Экстрасистолия.

Это преждевременное, внеочередное возбуждение всего сердца или его отделов. В зависимости от места возникновения различают экстрасистолы предсердные, из АВ-соединения (их объединяют терминами "наджелудочковые", "суправентрикулярные") и желудочковые. Расстояние от экстрасистолы до предшествующего предсердно-желудочкового комплекса назы-

вается интервалом сцепления. При предсердной экстрасистолии интервал сцепления определяется от начала зубца Р экстрасистолы до начала зубца Р предшествующего комплекса. При экстрасистолах из АВ-соединения и желудочковых экстрасистолах этот интервал измеряется от начала комплекса QRS экстрасистолы до начала предшествующего экстрасистоле комплекса QRS.

Расстояние от экстрасистолы до начала следующего за ним предсердно-желудочкового комплекса называется компенсаторной паузой. Если пред- и постэкстраси-столические интервалы в сумме равны продолжительности двух нормальных периодов R—R, компенсаторная пауза считается полной, если меньше — неполной.

Правильное чередование экстрасистол с нормальными комплексами называется аллоритмией. Она может быть в виде бигеминии — экстрасистола следует после каждого нормального синусового комплекса, тригеми-нии — после двух, квадригеминии —после трех и т.д.

Предсердная экстрасистолия — преждевременное появление возбудительного импульса в пределах предсердий.

Основные ЭКГ-признаки (рис. 19):

1. Наличие преждевременного деформированного или с измененной полярностью зубца Р и следующего за ним неизмененного комплекса QRST.

2. Раннее появление зубца Р, наслаивающегося на зубец Т предшествующего желудочкового комплекса, при блокированной предсердной экстрасистолии (проведение очень рано возникшего в предсердиях импульса к желудочкам невозможно, потому что сохраняется ре-фрактерность атриовентрикулярной проводимости).

3. Деформированный (по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса) комплекс QRS в связи с наслоением на него зубца Р при аберрантной предсердной экстрасистолии (проведение внеочередного раннего предсердного импульса к желудочкам запаздывает вследствие увеличения периода рефрактерности одной из ножек пучка Гиса, чаще правой).

4. Различной продолжительности (нормальные, укороченные, удлиненные) интервалы P-Q(R).

5. Неполная компенсаторная пауза.

Экстрасистолы из АВ-соединения. Возникший внеочередной эктопический импульс распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе к желудочкам (антеградно) и снизу вверх к предсердиям (ретроградно).

Основные ЭКГ-признаки (рис. 20):

1. Зубец Р экстрасистолы отрицательный, он или предшествует комплексу QRS, или сливается с ним, или находится позади него (на сегменте R(S)-T, возможно на зубце Т).

2. Желудочковый комплекс экстрасистолы нормальной или слегка измененной формы из-за наслоения на него отрицательного зубца Р.

3. Компенсаторная пауза различна (от неполной до полной).

Желудочковая экстрасистолия. Преждевременный возбудительный импульс возникает в различных участках проводящей системы желудочков.

Основные ЭКГ-признаки (рис. 21):

1. Отсутствие зубца Р в экстрасистолическом комплексе.

2. Значительное расширение (более 0,11 с) и деформация желудочкового комплекса (расщепление, раздвоение зубцов, зазубренность, большая амплитуда по сравнению с нормальными комплексами).

3. Дискордантное смещение сегмента R(S)-T и зубца Т (асимметричного двухфазного или отрицательного) по отношению к главному зубцу комплекса QRS.

4. Обычно полная компенсаторная пауза.

По ЭКГ можно установить место возникновения желудочковой экстрасистолии: из левого желудочка, из правого желудочка, из основания желудочков и верхушки сердца, причем наиболее точно по грудным отведениям. При левожелудочковой экстрасистолии в V1, V2, а также ///, aVF отведениях комплекс QRS экстрасистолы представлен главным зубцом Л, а в отведениях V5, V6, I и aVL — зубцом S, при правожелудочковой экстрасистолии наоборот: в отведениях V1, V2, III, aVF комплекс QRS направлен вниз, а в V5, V6, I, aVL — вверх. При базальной (из основания желудочков) экстрасистолии высокий и широкий зубец R регистрируется в отведениях V1-V6, а при верхушечной желудочковой экстрасистолии — глубокий и широкий зубец S в отведениях V1-V6.

Желудочковые экстрасистолы могут быть ранние, когда наслаиваются на нисходящее колено зубца Т нормального комплекса или отстоят от него максимум на 0,05 с (тип "R на Т").

Возникающие в различных отделах сердца экстрасистолы могут быть одиночными ("изолированными"), парными (две экстрасистолы подряд) и групповыми, или "залповыми" (от трех до пяти экстрасистол подряд). Шесть и более преждевременных комплексов подряд считается эпизодом тахикардии.

Экстрасистолы, исходящие из одного эктопического очага, называются монотопными (монофокусными), а исходящие из разных эктопических очагов — политоп-ными (полифокусными). В последнем случае на ЭКГ ре-

гистрируются отличающиеся друг от друга по форме и ширине экстрасистолические комплексы с разными интервалами сцепления.

В практической работе целесообразно использовать следующую рациональную градацию желудочковых экстрасистолий, предложенную В. Lown, M. Wolf (1983):

1. Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы — менее 30 в 1 ч (I А - менее 1 в минуту и I В - более 1 в минуту).

2. Частые одиночные мономорфные экстрасистолы — более 30 в 1 ч.

3. Полиморфные ("мультиформные") желудочковые экстрасистолы.

4. "Повторные" формы желудочковых аритмий:

4 А — парные ("куплеты");

4 Б - групповые ("залпы", включая короткие эпизоды желудочковой тахикардии).

5. Ранние желудочковые экстрасистолы типа "R на Т".