Симптомы врождённой дисплазии тазобедренных суставов
Наиболее вероятными признаками врожденной дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни являются: наружная ротация и укорочение нижних конечностей, асимметрия складок на бедре, ягодицах и в подколенной области, симптом выстояния большого вертела, симптом несимметричного разведения бедер, симптом чрезмерного разведения бедер, увеличение объема ротационных движений, симптом соскальзывания, симптом неисчезающего пульса. С ростом ребенка отмечается расстройство походки, при вывихе бедра – хромота, раскачивание туловища, «утиная походка», положительный симптом Дюшена-Тренделенбурга.
Большую помощь в диагностике врожденной патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни оказывает схема Хильгенрейнера, линии Омбредана, Шентона.
В 1925 году H. Hilgenreiner определил расстояние от латерального выступа шейки бедренной кости до горизонтальной линии, соединяющей оба Y-образных хряща (h), которое в норме равно 10 мм (рис. 24). Расстояние между медиальным выступом шейки бедра и седалищной костью (d) в норме составляет 5 мм. Угол, образованный горизонтальной линией, соединяющей оба Y–образных хряща, и линией, идущей вдоль края впадины (угол вертлужной впадины и ацетабулярный индекс) в норме у детей первого года жизни равен 25о.
Рис. 23. Схема Хильгенрейнера (описание в тексте).
Рис.24. Схема проведения линий Омбредана и Шентона.
Линия Омбредана – перпендикуляр, опущенный из самого наружного края вертлужной впадины на горизонтальную линию, соединяющую оба Y-образных хряща (рис.23). Пересекая горизонтальную Y-линию, он делит тазобедренный сустав на четыре части. В норме ядро окостенения головки бедра определяется в нижнем внутреннем квадранте, при вывихе бедра – в наружном квадранте над горизонтальной Y-линией. До появления ядра окостенения головки бедра (в норме определяется в возрасте от 3 до 6 месяцев) за ориентир принимается медиальный выступ шейки бедра. В норме он помещается в нижнем внутреннем квадранте, в случае вывиха – в нижнем наружном.
Линия Шентона - в норме дугообразная линия, образованная нижним краем шейки бедра и верхним краем запирательного отверстия (рис.25). В случае подвывиха или вывиха шейка бедра смещается кверху, дугообразная линия прерывается.
Рис.25. Оси и углы таза.
Для дифференцирования таких нарушений анатомического соотношения сустава, как вывих, подвывих и децентрация головки бедренной кости, используется направленность механической оси шейки бедра. В норме продольная ось последней направлена на Y-образный хрящ или медиальную четверть крыши впадины. Направленность оси на медиальную половину крыши характерна для децентрации головки в пределах вертлужной впадины, направленность на латеральную половину свидетельствует о подвывихе бедра, а за пределы крыши – о полном вывихе. Числовым выражением изменения направленности оси шейки бедра служит угол децентрации, или эпифизарный угол (рис.3, угол а).
Оценку проксимального отдела бедренной кости проводят по форме головки, величине ее коэффициента, шеечно-диафизарному и эпидиафизарному углам. Головка бедренной кости нормального тазобедренного сустава имеет круглую форму, появляется в возрасте 3-6 месяцев, коэффициент головки (КГ) определяется отношением высоты головки к диаметру и в норме равен 1.
На рентгенограмме в переднее – задней проекции определяют проекционный шеечно-диафизарный угол (ШДУ), который образован пересечением продольных осей шейки и диафиза (рис.3, угол б) и эпидиафизарный угол (ЭДУ), образованный пересечением продольных осей эпифиза и диафиза (рис.3, угол в), а также угол наклона крыши вертлужной впадины, или ацетабулярный индекс, образованный пересечением линий, одна из которых соединяет Y-образные хрящи обеих впадин, а другая идет от верхнего края крыши к центру Y-образного хряща (АИ, рис.3, угол г); угол вертикального наклона вертлужной впадины – латерально открытый угол, образованный с помощью двух линий, одна из которых проводится от самой латеральной точки вертлужной впадины до нижней точки «фигуры слезы», вторая соединяет нижние точки «фигуры слезы» обеих впадин (УВНП, рис.3, угол д); угол Альсберга (УА), который является показателем расположения ростковой зоны и образуется при пересечении оси диафиза бедра с линией Омбредана-Перкинса, проведенной по ростковой зоне (рис.3, угол е).
Взаиморасположение вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости характеризовали следующие индексы стабильности: угол вертикального соответствия шейки – угол, заключенный между осью шейки и нижним отрезком касательной ко входу в вертлужную впадину и открытый книзу (УВСш, рис. 25, угол ж), угол вертикального соответствия эпифиза – угол, заключенный между осью эпифиза и нижним отрезком касательной ко входу в вертлужную впадину и открытый книзу (УВСэ, рис.25, угол з), угол Виберга – угол, образованный пересечением двух линий, идущих из центра головки бедра, одна из которых проходит через латеральную точку крыши впадины, другая – по направлению продольной оси тела человека (УВ, рис.25, угол и).
Рис. 26. Схема определения проекционных углов антеверсии шейки и эпифиза бедренной кости.
С целью получения изображения сустава в плоскости, перпендикулярной фронтальной, выполняли рентгенографию в положении Лауенштейна. Для этого конечности сгибали в коленных и тазобедренных суставах, разводили их до соприкосновения боковых поверхностей бедер с поверхностью стола. На рентгенограмме, выполненной в положении Лауенштейна, вычисляли проекционный угол антеверсии шейки (АТш) – угол, образованный осью диафиза бедра и осью шейки бедренной кости (рис. 26, угол а), и антеверсии эпифиза (АТЭ) – угол, образованный осью диафиза бедренной кости и осью эпифиза (рис.26, угол б).