Переломы бедренной кости

Переломы бедренной кости у новорожденных возникают при трудных родах в момент оказании ручного пособия, называемого поворотом на ножку, или при извлечении плода за тазовый конец. Поднадкостничные переломы бедренной кости чаще происходят в верхней трети или на границе верхней и средней трети и сопровождаются характерной для этого уровня угловой деформацией (угол открыт кзади и кнутри). Наличие деформации, отека, подвижности на протяжении бедренной кости, а также болезненность заставляют заподозрить передом. Диагноз, а также морфологию перелома уточняют по рентгенограммам.

Лечение. Сводится к одномоментной репозиции фрагментов и применению постоянного клеевого вытяжения за бедро и голень в вертикальном положении ноги по Шеде. Ребенка укладывают и постель на 2 ½ - 3 недели. Груз на клеевое вытяжение подбирают таким образом, чтобы он слегка отрывал от плоскости кровати половину таза, соответствующую стороне повреждения. Этим создается противовытяжение и положение некоторого отведения ноги.

Приложение № 2

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ У ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Основные понятия и термины.

Методология медико-социальной экспертизы.

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) в Российской Федерации является одним из видов медицинской экспертизы, устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности, определяет виды, объем, сроки проведения реабилитации, меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству (обучению) граждан. Достаточно подробно указанные вопросы урегулированы Федеральным законом от 24 ноября 1995 года №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (с последующими изменениями и дополнениями).

В сентябре 2008 года Российская Федерация подписала Конвенцию ООН о правах инвалидов. Конвенция вводит следующее понятие инвалидности: «Инвалидность- это эволюционирующее понятие и является результатом взаимодействия, которое происходит между имеющими нарушение здоровья людьми, отношенческими и средовыми барьерами, которые мешают их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими».

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 2 июня 2008 года № 423 полномочия по организации деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы возложены на Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА).

Медико-социальная экспертиза (от латинского exspertus - изучение специалистом или группой специалистов вопросов, для решения которых требуются специальные знания в соответствующей области науки, техники, искусства с вынесением определенного суждения, заключения) является разделом медицины, представляющим комплекс научно-методических, организационных и практических мероприятий.

Постулаты медико-социальной экспертизы:

1. МСЭ осуществляется методом медицинского освидетельствования, исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе осмотра гражданина, анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных на момент освидетельствования с использованием классификаций и критериев, утвержденных Минздравсоцразвития РФ

2. Освидетельствование проводится при определившемся врачебно-экспертном исходе, под которым понимается такое состояние здоровья гражданина, когда результаты его обследования, лечения и реабилитационных мероприятий дают основание при освидетельствовании вынести экспертное заключение о нуждаемости в социальной защите.

3. Экспертный подход должен быть дифференцированным, с учетом, прежде всего, функциональной способности организма адаптироваться к социально-бытовым условиям и к различным видам профессиональной деятельности, нуждаемости в мерах социальной защиты.

При этом основным принципом МСЭ является индивидуальная оценка в определении степени социальной защиты, в зависимости от сформировавшихся невосстановимыми изменениями анатомического строения и функции органа, эффективности лечения и прогноза.

Понятие инвалидности как эволюционирующее означает, что многие функциональные нарушения поддаются коррекции. В течение определенного периода времени специалисты занимаются реабилитацией инвалида по индивидуальной программе, в которую входит лечение, психологическая помощь, выработка рекомендаций для наилучшей адаптации пациента к жизни в новых для него условиях.

В тех случаях, когда реабилитационный потенциал не исчерпан, и больной нуждается в медицинской и других видах реабилитации, и они продолжаются, то группа инвалидности определяется со сроком переосвидетельствования. Однако при невозможности устранения или уменьшения социальной недостаточности инвалида, вследствие длительного ограничения его жизнедеятельности (при сроках наблюдения не менее 5 лет), вызванного нарушением здоровья со стойкими необратимыми морфологическими изменениями и нарушениями функции костно-мышечной системы, при неэффективности реабилитационных мероприятий, приводящей к необходимости долговременной (постоянной) социальной защите, группа инвалидности устанавливается без срока переосвидетельствования.

Медико-социальная экспертиза проводится для установления структуры и степени ограничения жизнедеятельности гражданина (в том числе, степени ограничения способности к трудовой деятельности). В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности, обусловленного стойким расстройством функций организма, возникающего в результате заболеваний, последствий травм или дефектов, гражданину, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности. Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп – на 1 год. Категория «ребенок – инвалид» устанавливается на 1 или 2 года либо достижения гражданином 18 летнего возраста. Переосвидетельствование детей инвалидов проводится – 1 раз в течение срока, на который ребенку установлена категория «ребенок – инвалид».

Последствия повреждений опорно-двигательного аппарата, как правило, могут привести к разным функциональным нарушениям, ограничивающим жизнедеятельность человека. Чаще всего таковыми являются нарушения статико-динамических функций, но могут быть посттравматические нарушения кровообращения и др.

Нарушение функции характеризуются по тяжести различной степенью выраженности. При патологии опорно-двигательного аппарата различают четыре степени нарушений функции:

1 ст. - незначительные;

2 ст. - умеренные;

3 ст. - выраженные

4 ст. - значительно выраженные.

Преимущественно к ограничению жизнедеятельности приводят последствия травм опорно-двигательного аппарата с умеренно выраженными, выраженными и значительно выраженными нарушениями функции, которые обуславливают в основном следующие ограничения жизнедеятельности:

4. способности к самообслуживанию;

5. способности к передвижению (включая способность к адекватному для возраста моторному поведению, к опоре, самостоятельному передвижению и координации);

6. способности к игровой деятельности;

7. способности к обучению (с учетом патологии верхних конечностей);

8. способности к трудовой деятельности (в основном у подростков).

При определении ограничения способности к самообслуживанию у лиц, перенесших травмы опорно-двигательного аппарата, принимается во внимание тот факт, что оно возникает при различной выраженности функциональных нарушений, характеризуется снижением или отсутствием способности к выполнению основных физиологических действий (прием пищи, личная гигиена, одевание, физиологические отправления), повседневных бытовых задач (покупка продуктов, промтоваров, приготовление пищи, уборка помещения и др.), пользованию обычными жилищно-бытовыми предметами.

1 степень ограничения способности к самообслуживанию имеет место у лиц с выраженным нарушением статико-динамических функций, которая приводит к затруднению самообслуживания, более длительной затрате времени и использованию вспомогательных средств. К этому может привести, например, ложный сустав большеберцовой кости в субкомпенсации, значительно выраженная сгибательная контрактура 2-4 пальцев кисти, деформирующий артроз 3 ст. крупных суставов верхних или нижних конечностей и т.п.

2 степень ограничения обусловлена значительно выраженным нарушением статико-динамической функции, при которой самообслуживание возможно только с помощью вспомогательных средств и/или при помощи других лиц. К этому может привести анкилоз крупных суставов верхних или нижних конечностей в функционально невыгодном положении, экзартикуляция плечевого сустава и др.

3 степень ограничения обусловлена неспособностью к самообслуживанию и полной зависимостью от других лиц. Наблюдается она, например, у инвалидов после ампутации обеих верхних конечностей, при коротких культях бедер, после сочетанных ампутаций верхней или нижней конечности и др.

При определении способности к самостоятельному передвижению нужно помнить, что 1 степень характеризуется трудностью в самостоятельном передвижении, требующим более длительной затраты времени, дробности выполнения и сокращения расстояния. Наблюдается у больных с умеренно выраженным нарушением статико-динамической функции, например, при посттравматической клиновидной деформации 2 ст. тела позвонка с функциональной недостаточностью позвоночника 2 ст., после ампутаций на уровне сустава Шопара, при порочном положении культи стопы или культей обеих стоп после ампутации на уровне сустава Лисфранка, при деформирующем артрозе 2-3 стадии крупных суставов одной или обеих нижних конечностей и т.п.

2 степень имеет место у больных с выраженным нарушением функции, передвижение которых возможно только при использовании вспомогательных средств или частичной помощи других лиц, например, при анкилозе крупных суставов нижних конечностей в функционально невыгодном положении, неоартрозе бедра или ложных суставах обеих костей голени, анатомическом дефекте после экзартикуляции тазобедренного сустава или короткой культе бедра, которые затрудняют пользование протезом, культях обеих голеней, деформации нижней конечности в виде укорочения более чем на 7 см после перелома костей и т.п.

3 степень ограничения передвижения наблюдается у больных со значительно выраженным нарушением функции, неспособных к самостоятельному передвижению и полной зависимостью от других лиц, например, короткие культи обоих бедер, двусторонний коксартроз 3 стадии, посттравматическая хроническая венозная недостаточность 3 степени с незаживающими язвами, лимфодема 3 степени с обильной лимфореей и т.п.

В тесной взаимозависимости с функциональными нарушениями, приводящими к ограничению в самообслуживании и передвижении, находятся ограничения способности к трудовой деятельности.

При 1 степени у лиц, перенесших травму костно-мышечной системы, происходит снижение квалификации или уменьшение объема трудовой деятельности, или они не могут выполнять работу в своей профессии, например, ложный сустав обеих конечностей предплечья, большеберцовой кости, посттравматический асептический некроз головки бедренной кости, свищевая или рецидивирующая форма остеомиелита и т.п.

При 2 степени ограничения трудовой деятельности пострадавший может трудиться только в специально созданных условиях, с использованием вспомогательных средств и /или специально оборудованного рабочего места, при помощи посторонних лиц. Например, при посттравматическом асептическом некрозе головок обоих бедер, после ампутации обоих бедер или обеих голеней и т.п.

3 степень ограничения обусловлена наличием значительно выраженных нарушений, приводящих к невозможности трудовой деятельности, например, при анкилозе крупных суставов верхних или нижних конечностей в функционально невыгодном положении, при отсутствии верхних или нижних конечностей и т.п.

У лиц с последствиями травм могут быть ограничения в способности к обучению, из-за неблагоприятных анатомо-функциональных изменений.

1степень ограничения возникает при умеренных нарушениях, позволяющих обучаться в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и/или с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала). Например, отсутствие всех пальцев кисти руки, ложные суставы верхних конечностей, укорочение нижних конечностей на 7 см и т.п.

2 степень ограничения характеризуется способностью к обучению только в специальных заведениях или по специальным программам в домашних условиях. Например, отсутствие верхних конечностей на любом уровне, анкилозы крупных суставов нижних конечностей в порочном положении, свищевая форма хронического остеомиелита, с обильным отделяемым, требующая частых перевязок, и т.п.

3 степень, при которой обучение оказывается невозможным у лиц, перенесших травмы костно-мышечной системы, встречается крайне редко.

Нарушение других категорий жизнедеятельности (способность к ориентации, способность к общению и контролировать свое поведение) может встречаться у пострадавших с последствиями сочетанной черепно-мозговой травмы и костно-мышечной систем. Уточнение степени этих нарушений – прерогатива психолога, имеющегося в штате бюро МСЭ или психиатра-эксперта.

Наличие лишь одного из выше указанных критериев нарушения жизнедеятельности не является условием, обязательным для признания лица инвалидом.

Клинико-функциональная диагностика базируется на традиционных положениях клинической медицины и медико-социальной экспертизы.

Обследование больных с последствиями травм костно-мышечной системы в бюро МСЭ предусматривает, в первую очередь, тщательное изучение состояния и степени нарушения пораженного отдела и статико-динамической функции в целом. Это достигается благодаря применению комплекса клинических, лабораторных, рентгенологических, функциональных, электрофизиологических и биохимических методов исследования, а также анализа медицинских документов.

На основании результатов освидетельствования МСЭК выносит клинико-экспертное заключение о состоянии здоровья гражданина, которое несет в себе три функциональные нагрузки:

• медицинскую - формирование клинико-экспертного диагноза, с его составными частями: нозологическая группа, интранозологическая характеристика с определением функционального состояния органа или системы;

• юридическую – установление характера нетрудоспособности (возможности обучения) – временная, стойкая, полная или частичная, определение трудовых рекомендаций инвалидам, позволяющих использовать их остаточную трудоспособность;

• социальную - определение причинной связи увечий (ранений, травм,), заболеваний у граждан для определения размеров пособий, пенсий и других видов социального обеспечения, а также видов, объемов и сроков осуществления медико-социальной помощи и их реабилитации.

Таким образом, формирование клинико-экспертного заключения должно быть основано не только на оценке состояния данной конкретной функции, но и на обязательной характеристике возможностей организма как единого целого и с медицинской, и социальной точки зрения.

Методика оценки состояния опорно-двигательного аппарата у детей

При исследовании состояния опорно-двигательного аппарата (ОДА) у детей ортопедический осмотр должен проводиться с учетом возрастных анатомо-физиологических и функциональных особенностей его формирования. Традиционно, в положении пациента «лежа», «сидя», «стоя» и во время ходьбы определяется и регистрируется:

• анатомическая длина сегментов конечностей и туловища, анатомическая и функциональная длина каждой конечности, пропорциональность размеров конечностей и туловища, периметры конечностей и туловища на различных уровнях, выраженность атрофических процессов;

• объем пассивных и активных движений в градусах в каждом суставе конечностей, плечевом поясе, шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, характер и выраженность ограничений подвижности в суставах конечностей и позвоночника, наличие и характер корригируемых патологических установок и фиксированных деформаций, нестабильность и разболтанность суставов, целостность и особенности деформаций костей конечностей (в градусах), тазового пояса, позвоночника и ребер;

• функциональное состояние мышц (по пятибалльной системе Акатова, где при оценке в 1 балл определяется сокращение отдельных миофибрилл без осуществления движения в суставе; при оценке в 2 балла сокращающиеся мышцы могут осуществлять движение при условии разгрузки массы перемещаемого сегмента конечности; оценке в 3 балла соответствует возможность такого движения без разгрузки массы; оценке в 4 балла соответствует снижение развиваемого усилия на 25-30% от физиологической нормы; оценке в 5 баллов соответствует сохранная сократительная способность мышц. Паралич мышц обозначается как 0 баллов). Определяется функция основных групп мышц сгибателей, разгибателей, приводящих и отводящих, осуществляющих активные движения в исследуемом суставе, а для верхних конечностей, особенно для пальцев кисти и лучезапястного сустава – избирательно каждой мышцы в отдельности;

• опороспособность и характер опоры на каждую нижнюю конечность в положении «стоя» и при ходьбе, рисунок и ритмичность ходьбы, характер опоры на стопу в различные фазы шага, патологические установки и стабильность в суставах конечности при опоре, реализуемая подвижность в суставах при ходьбе, выраженность компенсаторных движений туловища при нестабильности и контрактурах суставов, возможность ходьбы и бега по ровной, наклонной поверхности и лестнице вверх и вниз, скорость и темп ходьбы, продолжительность ходьбы без утомления;

• возможность выполнения целенаправленных перемещений верхней конечности в пространстве и реализация подвижности в суставах, взятие и удержание предметов, различных по размерам, конфигурации, плотности, массе, с учетом возрастных физиологических возможностей, выполняемость тестовых стендовых заданий, определяющих степень функциональных утрат по временным, силовым и двигательным параметрам;

• выраженность патологических установок позвоночника и причины их обусловившие, характер деформаций, наклонность к прогрессированию в процессе роста, возможность пассивной коррекции, активная функция мышц и выраженность парезов, влияние деформации на функцию органов грудной и брюшной полости, наличие болевого синдрома, нестабильность в области частной ее локализации – шейном и пояснично-крестцовом отделах, сохранность подвижности при наклонах в разные стороны и поворотах головы и туловища.

В зависимости от локализации и выраженности патологического процесса рассматривается отдельно степень нарушения опорно-двигательных функций нижних конечностей, верхних конечностей и позвоночника с возможностью их взаимовлияния на ограничение жизнедеятельности ребенка и на формирование опорно-двигательного аппарата в процессе его роста.