали, но ничто не помогло>, и в конце концов выбирают

названный метод оперативного вмешательства. Те операции, которые

проводятся в таких случаях, мы назвали бы индуцированными: невротики

и истерики с globus hystericus рано или поздно вынуждают врачей к прове-

дению им тонзиллэктомии или струмэктомии, а с сенестопатиями в области

живота - к проведению вмешательства в брюшной полости. Они до тех

пор ходят от врача к врачу, пока не найдут такого хирурга, который со-

гласен их прооперировать. Иногда складывается прямо-таки драмати-

ческое положение: в два часа ночи <скорая помощь> доставляет больного,

и при симптомах острого живота проводится аппендэктомия. Согласно

статистическим данным, у невротиков аппендэктомия проводится гораздо

чаще, чем у людей со здоровой нервной системой [ 175]. В психиатрической

практике изо дня в день приходится встречаться с такими больными, в

анамнезе которых фигурируют операции, явно проведенные без достаточ-

ных показаний.

Диагностические трудности могут вызывать и депрессивные состояния.

Различные <телесные эквиваленты> психических симптомов, вегетативные

симптомы -особенно в области живота - могут привести к хирургичес-

кому вмешательству на основе вышеприведенных положений [181, 150]).

За стремлениями к операции может скрываться и патологическая,

болезненная фантазия. Один наш больной гомосексуализмом во время

психотерапии признался, что обращался к хирургу с просьбой опериро-

вать его, <сделать женщиной>, тогда он <выздоровеет>.

Опасны для хирурга и те случаи, когда наркоманы (морфинисты, долан-

тинисты) попадают на операционный стол из-за <невыносимых> болей, <выз-

12 177

ванных>, например, хроническим холециститом, и с радостью переносят

операцию, только чтобы получить желанную инъекцию наркотика.

Иногда за фактом стремления к операции скрываются серьезные пси-

хотические заболевания. Страдающие шизофренией, больные с тяжелой

ипохондрией часто таким путем пытаются разрешить свои патологические

ощущения, связанные с различными органами.

Й. Й., 26-летний рабочий. Злоупотребляет алкоголем, пить начал очень рано,

чуждается людей, замкнут. Считает себя неполноценным, поскольку у него <что-то не в

порядке с половым членом>. Положение не изменилось и после операции, проведенной

по поводу фимоза, более того, психоз значительно прогрессировал, больному казалось,

что даже в душевой все смотрят на него, отмечая недостаток, вызванный фимозом.

Позднее ему казалось, что и радио, и телепередачи и газетные статьи, как-то затра-

гивающие эту тему, относятся непосредственно к нему, он все принимал на свой счет,

считая, что и друзья поэтому смеются над ним. Курс лечения френолоном ликвиди-

ровал это патологическое психическое состояние.

Один из больных с параноидной шизофренией стремился освободиться от пресле-

довавшей его бредовой,мысли об отравлении путем операции: он постоянно просил вра-

ча вскрыть ему брюшную полость и выяснить, чем его отравили.

Операция и сама по себе может способствовать вспышке психоза:

Больного с острой шизофренией доставили в психиатрическое отделение. Перед

доставкой в психиатрическое отделение он перенес аппендэктомию. При прояснении

сознания больной рассказал, что эта операция проходила в такой обстановке, что он в

зеркале мог наблюдать все детали вмешательства.

Естественно, что хирургу не раз приходится встречаться с психопатами,

алкоголиками, параноидными больными и пр., у которых (учитывая

особенности их личности и зная о патологических изменениях их психики),

показания к операции следует выдвигать только после тщательного

взвешивания всех фактов, очень осмотрительно. Особенно это относится к

таким больным, которые уже перенесли очень много операций и у которых

уже возникла своеобразная <страсть> к оперативным вмешательствам.

Таковы психопаты, тяжелые невротики, которые - как подтвердили на-

блюдения -, подобным путем пытаются спасаться от преследующего их

сознания тяжелой вины, идей самообвинения. Некоторые врачи считают

таких больных тяжелыми мазохистами. Их и называют <хирургическими

наркоманами> [61, 152, 153,212], а бесконечные вмешательства, проводимые

им, <полихирургией>. Новейшие сообщения [150, 327] подчеркивают, что

эти больные таким <волшебным, магическим путем> стремятся разрешить

свои мучительные проблемы, избавиться от упоминавшихся выше пато-

логических переживаний.

Женщина с психопатией истерического круга с подозрением на заворот кишок попа-

дает в больницу - кто знает, в который раз! Отмечаются острые схваткообразные боли,

многодневная обстипация. До этого времени ее уже шесть раз оперировали по поводу то-

го же <заворота>, живот ее поистине напоминал, образно говоря, поле битвы после боль-

шого сражения. Понятно, что у хирургов возникли сомнения, было отмечено и необыч-

ное поведение больной. На основе всего этого ее направили к психиатру. Мучительные

боли удалось устранить путем электрошока (случай происходил в 50-ые годы, когда

возможности психиатрического лечения еще не были так широки, как в наши дни).

Вышесказанное прекрасно иллюстрирует и психиатрические проблемы,

связанные с косметической хирургией [172, 181, 311]. Если, например, на

лице после повреждения, ранения образуются рубцы, то естественно

стремление больных освободиться от них путем пластической операции.

В таких случаях, принимая во внимание и немаловажные социальные фак-

торы, операция действительно может быть целесообразной. Так, как

правило, пластические операции носа у актеров и людей других про-

фессий, работающих с публикой, с массами, безусловно обоснованы и

полезны. Однако есть и такие деформации, устранение которых на первый

взгляд тоже кажется целесообразным, реальным, но больные возлагают на

операцию такие фантастические надежды, связывают ее с такими патологи-

ческими ожиданиями, что сводят на нет возможности самого совершен-

нейшего вмешательства. В результате физической неполноценности,физи-

ческих недостатков, существующих, возможно, с детских лет, может сфор-

мироваться аутистически-шизоидная или сенситивно-параноидная асо-

циальная личность. И какой бы удачной ни была проведенная операция,

больной <разочарован>, поскольку она не вызывает коренного, внезапного

изменения его положения (он по-прежнему <одинок>, его по-прежнему

<никто не любит> и пр.), не ликвидирует его изолированность, аутизм.

Несмотря на прекрасно проведенное вмешательство, на хирурга сыплется

град обвинений, ему приходится переносить самые резкие нападки. В та-

ких случаях конфликт больного - даже если он действительно вызван

объективной физической деформацией - не может быть разрешен только

хирургическим путем, в лучшем случае может помочь комплексное лече-

ние с включением психотерапии, способствующей реабилитации.

Следует сказать несколько слов и в защиту душевнобольных, умственно

неполноценных людей, попадающих на операционный стол. Все еще весьма

распространен тот взгляд, сторонники которого чуждаются помещения

таких больных (хронических шизофреников, олигофренов в степени

имбецильности) в открытые отделения. <Как они будут вести себя после

операции?>, <Смогут ли приспособиться к обычному порядку, режиму хи-

рургического отделения?> - возникает множество подобных вопросов.

Часто психиатрам приходится вступать в довольно резкие дискуссии,

чтобы убедить хирурга провести операцию таким больным в обычном

хирургическом отделении. И - дивное чудо! - как правило, не происхо-

дит ничего необычного. Особенно, если к ним относятся без предвзятости,

стремясь понять. Естественно, отрицательное отношение, недоверие, обид-

ные замечания всегда способствуют тому, чтобы оправдались все сомнения,

связанные с такими больными, поскольку в нездоровой атмосфере <плохо

ведет себя> даже самый спокойный больной. При хорошей анестезии, совер-

шенной технике вмешательства и-не в последнюю очередь - соответ-

ствующих установках персонала обычно достигаются очень благоприят-

ные результаты [120, 257].

Комплексная лечебная деятельность в хирургии основывается также

на контактах, на связи между хирургом и больным, сестрой и больным.

Все сказанное во вводной части и других главах книги имеет силу и для этой

отрасли медицины. Многие подчеркивают необходимость посещения боль-

ного врачом еще до операции, вступления в контакт с ним еще до вмешатель-

ства. В некоторых лечебных учреждениях сложился .обычай кроме

предварительного амбулаторного обследования больного- вступать в кон-

такт с его семьей, с окружающей его средой. Хирургическим боль-

ным приходится встречаться с тяжелыми превратностями судьбы, пере-

живать немало волнений и конфликтов, во всем этом контакт с ними, с их

средой играет огромную роль, облегчая положение больного, придавая ему

силы. Наряду с установлением заболевания, постановкой диагноза и здесь

очень важно выслушивание больного, <оценка> его личности, в чем мы могли

убедиться на примере вышеизложенного. Работа с больными означает для

врача и сестер не только нагрузку; в результате формирующихся контактов

они получают возможность таких наблюдений, приобретения таких позна-

ний, которые оказывают неоценимую помощь позже, например, при

возникновении осложнений. Одним из методов формирования контакта с

больным служит беседа с ним о его заболевании, в ходе которой хирург

узнает о том, какие ожидания связывает .больной с предстоящим вмеша-

тельством, какие надежды возлагает на выздоровление. Врач в ходе этих

бесед сообщает больному об ожидающихся реальных возможностях, ин-

формирует его обо всем необходимом в связи с предстоящей операцией,

тем самым уже подготавливая столь необходимое сотрудничество. Может

оказаться необходимым отговорить больного от операции, более того,

запретить ее, как, например, в случаях полихирургии, когда больных

необходимо послать к психиатру или психотерапевту [172]. Важность

консилиума специалистов, сотрудничества врачей различных специаль-

ностей все более выдвигается на передний план. Есть лечебные учреж-

дения, где считают необходимой работу психиатра во всех случаях,

где психиатр является членом коллектива хирургического отделения.

Особенно ценные сведения публикуют о деятельности психиатров в

отделениях сердечной хирургии [78]. Психиатр может оказать незамени-

мую помощь в отношении избежания послеоперационных осложнений, в

постановке возможных психических противопоказаний вмешательства.

Необходимость в тщательном отборе, продуманной диагностической

селекции больных подчеркивается тем наблюдением, что у 44% хирурги-

ческих больных с послеоперационными осложнениями наблюдаются

психические заболевания. Прежде всего это аномалии поведения, психо-

патии, такие больные причиняют много трудностей [305].

Важнейшим вопросом психологии комплексной работы с больными

является ситуация перед операцией. Ключевой проблемой служит страх

перед операцией. Естественно, что определенная боязнь вмешательства -

обычное чувство, возникающее и у больных со здоровой нервной системой.

Больной может бояться очень многого: самой операции, связанных с ней

страданий, боли, последствий вмешательства. Может опасаться за исход

операции, за ее результативность: <Стоит ли?> Естественным является и

страх перед наркозом, о чем пойдет речь позже.

Об опасениях больного мы узнаем из его собственных слов. Однако они

могут проявиться и косвенно, через различные вегетативные признаки,

потливость, дрожание, ускоренную сердечную деятельность, понос, частое

мочеиспускание, бессояницу и пр. Могут наблюдаться различные кошмар-

ные, фантастические сны, связанные с операцией, с ампутациями и пр.

Эти страхи могут быть перенесены и на личность самого хирурга:

больной начинает бояться врача (<уж очень строг>). Больной может вну-

шить эти опасения и страхи и своим родным, которые впадают в панику и

своим беспокойством могут помешать работе, направленной на выздоровле-

ние больного.

Целесообразно выделить два основных типа из многообразных проявле-

ний страха перед операцией [61]: при первом типе все симптомы этого

состояния проявляются резко в самом поведении больного, громко выра-

жаются им. Обычно такие больные не представляют особых трудностей,

их легко успокоить при формировании соответствующего контакта, нуж-

ных методов. Часто гораздо сложнее оказываются хладнокровные, рас-

судительные, дисциплинированные больные. У таких дисциплинированных

больных страхи могут проявиться в неожиданной форме, посредством

тяжелых вегетативных осложнений в виде кризов, коллапса, шока или в

поразительных и неожиданных, психопатологических манифестациях.

Страх больного, естественно, усугубляет и та новая среда, .в которую он

попадает в больнице, и оторванность от семьи, и больничный режим,

множество незнакомых людей, соседи по палате которые так усердно

стараются <развлечь> его. Больные не скупятся на информацию; перенес-

шие операцию, как правило, преувеличивают все происшедшее с ними.

Обсуждается, естественно, и личность хирурга, больные сообща <оцени-

вают положение>. Они могут очень неблагоприятно воздействовать друг

на друга: нам пришлось наблюдать случай, когда больной сбежал из

больницы только потому, что сосед по палате <объяснил> ему суть опера-

ции: <Повытаскивали кишки, как у свиньи>.

Другой частой темой таких <информаций> служат рассказы о том, что

наркоз был неудачным и врач <резал по живому>.

Трудной задачей для хирурга являются и случаи отказа больных от

операции. Мы видели, что происходит с больными перед операцией. Ясно,

что во многих случаях больному необходимо серьезное самообладание,

глубокое понимание, чтобы согласиться на операцию и сотрудничать с

хирургом. Иногда больным приходится идти и на определенные жертвы.

Отказ от операции может произойти по многим причинам, его могут вызвать

болезненные впечатления, связанные, например, с тем, что один из родствен-

ников больного умер именно от такого же заболевания, иными словами,

отказ от операции возникает на основе механизма интенсивного страха

или просто отрицания самого факта заболевания [152]. При легочных

заболеваниях [40], при карциномах этот отказ создает серьезные затрудне-

ния, поскольку речь идет непосредственно о жизни больного. Чаще всего

за отказом стоят психопатические или тяжелые невротические реакции

[39, 276]. Причиной отказа от операции может послужить и отсутствие

должного контакта между хирургом и больным (нам довелось наблюдать

это у истеричной, очень примитивной больной).

Что можно сделать в борьбе со страхом перед операцией? Некоторые

считают, что если не обращать на него внимания, то его и не будет . . . Что

при современных медикаментах этим не стоит заниматься . . . Нет надоб-

ности опровергать подобные взгляды. Важность устранения подобных

страхов отмечали SauerbruchHWenke(UHT.[173]), когда назвали стеснен-

ность, трепет и страх <серой сестрой боли>. Уменьшение страхов больных,

достижение спокойного душевного состояния у них ведут к лучшему

сотрудничеству с ними и в общем - к уменьшению числа осложнений

[304, 305]. Не случайно, что для наркотизации спокойного больного тре-

буется гораздо меньшая доза наркотика.

Первой стадией подготовки к операции является установление хорошего

контакта с больным, способность понять личность больного. Работая с

ним, мы узнаем, что означает для него болезнь, операция. Выслушав боль-

ного, мы получаем возможность соответственно ответить на его просьбы

и <предложения>, возникает возможность <соглашения> [16, 17] между

хирургом и больным. Выслушав больного, мы непосредственно можем объ-

яснить ему необходимость операции, сообщить ему о самом факте вмеша-

тельства. В ходе беседы с больным открываются возможности собрать

семейный анамнез, узнать о заболеваниях, о возможных хирургических

вмешательствах у родственников больного.

В ходе беседы мы знакомимся и с мыслями больного, с его представления-

ми, а посредством этого и с теми фантазиями, которые, возможно, стоят на

пути предстоящего вмешательства. В ходе такой беседы открывается воз-

можность изменить подобное представление об операции.

Личный контакт с больным предоставляет возможность обратить вни-

мание на мир чувств больного, на испытываемые им страхи, опасения, на его

отношение к предстоящей операции. Внимание к эмоциональным факторам

означает дальнейший шаг в психотерапии, связанной с операцией. Неко-

торые в таких случаях используют различные расслабляющие упражне-

ния, более того, даже гипноз.

С техникой современной анестезиологии органически связана медика-

ментозная подготовка. Несмотря на то, что такая подготовка к операции

широко распространена и является чрезвычайно ценной и серьезной

опорой операционной техники, все-таки она не заменяет личной связи,

личного контакта с больным, психологической подготовки, <психической

премедикации>.

Много проблем возникает и в связи с анестезиологией [61, 183]. Как мы

уже упоминали, многие больные боятся наркоза. Боятся уснуть навеки,

потерять сознание, боятся беспомощности. Опасаются удушья, ужасных

впечатлений, страшных снов, боятся, что под наркозом выболтают свои

секреты, будут говорить глупости, будут не так себя вести, как следовало

бы. У повторно наркотизируемых больных могут сказываться и ранее полу-

ченные впечатления, пережитые когда-то страхи: <Падение в пропасть>,

<погружение .во тьму> наполняет страхом. Здесь опять-таки следует под-

черкнуть, что изменение состояния сознания во время наркоза может сде-

лать больных восприимчивыми к психическим вредностям. Восприятие

впечатлений, действий и заявлений окружающих во время дачи наркоза

прерывается, позднее этот факт может стать источником беспокойства и

страхов.

Все вышесказанное обосновывает новые требование, связанное с дея-

тельностью анестезиолога: для его работы недостаточно знаний в области

патофизиологии, фармакологии и т.д., в своей работе он не может обойтись

без глубокого знания человека в целом, без непосредственной работы с

ним [184]. Если анестезиолог изучил больного, вошел в контакт с ним, то

безусловно его деятельность станет значительно эффективнее. Истинную

цель своей деятельности - утоление болей - он гораздо лучше сможет

достигнуть, смягчив страхи и опасения больного. Поэтому-то так важно

познакомиться с больным еще до операции. Новейшие наблюдения пока-

зали, что следствием этого является не только сокращение необходимой

дозы наркотизирующего средства, но и более легкое утоление болей после

операции [85].

Операция начинается с того, что больного ввозят в операционную.

В предоперационной, как правило, больные сменяют друг друга, словно

на конвейере. Это-то и вызывает классификацию, вернее деклассифика-

цию оперированных больных до диагностической единицы, случая, цифры.

Значительная часть операций может оказаться эффективной даже в тех

случаях, когда для них не было должных органических показаний, иначе

говоря, когда картина, объективно отмечаемая при вмешательстве, не

обосновывает надобности в нем. Многие в таких случаях говорят об опера-

циях <плацебо>, то есть - по аналогии с таблетками, содержащими совер-

шенно нейтральное по отношению к заболеванию вещество, по аналогии

с т. н. <пустышками> - говорят о хорошем психическом воздействии, вы-

зываемом самим фактом проведения вмешательства. Больной раком после

вскрытия брюшной полости, даже если кроме этого вскрытия ничего не

предпринималось, чувствует себя значительно лучше. Подобное воздей-

ствие - по крайней мере на определенный период - оказывает и опера-

ция у невротиков, психопатов. Это и понятно: фантазии больных реализу-

ются, их жалобы попробовали устранить самым <эффективным методом>!

При таком псевдолечении [18] временно ослабляется и чувство вины и

вызванное им беспокойство больных, их страхи, стесненность. Ведь они

спасены от <смертельной опасности>, побывали в центре внимания, в

свете рефлекторов в полном смысле этого слова! <Вся семья переживала за

них>, равнодушный до того муж <дрожал у кровати> больной, взволнован-

ный, ждал у операционной. Свекровь смогла, наконец, почувствовать,

что <она причина всего, что все из-за нее> и пр.

Естественно, возможна и обратная ситуация. Больные предъявляют

требования, обвиняя врачей в том, что <всему причиной операция>, что

<плохо себя чувствуют после неудачной операции> и т. п. После операции

также часто можно встретиться с психологическими и психопатологи-

ческими проблемами. Операция даже у больного с абсолютно здоровой

нервной системой может сопровождаться патологическими психическими

воздействиями. Интенсивное физическое вмешательство, иногда гипока-

лиемия, гипопротеинемия, обезвоживание, возможно, натриемия и пр.

могут вызвать адинамию, тяжелую усталость. Больной сосредотачивает на

себе все свое внимание. Возникновению постоперационных психических

расстройств могут способствовать ограниченность движения, стесненность,

поддержание определенного положения тела, вынужденная тишина и

изоляция. Там, где проведена хорошая психологическая подготовка боль-

ных, установлена хорошая связь, контакты с больными, лечение проходит

в благоприятной атмосфере, постоперационные осложнения псикиатри-

ческого характера встречаются реже и в меньшем количестве.

Следует обратить внимание [61] на отдельные формы страхов, стес-

ненности, беспокойства, возникающих после операции. Если такие пере-

живания перед операцией - явление почти повседневное, то после опера-

ции их появление должно расцениваться совсем иначе. У таких больных

на 3-4-ый день после операции получает выход то напряжение, страхи,

трепет, которые до сих пор сдерживались. Беспокойство, упрямство, не-

удовлетворенность - вот возможные формы проявления этого. Такие

хирургические больные постоянно заняты перенесенной операцией, мно-

гократно рассказывают о происшедшем, обсуждают детали и т. д.

<Физическое состояние не дает оснований.. > - Неоднократно прихо-

дится слышать эти слова при задержке мочи, запорах, рвоте после опе-

рации. Все эти симптомы могут явиться формами проявления сдержи-

вавшихся ранее страхов, напряжения.

Больному с туберкулезом легких в возрасте ЗО-ги лет - 4 года тому назад - опери-

ровали легкое. С тех пор он неузнаваем, стал раздражительным, нервным, беспокойным,

не может усидеть на одном месте. До операции он мог еще выполнять кое-какую работу

дома, теперь же неспособен и на это. Много думает и говорит о том, что с ним случи-

лось, постоянно рассказывает об операции. Больной всегда был очень чувствительным

и отличался склонностью к рефлексии, но уверяет, что <операции не боялся, жалобы

появились только после нее>.

Постоперационные невротические жалобы появляются в тех случаях,

когда данная ситуация и сама операция затрагивает глубокие эмоцио-

нальные нарушения, активируют конфликт.

Другим наиболее часто встречающимся осложнением после операции

является депрессия [28, 61, 152, 153]. Как мы уже упоминали, возникно-

вению ее может способствовать и объективное физическое состояние боль-

ного после операции. Другим весьма частым явлением, особенно у лю-

дей преклонного возраста, служит делирий. Появляются психомоторное

беспокойство, нарушение ориентации, галлюцинации, бредовые идеи. Пси-

хотическая реакция может быть и <тихой>. Такие больные обычно не бес-

покоят окружающих, их болезненное состояние отмечается, только если к

ним обращаются. Нелегкую проблему представляют и больные-алкого-

лики при вспышке у них делирия. Наряду с применением современных

лекарственных препаратов, для таких больных очень важен хороший

уход, заботливое отношение.

В послеоперационный период может наблюдаться и вспышка шизо-

френии, даже если операция была проведена на основе относительно

обоснованных, объективных показаний, а не патологических стремлений

больного.

Для предупреждения психиатрических осложнений после операции

необходимо после вмешательства побеседовать с больным, рассказать

ему о результатах операции, попытаться рассеять его страхи и сомнения.

Всегда полезно знать, чем эти чувства вызваны. Практика показала, что

на основе предварительного учета определенных факторов можно полу-

чить прогностическую информацию о психическом состоянии больных

после операции [152, 153, 223]. Факторы эти таковы:

1. удручающе действуют, а потому могут быть очень опасными стойкие

впечатления, связанные с хирургическими вмешательствами или с болез-

нями (например, смерть одного из членов семьи после операции или

трагический исход подобного же заболевания).

Нижеперечисленные факторы очень благоприятны, отсутствие же их

оказывает весьма неблагоприятное воздействие:

2. хороший контакт между врачом и больным

3. склонность больного к словесному выражению переживаний страха,

беспокойства, опасений;

4. хорошие отношения больного с окружающими его людьми;

5. благоприятные условия жизни и семейная обстановка, на которых

не отражается проведение больному операции;

6. способность больного легко приспосабливаться к новой обстановке;

7. сильная, зрелая личность больного.

Обобщая, можно сказать, что чем лучше была подготовка к операции и

контакт с больным, тем менее вероятно возникновение психиатрических

осложнений.

Одинаково сложной проблемой как с медицинской, так и с психологи-

ческой точки зрения является рак. Кроме определенных обычаев, сло-

жившихся в отдельных лечебных учреждениях, очень важную роль с

точки зрения обращения с больным играет чувство такта и индивидуаль-

ный опыт. Очень трудно установить общие правила работы с больными

раком. Поэтому мы остановимся прежде всего на возможностях психоло-

гического воздействия. Сами онкологи пришли к выводу, что больные

со злокачественными опухолями, больные раковой болезнью требуют

глубокой, вдумчивой работы с ними; в этом случае нельзя ограничиться

лишь механическим проведением необходимых лечебных мероприятий.

Так, например, больных не удовлетворяет безмолвное исполнение про-

цедур при облучении. Рано или поздно они любыми путями приобретают

интересующие их сведения, удовлетворяя свое любопытство в ходе бесед

с соседями по палате, с родственниками, роясь в энциклопедиях и сло-

варях. Есть больные, которые устраивают <допросы> всем, кого только

встречают в больнице, задают одни и те же вопросы врачам, сестрам. Из

результатов так-их <опросов>, подобно мозаике, и складывается у них

представление о заболевании. Здесь-то и проявляется результат сработан-

ности лечащего коллектива. Работа с больными требует от всех членов

коллектива единого поведения, ибо различия, противоречивость, избега-

ние прямых ответов на заданные вопросы порождают у больного сомнения,

недоверие и могут повлечь за собой целый ряд ятрогенных и сорориген-

ных вредных воздействий.

Уже сам характер заболевания не дает возможности выработать единые

методы психологического подхода, работы с больными, ибо, например,

при поверхностном, относительно доброкачественном кожном раке по-

ложение совсем иное, чем при более серьезных, более распространенных

раковых заболеваниях с глубокой, опасной локализацией. Кроме основ-

ного процесса необходимо учитывать и значение локализации его в раз-

личных органах, физиологическое значение того или иного органа, со-

матические страдания и психологические реакции в связи с поражением

его. Встает вопрос: что значит для больного заболевание данного органа?

Кроме того, от вышеперечисленных факторов (предварительные впечат-

ления, условия жизни, обстановка в семье, способность к приспособле-

нию, контакт между врачом и больным, зрелость личности и пр.) зависит,

как будет вести себя больной. На основании этого и должен быть вырабо-

тан индивидуальный метод работы с ним.

Важным является и вопрос о том, сообщать ли больному диагноз или

нет. Для неизлечимого больного это может оказаться очень вредным

[61, 115], он может потерять всякую надежду. Может последовать депрес-

сия, более того, даже самоубийство. Сообщение такого диагноза может

быть воспринято как смертный приговор. Особенно опасно это в тех слу-

чаях, когда больной проявляет полное пренебрежение к факту заболе-

вания, когда мы встречаемся с полным отрицанием им своей болезни.

Соответственно взвесив обстановку, возможно, целесообразно подкрепить,

усилить такое его поведение [104].

Не сказав больному правды, мы сохраним его активность, желание

жить, интерес к жизни, но не сможем предотвратить возможно после-

дующие за этим такие события в его жизни, как вступление в брак и пр.

И что важнее всего: он может пренебречь и необходимостью серьезного

лечения. Лгать же и вводить в заблуждение, прибегая даже к очень не-

винным уловкам, всегда очень опасно. Рано или поздно больные обычно

разгадывают тактику врача [78].

Что нужно сообщить больному и насколько далеко можно зайти в

таком сообщении, должно решаться индивидуально, в каждом отдельном

случае [61, 152, 153].

Нельзя уступать упрашиваниям больного (<мне Вы можете сказать>,

<я все выдержу> и т.д.- подобные заявления, как правило, не соответ-

ствуют реальному положению вещей). Упомянутые свойства личности,

устойчивость ее и зрелость определяют, что и как можно сообщить боль-

ному. Сообщить диагноз больному должен очень опытный врач, хорошо

знающий людей, способный уловить реакцию больного, выбрать именно

те выражения, которые не вызовут резкого беспокойства, не ранят душу

больного. В повседневной жизни можно найти множество форм такого

сообщения: <Опухоль>, <Если не будем лечить, может стать хуже>, <Опу-

холь, но операция может помочь>, <Предраковое состояние> и т. п.

Естественно, существует и бесчисленное множество индивидуальных

способов и методов сообщения диагноза больному, причем нельзя забы-

вать, что больные могут разгадать правду и часто разгадывают ее на ос-

нове наших жестов, выражения лица. Конечно, их выводы могут быть

и неправильными. Больного нужно готовить к восприятию нерадостной

вести постепенно, и само сообщение должно быть очень осторожным,

делаться не сразу, а постепенно. Часто даже в начальной стадии обсле-

дования приходится слышать: <Если у меня обнаружат рак, я не переживу

этого. . .> <Если я когда-нибудь заболею раком и дойду до такого состоя-

ния, то покончу с жизнью. ..> Не раз соответствующими методами, при

нужном подходе удается рассеять подобные настроения не только в на-

чальный период заболевания, но и позже. Однако несмотря на самые

лучшие намерения, может случиться, что психическое состояние больных

станет очень тяжелым. Работа с такими больными, заботливое и внима-

тельное отношение к ним, психотерапия - ценная и действительно пол-

ная гуманизма деятельность. В литературе можно найти множество за-

мечательных примеров этому.

С развитием хирургии открылись широкие перспективы в области

оперирования больных преклонного возраста. Естественно, в таких случаях

требуется большая осторожность и осмотрительность. Кроме основатель-

ного соматического обследования и подготовки к операции целесообразно

учесть и то, что именно психические изменения могут быть первыми симп-

томами физических, телесных расстройств, таких, как недостаточность

мозгового кровообращения, начинающиеся процессы размягчения мозга,

сердечная недостаточность, скрытые поражения печени.

И здесь мы встречаемся со множеством психологических проблем [61].

Так, например, при переломе шейки бедренной кости сама травма вызы-

вает значительное эмоциональное потрясение. У стариков она может при-

вести к нарушениям мозгового кровообращения. В случае же операции

новое окружение, отрыв от привычной среды, от привычного образа жиз-

ни тоже могут повлечь подобные расстройства. У людей преклонного воз-

раста и последствия оперативного вмешательства, например ампутация,

проблематичны именно из-за затрудненного приспособления к новому,

к переменам в привычном образе жизни. Согласно статистическим данным

[61], у 25% больных, оперированных в преклонном возрасте, после вмеша-

тельства наблюдаются различные осложнения: умственная деградация,

церебральные нарушения. Эти осложнения возникают прежде всего на

почве нарушений обмена веществ, токсических воздействий и расстройств

кровообращения.

У людей преклонного возраста после операции могут возникнуть и

депрессивные или параноидные состояния.

Многие предлагают проводить после операции профилактическую пси-

хотерапию. Таким путем создаются основы для хорошего контакта и со-

трудничества с больными. Пребывание в больнице должно быть по воз-

можности коротким, родные должны часто навещать больного. Больных

преклонного возраста следует помещать в небольшие палаты, стремиться

создать вокруг них хорошую, здоровую атмосферу. По возможности нуж-

но позволить им пользоваться своими вещами. Ни в коем случае нельзя

лишать их очков, слухового аппарата, отсутствие которых мешает уста-

новлению контакта со средой.

Естественно, психотропные препараты оказывают большую помощь и

в работе с больными преклонного возраста, как и применение успокаиваю-

щих средств до и после операции. Хорошая работа врачей и сестер, здо-

ровая, благоприятная атмосфера в лечебном учреждении способствуют

тому, чтобы к жизни, вернулись полноценные люди и замечательные воз-

можности хирургии проявились во всей их полноте.