Переломы костей кисти

В силу высоких требований, предъявляемых к функции кисти, лечение её, повреждения ее имеют исключительно важное практическое значение.

Открытые травмы кисти преобладают над закрытыми: от одной трети до половины повреждений приходится на раны кисти и пальцев, более одной четверти – на ушибы и растяжения и примерно одну пятую часть составляют переломы и вывихи.

Переломы костей кисти и пальцев составляют около 35% переломов всех костей. По локализации они распределяются следующим образом: переломы костей запястья – 1%; переломы пястных костей – 16%; переломы фаланг – 83%.

Переломы костей запястья. Среди переломов костей запястья чаще всего встречаются повреждения ладьевидной кости, много реже – полулунной и трехгранной и совсем редко – остальных костей запястья. Иногда встречается сочетание перелома одной кости с вывихом другой.

Перелом ладьевидной кости чаще всего происходит от сжатия между лучом и опорной плоскостью при падении с упором на ладонь при тыльно-радиальном отклонении кисти. Механизм перелома сходен с механизмом перелома луча в типичном месте. Диагноз перелома ставят на основании локальной припухлости по лучевому краю луче-запястного сустава и в области «анатомической табакерки», ограничения и болезненности при движениях в суставе, особенно в тыльно-лучевую сторону. При нагрузке по оси первого и второго пальцев возникает боль, как и при непосредственном давлении на ладьевидную кость под шиловидным отростком лучевой кости. Сила кисти ослаблена. Уточняется диагноз на рентгенограммах, сделанных в передне-задней, боковой и косой (3 /4) проекциях. При переломах ладьевидной кости, как правило, не бывает смещения отломков, поэтому проследить линию перелома на рентгенограммах часто невозможно. В подобных случаях для установления диагноза ведущей является клиническая картина, и повреждение расценивается как перелом до повторной рентгенографии. Повторные рентгенограммы обеих кистей делают через 2 недели. За этот срок линия перелома становится шире и, как правило, обнаруживается на рентгенограмме. Отрицательные данные и при повторной рентгенографии исследовании позволяют исключить перелом.

Перелом ладьевидной кости лечат иммобилизацией гипсовой повязкой в положении тыльного сгибания и лучевого отведения. Иммобилизация продолжается 2,5 – 3 месяца, после чего проводится лечебная гимнастика для суставов пальцев кисти. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца. Однако и при очень длительной иммобилизации сращение перелома не наступает. Поэтому лучше сразу же проводить оперативное лечение.

Переломы других костей запястья встречаются редко и почти всегда без смещения отломков. Иммобилизация производится так же, как и при переломе ладьевидной кости, но продолжается 3-4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель.

Переломы пястных костей

Среди переломов пястных костей наибольшее значение имеет перелом-вывих основания первой пястной кости (перелом Беннета).

Типичным механизмом перелома служит толчок по оси приведенного большого пальца. Этим вызывается сгибание первой пястной кости и перелом ее основания. Костный отломок связками удерживается на своем месте, а пястная кость вместе с большим пальцем смещается в тыльно-лучевую сторону, образуя подвывих в первом пястно-запястном суставе. Клиническая картина типичная: большой палец приведен и слегка согнут, у основания пястной кости припухлость, кровоподтек; углубление «анатомической табакерки» сглажено; боль при пальпации и осевой нагрузке: невозможность отведения пальца, иногда ненормальная подвижность и крепитация. Рентгенограммы уточняют характер смещения отломков.

Под местной анестезией легко достигается репозиция путем вытяжения по оси отведенного первого пальца с одновременным давлением на основание пястной кости в ладонно-локтевом направлении. Во время наложения гипсовой повязки необходимо помнить о возможности повторного смещения. Повязку следует хорошо моделировать, особенно у основания 1 пальца. Во избежание вторичных смещений положение, приданное во время репозиции, сохраняют до затвердевания гипса. Результат репозиции контролируется рентгенограммой.

При хорошем положении отломков иммобилизацию сохраняют 4 недели. Больные возвращаются к труду через 5-6 недель.

При невозможности сопоставить отломки закрытым способом производят оперативную репозицию и чрескожную фиксацию спицей . Сроки иммобилизации после операции такие же, как и при консервативном лечении.

Если основание первой пястной кости сильно раздроблено, то может потребоваться артродез в функционально выгодном положении большого пальца.

Лечение переломов диафиза первой пястной кости производится таким же образом.

Переломы П-У пястных костей чаще возникают в результате прямых ударов. Отломки под действием межкостных и червеобразных мышц устанавливаются под углом, открытым в ладонную сторону. Симптомы: припухлость на тыле кисти, боль при давлении на месте перелома и по оси пальца. Ограничение активной и пассивной подвижности в суставах соответствующего пальца. При переломах П-У пястных костей без смещения отломков после обезболивания накладывают на 3 недели гипсовую лангету от границы средней нижней трети предплечья, по ладонной поверхности кисти до кончика пальца, соответствующего сломанной пястной кости. На протяжении пальца лангету обрезают по бокам. Кисть устанавливается в положении тыльного сгибания под углом 30 градусов, в пястно-фаланговом суставе – в положении ладонного сгибания под углом 10-20 градусов, в межфаланговых суставах – в положении ладонного сгибания под углом 45 градусов. Остальные пальцы иммобилизации не подлежат. Необходимо раннее применение лечебной гимнастики. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель.

Переломы пястных костей со смещением отломков лечатся так же, как и без смещения, но при условии точной репозиции отломков.

Если контрольная рентгенограмма показывает, что вправление перелома пястной кости не достигнуто, то приступают к оперативному лечению. Остеосинтез осуществляется спицей.

Сроки иммобилизации и дальнейшего лечения такие же, как и при консервативном лечении.

При околосуставных переломах фиксация отломков может быть достигнута, как правило, только с помощью спицы. В этих случаях во избежание развития тугоподвижности в пястно-фаланговом суставе необходимо рано (на 7-10-й день) прекратить фиксацию гипсовой лангетой и назначить ЛФК .

Переломы фаланг пальцев. Эти переломы вызываются прямой травмой (удар, сдавление, толчок и пр.). Под влиянием межкостных и червеобразных мышц отломки при переломах тела основной и средней фаланг устанавливаются под углом, открытым в тыльную сторону.

Симптомы: разлитая отечность на протяжении всего поврежденного пальца, полное разгибание пальца невозможно, резкая болезненность при пальпации, часто обнаруживается деформация. Вправление и иммобилизация отломков производится так же, как и при переломах пястных костей. Необходимо рано (с первого же дня) начинать движения неповрежденными пальцами, что важно для восстановления функции кисти.

Переломы фаланг со смещением отломков при неудавшемся вправлении следует оперировать, с фиксацией отломков спицей. После операции накладывается гипсовая шина на палец и кисть на 2-3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4-7 недель.

Для лечения переломов пястных костей и фаланг может быть также использована шина Белера.

Переломы ногтевой фаланги часто бывают раздробленными, так как в большинстве случаев связаны с ударом молотка или другим предметом.

Поврежденную и соседнюю с ней фалангу фиксируют, обматывая их несколькими слоями липкого пластыря. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 недели.

Ошибки лечения переломов пястных костей и фаланг пальцев: консервативное лечение при неудавшейся репозиции отломков; иммобилизация пальцев в разогнутом положении; иммобилизация неповрежденных пальцев; заднее проведение лечебной гимнастики неповрежденных пальцев.