И. ХАРДИ www.big-library.info

ВРАЧ, СЕСТРА, БОЛЬНОЙ. ПСИХОЛОГИЯ РАБОТЫ С БОЛЬНЫМИ

AKADEMIAI KIAD6, BUDAPEST 1974

ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Большие достижения современной научной мысли, технический прогресс,

столь бурный в наши дни, неуклонно ведут и к постоянному совершенст-

вованию медицинской практики, внедрению в нее все новых методов ис-

следования, диагностики и лечения.

Углубленное же изучение биологических процессов (как в норме, так

и в патологии) на различных - вплоть до субмолекулярного - уровнях

в свою очередь требует сложной и разнообразной аппаратуры и все более

конкретной специализации знаний.

Однако и необходимость узкой профилизации врачей, и введение боль-

шого числа параклинических методов исследования таят в себе извест-

ную опасность. Постепенно создается ситуация, когда медицинское мыш-

ление сосредоточивается на патологии отдельных систем или органов, и

такая узкая направленность заслоняет восприятие больного в целом,

затрудняет возможность видеть личность страдающего человека во всей

ее полноте, со всеми присущими ей индивидуальными особенностями,

проблемами, стремлениями, огорчениями и надеждами.

Именно поэтому в наши дни становятся такими актуальными проблемы

изучения человеческой личности, роли ее во всех областях жизни. Именно

поэтому в наше время приковывают к себе все более пристальное внима-

ние проблемы врачебной этики и медицинской деонтологии, с большим

интересом встречаются специальные исследования, посвященные разра-

ботке тех или иных вопросов взаимоотношения врача и больного, леча-

щего и лечащегося.

Предлагаемая советским читателям книга венгерского психиатра, не-

вропатолога и психотерапевта доктора Иштвана Харди как раз и ак-

центирует внимание медицинских работников на самых различных ас-

пектах их общения с больным человеком.

Примечательно, что труд этот - плод долгих наблюдений и раздумий

- выполнен практическим врачом, многие годы лечившим больных и в

невропсихиатрическом диспансере, и в больнице общего профиля.

Не пытаясь пересказать содержание книги в целом, хотелось бы отме-

тить главное: попытку автора проследить результаты воздействия на

больного человека разнообразных - как положительных, так и отрица-

тельных - психических факторов, дать характеристику всего того, что

способствует или, напротив, мешает лечению, ускоряет или тормозит

сложный процесс выздоровления.

В свете этих положений автор тщательно разбирает все оттенки пере-

живаний больного человека, его отношение к своему недугу, к возмож-

ным последствиям его, подробно описывает все реакции больного на саму

атмосферу лечебного учреждения, на поведение медицинского персонала,

будь то лечащий врач, сестра, няня или работник аптеки, характеризует

все вероятные взаимоотношения врача и сестры не только с самим

болььным, но и с его близкими.

3 книге разбираются также такие важные вопросы, как значение орга-

низации общего уклада поликлиники или стационара - того, что в наши

дни принято обозначать этикой и эстетикой лечебного учреждения, общест-

венная и профилактическая деятельность медицинского персонала,

речь не только врача, но и сестры в процессе лечения больного. В связи

с этим надо признать правомерным введение автором термина,

обозначающего все те патологические реакции, которые могут

быть вызваны у больного человека

неправильным поведением медицинской сестры.

Необходимо отметить также еще одно очень важное положение, за-

очающееся в привлечении внимания врачей всех специальностей к

ьным с так называемыми <малыми> формами психических отклонений.

Издающийся советский психиатр О. В. Кербиков отмечал, что <малая>

[ <пограничная> психиатрия <это как раз та область, в которой наиболее.

бходим контакт психиатра с врачами общего профиля>, ибо с боль-

1И, страдающими неврозами и психопатиями, <прежде всего встре-

гся не специалист-психиатр, а участковый терапевт, участковый пе-

тр, школьный врач, врач сельского участка>. Именно на таких боль-

: автор совершенно справедливо обращает внимание читателя.

1, наконец, еще одно важное положение - постоянное подчеркивание

и психотерапии. Подчас автор, может быть, даже гиперболизирует ее

льтативность, но несомненная его заслуга в том, что он акцентирует

мание врача - не всегда, как известно, в этом отношении достаточно

явное - на важности и нужности психотерапевтических воздействий.

же самое, вероятно, можно сказать и о некоторых повторениях, к

)рым иногда прибегает автор: как дидактический прием они весьма

ективны, ибо невольно фиксируют внимание на том, что так важно

йствительности.

так, даже этот краткий перечень того круга вопросов, с которыми

<р знакомит читателя, говорит о важности и нужности подобного

юдования.

то же время следует отметить, что не со всеми точками зрения нашего

ерского коллеги можно полностью согласиться, не все его положе-

безоговорочно принять. Это касается некоторых психоаналитических

(енций автора, выражающихся, например, в поисках у ряда больных

лтого чувства вины или трактовке отдельных соматических симптомов

символических выражений психологических проблем личности. От-

i и применение иногда таких терминов как <аверзия> или <регрессия>,

равно, как и использование соответствующих объяснений (например,

трактовка поведения и предсмертной оговорки Ивана Ильича при разборе

рассказа Льва Толстого <Смерть Ивана Ильича>).

Хочется высказать сожаление и по, поводу недостаточного освещения

соответствующих работ наших отечественных авторов, тем паче, что к

числу лучших традиций русской и советской медицины как раз и отно-

сится высокий гуманизм, особое внимание к личности больного человека.

Однако надо сказать, что все эти особенности не снижают главной

ценности монографии, с которой будет полезно ознакомиться всем, так

или иначе причастным к великому делу лечения больных, ибо она

учит чрезвычайно важному: вдумчивому индивидуальному подходу к

каждому больному человеку.

<Врач имеет дело не с болезнями, а с больными, из которых каждый

болеет по-своему>, - эти слова, сказанные известным русским психиат-

ром В. П. Сербским более чем полвека тому назад, предельно актуальны

и в наше время. В этом еще раз можно убедиться, прочтя полезную и пол-

ную животрепещущих вопросов книгу доктора Иштвана Харди, рассчи-

танную не только на врачей любого профиля, но и на средний меди-

цинский персонал.

Профессор М. В. Коркина

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

Пока разрозненные мысли сложатся в единое целое, пока из них возникнет

книга, они проделывают большой и долгий путь. Множество размышлений,

собирание материала. . . и вдруг у той или иной мысли появляются сто-

ронники, друзья, у нее вдруг вырастают крылья, а ее автору облегчаются

совсем нелегкие <роды>.

Эти строки я обращаю ко всем тем, к кому испытываю искреннюю

благодарность и уважение: врачам и сестрам, ближайшим и почти не-

знакомым сотрудникам, у кого многому научился и которые во многом

помогли мне своим поведением и советами. Прежде всего я благодарен

моей сотруднице д-ру Маргит Шаги, моей главной помощнице, своей

самоотверженной работой до конца участвовавшей в подготовке и обра-

ботке материала и его систематизации. Особой благодарности заслуживает

Бианка Чепаньи, которая предоставила в мое распоряжение богатейший

опыт 25-летней работы медсестрой и старшей сестрой, не раз помогала

советами и рукописными материалами. Сама ее деятельность служит

прекрасным примером того, как замечательно может использоваться

психология в работе с больными. Я благодарю моего друга д-ра Андраша

О. Вертеш за тщательный просмотр рукописи, за внесенные поправки

и советы, а также Шандора Дёрньеи, оказавшего ценную помощь при

составлении библиографии.

Я глубоко признателен и благодарен за тщательное научное редактирова-

ние книги профессору Ис Мадьяр, главному врачу Табору Райка, про-

фессору Имре Херманн, а также докторам Петеру Хаос, Тамашу Халмош,

КароюЛазарза советы относительно отдельных специальных выражений.

Книга предназначается для врачей и сестер. Быть может, отдельные

разделы ее покажутся трудными, далекими от непосредственной области

их деятельности. В таких случаях пусть они подумают о том, что это от-

носится если не к сегодняшнему, то уж обязательно к завтрашнему дню,

ведь тема, которой мы касаемся, часто заглядывает далеко в будущее.

Страницы этой книги будут полезны для всех, кто работает с больными

людьми, кто считает своим призванием способствовать облегчению их

страданий, их выздоровлению. Важнейшей целью психологии обращения

с больными является углубление эффективности лечебной деятельности,

использование многостороннего подхода к человеку с учетом всей его

сложности. Человека нельзя рассматривать и в отрыве от окружающей

его среды. В рамках этих важнейших зависимостей мы и стремились

рассматривать при анализе темы имевшийся в нашем распоряжении

материал современной науки.

Чувствую, что все, кто считают своим призванием борьбу с человече-

скими страданиями, охотно прочтут эту книгу.

СОДЕРЖАНИЕ

Общая часть

Глава 1. Понятие психологии обращения с больными, области ее примене-

ния и источники ............................................. 15

Глава И. " Больной и врач .............................................. 25

Глава 111.- Сестра и больной ............................................. 39

Глава IV. Лечащий коллектив ........................................... 51 _

Глава V. Психология работы с больными, испытывающими страх и тревогу 62/

Глава VI. Человек и смерть ............................................. 73

Глава VII. Психология повседневной работы по уходу за больными ........ 81

Специальная часть

Глава VIII. Без решеток . . . Психология работы с психически больными .... 107

Глава IX. Психология работы с терапевтическими больными .............. 151

Глава X. Фтизиатр и его больные ...................................... 168

Глава XI. .Хирург и его больные ....................................... 175

Глава XII. Гинекология, акушерство и психология обращения с больными 188

Глава XIII. Ребенок и больница .......................................... 205

Глава XIV. Дом престарелых и его <жильцы> ............................. 222

Глава XV. Двери в жизнь .............................................. 239

Глава XVI. На пути профилактики; за гармоничное лечение, за гармонию ле-

чащих ........................................................ 256

Литература .............................................................. 271

Предметный указатель....................................................... 283

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА I

ПОНЯТИЕ ПСИХОЛОГИИ ОБРАЩЕНИЯ С БОЛЬНЫМИ,

ОБЛАСТИ ЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ И ИСТОЧНИКИ

<Нужно лечить не болезнь, а больного>.

(Гиппократ)

Предубежденность против психологии. - Психология обращения с больными: что -

нет и что - да. - Понятие психологии обращения с больными. - К кому обращена эта

книга 7 - Области применения и источники. - Использование и вопросы изучения.

Совсем нелегко освещать проблемы психологии обращения с больными

с точки зрения их связи с повседневной жизнью. Как и всякая отрасль

психологии, имеющая практическое назначение, и эта подвержена самому

различному сопротивлению. Многие смотрят на психологические явления

как на музейную редкость, как на абстрактный продукт духовной жизни.

Другие ссылаются на чрезмерную занятость (<На это у нас нет времени>,

<Сестре некогда заниматься подобными вещами> и пр.). Наиболее же часто

наблюдается <психологическая скотома>: часто просто не замечают пси-

хологических явлений, абсолютно не интересуются ими. Многие склонны

рассматривать человека в крайнем случае в свете его рефлекторной дея-

тельности, они не верят в важность эмоциональных проявлений, в воз-

можность их патогенетического воздействия. Они ведут себя вроде того

исследователя, который, повстречавшись с невиданным до тех пор живот-

ным, установил: <Такое животное не существует>.

А ведь с психическими факторами приходится считаться повсюду, осо-

бенно же в практике лечебной деятельности. Психология присутствует

всегда и везде, даже там, где, кажется, ее нет. Вопрос состоит только в

том, какая психология. Причины того сопротивления, с которым часто

приходится встречаться по отношению к различным вопросам психологии

в работе с больным, могут быть самыми различными [149,201], (см. стр.

254).

1. Подготовка врачей (и сестер) во всем мире прежде всего основана

на изучении физики и химии, патологии и анатомии. Это и понятно, по-

скольку эти науки являются определяющими в дальнейшей деятельности

врача. Однако недостаточность только этих знаний стала очевидной, во

многих странах сейчас этому пытаются помочь, включая изучение психо-

логии, психиатрии и психотерапии в число обязательных предметов при

подготовке врачей. Иначе говоря, стремятся к тому, чтобы в формиро-

вании мировоззрения будущих врачей одинаково участвовали как знания

тела человека, так и его психики.

2. По традиции человек лишь в том случае обращается к врачу, когда

жалобы его носят физический характер. В соответствии с этим прово-

дится и лечение заболевания. Кроме того, о своем соматическом состоянии

говорить гораздо легче, чем, например, о чувствах, поскольку последние

всегда касаются личностных переживаний.

3. Наш век - век развития техники. На наших глазах бурно растет

роль технической аппаратуры в работе поликлиник, больниц, институтов,

клиник. А это способствует формированию механического, технического

подхода как у лечащего персонала, так и у самих больных.

4. Недостаток бремени, перегруженность работой, как правило, ме-

шает нам более углубленно, с применением и психологических методов,

заниматься с больными.

5. На взгляды врачей также оказывает свое воздействие и традиция:

жалобы больных они стремятся разрешить путем обнаружения физиче-

ских недугов, охотно устанавливают органические изменения. Психи-

ческие симптомы оцениваются как значительно менее важные, чем сома-

тические. (От терапевта, очень культурного человека, мне довелось од-

нажды слышать: <. . .как можно заниматься подобными вещами>, <. . .это

не серьезно, психическое...>)

6. Для глубокого применения психологии на практике необходимо и

постоянное повышение, совершенствование знаний в области психологии

и психиатрии. А этого нам все еще недостает.

Для деятельности врача имеет очень большое значение та подготовка,

которую он получает, однако, играют роль и такие факторы, как особен-

ности его собственной личности. Неблагоприятно воздействуют на уста-

новки личности врача или сестры по отношению к психологии различ-

ные психические расстройства, потрясения, неразрешенные конфликты,

переживания. Невротические особенности собственной личности в дея-

тельности врачей и сестер могут стать источниками отчужденности, непо-

нимания больных. Так, например, врач, страдающий переживаниями смут-

ного страха, мучительного беспокойства, как раз не понимает больных,

подверженных тем же психическим явлениям. Часто даже пассивных

психологических знаний оказывается недостаточно: многие приводят

цитаты из психологических источников, дают психологическое объяс-

нение различным явлениям, и, несмотря на все это, их поведение проти-

воречит действительности, они неспособны понять своих больных. Случа-

ется, что психологический материал используется механически: <на-

ходят причину> или даже <объясняют> ее больному... Если же такая

<каузальная> терапия все-таки не помогает, обращаются к поискам

<иных путей>.

Кто в повседневной врачебной практике за данными статистики о за-

болеваниях видит не просто числа, а и задумывается над тем, откуда эти

цифры появляются, без труда сможет сделать вывод о том, как велика

роль психогенных воздействий. Если обратиться к заболеваниям психо-

генной природы, то можно увидеть, насколько поразительны статистичес-

кие данные о них: подобные заболевания составляют в практике участко-

вых (районных) врачей 25-50% всех заболеваний [16, 349), в работе

клиник - 50% таких заболеваний (23].

Кроме того, и само соматическое заболевание действует на психику

человека, вызывая различные опасения и страхи. И это - в свою оче-

редь - может ухудшить течение основного заболевания. Поэтому очень

важной задачей является изучение и учет всех тех психических процес-

сов, которые происходят у наших больных, их переживаний, связанного с

ними поведения и необходимых мероприятий при этом. Повсеместно при-

ходится сталкиваться с проблемой отношений между лечащимся и лечащим,

между больным и врачом, больным и сестрой. Но если психические факторы

имеют такое универсальное значение в повседневной лечебной деятель-

ности, то необходимо заниматься и методами их познания, выявления,

подхода к ним. Этой цели и служит наша работа, посвященная пробле-

мам психологии в работе с больными. Само понятие психологии обраще-

ния с больными, область, которую охватывает эта дисциплина, ее источ-

ники и методы - все это вопросы открытые, не нашедшие должного осве-

щения в литературе. Ниже мы и стремимся дать на них ответ.

Что же такое психология обращения с больными?

Это означает не только наполнение психологическим содержанием всех

видов деятельности, связанной с работой по уходу за больными. Работа

и роль сестры не может быть сведена только к этому. В работе с больными

имеет значение все: и личность сестры, и ее связь с окружающей средой,

с товарищами по работе, с врачом, и личность самого больного и т. д.

Психологические зависимости в отдельных отраслях медицины удеся-

теряют число задач и в области обычного ухода за больными. Это под-

тверждается и специальной литературой. Как мы увидим позже, психо-

логия обращения с больными не может быть сужена до сферы личной

деятельности сестры, такой подход был бы ошибочным. Даже в справоч-

никах по вопросам ухода за больными значительное место отводится

использованию психологии в многосторонней деятельности сестры и

тому, что целью ухода должно быть не только физическое здоровье боль-

ного, но и его психическая уравновешенность.

Психологии обращения с больными сестер надо специально обучать.

К сожалению, в литературе для сестер все еще очень много таких

книг, журнальных статей, которые по существу представляют собою

упрощенные издания книг и статей, написанных для врачей. Но ведь

сестра не <упрощенный> врач! А потому вместо материалов, написан-

ных для врачей-специалистов, для исследователей, материалов, пест-

рящих сложными специальными понятиями, необходимо простое, ясное

и доступное сообщение важнейших для работы сестер сведений, что

является одним из основных средств усовершенствования медсестер.

Ценность таких пособий для сестер возрастает, если они написаны

увлекательно, легко читаются. Однако и такая литература может ис-

пользоваться лишь до определенных пределов. Обычно разбирающиеся

вопросы так или иначе затрагивают деятельность врача и не всегда мо-

гут использоваться сестрами, которые подходят к этим проблемам с иных

аспектов, да и задачи и средства, методы их деятельности совсем иные.

С точки зрения сестер ошибка множества подобных книг и статей именно

в том и состоит, что они рассчитаны на врачей, учитывают особенности

их профессии и подготовки, а потому мало полезны: для сестер.

Методы и опыт часто невозможно перенести из области работы врача на

сферу деятельности сестер, даже несмотря на то, что сферы их деятельности

тесно связаны. Как об этом на основе богатого личного опыта писал из-

вестный венгерский врач Balint [16], методы психотерапии врачей-специ-

алистов непригодны в деятельности участковых врачей, поскольку и

условия и время работы их. различны, различны возможности, различны

отношения между ними и больными и т. д. Напрасно районных врачей

обучали самым современным сведениям о психотерапии, в своей работе

они не смогли использовать их. Иное дело - семинарские занятия, с

обсуждением отдельных конкретных случаев. Принимая в этих семина-

рах личное участие, районные врачи прекрасно усвоили практические

методы психотерапии, пригодные для тех условий, в которых они рабо-

тают. Сами по себе ценные теоретические познания не могут быть меха-

нически перенесены на любую область практической работы с больными.

Глубоко разочарован будет тот, кто ждет от нас рецептов и правил,

предписаний на любой случай. Естественно, мы стараемся указать на

имеющиеся возможности, но далеки от того, чтобы втиснуть множество

постоянно меняющихся явлений жизни в рамки искусственно установ-

ленных правил. Такого <психологического морального кодекса> невоз-

можно представить себе ни в одной области жизни. Нет одинаковых

сестер, врачей, больных и даже болезней. А потому и способы должны

применяться индивидуальные.

Если мы будем стремиться удовлетворить практические требования

жизни и сочетать свои наблюдения и опыт со сведениями, почерпнутыми

из специальной литературы, то и придем к тому, что составляет пpeдмeт

и цель психологии обращения с больными: мы сумеем увидеть судьбу

больного в окружающей его лечебной среде. Вначале больные борются

со своим заболеванием в одиночку, позже они ожидают помощи от район-

ного врача, от работников поликлиники или больницы. В процессе изме-

нения ситуации на первый план выдвигаются жалобы больного, его забо-

левание и связь последнего с личностью больного. После установления за-

болевания врач и сестра лечат больного, ухаживают за ним. Формиру-

ется особая связь, отношения между врачом и больным, сестрой и боль-

ным вернее связь врач-сестра-больной. Повседневная лечебная дея-

тельность тысячами нитей связана с психологическими, эмоциональными

факторами. Как мы видим, одной из основ этой деятельности является

умение понять больного. Все это способствует выработке метода обраще-

ния с больными, что, собственно говоря, включает в себя и наше поведе-

ние, и возможные наши реакции, и их проявления, одним словом, -

саму психологическую технику.

Обобщая вышесказанное, психологию обращения с больными мы опреде-

лили бы так: это та практическая (отчасти прикладная) отрасль

науки, которая занимается психологическими взаимосвязями проблем

лечебной деятельности и деятельности по уходу за больными, проблем

воздействия на больных в самых различных ситуациях, возникающих в

ходе этой деятельности, а также проблем поведения медицинских работ-

ников. В центре внимания этой дисциплины находится вопрос о взаи-

моотношениях больного со средой лечебного учреждения (отношения

между врачом и больным, сестрой и больным, врачом-сестрой-боль-

ным) [128].

Такое определение кроме цели обобщения преследует и цель выяснения

значения самого понятия. Во множестве зарубежных работ - <Психоло-

гия ухода за больными>, <Психология для медсестер> и пр. - психология

и психиатрия даны в упрощенном, <разведенном> виде, до сих пор не было

проведено попыток систематизации в этой области, дачи определений

основных понятий. В соответствии с определением, данным выше, мы

называем описываемую дисциплину <психологией обращения с боль-

ными> - в отличие от привычного выражения <психология ухода за

больными> [ 123].

В соответствии с определением: психология обращения с больными в

значительной мере дисциплина прикладная, она использует огромный

материал соседних областей психологии, медицинской психологии, пси-

хиатрии, более того, даже практический опыт психотерапии. Естест-

венно, многое может быть просто перенято. Но в то же время многие

перенятые сведения получают новое освещение. Переживаниями страха,

смутного беспокойства интенсивно занимается и психология, и психиат-

рия. Однако такие переживания, возникающие во время нахождения

больного на лечении (например, во время различных исследований,

процедур), выдвигают новые задачи и требуют особого поведения.

Вместе с тем, имеются и такие сведения и результаты, которые состав-

ляют особенность собственно психологии обращения с больными, ниот-

куда не заимствованы ею. Таковы, например, наблюдения, полученные

в ходе групповых семинарских занятий. Поведение сестер в отношении

отдельных больных, специальные психологические, технические проб-

лемы поведения, обращения с больными людьми, вопросы приема новых

больных и пр. Значительную часть материала этой книги, посвященного

амбулаторной деятельности (см. главу XV), составляют наблюдения

сестер …. проведенные занятия.

Давая определение основного понятия, мы преследовали и ту цель,

чтобы открыть дорогу дальнейшим исследованиям в этой области. По

существу, каждая отрасль медицины имеет свою психологию обращения

с больными, которая подлежит глубокой и тщательной разработке (тера-

пия, хирургия и пр.) на основе индивидуальных собеседований, наблю-

дений в соответствующих специальных медицинских учреждениях.

Методических исследований в Венгрии в этой области не проводилось

и сообщений о них не публиковалось.

У многих может возникнуть вопрос, насколько нужно и необходимо

ли вообще заниматься психологией ухода за больными, как и решением

проблем, возникающих в ходе этой деятельности, ведь среди врачей и

сестер множество таких, которые являются настоящими мастерами своего

дела. Однако эти мастера работы с больными, эти виртуозы своего дела

обладают замечательными способностями, практическими навыками, ко-

торые помогают им инстинктивно, стихийно почувствовать, как следует

поступить в том или ином случае. Здесь можно было бы привести целый

ряд примеров истинного гуманизма, мудрости, такта. Однако одной прак-

На немецкий язык венгерское понятие "apolaslelektan" переведено как Behand-

lungspsychologie, ибо а) включает в себя вопрос об обращении с больными, б) психоло-

гию лечения их и, что вытекает отсюда, в) психологию физического ухода за ними, за-

боты о них в ходе лечения.

Автор начал свою деятельность в этом направлении в 1959 году, читая отдельные

лекции, в 1960 году материал был обобщен, появились его статьи [123, 125, 128,

129, 130] и с 196.1 по 1963 год автор впервые читал курс лекций для медицинских

работников.

тики недостаточно. Целесообразно сформулировать, логически обосновать

те положения, которыми медицинский персонал должен руководство-

ваться в своей повседневной работе. Даже и те специалисты, которые

располагают незаурядными способностями, прекрасной интуицией, могут

углубить свою деятельность, сделать ее еще более эффективной, поняв

основные понятия и механизмы, осознав их. Высокое мастерство, раз-

витая техника работы не бывает врожденной. Все мы ежедневно под-

вержены опасности ошибок и делаем их (и немало!). Поэтому необ-

ходимо заниматься психологией своей личности, наших отношений к

больным, психологией всей нашей деятельности.

Целесообразно поставить и вопрос о том, для кого предназначается

психология обращения, работы с больными?

Кажется естественным, что прежде всего мы думаем здесь о сестрах,

ибо они по существу проводят уход за больными. Говорят: <Сестра ухажи-

вает за больным, а врач лечит его>. Однако дело обстоит не совсем так,

как говорится, потому что и врач ухаживает за больным, и сестра лечит

больного. В ходе лечения врач очень многие мероприятия проводит через

сестру. Таким образом, множество задач по лечению больных переходит

от врача к сестре. Об этом свидетельствует и историческое развитие

медицины, в ходе которого сестра получает все больше и больше задач,

снимая с врача все большую и большую нагрузку. Когда-то, например,

клизмы ставил врач, катетер вводил врач, еще недавно и инъекции делал

только врач, сейчас это все делает сестра, более того, многие сестры про-

водят самостоятельно и трансфузии. Распределение работы между врачом

и сестрой зависит от места и условий работы. Исторически на него воз-

действовали эпоха, степень развития медицины, местные обычаи, прак-

тика. Врач руководит работой сестры, то есть он должен знать ее деятель-

ность, цели этой деятельности и психологические взаимосвязи и значение.

Сестра же должна знать, каков подход к работе у врача, у всего медицин-

ского учреждения, где она работает, рамки данной деятельности и пси-

хологические точки зрения, связанные с этой деятельностью. И врач и

сестра проводят совместную деятельность, общую работу, основанную

на одних и тех же принципах. Иначе говоря, им обоим совершенно необ-

ходимо знание психологии обращения с больными.

Материал этой дисциплины может быть использован врачами и сестрами

для дальнейшего усовершенствования, прекрасно применен на практике.

Психологию обращения с больными нельзя резко отграничить от практи-

ческой медицинской психологии.

В повседневной работе врачам и сестрам необходимы знания по поводу

того влияния, которое оказывают соматические заболевания на человека

в целом, о значении психогенных факторов и пр. Эти знания оказывают

помощь в выборе правильного тона работы с больными, помогают понять

их, найти нужный метод подхода и обращения.

Психология обращения с больными нацеливает внимание и сестер и вра-

чей на необходимость развития их воззрений, на расширение круга деятель-

ности их. К сожалению, для врачей XX века, века замечательных завоева-

ний и развития техники, характерна склонность к автоматизму, механич-

ности в работе [16, 34], к собиранию анализов. Специальные отделения

т. н. <интенсивного ухода>, <интенсивной терапии> доказали, что никакими

даже самыми современными завоеваниями техники, никаким самым

сложным оборудованием и аппаратурой невозможно заместить личной

работы врача, его непосредственных отношений с больными. Без этого

больной останется предоставленным самому себе несмотря ни на что

[36]. И сестры часто думают, что точным исполнением возложенных на них

конкретных обязанностей исчерпывается работа по уходу за больными

Сейчас мы уже знаем, что этого далеко недостаточно (подробнее об этом

будет сказано позже). Признание того, какую важную роль играют в

процессе выздоровления личностные особенности больного - и соответ-

ствующие занятия с ним, - возлагает определенные обязанности на всех

членов лечащего коллектива, в том числе и на сестер. Работа сестер

сейчас уже не может сводиться к исполнению механических манипуляций,

следует освободить деятельность сестер, этих лучших помощниц врача,

от доставшегося нам в наследие от прошлого обезличивающего <рабства>

автоматизма. Как мы видели уже, повышение уровня их работы нача-

лось в области технического исполнения задач. А если будут широко

распахнуты ворота перед деятельностью сестер, ведущих глубокую пси-

хологическую работу с больными, значительно повысится уровень всей

их работы в целом.

Таким образом, можно сказать, что психология обращения с больными

- это та общая дисциплина, распространяющаяся на деятельность вра-

чей и сестер, суть которой составляют знания в области обращения -с

больными, и центром которой является умение найти ключ к личности

больного человека, умение найти путь к созданию нужного контакта с

ним.

Основные вопросы, на которых мы в дальнейшем остановимся, таковы:

Отношения между врачом и больным

Отношения между сестрой и больным

Психология деятельности по уходу за

больными

Психология работы по подготовке к

различным исследованиям

Организация посещений больного близ-

кими

Проблемы боли в свете психологии обра-

щения с больными

Проблемы смерти в свете психологии

обращения с больными

Проблема сна в свете психологии обра-

щения с больными

Переживания страха и тревоги в свете

психологии обращения с больными

и пр.

Психология обращения с больными в

психиатрических учреждениях

Психология обращения с больными в

терапевтических отделениях

Психология обращения с хирургическими

больными

Психология обращения с больными в

отделениях акушерства и гинекологии

Психология обращения с больными

детьми

Психология обращения с больными в

домах престарелых

Психология обращения с амбулаторными

больными

Психогигиена и пр.

В общей части излагаются проблемы психологии непосредственного

ухода за больными, поведения и обращения лечащего персонала с боль-

ными, отношений между врачом и больным, сестрой и больным, проблемы

психологии медикаментозного лечения, боли, страха и пр.

Специальная часть содержит знания по психологии обращения с боль-

ными в различных отраслях медицины. На примере отдельных отраслей

медицины мы стремились показать психологические взаимосвязи, источ-

ники отдельных заболеваний. Как мы уже отметили, на данном этапе

пока невозможно думать о полноте освещения проблем для каждой от-

дельной области медицины. Мы думаем, что в любой области медицины

вопросом будущего должно явиться стремление - в соответствии с

условиями данной области, данного лечебного учреждения и распорядка

в нем, условий его деятельности - разработать психологию обращения

с больными данного профиля, практические мероприятия, необходимые

для осуществления соответствующих требований на практике. Сам объем

книги не позволяет нам стремиться к полноте изложения, не говоря уже

о множестве неразработанных, невыясненных вопросов. Наиболее под-

робно из всех отраслей медицины мы занимаемся психологией обращения

с больными в области психиатрии. Причиной этого служит то, что проб-

лемы, возникающие в работе с пациентами различных отделений сомати-

ческого профиля (больными органических> отделений), чаще всего затра-

гивают вопросы медицинской психологии. Для решения же подобных

проблем необходимы важнейшие познания из области патопсихологии

и психиатрии и знание их взаимосвязей с психологией обращения с

больными [149, 150]. Наряду с такими областями медицины, как тера-

пия, хирургия и педиатрия, мы уделили особое внимание работе в до-

мах престарелых и амбулаторной деятельности.

Перейдем к вопросу об источниках знаний по психологии обращения

с больными и методах практической работы.

1. В богатой специальной литературе есть немало таких работ, из ко-

торых можно почерпнуть нужные сведения. Наиболее же ценные сведения

дают:

А) Групповые собеседования, обсуждения, проводящиеся после соответ-

ствующей работы с больными. На таких групповых собеседованиях, про-

водящихся под руководством психиатра, психотерапевта или психолога-

педагога, сестры рассказывают о своей повседневной работе, о наиболее

интересных случаях. Основное внимание при этом должно быть направ-

лено на умение понять пациента в его болезненном состоянии, на впечат-

ления и переживания сестры или врача (в случае, если речь идет о семи-

нарах врачей), поведение, проявления, действия лечащего персонала

[149, 343, 346, 351]. На таких семинарах занимаются и вопросами отно-

шений между лечащим персоналом и больными, анализируя таким об-

разом свое поведение и поступки. А в результате более основательного

обсуждения оттачивается, развивается техника работы с больными, обра-

щения с ними. На таких занятиях цитируются не отвлеченные мудрости,

чуждые жизни, а проводится обмен опытом, впечатлениями, участники

семинаров учатся технике психологической работы с больными, это по

существу практические занятия по психологии обращения с больными.

Б) В отдельных лечебных учреждениях применялся и метод опросных

листов, в которых были такие вопросы, как, например: каково ваше

представление о плохом и хорошем больном? как вы представляете себе

роль сестры? и пр.

В) Для исследования личности сестер при отборе лиц, наиболее удов-

летворяющих требованиям этой профессии, использовались различные

психологические пробы, тесты.

Г) Применялись и методы изучения малых групп. Так, например, за-

нимались вопросом о составе отдельных палат, отделений. Многие ис-

следователи составили особые карты формирования коллективов, групп

больных, особенно в психиатрических стационарах.

Д) Анализировали наблюдения, описания, сделанные самими больными.

II. Сведения, заимствованные из смежных областей знаний:

А) Сведения из медицинской психологии. В наши дни понятие медицин-

ской психологии трактуется и применяется в двояком смысле:

1. Медицинская психология, и прежде всего ее невропсихиатрический

аспект, основаны на данных физиологии и патологии нервной системы

и широко применяются на практике [149, 179, 228].

2. Все шире распространяется понятие медицинской психологии как

психологии врачебной практики. Психология, толкуемая в этом смысле,

ценный помощник в работе всех, кто стремится к использованию психо-

логических зависимостей в своей деятельности [9, 16, 149, 151, 252].

Б) В психиатрии накоплен очень богатый и ценный материал наблю-

дений, который при необходимости может использоваться во всех об-

ластях медицины. Очень важны в этом отношении, например, сведения

относительно агрессивных больных, расстройств сознания, трудовой

терапии и пр.

В) .Наблюдения, проводимые в ходе психотерапии, подобно микроскопу

показывают все тончайшие эмоциональные нити в отношениях между

врачом-сестрой-больным, всю сложность их, все ловушки на этом пути.

Психотерапия множеством применяемых в ней методов предоставляет

возможность для более глубокого понимания эмоциональных особен-

ностей и связей, сформировавшихся в ходе заболевания. Если под психо-

терапией мы понимаем методические, систематические, прежде всего

словесные занятия, основанные на научной теории, то такая психотера-

пия является исключительно задачей врача, причём специалиста в этой

области. Однако психическое воздействие, воздействие психотерапевти-

ческого характера оказывает и сестра, например, в ходе выслушивания

больного (см. главы II, III), в связи с этим и она может проводить важные

наблюдения.

III. Большое значение имеют и наблюдения врачей и сестер над своими

собственными болезнями и за отношением к ним во время этих заболеваний.

IV. Данные социальной психологии представляют много интересных

наблюдений в области общественных связей, динамики небольших групп,

поведения отдельных коллективов с точки зрения здравоохранения. Как

всякая наука, находящаяся в начальной стадии развития, она часто по-

могает освоить отдельные вопросы путем выяснения определенных

понятий, дачи новых формулировок с новых точек зрения.

Искусство часто опережает науку. Есть не одно такое произведение

литературы, на основе которого можно глубоко познакомиться не только

с миром больного человека, но и с проблемой обращения с ним и его

лечения.

Целесообразно остановиться здесь и на вопросе о практической цен-

ности этой работы. Трудно переоценить опасность догматизма и вульга-

ризации в нашей работе. Как уже говорилось, все, что здесь написано, не

..может быть просто перенесено в повседневную практику и использовано,

как хороший <психологический рецепт>. Это понятно, поскольку, как из-

вестно, два человека не могут делать одно и то же дело одинаково. Раз-

личны обычно и условия и возможности деятельности в различных учреж-

дениях. Тот, кто пытается без учета обстановки, конкретных условий и

возможностей осуществить на практике заимствованные из книги <ре-

цепты>, обязательно придет в столкновение с реальной действитель-

ностью. Догматизм в психологии представляет огромную опасность, по-

скольку тот, кто применяет теорию без ее конкретного обоснования,

лишь укрепляет лагерь врагов науки, занимающейся человеком, а не

умножает число ее друзей и сторонников.

Подумаем только о подготовке будущих врачей. Студент изучает тера-

пию, сдает по ней экзамены, но работать терапевтом, применять свои

знания на практике он не может, как не может он еще оперировать после

сдачи экзамена по хирургии. Для этого необходима длительная практика

под руководством соответствующего руководителя. Экзамен по специаль-

ности также является лишь первым камнем, заложенным в основу буду-

щего высокого здания познаний и опыта.

Ну а сестра? Она получает специальность на основе хотя бы трех лет

повседневной практической работы с больными, но и после этого счи-

тается новичком в своем деле.

Все это заставляет задуматься, прежде чем осуществлять на практике

изложенное в книге. Наиболее целесообразным мы считаем метод семи-

нарских занятий, о котором говорилось выше. Под соответствующим

руководством, посредством обсуждения повседневной деятельности сес-

тры знакомятся на этих семинарах с практическим применением психо-

логии в работе с больными. Это такой метод, который лучше всего поз-

воляет избежать ошибок в работе.

Естественно, тот, кто внимательно прочтет эти строки, кто найдет в

них подтверждение своим действиям, что-то позаимствует из книги, сде-

лает уже нечто полезное для своей повседневной работы. Однако учиться.

нужно прежде всего в ходе наблюдений за-больными, в ходе выслушива-

ния их. Giorgio Baglivi, итальянский анатом, еще в XVIII веке писал:

<Больной - лучший учебник>.

В Венгрии врачи после окончания университета (6-летнее обучение) проходят

особую специализацию (4 года), после чего сдают экзамен и становятся врачами избран-

ной ими специальности: гинекологами, хирургами и т. д. (Прим. пер.)

Глава II

БОЛЬНОЙ И ВРАЧ

<Врач - тот единственный человек, которому мы,

не смущаясь антиаргументами критичности, смеем

все говорить о себе.>

(Hanna Moore)

<Врач и сам лекарство>.

(Mihaly Balint)

Болезнь: ее роль в отношениях между личностью и средой. - Болезнь: актуальные

опасения, пережитые впечатления, связанные с ней. - Реакция на заболевание: измене-

ния настроения, отрицание факта болезни. - Каковы же хронические больные ? -

Несколько слов об агрессивных больных. - Фазы лечебной деятельности. - Ход врачеб-

ного обследования. - Отношения между врачом и больным и их варианты.

Целью, сущностью работы любого врача является лечение больного

человека. Поэтому прежде всего и остановимся на этом объекте врачеб-

ной деятельности - на больном человеке.

Человеку угрожает множество различных заболеваний, они могут

быть Легкими и тяжелыми, кратковременными и более продолжитель-

ными. Проходящие заболевания у здоровых людей, как правило, про-

текают без каких-либо особых последствий. Если же речь идет о более

тяжелом заболевании, которое приковывает больного к постели, то здесь

уже не избежать отрыва человека от повседневной деятельности, при-

вычного образа жизни, возможно, на длительное время; если же больной

попадает в больницу, то ему приходится расстаться и с привычной сре-

дой. Согласно современному подходу болезнь может рассматриваться

и как кризис. Индивидуум реагирует на необычную нагрузку, которую

представляет для него заболевание, путем активирования той способ-

ности к приспособлению, которой он располагает [93, 94). Если же за-

щитные силы организма истощаются, нарушается равновесие, наблю-

даются патологические проявления, патологические реакции личности)

Значительной нагрузкой - особенно, если больной попадает в боль-

ницу, - является отрыв от привычной среды. Мать оторвана от ребенка,

дети - от матери, от родителей. У матери просыпается опасение за детей,

она озабочена тем, что они не получат должного ухода. Ребенок же от-

даляется от матери, от родителей, постоянная связь с которыми обеспе-

чивает ему безопасность. Людей, целиком отдающих себя работе, часто

беспокоит и то, как будет идти без них работа на предприятии, в цеху.

Им очень не хватает деятельности, составляющей цель их жизни. Бо-

лезнь временно, а при смертельной опасности и окончательно угрожает

всему этому (<Когда я смогу вернуться к нормальной жизни?>).

Все это нарушает не только социальные связи больного, его отношения

с внешней средой, но затрагивает и его душевное равновесие. Привычная

среда, любовь и забота семьи, забота о детях, привычное место работы

означают внутреннюю уверенность, создают покой и гармонию. При за-

болевании же спокойная семейная жизнь, радость добросовестно выпол-

няемой работы - на время или окончательно - подвергаются опасности.

Эта опасность, угрожающая как привычным условиям существования

человека, так и стабильности его внутреннего мира, вызывает мучитель-

ное беспокойство, страх, тревогу. Встает вопрос: <Что со мной будет?>

Могут наблюдаться самые различные формы проявления подобных опа-

сений и страхов.

Болезнь не может быть понята лишь на основе оценки поведения чело-

века, его впечатлений и переживаний только в настоящее время. И в

настоящем живут и продолжают оказывать воздействие прошлый опыт

и впечатления [331, 334]. Большую роль играет прошлое больного, воз-

можно, подобные же заболевания, операции, смертельные случаи в семье.

Особенно сильное влияние на больных оказывает печальный опыт, свя-

занный с тем же заболеванием у других членов семьи. (Как мы увидим

позже - см. главу XIV -, больные очень легко отыскивают <подобные

случаи> для подкрепления своих страхов и опасений.) Болезнь как новая,

незнакомая опасность рождает страх перед неизвестностью. Больной при-

бегает к опыту прошлого, знакомого ему, чтобы преградить путь этой

неизвестности, <овладеть> ею. Новое, неизведанное он связывает с уже

известным, пережитым, старым. Его страхи и Опасения питает все то,

что он видит, слышит, представляет, когда-то учил, читал о заболевании,

а также и сам тот орган, который поражен этим заболеванием. Многие

исследователи, например, особо подчеркивают психическое воздействие

заболеваний таких органов, как глаза, сердце, половые органы (118, 119].

Малейшее изменение сердца или опасность такого изменения вызывает

страх и опасения у большинства людей. Боязнь потерять зрение, вмеша-

тельства, операции, проведенные на глазах, оказывают тяжелое психи-

ческое воздействие. При операциях по поводу катаракты очень часто

приходится наблюдать случаи преходящего психоза. Вмешательства,

связанные с половыми органами, также оказывают тяжелое воздействие

на психику, например, тотальная экстирпация матки, операции по по-

воду фимоза и т. д.

В результате заболевания активируются примитивные представления,

больший или меньший опыт людей. Страдающие глаукомой боятся сле-

поты, подверженные головным болям - опухоли мозга, а при болезнях

желудка и кишечника - рака. Страхи и тревогу вызывает и патологи-

ческое состояние само по себе: <Вынесу ли?> <До каких пор это может

продолжаться?> В других случаях на передний план выдвигаются опа-

сения и страхи, связанные с последствиями, с осложнениями заболева-

ния: <Таким и останусь?> (например, при возможности эстетических

последствий, возможностях уродства), <Смогу ли потом работать?> (по-

добные опасения могут возникнуть, например, у пианиста, перенесшего

воспалительное заболевание суставов и боящегося, что не будет вос-

становлена способность кисти к очень тонким движениям); различные

опасения и страхи могут возникнуть и в связи со средой, с личными от-

ношениями (например, страх потерять женственность в результате ампу-

тации молочной железы). Эти опасения и страхи могут генерализоваться,

больной становится беспомощным, неуверенным, боится даже самых не-

лепых вещей, которые зачастую даже нельзя и представить, может даже

впасть в ипохондрию.

Нередко в таких случаях возникают и идеи самообвинения. Больные

часто заявляют, что были недостаточно осторожными, что они <сами вино-

ваты>, где-то что-то проглядели. У отдельных больных под воздействием

заболевания просыпается давно мучающее их чувство вины, иногда даже

за те <проступки>, <ошибки> и <легкомысленные поступки>, которые были

совершены еще в детском возрасте (например, онанизм, <легкомысленное

поведение> и пр.). Больные постоянно задаются вопросом: <Почему же

это со мной происходит, чем я это заслужил?>

Беспокойство и страхи усугубляются и в связи с отрывом от привычной

среды, в которой человек уверенно чувствует себя, и попаданием в новую

обстановку, обстановку больницы, скрывающую в себе тысячи неизвест-

ных опасностей: новые и новые исследования, новые, чужие люди, иной

образ жизни.

Настроение больных бывает разным. Само физическое недомогание часто

способствует возникновению депрессивного состояния, подавленного на-

строения, например, послеоперационное состояние, хронические заболе-

вания. Может возникнуть даже очень тяжелая депрессия. В других слу-

чаях, наоборот, можно встретиться с эйфорией. Часто нас просто потря-

сает, что тяжело больные без конца улыбаются, смеются. Вспомним только

о некоторых больных с тяжелым рассеянным склерозом. Такие настроения

могут быть вызваны и самим соматическим заболеванием, например,

гипертиреозом, опухолями лобной доли и пр. Интересно поведение

отдельных невротиков, у которых появление соматического заболевания

часто вызывает облегчение, разрешение душевного напряжения. Нераз-

решимые конфликты, напряженность отходят на задний план, ими больше

не стоит заниматься, поскольку <обнаружена настоящая причина бед>.

После этого все силы и внимание сосредотачиваются на физическом со-

стоянии. В этом-то и скрывается секрет некоторых физических процедур,

которые временно оказывают хорошее воздействие на психически боль-

ных.

Люди, чаще подверженные заболеваниям, с большим смирением и

спокойствием переносят их, чем заболевшие впервые в жизни. Те боль-

ные, для которых их физическое здоровье играет особенно важную роль,

например, артисты или спортсмены, подвержены исключительно серьезным

проявлениям страха и беспокойства, так как боятся за свою дальнейшую

судьбу [4].

Есть больные, легкомысленно не принимающие всерьез предписаний

врача, которые при вести об их выписке из больницы вдруг неожиданно

пугаются, предъявляют множество жалоб: боятся покинуть больницу,

где чувствовали себя так уверенно, боятся выйти в жизнь [4].

Очень важно знать те реакции личности, которые формируются во

время заболевания. Здоровый человек обычно так или иначе реагирует

на все происходящее с ним, он оценивает различные факты и принимает

то, что может быть принято. Определенная же группа больных подобно

детям скрывает от самих себя то, что для них непереносимо, означает

тяжелую психическую нагрузку, ведет себя так, словно все это и не

существует. В повседневной жизни очень часто можно встретиться с

таким поведением в отношении заболеваний, которое получило название

отрицания факта болезни [4, 99, 149,151]. Иногда приходится удивляться

тому, что больные просто не замечают тех симптомов, тех проявлений

болезни, которые абсолютно очевидны. Различные жалобы, даже невы-

носимые боли они часто объясняют самыми незначительными причинами,

только бы не принять печального факта заболевания [245], (см. главу IX).

При проявлении таких глубоких реакций личности часто отходят на

задний план даже нормальные доводы рассудка, разума, образованность.

Таков пример очень образованной женщины-врача, у которой в связи с

большим приступом эпилепсии выяснилось, что она уже и раньше была

подвержена приступам, связанным с расстройствами сознания. Однако

несмотря на повторные обследования отказывалась принимать лекар-

ства, хотя с ней несколько раз тщательно анализировали ее жалобы:

<Зачем я буду принимать эти лекарства, неужели вы считаете, что у меня

эпилепсия?>

Родственника одной женщины-врача в течение длительного времени

лечили в самых различных лечебных учреждениях по поводу тяжелой

эпилепсии. Несмотря на это, он не систематически пьет лекарства, со-

стояние его становится очень тяжелым. Женщина-врач то принимает

факт наличия болезни у ее близкого, то - как если бы ничего не случи-

лось - строит планы на будущее с беспомощным, неспособным к само-

стоятельной жизни больным. Здесь мы встречаемся со смешанным про-

явлением отрицания и принятия факта заболевания.

Отрицание, конечно, может принимать различные формы [337]. Оно

может проявляться в виде отрицания существования, наличия заболе-

вания как такового, отрицания поставленного диагноза. В противополож-

ность такому полному отрицанию можно встретиться и с частичным от-

рицанием, с отрицанием важнейших сторон и симптомов заболевания.

Больной может с пренебрежением относиться к серьезным симптомам,

выдвигая на передний план незначительные признаки заболевания. Много

поучительного о формах отрицания можно прочесть в специальной лите-

ратуре в связи с возникновением подобной реакции при различных

заболеваниях мозга, его опухолях и кровотечениях [318, 337]. Можно

встретиться с такими случаями, когда больные любой симптом заболева-

ния считают доброкачественным. Так, например, больной, страдающий

параличом левой руки, заявляет: <Левая рука у всех менее ловка, слабее

правой.. . > Известна и такая форма проявления отрицания, как смеще-

ние фактов во времени: <Раньше был больным, но теперь уже поправ-

ляюсь...>

Причиной возникновения реакции отрицания в большинстве случаев

является невыносимость действительного положения вещей, особенно,

если у больного ярко выражены и проявления немотивированного страха

и тревоги. У близких больного эта реакция часто возникает под воздей-

ствием большой любви и опасений за судьбу больного. Большой пробле-

мой эта реакция служит при собирании анамнеза, ибо в таких случаях

причины часто подменяются следствиями, скрываются различные факты,

касающиеся травм и различных других, важных в данном случае состоя-

ний. Дочь привозит в больницу отца, страдающего тяжелым церебраль-

ным атеросклерозом, со свежим размягчением мозга и жалуется: <Отец

никогда не болел, сейчас все произошло совсем неожиданно, он прекрасно

чувствовал себя...> Это, естественно, невозможно; как выяснилось, в

течение долгих лет у больного прогрессировал склероз. Часто можно

встретиться с родителями, которые в течение многих лет ходят к врачам,

в больницы со своими душевнобольными детьми. И все-таки, несмотря на

это, спрашивают: <Но ведь, правда, он нормальный ребенок?> Подобен

пример и той матери больного, которая после годового пребывания ее

ребенка в больнице по поводу эпилепсии, когда большие припадки исчезли,

спрашивает врача: <Не хотите же вы сказать, что мой сын эпилептик?>

Так многие родители ходят со своими больными детьми от врача к врачу,

поскольку <Не могут установить, что у ребенка за заболевание> или,

как они говорят, <Не могут полностью выяснить картину заболевания>

и пр. Ярким примером такого поведения служит и тот родитель, который,

несмотря на советы всех врачей, вместо того, чтобы обучить свою дочь,

страдающую тяжелым слабоумием, простой рабочей специальности, в тече-

ние многих лет настойчиво готовил ее к экзаменам на аттестат зрелости.

Больной может проецировать свои чувства и впечатления на окружаю-

щих его лиц. Так, часто больной просит врача или сестру о бережном

отношении к его жене, поскольку он очень озабочен тем <Выдержит ли

жена операцию (его операцию!)?>

Отрицание и проецирование чувств могут встречаться одновременно.

Примером служит тот случай, когда больной с тяжелым заболеванием

мозга, страдающий расстройством зрения, идет с сестрой к врачу, чтобы

тот обследовал ее, ибо и <у нее те же самые жалобы> [337], или же наблю-

давшийся нами случай престарелой больной и ночной сестры (см. стр. 228).

У хронически больных наблюдаются более глубокие психические из-

менения. Сама продолжительность болезни оказывает неблагоприятное

воздействие на подверженного страданиям человека. Перспективы вы-

здоровления, его возможности сужаются. Больные замыкаются в себе и

занимаются, интересуются лишь собой. Не раз приходится встречаться

и с возникновением тяжелой депрессии. Возможно, в больном живет на-

дежда на медицинскую науку, которая располагает такими эффективными

средствами помощи, более того, больной может рассчитывать и на неожи-

данное, спонтанное выздоровление. Он постоянно колеблется между на-

деждой и безнадежностью, настроение его может быть подавленным.

Больной может стать пессимистом, может стать обидчивым, чувствитель-

ным, завистливым, даже ненавистником. Один наш хронический больной

это выразил так: <. . .все равно придет конец миру. . .> И наоборот: боль-

ные могут быть равнодушными, бесчувственными ко всему, холодными.

Обстановку в больнице они знают <как свои пять пальцев>, им всегда все

известно лучше всех. Они здесь <старики>, у них на все здесь больше

прав, чем у <новичков>. То они безмолвны, замкнуты, то требовательны,

воинственно настроены, строчат жалобы. Один больной в результате по-

перечного поражения спинного мозга и тяжелой тетраплегии потерял

способность двигаться. И хотя в институте для тяжелых хронически

больных уход за ним был очень тщательным, к нему проявлялась большая

забота, он писал массу жалоб в самые различные инстанции, прося пере-

вести его отсюда, ибо здесь <о нем не заботятся>. Внешне же больной

оставался приветливым и спокойным. Недовольные больные обычно

капризны, все критикуют. Однако за всеми их требованиями скрывается

их страстное желание во что бы то ни стало выздороветь.

У хронически больных наряду с ярко выраженными острыми психи-

ческими нагрузками (например, мучительное беспокойство, страх, тре-

вога, см. главу V) чаще всего приходится встречаться с явлениями рег-

рессивно-инфантильного поведения. Личность регрессирует в своем разви-

тии до более низкого, более примитивного уровня. (Лежащая больная с многолетним полиартритом. Эйфория у женщины, страдающей тяжелым заболеванием суставов с деформациями и контрактурами.) Взрослые ведут себя

словно дети, дети же - соответственно уровню более раннего возраста.

Подобное регрессивно-инфантильное поведение у хронически больных

может проявляться в стремлении к тому, чтобы окружающие прояв-

ляли к ним максимум внимания, баловали их, а потому, если пре-

доставляется такая возможность, они заставляют полностью обслуживать

их, ждут даже, чтобы их кормили, умывали и пр. Плачут и переживают

из-за мелочей, но и успокоить таких больных также можно с помощью

совсем незначительных мелочей, детских радостей, игр (см. рис. 1).

Известный венгерский писатель Фридьеш Каринти (Frigyes Karinthy) в одном из

своих произведений, рассказывая историю опухоли мозжечка у него и ее успешной

операции, прекрасно иллюстрирует все вышесказанное [170]. Жалобы начинаются со

звона в ушах (<словно поезда отправляются>), головокружений, а затем появляются и

головные боли. Эти головные боли вначале объясняют заболеванием ушей, усталостью,

чрезмерным потреблением никотина. До некоторого времени удовлетворяются таким

объяснением, но в ассоциациях больного уже живут подозрения относительно настоя-

щей причины болей: он думает об умершем от опухоли мозга молодом коллеге-поэте,

вспоминает о фильме на тему нейрохирургии. Однако, несмотря на эти подозрения, забо-

левание свое больной отрицает, это прекрасно описано писателем в главе <Страус

защищается>: <Я не заметил, что давно с головой ушел в "диссимиляцию"; и отме-

чает, что больные такие <. . . не жалуются, а скорее скрывают симптомы заболева-

ния>. (Конечно, скорее только от себя самих.) Согласно описанию, больной до конца

очень дисциплинирован, хотя ему приходится бороться с переживаниями страха. Часто

всплывает в памяти образ умершего от опухоли мозга друга, вспоминает он и о своем

старом произведении, где писалось об удалении <центра страха смерти> около мозжечка

и пр. Иногда он с горьким юмором успокаивает себя: <. . . обратно уже понесут в

урне . ., а это уже не подлежит таможенной пошлине . . .>. Как только полностью фор-

мируется сознание заболевания, поставлен точный диагноз, появляется чувство вины:

<Незаметно для себя я стал сознавать себя виноватым за что-то, за какой-то забытый

грех, который никак не приходил мне на память, но от этого мне было не легче . . .>.

В соответствии с этим больной упоминает о профессоре-нейрохирурге не. иначе как о

<председателе военного трибунала>, а себя как <приговоренного в тюрьме Синг-Синг>.

Указывает писатель и на появляющееся вследствие заболевания регрессивно-инфан-

тильное поведение: <Больные чаще всего лежат на спине, очень тихо, хотя не спят:

это настоящая детская, родители ушли в театр или приглашены на ужин, и малыши,

лежа с открытыми глазами, мечтают наяву>.

Некоторые больные настолько охвачены своими болезненными пере-

живаниями, что даже отсчет времени начинают вести с момента начала

заболевания [295].

Естественно, наряду с вышеперечисленными реакциями нельзя - и

очень вредно - забывать о том, что часто у очень тяжелых, хронически

больных можно наблюдать проявления настоящего геройства. Они слу-

жат примерами не снижения, а дальнейшего развития личности даже

в период такого тяжелого состояния. Даже в таком состоянии они

оказывают душевную поддержку, помощь окружающим.

Тяжелые хронически больные - большая нагрузка как для врачей,

так и для сестер. Незначительность результатов лечения, неизлечимость

переносить тяжело. Такие больные причиняют множество проблем, за-

бот и близким. Социально они оказываются изолированными, находятся

в <роли больных>. Именно для предотвращения окончательного оформ-

ления этой <роли> и служат поддержание психической активности боль-

ного, обеспечение его занятости, которые являются важнейшими зада-

чами психологии работы с больным, его терапии [49]./

С точки зрения повседневной практики весьма важно заняться проб-

лемой агрессивных больных (см. еще стр. II 5). Агрессивность у боль-

ных может быть явной и скрытой [74]. Явная форма ее проявления

может быть словесной (например, ругает все и всех) и может выра-

жаться в агрессивных поступках (например, бросает вещи). Скрытая

же агрессивность может выражаться в упрямстве, в придирчивости,

завистливости, ревности, недовольстве, требовательности или даже зади-

ристости. Нередко такое поведение непонятно и самому больному, он

сам не понимает, что с ним происходит. Часто он настолько яро вы-

ступает против <несправедливостей>, причем в такой форме, что к нему

с правом можно применить венгерскую пословицу: <Кто так обижается,

тот неправ.> Может случиться, что больные слишком формальны в своем

поведении, слишком манерны, чрезмерно вежливы, часто это является

свидетельством отчаянной внутренней борьбы против агрессивности.

Что же скрывается за такой агрессивностью больных? Вот вопрос,

на который нужно ответить прежде всего. В возникновении агрессивности

могут играть роль различные факторы [74]. Может случиться, что обид-

чивость и злоба больных во многом оправданы: неумение понять их,

непроявление к ним должного внимания, безнадежная болезнь, море

страданий и пр. - все это может служить оправданием. У тяжелых

хронически больных, например при неоперабильных случаях карциномы,

можно наблюдать такие словесные проявления их чувств: <...никто

ничего не делает..>, <...жизнь идет дальше...>, <дядя тоже умер от

этого>.

Любая болезнь поражает всего человека в целом. С правом можно пред-

полагать, что личность, психические факторы играют роль не только в

выздоровлении, но и в ухудшении .состояния больных, более того, даже

в становлении хронического характера заболевания fl73j. Болезнь и свя-

занное с нею поведение могут быть по-настоящему поняты лишь с учетом

всей истории жизни человека, его прошлого и настоящего. Это поло-

жение может быть использовано и в повседневной лечебной деятельности,

в результате чего врач будет лечить не только желудок, ухо или конеч-

ности больного, а терпящего, страдающего человека, <homo patiens>

(Frank)), который во всей сложности своей личности страдает от забо-

левания.

Как возникает контакт между врачом, сестрой и больным? Больной

может прийти к врачу в поликлинику, в диспансер, в больницу. Естест-

венно, условия лечения, психология работы с больными в больнице иные,

чем в приемной амбулаторного врача. Следовательно, целесообразно опре-

делить рамки лечебной деятельности и с психологической точки зрения.

Рамки лечебной деятельности нам хотелось бы показать на протя-

жении четырех ее этапов (деление на этапы произведено на основе вре-

мени лечения):

1. Премедицинская стадия. Медленно подкрадываются или с траги-

ческой внезапностью появляются в жизни здорового человека симптомы.

мешающие продолжению его повседневной жизни. У человека появля-

ются мысли и чувства, связанные с этими симптомами: Что же случилось?

Болен я или здоров? Что делать? Идти к врачу или нет? Больной фанта-

зирует, размышляет, обеспокоен, окружен советами соседей, родствен-

ников. Картина болезни еще не .развернулась, повседневным явлением

в этот период является безразличие, отказ от мыслей о болезни, оттяги-

вание времени посещения врача. Основой такого поведения и является

реакция отрицания. На этом этапе больной борется со своим заболева-

нием один или при поддержке не много понимающего в этом ближайшего

его окружения. Продолжительность премедицинского этапа зависит от

заболевания, от его прогрессирования, от личности больного, от уровня

его культуры, от интенсивности реакции отрицания и т. п. Как можно

более раннему распознаванию заболевания, возможности постановки ран-

него диагноза способствует санитарно-просветительная работа и различ-

ные профилактические мероприятия (например, контрольные рентгенов-

ские обследования населения и пр.). Если вопрос о наличии заболевания

решен, то наступает в его развитии следующий период.

2. Амбулаторная стадия. Больной обращается за помощью к врачу.

В зависимости от заболевания больного лечит участковый врач или врач

12

другой специальности (в поликлинике). Больной проходит амбулаторное

лечение, на этом этапе лечебной деятельности действуют основные законо-

мерности непосредственных отношений между врачом и больным. Клас-

сическое психотерапевтическое описание отношений между больным и

врачом дано во многих работах, эти отношения и должны быть примером

на данном этапе, примером может служить также деятельность венгер-

ского врача Balint-a [16, 17, 18] и применение опыта его школы в деятель-

ности врачей различных специальностей [101]. Гораздо более сложен,

чем даже комплексное амбулаторное лечение, третий этап лечебной

деятельности, который вызывает наибольшее число проблем.

3. Стационарный этап. Как и в поликлиниках, в больницах есть

все возможности для проведения дифференцированных исследований на

высоком уровне, но уже при постельном режиме больных и постоянным

контролем над ними. Критическое освещение проблемы таких разносто-

ронних исследований дано многими исследователями [16, 33, 70]. Часто

больного попросту <теряют> в лабиринте исследований. Технически ис-

следования проводятся на очень высоком уровне. Но в результате мно-

жества этих обследований у больного часто нет <хозяина>, он никуда не

относится. Где дошли до произнания этого неблагоприятного факта и где

до сих пор живы ценные гуманистические традиции лечебной практики,

там больной, в результате создания тесного контакта с врачом, получает

такого <хозяина>. Опыт медицинской психологии прежде всего накоплен

в результате наблюдений на этом этапе лечебной деятельности. (Источ-

никами служат чаще всего наблюдения в психиатрических отделениях.

Исследования, посвященные психологии поведения с больными, обра-

щения с ними, также в основном черпают данные из этой области меди-

цины, и действительны эти данные прежде всего для больничной стадии

лечения, когда проводится наиболее интенсивный уход за больным. Од-

новременно это и ограничивает действенность этих данных, их практи-

ческое использование.)

4. Стадия лечения после пребывания в больнице, стадия закрепляющего

лечения. На этом этапе больной уже выздоровел, покинул больницу. По-

жалуй, у него даже нет больше необходимости во враче. Если же процесс

заболевания не завершен, то следует контроль участкового или другого

врача поликлиники, возможно, продолжается и лечение. Больной вновь

становится амбулаторным, посещает поликлинику или диспансер.

2-4 этапы органически дополняют друг друга, они никак не подчинены

друг другу.

Современный медицинский подход стремится к углублению единства

последних трех этапов с той целью, чтобы больной имел хозяина в лице

участкового врача или другого врача поликлиники. Только таким обра-

зом может врач проследить за всеми стадиями протекания заболевания

и в случае рецидивов своевременной постановкой диагноза быстро ока-

зать необходимую помощь.

Хотя указанные выше границы во многом определяют характер самой

лечебной деятельности и характер отношений между больными и лечащим

их персоналом, все-таки в основе всего лежат отношения между врачом

и больным, и с этой точки зрения ими и следует заниматься. Отношения,

возникшие между врачом и больным, являются наиболее эффективным и

наиболее важным психологическим фактором лечебной деятельности.

Проследим за этим прежде всего на основе процесса деятельности врача.

Участковый врач, можно сказать, живет вместе с больными, будучи

врачом всей семьи больного, он участвует и в жизни самого больного.

Подобным путем он имеет возможность получить такие данные о больном

и его жизни, которыми не располагает, например, врач какой-либо дру-

гой специальности, приглашенный на консилиум, ибо он видит больного

лишь в течение короткого времени. Участковый врач имеет полное пред-

ставление о возникновении и развитии заболевания. (В определенной

степени это относится и к врачам больничных отделении.) Приглашенный

же для консилиума специалист может оказать помощь только в том

случае, если ему будут сообщены и данные конкретных наблюдений над

больным. Исходным правилом здесь является: хорошо поставленный

вопрос - хороший ответ. При хорошем консилиуме, при правильной

постановке вопроса консультирующий врач может получить представ-

ление об опыте, приобретенном лечащим врачом в ходе работы с больным,

и уже к этому может добавить свои богатые знания и опыт. Это особенно

важно с психологической и психиатрической точки зрения. Иными сло-

вами: важнейшим условием в данном случае является хорошее взаимо-

понимание между спрашивающим и тем, кто отвечает на поставленный

вопрос. Консультация является не только совещанием, но и обменом

впечатлениями, опытом. Это и есть секрет хорошего консилиума.

Работа врача проходит три основных этапа:

1. выслушивание жалоб больного,

2. обследование и постановка диагноза,

3. предложения относительно лечения и сам процесс лечения.

Больной попадает к врачу в психическом состоянии, соответствующем

начальному, премедицинскому периоду заболевания. Его мучают тысячи

вопросов и сомнений: <Чем он болен?> <Что с ним будет?> <Официальным>

методом в данном случае является то, что врач в соответствии со своими

знаниями и своей совестью проводит опрос больного. У ясно мыслящего

врача диагноз формируется уже при собирании анамнеза. Логический

в целенаправленный опрос, естественно, правилен и необходим, но не-

достаточен, однако очень важно выслушать и несвязанный вопросами

рассказ больного {16, 17,18,122]. Умение выслушать больного играет

огромную роль в формировании контакта между ним и врачом. В практике

врачебной деятельности привыкли к тому, чтобы задавать больному вопро-

сы относительно важнейших жалоб, с помощью этого можно поставить

правильный диагноз органического заболевания. В выяснении характера

заболевания оказывают помощь вопросы относительно начала, развития

заболевания, важнейших жалоб, воздействий окружающей среды, вре-

менной связи между различными событиями в жизни больного и его

жалобами и пр. Кроме таких обязательных вопросов целесообразно дать

больному возможность свободно изложить все, что он хочет сказать

врачу. Здесь-то и выходят на поверхность все фантазии, опасения, страхи,

связанные с болезнью, получает выход напряженность, больному уже

после этого становится легче. Умение выслушать больного, следовательно,

не только помогает определить заболевание, которому он подвержен, но

и сам по себе этот процесс выслушивания больного оказывает благо-

приятное воздействие на формирование соответствующих отношений

между больным и врачом.

Больного следует выслушать со вниманием, постараться как можно

глубже понять его, понять и пережить все то, чем живет больной, понять

протекающие в нем процессы. Одним словом, реакция врача должна быть

резонансом на сказанное больным, врач должен откликнуться на рассказ

больного всем своим разумом, во всей полноте своей личности.

В повседневной жизни даже выражения, которые используются боль-

ными, свидетельствуют о потребности того, чтобы их выслушали. Если

этого не происходит, они обычно жалуются: <Даже не выслушал>. Как

правило, об этом больные говорят, если им только задавались вопросы.

В других случаях обвинение еще более тяжелое: <Даже не обследовал>.

Такие больные имеют обычно ввиду то, что им не предложили раздеться,

или же что не было проведено различных лабораторных исследований,

но настоящей причиной жалоб, как правило, служит недостаточное вни-

мание к их личности. Об этом свидетельствует и один из наших примеров.

Нужно было провести обследование по жалобе одного больного. В ре-

зультате создания хорошего контакта с ним нам стали вскоре ясны его

проблемы и сама личность больного. В конце беседы больной заявил:

<Большое спасибо за обследование, так добросовестно меня еще ни разу

не обследовали>.

И в ходе выслушивания больного ведется наблюдение за ним, его

обследование. В результате работы врача вырисовывается картина забо-

левания. Свои понятия врач черпает из современной медицинской науки,

поэтому сформированное им представление о болезни мы называем ятро-

генным представлением о заболевании Объективному представлению,

создавшемуся у врача, противостоит субъективное представление боль-

ного, то, как он сам представляет свои жалобы и заболевание, его ход.

Эти представления больного "и называют аутогенным представлением о

заболевании [16, 17]. Наряду с врачом и сам больной исследует себя, на

основе испытываемых им чувств, его впечатлений и опыта, у него со-

здается представление о собственном заболевании. В соответствии с этим

сложившимся у него представлением он и излагает свои жалобы. Боль-

шинство столкновений, наибольшее непонимание между врачом и боль-

ным возникает как раз потому, что странные представления больного,

его рассказ не соответствует ятрогенной картине заболевания. Врач,

получивший нужную подготовку в области психологии, распознав это,

может далеко продвинуться вперед в деле лечения больного, который,

предъявляя свои жалобы, <невольно предлагает> врачу симптомы своего

заболевания. Если врач сумеет понять больного, то может возникнуть

должная связь между ними, необходимое <согласие> [16]. В истинном

диагнозе находит отражение как ятрогенное, так и аутогенное представ-

Из греческого слова iatros, что значит врач. Хотя в настоящее время мы встреча-

емся и с другим толкованием понятия <ятрогенная картина заболевания> в медицин-

ской науке, мы считаем очень ценными введенные Mihaly-ом Blint понятия о ят-

рогенном и аутогенном представлении о картине заболевания.

ление о болезни. Исследуя истинный смысл самого слова диагноз, мы

увидим, что оно (dia-gnosis) означает глубокое и полное познание, в дан-

ном случае познание, глубокий охват как заболевания человека, так и

всей его личности, а также включает в себя представление о болезни,

созданное врачом и больным. Следовательно, познать все то, от чего

страдает больной, в чем он просит и ждет помощи, -это и есть истинный

диагноз.

При установлении заболевания большое значение имеет и сообщение

диагноза. Иногда это легко, в других случаях совсем не просто, даже,

возможно, следует подождать с этим сообщением. В благоприятных слу-

чаях, при сформированном хорошем контакте, имеются и соответствую-

щие условия для такого сообщения. Однако сообщение диагноза больному

всегда требует большого такта и умения разбираться в людях. В истории

медицинской науки можно найти множество примеров такого такта,

искусства разбираться в людях, глубокой интуиции. Сообщение о забо-

левании может вызвать страх, панику, даже самоубийство. По возмож-

ности следует разговаривать с больным на его языке, избегая употреб-

ления специальных терминов, просто. Как врачу необходимо понять,

что значат употребляемые больным слова, так необходимо ему следить

и за тем, какое воздействие оказывают его слова на больного. Как поняты

больным его слова? Насколько он искажает их смысл? Как влияют на

восприятие сказанного опасения и чувства больного? Здесь-то и можно

встретиться с реакцией в форме отрицания, часто возникает необходи-

мость сломить это отрицание. Случается, что врачу необходимо беседо-

вать с родными больного, в других случаях истинное положение должно

познаваться самим больным, но постепенно, <правда должна дозироваться

небольшими порциями>. Может случиться и так, что придется взять свои

слова обратно. Мйогое зависит от выносливости больного и от его кон-

такта, сотрудничества с врачом.

В этом помогает и хороший контакт между врачом и больным. Извест-

ный венгерский врач Balint на основе большого личного опыта с правом

сказал: <врач и COAI лекарство>. Именно поэтому большого внимания за-

служивает личность самого врача, служащая основой его <лечебных

свойств>. Гармоничность личности врача, приветливость, высокая куль-

тура, особенности его характера - все это факторы лечебного воздей-

ствия на больного.\Личный подход его к различным вопросам, чувства,

желания, реакции на различные явления и пр. все это играет роль, все

это тесно связано с лечебной деятельностью. Есть больные, которые

не выполняют назначений врача, причиняют этим много неприятностей.

Больные - особенно некоторые психопаты, алкоголики, олигофрены -

могут вызывать у врачей досаду, злобу, и одновременно чувство вины в

связи с этим [16]. Врач должен хорошо знать, какое влияние оказывает

его личность, каковы его личные реакции, чувства, возникающие при

различных обстоятельствах.

При хорошем контакте с врачом больной любит своего <исцелителя>,

верит в него, принимает его советы, выполняет назначения. Наряду с

простотой и искренностью своего поведения больные часто выражают

свои чувства, свое отношение к врачу уже в том, как называют его при

обращении к нему. Больные по-разному титулуют врачей, здесь и <глав-

ный врач> и <профессор>, часто и ассистента называют <профессором>,

тем самым выражая свое уважение к нему. Поступки, слова врача на-

долго остаются в памяти больного, часто непроизвольно настолько усваи-

ваются им, что становятся органической чертой его личности. При хоро-

шем контакте с врачом больной скорее выздоравливает, применяемый

вид терапии оказывает лучший эффект.

Отношение больного к врачу может быть даже <воинственным>,

более жестким, такие больные более настойчивы, более вспыльчивы.

Но не всегда те больные, Которые проявляют себя подобным образом,

настроены враждебно по отношению к врачу. Это свидетельствует лишь

о том, что различные виды напряженности, различные аффекты таким

путем получают разрешение, <выход>. Обращение с такими агрессивными

больными требует высокой подготовленности, умения понять их (см. стр.

116). Часто такое <плохое отношение> к врачу ничем не хуже, чем выше-

описанное <хорошее>.

Однако существует и действительно плохое отношение к врачу, плохой

контакт между ним и больным. Обычно это наблюдается в случае админи-

стративно-холодного, официального метода работы с больными, меха-

нического подхода к своим обязанностям, причиной чего нередко служит

недостаток времени. Коренным образом противостоит такому методу

работы тот, который отвечает стремлениям учета особенностей человека

как личности, восприятию не только отдельных его проявлений, связан-

ных с болезнью, но и как сложного единства.

Есть и патологические варианты отношений между больным и врачом.

Частая смена врача больными [33] - признак недоверия. Неисполнимые

требования таких больных часто ведут их от одного врача к другому, но

успокоение не приходит. <Уже все испробовали, но ничто не помогло>, -

вот типичная жалоба в таких случаях. Такими <кочевниками> обычно

являются невротики.

Известна и противоположная этой форма отношения между больным

и врачом: чрезмерная, необъяснимая привязанность к одному врачу.

Случается, например, что больные безо всякой на то причины без конца

ходят на гипнотические сеансы к одному и тому же врачу.

Однако судить об отношениях между врачом и больным на основе лишь

актуальных проявлений недостаточно. Установившиеся между ними от-

ношения нередко кореняется в прошлом как больного, так и врача. В

эмоциональных проявлениях больного, в способности его вступать в

контакт с людьми находят отражение, проявляются и ранее приобре-

тенный опыт, впечатления, чувства. Так, например, больной, всю жизнь

страдавший от недостатка любви и заботы, возможно, ждет от врача

именно этих чувств. Больной восторгается врачом, а его ожидания не

оправдываются, может по-настоящему его возненавидеть. Чувства, испы-

тывавшиеся когда-то к иным лицам (лицу) - любовь, ненависть, - могут

проецироваться на врача, которого начинают любить или ненавидеть,

собственно, безо всяких на то оснований. Распознавание таких чувств и

впечатлений, живущих в больном, помогает врачу лучше понять боль-

ного, увереннее вести себя.

Отношения между врачом и больным, естественно, не раз и навсегда

даны, они могут изменяться под воздействием различных факторов: более

тщательных занятий с больным, более глубокого внимания к нему. При

хороших же отношениях, естественно, и терапия эффективнее. А хорошая

терапия, благоприятные результаты лечения, в свою очередь, улучшают

отношения между больным и врачом.

Все вышеизложенное имеет очень большое значение в психологии ра-

боты с больными. Отношения между больным и врачом, контакт между

ними служат основой любой лечебной деятельности. С другой стороны,

врач является примером, образцом для сестры, руководит ее деятель-

ностью. Метод обращения врача с больными, его отношение к ним соот-

ветственно воздействуют и на сестер. Врач и сестра, сознавая всю значи-

мость этого, тем самым располагают важнейшим средством психологи-

ческого воздействия. Сестра, наряду с тем, что она ведет и свою само-

стоятельную работу, является и участницей связи между врачом и боль-

ным, в благоприятных случаях она способствует формированию этих

отношений в нужном направлении [4, 331, 334]. Однако тем, как сестра

это осуществляет, мы займемся в следующей главе.